1. PSIHOTRAUMATOLOGIA, CA OBIECT DE CERCETARE I INTERVENIE

1.1. Conceptele de traum i psihotraumatologie Rzboaiele, dictaturile, exilul, experienele concentraionare din cursul secolului al XXlea au constituit factori de stres, taumatizani pentru un mare numr de indivizi. De asemenea, catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul, accidentele grave sau observarea morii celuilalt reprezint situaii amenintoare, cu impact traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp, revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i adncirea prpastiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc, creterea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual (SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, ca i n cuplu i n familie. Pe acest fundal sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu contrabalansate de speran, bucurie i optimism. Un eveniment important care a contribuit la dezvoltarea studiului traumelor psihice a fost rzboiul din Vietnam deoarece, muli dintre veterani au dezvoltat tulburri psihpatologice. Studiul corelaiei dintre situaia de rzboi i experienele traumatice au condus la formularea sindromului de stres post-traumatic (SSPT). Unele catastrofe naturale i micri sociale ample au contribuit i ele la impulsionarea dezvoltrii noului domeniu. Fiind asociat cu rni i slbiciune fizic, medicii au considerat mult timp c stresul traumatic poate fi rezolvat chirurgical. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea au fost descrise simptome de oboseal, durere, anxietate, depresie etc. care apreau n legtur cu rnirile periculoase. Recunoaterea determinismului preponderent psihic i se datoreaz lui Herman Oppenheimer care a susinut c simptomatologia pe care a numit-o nevroz traumatic apare n urma unor evenimente n care persoana i simte ameninat viaa, cu sau fr rniri fizice. Dup o perioad lung n care societatea noastr a ignorat n mare msur traumele psihice, n ultimele decenii ele au fost acceptate i tot mai intens studiate. n limbajul cotidian nu se face o clar distincie ntre: 1. noiunea de traum (ca ran sufleteasc) i cea de stres (ca manifestare de fiecare zi) i 2. noiunea de ran somatic i ran sufleteasc. Cuvntul traum i cel de traumatism sunt utilizai din vechime n medicin i chirurgie. n domeniul medical, conceptul de traumatism este rezervat consecinelor asupra organismului, n ntregul su, ale unei leziuni ce rezult dintr-o violen extrem. Analogia ran somatic - ran sufleteasc la nivelul simului comun este sugerat n metaforele de tipul cuvintele lui/ei m-au rnit, m-au pus la pmnt, m-au rupt n buci etc., care evideniaz faptul c indivizii interpreteaz suferinele lor sufleteti n mod similar tririlor traumatice corporale. Sau: Timpul vindec toate rnile, n care rnile sufleteti sunt echivalentele celor somatice. Conceptul de traum provine de la grecescul trauma ce nseamn ran (somatic) i deriv verbul titrosko, care nseamn a strpunge, desemnnd o ran prin ptrundere. Unii autori susin c originea cuvntului grecesc trauma se afl n verbul teiro, a freca, ce poate nsemna aplicarea de presiune i friciune asupra unei suprafee pentru a cura. Prin urmare, termenul traum ar putea nsemna semnul lsat de o ran (care a presupus rnirea sau penetrarea epidermei), fie o experien catarthic, de curire (Papadopulos, 2002).

n Dicionarul explicativ al limbii romni (DEX, 1998), trauma fizic apare ca fiind o leziune a organismului, iar cea psihic trimite la o tulburare psihic, zguduire sau ran sufleteasc. Traumatismul este definit n accepiunea sa fizic i psihic astfel: 1. Leziune suferit de un organism viu prin loviri violente, tieturi, nepturi etc.; traum ; p. ext. ansamblul tulburrilor de ordin local i general care apar n urma aciunii unui agent extern violent; p. restr. oc traumatic. 2. Stare psihic patologic a unui organism care, nemaiputnd s suporte o excitaie excesiv, din cauza unei traume suferite, nu mai reacioneaz n nici un fel, devenind insensibil la orice alt excitant. Psihanaliza a reluat i dezvoltat cele trei semnificaii ale conceptelor de traum i traumatism: cea a unui oc violent, cea a ptrunderii i cea a consecinelor asupra ntregului organism. Trauma sau traumatismul psihic reprezint un eveniment din viaa subiectului care se definete prin intensitatea sa, prin incapacitatea subiectului de a-i rspunde adecvat i prin tulburrile i efectele patogene durabile pe care le provoac (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994); Traumatismul psihic se caracterizeaz prin afluxul excesiv de excitaii n raport cu tolerana subiectului, cu capacitatea de la rspunde. Traumele psihice au o desfurare n timp, care se manifest n fazele situaiei, reaciei i procesului traumatic. Ele trebuie cercetate n dependena lor reciproc: situaia n raport cu trirea i comportamentul persoanei, reacia n raport cu analiza situaiei i procesul traumatic n raport cu cunoaterea i cercetarea situaiei i reaciei (Fischer i Riedesser, 2001). Marele dicionar de psihologie Larousse (2006) definete trauma ca un eveniment suferit de subiect care din aceast cauz are o foarte puternic reacie afectiv, emoional, ce-i pune n joc echilibrul psihologic i duce adesea la o decompensare de tip psihotic sau nevrotic sau la diverse somatizri. Nu ntampltor, psihotraumatologia a fost mult timp considerat ruda srac a psihopatologiei. Fischer i Riedesser defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de desfurare i al consecinelor imediate i pe termen lung. 1.2. Concepte apropiate: doliul i pierderea n scopul nelegerii stresului i a suferinei provocate de o trauma vom defini i conceptele de doliu i pierdere. Doliul are mai multe sensuri: 1. evenimentele care preced i acompaniaz decesul/dispariia/pierderea unei persoane apropiate; 2. perioada de dup deces, n care individul ncearc s se adapteze la noua situaie, n lipsa persoanei dragi disprute; 3. semnele exterioare ale doliului consacrate de obiceiuri i tradiie; 4. sentimentele care copleesc o persoan dup dispariia cuiva drag. A fi ndoliat nseamn: 1. a continua s trieti dup pierderea cuiva drag, a resimi absena privirii, cldurii, mirosului, vibraiilor sale sau a sunetelor care indicau prezena sa. Doliul reprezint ntotdeauna o pierdere senzorial extrem, fiind trit ca o veritabil anestezie general a corpului, dar fr pierderea contiinei realitii. Individul se confrunt cu senzaia stranie a pierderii reflexelor corporale arhaic structurate. Dinamica sa psihic este singura capabil n acest moment critic s asigure reluarea legturii cu persoana disprut, prin ncercarea de comunicare cu aceasta la nivelul reveriei sau prin retrirea mental a amintirilor; 2. a pierde o parte din sine, fapt exprimat de multe persoane prin amputarea sau destrmarea propriei persoane. Acest veritabil traumatism este ntotdeauna greu de suportat, cu att mai mult cu ct se impune brutal, fr menajamente, n lipsa oricrui indiciu iniial. Pierderea e resimit cu att mai mult cu ct legturile cu defunctul au fost mai puternice (fie ele pozitive sau negative);

a reaciona cu furie, mnie i violen ca urmare a pierderii unei persoane n circumstane inadmisibile (n cazul atentatelor teroriste, al morii copiilor mici etc.). A fi ndoliat nu nseamn a fi pur i simplu trist n urma pierderii unei persoane cu care nu am avut o relaie profund. n decursul vieii fiecare dintre noi este confruntat cu cteva astfel de momente de doliu real, n care nimeni nu poate face economie de energie (n cazul pierderii prinilor, bunicilor, frailor, copiilor, prietenilor apropiai etc.). 4. a pierde un reper fundamental care a structurat modul de a gndi, ritmul vieii sau chiar al propriului corp. Uneori, pierderea unui ideal politic poate antrena un veritabil travaliu de doliu. Pierderea este o parte central a experienei umane, ce este prezent n numeroase aspecte ale existenei de la natere i pn la moarte.3.

1.3. Istoria tiinific a psihotraumatologiei Stresul posttraumatic a fost identificat nc din antichitate, operele filosofilor i romancierilor cuprinznd descrieri ale unora dintre simptomele sale specifice (apud J. Cottreau, 2008). De exemplul, n urm cu 5 mii de ani sumerienii descriau n Epopeea lui Ghigame simptome pe care n secolul XX au fost grupate sub eticheta de stress posttraumatic. La moartea lui Enkidu, un prieten foarte apropiat, Ghilgame trece prin momente de tristee i disperare. Suferina sa a durat n timp, i chiar dup o perioada mai ndelungat regele Urukului retria sub forma imaginilor i gndurilor intruzive momentul traumatic al luptei n care prietenul su i-a pierdut viaa (Birmes i colab., 2003). El a nceput s-i pun cu team ntrebri legate de propria moarte, simindu-se neajutorat, apatic, fr sens. n dialogul Republica al lui Platon apare mitul lui Er pamphylianul, soldatul mort i abandonat pe cmpul de lupt, care n momentul n care corpul su a fost aezat pe rug se trezete i povestete incursiunea sa n Regatul Morilor. Simptomele sale trimit la strile de forzen states i la death imagery, care acompaniaz PTSD. De asemenea, unii psihiatrii englezi au sugerat recent faptul c, marealul Ney a pierdut btlia de la Waterloo deoarece suferind de stres posttraumatic a reacionat impulsiv i dezorganizat, conducnd cavaleria francez spre o capcan mortal ntins de englezi. n Iliada, Homer l prezint pe Ahile plngndu-l pe prietenul su Patrocle mort n lupt. n ciuda eforturilor sale de a se liniti, Ahile nu reuete s se sustraga imaginilor i emoiilor copleitoare (Birmes i colab., 2003). De-a lungul timpului numeroi autori au ncercat s descrie i s explice simptomatologia stresului traumatic. Descartes observa n secolul al XVII-lea c evenimentele ce produc fric modific mult timp comportamentul uman (Birmes i colab., 2003). Istoria scurt a psihotraumatologiei, de mai puin de 150 de ani, se suprapune peste cea a psihologiei. n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, Charcot a observat c numeroase simptome i anomalii psihopatologice sunt legate de amintirile refulate ale unor evenimente traumatice. Janet a introdus conceptul de disociere. Aceasta apare ca urmare a suprasolicitrii contiinei ca urmare a unor situaii traumatice. Amintirea unei triri traumatice nu poate fi elaborat adecvat: ea e desprins pentru a fi retrit ulterior, ca stare emoional, poziie corporal sau n forma reprezentrii. Tririle care nu pot fi integrate pot da natere unei personaliti parial diferite, implicate n tulburarea disociativ de personalitate. Janet descoper i faptul c experienele care nu pot fi exprimate prin cuvinte se manifest prin imagini, reacii corporale i n comportament. De exemplu, spaima de nespuns lsat de o traum, ce nu se poate exprima la nivelurile cognitive superioare, i poate pune amprenta pe nivelurile elementare ale cunoaterii senzoriale.

Freud a raportat etiologia nevrozei la experienele traumatice trecute, din copilrie. n perioada de constituire a psihanalizei conceptul de traum desemneaz un eveniment databil din istoria personal a subiectului care a declanat afecte puternice negative, care ntr-o anumit msur depind i de disponibilitatea subiectului. Evenimentul traumatic declaneaz n locul aprrii normale, o aprare patologic. Freud introduce astfel conceptul mecanism de aprare, al crui caz prototipic este refularea ca uitare intenionat a unui eveniment neplcut. n afara suprasolicitrii, experienele traumatice rmneau la distan de sfera vieii contiente i pentru c era vorba despre nite coninuturi incomode. Totui, Freud nu a neles c traumele infantile foarte diferite pot duce mai trziu la tablouri psihopatologice asemntoare (o tulburare nevrotic poate fi produs i de abuzul sexual i de rsful i supraprotecia exagerat a copiilor) i invers, una i aceeai traum poate genera manifestri psihopatologice diferite (de exemplu, o traum de privare afectiv poate conduce la o tulburare narcisic, depresiv sau isteric, n funcie de diferitele elementele ale situaiei traumatice i de particularitile biopsihologice ale individului). Freud a dezvoltat conceptul de traum pornind de la teoria seduciei, potrivit creia copii au o via fantasmatic i sexual proprie, care este tulburat prin sexualizarea activ, n cazul abuzului sexual patogen. nstrinarea sau asuprirea spontaneitii copilului de ctre adult, reprezint factorul traumatic central al traumelor relaionale ale copiilor. Avnd propriile lor fantasme, trebuine i dorine sexuale, copiii sunt deosebit de vulnerabili la comportamentul abuziv, care depete nivelul de dezvoltare al trebuinelor lor. Astfel, Freud nu a bagatelizat rolul abuzului, ci a pregtit terenul nelegerii impactului abuzului asupra copilului. Freud definete psihotraumatismul prin analogie cu trauma corporal astfel: numim traumatic o experien care aduce n viaa psihic, ntr-un interval de timp scurt, o asemenea, cretere a excitaiei, nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obinuin eueaz, rezultnd tulburri energetice durabile (apud.G.Fischer i P.Riedesser, 2001, p. 35). Freud utilizeaz n concepia sa despre traum i conceptul de retroaciune. Un exemplu l constituie contactele cvasi-erotice dintre aduli i copii. Cel mai adesea, copiii devin contieni de ncrctura sexual a situaiilor numai n pubertate. Situaia/situaiile anterioare sunt reevaluate din perspectiva orizontului de semnificaie a fantasmelor sexuale ale unui adolescent. Conceptul evideniaz importana legturii dintre evenimentele care alctuiesc istoria viii unui individ. n cadrul celei de-a doua topici, Freud a insistat asupra etiologiei endogene, innd de impulsurile sau pulsiunile inacceptabile i insuportabil de intense. Trauma devine unul din factorii etiologici ai nevrozei. n cazurile individuale este important accentul pus pe situaia insuportabil sau pe impulsul inacceptabil. De exemplu, atunci cnd situaia extern este prea rapid etichetat ca fiind normal, accentul va fi pus pe etiologia intern, n tratament pacieni nebeneficiind explicit de o terapie a traumei avnd tendina s menin negarea i sentimentele de auto-culpabilizare periculoase. Apare astfel riscul re-traumatizrii pacienilor. Etiologia nevrozei este explicat prin predispoziia spre fixare a libidoului (constituie sexual sau eveniment preistoric i eveniment infantil) la care se adaug evenimentul accidental (traumatic). n teoria angoasei, traumatismul capt o valoare nou, n afara trimiterii la nevroza traumatic. Declannd angoasa semnal, eul caut s evite s fie copleit de angoasa reflex provocat de situaia traumatic n care (eul) este neputincios. Apare o simetrie ntre pericolul extern i intern: eul este atacat din interior de excitaiile pulsionale, al fel cu e atacat i din exterior de stimulii traumatici. Nucleul pericolului intern, al creterii afluxului excitaiilor interne este conceput de Freud ca fiind traumatismul naterii. Laplanche i Pontalis (1994) rezum concepia lui Freud despre traum astfel: a. trauma funcioneaz ca un element declanator care dezvluie o structur nevrotic preexistent i b. trauma contribuie substanial la precizarea coninutului simptomului. Ali psihanaliti care au contribuit la dezvoltarea conceptului: Kardiner, Khan, Winnicot, Bowlby etc. Abraham Kardiner a scris Nevrozele traumatice ale rzboiului n 1941, ca urmare a experienei sale de clinician cu soldaii care americani care au luptat n al doilea rzboi mondial. El a examinat manifestrile fiziologice masive care nsoeau experiena traumatic, considernd

nevroza ca ncercare de adaptare. Indicatorii durerii sunt la Kardiner: 1. ngustarea Eului, 2. epuizarea resurselor interne sau energetice i 3. dezorganizarea, numit astzi destructurare sau disociere. Masud Kahn a introdus conceptul de traume cumulative (1963) pentru a sugera faptul c evenimentele i suferinele sub-traumatice prin asociere sau cumulare pot da natere unei configuraii traumatice. D.W. Winnicot, psihanalist i pedopsihiatru englez, sugera faptul c dezvoltarea timpurie infantil continu netulburat doar atunci cnd copilul evolueaz ntr-un mediu care i completeaz att de bine nevoile, nct el poate renuna treptat la iluzia atotputerniciei infantile. Aceast renunare devine baza construirii eului, a auto-eficienei (self-efficacy, Bandura, 1976) i a activitilor creatoare. Frustrrile premature i interveniile abuzive fa de copil duc la o minitraumatizare care produce o deziluzionare prematur, al un sine fals, la sentimente de nstrinare i gol interior. J. Bowlby a studiat trauma de privare produs de pierderea timpurie a prinilor, de experienele relaionale foarte schimbtoare i despriri. O alt direcie de cercetare este ce asupra stresului. H. Selye (1984) a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (S.G.A.) n patologia general, pe care l-a definit prin ansamblul reaciilor de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie microbian i pn la emoia puternic). Primul moment al S.G.A. este reacia de alarm, manifestat prin hipotensiune, tahicardie i producerea continu de catecolamine i corticoizi. Urmeaz stadiul de rezisten, n cadrul creia reaciile de aprare se intensific i adaptarea dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac se menine, organismul se epuizeaz. Stadiul de epuizare se definete prin incapacitatea subiectului de a se mai apra. n acest caz, au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastro-duodenal etc.). O perspectiv psihologic asupra stadiilor sau secvenelor procesului adaptrii/inadaptrii traumatice este oferit de J. Starobinski (apud. C. Gorgos, 1987):Mediul extern

Individ

Agresiune/aciuneexogen traumatizant

Aprare endogen, autoaprare Reacie afectiv

Proces normal adpatativ

Traumatism

Proces patologic

dezadaptatiAciunea unuia i aceluiai stimul poate da natere fie rspunsului adaptativ de meninere a echilibrului psihic al individului, fie experienei traumatice i reaciilor afective excesive i inadaptate. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da natere reaciei de autoaprare i intrrii n funciune pe termen scurt a unui mecanism de aprare a eului, capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenintor i traumatizant d natere tririi subiective specifice traumei, reaciei afective negative implicnd utilizarea excesiv a mecanismelor de aprare a eului. Nu situaia (sau aciunea exogen) este decisiv n tipul de rspuns al individului, ci modul n care aceasta este trit. Altfel spus, nici un om nu reacioneaz vreodat la un stimul, el reacioneaz la ceea ce el interpreteaz a fi un stimul

doi oameni aflai n aceeai situaie pot rspunde complet diferit pentru c nu se afl n situaii identice (D Bannister, 1973). n 1976, psihiatrul american Mardi Horowitz a publicat Stress-Resposnse-Syndrom, n care a accentuat ideea stresului traumatic, intitulat ulterior tulburare de stres posttraumatic. n aceast form a fost preluat i n DSM-IV (1994). Abordrile recente ale stres-coping-ului pornesc de la Modelul tranzacional al stresului al lui Lazarus (1984), n cadrul cruia, n relaia organism-mediu sunt luate n discuie i mrimile intermediare subiective: de stres i coping. n 1990, pedopsihiatrii americani D.M. Donovan i D. McIntyre au scris Vindecarea copilului rnit. O abordare n contextul dezvoltrii, fiind considerai prinii conceptului de psihotraumatologie. Legtura dintre traumatism i rspunsul la stres nu este ntotdeauna evident. n ultimii ani, au fost studiate amintirile induse prin intermediul sugestiei i al interogatoriilor ncruciate n practica judiciar, n special, n cazurile de abuz sexual i pedofilie. Falii pozitivi pot exista n aceeai msur cu falii negativi, fapt care indic fragilitatea mrturiei judiciare i a memoriei umane. n studiul lor, Frueh i colaboratorii si (2005) indic faptul c amintirile false de lupt sunt frecvente la veterani. Autorii au pornit de la dezbaterea din SUA cunoscut sub numele de rzboiul amintirilor (memory wars), n care au fost aduse acuzaii eronate pe baza unor amintiri false. n 1989, psihiatrii i psihologii germani (printre care i Fischer i Riedesser) au definit mai clar noiunea de psihotraumatologie, pentru a desemna domeniul diferitelor traume psihice (precum cele din copilrie, a victimelor rzboiului, persecuiilor politice, comunicarea diagnosticului unei maladii vitale), prefixul psiho fiind necesar pentru delimitarea de domeniul traumatologiei chirurgicale, care se ocup de rni i infirmiti care provin din leziuni. ns doar n 1991 au folosit public termenul n titulatura Institutului pe care l-au nfiinat la Freiburg: Institutul pentru (psiho)traumatologie. 1.4. Tipologia traumei la Francis Macnab n lucrarea Traumas of Life and their Treatment (2000), Macnab afirm c fiecare persoan traumatizat prezint o serie de anxieti care afecteaz profund nivelul su emoional, funcional, orientarea ctre viitor, centrarea pe sine i sentimentul de mplinire. Trauma central este aceea care afecteaz persoana cel mai mult. Celelalte sunt secundare. De asemenea, se tie c un eveniment traumatizant poate s atrag dup sine mai multe experiene traumatice conform zicalei Un ru nu vine niciodat singur). Identificarea traumei centrale este extrem de important n toate formele de psihoterapie scurt integrativ. Odat ce persoana recunoate trauma, ea sesizeaz elementele eseniale ale procesului terapeutic i vede cum, pe msur ce terapia asupra traumei centrale evolueaz, celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic. Cele ase traume centrale, potrivit lui Macnab (2000, pp 27-31, sunt urmtoarele:

1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a paternurilor sale de via. Uneleevenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mult mai puternic dect altele, dei toate conduc la schimbarea brusc a paternurilor de via. Rzboaiele, dezastrele naturale, violena sunt ameninri specifice, dar i difuze la adresa vieii persoanei. Simptomele pot fi tratate, dar ele rmn secundare n raport cu ameninarea primar deoarece efectele acestor evenimente afecteaz nu doar persoanele implicate, ci i relaiile interpersonale, instituii, organizaii ale comunitii, mediul de lucru etc. 2. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de abuz sexual: incest, viol etc. Se refer la ntreruperea funcionrii normale a creterii i dezvoltrii

3.

4.

5.

6.

persoanei, la o discrepan ntre cine sunt i cine doresc s fiu. De asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii. Persoana a supravieuit, dar a rmas s lupte pentru rectigarea unei coerene de sine dup umilin, ncarcerare, tortur, a rmas cu mecanismele defensive i stabilitate psihic zdruncinate. Pierderea unei relaii semnificative. Se produce n situaii de deces, divor, doliu, separare, alienare. Trauma poate s apar i atunci cnd un membru al familiei prsete cminul pentru a se stabili n alt parte. De pild un tnr care i se autonomizeaz de prini, care i construiete cariera n alt localitate. Pentru unii prini, aceasta este un fapt normal de via, dar alii percep situaia ca pe o rupere major a legtur emoionale. Pot s apar modificri drastice ale altor relaii, depresie, idei suicidare, comportamente hetero- i autodistructive. Trauma se refer att la pierderea unei persoane, ct i la cea a unui animal sau obiect nalt semnificative. ntreruperea funcionrii normale a persoanei. Se ntlnete foarte des la supravieuitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc. Unele persoane beneficiaz de pe urma rnilor de compensaii bneti care le mai atenueaz durerea, dar pentru altele suferina i dizabilitatea ajung s tulbure sntatea, fericirea i starea de bine. Aceast traum se remarc mai clar la persoanele care au suferit modificri semnificative ale corpului i fizionomiei. Primul scop al acestor persoane este acela de a rectiga cel puin un nivel funcional de baz, acceptarea i integrarea imaginii fizice schimbate fiind secundar. Pierderea viziunii asupra vieii. Apare mai ales la refugiaii care au trecut prin evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu, femeile croate i bosniace au suferit violuri multiple, comise de grupuri de soldai i au fost obligate s asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor sau soului lor. Ele i-au pierdut astfel orice credin ntr-o lume dreapt, n umanitate i umanitarism. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea asupra vieii, este de ateptat s apar simptome i tulburri care reflect dezastrul intern i catastrofele sociale prin care au trecut. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar muli dintre ei refuz tocmai datorit incapacitii de a crede c vor mai putea acorda un sens vieii lor, c i vor mai vedea viaa dintr-o perspectiv pozitiv. Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii. Se ntlnete la persoane traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credine, de tot ce credeau ele c sunt. Se simt deprtate, de asemenea, de ceea ce le aparinea cndva, privai de sursele de suport i inspiraie. Poate fi vorba despre persoane care au pierdut un membru al familiei prin suicid, care au fost victima abuzurilor fizice, emoionale sau sexuale grave nc din copilria timpurie. Acestea sunt att de devastate nct nici un ajutor nu mai pare relevant, nu cred c ar mai exista o care de revenire pentru ele. Pentru unii specialiti aceast traum este un semn al amintirilor reprimate, mai ales n cazurile n care se suspecteaz un eveniment traumatizant foarte de timpuriu n copilrie. Principalele manifestri ale acestui tip de traum sunt pierderea sentimentului de a fi viu, de fi activ, expansiv, de a se simi parte a lumii ntregi.

Macnab se ntreba dac nu cumva stabilirea acestor traume centrale nu reprezint ncercarea terapeutului de a-i controla propriile anxieti n faa inconsistenelor, fricii, i destructurrii cu care clienii se prezint la cabinet. Sau poate reprezint ncercarea terapeutului de a construi un sistem de lucru cu povestea tulburtoare pe care o aude. Dincolo de aceste ntrebri, identificarea traumei centrale n procesul terapeutic faciliteaz explorarea refleciilor i

povetilor clienilor i elaborarea unui plan de recuperare sau mbuntire a propriei persoane i a relaiilor cu ceilali. Astfel, n haosul creat de evenimentul traumatizant, terapeutul are ansa de a ncuraja contactul clientului cu propriile sale resurse personale, sociale i spirituale, chiar cu unele care ar fi rmas ascunse, n stare de laten dac trauma nu ar fi survenit.

1.4.

Categoriile nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale

Din taxonomia tulburarilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10, amintim: 1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este menionat n DSM-IV (Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor psihice). Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfrit i fiziologia reaciei de stres se deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are o prevalen de 1% din populaia general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind gsite n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime brbai. Printre victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din prizonierii de rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constata o comorbiditate frecvent cu tulburrile anxioase, schizofrenia i depresia. PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar, noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fia de evaluare PCL-S a lui Weathers (vezi Cottreau, 2008), care respect criteriile DSM-IV. Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic. Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reaciile individuale pot fi extrem de diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aa-numitele frozen states (M. Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie, dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc. Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui riscului. Lucrrile de psihobiologie indic faptul c pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului sexual

asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai puin frecvente. Criteriile i simptomele n funcie de realizeaz diagnosticul (conform DSM IV): A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care ndeplinete urmtoarele criterii: 1. Persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu unul sau mai mute evenimente care cuprindeau o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva. 2. Reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea. Atenie: la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat. B. Evenimentul traumatic a fost retrit n mod persistent n cel puin una din urmtoarele maniere: 1. Amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gndurilor sau percepiilor. Atenie: la copiii mici pot avea loc jocuri n care se exprim n mod repetat teme sau aspecte ale traumei. 2. Vise recurente, apstoare despre eveniment. Atenie: la copii pot aprea vise puternic nfricotoare fr coninut recognoscibil. 3. A aciona sau a se simi ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce (retrirea sentimentului, evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire i n intoxicaii). Atenie: la copiii mici poate avea loc o nou nscenare specific traumei. 4. Suprasolicitarea psihic intens la confruntarea cu stimulii externi sau interni cu putere de indiciu care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia. 5. Reacii somatice la confruntarea cu stimulii-indiciu interni sau externi, care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspectele acestuia. C. Evitarea persistent a stimulilor legai de traum sau o aplatizare a reactivitii generale (care nu a existat nainte de traum). Exist cel puin trei din urmtoarele simptome: 1. Evitarea contient a gndurilor, sentimentelor sau expresiilor verbale care sunt legate de traum, 2. Evitarea contient activitilor, locurilor sau oamenilor care poate trezi amintirea traumei, 3. Incapacitatea de a-i aminti un aspect important al traumei, 4. Interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activitile importante, 5. Sentimentul de rtcire sau de nstrinare de alii, 6. ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitatea de a resimi afecte tandre), 7. Sentimentul unui viitor ngustat (de ex., nu se ateapt s aib carier, csnicie, copii sau o via normal de lung). D. Simptome persistente de arousal sporit (care nu existau nainte de traum) Apar cel puin dou din urmtoarele simptome: 1. dificultate de a adormi sau de a menine somnul, 2. iritabilitate sau izbucniri de mnie, 3. dificulti de concentrare 4. stare supradimensionat de trezie (hipervigilen) 5. reacii de team exagerat. E. Tabloul tulburrilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz mai mult de o lun. F. Tabloul tulburrilor produce ntr-un mod clinic semnificativ suferin sau jen n funciile sociale, profesionale sau n alte domenii importante.

Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni. Cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant. Existena PTSD cu debut insidios justific nc o data nelegerea fenomenului traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii (adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.). 2. Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD) a fost inclus n varianta a IV a DSM, iar diagnosticul se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii i simptome: A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care trebuie s ndeplineasc urmtoarele dou criterii: 1. Persoana a trit, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora. 2. Reacia persoanei a cuprins frica intens, neajutorarea sau indignarea. B. Fie n timpul, fie dup evenimentul extrem de solicitant persoana a manifestat trei dintre urmtoarele simptome disociative: 1. Sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional, 2. Afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), 3. Experiene de derealizare, 4. Experiene de depersonalizare, 5. Amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al traumei).

C. Evenimentul traumatic este reamintit n mod constant n cel puin una din urmtoareleD. E. F. modaliti: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii care amintesc de traum. Evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri sentimente, conversaii, activiti, locuri sau persoane). Simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice). Tulburarea cauzeaz ntr-un mod semnificativ din punct de vedere clinic suferin sau stnjenire n domeniile funcionale sociale, profesionale sau alte domenii importante sau stnjenete capacitatea persoanei de a stpni sarcini necesare, de exemplu, s obin susinerea necesar sau s fac accesibile resursele interumane, informndu-i pe membrii familiei despre traum. Tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i are loc n interval de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Tabloul tulburrilor nu este rezultatul direct al efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor maladiv medical, nu poate fi explicat printr-o tulburare psihotic scurt i nu se rezum la nrutirea unei tulburri din axa I sau axa a II-a deja existente.

G. H.

Aceast tulburare acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o reacie masiv de stres, dar care este trectoare i nu poate intra n PTSD. 3. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD) este o reacia de suprasarcin cronicizat. Ca rspuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via. Diagnosticul tulburrii se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii (confrom DSM-IV): A. Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori prescrii. Tulburarea de suprasarcin debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. B. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative clinic, aa cum se poate vedea din urmtoarele dou indicii: 1. Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor. 2. O important stnjenire n viaa social, profesional (academic). C. Tulburarea care decurge din suprasarcin nu corespunde unui alt diagnostic din axa I din DSM i nu este o acutizare a unor tulburri din axa I sau II deja existente. D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate. E. Atunci cnd suprasarcina exterioar (sau consecinele ei) iau sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni. Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de comportament i emoionale. Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice de doliu). 4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV): A. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i propria persoan). B. Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei. C. O incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu poate fi explicat prin uitarea obinuit. D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool sau o stare maladiv comun. Atenie: la copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem.

Alte sindroame generale sunt propuse de diferii autori fr a fi, deocamdat, acceptate i de grupurile de experi care lucreaz la ntocmirea DSM sau ICD. Sindromul de victimizare este propus de Frank Ochberg (1993), care s-a specializat n terapia victimelor infraciunilor cu violen. Sindromul este relevant pentru experienele de violen social. El include trei criterii i 10 simptome. A. Trirea unuia sau mai multor episoade de violen psihic sau abuz psihic sau constrngere la activitate sexual, ca victim sau ca martor. B. Dezvoltarea a cel puin x (numrul trebuie nc s fie stabilit) din urmtoarele simptome (care nu existau naintea experienei de victimizare): 1. Sentimentul de a nu mai putea face fa sarcinilor i obligaiilor zilnice, care pornete de la experiena de neajutorare n situaia traumatic special (de ex., pasivitate general, scderea autoafirmrii sau nencredere n propria capacitate de judecat). 2. Convingerea de a fi vtmat n mod durabil prin experiena de victimizare (de ex., dac un copil abuzat sau o victim a violului este convins c nu mai poate fi niciodat atractiv pentru altcineva). 3. Sentimente de izolare, incapacitate de a avea ncredere n alii sau de a stabili o intimitate cu acetia. 4. Reprimarea exagerat sau exprimarea excesiv a mniei. 5. Bagatelizare corespunztoare a rnilor adugate (psihice sau fizice). 6. Amnezie pentru evenimentul traumatic. 7. Convingerea victimei de a fi mai vinovat pentru eveniment dect fptaul. 8. O tendin de a se expune din nou experienei traumatice. 9. Preluarea imaginii alterate despre lume a fptaului n aprecierea comportamentului social corespunztor (de ex., ideea c este n ordine ca prinii s ntrein relaii sexuale cu copiii lor sau c este n ordine ca un so s i loveasc soia pentru ca ea s i se supun). 10. Idealizarea fptaului. C. Durata sindromului de cel puin o lun. Sindromul de suprasarcin complex psihotraumatic descris de J. Herman i B. van der Kolk caut s descrie cele mai severe, mai persistente i mai durabile consecine ale traumatizrii repetate, torturii, internrii n lagr etc. Grupurile care se ocup de studierea criteriilor pentru DSM i pentru ICD pregtesc i ele o categorie diagnostic care vizeze un PTSC complex sau modificrile de personalitate provocate de experienele catastrofice. Sindromul nu a fost deocamdat acceptat de DSM-IV. Conform lui Herman i van der Kolk diagnosticul este pus n funcie de urmtoarele 7 criterii: A. A fi expus unui control totalitar o perioad lung de timp (luni, ani), cu exemple ca situaia de ostatic, de prizonier de rzboi, supravieuirea n urma lagrelor de concentrare i anumitor culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare pe teren sexual i familial, cum ar fi supravieuitorii violenei familiale, maltratrii copiilor, abuzului sexual al copiilor i constrngerii sexuale organizate. B. Alterri ale reglrii afectelor cu dispoziie disforic durabil, preocupare cronic pentru idei suicidare, tendina ctre autornire, mnie exploziv sau extrem de reprimat (eventual trecerea de la una la alta), sexualitate compulsiv sau extrem de inhibat (eventual treceri de la una la alta). C. Alterri ale contiinei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade disociative, depersonalizare/derealizare, retrire a experienelor traumatice fie n forma simptomelor intruzive, fie n forma ruminaiilor constante.

D. Alterri ale imaginii de sine cu sentimente de neajutorare i pierdere a iniiativei; ruine, sentimente de vinovie i autoreprouri; pierderea valorii personale i stigmatizare; sentimentul de a fi cu totul diferit de ceilali (trirea ntr-o extrem singurtate, convingerea de a nu fi neles de nimeni sau a nu mai fi uman). E. Alterri ale percepiei fptaului, ca o preocupare constant pentru el (de ex., sub forma gndurilor de rzbunare); un punct de vedere nerealist asupra fptaului ca fiind atotputernic (Atenie! n anumite circumstane victima poate percepe puterea fptaului mai realist dect terapeutul); F. Alterarea relaiilor sociale cu izolare i retracie. Ruperea relaiilor intime, cutare persistent a unui salvator (poate alterna cu izolarea i retracia), nencredere constant, refuzuri repetate din nevoia de protecie a propriei persoane. G. Alterarea strilor dispoziionale i pierderea ncrederii, sentiment de lips de speran i disperare. Sindroamele speciale ale psihotraumatologiei sunt cele care sunt provocate de un context specific: violul, privarea/abandonul, tortura, abuzul sexual al copilului. Aria acestor experiene este foarte mare i ele se pot particulariza att de mult nct este puin probabil ca ele s poat fi incluse cu uurin ntr-un singur sindrom traumatic general (de ex., n PTSD). Clinicienii s-au obinuit n mod spontan s utilizeze sindroame speciale denumite n funcie de situaia traumatic precum: trauma de viol, trauma de abuz profesional, trauma abuzului sexual al copilului, sindrom de tortur, trauma maladiilor cu risc vital etc. 1.5. Diagnosticul diferenial i co-morbiditi ale tulburrilor psihotraumatice Diagnosticul diferenial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al psihotraumatologiei prezint asemnri sau intersecii cu simptomele altor boli. De asemenea, terapeuii trebuie s fie ateni la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate. Aa cum am vzut deja, simptomele PTSD se ntretaie cu cele ale tulburrii de adaptare. De asemenea, simptomele tulburrilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifestri tipice ale depresiei, schizofreniei, tulburrii anxioase i tulburrii antisociale de personalitate. Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice greite n cazul veteranilor rzboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid). Un criteriu diferenial l constituie coninutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n legtur cu vreo experien concret. Dar, apariia unui prim episod psihotic poate reprezenta un eveniment traumatic pentru individ. Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activiti, depresiv generat de sentimentele de culpabilitate, vinovie a supravieuitorului etc. Un criteriu diferenial este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Co-morbiditatea dintre depresie i tulburrile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate. Elementele comune ale PTSD (i ale altor tulburri psihotraumatice) cu personalitatea antisocial includ: impulsivitatea, conduita dumnoas, conduita financiar iresponsabil, tulburrile funcionale sexuale etc. Diferenele se stabilesc n funcie de biografia indivizilor. Tulburrile de conduit antisocial aprute din copilrie (Arnold, 1985) este un indiciu important al personalitii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c personalitile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume. Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi explicat prin ncercarea subiecilor traumatizai de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot diminua comarurile i nivelul de excitaie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i

ntrirea aprrii psihotice i instalarea dependenei de drog. Din acest motiv pacienii traumatizai pot ajunge n terapie mai trziu. Tendinele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendina spre minciun (Rorschach, MMPI etc.) 2. MODELUL EVOLUTIV AL TRAUMATIZRII PSIHICE: SITUAIA, RECIE, PROCES TRAUMATIC 2.1. Trauma eveniment sau experien psihic? La ntrebarea Trauma reprezint o categorie obiectiv sau subiectiv? rspunsurile au fost diferite. 1. Abordarea situaional (psihiatric). DSM i ICD sugereaz implicit faptul c trauma ar fi un eveniment obiectiv care a trecut deja atunci cnd au nceput s apar simptomele tulburrii. Tulburarea de formeaz post-traum. Prin urmare, conceptul a fost utilizat n accepiunea sa de eveniment traumatic, cci ceea ce a trecut este doar evenimentul traumatizant. Aadar, abordarea psihiatric definete trauma ca fiind un stimul traumatic extrem care implic: a. experienierea personal direct a unui eveniment care presupune confruntarea sau ameninarea de facto cu moartea, o rnire grav sau pericolul pierderii integritii corporale a propriei persoane; b. a fi martor la confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale la o alt persoan; c. a afla/nva despre confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale trite de un membru al familiei sau de o alt persoan apropiat. Aspectul subiectiv este recunoscut totui, n DSM menionndu-se n final faptul c, reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea sau oroarea (la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat). 2. Abordarea procesual sau evolutiv susine c sfera conceptului este mai larg incluznd i trirea insuportabil, care depete posibilitile individuale de stpnire. Trauma trebuie definit prin legtura dintre trire i eveniment, hotrtoare fiind relaia subiectului cu obiectul sau cu lumea primitiv. Experienele traumatizante trebuie nelese n relaia lor cu mediul, n relaia complex a persoanei cu mediul. Polii subiectiv i obiectiv sunt strns ntreptruni. Trauma nu este un stimul sau un factor de stres i nici o simpl cogniie, ci rezult din tensiunea lumii interne i a celei externe. Dac trauma poate fi definit i prin a nva despre experiena altora privind ameninarea strii de bine, nseamn c ea este modelat sociocultural. Stimulii periculoi (care constituie o ameninare cu moartea, cu rnirea grav sau care implic pericolul pierderii integritii corporale) nu sunt ntotdeauna intuitiv evideni. Un bungee jumper care sare n gol de la mare nlime legat cu coarda elastic de unul sau ambele picioare i risc efectiv viaa, dar rareori sritorul sau cei care asist percep situaia ca fiind traumatic; cei care au fost implicai ntr-un asemenea eveniment tind s-l descrie ca fiind extrem de intens, de plcut, de palpitant. La fel, este mult mai puin probabil ca piloii de formula I care n timpul concursului sufer o tamponare s priveasc accidentul ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu maina. Farley (1991) a descris persoanele care caut intenionat evenimentele ce implic ameninarea cu moartea, i pe care le consider ca fiind plcute, ca aparinnd comportamentului de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat, ea este de regul larg rspndit, iar controlul personal n situaiile periculoase este considerat o condiie sine qua non a implicrii. n cealalt extrem, putem spune c, rostirea unui simplu cuvnt poate fi traumatic pentru unii indivizi. De pild, n SUA, rostirea n faa unui afro-american a cuvntului

care ncepe cu N (negro), poate avea potenial valoare traumatic datorit legturii dintre acest cuvnt i violenele mpotriva comunitii lor. Expunerea zilnic la expresii rasiste a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome ale tulburrii de stres posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat de ceilali i de diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de simptome ale unor tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii, umilirii i prin activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii unui comportament impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena a fost absent, poate fi trit fenomenologic ca traumatizant. n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei. O teorie care ine seama mai clar de aspectele subiective i culturale ale traumei este cea propus de psihologul social JanoffBulman (1992). El afirma (p.148) c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece ele apar ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. El dezvolt o teorie a traumei pornind de la ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980). Janoff-Bulman apreciaz c fiecare individ uman opereaz cu trei axiome fundamentale: a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt, b. lumea are un neles, un sens i c. oamenii sunt coreci, buni. Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea, semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii. Din aceste credine se poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. De exemplu, protestanii calvini susin c Dumnezeu ofer oamenilor ne-pctoi succesul i bunstarea, iar pctoilor le rezerv srcia i lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincioii i exprim pocina privind pcatele fcute pentru a-i asigura viaa de apoi n rai. n culturile de tip occidental, funcioneaz i credina la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd unei persoane bune/corecte i se ntmpl ceva ru ea tinde s fie mai uor tramatizat deoarece este pus sub semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur, lsnd persoana cu un sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens. O alt modalitate de a nelege dimensiunea cultural a evenimentului/experienei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963) folosise sintagma de traum cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale, existena zilnic conine o serie de trimiteri la evenimente care pot fi traumatizante i la absena siguranei vieii. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni. Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea

condiiei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid. n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu greu contient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai. O alt teorie este ce a trdrii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situaia copiilor abuzai sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria trdrii ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic modul n care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da natere unui eveniment traumatic, chiar i atunci cnd ameninarea la adresa viei i siguranei fizice este aparent absent. Ea explic mai ales abuzul sexual asupra copiilor de prini sau alte persoane de ngrijire. Pornind de la psihologia evoluionist, Freyd susine c oamenii sunt extrem de ateni la trdarea interpersonal, din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori apropiai. Copiii nu au abilitatea de alege. Cei care sunt abuzai de timpuriu sunt pui n situaia contradictorie de a tri trdarea ncrederii i dependena de adultul care l ngrijete. Situaia traumatic trebuie neleas ca o interaciune ntre perspectiva intern i cea extern, ntre condiiile traumatice de mediu i desemnrile subiective de semnificaii, ntre trire i comportament. Situaiile traumatice nu ngduie o reacie subiectiv corespunztoare. ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reacia traumatic sau reacia de urgen. Paradoxul reaciei traumatice ine de dimensiunea sa temporal. n istoria vieii ulterioare, cei n cauz fac eforturi pentru a nelege experiena copleitoare care le amenin existena (fizic i/sau psihic), pentru a o integra n schia de via, n concepia despre lume i despre sine, n cadrul unui joc de modificare a memoriei, aprare sau compensare. Elementele modelului evolutiv al traumatizrii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci ntr-o relaie dinamic, n cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu atunci cnd trece ameninarea real a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce trecerea de la statutul de victim, la cel de supravieuitor. 2.2. Situaia traumatic Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a psihotraumatologiei. Cei mai muli filosofi, sociologi i psihologi definesc situaia prin relaia dintre subiectiv i obiectiv. Konrad Thomas (1969) definea situaia de munc prin unitatea subiectului i a datelor, care poate fi vzut ca o tem nconjurat de un orizont. Autorul menionat folosete noiunea de context pentru a desemna factorii obiectivi, care intervin n situaia subiectului. Ali autori definesc mediul ca fiind lumea obiectiv, exterioar subiectului. Pentru von Uexkll, mediul este ceea ce l nconjoar pe subiect i este experimentat de acesta. Datele situaionale sunt elementele situaionale intermediate de schemele subiectului (de ex., pentru un observator extern, datele includ i schemele sale observaionale, cu ajutorul crora i organizeaz experiena). Situaiile sunt perceptibile prin tema lor. De pild, tema unei situaii psihotraumatice este format din tririle i comportamentul persoanei. La fel de bine ar putea fi format din relaia terapeutic, din experiena i comportamentul terapeutului. n numeroase contexte sociale, n numeroase relaii interumane (inclusiv n cadrul terapiei) avem de-a face cu o situaie de interaciune nalt standardizat. Normarea i standardizarea sunt cunoscute sub numele de script. Acesta cuprinde elementele obiectiv standardizate i elemente subiective care sunt ntreesute n situaiile concrete (de pild, punem diagnosticul PTSD unei persoane care triete o anumit situaie traumatic n particularitatea ei istoric i individual). Scriptul cuprinde trei tipuri de aciuni (Lindsay i Norman, 1981): normate social, determinate situativ (de ateptrile partenerilor interaciunii) i determinate individual (datorate personalitii i biografiei celui care particip la realizarea aciunii). La Eric Berne (Jocurile adulilor, 1964), scenariul desemneaz

schia incontient de via a unei persoane, care determin diferite scene i situaii ale ntregii viei. Situaiile sunt uniti de experiene, comportamente i interaciuni care decurg (uneori) unele din altele i care se pot concura unele pe altele (de ex., iniierea terapiei poate fi consecina unei situaii psihotraumatice). Ele sunt separate unele de altele printr-o grani. Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de cea subiectiv i s realizm analiza obiectiv naintea celei subiective. n analiza situaional obiectiv se pune accent pe factorii situaionali obiectiv potenial traumatici, pe acele structuri i forme ale relaiei care dau natere situaiilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situaiei, tema central a situaiei, datele situative, scripturile culturale i situative, condiii contextuale etc. Uneori, datele obiective sunt mai uor de analizat (de ex., cazul accidentelor rutiere, a dezastrelor naturale etc.), iar n altele mult mai greu (n relaia de abuz din copilria timpurie, n cazul unor situaii prelungite: rzboi, migraie, holocaust etc.). n analiza traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau natere situaiilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtura, care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, scripturile cu privire la relaii sunt att de contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente autodistructive. n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm: care dintre posibilitile de reacie sunt percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale din punctul de vedere al celui implicat (de ex., n caz de accident de circulaie din vina altcuiva, situaia subiectiv poate fi determinat de faptul c o persoan este ameninat cu moartea, fr s fi avut vreo contribuie la producerea situaiei n afara posibilitilor sale de control; persoana care a generat accidentul nu a reacionat adecvat, dar nici nu i-a mulumit celui care a i-a salvat viaa; reglarea de conturi nu a venit nici pe cale instituional, a societii de asigurri); care este semnificaia situaiei n momentul prezent (de ex., persoana nu a fost pregtit s se confrunte cu moartea, ntr-o situaie fr nici o vin din partea sa) i pentru istoria de via (amintirea unui bombardament, cutremurul care l-a pus pe copilul de atunci n faa morii). n cazul accidentului rutier produs din imprudena altcuiva, schia de via compensatorie a persoanei care triete activ (a omului de afaceri de succes) are drept scop compensarea nesiguranei evenimentului potenial traumatic iniial (bombardamentul, cutremurul etc.). Ea a fost scoas din aciune de accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela la unui veteran al rzboiului din Vietnam care dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului un tnr vietnamez cu care se mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era simpatizant al americanilor). Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie compensatorie, chiar traumacompensatorie. Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar experienei peritraumatice a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include trei competene: o teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s ntmple pentru ca trauma s nu mai aib loc?). Ele sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial accesibil. Schema traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective corespunztoare datelor (pariale) de care dispune subiectul, care din afara sunt percepute adesea ca iraionale i inadecvate. Psihotraumatologii au analizat i conceptele de singularitate versus generalitatea situaiei. Persoanele traumatizate au tendina de a generaliza prea puternic experiena i situaia traumatic. Ele se comport ca i cum situaia s-ar putea oricnd repeta, datorit anumitor procesri la nivel incontient (de ex., oferul-victim a unui accident rutier nu mai poate conduce maina deoarece se ateapt s-i apar oricnd brusc n fa o main care depete imprudent).

Situaia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece ameninarea real. Stresul traumatic nu a ncetat, de pild, dup externarea din lagrul de concentrare al victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i intersubiectiv ele iau sfrit (mai ales cele generate de oameni) atunci cnd raportul interuman i etic a fost restabilit prin recunoaterea cauzelor i a vinoviei (aa se explic solicitarea asumrii vinei de ctre statul german i a plilor compensatorii pentru victimele Holocaustului). Timpul, singur, nu vindec toate rnile. Experiena peritraumatic: modelul cercului situaiei. Experiena peritraumatic se refer la experiena imediat, din situaia traumatic. Jakob von Uexkll a elaborat modelul cercului situaiei n cadrul cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie (acional) i cea receptorie (a percepiei). Percepia este determinat circular prin schie de aciune n sensul unei scheme senzorio-motorii, iar aciunea este determinat circular de percepie, partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoreglri conduce adesea la fenomene disociative n care, tendinele spre aciune (de exemplu, fuga) se perpetueaz n percepie (vederea n tunel). Precepie/Observaie Atribuirea semnificaiilor Subiect MEDIU Lume nconjurtoare

Utilizarea semnificaiilor Aciune Aadar, experiena psihotraumatic imediat desemneaz trirea vital a discrepanei ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de sentimente de neajutorare i abandonare, lips de aprare, de speran care conduc la o prbuire de durat a nelegerii de sine i a lumii. Armonia dintre organism i mediu este pstrat prin sisteme reglative numite scheme. Ele sunt o structur dinamic construit n timp ca urmare a numeroase repetiii ale aciunii i percepiei, care evolueaz n funcie de noile experiene. Schema este echivalentul senzoriomotor sau figurativ al conceptului logic. Dup Piaget, schemele se dezvolt prin intermediul asimilrii i acomodrii. Dac nu exist nici o situaie problematic, atunci schema este activ, cci ea este asimilat mediului (se transform n mediu). n acest caz, mediul nu opune rezisten reproducerii schemelor. Dac apare o situaie problematic schema trebuie s fie elaborat, modificat pn la rezolvarea prin aciune efectiv a problemei. J. Piaget afirma c acordul fin dintre individ i mediu se realizeaz pornind de la schemele senzorio-motorii (0-2 ani), care asigur coordonarea tot mai exact a aciunii i percepiei. Dup achiziia la sfritul primului an de via a permanenei obiectului (capacitatea de meninea interior o reprezentare a obiectului ascuns), pe la 1,5-2 ani se produce o revoluie n dezvoltarea inteligenei: simbolul i imaginea reprezentaional se autonomizeaz treptat fa de cercul coordonrii percepiei i aciunii. Apare i constana obiectului sau relaiei, care se refer la capacitatea copilului de a menine interior obiectul iubirii i n situaii de absen. Schemele cognitive se dezvolt ulterior n stadii succesive n cadrul crora se ndeprteaz de imediatul senzorial. n interiorul cunoaterii schematizate pe care o dobndete individul la sfritul adolescenei se face distincie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele de

relaie sunt structuri care regleaz condiiile cunoaterii socio-emoionale. Ele formeaz o ierarhie de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticipm ateptrile celuilalt, dar i el face predicii asupra ateptrilor noastre). Ele pot fi specifice relaiei sau puternic generalizate (coordonri de scheme, scripturi). Experienele traumatice nu pot fi acceptate de ansamblul schemelor de relaie i de regulile lor de coordonare conducnd la scheme disociative, la reguli de coordonare sau scripturi contradictorii. Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de obiect sau a realitii fizice. Cele mai multe situaii sociale necesit coordonarea schemelor obiectului i relaiilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realitii pragmatice (a aciunii controlate de scop), n timp ce schemele de relaie sunt reglate de principiul realitii comunicative, n care cellalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog. Diferenierea acestor scheme este important atunci cnd dorim s comparm efectele catastrofelor naturale (natural disasters) i ale celor cu cauze umane (disasters of human origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul ntrebrii principiul realitii pragmatice, n al doilea caz, principiul realitii comunicative. Situaiile de stres psihologic/biologic pun n funciune mecanismele (incontiente) de aprare ale eului i reaciile de coping de tipul lupt/fug (care, protrivit lui Cannon sunt modaliti contiente prin care individul ncerc s fac fa realitii). Dac situaia dureaz mult timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm, ceea ce suprasolicit i epuizeaz fizic organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General Adaptation Syndrom), caracterizat prin numeroase tulburri psihofizice, fragilizarea sistemului imunologic, tulburarea capacitii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de energie i apariia unor tulburri organice de tipul leziunilor gastrice etc. (H. Selye). Sensul acestor eforturi de aprare este acela de a stvili inundarea cu informaii a sistemului i presiunea exagerat spre adaptare. Dac nici mecanismele de aprare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului generat de situaia problematic individul ajunge ntr-o situaie de experien potenial psihotraumatic. Schemele reglatoare nu mai fac fa. Psihologia experienei peritraumatice. Regulile de elaborare normal a experienei nu mai funcioneaz, intervenind: - modificri n sfera receptorie (a tririi temporale, spaiale i de sine). Subiecii triesc stri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate, e vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n prile laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme disociative etc.; - modificri n sfera efectorie. Trauma e o aciune ntrerupt ntr-o situaie problematic cu semnificaie vital, urmat fie de o paralizie (catatonic), fie de o abunden de micri asemntoare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendina de completare a aciunii (efectul Zeigarnik), mai puternic la aciunile cu semnificaie vital. Astfel se explic tendina la repetare, compulsia la repetiie sau cutarea traumei (traumatofilia). (Vezi: experiena peritraumatic n modelul cercului situaiei, Fischer i Riedesser, 2001, pag. 80). Modelul cercului situaiei ilustreaz trirea peritraumatic astfel: n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiect depind schemele sale de interpretare i capacitile de stpnire. n aceste condiii, individul renun la atribuirea de semnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de aprare, de a se ine la distan de mediul amenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o aciune la nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund; n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alterri receptorii de tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendinei spre fug. n plan efector, dup tendina de

-

lupt euat, ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciune se lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii de se nvrti n jurul ei nsi (aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie ea rudimentar, stereotip) poate proteja de efectele patogene ale experienei traumatice. Ex., animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe similare aciunilor n gol. Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor instituionalizai pot fi nelese tot ca modaliti de aprare de efectele experienei traumatice. De asemenea, aciunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de salvare n condiiile absenei aciunii, neajutorarea sau pierderea competenei, zdruncinarea nelegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran. Modelul explic faza de expunere a traumatizrii psihice. Fenomenele descrise apar ca nceputul vtmrii durabile a autoreglarii psihice i a apariiei mecanismelor patologice de aprare. Situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil, care depete capacitatea sa de procesare a informaiilor. Caracterul insuportabil e determinat mai nti de faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz, care nu las timp individului de procesa i de a elabora aciunile corespunztoare. Al doilea aspect insuportabil al informaiei traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoaterea schematic a individului nu este pregtit pentru a categoriza i elabora cognitiv informaia (care ne umple de groaza necunoscutului, care e de ne-conceput). Conceptul de informaie deschide ua orizontului lrgit de nelegere, prezent de pild n studiile lui Janoff-Bulman (vezi mai sus, teoria presupunerilor/ipotezelor distruse sau shattered assumption). Conceptul de traum informaional, propus de Horowitz i Janoff-Bulman, sugereaz faptul c un eveniment critic va avea efecte cu att mai traumatice cu ct este mai mare distana sa fa de ateptrile personalitii. Dar, se tie c persoanele traumatizate anterior sunt mai predispuse la noi traumatizri; distana cognitiv fa de informaia traumatic nu poate fi precizat, trauma putnd fi chiar (mai) ateptat (Brewin i colab. 1996). O alt obiecie este aceea privind caracterul procesual pe termen lung al traumei, faptul c ea poate fi neleas doar n raport cu istoria vieii unui individ. Sau se arat c traumatizrile vechi nu pot fi integrate (i nu permit gestionarea informaiilor prezente), ele trecnd printr-un proces traumatic. Schema traumatic veche este activat de noua experien, schema asimilnd noua informaie. n acest context, apare euarea schemelor sau strategiilor traumacompensatorii. Dac suntem de acord cu faptul c trauma produce o confirmare a experienei traumatice primare, putem accepta conceptul de traum informaional. Nu mai putem ns explica efectul imunizator al traumelor timpurii, observat i demonstrat clinic. Psihobiologia experienei peritraumatice. Cum se produce procesarea informaiei traumatice n planul recepiei i la motricitii? Engramarea informaiei traumatice se face pe fondul unei mari excitaii emoionale. Dac reamintirea este dependent de starea subiectului (state dependent recall), informaia traumatic va fi asociat cu starea fiziologic a agitaiei emoional prin intermediul proceselor neurohormonale i biochimice. De aici distincia dintre un sistem nervos cald i unul rece (Metcalfe i Jacobs, 1996). Memoria rece sau cotidian este atribuit regiunii hipocampice din sistemul limbic i este supus categoriilor de timp, spaiu, cauzalitate. Memoria cald nu mai percepe i ordoneaz impresiile categorial. Ea implic activitatea amigdalelor cerebrale (care au funcia de a nmagazina stimulii care amenin viaa n memoria senzorial corespunztor relevanei lor emoionale), a unor centri din hipotalamus, ai SNA (sistemului nervos autonom), ca duc la sinteza hormonilor de stres. Impresii senzoriale ieite din context (mirosuri, sunete, imagini) iau locul imaginilor perceptive unitare, ordonate. Aceste impresii sunt elemente neurocognitive ale schemei traumatice. Ele sunt extrem de vii i de

persistente (pot s apar la stimulii situaionali, la retrirea strii emoionale peritraumatice, revin ca imagini mnezice intruzive, care repet acelai scenariu) i dobndesc un caracter imuabil i atemporal datorit eecului categorizrii i contextualizrii. Trauma produce disfuncii i la nivelul altor formaiuni neurocebrale, cum ar fi corpul calos care asigur integrarea informaiilor emoionale i nonverbale (emisfera dreapt) i cognitive (emisfera stng). n traum apare o tulburare a acestei funcii, cu lateralizarea emisferic promunat (emisfera dreapt devine preponderent). Comparaiile dinainte de i dup o edin de psihoterapie (van der Kolk, 1997) indic faptul c dup o terapie reuit crete activitate n cortexul cingular i scade activitatea amigdalei. Studiile realizate asupra persoanelor traumatizate, supuse evalurii activitii lor cerebrale cu ajutorul computer tomografului, indic o activitate mai mare n emisfera dreapt (amigdale, lobul temporal, coretexul vizual drept) i una mai redus n emisfera dreapt (n special n creierul lui Broca, centrul vorbirii). Deoarece multe studii au utilizat paradigma simulrii experienei traumatice, concluziile trebuie formulate cu pruden. Dei impresiile senzoriale redau aspecte ale situaiei traumatice, ele ajung n amintire s fie desprinse de contextul lor situaional. Decontextualizarea ncepe odat experiena peritraumatic, aa cum sugereaz i modelul cercului situaiei (Fischer i Riedesser, 2001). 2.3. Reacia traumatic Dac experiena peritraumatic se refer la trirea imediat care apare n situaia traumatic, n reacia traumatic accentul cade pe desfurarea postexpozitorie a tririi. Ea poate fi neleas prin analogie cu o reacie imun. Reacia traumatic constituie un proces complex de aprare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp strin, fie s asimileze un corp strin, un virus etc. A treia variant const n a tri mai departe cu elementul strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se mai afl sub efectele tririi traumatice. Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin mai multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit stress response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele reaciei traumatice postexpozitorii sunt: 1. Faza/starea expozitorie peritraumatic: - rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc. - rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind cuprinse de reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic, teroare etc.). 2. Faza/starea de negare: - rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de pild, bombardamentul sau cutremurul din copilrie); - rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori de abuz de substane, blocare sau anestezie emoional (numbing), ncremenire general a personalitii, datorit aprrilor excesive. 3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice: - rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice 4. Faza/starea de perlaborare: - rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. 5. Concluzia relativ (completion): - rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea.

- rspunsul patologic: ca i la 4, frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. (Vezi modelul elaborrii postexpozitorii a reaciei traumatice (Horowitz, 1976), n Fischer i Riedesser, 2001, p. 71.) Aadar situaia traumatic d natere tiptului, mniei etc. n cazul fixrii la aceast stare apare inundarea cu triri/senzaii persistente. Ca urmare a intrrii n funciune a aprrii pentru diminuarea efectelor copleitoare se poate intra n faza a doua. Ele continu n negare i evitare. Dac acestea se fixeaz se intr n reacia patologic: blocarea emoional. Factorii dispoziionali pot conduce la slbirea aprrii caz n care se intr n etapa invaziei gndurilor i imaginilor mnezice. Cnd apare fixarea n acest stadiu apare intruziunea greu de controlat, care poate genera recderea n faza anterioar, de negare (este pus n funciune modelul bifazic al reaciei traumatice cu micarea lui de la intruziune, la negare). Sistemul de control format din mecanismele de coping i de aprare pot mpiedica transformarea intruziunii ntr-o stare durabil, patologic, caz n care se intr n faza de perlaborare. n ultima faz poate fi elaborat i integrat adecvat la nivelul semnificaiilor trauma, a cunoaterii organizate n scheme cognitiv-emoionale ale persoanei, ale lumii. Modelului i s-a reproat c dup strigt apare inundarea i nu negarea. De regula, aa se dezvolt reacia traumatic, dar excepiile pot s existe fiind datorate eurii efortului de aprare n condiiile anumitor factori de personalitate, situaionali specifici etc. Modelul e util clinic i subliniaz importana cercetrii motivelor care conduc la devierea cursului previzibil al reaciei la traum. PTSD apare ca un caz special al procesului elaborrii reaciei traumatice, subiecii fiind fixai n dou etape/stri (2 i 3). Manifestrile simptomatice care sunt determinate de fixarea ntro singur etap a modelului nu sunt etichetate ca PTSD, dei aparin realitii traumei. Subiecii au/pot avea nevoie de sprijin psihologic iar diagnosticul psihotraumatic trebuie s in seama de dinamica reaciei i procesului traumatic. Modelul bifazic poate fi explicat prin analogie cu vindecarea rnilor, sistemul biofizic suprasolicitat ncercnd s nving obstacolul. La fel, ncremenirea n diferite faze poate fi neleas ca eec al procesului natural de autovindecare. La baza fixrii n a doua faz n starea de ncremenire (frozen states) poate s stea feedbackul pozitiv dintre amintirea fragmentar despre situaia traumatic i aprare. Cu ct amintirea e mai inaccesibil, c ct este trit mai amenintor, cu att mai puternic va fi negarea. n multe cazuri, elaborarea este mpiedicat de faptul c situaia traumatic este subliminal. n acest caz persoanele trebuie susinute s recunoasc elementele situaiei, altminteri cunoaterea de sine i a lumii rmne zdruncinat. Caracterul bifazic al reaciei traumatice se afl n slujba tendinei la completare (completion tendency), afirma Horowitz, descrise de efectul Zeigarnik. Tendina de reluare i completare a aciunilor ntrerupte explic n psihologia percepiei tendina spre forma bune i compulsia la repetiie (ca tendin de a aduce la o concluzie integrat logic i la nivelul semnificaiilor categoriale experienele de ne-conceput din istoria vieii. i schemele cognitive urmeaz o tendin la auto-activare prin repetiie. n cercul situaiei se parcurg noi cercuri n efortul de validare a ipotezelor privind semnificaiile atribuite. Aciunile ne-terminate de importan vital sunt stocate n memoria de lucru (working memory), care este conectat direct cu agenda cotidian i procesarea ei cognitiv. Aa se explic de ce, de ndat ce situaia extern permite, agenda memoriei de lucru ptrunde n contiin (intruziunea). Procesul terapeutic trebuie orientat spre ruperea acestor reguli de funcionare psihic. Modele ale doliului.

Fazele durerii la Kubler Ross (1969). Elisabeth Kubler-Ross a prezentat n lucrarea sa On Death and Dying (publicat iniial n 1969) cele cinci stadii ale durerii/jelirii. Ciclul are forma unui roller-coaster al activitii i pasivitii, persoana afectat de traum fcnd eforturi disperate de a e vita schimbarea. nainte de contactul cu stimulul traumatizant, individul se afl n starea de stabilitate, n care prezint un anumit grad de activism. Confruntarea cu stimulul produce ocul specific tririi peritraumatice. Fazele descrise de Kubler-Ross descriu reacia traumatic postexpozitorie, fr a include i experiena imediat din situaia traumatic. Ele includ: negarea i izolarea, furia, trguiala, depresia i acceptarea. Fluctuaia fazelor durerii poate fi urmrit i n graficul de mai jos, elaborat n principal pe baza stadiilor descrise de Kubler-Ross (http://changingminds.org/disciplines/change_management/kubler_ross/kubler_ross.htm).

1. 2.

Negarea i izolarea: apar ca urmare a ncercrii disperate a persoanei de a evita inevitabilul. Furia: frustrarea produs de stimulul traumatic este exprimat prin suprarea i revolt intens. 3. Trguiala: Cutarea zadarnic a ceea ce dorete (dup divor un so poate ntreba: putem fi n continuare prieteni?). 4. Depresia: contientizarea n cele din urm a inevitabilului, fapt care asigur nceperea acceptrii. 5. Acceptarea: Cutarea realist a soluiei i gsirea ei. n cazul durerii sau rspunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea menionat. n cazul durerii sau rspunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit stadiu. Unii autori (de ex., Parkes, 1970, 1972; Bowlby, 1980) consider c durerea produs de separare parcurge urmtoarele faze: amoreal, dor i furie, dezorganizare i disperare, reorganizare. Au exist numeroase discuii legate de durerea normal i cea durerea patologic (Freud, 1917; Lindemann, 1944; Parkers, 1970, 1972; Bowlby, 1980 etc.). Prima nsoete reacia la stresul produs de un stimul amenintor, iar cea patologic este prezent n reacia traumatic. n primul caz, experiena durerii i manifestrile ei sunt influenate de factori precum: circumstanele situaiei traumatice, personalitatea victimei, circumstane sociale i culturale ale apropiailor victimei etc. Durerea patologic apare atunci cnd intervin tulburri severe ale funcionrii psihologice i sociale. Ea prezint diferene semnificative n intensitate, manifestri specifice i evoluie n timp. Etapele travaliului doliului la A. de Broca (1997).

Fazele sau etapele (i sub-etapele) travaliului doliului propuse de Broca (1997), sistematizate n tabelul de mai jos, au fost concepute pentru mai buna nelegere a strii de doliu, a mecanismelor i proceselor implicate i n vederea tratrii mai adecvate a acesteia. Doliul presupune parcurgerea unui drum, a unei traseu ntortocheat i dificil care conduce la cicatrizarea rnii sufleteti la toate nivelurile (fizic, psihic, social). Acest periplu poate fi reprezentat sub forma unei lungi spirale care conduce ncet la cicatrizare. Momentele de ameliorare se succed celor mai sumbre, mai triste, procesul vindecrii nefiind propriu-zis ncheiat niciodat, din moment ce cicatricea rmne pentru totdeauna prezent n memoria afectiv a individului, nota de Broca. Scurtcircuitarea etapelor travaliului doliului este practic imposibil. Intrarea n funciune a mecanismelor de aprare ale eului ncepe n momentul confruntrii cu informaia traumatizant i urmeaz un traseu variabil n funcie de individ, de structurarea defenselor, de personalitatea i convingerile sale culturale i religioase. Etapele travaliului doliului sau ale cicatrizrii ndoliatului (A. de Broca, 1997, p.12) A ocul iniial: un veritabilul moment de eternitate stupefacie: imposibilitatea analizrii situaiei, ncremenirea n faa vetii triste, neateptate; - negare: neacceptarea producerii evenimentului; - nencredere: contientizarea evenimentului, dar incapacitatea de a-i da crezare; - mnie/furie: cunoate faptul decesului, crede n faptul c s-a produs, dar explodeaz de durere i mnie; - gnduri suicidare imediate. B. Culpabilitatea: vina pentru producerea decesului, de a nu-l fi mpiedicat - sunt eu vinovat, responsabil de ceea ce s-a ntmplat? A fi putut mpiedica producerea evenimentului tragic? C. Disconfort general depresie: stri afective negative, inhibarea elanului vital, anxietate exacerbat, labilitatea dispoziiei, tulburri ale somnului (insomnie sau hipersomnie); - reverii, comaruri, idei bizare; - somatizare. D. Cicatrizarea: acordarea locului cuvenit defunctului n istoria familiei - cicatrizarea s-a terminat? Se poate vorbi despre vindecare? Cnd? -

Doliul: amputare i cicatrizare. Dac evenimentul a indus impresia de amputare (ca durere imediat dar care poate dura ntreaga via, ca n cazul durerii organului/membrului fantom), aceasta va genera pe de o parte un proces lung de cicatrizare, iar pe de alt parte imposibilitatea de a reveni la situaia anterioar. De aceea, noiunea de doliu nu este n ntregime acoperit de concepte precum: uitare, renunare, reorganizare sau acceptare. Dei fiecare din aceste concepte sunt parial corecte, ele nu permit sublinierea faptului c reorganizarea psihic i fizic a ca urmare a doliului va dura ntreaga via, urmnd n linii mari aceeai dinamic ca i procesul biologic al cicatrizrii unei rni grave. Procesul cicatrizrii este ndelungat i complex, iar finalul nu este efectiv atins din moment ce, n cel mai bun caz, persist ca semn vizibil, o vag sau mic cicatrice (de Broca, 1997). Aceasta din urm va aminti n fiecare moment (tuturor) o istorie trecut. nelegerea mecanismelor psihice i fizice ale doliului este important pentru anticiparea i susinerea persoanei n procesul vindecrii suferinei sale n decursul ntregii sale viei. A nelege c doliul face parte integrant din viaa noastr contribuie la structurarea acesteia. Doliul i personalitatea. Fazele travaliului de doliu (sau ale reaciei traumatice) depind de terenul fizic i mai ales psihic pe care se desfoar. Dac succesiunea fazelor reaciei traumatice este relativ constant, fiecare individ o va tri diferit n funcie de personalitatea sa. Personalitatea este organizarea dinamic n individ a diferitelor sale sisteme psihofizice, a componentelor sale funcionale (emoionale, intelectuale, gestuale, mimice, morfologice, biologice, istorice) care determin gndirea i comportamentul su caracteristic (G. W Allport, 1981). Personalitatea se creeaz i se modeleaz n decursul vieii (pe baza unor fore invariante: structurile primare, numite arhaice) urmnd circulaia continu ntre interior (credine, convingeri, interese) i exterior (presiunile i solicitrile socio-culturale). n cazul unui stres violent, precum cel de doliu, individul se regsete n faa structurilor sale principale, arhaice, transmise ereditar. El se poate simi complet lipsit de toate msurile sale de protecie sau de argumentele intelectuale. El nu va putea s se apere dect cu mecanismele sale principale, cel mai uor de mobilizat i mai puin costisitoare psihic. n situaiile limit i de criz se relev cel mai clar punctele slabe i punctele forte ale personalitii. Trsturile predominante ale personalitii vor aprea ca exacerbate, iar rspunsurile individului ndoliat vor fi mai greu de neles de apropiaii si sau le vor aprea ca anormale n msu