curs psihologie medicala
TRANSCRIPT
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
1
ŞCOALA SANITARĂ POSTLICEALĂ
“CAROL DAVILA” CĂLAN
PSIHOLOGIE MEDICALĂ
suport de curs
an şcolar 2012 - 2013
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
2
UNITATEA 1.
ARIE DE PREOCUPĂRI
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Familiarizarea cursantului cu terminologia şi problematica specifică disciplinei
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
opereze cu principalele concepte specifice psihologiei medicale
descrie factorii detetminanţi ai stării de sănătate sau boală
recunoaşte şi descrie unele simptome psihosomatice
abordează pacientul în mod holitic: entitate bio-psiho-socială
identifică factorii psihici care influenţează complianţa bolnavului la tratament
recunoaşte şi aplică metode de îmbunătăţire a relaţiei asistent/medic-pacient semnificaţia conceptului de stres;
teoriile şi modelele explicative ale stresului;
componentele procesului de stres;
consecinţele stresului
rolul de „tampon” al suportului social
Structura unităţii de curs
1. Terminologie: factor, sănătate/boală, sanogeneză, traumă psihică, adaptare
psihofiziologică, exprimare emoţii, pulsiune (instinct), imitaţie, identificare,
simptome psihosomatice (spasm, HTA, vertij versus manie, agresivitate)
2. Relaţii asistent medical-pacient: intracţiune socială; afiliaţie ( proximitate fizică,
contact prin priviri, răspunsuri calde, prietenoase); autostima şi egoidentitate
(acceptarea autoimaginii de către alţii şi acceptarea imaginii pe care o au alţii despre
sine); comunicarea diagnosticului de boală, empatie, motivaţia de a fi “pacient”
3. Psihologia”situaţional-existenţială” a bolnavului: dependenţa (acceptare, ajutor,
protecţie); separarea de habitatul personal; complianţa pacientului (fuga în boală,
neacceptarea bolii); psihosociologia spitalului (organizare administrativă-socială, rol
de bolnav şi rol de pacient, nevroza de spital);
4. Stres şi disfuncţionalităţi: cauze, vulnerabilitate la stres (mecanisme de coping, locus
of control, reţea de sprijin); trăsături imunogene şi disimunogene ale personalităţii;
diagnostic de stres-clinic şi de laborator; grila de evaluare a stresului; factori de risc
pentru profesia medicală.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
3
1.1. TERMINOLOGIE
1.1.1. Psihologia medicală
Asa cum a arătat părintele medicinei –Hipocrate: medicul tratează bolnavi,- nu boli.
Domeniul psihologiei medicale poate fi regăsit în toate faptele din practica medicală unde
intervine, într-un fel sau altul, un factor psihologic, fie că e vorba de raportul unui eveniment
traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, despărţire) cu derularea unei afecţiuni somatice, sau
de locul relaţiei medic–pacient a proiecţiei acesteia în diagnosticul, tratamentul sau urmărirea
bolilor.
Psihologia medicală este nu doar un domeniu intrinsec practicii şi teoriei medicale, ci şi o
resursă, de departe cea mai importantă, în ceea ce va fi medicina viitorului
Atâta timp cât actul medical implică întotdeauna relaţie şi comunicare, se poate spune că
medicina nu se poate practica fără psihologie, chiar dacă cunostinţele de psihologie au apărut ca „o
determinare inconştientă, acumulată în decursul practicii” (Nayrac P, 1962)
DEFINIŢIE
O definiţie comprehensivă a psihologiei medicale unanim acceptată nu există, dar există o serie
de adevăruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea întregului spectru de activitate, în care
se pot recunoaşte punctele de interes şi aplicaţie ale acesteia.
Este vorba de un concept hibrid care a fost întotdeauna greu de definit într-o manieră
convenabilă şi unde au fost alăturaţi doi termeni care în mod cert nu se contrazic, dar care, nu au în
mod evident o legătură naturală între ei.
Dacă, în conformitate cu definiţia lui Popescu Neveanu P. – obiectul psihologiei generale
tratează procesele, sistemele şi însuşirile psihice integrând şi problematica generică a personalităţii,
studiul psihologiei medicale se poate restrânge la domeniile relaţiilor interpersonale şi ale
grupurilor mici (Golu P.) şi are ca obiect de studiu: psihologia bolnavului şi a relaţiilor sale cu
ambianţa, legăturile sale subiective cu personalul medico-sanitar şi cu familia.
Ea studiază şi reacţia psihică a bolnavului faţă de agresiunea somatică şi/sau psihică (posibilă
generatoare de boală) şi mijloacele psihice de tratament. Veil Cl. adaugă ca aparţinătoare de
conţinutul psihologiei medicale atitudinea în faţa morţii, fenomenele de transfer şi contratransfer,
beneficiul secundar, relaţiile umane de la nivelul spitalului.
Psihologia medicală, prin specificitatea obiectivelor şi mijloacelor sale de cercetare, oferă
posibilitatea unei mai bune precizări şi aprecieri a tulburărilor psihice din evoluţia unui proces de
îmbolnăvire, demers cu reverberaţii atât în diferenţierea actului terapeutic, cât şi în modalităţile de
asistenţă medicală proiectată competent şi în comprehensiunea faţă de persoana bolnavă, ambianţă
şi factori de risc.
Ea oferă în acest mod şi investigarea posibilităţilor de prevenţie sau de minimalizare a
consecinţelor unor stări psihopatogene, având drept corolar păstrarea sănătăţii.
Politzer arată că psihologia medicală este „psihologia care pune în centrul ei drama persoanei
umane (aflate în situaţia de boală)”.
P.Popescu-Neveanu – psihologia medicală este „ştiinţa care studiază psihologia bolnavului şi
a relaţiilor sale cu ambianţa, legăturile sale subiective cu personalul medico-sanitar şi cu familia;
ea priveşte bolnavul nu numai din punct de vedere al organismului dereglat, ci şi din punct de
vedere al subiectivităţii sale, al naturii sale umane”.
SUBIECTE MAJORE ÎN STUDIUL PSIHOLOGIEI MEDICALE
(după British Psychological Society)
• funcţiile psihice elementare
• psihologia socială
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
4
• psihologia dezvoltării
• diferenţele individuale
• psihologia în relaţiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relaţiile medic-bolnav)
1.1.2. Sănătatea
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a propus în 1946 definiţia următoare: „Sănătatea este o stare pe
deplin favorabilă atât fizic, mintal cât şi social, şi nu doar absenţa bolilor sau a infirmităţilor”. Mai
târziu a fost inclusă în această definiţie şi „capacitatea de a duce o viaţă productivă social şi
economic”.
Noţiunea de sănătate sau boală exprimă stări relative, deosebit de complexe, dificil de identificat
separat şi de cuantificat, de la sănătate la boală existând o infinitate de stări intermediare. Sănătatea
este starea naturală de bine, dinamică, ce tinde să păstreze echilibrul funcţional al organismului în
mediul său biologic, natural şi social. Aprecierea stării de "sănătate" nu e egală cu absenţa bolii şi
diagnosticul de sănătate este mai greu de stabilit decât diagnosticul de boală. Sănătatea este un proces
dinamic într-o continuă remaniere şi nu o situatie statică, e o curbă nu doar un singur punct care se
poate aprecia la un moment dat după criterii pozitive, negative sau statistice.
Punctul de vedere modern este acela că, sănătatea are câteva dimensiuni – emoţională,
intelectuală, fizică, socială şi spirituală, fiecare dintre acestea contribuind la condiţia de bunăstare a
unei persoane. Pentru menţinerea unei sănătăţi bune, o persoană trebuie să-şi examineze fiecare dintre
aceste dimensiuni şi să se orienteze în sensul în care i se permite nu doar să trăiască o perioadă lungă de
timp, ci de asemenea să se bucure de viaţă pe de-a-ntregul.
În 1967, OMS a declarat că sănătatea este o stare de bunăstare fizică, mentală şi socială şi nu în
principal absenţa bolii sau a unei infirmităţi. Sănătatea este definită ca starea de bine fizică, mentală şi
socială a fiecărei persoane. Sănătatea nu este doar absenţa bolii sau a infirmităţii (OMS; 2000). Satrea
de sănătate şi de boală este influenţată nu doar de factorii biologici, chimici sau genetici, ci şi de
factorii psihologici şi sociali.
Dimensiunile sănătăţii
Sănătatea include mai mult decât funcţionarea fără piedici a organismului. De asemenea, implică
relaţiile mental-emoţional, intelectuale şi sociale cât şi valorile spirituale. Astfel, pentru o mai bună
înţelegere a sănătăţii este necesar să exprimăm în profunzime fiecare dintre aceste dimensiuni, care
luate împreună constituie sănătate şi bunăstare în ansamblu. Iată în continuare o schemă a
dimensiunilor implicate.
Specialiştii au identificat 7 dimensiuni ale sănătăţii:
1. Sănătatea fizică reprezintă activitatea normală a organismului. Include igiena personală
alimentaţia corectă şi somnul suficient.
2. Sănătatea socială reprezintă relaţiile dintre persoană şi societate şi influenţa lor reciprocă:
relaţiile în comunitate, acasă, la servici, la şcoală.
3. Sănătatea personală este respectul de sine şi încrederea în sine, autoaprecierea. Fiecare
persoană are valori şi scopuri ale vieţii.
4. Sănătatea emoţională este modul de exprimare a sentimentelor, înţelegerea emoţiilor şi a
sentimentelor, inclusiv controlul asupra acestora.
5. Sănătatea mentală este receptarea, analiza şi aplicarea informaţiei. Înseamnă a şti de unde şi
cum se obţine informaţia, prelucrarea ei adecvată adaptării la medui.
6. Sănătatea spirituală presupune căutarea sensului şi scopului existenţei umane. Ea include
dezvoltarea unei aprecieri profunde a vieţii şi formarea unui puternic sistem de valori.
7. Sănătatea ecologică reprezintă mediul ambiant care corespunde normelor. Este vorba de relaţiile
dintre oameni şi animale, natură, plante, sol, apă, timp, etc.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
5
1.1.3. Boala
Boala reprezintă, pentru Gorgos, o formă particulară de existenţă a materiei vii, caracterizată
prin apariţia unui proces patologic care tulbură unitatea forţelor din organism (integritatea) şi a
organismului cu mediul (integrarea), urmată de scăderea, creşterea sau vicierea schimburilor
metabolice şi de limitarea sau dispariţia libertăţii şi a capacităţii de muncă.
Boala nu reprezintă doar starea unei structuri somatice sau psihice, ci şi un proces, care
presupune un stadiu de debut, mai mult sau mai puţin manifest, care treptat, în cadrul unui proces
evolutiv, se organizează, reprezentând esenţa afecţiunii, organizarea aceasta determinând modificări în
structura ansamblului personalităţii. Situaţia devine cu atât mai evidentă cu cât procesul morbid
afectează structurile psihice.
R.Fitzpatrick (1986) oferă o perspectivă plurifactorială asupra bolii. După el, boala este o stare
finală, rezultat al unei combinaţii a factorilor ecologici şi comportamentali aflaţi în interacţiune cu
predispoziţii genetice, care plasează individul într-o situaţie de risc mărit, ca urmare a unei alimentaţii
neraţionale, dezechilibrate, expunerii cronice la agenţii patogeni, ai locului de muncă, stresului vieţii
sau altor factori.
Boala este un fenomen social:
- prin definiţie – diferă de la comunitate la comunitate şi în funcţie de perioada istorică;
- prin origine – munca, status-rolul, nivelul de trai, nivelul cultural şi igienic al societăţii
respective influenţează evaluarea stării de boală;
- prin consecinţe – la nivel relaţional, microsocial, macrosocial (ex.epidemiile);
- prin atitudinile colective pe care le suscită.
Biologic, boala este o stare a organismului sau unei părţi a unui organism în care funcţiile sunt
afectate sau deranjate, datorită unor agenţi din mediul intern sau extern.
Clinic, boala nu este doar o sumă de simptome sau acuze pur somatice, ci este un proces care
afectează viaţa psihologică a subiectului, ca reacţie a lui la boală.
Ca particularizare a stării de boală, boala psihică interesează întreaga fiinţă umană, în
componenta sa biologică, axiologică şi socială. Ea implică o restructurare a personalităţii în raport cu
afecţiunea şi cu mediul, astfel încât generează noi modele comportamentale. Diferenţa dintre starea de
sănătate psihică şi cea de boală psihică nu este una de grade, de nuanţe, ci una de calitate. Boala psihică
este expresia dinamică a interferenţei complexului de factori negativi, biologici, psihologici şi sociali.
Orice fiinţă umană este preocupată în mod intim de boală, ca ameninţare potenţială, ca realitate
pe care o poate trăi sau ca suferinţă a unei fiinţe dragi. Boala dobândeşte în mod necesar sens doar în
istoria unui subiect:
- acest sens al bolii poate decurge din bulversările şi efectele rupturii în continuitatea vieţii,
generate de apariţia bolii;
- declanşarea bolii semnifică răspunsul unei personalităţi la confruntarea cu o situaţie trăită ca
traumatică şi la bulversările sau dezorganizările echilibrului său psihic, care urmează
situaţiei traumatice.
Această relaţie intimă a bolnavului cu boala, tradusă prin aşa-numita „complicitate” a
bolnavului cu boala sa, se exprimă şi se organizează în funcţie de personalitatea bolnavului şi de
reprezentarea bolii, generate de cultură.
„A fi bolnav” echivalează cu o situaţie existenţială nouă, deosebită de toate situaţiile anterioare,
care modifică sau poate modifica în mod evident rolul, statusul şi comportamentul individului. Optica
asupra bolii diferă de la un individ la altul, de la negarea bolii la refugiul în boală, trecând printr-o
multitudine de nuanţe.
La modul general, „a fi bolnav” înseamnă:
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
6
- să te afli în stare de slăbiciune, boala fiind aproape în toate cazurile suferinţă, atingere
corporală şi limitare a posibilităţilor fizice, uneori chiar invaliditate;
- să te afli în situaţie de dependenţă, ca un corolar al stării de slăbiciune;
- resimţirea durerii, care reprezintă un simptom tip al stării de boală şi care reflectă situaţia
de slăbiciune şi de dependenţă.
„A fi bolnav” înseamnă a lua contact cu instituţiile medicale, cu unul sau mai mulţi medici, cu
personalul medical auxiliar. „Pacientul” se prezintă de la început într-o condiţie de inferioritate, adică
lipsit de unul dintre atributele care îl defineau înainte de îmbolnăvire, şi anume sănătatea. Ca persoană
care a pierdut ceva din chiar fiinţa sa, pierdere pe care nu o poate evalua nici valoric, nici temporal,
bolnavul trăieşte în primul rând cu nelinişte noul statut şi se vede în situaţia ca o altă persoană să decidă
asupra viitorului său imediat sau îndepărtat. Contactul cu instituţiile sanitare, cu ierarhizarea
funcţională a asistenţei medicale devine greu de suportat, mai ales pentru subiecţii până atunci perfect
sănătoşi. În cazul spitalizării, schimbarea totală a mediului ambiental, pierderea contactului cu familia,
pătrunderea în microuniversul spitalicesc, confruntarea cu relaţiile noi din salon, secţie, cu situaţii
neobişnuite ca: suferinţa celorlalţi, „agresivitatea” unor explorări medicale, regimul alimentar diferit,
programul nou, fac ca, cel puţin în primele zile, bolnavilor să le crească anxietatea, iar unii să trăiască
un veritabil „sindrom de dezadaptare”.
Boala reprezintă un experiment natural de privare, în sensul unei deprivări senzoriale, afective
şi sociale, complementare unor simptomatologii paralele şi concomitente cu cea generată de
etiopatogenie. Amplitudinea clinică a bolii este generată, după G.Ionescu, de o serie de factori:
Gradul de cronicitate Reacţia la boală
Durata privării Severitatea privării
Amplitudinea Experienţa patologică Reacţia la boală
Antecedentele Personalitatea
Momentele de cumpănă din timpul bolii sunt esenţiale pentru relaţia pe care medicul o
stabileşte cu pacientul. El este – sau ar trebui să fie - un „conţinător”, în sensul teoriei lui Bion,
preluând anxietăţile pacientului şi oferind în schimb certitudini, speranţă şi calm.
„A fi bolnav” echivalează cu o îngrădire parţială şi temporală a condiţiei existenţiale a fiecăruia,
a libertăţii personale. Acceptarea unui statut inferior, de regres, chiar a unei modificări în totalitate a
celui ce a fost individul, fără ca această acceptare să aibă un corespondent în starea de sănătate, este o
conduită deviantă, un abandon de la propria condiţie. Lupta cu boala este o luptă pentru propria
identitate biologică, psihologică şi socială, realizată cu ajutorul alianţei terapeutice stabilite cu medicul.
Subiectivitatea bolnavului se reflectă în concepţia despre boală pe care şi-o face fiecare individ
şi în modul său de a se exprima prin intermediul ei şi de a trăi. Se poate vorbi despre un „stil personal”
de a fi bolnav.
Noţiunea de vindecare este strâns legată de aceea de sănătate. Este mai degrabă o construcţie
activă, implicând într-un mod foarte dinamic bolnavul, decât ca o stare statică. Bolnavul trebuie să
înveţe să trăiască cu „fragilitatea” sa, cel puţin potenţială şi să utilizeze mai bine ansamblul de
capacităţi defensive, fizice psihice, medicamentele fiind adesea un suport preţios, chiar indispensabil,
pentru acestea. Este necesară o reamenajare profundă a imaginii pe care bolnavul o are despre el însuşi
şi doliul unui anumit „ideal narcisic”, pentru a adopta o altă imagine, mai adaptată situaţiei.
În această adaptare, un rol foarte important îi revine medicului, cu ajutorul căruia bolnavul va
învăţa mai bine să se cunoască şi să perceapă situaţiile susceptibile să genereze repercusiuni asupra
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
7
stării lui de sănătate. Cu ajutorul medicului (şi în funcţie de atitudinea pe care acesta o dezvoltă faţă de
bolnav), acesta învaţă să vorbească despre emoţiile lui şi să-şi utilizeze aparatul psihic ca pe un
instrument de protecţie şi de tratament a informaţiei şi stimulărilor venite din interior şi din exterior, în
vederea adaptării la noua situaţie existenţială.
În faţa confruntării cu simptomele care anunţă o stare de boală, subiectul poate dezvolta mai
multe modalităţi de reacţie:
a) Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav, cu două variante:
- varianta realistă, raţională – un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de cultură sanitară
satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante” recunoaşte boala şi situaţia de dependenţă
generată de boală.
- conştiinţa disproporţionată a bolii faţă de substratul organo-lezional.
b) Adaptarea – care reprezintă reacţia pe care medicul le valorizează şi le aşteaptă de la
pacient. Aceasta presupune o adaptare suplă şi echilibrată a bolnavului, care-i permite să-şi schimbe
modul obişnuit de reacţie fără ca acest lucru să ducă la dezorganizare psihică.
Adaptarea înseamnă că reacţia depresivă provocată de boală a fost elaborată şi controlată de
către pacient şi că acesta a realizat un nivel de regresie acceptabil pentru toată lumea: suficient pentru a
accepta dependenţa normală şi necesară, dar suficient de controlată pentru ca bolnavul să nu devină
abandonic şi să nu-şi satisfacă în boală nevoi pe care nu şi le poate satisface în alt fel.
Adaptarea se poate realiza în mai multe feluri, dintre care se disting două moduri de reacţie
adaptativă:
- o stare de mare dependenţă în raport cu medicul, care este resimţit, trăit de către pacient
ca „mama bună”, de la care aşteaptă atenţii şi gratificaţii. Această atitudine este percepută
uneori de medic ca excesivă, dar ea îi este necesară bolnavului şi dobândeşte sens în relaţie
cu istoria de viaţă a bolnavului;
- o atitudine regresivă şi revendicativă, care ilustrează dificultatea pacientului de a-şi
accepta starea de dependenţă şi de a-şi manifesta emoţiile. Pentru unii pacienţi, însă, aceasta
este singura cale de a-şi salva onoarea şi stima de sine, acceptând, totodată, îngrijirile.
Aceşti bolnavi critici în raport cu îngrijirile, cu medicamentele (şi cu efectele secundare ale
acestora), încercând adesea să preia controlul relaţiei, au – în mod paradoxal – şanse mai
mari de vindecare. Reacţiile lor pot reflecta, de fapt, o mai bună capacitate de defensă.
Îngrijitorii trebuie să surprindă semnificaţia acestor atitudini, să aprecieze valoarea
adaptativă a acestora, ceea ce va duce la evitarea unor reacţii neadecvate, care ar putea rupe
echilibrul fragil al pacienţilor. La reacţiile neadecvate ale medicilor în raport cu acest gen de
reacţii ale pacienţilor, aceştia din urmă pot dezvolta reacţii emoţionale patogene, care
antrenează bolnavul în conduite inadaptate, consumatoare de energie şi uneori periculoase.
c) Ignorarea bolii, care apare în condiţii de:
- nivel redus de cultură sanitară;
- boală psihică;
- boală neurologică – anosognozia;
- ignorarea bolii datorită focalizării atenţiei asupra altor probleme.
d) Negarea, refuzul stării de boală
Unii bolnavi refuză boala, mai rar în mod conştient şi deschis, cel mai frecvent printr-o negare
inconştientă, adesea camuflată sub un pseudo-raţionalism, care se poate traduce prin refuzul de a se
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
8
supune exigenţelor tratamentului, prin persistenţa unor atitudini nocive, printr-o activitate excesivă.
Uneori, un asemenea mecanism defensiv apare în stările terminale ale unor maladii mortale.
Negarea poate avea consecinţe grave prin refuzul îngrijirilor şi prin ignorarea totală a
pericolului, indiferent de comportamentul medicului. Această negare este adesea expresia unei
profunde fragilităţi psihice, subiectul protejându-se împotriva riscului de prăbuşire psihică prin
recurgerea la acest mecanism arhaic. Reacţia medicului trebuie să meargă în direcţia liniştirii
pacientului, mai ales prin calitatea relaţiei pe care o stabileşte cu acesta.
Reacţia de negare poate apărea datorită unor condiţii cum sunt:
- dificultatea de a-şi modifica modul de existenţă datorită bolii;
- amânarea „deciziei” pe baza speranţei în caracterul ei trecător, în condiţiile în care individul
nu-şi permite (din cauze economice, profesionale etc. să se îmbolnăvească;
- autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la simptome care sugerează o boală
gravă.
e) Reacţia persecutorie, care este adesea consecinţa negării. Pentru a evita depresia, bolnavul
proiectează cauza nefericirilor sale: cineva îi vrea răul, este prost îngrijit, calitatea îngrijirilor fiind cea
considerată cel mai adesea cauza problemelor sale. Acest lucru poate merge până la un tablou clinic de
tip „revendicativ-procesoman”, care încearcă să obţină o reparaţie a „prejudiciului”, a atingerii
narcisice induse de boală. Această reparaţie nu poate veni decât din exterior.
f) Izolarea se traduce prin absenţa aparentă a afectelor, a emoţiilor, în condiţiile conştientizării
bolii. Bolnavul vorbeşte de bună-voie despre boala sa, în termeni ştiinţifici, se documentează intens pe
tema bolii şi pare a se simţi mult prea bine în raport cu condiţia sa. În spatele acestei atitudini, afectele
reprimate sunt lăsate la voia întâmplării şi pot avea efecte nefaste. De asemenea, o supraadaptare a
bolnavului predispune la tulburări psihosomatice şi poate conduce la o agravare secundară a bolii.
Toate aceste atitudini se datorează faptului că bolnavul reacţionează la boala care îl atinge ca la
boala SA, adică răspunde la ea cu întreaga sa personalitate. Acest lucru este cunoscut sub numele de
„complicitate” a bolnavului cu boala sa. Această „complicitate” poate juca un rol în declanşarea bolii
sau se poate manifesta doar într-un al doilea timp, după instalarea bolii. Această relaţie foarte intimă a
bolnavului cu boala sa poate fi explicată prin „beneficiile” bolii. Acestea pot fi:
a) Beneficii secundare – acestea reprezintă consecinţe ale bolii, fără a interveni direct în geneza
acesteia. Ele pot favoriza instalarea în boală a subiectului şi devine un factor de perenizare.
- unele dintre aceste beneficii sunt conştiente şi recunoscute de bolnav. Ele vizează obţinerea
unor satisfacţii sau a unor beneficii imediate. Un aspect important este faptul că acest beneficiu
secundar conştient, care poate apărea ca motivaţie sau ca şi cauză a prelungirii unor boli, funcţionează
în general ca un ecran, care maschează beneficii, sau nevoi mult mai profunde.
Aceste beneficii secundare conştiente reprezintă compensarea socială a bolii. Ele sunt
instituţionalizate, admise, cu condiţia ca bolnavul să-şi asume statutul de bolnav.
- alte beneficii sunt inconştiente, permiţând:
sustragerea de la relaţii frustrante, care-l pun pe bolnav în faţa unor exigenţe
excesive;
favorizarea introversiei, prin retragerea din cadrul anturajului şi concentrarea pe
propriile senzaţii, emoţii, care dobândesc o importanţă majoră;
retragerea în imaginar şi în gândirea magică: adultul normal trebuie să rămână
în lumea logică şi raţională, în timp ce bolnavul are libertatea de a visa, de a
fantasma şi de avea o percepţie oarecum infantilă asupra lumii;
recunoaşterea statutului de bolnav, de către medic şi persoanele apropiate, ceea
ce-i conferă o poziţie privilegiată, devenind important şi protejat.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
9
Toate aceste satisfacţii sunt datorate în parte regresiei, dar este legată, de asemenea, de unul
dintre avantajele principale ale bolii şi care-l determină adesea pe bolnav să dorească să o
prelungească: dependenţa, pasivitatea, maternajul.
b) Beneficii primare – acestea joacă un rol în declanşarea bolii sau a unui eventual accident, ca şi
cauză, sau ca şi factor favorizant. Aceste beneficii primare se referă la îmbolnăvire ca găsire de soluţii
la o situaţie de tensiune internă insuportabilă.
După ce subiectul recunoaşte existenţa bolii, există o serie de atitudini de suferinţă şi faţă de
situaţia de bolnav:
a) atitudinea combativă în raport cu boala – care duce la cea mai bună colaborare medic –
bolnav;
b) atitudinea de resemnare şi dezinteres faţă de starea proprie;
c) refugiu în boală, generat de beneficiile secundare;
d) atitudinea problematizantă – boala raportată la coordonatele existenţiale în care subiectul
este implicat (poate lua forma unor sentimente de vinovăţie) sau în care sunt implicate alte
persoane (poate duce la o formă de personificare a agentului patogen – cineva i-a făcut
farmece, magie neagră etc.);
e) atitudini de valorificare superioară a situaţiei de bolnav (reacţii de depăşire a bolii), care
devine un experiment de autocunoaştere;
f) atitudinea de „rea folosire a bolii”, în sensul cufundării în suferinţă, agitaţie şi anxietate,
care este justificată pentru bolile foarte grave, dar mai puţin justificată în cazul
supraestimării unor boli uşoare.
Boala generează o stare de discomfort, atât la nivel somatic, cât şi la nivel psihic. La nivel
somatic, vorbim despre simptome specifice unei anumite boli, care induc de cele mai multe ori
subiectului un stres major, dar şi de tulburări somato-psihice nespecifice, cum ar fi insomnia,
anxietatea, astenia psihică, iritabilitatea, care sunt, pe de o parte, efect al stresului psihic generat de
boală, iar pe de altă parte, ele devin agravante pentru boală, accentuând stresul psihic.
Boala se dovedeşte pentru subiect o situaţie de real impas existenţial, atrăgând după sine o
serie de limitări:
a) Limitarea capacităţilor fizice şi psihice în activitatea normală (uzuală sau profesională). Ea
afectează:
- îndeplinirea unor acte motorii simple;
- activităţile fiziologice (alimentare, sexuale);
- exercitarea unor deprinderi cu caracter intelectual sau legate de exercitarea atribuţiilor
profesionale;
- activităţile extraprofesionale care implică efort fizic.
b) Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera afectivă
o schimbări de ordin ambiental:
- mediul spitalicesc;
- pierderea ambianţei familiare, a locului de muncă, a unor repere „intime”.
- pentru cei rămaşi acasă, mediul familial, perceput înainte de îmbolnăvire
ca plăcut, cald, asigurator, devine strâmt şi apăsător, la şedere prelungită.
o schimbări de ordin relaţional:
- amplitudine maximă la bolnavii internaţi, ducând la reducerea contactelor
cu lumea familială, modificări ale atitudinii familiei, prietenilor etc.;
- limitează contactul cu prietenii, cu care avea activităţi comune;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
10
- creează premise psihofizice pentru dereglarea raporturilor conjugale.
c) Anticiparea de către bolnav a unor pericole vizând integritatea sa psihofizică şi inserţia lui
socială, ca urmare a bolii şi consecinţelor ei:
ameninţări privind evoluţia bolii:
- stres psihic generat de boală (ce ştie şi ce nu ştie despre boală);
- stres psihic generat de compararea cu alţi bolnavi cu prognostic similar;
- bolnavii cu antecedente de reacţii alergice la medicamente (care trebuie
să-şi trateze o nouă boală), vor trăi stări de panică, amplificate de ezitările
medicului în prescrierea de medicamente; de aici, stres psihic şi „reacţii
parazitare” neurovegetative;
- teama de efectele secundare ale medicamentelor şi interferarea lor cu alte
organe bolnave;
- teama de recidive/complicaţii.
ameninţări privind inserţia familială şi profesională a bolnavului
- teama pentru pierderea capacităţii de muncă, şi deci a mijloacelor de trai;
- teama de a deveni o povară pentru cei din jur;
- în cazul infirmităţilor, jena faţă de anturaj şi teama de o sporire a dependenţei
de anturaj.
Boala se însoţeşte de o serie de modificări de comportament induse de boală
a) Regresia, care este un mecanism inevitabil, universal, pe care orice membru al personalului de
îngrijire trebuie să-l cunoască şi să-l înţeleagă în diversele sale implicaţii. Orice rană, orice
boală implică o reacţie de protecţie, reacţie naturală de repliere pe sine a oricărui organism, în
caz de agresiune sau de suferinţă.
La om, regresia se caracterizează, dincolo de retragerea pe sine, prin emergenţa
unui comportament infantil, cu:
- reducerea intereselor – bolnavul nu trăieşte decât în prezent şi în viitorul apropiat,
nesuportând starea de aşteptare;
- egocentrism – bolnavul nu mai judecă lumea decât prin raportare la el însuşi, neimaginându-
şi că şi ceilalţi pot bolnavi sau obosiţi, nesuportând nici o minimă stare de frustrarea ;
- dependenţa de medic şi de anturaj, de la care aşteaptă să fie hrănit, îngrijit; la această
dependenţă, se adaugă o hipersensibilitate la reacţiile celor din jur, bolnavul comportându-
se ca un copil care caută o „mamă bună”; întoarcerea la satisfacţii arhaice: somn sau
căutarea unor satisfacţii orale care pot favoriza alcoolismul sau consumul excesiv de
medicamente;
- un mod de gândire magic, ilogic, cu credinţa în atotputernicia medicului, a medicamentelor
sau a bolii.
- predominarea unor procese emoţionale de tipul afectelor;
- agresivitatea (latentă/manifestă);
- anxietate;
Regresia are şi efecte pozitive, ea fiind, de regulă, foarte utilă şi chiar necesară. Ea înseamnă:
- abandonarea tuturor grijilor şi exigenţelor cotidiene şi recentrarea forţelor pe sine. Aceste
forţe vor fi esenţiale în lupta împotriva bolii şi în evitarea vulnerabilizării bolnavului;
- acceptarea ajutorului şi a susţinerii din partea anturajului şi absenţa opoziţiei la bunul mers
al tratamentului prin iniţiative intempestive şi un activism inutil, chiar dăunător.
Refuzul regresării reflectă adesea teama de a regresa, care traduce teama de o pasivitate
excesivă sau de apropierea de imaginile materne introiectate, imagini periculoase şi acaparante.
Absenţa regresiei poate avea, în aceste cazuri, consecinţe grave. Refuzând să fie îngrijit de către anturaj
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
11
şi, astfel, eliberat de tensiunile sale excesive, bolnavul se condamnă la o supraadaptare foarte
costisitoare pentru sănătatea sa. De la această supraadaptare, bolnavul poate trece brusc la un nivel
crescut de dezorganizare. Aparatul psihic şi stările psihologice care acompaniază regresia nu-şi pot juca
rolul de tampon protector. Răspunsul are loc la un nivel somatic mai profund şi mai grav.
Regresia poate avea şi efecte negative. Ea îşi poate depăşi scopul şi îl izolează pe bolnav într-o
conduită care se autoîntreţine. Acest lucru este mai ales specific personalităţilor nevrotice, care găsesc
prin regresie posibilitatea de a-şi exprima revendicările afective. Pericolul cel mai mare ar fi, în acest
caz, abandonarea pacientului într-o conduită regresivă, prin refuzul oricărui răspuns la nivel afectiv,
sub pretextul suprimării bolii ca beneficiu. Acest refuz nu face altceva decât să accentueze regresia,
lipsa de interes la nivel afectiv obligându-l pe pacient să se replieze mai adânc pe sine şi să recurgă la
conduite autoerotice: suprainvestirea anumitor zone ale corpului, gesturi stereotipe şi balansări la copii
(ex. în hospitalism).
b) Depresia – aceasta fiind practic inevitabilă. Ceea ce se manifestă, este mai ales componenta
narcisică a depresiei. Boala reprezintă întotdeauna o atingere a imaginii ideale de sine şi o dovadă de
slăbiciune. Una este să ştii că poţi, ca om, să dai dovadă de slăbiciune şi alta este să simţi această
slăbiciune pe pielea ta. Bolnavul îşi pierde brusc iluzia de atotputernicie sau, cel puţin, de
invulnerabilitate. Acest lucru va trezi angoasele infantile.
Semnele clinice ale depresiei se pot confunda cu cu cele ale regresiei, pe care le însoţesc, de
obicei. Depresia adaugă la regresie o tonalitate psihică particulară, caracterizată printr-o trăire psihică
de devalorizare, de incompletitudine, un sentiment de fatalitate, cu abandonarea oricărui proiect şi a
oricărei speranţe şi absenţa revoltei, cu o resemnare de rău augur.
Depresia necesită un tratament specific. Ea este, din păcate, mascată adesea de atitudinile
reacţionale ale pacientului sau se poate ascunde în spatele unor plângeri exagerate şi nesfârşite, care,
dincolo de iritabilitatea pe care o trezesc în anturaj, au valoarea unor solicitări de ajutor. Regresia poate
proteja de depresie, în condiţiile în care este bine acceptată de către anturaj.
c) Evaziunea, care înseamnă demisia de la obligaţiile sociale, justificată în parte de boală,
dar care poate deveni şi nevrotică, în cazul exagerării simptomelor;
d) Exaltarea Eului - exacerbarea unor trăsături primitive narcisiste, pe fondul unui statut
social inferior şi a unui nivel intelectual scăzut, boala devenind un mijloc de valorizare („boala mea
este cea mai interesantă”);
e) Contagiune informaţională – preluarea unor informaţii de la alţi bolnavi, mai „vechi” în
boala respectivă.
1.1.4. Modul de viaţă
Ceea ce mijloceşte trecerea de la starea de sănătate la starea de boală este modul de viaţă şi
stilul de viaţă al individului.
Modul de viaţă defineşte elementele obiective ale traiului, condiţiile materiale, economice şi
sociale ale vieţii oamenilor. Aceste elemente ar fi:
natura muncii şi durata ei;
educaţia, calificarea profesională şi accesibilitatea subiectului la acestea;
rezidenţa şi circulaţia (timpul afectat deplasării între cele două şi mijloacele de
locomoţie);
locuinţa ( m2/persoană) şi echipamentul acesteia (gradul de confort);
condiţii de igienă şi asistenţă sanitară (accesibilitatea lor);
mijloace de comunicare;
informaţie şi cultură;
timpul liber (durată, folosire).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
12
La aceste elemente foarte obiective, se adaugă, în cadrul modului de viaţă, sistemul tradiţiilor,
obiceiurilor, moralei, configuraţiei profesionale a populaţiei.
Modul de viaţă este produsul unei istorii, al unei culturi şi tradiţii. Orice societate are un mod de
viaţă specific. Ex. societăţi agrare, industriale etc.
Stilul de viaţă este aspectul subiectiv al modului de viaţă, adică o strategie de viaţă pentru care
individul optează şi care orientează toate manifestările sale particulare. Stilul de viaţă are la bază
anumite credinţe, imagini şi reprezentări ale individului despre lume şi viaţă, pe baza cărora individul
alege, se comportă şi face opţiuni, care-l vor conduce la succes sau la eşec.
Stilul de viaţă presupune decizii, acţiuni şi condiţii de viaţă care afectează sănătatea persoanei.
Există riscuri autoasumate de persoană printr-un anumit stil de viaţă: tabagism, abuz de droguri,
alimentaţie excesivă/subnutriţie, conducere auto imprudentă, sedentarism, workaholic.
Stilul de viaţă constă din combinaţii ale unor practici şi deprinderi comportamentale şi condiţii
de mediu ce reflectă modul de viaţă, influenţat de antecedente familiale, condiţii culturale şi socio-
economice ale persoanei.
Stilul de viaţă este tipul de comportament repetitiv, habitual, condiţionat de nivelul de cultură,
nivel de trai, în cadrul impus de resursele economice ale societăţii.
Modificările stilului de viaţă implică schimbarea concomitentă a comportamentului personal şi
a condiţiilor de viaţă. Opţiunile pe care persoana le face şi în funcţie de care îşi structurează stilul de
viaţă sunt individuale, dar valorile, reprezentările, ţelurile şi aspiraţiile pe baza cărora face alegeri au o
determinare socială.
Stilul de viaţă este determinat de doi factori:
factorul socio-economic;
factorul cultural-educativ.
Efectele stilului de viaţă sunt:
directe – ex.fumatul generează cancer pulmonar, alcoolul generează ciroză);
mediate – de potenţare a celorlalţi factori de risc.
Comportamente sănătoase Comportamente de risc
- exerciţiu fizic (min 3 ori pe săpt.)
- alimentaţie sănătoasă
- echilibru somn-veghe
- comportament sexual protejat
- comportamente preventive (vizite
medicale regulate, utilizarea centurii de
siguranţă, utilizarea cremelor de protecţie
solară, utilizarea echipamentelor de
protecţie, etc.)
- sedentarism
- alimentaţie nesănătoasă
- fumat, consum de alcool, droguri
- lipsa unui echilibru somn-veghe
- comp. sexual neprotejat
-neutilizarea centurii de siguranţă, a
echipamentelor de protecţie, a
cremelor de protecţie
solarănerespectarea unui program de
controale medicale periodice
1.1.5. Traumă psihică
Termenul ”traumă” este un termen foarte vechi şi semnifică leziune sau rană. La origine a fost
utilizat în medicină, în special în chirurgie pentru a desemna leziunea provocată de o agresiune
externă. Freud a abordat psihanalitic acest termen, dându-i trei semnificaţii majore: de şoc violent,
efracţiune şi consecinţă negativă asupra organismului a unui factor extern. Alţi psihologi au definit
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
13
trauma ca un eveniment de o intensitate exagerat de mare, eveniment care există sau apare în viaţa
individului, depăşind cu mult posibilităţile lui de adaptare. O altă adaptare constă în interpretarea ei
ca un aflux de excitaţii excesive în raport cu pragul de toleranţă al individului.
Simptome şi semne - Manifestările unui traumatism psihic depind de personalitatea subiectului
şi de încărcătura emoţională a evenimentului în cauză (agresiune, catastrofă, jignire, stres prelungit
etc.). Un traumatism psihic se traduce, în general, printr-o reacţie acută (repaus, criză de angoasă,
stare de confuzie şi stupoare), care se poate prelungi prin tulburări de readaptare: nevroza
traumatică (sau reacţională), apropiată de nevroza clasică, dar mai puţin structurată, sinistroza
(subiectul amplifică prejudiciul suferit), sindrom subiectiv posttraumatic (oboseală, dureri, dureri
de cap, leşinuri), coşmare, hipotensiune ortostatică (ameţeala la ridicare şi la poziţia în picioare),
vertije, acufene (percepţie, în general eronată, a unei senzaţii sonore).
1.1.6. Simptome psihosomatice
S-a constatat că există o serie de suferinţe nefundamentate obiectiv şi care nu pot fi rezolvate
prin metodele universal valabile; uneori bolile pot fi rezultatul implicării vieţii psihice a bolnavului
în viaţa lui somatică. Există o legătură între psihologia unei persoane şi boala ei; de multe ori viaţa
psihică a persoanei influenţează suferinţă bolnavului. Chiar bolile organice pot avea un substrat
psihologic.
Totodată putem afirma faptul că manifestarea unei boli depinde de psihologia bolnavului, de
personalitatea, caracterul sau temperamentul său. Modul cum se manifestă o boală, modul în care
această boală este percepută şi trăită este condiţionat de viaţa afectivă, emoţională şi psihică a
bolnavului.
Bolile organice sunt însoţite şi de reacţii psihice (de exemplu hipotiroidia se manifestă în plan
psihic prin irascibilitate); astfel, aceeaşi boală se manifestă diferit în funcţie de fiecare persoană.
Persoanele îşi percep boala în mod diferit (spre exemplu un coleric îşi poate exagera boala din
cauza trăsăturilor sale temperamentale, tot la fel un histrionic îşi poate accentua sau chiar simula
unele simptome pentru a fi în centrul atenţiei).
Astfel fiecare persoană îşi personalizează boala şi îi conferă un aspect particular. De aceea
există diferenţe şi deosebiri între persoane care suferă de aceeaşi boală: un bolnav poate fi agitat şi
neliniştit creându-şi tot felul de scenarii negative privind evoluţia bolii, în timp ce altul poate fi
calm şi liniştit, poate chiar indiferent.
Psihicul are un rol foarte important atât în perceperea şi trăirea unei boli, dar chiar şi în ceea ce
priveşte declanşarea sau crearea respectivei boli; unele boli funcţionale sau organice pot avea
origine psihică.
Mecanismele psihice ca imaginaţia, obsesia, compulsia, depresia etc., pot da naştere anumitor
suferinţe cu caracter organic. Perturbările psihice sunt transpuse în plan organic şi astfel dau naştere
anumitor boli somatice.
Factorii psihici pot fi implicaţi în etiologia unor tulburări somatice într-o manieră mai mare sau
mai mică, pot cauza, favoriza, determina, ajuta, intensifica boala.
În concluzie putem spune că orice boală are şi o latură psihică, generând anumite trăiri
subiective şi în acelaşi timp putem spune că multe boli sunt produse şi declanşate de factori
emoţional-afectivi. De aceea, în tratarea oricărei boli, trebuie să luăm în seamă atât aspectul psihic,
cât şi cel organic. Medicina contemporană va trebui sa aibă o abordare exhaustivă; să trateze bolile
organice, dar să aibă în vedere şi psihologia bolnavului (aspectele psihice pot fi importante atât în
stabilirea diagnosticului, cât şi în tratamentul bolii).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
14
Astfel, spre exemplu, tratamentul unei bolnave cu hipertensiune arterială nu poate duce la
vindecare în cazul în care hipertensiunea arterială este legată sau cauzată de conflicte nerezolvate,
de traume psihice sau de condiţii de muncă stresante sau improprii.
Medicul trebuie să constate existenţa sau lipsa unor tulburări psihice la un bolnav somatic.
Tulburările psihice constatate la un bolnav somatic pot fi atât somatopsihice cât şi psihosomatice;
importană este însă existenţa lor; atât unele, cât şi celelalte pot avea aceeaşi influenţă negativă
asupra bolii somatice.
Aspectele psihice care pot genera boli organice sunt: aspiraţii nerealizate;
decepţii;
nemulţumiri;
contrarietăţi;
situaţii conflictuale;
sentimente de culpabilitate;
complexe de inferioritate şi superioritate;
dificultăţi profesionale;
conflicte refulate;
frustrări.
Afecţiunile cu cel mai mare impact asupra psihicului sunt: hipertensiunea arterială, astmul
bronşic, migrena, ulcerul duodenal, etc.
Tabloul simptomatic al unei boli prezentat de către bolnav este influenţat de către o multitudine
de factori printre care: cunoştiintele bolnavului, starea de sănătate psihică, inteligenţa lui, capacitatea de
percepere, interpretativitatea, tendenţionismul său etc. Astfel există bolnavi care apelează la medic la
cel mai mic simptom al unei boli, imaginându-şi consecinţe catastrofale pentru ei, dar există bolnavi
care suportă suferinţe enorme şi doar atunci când ajung la capătul puterilor apelează la ajutorul unui
specialist.
Modul subiectiv de percepere a bolii poate ajuta chiar la vindecare. Un pacient optimist care se
încrede în propriile capacităţi de vindecare, dar şi în competenţele medicilor, poate influenţa pozitiv
evoluţia ulterioară a bolii, în timp ce un pacient pesimist, temător şi deznădăjduit poate duce la o
stagnare sau chiar la involuţie a bolii.
Componenta caracterului denumită atitudine şi mai precis atitudinea faţă de boală joacă un rol
foarte important în tot tabloul clinic al unei boli de la declanşare şi până la vindecare. Luarea în
considerare şi a aspectelor psihice implicate în etiologia bolii poate preveni complicaţiile, recăderile şi
timpul de vindecare.
Factorii psihici implicaţi în bolile somatice:
Factori nepatologici: procese afective, cognitive, volitive, personalitatea şi comportamentul
individului.
Factori patologici: tulburări comportamentale, nevroze, psihoze, tulburări ale proceselor
psihice.
Medicina psihosomatică: presupune un studiu amănunţit al persoanei, al vieţii profesionale şi sociale
a acestuia dar şi al vieţii psihice a bolnavului.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
15
Clasificarea tulburărilor psihosomatice
Sistemul cardiovascular boala arterială coronariană;
hipertensiune arterială;
aritmia cardiacă.
Sistemul respirator astmul bronşic;
febra fânului;
sindromul de hiperventilaţie;
tuberculoza.
Sistemul gastrointestinal ulcerul peptic;
colitele ulceroase;
obezitatea;
anorexia nervoasă.
Boli neurologice tumori creier;
boli degenerative ale creierului;
Parkinson.
Sistemul muscular-schelet artrite reumatoide;
dureri ale spatelui;
fibromialgia;
dureri de cap;
migrene(vascular);
tensiuni(contracţii musculare).
Sistemul endocrin hipotiroidism;
diabet zaharat;
tulburări endocrine la femei (tulburarea disforică premenstruală, distres, menopauză);
infertilitatea.
Tulburări imunologice boli infecţioase;
tulburări alergice;
Cancer - tipuri diverse.
Afecţiuni dermatologice pruritul generalizat;
pruritul localizat.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
16
1.1.7. Adaptare psihofiziologică
Yujiro Ikemi, pionier al medicinei psihosomatice japoneze, consideră că, în cursul unei boli cronice
severe sau fatale (desigur cu o limitare marcată a calităţii vieţii), se pot întâlni 4 tipuri de comportament
faţă de stresul psihic (stress coping behaviour) implicat de avatarurile bolii respective:
1. Evitarea confruntării cu agentul stresor (boala)
Este echivalentă, după cum descrie autorul acestui tip de comportament, cu o centrare excesivă pe
emoţie. Se întâlneşte în cazul unor boli cu prognostic fatal (SIDA, cancer) şi constă în:
- abuzul de stimulente - de la cafea şi alcool până la drog;
- inadaptare la exigenţele tratamentului, însoţită adesea de stare depresivă, cu izolare socială,
"abandon de sine" şi culminând cu actul suicidal;
- tulburări de conversie variate ce pot îngreuna diagnosticul, sugerând o eventuală complicaţie a
bolii (de exemplu, o pareză "funcţională" la un bolnav neoplazic poate sugera o embolie cerebrală
metastatică).
2. Focalizarea excesivă asupra bolii
Implică o luptă disperată ("oarbă") cu aceasta. Este o atitudine rezumată în expresia "este decis
sau să învingă, sau să moară". Constă în căutarea de remedii în rândurile medicilor - dar mai ales în
mediile paramedicale sau ale medicinei alternative - şi înlăturarea mijloacelor de relaxare. Oboseala,
mergând până la epuizare, accentuează ravagiile bolii (prin sondarea imunităţii, de exemplu) şi îi
grăbeşte sfârşitul.
3. Supraadaptarea ("Overadaptation")
Reprezintă comportamentul adaptat în bolile cronice invalidante (de exemplu, reumatismul
inflamator sau cel cronic cu afectare importantă a mobilităţii, boli dermatologice cu aspect inestetic
etc.) şi mai ales la indivizii care percep dureros instalarea bătrâneţii. Este un amestec de coping* centrat
pe emoţie (cel mai adesea, sau ca o rezultantă a tuturor stilurilor de coping), dar şi de coping centrat pe
problemă (dar episodic şi cu tentaţia cvasipermanentă de abandon al problemelor insolvabile).
Se manifestă prin excese:
- în activitatea profesională: "refugiul în muncă", dar - întâlnind aspecte decepţionante şi neavând
beneficiile "recuperării" în viaţa de toate zilele - subiectul este predispus la apariţia sindromului
burnout (manifest sau doar schiţat);
- în stilul de viaţă: comportament autodistructiv prin consum excesiv de alcool (adeseori observat
de cei din anturaj), fumat excesiv şi o activitate sexuală obsedantă şi dezordonată.
Rezultatele în plan patologic ale acestui stil de viaţă sunt, pe lângă sindromul burn-out amintit, o serie
de tulburări psihosomatice polimorfe, dar şi apariţia unor boli psihosomatice grave, precum infarctul
miocardic sau a bolilor neoplazice.
4. Coexistenţa cu stresul
Este o soluţie recomandată tot mai mult în ultima vreme, nu numai în lumea medicală (atunci când
o boală este nevindecabilă, dar nu este fatală), ci şi în planul vieţii personale a multor indivizi
confruntaţi cu probleme imposibil de rezolvat într-un mod decisiv (inclusiv îngrijirea unor părinţi, copii
sau fraţi cu grave tulburări somatice sau psihice). O expresie populară "Să ştii să-ţi porţi crucea" , de
sorginte creştină, se întâlneşte cu optica sartriană de liberă asumare a destinului (ca de exemplu în piesa
"Les mouches") şi ambele circumscriu un mod de comportament ce poate fi caracterizat prin
următoarele:
- păstrarea unei gândiri pozitive şi a unei vieţi active, independente;
- trăirea plenară a bucuriilor vieţii centrate pe "aici şi acum";
- bunăvoinţă, corectitudine şi gratitudine faţă de cei din jur;
- evitarea solitudinii, izolării;
- păstrarea umorului şi apelul la acesta pe cât mai des posibil;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
17
- apelul la religie (acolo unde este posibil).
*coping = mecanism de adaptare, de gestiune a stresului
1.1.8. Exprimare de emoţii
Cercetările au demonstrat că există numeroase probleme de sănătate asociate cu reprimarea
emoţiilor negative; reciproca este de asemenea valabilă: s-a constatat ca exprimarea scrisă sau
verbală a traumelor personale are un efect terapeutic şi facilitează unele progrese în domeniul
sănătăţii.
În cadrul unui studiu, elevi şi angajaţi ai unor mari firme au fost rugaţi să indice dintr-o serie de
categorii de traumă enumerate într-un chestionar pe care dintre ele le-au suferit în decursul vieţii
(de pildă, divorţul părinţilor sau decesul unuia dintre ei, abuzul sexual etc.). De asemenea, li s-a
cerut să evalueze gradul în care au discutat cu alte persoane despre traumele suferite. S-a conturat
astfel o corelaţie între lipsa discuţiilor despre experienţele traumatice şi diagnosticele de cancer,
hipertensiune arterială, ulcer şi alte probleme de sănătate.
Alte studii au arătat că persoanele care scriu despre evenimente puternic traumatice suferite
înregistrează o creştere a rezistenţei la infecţii şi la diverse maladii, aşa cum o atestă analizele de
sânge ale funcţiei imunitare.
Limbajul – fie el oral sau scris – este doar una dintre multele forme de comunicare de care
dispunem. Alte modalităţi prin care putem oferi celorlalţi o idee despre ceea ce simţim sunt
gesturile intenţionate sau inconştiente. Exemple ilustrative în acest sens sunt expresiile faciale (felul
în care ne “compunem” trăsăturile feţei) şi limbajul corporal – mişcări şi atitudini precum picioarele
încrucişate şi orientate spre persoana cu care vorbim sau în direcţia opusă acesteia. Artiştii îşi
exprimă stările de spirit şi atitudinile prin muzică sau pictură cel puţin la fel de puternic ca prin
intermediul cuvintelor. Ar putea avea oare şi acest tip diferit de exprimare a emoţiilor un efect
benefic? Deşi dovezile sunt mai puţin concludente, se pare că da.
Pe de o parte, externalizatorii fac mai mult să vorbească pur şi simplu despre experienţele lor: ei
tind să le “afişeze” pe faţă. În cadrul unor experimente în care subiecţilor le sunt arătate imagini
plăcute şi neplăcute, evaluatorii pot ghici cu uşurinţă despre ce tip de imagine a fost vorba, doar
privind expresiile faciale ale externalizorilor. Această ghicire e mai puţin corectă în cazul
internalizorilor.
Inhibarea reacţiei faciale are asupra organismului acelaşi tip de efect ca inhibarea răspunsului
verbal. În cadrul unui studiu destul de recent, unor subiecţi normali li s-a dezvăluit o informaţie
ruşinoasă şi li s-a cerut s-o ascundă de ceilalţi participanţi la studiu prin disimularea expresiilor
faciale; de asemenea, li s-a spus că informaţia respectivă este parte a experimentului. Chiar şi în
aceste condiţii, conductivitatea epidermei lor a crescut aşa cum se întâmplă atunci când minţim sau
ne ascundem emoţiile în cadrul unei conversaţii obişnuite.
2.1. Relaţia asistent medical – pacient
2.1.1. Intracţiune socială
Rezultatele actului medical sunt influenţate de modelul pe care îl utilizează în comunicare şi
comportament personalul medical şi pacientul. Pentru o abordare reuşită, este important ca personalul
medical să cunoască şi să respecte experienţa, valorile şi preferinţele pacienţilor, dar şi dreptul acestora
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
18
de a obţine informaţie medicală şi de a participa la deciziile terapeutice, pe baza consimţământului
informat.
Informaţia pe care personalul medical are obligaţia să o furnizeze pacientului priveşte toate
aspectele practicii: desfăşurarea actului medical propriu-zis, a investigaţiilor, a consecinţelor fiecărei
decizii medicale, a posibilităţilor de a opta pentru o investigaţie sau alta, pentru un tratament sau altul, a
riscurilor, a şanselor de reuşită a unei intervenţii sau a unui tratament, a impactului asupra calităţii
vieţii. Claritatea mesajului, adecvarea lui la universul de cunoaştere al pacientului reprezintă abilităţi pe
care personalul medico-sanitar al secolului XXI trebuie să le dobândească în plus faţă de competenţele
profesionale tot mai complexe.
Relaţia de informare nu trebuie înţeleasă unidirecţional, de la personalul medical către pacient.
Ea este o relaţie bidirecţională, pacientul are inclusiv „dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie
informat în cazul în care informaţiile i-ar putea cauza suferinţă”.
Consimţământul informat implică faptul că pacientul trebuie să îşi dea acordul asupra efectuării
intervenţiilor medicale, iar personalul medical este obligat să explice consecinţele refuzului sau opririi
actelor medicale. Acesta nu este obligatoriu în situaţii de urgenţă, în care este pusă în pericol viaţa
pacientului şi/sau capacitatea sa de discernământ este alterată. În aceste situaţii personalul medical are
întreaga responsabilitate a deciziei. În abordarea terapeutică a acestor pacienţi se va avea în vedere ca
tratamentul sau intervenţia să fie în beneficiul pacientului, să prezinte un beneficiu clinic şi să fie
accesibil.
O situaţie particulară o are îngrijirea paliativă. Aceasta poate fi definită ca o îngrijire activă şi
totală a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ (respectiv controlul durerii şi al
simptomelor specifice). Un rol primordial în acest tip de îngrijire revine abordării aspectelor
psihologice, spirituale şi emoţionale.
În concluzie, pentru o abordare adecvată a pacientului în context bio-psiho-social trebuie avute
în vedere următoarele criterii:
Considerarea pacientului ca un întreg, printr-o abordare holistică, nelimitată doar la organul
bolnav.
Cunoaşterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice, în contextul reţelei sale
sociale, cu preferinţele, valorile şi convingerile sale legate de actul medical.
Abordarea empatică a pacientului, cu simpatie, interes, grijă, atenţie şi respect.
Stabilirea unei relaţii de încredere între personalul medical şi pacient, prin schimb permanent de
informaţii, într-un mod accesibil înţelegerii pacientului. Acesta trebuie să ştie că personalul
medical acţionează în interesul bolnavului şi că va urmări tratamentul şi îngrijirea acestuia.
Adaptarea tratamentului în funcţie de starea pacientului, menajând convingerile, valorile şi
circumstanţele de viaţă ale acestuia.
2.1.2. Afiliaţie ( proximitate fizică, contact prin priviri, răspunsuri calde, prietenoase);
În cadrul relaţiei "intime" dintre medic şi pacient, socotim că trebuie ţinut cont de o serie de aspecte
arhaice, aspecte bine studiate, mai ales în cadrul psihologiei animale. Este vorba de conceptele privind
aşa zisul "teritoriu" şi acela de "distanţă critică".
În ceea ce priveşte "teritoriul" se ştie din psihologia animală că răspândirea unei anumite specii se
face pe un anumit teritoriu. Încălcarea acestui "teritoriu" provoacă nelinişte, agresivitate şi anxietate, la
animalele care "îl posedă". În cadrul întâlnirii dintre medic şi pacient, cabinetul medical, spitalul
reprezintă "teritoriul medicului", teritoriul pe care pacientul păşeşte cu anxietate şi oricum se simte în
insecuritate. Acest lucru este resimţit şi de medic atunci când efectiază un consult la domiciliu şi când
este nevoit să se afle pe "teritoriul" bolnavului.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
19
În ceea ce priveşte "distanţa critică" se ştie tot din psihologia animală, că fiecare individ are o
distanţă până la care acesta poate permite o apropiere fără a deveni agresiv sau a fugi. La om, în cadrul
consultului medical, medicul vine să violeze tocmai această "distanţă critică", situaţie care pune de
asemenea importante probleme psihologice.
2.1.3. Autostima şi egoidentitate (acceptarea autoimaginii de către alţii şi acceptarea imaginii
pe care o au alţii despre sine);
2.1.3.1.Stima de sine
Stima de sine constituie o valoare umană fragilă şi schimbătoare. Ea creşte de fiecare dată când
ne străduim să ne respectăm standardele şi scade atunci când nu reuşim să atingem respectivele
standarde. Aşa încât, pe parcursul vieţii, este posibil să cunoaştem valori foarte înalte ale stimei de sine,
dar şi foarte scăzute…Cercetările au dus la concluzia că adolescenţii din familii în care se discută des,
pozitiv, despre diversele aspecte ale vieţii, sunt şi devin mai optimişti. De asemenea, ele indică faptul
că părinţii al căror control asupra adolescenţilor se diminuează pe măsură ce aceştia cresc şi capătă
experienţe proprii din ce în ce mai numeroase procedează benefic, favorizând conturarea şi
consolidarea stimei de sine a tinerilor, apariţia unui sentiment de siguranţă ce se întemeiază din ce în ce
mai mult pe resurse personale.
Sentimentul de încredere anticipează apariţia stimei de sine. Individul trebuie ca mai întâi să
simtă şi să trăiască realmente pentru ca să capete disponibilitatea de a înţelege că are motive de a-şi
hrăni stima de sine. Cunoaşterea de sine, sentimentul de apartenenţă şi sentimentul de competenţă pot fi
stimulate în fiecare stadiu de dezvoltare, în fiecare perioadă a vieţii, prin atitudini educative adecvate şi
prin mijloace concrete. Aşadar, trebuie acordată o importanţă cu totul specială securităţii şi încrederii.
Conform dr. Nathaniel Branden, psiholog umanist, stima de sine este „capacitatea de a înfrunta
dificultăţile fundamentale ale vieţii, fără a pierde speranţa”.
Este clar însă că o stimă de sine crescută favorizează dezvoltarea potenţialului uman. Fiecare
dintre noi – şi este normal să se întâmple astfel – se străduieşte să-şi materializeze aspiraţiile, să se
dezvolte, să progreseze. Când stima de sine este ridicată, individul nu încetează să creadă că merită să
reuşească şi nu precupeţeşte niciun efort înspre atingerea scopului său. Este vorba, în fond, despre o
atitudine care atrage succesul, care confirmă încrederea. Când stima de sine este scăzută, persoana riscă
să-şi abandoneze proiectele din cauza lipsei de tenacitate, fiindcă ea nu posedă suficientă forţă pentru a
atinge reuşita. Iar lipsa de perseverenţă este adesea responsabilă de eşecuri şi duce la lipsă de încredere.
O astfel de persoană se mulţumeşte cu puţin, nu se străduieşte, nu-şi face planuri: trăieşte „de azi, pe
mâine”, cum s-ar spune.
Stima de sine nu este, aşadar, o acţiune de definire şi definitivare de „self-esteem”, nici egoism
sau narcisism ce s-ar fi dezvoltat printr-o astfel de acţiune, ci, pur şi simplu, este recunoaşterea
sentimentului de încredere că eşti în stare.
Stima de sine a individului aflat în situaţie de suferinţă poate fi afectat în mare măsură de modul
raportării cadrelor medicale cu acesta. Aşadar în relaţia asistent medical – pacient trebuie să avem în
vedere componentele simei de sine:
sentimentul de siguranţă
cunoaşterea de sine
sentimentul de apartenenţă (la o familie, la un grup, la o categorie socio-
profesională etc.)
sentimentul de competenţă.
Odată lezată, oricare dintre aceste componente poate avea ca efect de reducere a stimei de sine,
pierderea speranţei, sentimentul de neputinţă.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
20
2.1.3.2.Egoidentitatea, autiodentitatea
Funcţiile Eu-concepţiei.
Contribuie la obţinerea unei concordanţe interioare a personalităţii.
Reprezintă un factor important de interpretare a experienţei de viaţă.
Este o sursă de aşteptări.
Obţinerea unei concordanţe interioare a personalităţii.
Confruntarea de reprezentări, sentimente, idei care vin în contradicţie una alteia, referindu-se la
imaginea omului despre sine, îi trezeşte senzaţia de discomfort psihologic. Omul încearcă în fel şi chip
să-l evite, întreprinzând acţiuni care contribuie la regăsirea echilibrului pierdut, încercând să evite
discordanţa interioară. De aceia, când omul se confruntă cu o experienţă nouă, el sau 1) primeşte,
asimilează această experienţă, când ea nu vine în contradicţie cu reprezentările individului despre sine,
sau 2) refuză să primească lucrurile aşa cum sunt, să creadă oamenii care îi comunică ceva despre sine,
sau 3) tinde să se schimbe într-un anumit fel pe sine sau pe cei din jur.
Dacă modificările imaginii de sine, produse de o nouă informaţie, nu se deosebesc mult de
reprezentările de sine anterioare, atunci individul uneori poate să le primească (accepte), dacă
modificările nu depăşesc posibilităţile lui de adaptare. Experienţa contradictorie, care aduce
discordanţa în structura personalităţii, se poate asimila şi cu ajutorul mecanismelor protector-
psihologice, cum ar fi raţionalizarea, când o experienţă nouă se explică în baza celei existente,
denaturarea sau negarea.
Astfel, Eu-concepţia poate avea funcţia unui ecran protector care apară imaginea de sine
autoconcordată împotriva influenţelor care ar putea să o tulbure.
Eu-concepţia constituită are proprietatea de autosusţinere. Datorită acestui fapt, omului i se
creează impresia unei permanente siguranţe de sine, unei autoidentităţi.
Autoconcordanţa Eu-concepţiei nu este absolută. Comportamentul individului poate fi diferit, în
dependenţă de situaţia în care el se află, de rolul psihologic sau social pe care şi-l atribuie. O astfel de
discordanţă, de regulă, corespunde unor contexte, situaţii nedepăşite din viaţa omului. În fiecare din
aceste situaţii omul îşi formează întrucâtva diferite imagini ale Eului precum şi nişte şabloane de
conduită ce corespund cerinţelor situaţiei date. Astfel, omul poate avea imagini ale Eului foarte diferite
la serviciu şi acasă. Dacă, dintr-odată, are loc depăşirea unor astfel de situaţii sau roluri (de exemplu, o
persoană autoritară la serviciu, ajunge într-o situaţie de dependenţă, neajutorare, ca pacient), atunci
problema discordanţei se poate manifesta foarte acut.
Chiar şi în cazul unei relative asprimi a Eu-concepţiei, omul îşi rezervă (păstrează) posibilităţi
de adaptare la condiţiile exterioare schimbătoare pentru autoschimbarea, dezvoltarea necesară întru
rezolvarea problemelor cu care se confruntă. Neaşteptata conştientizare a necorespunderii imaginii de
sine existente, confuzia provocată de aceasta şi cercetarea ulterioară, orientată spre căutarea unei noi
identităţi, mult mai potrivite realităţii, este procesul de autocunoaştere şi autoedeficare, care durează o
viaţă întreagă.
Stabilitatea Eu-concepţiei îi asigură omului sentimentul de siguranţă, orientat către drumul său
de viaţă, în perceperea unor diverse situaţii proprii de viaţă ca o experienţă unitară neîntreruptă în
continuitatea sa (E.Erikson).
Încă o funcţie a Eu-concepţiei este interpretarea experienţei de viaţă. Unul şi acelaşi eveniment
este înţeles diferit de către diferiţi oameni cum e şi vorba: “a nu vedea mai departe de lungul nasului”.
Trecând prin filtrul Eu-concepţiei, informaţia se percepe şi i se atribuie semnificaţia care corespunde
reprezentărilor, deja formate ale omului, despre sine şi despre lume.
Spre exemplu, un om cu autoaprecierea scăzută poate interpreta drept batjocură voalată o laudă
sinceră la adresa lui. O astfel de persoană de obicei se simte nesigur, este agitată, încordată, motiv care,
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
21
la rândul său, creează discomfort şi încordare la partenerii de comunicare. Oamenii care nu cred în
posibilităţile (capacităţile) proprii îşi aleg scopuri de viaţă, prieteni şi viitor corespunzători.
Se evidenţiază cinci criterii (nivele) fundamentale ale Eu-concepţiei:
gradul de integrare;
nivelul de conştientizare;
stabilitatea;
autoaprecierea;
gradul de consimţire referitor la personificarea dată.
În lumea contemporană caracterul fragmentar al Eu-concepţiei pare a fi inevitabil, dar oamenii se
deosebesc considerabil prin faptul în ce măsură îşi poate integra fiecare acţiunile sale. La un pol stă,
nespus de sus, personalitatea integrată, care nu este capabilă să procedeze contrar caracterului său,
structurii valorilor sale nici într-o situaţie. Faptele unui astfel de om se încadrează într-un şablon unic,
sunt uşor previzibile. Aşa persoana nu este capabilă să înţeleagă ceea ce nu încadrează în imaginea lui
despre lume. La celălalt pol se află personalitatea care în fiece situaţie se prezintă complet diferită
(altă), acesteia îi lipseşte succesiunea interioară a faptelor sale.
Oamenii de obicei formează câteva imagini de sine, relativ determinate, care corespund diferitelor,
însă repetatelor situaţii de viaţă.
Următorul criteriu – nivelul conştientizării de către om a propriei Eu-concepţii. Diferiţi oameni
pot conştientiza într-o măsură diferită anumite părţi (laturi) ale propriei Eu-concepţii. Astfel, mulţi
oameni nu-şi observă propriile neajunsuri.
Mobilitatea şi flexibilitatea Eu-concepţiei se manifestă prin faptul dacă omul se schimbă sau nu,
aflându-se sub influenţa (presiunea) situaţiei. Unii oameni bucuroşi se modifică supunându-se situaţiei,
cu uşurinţă îşi formează imaginile de sine cuvenite adecvate şi modalităţile de comportare. Alţii nu se
pot schimba chiar şi atunci când este evidentă comportarea lor neadecvată situaţiei or, se adaptează
doar în aparenţă, în interior continuând să se privească/aprecieze în lumina (conform) concepţiilor
despre sine de mai înainte.
Eu-concepţiile pot, într-o anumită măsură, să fie susţinute şi de părerile altor oameni, adică
să fie sau să nu fie în concordanţă cu ele. Extremele se orânduiesc de la cel mai înalt nivel de acord
care se atinge referitor la acei care au o poziţie socială bine determinată şi care îşi onorează efectiv
obligaţiunile sale. De exemplu un preot stimat în comunitate. Cealaltă extremă – un pacient la psihiatru
care susţine că el este Napoleon. Aici acordul lipseşte în întregime. De obicei însă există o înţelegere în
privinţe unor elemente ale Eu-concepţiei şi divergenţe în privinţa altora. De regulă, noi nu ne îndoim la
aprecierea (determinarea) de către interlocutorul nostru a sexului său, dar putem să nu fim de acord cu
faptul cum îşi apreciază el calităţile sale morale.
2.1.4. Comunicarea diagnosticului în caz de boală incurabilă
Comunicarea veştilor proaste rămâne un aspect important dar dificil în toate serviciile care
diagnostichează şi tratează bolnavi cu boli incurabile. Responsabilitatea comunicării diagnosticului
revine, în mod normal, medicului curant fie că este vorba despre o secţie de medicină internă, chirurgie,
neurologie, ginecologie, etc. Numai în mod excepţional ea poate fi delegată medicului de familie şi
niciodată nu ar trebui să revină exclusiv personalului mediu.
Se pune întrebarea dacă bolnavul trebuie informat sau nu cu privire la diagnosticul său. De-a
lungul timpului, atitudinea s-a schimbat: iniţial se considera că vestea poate influenţa negativ lupta
pacientului cu boala prin intermediul depresiei care scade imunitatea antitumorală (Iamandescu). În
anii '60-'70 se considera că a comunica diagnosticul pacientului reprezintă un gest inuman (Oken,
Friedman). Apoi au început să prevaleze argumentele etice privind dreptul pacientului de a hotărî
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
22
asupra propriei sale existenţe. Şi între societăţi au existat diferenţe: societăţile anglosaxone sunt
orientate spre individ şi acordă o mare importanţă dreptului său la informare în privinţa bolii. Cu cât
avansăm spre est, de la ţările mediteraniene la cele balcanice, creşte orientarea asupra familiei şi boala
poate deveni problema acesteia în aceeaşi măsură cu a individului. Totuşi evoluţia cronologică a
societăţilor arată că şi culturile balcanice devin din ce în ce mai centrate pe individ, drept care
atitudinea în aceste ţări ar trebui să devină mai riguroasă în ceea ce priveşte dreptul pacientului la
informare şi la confidenţialitate chiar şi în contextul bolii neoplazice. Astăzi consensul la care au ajuns
experţii din mai multe ţări este formulat în felul următor: "Pacientului trebuie să i se comunice
diagnosticul numai dacă doreşte să ştie". Desigur că o astfel de formulare lasă loc interpretărilor
personale şi necesită dezvoltarea unor capacităţi de comunicare deosebite la medici. Tocmai de aceea
specialişti din domeniul îngrijirilor paliative, bioeticii şi psihologiei medicale au încercat să formuleze
strategii de comunicare adecvate recomandării de mai sus. Cunoştinţele medicilor privind tehnicile de
comunicare sunt asociate cu scăderea gradului de stres şi a riscului de burnout (Graham, Ramirez).
În general, pacienţii doresc să cunoască diagnosticul. Diferite studii realizate în SUA şi Europa între
1980 şi 1999, au arătat că pacienţii doresc să-şi cunoască diagnosticul în procente care variau între 90-
96% (Cassileth, Blanchard, Meredith). Inclusiv un studiu realizat în România a calculat un procent de
95% de pacienţi dornici să ştie (Popovici-Mârşu C,1990).
Comunicarea diagnosticului reprezintă unul dintre cele mai studiate aspecte legate de relaţia
medic-pacient. Uneori nu numai diagnosticul pune probleme ci orice fel de veşti proaste definite ca
informaţie care influenţează negativ în mod semnificativ aşteptările pacientului pentru viitor: spre
exemplu, ineficacitatea tratamentului într-o boală neoplazică, prognosticul sever în evoluţia unei boli
etc. S-a observat că transmiterea veştilor proaste este mai dificilă pentru medic atunci când relaţia cu
pacientul este de durată, pacientul este tânăr sau şi-a exprimat în mod repetat optimismul privind
rezultate bune ale investigaţiilor sau tratamentului.
Din cauza acestei încărcături emoţionale pentru medic, s-a iniţiat un protocol care să
direcţioneze coerent clinicianul în demersul de comunicare. Protocolul în şase paşi iniţiat de Baile îşi
propune să faciliteze realizarea gestului pentru medic oferind în acelaşi timp şi beneficii pentru pacient.
Scopurile procesului de comunicare a veştilor proaste trebuie atinse treptat şi sunt următoarele:
aflarea unor informaţii despre pacient care privesc gradul său de cunoaştere în domeniul bolii sale şi
expectaţiile pe care le are, furnizarea unor informaţii inteligibile pentru pacient şi în conformitate cu
aşteptările acestuia, reducerea impactului emoţional al veştilor proaste şi, la final dar nu pe ultimul loc,
dezvoltarea unor strategii terapeutice împreună cu pacientul. SPIKES este aşadar acronimul celor şase
paşi care sunt detaliaţi în continuare.
S - Setup/Scenariul Comunicarea veştilor proaste reprezintă o sarcină stresantă pentru medic de aceea există riscul
ca ea să fie abandonată pe parcursul confruntării dintre medic şi pacient. Pentru a evita un astfel de risc,
medicul trebuie să pregătească întâlnirea. Crearea unui spaţiu adecvat este importantă: aceste veşti nu
se comunică nici pe culoare, nici în salon, nici în cadrul unor întâlniri întâmplătoare. Pacientul trebuie
invitat într-un spaţiu confidenţial (cabinetul de consultaţii, sala de raport, biblioteca) singur sau, dacă
îşi exprimă această dorinţă, împreună cu familia. Toţi interlocutorii trebuie să stea jos ceea ce permite
instaurarea unei atmosfere mai relaxate, cu un ritm adecvat pentru desfăşurarea discuţiei. Obţinerea
dosarului medical al pacientului şi recapitularea mentală a punctelor cheie din discuţie sunt de
asemenea utile înaintea invitării pacientului.
P - Perception/ Percepţia Paşii 2 şi 3 din protocol îi permit medicului să deducă dacă pacientul său doreşte să cunoască
adevărul în privinţa bolii. Axioma la care se raportează este "înainte de a spune, întreabă". Aşadar
trebuie testată percepţia pacientului asupra bolii prin întrebări deschise de tipul "ce vi s-a spus până
acum despre starea dumneavoastră ?", "pentru a ne asigura că vorbim despre acelaşi lucru, puteţi să îmi
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
23
spuneţi ce aţi înţeles despre boala dumneavoastră până acum?", "la ce vă aşteptaţi de la tratament?".
Aici este locul unde pot fi corectate anumite concepţii eronate ale pacientului sau unde medicul trebuie
să observe atitudinea de negaţie sau de optimism excesiv din partea pacientului.
I - Invitation/Invitaţia Acest pas este util pentru a afla exact câtă informaţie doreşte pacientul. Practic, medicul îl
provoacă pe pacient să-l invite să-i dezvăluie informaţia. Doctorul este cel care îl încurajează pe pacient
să pună întrebări sau poate continua el să solicite informaţii de la pacient. Se pot dovedi utile întrebări
precum: "Cum vreţi să vă vorbesc despre rezultatele testelor? Preferaţi să aflaţi pe larg despre ele sau
preferaţi să le schematizăm şi să discutăm mai mult despre tratament?". În urma aplicării protocolului
s-a observat că pacienţii care nu doresc să cunoască diagnosticul au tendinţa de a muta discuţia spre
strategiile terapeutice, blocând astfel veştile proaste. În loc să insiste cu întrebări despre ce s-a aflat la
CT/RMN/biopsie etc, pacienţii întreabă "şi acum ce facem, domnule doctor?"
K - Knowledge/Cunoştinţele pacientului Această etapă presupune comunicarea informaţiei importante sub o formă accesibilă
pacientului. Informaţia trebuie adecvată la cunoştinţele şi educaţia bolnavului. Există mai multe reguli
care pot fi aplicate. În primul rând, este util ca informaţia să fie temporizată urmând algoritmul
diagnostic: "V-am făcut o ecografie la care am aflat că...apoi am realizat un CT/RMN din care am aflat
că...după care am făcut o biopsie". În al doilea rând, dacă pacientul este avertizat că urmează veşti
proaste, şocul lor se reduce, spre exemplu: "Din nefericire trebuie să vă dau nişte veşti proaste. La
biopsie am aflat că...". În al treilea rând, cuvintele folosite nu trebuie să provină din jargonul medicului.
Spre exemplu, "s-a împrăştiat în organism" este preferabil lui "a metastazat". În al patrulea rând,
trebuie evitată francheţea excesivă de tipul "aveţi un cancer şi dacă nu faceţi repede tratament, veţi
muri". Pacientul va fi şocat, se va simţi singur în faţa bolii şi neputincios. În al cincilea rând, o atitudine
negativistă de tipul "nu mai putem face nimic pentru dumneavoastră" trebuie evitată. În locul ei, se
preferă o atitudine moderată de suport, chiar şi în cazurile grave.
E - Empathize/Empatie Empatia presupune ca medicul să încerce să se pună în locul pacientului pentru a înţelege mai
bine prin ce trece acesta. În cadrul acestei etape, este utilă strategia numită NURSE, tot un acronim.
Medicul trebuie să numească pentru sine suferinţa pacientului şi să-i adreseze câteva cuvinte de
sprijin emoţional care respectă celelalte atitudini "Vă înţeleg că vă simţiţi astfel (U). Aveţi tot dreptul
să vă simţiţi aşa (R). Dar sunt alături de dumneavoastră şi vom lupta împreună împotriva bolii (S). Cum
vă afectează această veste? (E)"
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
24
REGULI ÎN COMUNICAREA VEŞTILOR RELE
Stabiliţi un moment cât mai puţin dureros pentru pacient
Comunicaţi vestea personal, nu prin telefon
Alocaţi un timp adecvat pentru discuţia în care se vor comunica veştile
Folosiţi un limbaj simplu şi clar
Evitaţi tentaţia de a minimaliza o problemă
Asistaţi starea emoţională a pacientului
Exprimaţi păreri de rău pentru ce i se întâmplă pacientului. Continuaţi discuţia
Urmăriţi sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit veştile rele
Reasiguraţi pacientul că si în continuare sunteţi disponibil cu tot ce vă stă în putere
Comunicaţi planul de îngrijire, dar nu promiteţi o vindecare
Comunicarea de veşti rele este o situaţie medicală, dar şi terapeutică, în care personalul medical
se află de multe ori şi fără o pregătire de specialitate va fi supusă unor erori sistematice, care vor
scădea mult din calitatea actului medical. Nimic nu distruge mai mult imaginea personalului medical în
raport cu pacientul său decât disperarea şi anxietatea acestuia din urmă.
O ÎNCERCARE DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE COMUNICARE
Prezentăm un formular care poate fi folosit în evaluarea sau autoevaluarea comunicării
interpersonale medic-pacient (Tudose F. si Badea M., 1997)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
26
2.1.5. Empatia
În pregătirea şi munca unui cadru medical, pe lângă cunoştinţele specifice domeniului, cel mai
important „instrument de lucru” este empatia. Empatia presupune a înţelege sentimentele altora şi
preocupările lor, precum şi a aborda situaţiile, din perspectiva lor. Ea se construieşte pe conştientizarea
de sine, cu cât suntem mai deschişi faţă de propriile noastre emoţii, cu atât suntem mai capabili să
interpretăm sentimentele altora.
Capacitatea de a şti ce simt ceilalţi intră în joc în zone vaste: afecţiunea părintescă, de la
compasiune la acţiunea politică, de la indiferenţă la comportamentul de ajutorare.
Empatia face parte din grupul acelor concepte care au fost utilizate pentru explicarea unor situaţii
şi modalităţi diferite de comportament. Conceptul de empatie care se referă la sensibilitatea, la
trebuinţele şi valorile celorlalţi – apare ca un element major în explicaţiile comportamentului
interpersonal.
De-a lungul timpului empatia a fost definită de mai multi autori:
G.H. Mead concepe empatia ca pe o capacitate de a “prelua rolul celuilalt” şi este de părere
că această abilitate constituie esenţa inteligenţei umane.
R. Dymond, 1950 defineşte empatia ca pe un proces care presupune un „transport” prin
intermediul imaginaţiei în gândirea, sentimentele sau acţiunile altora.
W.A. Kerr şi B.J. Speroff, 1954 – empatia este abilitatea de a se pune pe sine în poziţia altei
persoane, stabilind raporturi şi anticipând alte reacţii, stări şi comportamente.
Carl Rogers, 1959 – “a fi empatic înseamnă a percepe cadrul intern de referinţă al altuia, cu
acurateţe, cu toate componentele sale emoţionale şi semnificaţiile care-i aparţin <<ca şi cum>> ai fi
cealaltă persoană, dar fără a pierde condiţia de <<ca şi cum>>“. Perceperea cadrului intern de referinţă
al altuia presupune ample procese cognitive, emoţionale, motivaţionale, cât şi reacţii vegetative
profunde.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
27
2.1.5.1. Caracteristici generale ale empatiei
Scopul empatiei devine câştigarea posibilităţii de a formula anticipări. Prin intermediul empatiei
actorii sociali cunosc şi prezic comportamentul altora. Prin transpunerea cuiva în situaţia partenerului,
persoana dobândeşte un mod de cunoaştere şi înţelegere a celuilalt faţă de care se va comporta într-un
anume fel. Empatia e un mijloc de cunoaştere cu valoare obiectivă, presupunând şi o mare doză de
subiectivitate, de experienţă individuală care este verificată social. Prin procesul de transpunere
empatică se realizează strategii de colaborare, de reacţie de orice tip printr-o modalitate inconştientă
sau conştientă. Abilităţile empatice facilitează înţelegerea celuilalt prin intermediul transpunerii în
psihologia partenerului. Interacţiunea dintre oameni scoate în evidenţă necesitatea ca fiecare să traducă
punctul de vedere al celuilalt.
Empatia se prezintă ca o nevoie personală de a stabili contacte cu ceilalţi, având efecte
profunde, benefice. Punctul modal al conceptului de empatie îl reprezintă conduita retrăirii stărilor,
gândurilor, acţiunilor celuilalt, de către propria persoană prin intermediul unui proces de transpunere
substitutivă în psihologia partenerului.
Empatia este un fenomen psihic, ce implică la fel ca oricare fenomen psihic o transformare
continuă; care se manifestă în anumite condiţii; care suferă evoluţii cantitative şi calitative pe parcursul
edificării sale.
Prezenţa empatiei facilitează abordarea obiectului prin identificare, prin transpunerea în situaţia
psihologică a obiectului cunoaşterii, în vederea înţelegerii şi cunoaşterii sale. Participarea
observatorului la actul identificării, la transpunere este ceea ce caracterizează de fapt empatia. Prin
identificarea raţională şi afectivă cu partenerul, individul dobândeşte un tip specific de înţelegere.
2.1.5.2. Funcţiile empatiei
FUNCŢIA COGNITIVĂ – prin transpunerea psihologică în sistemul de referinţă al
altuia, în psihologia “altuia” se realizează actul de cunoaştere empirică a partenerului.
Acest act este utilizat cu sau fără intenţie de orice persoană în relaţiile interpersonale. Prin
intermediul empatiei aflăm cât de prietenoşi sau ostili, relaxaţi sau tensionaţi, interesaţi
sau plictisiţi, optimişti sau pesimişti sunt cei cu care zilnic iniţiem relaţii interpersonale.
FUNCŢIA ANTICIPATIVĂ – constă în efectuarea unei predicţii corecte asupra
posibilului comportament al partenerului şi anticiparea strategiilor comportamentale ale
celui ce empatizează.
FUNCŢIA DE COMUNICARE – această funcţie rezultă din nevoia de empatie însoţită
de nevoia de dialog, de înţelegere şi cooperare. În unele dicţionare empatia este definită
ca o modalitate de comunicare implicită care, fără să înlocuiască comunicarea explicită, o
completează.
FUNCŢIA DE CONTAGIUNE AFECTIVĂ – de contaminare de starea celuilalt.
Această funcţie rezultă din identificarea propriului eu cu partenerul. Procesul de punere în
situaţia celuilalt atrage un proces de contaminare a stării celuilalt. Cineva este mai
empatic cu un partener simpatic decât cu unul antipatic; simpatia faţă de altul poate
potenţa nivelul empatiei, apropiindu-l de polul identificării ca premisă al unei contagiuni
de tip afectiv.
FUNCŢIA PERFORMANŢIALĂ – în anumite profesiuni sau în împrejurările obişnuite
din viaţă, empatia devine abilitatatea de a favoriza realizarea cu succes a activităţilor ce
implică relaţii interpersonale. Ea dezvoltă un nivel superior de manifestare asigurând
retrăirea stărilor, gândurilor şi acţiunilor altora şi mijlocind atingerea de performanţe
ridicate în relaţiile interpersonale.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
28
Aceste funcţii se manifestă în manieră individuală şi favorizează procesul adaptării sociale. Ele
au un rol principal în iniţierea şi întreţinerea relaţiilor interpersonale, în ascultarea şi înţelegerea
motivelor şi stărilor partenerilor, ca o condiţie necesară a unei comunicări interpersonale benefice.
Empatia presupune o sensibilitate socială, o receptivitate la reacţiile altora, o înţelegere a unei
experienţe din unghiul unei altei persoane.
2.1.6. Motivaţia de a fi “pacient”
Hipocondria, cunoscută popular ca ipohondrie, este o teamă permanentă de a suferi de o boală
gravă. O persoană cu această tulburare tinde să interpreteze greşit senzaţiile normale, funcţiile
organismului uman şi simptomele uşoare, ca pe o boală cu evoluţie fatală.
Suferinţe din trecut
De exemplu, o persoană de genul acesta se teme de sunetele normale ale abdomenului în timpul
digestiei, de transpiraţie sau de petele naturale de pe piele, ca fiind semnele unei boli grave. Persoanele
cu ipohondrie sunt îngrijorate, în mod special, de un anumit sistem de organe (cum ar fi sistemul
cardiac sau sistemul digestiv).
Evaluarea medicală completă şi asigurarea făcută de către medicul specialist că totul este
normal nu elimină temerile bolnavului. Sau, în cazul în care le elimină, peste câteva zile apar alte
temeri legate de alt organ.În general, persoanele cu această tulburare nu devin deziluzionate. Ele pot
accepta posibilitatea ca temerile lor sunt exagerate. Cu toate acestea, nu acceptă decât să li se spună că
sunt bolnavi. Aceştia au tendinţa să meargă la mulţi doctori, căutând unul care să le confirme suferinţa
presupusă.
Atât pacientul cât şi doctorul pot deveni frustrăti sau furioşi. Evaluarea intensă pentru boala
care nu este depistată interferă, uneori, cu tratarea unor boli care pot debuta între timp şi nu sunt luate
în seamă nici de pacient, nici de medicul frustrat. Unii dintre oamenii cu această tulburare au avut în
trecut o suferinţă serioasă, în particular în timpul copilăriei. Simptomele somatice se pot intensifica
după un eveniment stresant, cum ar fi decesul persoanei iubite.
Persoana se simte într-adevar bolnavă
Hipocondria poate debuta la orice vârstă, atât la femei cât şi la bărbaţi. Cel mai adesea, această
boală debutează la adulţi şi poate dura mai mulţi ani. Deşi a fi bolnav este inconfortabil, poate aduce
beneficii, cum ar fi atragerea atenţiei membrilor familiei, prietenilor, medicilor şi eliberarea de
responsabilităţi.
Uneori, hipocondria este motivată, de obicei inconştient, de aceste avantaje secundare. Mai
puţin frecvent, o persoană se preface bolnavă pentru anumite câştiguri, cum ar fi anumite medicamente
sau beneficii financiare sau privarea de muncă sau de anumite responsabilităţi legale. Atunci când
cineva cauta conştient aceste avantaje, aceasta se numeşte prefăcătorie.
Hipocondria este o formă diferită de prefăcătorie. În hipocondrie, pacientul nu se preface, ci
crede că boala este reală. El sau ea se simte într-adevăr bolnav/bolnavă.
Boala se poate asocia cu anxietate
Diagnosticul este, de obicei, suspectat de medicul specialist internist, care îl investighează
primul, iar apoi este confirmat de medicul psihiatru. Diagnosticul se bazează pe nemulţumirile
bolnavului şi examinările fizice şi de laborator. Această boală se poate asocia cu anxietate severă sau
simptome obsesiv-compulsive.
Teama sau simptomele exagerate pot aparţine, de asemenea, unei alte boli psihiatrice, cum ar fi
depresia, schizofrenia sau tulburarea de somatizare. Hipocondria este o boala cronică (pe termen lung).
Poate dura chiar mulţi ani.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
29
Tratament Atunci când o persoană cu hipocondrie suferă asociat şi de depresie, anxietate sau psihoză,
aceste suferinţe trebuie tratate. Compasiunea şi susţinerea pot fi combinate cu un medicament
antidepresiv sau antianxios sau antipsihotic.
Persoanele cu hipocondrie trebuie tratate de un medic psihiatru care înţelege natura suferinţei
lor. Dacă medicul înţelege că aceste nemulţumiri ale pacientului nu vor dispărea niciodată, realizarea
unui program de vizite medicale în care "problemele" pacientului sunt luate în serios pot fi de ajutor în
ameliorarea anxietăţii pacientului. Dacă medicul limitează consultaţiile pacientului pe motiv că este
agasant, anxietatea pacientului se va agrava.
Psihoterapia nu este eficientă de obicei la pacienţii hipocondriaci. Cei mai mulţi oameni cu
aceasta boală nu sunt dornici să consulte un psihiatru sau un psiholog. Cu toate acestea, un terapeut
priceput poate ajuta mai degrabă pacientul să facă faţă acestor probleme decât să îl vindece.
Medicii şi terapeuţii trebuie să ia în serios simptomele pacientului deoarece acestea sunt reale.
Consultarea acestor bolnavi poate decurge mai bine în cazul în care este realizată de către o echipă
formată dintr-un medic şi un psiholog. Scopul acestei consultaţii este de a menţine o atitudine serioasă,
respectuoasă faţă de nemulţumirile pacientului şi de a evita testele şi procedurile medicale invazive,
riscante şi inutile.
Simptome
Persoanele cu hipocondrie au tendinţa de a se adresa rapid serviciilor medicale. Cu toate
acestea, ei nu sunt dornici de a consulta un psiholog sau un medic psihiatru, deoarece se tem că aceştia
vor considera că "simptomele sunt doar în capul lor".
Tratamentul precoce făcut de către un medic psihiatru poate fi de ajutor. Persoanele
hiponcondriace care suferă concomitent de depresie sau anxietate, dar care sunt tratate eficient prin
medicamente, au un prognostic relativ bun. Din alte puncte de vedere, persoanele cu hipocondrie pot fi
susceptibile la boli cronice.
REFLECŢII:
Discutând cu un pacient cu o boală gravă/incurabilă, descoperiţi elementele de mod de viaţă, stil de
viaţă pathogen, care au putut contribui la evoluţia bolii. Completaţi fişa din Anexa 2.
BIBLIOGRAFIE:
1. Iamandescu IB - Psihologie medicală, Ed. Infomedica, 2005, Bucureşti.
2. Luban Plozza B, Iamandescu IB - Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed.
Infomedica, 2002, Bucureşti
3. Popovici-Mârşu C, Nicolau S. Psihologie şi cancer. Viaţa medicală, 1990.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
30
ANEXA 1.
CE ÎNSEAMNĂ O PERSOANĂ SĂNĂTOASĂ? (EXERCIŢIU)
Citiţi lista următoare şi alegeţi 6 afirmaţii pe care le consideraţi ca fiind cele mai importante calităţi
necesare unei persoane pentru a fi sănătoase.
O persoană sănătoasă:
1. Nu este niciodată bolnavă
2. Poate fugi după autobuz fără să i se taie respiraţia
3. Ia viaţa mai uşor, fără să se supere
4. Îşi face uşor prieteni
5. Are acces la servicii de sănătate
6. Are o casă confortabilă
7. Face regulat exerciţii
8. Este oricine a ajuns la 75 de ani
9. Evită fumatul şi drogurile
10. Trăieşte într-un mediu curat
11. Poate face faţă orcărei dizabilităţi pe care ar putea să o aibe (surditate, scaun cu rotile, etc)
12. Poate ieşi bine din orce situaţie
13. Se simte bine tot timpul
14. Evită mâmcarea cu prea mulţi aditivi alimentari
15. Nu pare deprimată niciodată
16. Are o siluetă frumoasă şi o postură specifică
17. Nu ia medicamente
18. Este atentă cu propria igienă
19. Are grijă să-şi facă toate vaccinele necesare
20. Are o imagine bună despre sine
21. Are o credinţă care o ajută în viaţă
22. Mănâncă regulat şi nu snack-uri
23. Este puţin probabil să viziteze un medic
24. Are un ten foarte frumos
SCOP: Încurajarea cursanţilor în identificarea comportamentelor sănătoase pentru înţelegerea conceptului de
sănătate
ETAPE:
1. Cursanţii vor citi cu atemţie afirmaţiile din foaia de lucru şi le vor marca pe cele mai importante şase
dintre ele. Acest lucru v-a fi făcut foarte repede, pentru a avea răspunsul de „primă reacţie”
2. Se stabilesc echipe de cate doi, în care îşi împărtaşesc unii altora răspunsurile
3. Se discută cu grupul mare rezulatele obţinute. Discuţia va fi ghidată asupra definiţiei cursanţilor cu
privire la sănătate. Vom sublinia aspectele săntăţii fizice, mintale şi sociale
PROCESARE:
- Au fost echilibraţi în alegerea celor 6 afirmaţii reprezentative astfel încât să surprindă şi sănătatea
mintală, socială şi fizică?
- Atunci când au discutat cu partenerul, au avut cumva similitudini sau diferenţe de opine cu acesta?
- Este „a fi sănătos” diferit de „a nu fi bolnav”?
- Dacă te simţi bine la nivel mintal, înseamnă că esti bine şi fizic?
- Are legătură o vârstă ânaintată cu stil de viaţă sănătos?
- Are legătură aspectul fizic (cat de bine arăţi) cu starea de sănătate (cât eşti de sănătos)?
- Cât de mult este afectată sănătatea noastră de mediul în care trăim?
- Are legătură frumuseţea cu sănătatea? Pot fi ele asociate? Publicitatea le asociază frecvent.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
31
ANEXA 2.
FIŞA DE ANAMNEZĂ
Iniţialele bolnavului:_____________ Numele şi prenumele cursantului:__________________
Vârsta:___________ Data şi locul interviului:__________________________
Starea civilă: ___________________
Diagnosticul:_______________________________________________________________________
Prognostic de viaţă: __________________________________________________________________
Scurtă descriere a mediului şi a stilului de viaţă:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Elemente patogene: -
-
-
-
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
32
UNITATEA 2.
ARIE DE PREOCUPĂRI
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Familiarizarea cursantului cu terminologia şi problematica specifică disciplinei
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
opereze cu principalele concepte specifice psihologiei medicale
descrie factorii detetminanţi ai stării de sănătate sau boală
recunoaşte şi descrie unele simptome psihosomatice
abordează pacientul în mod holitic: entitate bio-psiho-socială
identifică factorii psihici care influenţează complianţa bolnavului la tratament
recunoaşte şi aplică metode de îmbunătăţire a relaţiei asistent/medic-pacient semnificaţia conceptului de stres;
teoriile şi modelele explicative ale stresului;
componentele procesului de stres;
consecinţele stresului
rolul de „tampon” al suportului social
Structura unităţii de curs
5. Terminologie: factor, sănătate/boală, sanogeneză, traumă psihică, adaptare
psihofiziologică, exprimare emoţii, pulsiune (instinct), imitaţie, identificare,
simptome psihosomatice (spasm, HTA, vertij versus manie, agresivitate)
6. Relaţii asistent medical-pacient: intracţiune socială; afiliaţie ( proximitate fizică,
contact prin priviri, răspunsuri calde, prietenoase); autostima şi egoidentitate
(acceptarea autoimaginii de către alţii şi acceptarea imaginii pe care o au alţii despre
sine); comunicarea diagnosticului de boală, empatie, motivaţia de a fi “pacient”
7. Psihologia”situaţional-existenţială” a bolnavului: dependenţa (acceptare, ajutor,
protecţie); separarea de habitatul personal; complianţa pacientului (fuga în boală,
neacceptarea bolii); psihosociologia spitalului (organizare administrativă-socială, rol
de bolnav şi rol de pacient, nevroza de spital);
8. Stres şi disfuncţionalităţi: cauze, vulnerabilitate la stres (mecanisme de coping, locus
of control, reţea de sprijin); trăsături imunogene şi disimunogene ale personalităţii;
diagnostic de stres-clinic şi de laborator; grila de evaluare a stresului; factori de risc
pentru profesia medicală.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
33
3. PSIHOLOGIA”SITUAŢIONAL-EXISTENŢIALĂ” A BOLNAVULUI:
3.1. Dependenţa (acceptare, ajutor, protecţie)
În contextul factorilor de mediu care acţionează asupra pacientului, medicul ocupă locul
principal, ceea ce a dus la concluzia că boala şi bolnavul trebuiesc trataţi de un medic corespunzător.
Pentru psihologia medicală studiul relaţiei medic-pacient este însăşi raţiunea ei de a exista. Succesul
actului medical depinde în cel mai înalt grad de buna funcţionare şi organizare a locului în care se
acordă asistenţa, de conştiinţa profesională şi de prestigiul medicului şi al personalului medical.
În contextul diferiţilor factori care acţionează asupra bolnavilor medicul ocupă locul principal,
semnificaţia lui pentru bolnav determinând la acesta diferitele grade de reacţie psihică (de la speranţă la
furie, disperare).
Bolnavul va suporta suferinţa, în primul rând în funcţie de personalitatea sa, va avea dubii sau
momente de culpabilitate dar la un moment dat el se va hotărî să abordeze medicul. Acest moment, va
fi ales numai de către bolnav, după unii autori fiind singurul lui privilegiu în cadrul relaţiei medic-
pacient.
Medicul devine astfel pentru bolnav, un suport psihologic, relaţiile dintre medic şi bolnav fiind
relaţii în care acesta din urmă caută dependenţa. Această tendinţă trebuie bine cunoscută de către
medic, mai ales atunci când el se află în faţa unor bolnavi cronici.
Este o mare artă de a şti cât trebuie lăsat un bolnav să regreseze şi ce grad de maturitate trebuie
cerută unui individ. Ideal, medicul trebuie să constituie pentru pacient un suport psihologic, pacientul
în starea sa de dependenţă şi regresiune caută în relaţia medic-pacient o figură protectoare pentru relaţia
sa de dependenţă. Pe de altă parte medicul trebuie să evite convingerea intuitiv-negativă a bolnavului
despre starea sa, pentru a evita orice conflict cu acesta, iar prin comportamentul său trebuie să dea
speranţe, linişte echilibru. Se spune chiar că medicul are întotdeauna pacienţii pe care îi merită.
Medicul trebuie să promoveze o atitudine etico-afectivă faţă de bolnav, fenomen care conferă practicii
medicale "elementele de permanenţă", întâlnirea dintre medic şi pacient fiind "întâlnirea dintre o
încredere şi o conştiinţă".
În cadrul relaţiei medic-pacient cei doi nu se află pe poziţii similare. Astfel bolnavul este persoana
cea mai dezavantajată, aflându-se sub influenţa suferinţei fizice şi psihice, suportă reacţia psihologică
determinată de situaţie (frica), resimte boala ca pe o situaţie de nesiguranţă şi insecuritate. În această
situaţie medicul este perceput ca o fiinţă tare, puternică, uneori cu puteri magice, plin de energie şi cu
multiple posibilităţi (desacralizarea apare de exemplu atunci când îşi tratează propria familie şi când
succesele lui terapeutice sunt foarte mici).
Medicul este influenţat de diferiţi factori dintre care cel mai important este propria sa personalitate şi
de manierele lui personale de a reacţiona şi de a se dărui. În acest sens formarea psihologică şi
psihoterapeutică a medicului implică însăşi modificări ale personalităţii sale.Personalitatea medicului
determină stilul său de muncă în profesie,în terapeutică. Medicii trebuie să aibă următoarele calităţi:
O putere de înţelegere faţă de bolnavi;
Posibilitatea de a fi înţeles, respectat şi chiar iubit, datorită comportamentului său;
O expresie de viaţă suficientă şi o maturizare deplină a personalităţii;
Cunoştinţe psihologice şi ale comportamentului uman;
Ideal ar fi ca medicul să corespundă cererii emoţionale a bolnavilor.Vindecarea nu constă numai
din vindecarea somatică ci şi din restauraţia autonomiei psihologice (inclusiv autonomia faţă de medic).
Se ştie că autorii de nuanţă psihanalitică au asemănat relaţia medic-pacient cu relaţia dintre părinţi şi
copii. În acest context medicul este singurul activ dar aşa cum subliniază Sivadon, medicul poate să-şi
exercite şi funcţia de ghid sau sfătuitor, poate cere bolnavului să participe la toate măsurile terapeutice.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
34
3.2. Separarea de habitatul personal;
Habitatul personal, de obicei, ne oferă sentimentul de confort şi siguranţă. Este locul familiar,
pe care „îl stăpânim”, împreună cu toate elementele sale: mobilier, aparatură, obiecte de artă şi de
decor, etc. Acesta este mediul în care ne desfăşurăm activităţi cotidiene, dar şi un spaţiu al relaxării şi
al destinderii. Separarea de acest habitat implică o anumită depersonalizare, deoarece pacientul este
privat atât de obiectele personale, cât şi de activităţile care contribuie la sentimentul de siguranţă şi
confort. În mediul spitalicesc pacientului îi lipseşte intimitatea, este constrâns să se adapteze
programului terapeutic, care de multe ori provoacă durere, discomfort. Aici nu stăpâneşte nimic şi nu
prea are nici un control asupra programului terapeutic. Mai mult de atât, trebuie să împartă spaţiul cu
persoane străine, aflate şi ele în suferinţă.
Totuşi sunt persoane care se adaptează foarte uşor mediului spitalicesc, uneori chiar insistă să
fie internaţi, chiar şi pentru afecţiuni care nu dau motive serioase de îngrijorare pentru medicul curant.
O anamneză serioasă poate aduce la suprafaţă, în aceste cazuri motive cum ar fi: gradul de confort al
habitatului personal este infeior celui din spital; atmosferă familială ostilă; prea multe sarcini la care
pacientul simte că nu mai face faţă; izolare; frica de moarte; etc.
3.3. Complianţa pacientului (fuga în boală, neacceptarea bolii);
Complianţa terapeutică este o problemă majoră de sănătate publică, în cazul unor boli precum
infecţia HIV, TBC, etc., din cauza implicaţiilor epidemiologice şi sociale, în sensul scăderii capacităţii
de muncă, pensionării precoce, risipei de resurse şi, în ultimă instanţă, decesului prematur al unora
dintre pacienţi.
Definind complianţa, conform formulei
Σ prescripţiilor asumate (respectate)
CT = ------------------------------------------------------ x 100
Σ prescripţiilor date de medic
Pacienţii noncomplianţi pot fi caracterizaţi prin agresivitate şi autoagresivitate, lipsă de
stăpânire, nevoia permanentă de schimbare (nerăbdare) şi imaturitate emoţională. Pe de altă parte, ne
apar evidente dispoziţia fluctuantă, predominant depresivă, nemulţumirea, tendinţa la autoînvinovăţire,
lipsa de motivaţie intrinsecă, ca şi dominarea, egocentrismul, neîncrederea (posibil şi în instituţia
medicală).
Pentru a face o sinteză, bolnavul noncompliant apare caracterizat de triada depresie-
agresivitate-dominare, la intersecţia acestor caracteristici situîndu-se comportamente şi strategii
compensatorii:
Violenţa se exprimă atât în relaţia cu medicul (când îmbracă forma pretenţiilor nejustificate, amânării
începerii terapiei, negării necesităţii tratamentului, evitării controalelor periodice), cât şi în relaţia cu
societatea (comportamentul egoist în raport cu intersul social al pacienţilor non complianţi eliminatori
de germeni);
În aceeaşi măsură în care pacientul este agresiv cu societatea, el este uneori agresiv şi cu sine
(autoagresivitate). O posibilă explicaţie ar fi lipsa de orizont existenţial a unor bolnavi, când
autoagresivitatea survine conştient, pe un teren de rejet social: şomaj, alcoolism, etc., circumstanţe care
nu oferă nici o perspectivă credibilă de trai după vindecare. Alţi pacienţi sunt autoagresivi într-un mod
involuntar, de exemplu prin refuzul continuării tratamentului, atunci când simptomele cele mai presante
diminuă rapid sau dispar. Uneori tocmai teama de autoagresiune crează autoagresivitate (de ex. teama
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
35
de posibilele reacţii adverse ale medicamentelor "motivează" întreruperea tratamentului, de-abia
aceasta generând cu adevărat consecinţe neplăcute).
Negarea simptomelor poate funcţiona nu numai în plan somatic, ci şi psihic, de ex. prin tendinţa
unor bolnavi depresivi de a adopta un comportament compensator, de dominare, ca modalitate de a
depăşi sentimentul neplăcut de diminuare şi devalorizare.
Pacienţii noncomplianţi au, şi aceasta completează modelul depresiei subiacente, ca trăsătură
esenţială de personalitate, o tendinţă marcată spre a atribui cauzele a ce se întâmplă, ca şi
responsabilitatea pentru faptele proprii - altora ("externalitate"). În particular, externalitatea comută
răspunderea pentru eficienţa tratamentului dinspre pacient spre medic, familie, etc. Adoptarea unei
asemenea atitudini corelează şi cu menţinerea pattern-ului de comportament agresiv şi dominator.
3.4. Psihosociologia spitalului (organizare administrativă-socială, rol de bolnav şi rol de pacient,
nevroza de spital;
În realizarea unui status psihologic uman pentru individul spitalizat presupune luarea în
consideraţie a următoarelor aspecte: privarea fizică şi psihologică; lipsa suportului familial; lipsa
posibilităţii de a se izola; dezorganizarea tipurilor de comportament; lipsa de autonomie, etc.
Privarea fizică: Orice spital reprezintă o formă de privare în sensul că limitează considerabil
posibilităţile de mişcare ale individului spitalizat. Această limitare este adesea o problemă ce ţine de
regulile şi tactica organizaţională. Fiind foarte solicitat, mediul spitalicesc este în mod specific
supraaglomerat şi zgomotos. Pacientul are o mişcare neplăcută (încoace şi încolo) în propria lui cameră
de spital, să nu mai vorbim de mişcarea din afara ei. De obicei, spaţiul din afara camerei (coridorul)
este atât de neatrăgător, încât pacientul îl evită de regulă, iar atunci când este nevoit să-l parcurgă, se
observă la el un mod specific de a se mişca cu privirea îndreptată înainte, evitând să intre în camerele
altor pacienţi şi, probabil, să fie examinat de ceilalţi pacienţi în situaţia de bolnav. În aceste condiţii nu
este surprinzător faptul că pacienţii nu îndrăznesc să se aventureze dincolo de propriul lor teritoriu
restrâns.
Privarea psihologică: Mai mult decât în privarea fizică pacientul trăieşte un sentiment de
privare psihologică. El nu mai are posibilitatea de a lua decizii nici măcar în sfera propriului
comportament. I se spune când să doarmă, când să mănânce, ce să facă şi cum. În genere, pacientul este
sub controlul total al sistemului. El întâmpină uneori dificultăţi în utilizarea propriului pat, unde îşi
petrece majoritatea timpului. În mediul industrial astfel de condiţii duc la alienarea muncitorului, cu
toate consecinţele asupra performanţei. În societatea actuală indivizii reacţionează împotriva unor astfel
de condiţii, dar în mediul spitalicesc ei sunt obligaţi să le accepte în virtutea faptului că nu există altă
alternativă. Fireşt, în spital este necesară o anumită înregimentare, dar de obicei acest aspect se
exagerează, şi acesta în primul rând în folosul personalului şi nu al pacientului.
Lipsa izolării: în mediul spitalicesc este practic imposibil să separi sau să izolezi o persoană de
altele. Deseori camerele pacienţilor sunt invadate de personalul de îngrijire. Necesitatea izolării se
remarcă în special în timpul vizitelor făcute de familiile bolnavilor, care simt nevoia unui spaţiu în care
să se poată angaja întro discuţie deschisă sau conversaţie intimă. În camerele cu mai mulţi pacienţi
discuţiile cu familia sunt nefireşti. De importanţă mai mare este nevoia pacientului ca în decursul unei
zile normale să evadeze din când în când de sub observaţia directă a altor persoane – de la infirmiere la
medici.
Lipsa suportului familial: Numai un naiv se poate aştepta ca mediul spitalicesc să fie ca acasă.
Cu excepţia câtorva elemente personale, acest mediu nu include de regulă elemente personale
semnificative care să-l ajute pe pacient să ţină legătura cu lumea de afară. În spitale sunt dorite de
pacienţi cărţile, mesele, fotografiile şi alte obiecte legate de familie care constituie simboluri ale vieţii
normale.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
36
De mare importanţă este în spital hrana şi modul în care se serveşte masa. Pentru mulţi oameni
modul de a servi masa împreună cu familia este esenţială atât pentru viaţa de familie, cât şi pentru viaţa
civilizată. Ori, în spital pacienţii trebuie să ia masa de cele mai multe ori în pat, sunt forţaţi să mănânce
singuri, la ore nepotrivite.
Dezorganizarea tipurilor de comportament: Spitalul dezorganizează modul normal de muncă şi
de viaţă al individului. Pacienţii sunt în imposibilitatea de a exercita anumite activităţi de muncă, de
recreere, etc. Contactul cu familia, colegii de serviciu şi prietenii este rupt. Creearea unui spaţiu
destinat întâlnirii cu familia ar avea rolul de a reduce distresul psihologic.
Lipsa autonomiei pacientului: Cele cinci aspecte analizate mai sus au ca trărătură comună
pierderea controlului asupra vieţii.
4. STRES ŞI DISFUNCŢIONALITĂŢI:
Cuvinte cheie: sindrom general de adaptare, stres, eustres, distres, evenimente critice de viaţă,
evaluare, coping, sindrom burn-out, suport social.
4.1. Noţiuni introductive S-a împlinit o jumătate de secol de la primele formulări experimentale şi teoretice ale teoriei
stresului de către Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon şi H. Selye şi până în prezent
s-a acumulat un număr impresionant de date, cercetări, monografii. În ciuda criticilor şi impreciziilor,
teoria stresului suscită în continuare interes din partea specialiştilor din diversele domenii ale ştiinţelor
biologice şi sociale. În încercarea de a câştiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului îşi asimilează
noile achiziţii ale neuroştiinţelor, ale celor cognitive şi comportamentale, propunând abordări multi şi
interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedită şi de faptul că discipline noi conturate, cum sunt
Psihologia Sănătăţii, Medicina Comportamentală sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un
concept-cheie în modelele explicative ale sănătăţii şi bolii.
Costurile societăţii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaţia Mondială a
Sănătăţii estimează că 50% din totalul cauzelor de mortalitate şi morbiditate se datorează stilului de
viaţă, în care stresul are un rol preponderent în adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO,
1989). Bolile cardiovasculare, tulburările mentale, dependenţa de substanţe au devenit boli ale
civilizaţiei.
Stresul a fost şi rămâne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria ştiinţei. Astăzi nimeni
nu poate nega că definirea stresului diferă flagrant în funcţie de perspectiva disciplinei ştiinţifice din
care ea este elaborată. Fiziologii şi endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al
organismului la stimulările externe; sociologii ne sugerează că stresul se datorează caracteristicilor
mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din perceperea unei stări de
autoineficienţă.
Constatăm că diferitele definiţii ale stresului au dus şi la confuzii terminologice. Nu de puţine
ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificăm confuzii frecvente şi între termenul de stres şi
activare (arousal). Această confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a
hiperactivării simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaţia implicită că
un scop major al individului este menţinerea homeostaziei (adică un anumit nivel mediu al activării).
Zuckerman (1991) dovedeşte că există persoane care caută în permanenţă menţinerea unui nivel ridicat
de activare prin căutarea de senzaţii. S-au formulat şi opţiuni de reducere a termenului de stres la cel de
coping, considerându-se că acesta din urmă concentrează esenţa fenomenului de stres (Lazarus, 1987).
Definiţiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de către unii psihiatri a noţiunii de stres cu
cea de boală psihică (Bech şi colab., 1982). Este adevărat că folosirea termenului de stres oferă
avantajul de a evita conotaţiile negative ale unui diagnostic de nevroză sau hipomanie. Distresul nu
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
37
poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul că o persoană experienţiază anxietate sau instabilitate nu
înseamnă în mod necesar că ea suferă de o tulburare nevrotică; în acelaşi timp anxietatea sau depresia
nu epuizează consecinţele stresului.
4.2. Precursori ai teoriei stresului
Primele observaţii privind adaptarea organismului la mediu datează din antichitate. Hippocrate
considera că boala nu e numai suferinţă şi leziune (pathos) ci şi efortul organismului de a-şi restabili
echilibrul (ponos).
Mult mai recent, când progresele ştiinţei au permis cercetări mai riguroase, biologii şi fiziologii
secolului al XIX-lea au semnalat înaltul grad de organizare a lumii vii care facilitează o adaptare activă.
C. Bernard (1878) indică capacitatea organismului de a-şi menţine constant mediul intern în raport cu
stimulii externi. Procesul de adaptare activă al organismului la mediu extern în continuă schimbare este
posibil datorită unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare şi corectare a disfuncţiilor
survenite.
Termenul de stres, a cărui semnificaţie originară era de adversitate, dificultate, suferinţă, poate
fi găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu, termenul este folosit mai ales în inginerie,
desemnând acea forţă sau presiune care deformează corpurile. Modificarea structurii sub influenţa
acelei forţe este desemnată prin noţiunea de strain (Levi, 1985). Persistenţa acestei interpretări o
regăsim la autorii contemporani care asimilează stresul cu cerinţele externe care exercită presiuni
asupra organismului. De abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de ştiinţele biologice.
El este utilizat iniţial cu sensul de boală mintală. Sir William Osler (cit. în Hinkle, 1973) echivala
stresul cu “muncă multă şi cu probleme”.
La începutul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizează
termenul de stres pentru a demonstra existenţa unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a
organismului împotriva agenţilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natură fiziochimică,
enzimatică, endocrină şi nervoasă, menţin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide,
proteine, minerale constante în condiţiile modificării factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a
fi dovedit experimental implicarea multiplă şi complexă a sistemului simpato-adrenal şi ai mediatorilor
medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimulii fizici şi psihici din mediu. Cannon foloseşte
termenul de stres în legătură cu reacţia autonomă a organismului, denumită "reacţie de urgenţă",
binecunoscută astăzi în literatură sub numele de reacţie "luptă sau fugă" (fight or flight). Datele
experimentale obţinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului
endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruşte ale ambianţei. Deşi fiziologul american a
studiat doar adaptarea de scurtă durată la situaţii acute şi nu a detaliat alte posibile reacţii, prin
cercetările sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului.
Contribuţii la problematica adaptării şi indirect a stresului aduce şi I. Pavlov prin teoria învăţării
bazate pe reflexe condiţionate cu funcţii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroză şi
mecanismele inconştiente de apărare abordează dintr-un punct de vedere complet nou problematica
adaptării individului la situaţii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A.
Reylly îşi publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importanţa răspunsului sistemului nervos
autonom atunci când organismul este expus la diverse noxe.
4.3. Modelul fiziologic şi teoria răspunsului Modelul fiziologic, numit şi model biologic îşi are originea în cercetările lui H. Selye şi pune
accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare
a organismului manifestată prin reacţii nespecifice ca răspuns la agenţii perturbanţi. Stresul biologic,
iniţial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comportă trei faze:
reacţia de alarmă
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
38
stadiul de rezistenţă
stadiul de epuizare.
Investigând mecanismele fiziologice şi consecinţele SGA, Selye (1968, 1980) demonstrează că stresul
implică atât adaptare şi stimulare cât şi uzura organismului, descrisă sub numele de strain. Pentru a
realiza această distincţie Selye (1983) introduce termenii de :
eustres (stimulare optimă, antrenare, adaptare)
distres (solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, efecte de încordare şi tensionare, de
dezadaptare).
În cadrul modelului fiziologic al stresului constatăm completări şi dezvoltări ulterioare teoriei
lui Selye care nuanţează înţelegerea răspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui
Frankenhaeuser (1982) urmăresc stabilirea unor relaţii între patternurile de răspuns endocrin la stres şi
trăsăturile psihologice. Astfel, stările afective negative se traduc prin activarea adrenalinei şi
cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalină. Frankenhaeuser dovedeşte specificitatea
răspunsului la stres şi prin diferenţele reacţiei endocrine în funcţie de sex. Atât la bărbaţi cât şi la băieţii
de vârstă şcolară secreţia de adrenalină este mai mare decât la persoanele de sex feminin (1986).
Una din limitele abordării fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dacă unii
cercetători extind termenul şi asupra activării psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) şi Ursin
(1984) de a demonstra experimental că atât supraactivarea cât şi subactivarea induc stres exprimat prin
modificări în plan fiziologic, psihologic şi comportamental cu repercursiuni asupra nivelului
performanţei umane. Alături de stresul de suprasolicitare se impune astfel şi conceptul de stres de
subsolicitare.
Modelul de stres oferit de Karasek şi Theorell (1990) se distanţează de asemenea de
identificarea activării cu stresul. Activarea este urmarea pozitivă a unor cerinţe intense dar în prezenţa
controlului. Conform autorilor citaţi, stresul se produce doar la intersecţia dintre solicitări intense şi
opţiuni de control minime. Relevanţa modelului este susţinută şi de datele epidemiologice privind
relaţia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii şi organizaţiei şi incidenţa unor boli cronice, cum
este boala coronariană.
Meritul de a integra factori sociobiologici în modelul fiziologic de stres revine teoriei propusă
de Henry şi Stephans (1977), chiar dacă ea se bazează doar pe studii experimentale realizate pe
rozătoare şi maimuţe. Autorii dovedesc specificitatea răspunsului endocrin la stres în funcţie de
clasificarea animalelor în tipul dominant/agresiv şi tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale
optează pentru un răspuns activ de tip "luptă sau fugă", însoţit de modificări ale activităţii
simpatoadrenale, cu descărcări catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de
supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal şi secreţia de corticosteroizi,
răspuns considerat mai nociv decât primul. Complexitatea modulării tipului de reacţie este dovedită de
Henry (1980) şi prin includerea factorului situaţional: mediu securizant, deprivare maternă, ambianţă
nouă, lipsa posibilităţilor de control.
4.4. Modelul cauzal şi teoria stimulilor Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiţi şi stresori, stimuli sau
agenţi stresanţi. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiţie a mediului (Holmes şi David, 1989,
Dohrenwer, 1986). Spielberger sugerează că termenul de stres trebuie să se refere la caracteristicile
obiective ale situaţiei (cit. în Patterson şi Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul
sociologic al stresului, subliniind faptul că structurilor şi relaţiile sociale sunt principalele surse de
stresori. În cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) şi Toffler (1973, 1978) acordă o importanţă
deosebită factorului cultural în atribuirea de semnificaţii stresorilor sociali.
Modelul cauzal denumit şi model ingineresc, consideră persoana, prin analogie cu modelele
tehnice, ca având o capacitate înnăscută (coeficient de toleranţă) de a face faţă unor factori potenţiali
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
39
dăunători din mediu, definiţi drept nivel de încărcare. Depăşirea nivelului optim cauzează reacţiile de
stres, respectiv alterări ale funcţiilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizează stresul drept o
funcţie a stimulilor, exprimabilă prin formula S=f(s). Relaţia dintre stimuli şi reacţii este una similară
din behaviorismul radical, adică unilaterală şi unidirecţională, de tipul S - R.
Asumarea ideii, de către modelul cauzal, că stresul rezultă exclusiv din proprietăţile stimulilor
reprezintă o abordare unidimensională şi restrictivă. Teoria stimulilor ignoră complexitatea relaţiei
dintre fiinţa umană cu mediul său şi existenţa diferenţelor interindividuale în reacţiile la stres. Este
adevărat că factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieţii cotidiene. Totuşi unii
oameni percep mai intens şi reacţionează mai acut decât alţii la impactul cu factorii de stres social. Cu
excepţia unor evenimente de viaţă extreme, cum este moartea unei fiinţe dragi, stimulii psihosociali nu
pot avea aceeaşi semnificaţie pentru toţi indivizii. A interpreta stresorii în sine ca o cauză de
maladaptare reprezintă o simplificare pe modelul unui determinism reducţionist, mecanicist. În acelaşi
timp nu putem omite faptul că modelul cauzal aduce contribuţii valoroase la înţelegerea şi aprofundarea
unui segment al procesului de stres, şi anume rolul structurilor sociale în generarea de posibili stresori.
4.5. Modelul interacţional şi teoria tranzacţională O dată cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetările asupra stresului încep să fie comutate din cadrul
biologic în cel psihologic, conturând în final teoria tranzacţională a stresului (Lazarus şi Folkman,
1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care
definesc teoria tranzacţională a stresului:
(1) interacţiunea sau tranzacţia;
(2) sistemul cognitiv;
(3) evaluarea;
(4) copingul.
De altfel chiar definiţia stresului dată de Lazarus şi Folkman (1984, p. 19) reflectă integrarea
conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaţie particulară între persoană şi mediu, în care
persoana evaluează mediu ca impunând solicitări care exced resursele proprii şi ameninţă starea sa de
bine, evaluare ce determină declanşarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive,
afective şi comportamentale la feed-backurile primite".
Termenul de tranzacţie desemnează relaţia bidirecţională dintre persoană şi mediu, negocierea
activă între cerinţele şi presiunile mediului şi ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniază astfel
faptul că ameninţarea (termen preferat de Lazarus faţă de cel de stresor) nu există în sine, ca proprietate
a uneia din cele două subsisteme implicate - persoană şi mediu - ci numai în relaţia dintre ele. Conform
definiţiei stresului, ameninţarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerinţele impuse şi
capacitatea de răspuns, din discrepanţa dintre starea actuală şi cea dorită de subiect. Natura subiectivă a
evaluărilor determină o arie largă de stresori.
Dacă iniţial era utilizat termenul de interacţiune sau relaţie, ulterior a fost preferat cel de
tranzacţie care indică nu numai unitatea organică dintre cele două subsisteme, dar elimină şi caracterul
static al relaţiei mediu-persoană. Termenii pot fi utilizaţi şi ca sinonimi. Autorii introduc şi conceptul
de proces strâns legat de cel de tranzacţie pentru a sublinia intercondiţionările reciproce dintre
variabilele implicate. Abordarea convenţională a stresului interpretează stresorii ca punct de start iar
sănătatea mentală ca punct final al acestui fenomen. Este adevărat că deteriorarea sănătăţii mentale este
una din consecinţele stresului dar a limita emoţiile negative la variabila de consecinţă este prea
restrictiv; în realitate emoţiile negative pot deveni la rândul lor surse de stres care vor influenţa atât
evaluarea cât şi formele de coping.
Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evaluării, copingului şi emoţiei este
consecinţa “revoluţiei” cognitive din psihologia deceniului al şaselea. Dacă psihologia tradiţională
considera că emoţia este cea care modelează adaptarea, psihologia cognitivă abordează aspectele
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
40
motivaţionale şi emoţionale ale adaptării prin prisma proceselor informaţionale. Medierea cognitivă
este elementul care distinge teoria psihologică a stresului de cea sociologică şi fiziologică. Tocmai
datorită acestei note specifice, teoria lui Lazarus şi colab. era cunoscută iniţial sub numele de teoria
cognitivă a stresului.
Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reacţiilor sau de o
situaţie în sine, ci de evaluarea cognitivă a situaţiei şi a resurselor de a face faţă. O primă categorie de
cercetători cognitivişti ai stresului se focalizează asupra abordărilor de tip normativ ale proceselor şi
abilităţilor cognitive de procesare a informaţiei. În acest context distresul este generat de limitarea
capacităţii de procesare a informaţiei datorită fie unor abilităţi cognitive neadecvate, fie unui exces sau
deficit informaţional. Cercetările de acest gen ignoră diferenţele individuale de procesare a informaţiei,
de acordare de semnificaţii personale informaţiei.
Stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaţională ci şi procesarea
unei informaţii interpretată de subiect ca aversivă, irelevantă sau deosebit de importantă pentru scopul
urmărit. Cercetătorii încadrabili în a doua categorie sunt interesaţi mai mult de stilul şi schema
cognitivă a persoanei care descriu maniera şi preferinţa în care informaţia este stocată, organizată şi
activată în acordarea de semnificaţii personale situaţiilor de viaţă (Miclea, 1994).
În cadrul teoriei interacţionale s-au impus şi alte modele, fiecare reliefând importanţa unor
aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi şi Kagan (1981) sugerează abordarea
holistică a persoanei umane în interacţiunea dinamică cu ambianţa sa fizico-chimică şi psihosocială.
Conform modelului, stresul psihosocial se datorează următoarelor cinci mari categorii de factori:
1. discrepanţa dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii lor;
2. discrepanţa dintre abilităţile umane şi cerinţele mediului;
3. suprastimularea şi substimularea;
4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana;
5. schimbări rapide ce scapă controlului individului.
Modelul sugerează şi strategiile de reducere şi combatere a stresului la nivel individual şi social
prin identificarea situaţiilor, grupurilor şi reacţiilor cu risc crescut.
Pornind de la prezumţia că scopul principal al persoanei este de a obţine, păstra şi proteja
resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvoltă unul din cele mai recente şi acceptate modele ale
stresului, numit "modelul conservării resurselor". În concepţia autorului resursele reprezintă ceea ce
individul valorizează ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiţii
sau energii. Conform autorului, stresul apare în oricare din cele trei circumstanţe: ameninţarea pierderii
resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea câştigării unor resurse pentru care se
investesc eforturi. Considerăm că modelul are relevanţă pentru adaptarea umană prin surprinderea unor
tipuri diverse de relaţii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaţionale şi
relaţiile interpersonale.
4.6. Modelul patogen şi teoria fiziopatologică
Studierea consecinţelor stresului asupra stării de sănătate a dus la formularea unei variante a
modelului fiziologic şi anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaţiile privind
asocierea stresului cu patologia nu au apărut doar odată cu formularea modelului susmenţionat. Prima
descriere a relaţiei dintre stres şi boală datează din 1910 şi aparţine lui Sir W. Osler, care consemna că
angina pectorală este o boală caracteristică oamenilor de afaceri, intens absorbiţi de munca lor (cit. în
Hinckle, 1973). Relevarea relaţiei dintre psihic şi somatic a determinat apariţia Psihosomaticii, marcată
în special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. în Henry şi Stephens, 1977) şi Alexander (1950).
Iniţial, modelul oferea o imagine simplistă, unilaterală, dominată strict de ideile psihanalitice, în care
relaţia dintre un anumit conflict intrapsihic şi o boală specifică era considerată ca fiind directă şi liniară.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
41
Continuatorii şcolii pavloviene, Bâcov şi Kurţin (1949) demonstrează experimental unitatea
dintre psihic şi fiziopatologic şi conturează orientarea corticoviscerală. Primele dovezi de laborator ale
lui Selye (1956) vizând rolul agenţilor perturbatori asupra organismului erau involuţia timusului şi
ulceraţiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvoltă teoria bolilor de adaptare ce cuprind
bolile reumatoide, alergice şi colagenozele, ca răspunsuri nespecifice la stres.
Chiar şi cei mai sceptici autori privind teoria stresului, acceptă rolul conceptului în depăşirea
punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influenţa descoperirilor lui
Virchow şi Pasteur, medicina secolului XIX şi începutului de secol XX a fost dominată de un
determinism strict biologic. Engel (cit. în Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorială a bolii, în
care elementele specifice (biologice) se înlănţuie cu cele nespecifice (psihologice şi sociale) conturează
modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent.
Astăzi, în cadrul modelului patogen, un număr mare de cercetări încearcă să elucideze rolul
predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown şi Harris, 1989, Kasl şi Cooper,
1987, Holmes şi David, 1989, Markides şi Cooper, 1989, Brown şi Harris, 1989, Friedman, 1990,
Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume Psihoneuroimunologia este
relevantă în acest sens (Ader, 1982, Whalley şi Page, 1989, Băban, 1992).
În concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria răspunsului acoperă o mare parte
din cerectările asupra stresului. Studii de laborator şi în cadrul natural, pe subiecţi umani şi pe animale,
încearcă să elucideze o verigă esenţială în procesualitatea stresului, şi anume răspunsul la stres. În
măsura în care aceste cercetări se limitează numai la aspectele de reacţie şi conceptualizează stresul ca
o sumă a răspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordările ne apar unilaterale şi restrictive.
Ignorarea rolului personalităţii şi situaţiei în răspunsul individual face ca demersul de cunoaştere să
devină incomplet şi inadecvat. Se impune necesitatea integrării reacţiei la stres în studiul procesului
dinamic rezultat din interacţiunea variabilelor personale cu cele situaţionale. În acelaşi timp, focalizarea
cercetărilor doar pe tipul de evaluare şi confruntare cu situaţia stresantă, fără a identifica costurile şi
beneficiile răspunsului, este un demers la fel de unilateral ca şi cel anterior menţionat. Când costul
controlării stresorului este mai ridicat decât beneficiile înregistrate, copingul nu numai că nu reduce
distresul, dar îl intensifică, stare obiectivabilă în reacţiile de scurtă durată şi consecinţele pe termen
lung.
Componentele stresului:
I. factorii de stres
II. evaluarea
III. copingul (ajustare)
IV. răspunsul la stres
4.7. Factorii de stres Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiţii ale mediului, suficient de intenşi sau
frecvenţi care solicită reacţii fiziologice şi psihosociale din partea individului (Elliot şi Eisdorfer,
1982). Stresorii sunt divizaţi convenţional în trei mari categorii:
fizici
psihici
sociali
Clasificarea pare a nu fi operaţională deoarece, de cele mai multe ori, în mediul ambiental în care
oamenii îşi desfăşoară activitatea aspectele fizice interacţionează cu cele sociale şi psihice.
O altă clasificare a stresorilor:
Evenimente majore de viaţă (deces, boli fizice, divorţ, emigrare, pensionare)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
42
Tracasări cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea socială, aglomerarea socială,
conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afecţiune, afiliere, surse financiare insuficiente)
Experienţe traumatice şi catastrofale (dezastre, calamităţi, ameninţarea integrităţii fizice,
războaie, accidente aviatice, feroviare).
Evenimentele critice de viaţă sunt numite factori de stres acut. Primele observaţii sistematice privind
impactul unor evenimente majore de viaţă asupra sănătăţii datează încă de la începutul secolului al XX-
lea şi aparţin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru înţelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor,
Meyer propune alcătuirea unei "hărţi a vieţii" pentru fiecare pacient (cit. în Rahe, 1990). Ulterior,
cercetările lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. şi Hinkle, care simplifică relaţia dintre
harta vieţii şi sănătate, focalizându-şi atenţia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes şi Rahe,
care s-au impus prin încercările de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor
de viaţă (Holmes şi Rahe, 1967, Rahe, Ryan şi Word, 1980) definesc evenimentele de viaţă drept
schimbări obiective în structurile şi relaţiile psihosociale ce determină reoganizări ale circumstanţelor
uzuale şi impun organismului un efort de reajustare psihică şi socială, perioadă în care persoana este
mai vulnerabilă la stres şi boli fizice şi mentale. Limitele teoriei lui Holmes şi Rahe decurg tocmai din
cele două caracteristici de bază ale sale: (1) asumarea ideii că schimbarea în sine este stresantă,
indiferent de caracterul negativ sau pozitiv al ei; şi (2) impactul subiectiv egal al evenimentelor pentru
toate persoanele, indiferent de particularităţile individuale.
Cercetătorii propun discriminarea evenimentelor în funcţie de diferite criterii:
Dezirabilitatea evenimentului (în ce măsură este dorit)
Controlabilitatea lui
Predictibilitate (este aniticpabil sau nu)
Caracterul pozitiv sau negativ
Implică câştig sau pierdere
Gravitate
Dacă evenimentele critice de viaţă sunt asimilate cu stresul acut, tracasările zilnice (daily
hassles), numite şi nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price şi Wortman,
1985). Autorii definesc "hărţuiala zilnică" drept "experienţe şi condiţii ale vieţii zilnice care sunt
percepute de individ ca frustrante, iritante sau ameninţătoare pentru starea sa de confort fizic şi psihic"
(Lazarus şi colab., 1984, p. 376). Deşi, ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori
minori, prin frecvenţa şi caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică
şi psihică decât evenimentele de viaţă (Weinberger, Hiner şi Tierney, 1987). Tracasările sunt generate
de diversele domenii ale vieţii cotidiene: profesional (supraîncărcare, termene fixe); financiar
(insuficienţa banilor); familial (certuri); viaţă personală (probleme sexuale, de intimitate); sănătate
(probleme proprii sau ale membrilor familiei); responsabilităţi casnice (gătit); relaţii sociale (conflicte,
competiţie); mediu ambiental (poluare); întâmplări ghinioniste (pierderi, ratări).
Experienţa războaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, maşină sau tren a impus în atenţia
cercetătorilor o nouă categorie de stresori denumiţi traumatici. Cercetări sistematice asupra stresorilor
traumatici au fost întreprinse abia după terminarea războiului americano-vietnamez. Experienţa
traumatică a multor combatanţi din acel război a condus la conturarea aşa-numitului "sindrom post-
Vietnam". Observaţii privind rolul factorilor psihotraumatizanţi asupra stării fizice şi psihice fuseseră
descrise mai demult fie sub titlul de nevroză traumatică sau de "sindromul cordului iritabil" (cit.
Taylor, 1989).
Similitudini ale reacţiei post-război cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor
naturale sau provocate de om au determinat apariţia unei noi entităţi clinice -sindromul de stres post-
traumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dată în 1980 în Manualul de Diagnostice-Statistice ale
Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea
unor simptome psihice, comportamentale şi somatice ce apar după evenimentele traumatizante ieşite
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
43
din rangul experienţelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor să fie
considerat traumatic trebuie ca el să reprezinte:
ameninţare la viaţa proprie sau a celor apropiaţi;
distrugerea bruscă a propriei case sau a comunităţii;
implicarea directă sau ca martor în uciderea sau rănirea gravă a altor persoane
Natura stresorilor traumatici implică de cele mai multe ori atât factori fizici, cât şi psihici (ex. în
tortură: bătăi şi sentimentul de neputinţă, anihilare sau anxietate). Experienţa traumatizantă poate fi
trăită în grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din
punctul de vedere al intensităţii, stresorii traumatici pot fi acuţi, bruşti, intenşi, catastrofali, când
persoana nu are timp să îşi mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviatice,
incendii) sau cronici, când stresorii sunt extremi, dar permit în timp mobilizarea mecanismelor adaptive
(ex. lagărele de prizonieri) (Cohen, 1991).
Copiii, persoanele în vârstă, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subiecţi mai vulnerabili
la impactul cu stresorii traumatici (Gist şi Lubin, 1989). Retrăirea repetată a traumei (prin gânduri
intruzive, revenirea aceluiaşi tip de vise, flash-backuri) sau dimpotrivă, "anestezia" afectivă, detaşarea
şi înstrăinarea de viaţă, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacţie la
experienţele traumatice, ambele necesitând intervenţii psihoterapeutice (Williams, 1987).
Cunoştinţele clinice şi practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienţele nefaste
de până acum au condus la conturarea de către psihologi a unor programe de prevenire şi intervenţie
primară a PTSD în situaţii limită, cum a fost cazul războiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger,
Brenitz şi colab., 1991).
Caracteristicile vieţii contemporane determină confruntarea cotidiană a omului cu factorii
psihosociali de stres, ceea ce explică de ce în mod preponderent cercetările sunt focalizate asupra
acestei categorii de stresori. Levi (1971), în acord cu noţiunea de nespecificitate a lui Selye, consideră
că stimulii din mediu devin stresori doar în funcţie de intensitate, în timp ce calitatea emoţiei provocate
de stimul nu are importanţă. Alţi autori consideră că, calitatea stresorului (anticipabil, controlabil,
indezirabil etc.) este cel puţin la fel de importantă ca şi intensitatea lui.
Noţiunea de factor psihosocial de stres implică un concept complex, dificil de definit, cu o
multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezultă din interacţiunea individului cu mediul său socio-
economic, profesional şi familial. Ca această interacţiune să se realizeze optim este necesară
armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice şi sociale ale persoanei cu structura ambianţei,
obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali îşi pot avea originea la nivel individual, familial,
profesional, de comunitate şi societate.
La nivel individual factorii de stres rezidă uneori în structura de personalitate, în tipul de
reactivitate emoţională, în capacităţile intelectuale şi stilul cognitiv, în caracteristicile atitudinale şi
comportamentale.
Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariţia unor noi membrii în familie,
personalităţi şi sisteme de valori diferite între membrii familiei, conflicte maritale şi filiale, divorţ,
comunicare redusă, alcoolism, violenţă intrafamilială, boala, invaliditatea, decesul unui membru al
familiei (Shaffer, 1982). Datorită faptului că familia reprezintă de cele mai multe ori universul
individului, fisurile sau eşecurile funcţionării ei se transformă în factori de stres acuţi sau cronici.
Profesia ca sursă de identitate, scop, apartenenţă şi venituri, reprezintă un alt reper existenţial
pentru individ. Inadecvarea condiţiilor profesionale la factorii umani-individuali se repercutează asupra
stării de confort fizic şi psihic al persoanei generând stres. Factorii de stres profesionali provin din:
ambianţa fizică: zgomot, vibraţii, temperatură, noxe, iluminat etc.; ambianţa socială: relaţii
interpersonale reduse, lipsa cooperării, atitudini critice sau dictatoriale, nesiguranţa locului de muncă
etc; caracterul şi organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, muncă repetitivă, ritm impus, orar
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
44
prelungit, munca în schimburi, nivel de responsabilitate şi decizie, automatizare excesivă, ambiguitatea
sarcinii sau a rolului, control redus, perspective de avansare.
Şomajul, care de multe ori implică pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzată
de scăderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare şi inactivitate, reprezintă poate
cel mai grav factor de stres legat de profesie.
Apartenenţa individului la o microcomunitate, în afara celei familiale şi profesionale (cartier,
club, biserică, organizaţii sociale sau politice) oferă nu numai suport social, dar şi posibile surse de
stres psihosocial. În cazul în care survin relaţii conflictuale, cooperare redusă, competiţie negativă,
restricţii inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrării de apreciere, stimă,
grupul de apartenenţă devine sursă de stres.
Caracteristicile societăţii contemporane au determinat apariţia unui spectru larg de factori de
stres, dintre care enumerăm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraţia, depersonalizarea
instituţiilor sociale, supraîncărcare informaţională, deprivarea de tradiţii, sărăcie, discriminare, violenţă,
izolare, valori în continuă schimbare, crize economice şi politice (Levi, 1990).
Nivelele şi structurile individuale şi sociale enumerate interferează şi se intercondiţionează
reciproc generând alte categorii de stresori psihosociali. Un exemplu al intersectărilor contradictorii
dintre aspiraţii, nevoi şi motive personale pe de o parte şi cerinţele şi organizarea structurilor sociale
(familia, munca, societatea) pe de altă parte, sunt conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru
psihologia socială (Pearlin, 1983, 1989).
4.8. Evaluarea stresorilor şi procesul de coping Evaluarea continuă a ceea ce se petrece în mediul înconjurător este o caracteristică esenţială atât
a fiinţei umane cât şi a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de căutare şi monitorizare
de informaţii asupra a ceea ce se întâmplă şi atribuirea de semnificaţii personale informaţiilor obţinute.
Lazarus distinge două tipuri de evaluări, cu funcţii şi surse de informaţii diferite:
primară
secundară
Prin evaluarea primară situaţia este definită ca având sau nu semnificaţie pentru confortul
persoanei. Evaluarea situaţiei ca benignă sau pozitivă rezultă într-o stare emoţională neutră sau plăcută.
Evaluarea primară implică trei tipuri diferite de informaţii însoţite de emoţii diferite:
daună deja produsă (informaţie asociată cu sentimentul de furie sau depresie);
anticiparea unei ameninţări viitoare (trăită afectiv ca frică sau nelinişte);
provocare, care rezultă din cerinţe dificile cu care suntem confruntaţi dar dublate de
convingerea în şansa de control, câştig şi efecte pozitive (la nivel emoţional este trăită ca
nerăbdare, încredere, bucurie).
Prin evaluarea secundară se identifică alternativele adaptative pe care subiectul le are la
îndemână pentru a face faţă situaţiei. În evaluarea secundară persoana este angajată într-un dialog
intern cu sine în vederea luării unei decizii ca efect al evaluării primare. Evaluarea secundară poate să
confirme evaluarea primară a ameninţării, să o intensifice sau să o reducă, în funcţie de evaluarea
resurselor şi opţiunilor de coping. Odată cu semnalarea ameninţării activitatea cognitivă nu ia sfârşit ci
iniţiază un întreg lanţ de procese cognitive. Evaluarea primară şi secundară nu trebuie înţelese ca
desfăşurându-se secvenţial, ci ca un proces continuu, ca o "cascadă de evaluări şi reevaluări" (Miclea,
1995, p.14). Evaluarea secundară uneori poate să o preceadă pe cea primară.
Reevaluarea are loc atunci când se obţin noi informaţii despre schimbări interne sau externe,
schimbări provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activităţii intrapsihice de tip
defensiv. Uneori reevaluarea în sine este folosită ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare
a informaţiei aversive.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
45
Evaluarea nu reprezintă o simplă percepţie a elementelor unei situaţii. Ea este o activitate
cognitivă declanşată şi susţinută de factori emoţionali şi motivaţionali. Evaluarea implică judecăţi,
raţionamente, deducţii, discriminări în vederea integrării informaţiilor într-un cadru cognitiv care să
faciliteze "diagnosticul" situaţiei, căutarea şi luarea deciziei. Toleranţa la ambiguitate apare ca unul
dintre cei mai importanţi factori în evaluare şi coping. Persoanele cu toleranţă crescută la ambiguitate şi
incertitudine sunt apte să se implice într-o căutare vigilentă de informaţii, să ia în considerare aspectele
multiple ale realităţii şi deci să adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanţei; cei cu toleranţă
scăzută la ambiguitate vor avea tendinţa de a reacţiona rapid, deseori neglijând informaţii relevante
despre situaţie. Toleranţa la ambiguitate reprezintă o caracteristică a maturităţii emoţionale.
Evaluarea este determinată de două categorii de factori: situaţionali şi personali. Factorii
situaţionali se referă la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminenţa, durata, predictibilitatea stimulilor.
Evaluarea situaţiei ca ameninţătoare sau ca situaţie -problemă este determinată în principiu de şase
tipuri de condiţii:
1. ameninţarea integrităţii fizice;
2. anticiparea eşecului a cărui consecinţe duce la o trăire negativă;
3. autodezaprobarea eşecului;
4. dezaprobarea din partea celorlalţi pentru neconfirmarea expectanţei;
5. destabilizarea lumii personale, sociale şi culturale a persoanei;
6. interferarea acţiunii altora cu valorile şi convingerile personale.
Spre sfârşitul anilor '70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabilă centrală în cercetările
stresului psihologic, în înţelegerea efectelor adaptive de scurtă şi lungă durată, a stării subiective de
bine, a sănătăţii. Conform teoriei tranzacţionale copingul este definit "ca efort cognitiv şi
comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depăşesc resursele
personale" (Lazarus şi Folkman 1984, p.141). Definiţia citată pune în evidenţă patru caracteristici
esenţiale ale copingului:
(a). rolul proceselor cognitive şi al acţiunii;
(b). copingul este întotdeauna un proces de tranzacţie între persoană şi mediu, deci implică schimbări
calitative şi cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea şi intercondiţionări reciproce
între coping, evaluare şi emoţie;
(c). face distincţia între mecanismele de ajustare şi cele înnăscute de adaptare, fiind necesar efortul;
(d). subliniază existenţa formelor eficiente şi mai puţin eficiente de coping.
Copingul parcurge trei etape:
1. anticiparea (avertizarea), când situaţia poate fi amânată sau prevenită, când persoana se poate pregăti
pentru confruntare, când poate evalua "costul" confruntării;
2. confruntarea (impactul) când are loc răspunsul, redefinirea situaţiei şi reevaluarea;
3. post confruntarea când se analizează semnificaţia personală a ceea ce s-a întâmplat.
De multe ori momentul anticipării este mai intens în reacţii psihofiziologice decât confruntarea. Acest
fapt a determinat conturarea aşa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu există momentul
anticipativ (de ex. în impactul intempestiv cu un anumit stimul) reacţiile psihofiziologice pot să se
manifeste după confruntare (Lazarus, 1982).
Trecerea în revistă a studiilor vizând copingul permite evidenţierea mai multor puncte
controversate:
1. este copingul un răspuns conştient sau inconştient la factorii de stres?
2. este copingul o trăsătură de personalitate sau un proces influenţat de situaţie ?
3. câte dimensiuni are copingul ?
Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată în:
coping focalizat spre problemă
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
46
coping focalizat spre emoţie
Ajustările focalizate spre probleme sunt acţiuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau
minimalizarea situaţiei stresante; mai poartă numele şi de ajustare instrumentală. Ajustarea focalizată
spre emoţie, numită şi ajustare indirectă, este orientată spre persoană, în scopul reducerii sau controlării
răspunsului emoţional la stresori. În această categorie sunt incluse şi aşa numitele strategii paleative,
cum sunt uzul alcoolului, sedativelor şi tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc.
4. În al patrulea rând, există controverse privind efectele copingului. Unii autori identifică
copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situaţiei şi răspunsului emoţional. Mai multe
studii aduc argumente că strategiile coping focalizate spre problemă sunt asociate pozitiv cu
starea de bine iar tendinţa de a folosi strategii de coping focalizate spre emoţie tind să fie
asociate cu o sănătate mentală precară (Folkman şi colab., 1986). Astăzi se pun sub semnul
întrebării evidenţele că ajustarea direcţionată spre probleme este întotdeauna mai adaptativă
decât cea emoţională. Există studii care dovedesc că formele de ajustare activă au un impact
mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rândul lor influenţează funcţionarea
sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar
o formă de coping eficientă poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de
stres. Funcţionalitatea sau disfuncţionalitatea copingului depinde de: cine foloseşte o anumită
strategie, când, sub ce circumstanţe ambientale şi psihice şi tipul de ameninţare. Copingul
emoţional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar împieta
eforturile de soluţionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problemă poate determina
evaluări mai puţin ameninţătoare, deci va reduce distresul emoţional. Mai mult chiar, copingul
de succes pe termen scurt poate avea "costuri" fiziologice, psihologice şi sociale mari pe termen
lung. Deci, a tranşa copingul în forme de succes şi insucces nu este un demers simplu.
4.9. Răspunsul la stres
Astăzi, apare ca o certitudine faptul că răspunsul la stres este un proces complex ce include atât
reacţii fiziologice cât şi cele cognitive, emoţionale şi comportamentale. Doar spre sfârşitul anilor '60,
răspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. (tabelul 1 - o sistematizare a reacţiilor la
stres).
Chiar şi acum mai există cercetători care ignoră aspectele psihologice de răspuns la stimuli.
Cercetătorii de orientare biologică apreciază că se câştigă în rigurozitate şi obiectivitate focalizându-se
doar asupra reacţiilor fiziologice. Considerăm că punerea în evidenţă a unor modificări fiziologice de
stres, demers deosebit de util, nu epuizează complexitatea fenomenului. Corelări între evaluări ale
stimulilor şi răspunsul fiziologic, între tipul de coping şi patternul de răspuns hormonal, între trăsăturile
de personalitate şi tendinţele reactive oferă alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem
importanţa cercetărilor interdisciplinare, în care fiziologii şi psihologii să proiecteze împreună abordări
interactive de investigaţie.
Prin prisma teoriei răspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza
caracterului şi amplitudinii reacţiilor psihofiziologice şi comportamentale.
4.10. Consecinţele stresului
Unii autori includ disfuncţiile şi bolile psihosomatice la reacţiile faţă de factorii stresanţi intenşi
şi prelungiţi, şi în acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Totuşi, este necesară distingerea
reacţiilor de consecinţele stresului. Consecinţele apar drept sechele ale reacţiilor de lungă durată,
cronice (Elliot, 1982). Consecinţele pot fi globale, afectând starea de sănătate şi comfort fizic şi psihic
în general, sau particulare, afectând unul dintre nivelele structurale şi funcţionale ale organismului, de
la cel molecular şi fiziologic până la cel psihologic şi social. Consecinţele nu pot fi efectul confruntării
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
47
cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului în care persoana reuşeşte să facă faţă în timp mai
multor stresori.
Distincţia dintre reacţii şi consecinţe nu e întotdeauna uşor de realizat, de cele mai multe ori
diferenţele interindividuale determină graniţa dintre reacţii şi consecinţe. Conceptul de reactivitate
(Strelau, 1989) este un concept cheie în înţelegerea şi explicarea diferenţelor interindividuale de
intensitate şi amplitudine a reacţiilor la stres. Reactivitatea, definită ca o variabilă plurifactorială ce
include atât aspecte biologic-constituţionale cât şi cele de structură psihică, exprimă diferenţele de
activare psihofiziologică dintre starea de repaus şi cea de după expunere la stimulii stresanţi (Williams,
1986). După criteriul reactivităţii, persoanele se clasifică în:
normoreactive
hiperreactive
Hiperactivitatea, ca trăsătură individuală stabilă, reprezintă veriga explicativă în mecanismul trecerii de
la reacţii la procese patologice.
Cercetările recente asupra consecinţelor stresului cronic au impus în literatură un nou concept,
şi anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin:
epuizarea emoţională
epuizare fizică
epuizare mentală
Epuizarea din sindromul de extenuare se exprimă în:
aplatizare afectivă
depersonalizare
scăderea realizărilor personale
Sindromul de extenuare rezultă dintr-o implicare de lungă durată în activităţi profesionale cu
oamenii şi este în general specific cadrelor didactice, medicale şi a celor din domeniul legislativ-juridic.
Teoria stresului nu trebuie interpretată ca un sistem de idei revoluţionare, ci doar o concepţie
deschisă spre asimilări noi, apte să determine noi orizonturi de cercetare. Numai prin sumarea şi
confruntarea unor multiplicităţi de date, prin demersuri interdisciplinare şi integrative, teoria stresului
va putea atinge criteriile ştiinţifice necesare oricărei teorii: coerenţă, exhaustivitate, simplitate,
relevanţă.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
48
Tabelul 1. Reacţii la stres
FIZIOLOGICE EMOŢIONALE
Sistem scheleto-muscular:
tensiune musculară, ticuri, bruxism, frustrare, ostilitate,
fasciculaţii, dispnee, hiperventilaţie. anxietate, tensiune,
Sistem cardiovascular: nervozitate, nelinişte,
tahicardie, aritmii, presiune arterială depresie, demoralizare,
crescută insatisfacţie, sentiment
Sistem gastrointestinal: de neputinţă, autoevalu-
sialoree, uscăciune, intensificarea are negativă, labilitate,
tranzitului gastrointestinal. culpabilitate, alienare.
Sistem neuroendocrin:
nivel scăzut de CA şi CO în sânge şi urină,
betaendorfine, testosteron, prolactină, hormonul
creşterii, colesterol, acizi graşi liberi.
Sistem imun:
modificări la nivelul imunoglobulinei
IgA, IgE, IgG, IgM;
celule naturale ucigătoare
proliferarea limfocitelor induse de substanţe mitogene
titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr.
Nivel dermal:
modicări în conductanţa electrică a pielii,
a potenţionalului electric, hipertranspiraţie.
COGNITIVE COMPORTAMENTALE
deteriorări ale memoriei de scăderea performanţei
scurtă şi lungă durată instabilitate şi fluctuaţie
scăderea gradului de concentrare profesională, absenteism;
creşterea ratei de erori şi confuzii evitare/evadare, pasivitate
scăderea capacităţii de decizie, agresivitate/intoleranţă/ dezacord;
de planificare şi organizare deteriorarea relaţiilor interpersonale,
căutare redusă de informaţii
evitare sau negare accidente; răspuns "totul sau
inhibiţii şi blocaje nimic",excesul sau pierderea
creativitate redusă apetitului, insomnii;
ideaţie obsesivă şi iraţională utilizare crescută de alcool,
toleranţă redusă la criticism tutun, cafea, tranchilizante,
suicid
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
49
4.11. Rolul de „tampon” al suportului social
Relaţia dintre singurătate şi riscul pentru îmbolnăviri este astăzi cunoscut. În acest context suportul
social a devenit o variabilă relevantă în psihologia sănătăţii prin rolul său protector, de mediere între
stres şi boală. Termenul de suport social descrie o reţea de relaţii interpersonale care oferă persoanei:
sentiment de acceptare şi iubire
stimă de sine şi apreciere
comunicare şi apartenenţă
ajutor mutual
Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri:
suport emoţional (sentiment de a fi iubit, de apartenenţă, de afecţiune şi îngrijire, empatie)
suport apreciativ (valorizare şi recunoaştere personală, stimă de sine, sentiment de identitate)
suport informaţional (sfaturi, sugestii, direcţii şi orientări, îndrumare, consiliere de specialitate)
suport instrumental (ajutor material, concret)
O distincţie importantă atunci când facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea
acestuia, şi compatibilitatea sa. În acest sens vorbim de:
suport social perceput (disponibilitatea este concomitentă cu compatibilitatea)
suport social primit (situaţie în care nu întotdeauna compatibilitatea este percepută, în ciuda
faptului că un anumit gen de suport s-a obţinut)
Alţii autori atrag atenţia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante:
stabilitatea sa
proximitatea sa fizică (locaţie apropriată)
sincronizarea dintre accesul la suport şi situaţiile de criză sau stres.
Nu este un acord asupra conceptualizării suportului social ca:
variabilă de personalitate ?
caracteristică socială ?
sau dimensiune psiho-socială?
Se ridică şi întrebarea ce este mai relevant în efectul pozitiv al suportului social asupra sănătăţii:
calitatea? (chiar dacă numărul persoanelor care oferă suport social este foarte redus?) sau
cantitatea ? (care creşte şansa stabilităţii, proximităţii şi sincronizării).
Sursele de suport social pot fi diferite:
familia
rude
prieteni
colegi şi comunitatea profesională
vecini şi comunitatea de cartier
grupuri informale (cluburi, biserică)
specialişti (medici, psihologi, centre de informare, etc.)
Rolul negativ al lipsei sau deficienţelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al său
este acela de „amortizare” a stresului. Există şi cercetători care atribuie un efect direct, benefic asupra
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
50
sănătăţii. Indiferent dacă mecanismul de protecţie al suportului social este direct sau mediat, rolul său
pozitiv este atestat. Există cercetări care dovedesc rolul protector al suportului social în prevenirea
îmbolnăvirilor, în recuperarea din boală, în efectul tratamentului, în reducerea mortalităţii, în creşterea
aderenţei la tratament.
4.12. Factori de risc pentru profesia medicală.
- Riscuri care afectează sănătatea fizică:
- Contaminarea cu germeni patogeni
- Radiaţii
- Substanţe chimice
- Riscuri psihice:
- Burn-out (sindromul de extenuare): epuizare mentală şi fizică prin implicarea exagerată şi de
lungă durată. Apare fie supracompensarea (cum randamentul este scăzut, subiectul încearcă să
crească timpul de lucru pt a realiza aceeaşi cantitate de muncă) , fie retragerea
forţată/programată pe parcursul căreia medicul se gândeşte tot la problemele profesionale.
Ambele sunt contraproductive, agravând uneori problema.
- Rust-out: faza care precede burn-out caracterizată prin nemulţumire difuză, oboseală cronică,
sentiment de disconfort, insomnie, cinism, scheme negative de gândire, predispoziţie la
conflicte şi accidente
Instrument de evaluare: Maslach Burn-Out Inventory cu 4 scale: epuizare emoţională, realizare
profesională, depersonalizare, implicare.
- Strategii pentru personal medical de a face faţă propriilor sentimente:
N= Name the feeling (Numeşte)
A=Accept the feeling (Acceptă)
R=Reflect on the feeling and it‟s consequences (Reflectează)
C=Consult a trusted colleague (Consultă un coleg)
REFLECŢII:
1. Descrieţi 3 modalităţi prin care dumneavoastră personal gestionaţi situaţiile de stres major.
2. Prezentaţi relaţia dintre stres şi starea de sănătate, făcând referire la conceptul de stil de viaţă.
3. Discutaţi distincţia mecanisme de coping/ mecanisme de apărare
4. M.A. şi T.I. au absolvit şcoala postliceală sanitară. M.A. va lucra ca asistenta la oftalmologie,
iar T.I. la oncologie. In care dintre cele două cazuri consideraţi că probabilitatea de apariţie a
sindromului de extenuare este mai mare. De ce?
BIBLIOGRAFIE:
1. Iamandescu IB - Psihologie medicală, Ed. Infomedica, 2005, Bucureşti.
2. Luban Plozza B, Iamandescu IB - Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed.
Infomedica, 2002, Bucureşti
3. Popovici-Mârşu C, Nicolau S. Psihologie şi cancer. Viaţa medicală, 1990.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
51
ANEXA1.
EVALUAREA STĂRII DE STRES
Stresul este unul dintre cei mai nocivi factori cu care omul modern se confruntă. Cunoscându-se urmările negative ale sale,
este bine să se evalueze cât mai corect "starea presantă", în care ne aflăm, astfel încât să putem lua măsurile necesare de
protecţie şi de diminuare a consecinţelor negative.
În cea de-a doua parte a secolului trecut, s-au elaborat mai multe scale ale stresului, pe baza căora am întocmit un tabel cu
puncte, uşor cuantificabil, care poate arunca o lumină asupra gradului de stres.
GRUPĂ DE
EVENIMENTE EVENIMENTUL
SE REFERĂ LA
COPII ŞI
ADOLESCENŢI
SE REFERĂ LA
ADULŢI PUNCTE
• Decese
Moartea copilului Nu Da 110
Moartea soţului (soţiei) Nu Da 100
Moartea unui părinte Da Nu 87
Moartea unui părinte Nu Da 50
Moartea unui frate sau a unei surori Da Da 68
Moartea altei rude apropiate Da Da 63
Moartea unui prieten Da Nu 62
Moartea unui prieten Nu Da 37
Moartea unei cunoştinţe Da Da 15
• Situaţia din
familie sau legată
de familie
Divorţul părinţilor Da Nu 77
Divorţ Nu Da 73
Violenţe în familie Da Da 70
Recăsătoria părinţilor Da Nu 63
Despărţire conjugală Nu Da 65
Separarea conjugală a părinţilor Da Nu 69
Împăcarea conjugală Nu Da 45
Sarcină nedorită a surorii Da Nu 64
Spitalizarea părinţilor Da Da 55
Detenţia unuia dintre părinţi Da Nu 53
Căsătorie timpurie Da Nu 101
Căsătorie Nu Da 50
Naşterea unui copil Nu Da 39
Naşterea unui frate sau a unei sore Da Nu 50
Sarcină Nu Da 50
Sarcină timpurie nedorită Da Nu 92
Pierderea sarcinii Nu Da 48
Pierderea serviciului părinţilor Da Nu 45
Schimbarea statului financiar al părinţilor Da Nu 44
Absenţa mai îndelungată a părinţilor de acasă Da Nu 40
Conflicte în familie Da Da 35
Conflict cu membrii familiei care nu locuiesc în
aceiaşi casă Da Da 20
Prezenţa mai îndelungată a unui adult care nu
locuieşte în mod obişnuit în casă Da Nu 34
Descoperirea faptului că este adoptat Da Nu 63
Un copil părăseşte casa părintească Nu Da 29
Căsătoria unui copil cu încuviinţarea părinţilor
părinţilor Nu Da 18
Probleme (greutăţi) cu socrii Nu Da 29
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
52
Soţul (soţia) începe sau abandonează serviciul Nu Da 28
Copilul se mută la altă şcoală Nu Da 20
Copilul începe sau termină şcoala Nu Da 28
Mama sau tata îşi reia serviciul Da Nu 25
Reuniuni de familie Da Da 15
• Serviciul,
şcoala, banii
Mari dificultăţi financiare (datorii mari, faliment) Nu Da 60
Dificultăţi financiare mijlocii (datorii rezonabile,
cheltuieli mari, restanţe la plăţi) Nu Da 25
Pierderea serviciului Nu Da 47
Pensionarea Nu Da 47
Schimbarea veniturilor (schimbarea statutului
financiar) Nu Da 38
Schimbarea ocupaţiei profesionale Nu Da 36
Schimbarea responsabilităţii profesionale Nu Da 29
Mare reuşită personală sau profesională Nu Da 28
Dificultăţi cu şeful Nu Da 23
Schimbarea orarului sau a ambientului la serviciu Nu Da 20
Monotonie profesională Nu Da 15
Începerea unei noi săptămâni de lucru Nu Da 15
Împrumut de la bancă (sumă mare - peste 50% din
venitul anual sau ipotecă) Nu Da 32
Împrumut mic de la bancă (sub 5.000 de euro) Nu Da 17
Imposibilitatea de a progresa la şcoală Da Nu 56
Pedepse disciplinare la şcoală Da Nu 48
Susţinerea unui examen important Da Da 44
Intrarea la liceu Da Nu 43
Intrarea la facultate Da Nu 42
Terminarea sau începerea anului şcolar Da Nu 20
• Sănătatea şi
integritatea
corporală
Boală neprevăzută sau accident Da Da 53
Apariţia unor probleme de sănătate la un membru al
familiei sau la o persoană apropiată Da Da 44
Infirmităţi sau deformaţii Da Nu 81
Infirmităţi sau deformaţii Nu Da 39
Consum de droguri sau de alcool Da Nu 76
Boală care necesită spitalizarea Da Nu 58
Boală care necesită spitalizarea Nu Da 38
Boală mai puţin gravă sau cronică Da Da 18
Menopauză Nu Da 16
• Altele
Realizare personală remarcabilă Nu Da 28
Realizare personală remarcabilă Da Nu 46
Privarea de libertate Da Da 68
Neaceptarea unei persoane sau unui grup Da Nu 67
Ruperea unei relaţii amoroase Da Nu 50
Schimbări frecvente neprevăzute Da Da 33
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
53
UNITATEA 3.
COMPORTAMENTE PROTECTOARE SI DE RISC
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Familiarizarea cursantului cu terminologia şi problematica specifică disciplinei
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
Prin parcurgerea acestui modul cursantul va cunoaşte:
1. Rolul convingerilor despre sine, lume şi viitor în sanogeneză şi patogeneză
2. Ce este autoeficacitatea percepută şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
3. Ce este stima de sine şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
4. Ce este controlul perceput şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
5. Ce este robusteţea şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
6. Ce este sentimentul de coerenţă şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
7. Ce este optimismul şi cum influenţează menţinerea sănătăţii.
8. Ce este adaptarea
9. Care sunt mecanismele de adaptare
Rolul cogniţiilor în sănătate
Cuvinte cheie: sanogeneză, patogeneză, stimă de sine, autoeficacitate, control, robusteţe, sentiment de
coerenţă, optimism.
Rolul teoriei social-cognitive a personalităţii în psihologia sănătăţii
În încercarea de a depăşi controversele privind rolul factorilor interni sau externi în înţelegerea
personalităţii, teoria social-cognitivă sugerează că personalitatea este întotdeauna un produs al
interacţiunii dintre organism şi mediu. Teoria social-cognitivă furnizează cadrul necesar pentru
studierea relevanţei personalităţii în contextul vulnerabilităţii şi rezistenţei la stres şi boală.
Teoria social-cognitivă rejectează taxonomii şi evaluări globale ale personalităţii tipice teoriei
trăsăturilor şi încearcă să ofere informaţii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina
comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din înţelegerea mecanismelor şi proceselor
cognitive care influenţează funcţionarea individului în toate aspectele sale: motivaţional, emoţional,
comportamental.
Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezultă din interacţiunea
mecanismelor psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este în mare măsură discriminativ
şi dependent de context. Aceasta nu înseamnă negarea consistenţei personalităţii şi a diferenţelor
individuale de către teoria social-cognitivă. Stabilitatea personalităţii trebuie căutată la nivelul
mecanismelor psihologice şi ale evenimentelor care le activează iar specificitatea şi discriminarea la
nivelul comportamentului manifest. Diferite comportamente pot să exprime acelaşi mecanism. Opoziţia
dintre consistenţa personalităţii în situaţii diverse de viaţă, susţinută de modelul trăsăturilor şi
specificitatea comportamentului, susţinută de modelul situaţionist dispare prin paradigma teoriei social-
cognitive. Variabilele personale sunt conceptualizate atât ca produs (al învăţării cognitiv-sociale) cât şi
ca proces (structuri care funcţionează “aici şi acum”). Adoptând acest punct de vedere, se recunoaşte şi
se subliniază flexibilitatea adaptării şi răspunsului uman. Prin studierea modului în care persoana
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
54
selectează, evocă, structurează cognitiv informaţia despre lume se crează un cadru valid de înţelegere a
interacţiunii persoană-mediu. Contextele şi situaţiile specifice nu pot afecta comportamentul decât prin
intermediul mecanismelor cognitive. Omul este văzut mai mult ca o fiinţă proactivă decât ca un
organism reactiv la mediu. Premisa centrală a teoriei social-cognitive este că omul îşi reglează
comportamentul pe baza expectanţelor, a planificării şi predicţiei, a anticipării situaţiilor şi
consecinţelor acţiunilor întreprinse.
Rotter (1966) şi Bandura (1986) se numără printe primii autori care au subliniat rolul învăţării
sociale în dezvoltarea graduală şi sistematică a personalităţii. Autorii subliniază că facultatea de a gândi
este la om un proces modelat social, că ideile sunt internalizări ale practicilor sociale. Cogniţiile trebuie
văzute nu numai ca proces ci şi ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziţia, identitatea
socială, comparaţiile cu indivizii din grupul de referinţă. Se propune propune termenul de
“sociocogniţie” pentru a descrie aceste influenţe. Un termen relaţionat cu cel de sociocogniţie este cel
de “reprezentare socială” propus de Moscovici (1986). Reprezentările sociale sunt definite ca imagini
mentale prin care oamenii fac atribuţii şi explicaţii cauzale; sunt sociale deoarece îşi au originea în
interacţiunea şi comunicarea umană, facilitând comunicarea indivizilor care aparţin aceloraşi grupuri
sociale, totodată furnizând şi un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizează şi
alţi termeni, precum convingeri, reprezentări mentale, scheme mentale sau cogniţie.
Teoria social-cognitivă a personalităţii plasează pe scara intereselor sale pe primul loc cogniţiile
referitoare la sine, lume şi viitor. Ele sunt cele care se interpun şi mediază relaţia dintre stocul de
cunoştiinţe şi acţiune. Capacitatea de a produce şi stoca reprezentări despre sine şi lume are importante
consecinţe nu numai asupra învăţării ci şi asupra proceselor motivaţionale prin includerea perspectivei
viitorului. Reprezentările despre sine în acţiuni viitoare pot să ajute sau să inhibe persoana în
comportamentele sale. Pe această constatare se bazează diversele forme de terapie prin imagerie. De
exemplu, în desensibilizarea sistematică clienţii anxioşi sunt puşi să îşi imagineze reuşite graduale în
confruntarea cu situaţia anxiogenă.
Aşa cum am arătat mai sus, oamenii nu numai că reacţionează la mediu, dar mai ales acţionează
asupra lui luând în considerare semnificaţiile şi consecinţele evenimentelor. Oamenii au o nevoie
fundamentală de semnificaţii. Kreitler şi Kreitler (1992) propun teoria orientării cognitive a
personalităţii în care elementul major este acordarea de semnificaţii. Aceasta nu se produce ca un
proces cognitiv raţional şi voluntar în care se cântăresc beneficiile şi pierderile ci ca un proces dinamic
în care convingerile şi motivaţiile orientează semnificaţia şi deci declanşarea comportamentul.
Atribuirea de semnificaţii implică procesări ale informaţiei despre stimul. Aceasta nu înseamnă că
procesarea se realizează întotdeauna cu acurateţe. Discriminarea şi integrarea informaţiei poate fi
impietată de diverşi factori, cum sunt presiunea timpului, aşteptări prea mari sau nevoi prea stringente.
Prin procesări informaţionale de tip subiectiv se ajunge de la stimuli obiectivi la “constructe
personale”, termen preluat de la Kelly, prin care lumea este percepută. Un astfel de construct personal
este conceptul de sine (self-schema, self concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitivă a
stârnit un real interes în rândul cercetătorilor de diverse orientări teoretice.
Psihologia social-cognitivă admite că funcţionarea persoanei în lume implică, pe lângă
reprezentări cognitive, procese motivaţionale, comportamente sociale învăţate şi mecanisme fiziologice
şi biochimice. Aceşti factori contribuie, alături de cei situaţionali şi de procesele cognitive şi
motivaţionale, la un anumit tip de interacţiune individ-mediu. Factorii constituţionali pot intensifica
răspunsul fiziologic şi emoţiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau ameninţător,
după cum pot influenţa şi procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitivă integrează
tipurile de interacţiune genotip-mediu descrise de Plomin.
Prezentăm în continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalităţii studiate în
psihologia medicală.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
55
Autoeficacitatea
În teoria social-cognitivă a personalităţii, autoeficacitatea percepută reprezintă o variabilă
centrală în mecanismele de autoreglare a organismului la cerinţele mediului. Conceptul de
autoeficacitate (AE), propus de Bandura (1982) reprezintă un construct relevant pentru înţelegerea
factorilor protectori la stres şi boală.
Conform definiţiei lui Bandura, autoeficacitatea se referă la "convingerea unei persoane în
capacităţile sale de a-şi mobiliza resursele cognitive şi motivaţionale necesare pentru îndeplinirea cu
succes a sarcinilor date" (1988, p. 1). AE percepută mai poate fi definită ca o anticipare a rezultatelor
pozitive în acţiunile întreprinse datorită cunoştinţelor şi abilităţilor posedate. Percepţia propriei
competenţe modifică şi percepţia eşecului sau a performanţei reduse; în aceste cazuri, insuccesul tinde
să fie atribuit efortului redus investit în sarcină şi în mai mică măsură lipsei competenţei necesare
îndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescută se asociază cu atribuţii autoprotectoare ale
eşecului sau succesului.
AE ca proces cognitiv generează opţiuni, motivaţii, emoţii, idei şi comportamente. Persoana nu
numai că îşi evaluează abilităţile în lumina succeselor sau eşecurilor trecute, dar şi optează pentru
anumite sarcini, îşi dozează efortul, îşi monitorizează progresele în funcţie de experienţa anterioară.
Aşa cum Bandura sugerează, evaluările optimiste ale autoeficacităţii pot fi considerate un imbold
suplimentar pentru intenţiile de acţiune şi pentru persistenţa în depăşirea obstacolelor. Cu cât AE este
mai accentuată cu atât nivelul de aspiraţie vizând atingerea scopurilor propuse este mai înalt.
Convingerile despre AE afectează şi procesele gândirii şi atenţionale în direcţia potenţării sau
reducerii eficienţei lor. Persoanele cu AE percepută îşi focalizează atenţia înspre analiza şi găsirea de
soluţii la problemele cu care se confruntă. Cei ce au îndoieli asupra AE îşi îndreaptă atenţia spre
propria persoană, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face faţă situaţiei; aceste gânduri intruzive
interferează cu folosirea eficientă a potenţialului intelectual, recanalizându-l de la cerinţele sarcinii la
teama de insucces.
Anticiparea succesului sau eşecului declanşează emoţii pozitive sau negative, care la rândul lor
vor influenţa cogniţiile şi calitatea acţiunii întreprinse. Anxietatea este indusă de cele mai multe ori nu
de stimulul sau situaţia în sine ci de perceperea ineficienţei resurselor de coping. Cercetările au
demonstrat că cei ce au convingerea că nu pot face faţă situaţiei experienţează un nivel înalt de distres
(Barlow, 1991). Percepţia copingului deficitar poate fi acompaniată şi de percepţia inabilităţii de a
controla anxietatea. Putem afirma că este vorba de o reacţie de "frică la frică" care poate culmina cu
atacul de panică.
Dacă percepţia propriei ineficacităţi în relaţie cu situaţiile ameninţătoare duce la anxietate,
percepţia inabilităţii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerăm că
percepţia ineficacităţii personale este doar o componentă a depresiei. Alte cauze ale reacţiei de tip
depresiv rezidă în tendinţa acestor persoane de a-şi impune standarde înalte, scopuri stringente, dublate
de un autocriticism excesiv.
Persoanele care se consideră pe sine ineficace tind să îşi limiteze comportamentele de iniţiere şi
implicare în sarcini; dificultăţile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. În contrast cu acestea,
persoanele confidente în competenţa lor vor căuta căi diferite de a exercita control asupra mediului şi
de a obţine performanţele dorite. Relaţia semnificativă dintre cele două variabile (eficacitate şi
comportament) este ilustrată de cercetările care demonstrează că terapia focalizată spre creşterea AE
ajută persoanele fobice să-şi depăşească frica şi să adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982).
AE s-a dovedit a corela semnificativ şi cu succesul renunţării la fumat sau cu toleranţa durerii fizice
(Karoly, 1993).
Foarte recent interesul lui Bandura şi a colaboratorilor săi s-a îndreptat spre investigarea relaţiei
dintre AE şi funcţionarea sistemului imun. Astăzi există dovezi certe că stresul excesiv deteriorează
capacitatea de apărare a organismului (Glaser şi Kielcolt-Glaser, 1994). Cercetările lui Bandura şi
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
56
colab. (O'Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstrează că AE percepută are un important rol de
"tampon" între stres şi impactul lui asupra sistemului imun. Creşterea nivelului celulelor T (cunoscute
ca având rol în distrugerea celulelor canceroase şi a viruşilor) a fost demonstrată pe subiecţii cu fobie
de şerpi implicaţi în antrenamentul de dobândire a sentimentului de AE (O'Leary, 1990 b). Percepţia
ineficacităţii proprii în controlul stresorilor activează de asemenea şi sistemul endogen opioid care s-a
dovedit a fi un mediator al competenţei sistemului imun (Bandura, Cioffi şi Taylor, 1988).
Evaluarea acurată sau nu a AE se bazează, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse
majore de informaţii:
performanţele anterioare;
experienţa dobândită prin învăţarea vicariantă;
persuasiunea verbală şi
starea fiziologică din momentul anticipării şi desfăşurării sarcinii.
Bandura sugerează existenţa şi a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aşa este grupul de
apartenenţă, clasa socială; percepţia colectivă a AE influenţează într-o oarecare măsură AE individuală.
Nu fără de critici, considerăm conceptul de AE ca fiind unul major în categoria convingerilor
despre sine cu rol în menţinerea sănătăţii.
Stima de sine
Stima de sine (SS) este o componentă a schemei cognitive referitoare la sine şi este definită în
multiple moduri. Unii autori văd SS ca reprezentând o evaluare globală a propriei persoane (Rosenberg,
1965); alţi cercetători sugerează că SS este determinată de combinaţia dintre evaluarea propriei valori şi
abilităţile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. În opinia
noastră stima de sine încorporează ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul în care
persoana are tendinţa de a se autoevalua pozitiv şi de a respinge atributele negative, stima de sine are
atât componente cognitive cât şi afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din
procesări informaţionale "la rece" despre sine. Omul nu poate gândi despre sine detaşat, neimplicat
afectiv. El se simte bine sau rău în funcţie de termenii favorabili sau negativi prin care se judecă pe
sine.
SS este considerat a fi un concept-cheie în diverse discipline ale psihologiei: socială, clinică, a
sănătăţii, a personalităţii, a dezvoltării. Ideea că oamenii au o nevoie fundamentală de stimă de sine nu
este nouă în psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: "stima de sine este o dotare
elementară a condiţiei umane". Alţi autori apreciau că stima de sine este un factor de protecţie
împotriva angoasei existenţiale, atunci când omul este confruntat cu propria fragilitate şi cu condiţia sa
de muritor.
Dispoziţia de a se autoevalua este învăţată în procesul socializării când persoana devine
conştientă de valoarea proprie prin raportările la ceilalţi. Caracteristicile cogniţiilor şi sentimentelor
despre sine sunt un rezultat al experienţelor anterioare în care succesul sau eşecul îndeplinirii scopurilor
şi sarcinilor propuse au un rol determinant. Cogniţiile şi sentimentele despre sine stimulează persoana
să se comporte în maniera în care îi permite să îşi întărească imaginea de sine. De aceea SS este
conceptualizată ca o caracteristică cognitivă de autoprotecţie şi autoîntărire (Kaplan, 1996).
Persoanele cu tendinţe de autoevaluare negativă, datorită anticipării eşecului, tind să
experienţeze afecte negative de genul depresiei, anxietăţii, mâniei. SS este considerată a fi o
caracteristică esenţială în sănătatea mentală. Este dificil însă de identificat dacă stima de sine este un
predictor sau un indicator al sănătăţii mentale şi stării de bine. Aron Beck relevă rolul major al SS
scăzute asociată cu evenimente de viaţă negative în declanşarea şi menţinerea depresiei. Deşi
confirmată asocierea stimei de sine scăzute cu depresia, natura relaţiei este controversată. Există teorii
care explică depresia prin prezenţa SS redusă ca trăsătură generală, relativ stabilă. Alţi autori
conceptualizează SS ca o consecinţă a activării diferenţiate: persoanele cu SS crescută sunt activate de
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
57
afecte pozitive iar persoanele cu SS redusă de afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine
psihanalitică, consideră sursele sentimentului de autoevaluare şi autoapreciere ca fiind externe, în
sentimentele de iubire şi aprobare furnizate de ceilalţi.
Dacă depresia este o expresie a cogniţiilor negative despre sine, în acelaşi timp poate fi
considerată şi un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniţii negative. Adoptarea unei
imagini de sine negative oferă persoanei posibilitatea de a se elibera de încercări viitoare de a acţiona în
direcţia menţinerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn
dezamăgiri viitoare şi minimalizează impactul eşecurilor. Stima de sine crescută se asociază cu
expectanţe pentru succes, cu optimism privind performanţele viitoare, cu lupta pentru atingerea
scopului şi persistenţa în depăşirea obstacolelor.
SS este interpretată ca o variabilă individuală relevantă în procesul stresului şi bolii. Se asumă
că SS influenţează evaluarea stimulilor, a resurselor de coping şi moderează efectele confruntării cu
circumstanţele stresante.
Locus de control
Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumentează că
atitudinile şi convingerile privind relaţia cauzală dintre comportament şi efect se conturează ca o
caracteristică de personalitate globală şi relativ stabilă. Conceptul îşi are originea în teoria învăţării
sociale şi defineşte modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau
extern, controlabile sau necontrolabile.
Locusul de control intern implică convingerea că puterea şi controlul personal pot
influenţa evenimentele, că succesele proprii se datorează aptitudinilor şi muncii depuse.
Locusul de control extern se referă la convingerea că puterea personală are un efect
minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, şansă sau puterea altora.
Rotter relaţionează conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalităţii cum sunt: alienarea,
competenţa, autonomia, nevoia de succes, atribuirea ş.a.
Diferenţele individuale în control se manifestă la trei nivele distincte:
(a) cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra
evenimentelor;
(b) preferinţa şi nevoia controlului; şi
(c) comportamental - efortul depus pentru a obţine controlul.
Rotter (1975) consideră că dezvoltarea unei tendinţe interne sau externe a LOC depinde de
situaţiile obiective şi de tipul de cultură şi societate. Pentru dezvoltarea internalităţii, situaţiile obiective
cu un nivel minim de libertate şi opţiuni sunt o condiţie sine qua non. Când un cadru social
interpersonal este controlat de o putere ostilă sau arbitrară, ca în cazul societăţilor dictatoriale,
persoanele vor avea tendinţa să-şi interiorizeze convingerea controlului extern. În acest sens există o
strânsă relaţie între LOC şi conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare învăţată.
Studii interculturale confirmă diferenţele în LOC între societăţile tradiţionale (musulmane sau
hindu) şi cele occidentale. Societatea tradiţională nu numai că nu sprijină prin normele şi valorile sale
internalitatea, dar uneori chiar o reprimă sau blamează. Societatea vestică valorizează controlul intern
iar persoanele din aşa numita categorie "self-made man" se bucură de apreciere din partea semenilor şi
a instituţiilor sociale. Diferenţe în LOC s-au constatat şi în grupuri etnice diferite în cadrul aceleaşi
societăţi, dar cu statut socio-economic diferenţiat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate
mai accentuată decât cei arabi din aceaşi ţară; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi decât cei
americani, la fel ca şi copii negri din Africa de Sud faţă de cei albi. Formarea internalităţii la copii se
asociază şi cu atitudini parentale consecvente, clare şi lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce
acordă încredere, autonomie şi întăriri pozitive. Deşi internalitatea nu este o expresie a unor capacităţi
intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaţional pozitiv pentru acţiune şi performanţă.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
58
În prezent există conceptualizări diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trăsătură
unidimensională, privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieţii. Alte studii,
utilizând analiza factorială interpretează LOC ca fiind o trăsătură bidimensională: o dimensiune
referindu-se la controlul asupra scopurilor şi succeselor personale, iar a doua - la controlul asupra
sistemului socio-economic şi politic. Studii recente susţin modelul bidimensional, făcând totodată
distincţia între controlul în situaţii specifice şi controlul generalizat. Totodată, se arată că oamenii tind
să adopte, o dată cu înaintarea în vârstă sau prin confruntarea cu anumite experienţe negative de viaţă
(ex. şomajul), o orientare predominant externă. Există opinii care interpretează LOC ca un continuum,
aceiaşi persoană putând manifesta orientare externă sau internă în funcţie de situaţie sau de rolul
profesional.
Cercetări experimentale subliniază importanţa includerii LOC în studiul stresului, sugerându-se
rolul de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o formă
maladaptativă în condiţiile de stres se referă la modificările de la nivel biologic, subiectiv şi
comportamental pe care perceperea incapacităţii de control le poate induce. Se apreciază că persoana
cu orientare internă este:
(a) receptivă la informaţiile utile furnizate de mediu;
(b) preocupată de aptitudinile sale în succes şi eşec;
(c) rezistentă la încercările externe de a fi influenţat şi
(d) va lua iniţiativa în a-şi îmbunătăţi condiţiile de mediu.
Prin aceste caracteristici devine o persoană rezistentă la stres. Există cercetători care consideră că în
anumite circumstanţe un nivel înalt de internalitate devine contraproductivşi că doar o internalitate
moderată determină ajustări eficiente la stres. Antonovski (1991) interpretează contradicţiile
rezultatelor privind efectul LOC în stres prin distincţia pe care o consideră necesară între tipurile de
LOC. Externalitatea poate fi defensivă (când persoana atribuie eşecul factorilor externi, protejându-se
astfel pe sine) şi pasivă (care este expresia percepţiei lipsei de control, cu efecte negative).
Internalitatea, de asemenea se poate manifesta în două moduri: responsabilă (exprimând dorinţa de a-şi
asuma controlul şi responsabilitatea pentru succes şi eşec) şi culpabilizantă (subiectul autoblamându-se
pentru eşecuri dar în acelaşi timp neacordând suficientă importanţă succeselor). Autorul sugerează că
doar internalitatea responsabilă este o sursă de sanogeneză.
Robusteţea
Conceptul de robusteţe (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabilă individuală
cu semnificaţie în rezistenţa la stres. Robusteţea a fost definită ca o dispoziţie de personalitate,
manifestă la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Trăsătura rezultă din percepţia controlului
personal, al valorii şi semnificaţiei implicării şi din percepţia evenimentelor şi schimbărilor de viaţă
ca stimulante. Conform autoarei, robusteţea implică următoarele trei caracteristici:
control
angajare
provocare/stimulare.
Controlul exprimă convingerea că evenimentele pot fi controlate şi influenţate; această convingere
nu implică expectaţii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrabă perceperea
abilităţilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-şi asuma cu responsabilitate propria soartă.
Angajarea exprimă tendinţa implicării şi persistenţei în scopul propus, convingerea că evenimentele
au sens şi semnificaţie. Altfel spus, angajarea se referă la abilitatea de a crede în importanţa acţiunilor
întreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieţii: profesie, familie, relaţii
interpersonale, instituţii sociale.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
59
Provocarea este o caracteristică a robusteţii ce derivă din percepţia schimbărilor ca un aspect
normal al vieţii care pot oferi şanse de dezvoltare personală; datorită flexibilităţii cognitive şi toleranţei
ambiguităţii experienţele noi sunt căutate şi interpretate ca situaţii stimulante şi benefice. Provocarea se
exprimă şi prin tendinţa orientării spre viitor.
Constructul de robusteţe a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmărit
timp de şapte ani peste 900 de subiecţi din punctul de vedere al relaţiei dintre nivelul stresului şi
incidenţa bolilor. Datele cercetării susţin că anumiţi subiecţi rămân sănătoşi în ciuda stresului intens la
care sunt supuşi datorită unor particularităţi de personalitate descrise de autori sub numele de robusteţe.
Robusteţea este o caracteristică ce se structurează prin experienţele bogate, variate şi recompensatorii
avute în copilărie, adolescenţă şi tinereţe. Fundamentul teoretic al conceptului se bazează, după
afirmaţia autorilor, pe teoria psihologiei existenţiale a lui E. Fromm şi pe principiile psihologiei lui G.
Allport. Astăzi conceptul este inclus în categoria factorilor cognitivi ce exprimă atitudini şi convingeri
faţă de lume şi a generat în ultimul deceniu un considerabil interes şi un număr apreciabil de cercetări.
Sentimentul de coerenţă
Experienţe de viaţă concrete şi dramatice ale unor semeni au influenţat în mod covârşitor
activitatea de sociolog şi cercetător a lui Antonovski. În urma interviurilor cu supravieţuitorii lagărelor
de concentrare, absolventul eminent în sociologie a universităţii Harvard este impresionat de atitudinea
pozitivă faţă de viaţă şi de echilibrul emoţional a unora dintre aceştia. Ce determină situarea unor
supravieţuitori ai holocaustului spre polul de bunăstare psihică şi fizică a continuumului sănătate-
boală? Care este secretul nu doar al rezistenţei psihice şi fizice evenimentului traumatic, dar şi al
recuperării din experienţe ce au anihilat psihic şi/sau fizic atâtea mii de oameni? După trei decenii de
cercetări în sociologia medicală, Antonovski, devenit unul dintre cei mai prodigioşi cercetători ai
domeniului, consideră că poate aproxima răspunsul. "Misterul" menţinerii sănătăţii în ciuda unor
adversităţi uneori extreme, poartă numele în opinia autorului de sentiment de coerenţă (sense of
coherence).
Relaţia dintre stres, coping şi sănătate este întâi schiţată de Antonovski în cartea Health, Stress
and Coping încă din 1979 când, prea puţini psihologi îşi îndreptau atenţia spre această asociere.
"Dezvăluirea" secretului sănătăţii este făcută de autor în celebra sa carte Unraveling the Mistery of
Health (1987); iar parcursul ştiinţific al autorului, de la observaţii empirice la formulări riguroase ale
modelului de sanogeneză, este redat în Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990).
Sentimentul de coerenţă (SC) este definit de autor ca o orientare cognitivă globală ce exprimă
gradul în care persoana are convingerea că:
(a) stimulii externi şi/sau interni întâlniţi pe parcursul vieţi sunt explicabili şi predictibili;
(b) are resurse de a face faţă stimulilor;
(c) solicitările au sens şi scop, deci implicarea şi investiţia de efort este justificată.
SC nu este conceptualizat de autor ca o trăsătură de personalitate în sensul clasic al conceptului de
trăsătură. În ciuda numelui, sentimentul de coerenţă nu se referă nici la un aspect emoţional al
personalităţii. SC este "o caracteristică esenţialmente cognitivă ce exprimă modul persoanei de a
percepe, judeca şi interpreta lumea şi pe sine". Indiferent că îi spunem sentiment, convingere sau
imagine coerentă despre lume şi sine, coerenţa derivă din sinteza celor trei caracteristici descrise în
definiţie:
comprehensiune
control
scop
Comprehensiunea se referă la gradul în care persoana poate înţelege situaţia prin care trece, îi
poate atribui un sens. Informaţia generată de situaţie este decodificată la nivel cognitiv ca fiind clară,
structurată, consistentă şi nu haotică, redundantă, accidentală sau inexplicabilă. O persoană cu SC
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
60
anticipează evenimentele din viitor datorită caracterului lor previzibil. Chiar atunci când evenimentele
se derulează intempestiv ele pot fi explicate şi ordonate. Comprehensiunea nu are de-a face cu
dezirabilitatea situaţiei. Moartea, războiul, eşecul pot avea loc, dar persoana le poate găsi explicaţii.
Controlul este definit ca şi capacitatea persoanei de a percepe existenţa unor resurse disponibile
în vedera confruntării cu evenimentele stresante. "Resursele disponibile" nu se referă doar la
capacităţile personale de a face faţă situaţiei; în această categorie se includ toate resursele la care
persoana poate apela în caz de nevoie: soţ/soţie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaţie etc. În
măsura în care persoana percepe resursele personale şi sociale, ea nu se va simţi victima destinului
chiar dacă evenimentele trăite au semnificaţii personale negative.
Scopul se referă la percepţia unei finalităţi necesare sau dorite. Scopul subliniază importanţa
implicării individului în procesul de decizie şi modelare a situaţiilor de zi cu zi, sau a celor care
determină destinul personal. Evenimentele care se includ în categoria celor cu scop perceput tind să fie
văzute ca incitante şi demne de implicare. Aceasta nu înseamnă că a pierde pe cineva apropiat, a fi
concediat sau a te supune unei intervenţii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoană cu SC
ca fiind incitante. O astfel de persoană va considera important mobilizarea efortului pentru a face faţă
situaţiei nedorite şi pentru a o depăşi. Dacă primele două componente vizează mai ales caracteristici
cognitive ale SC, cea din urmă reprezintă elementul motivaţional al SC.
Aşa cum am arătat, SC este definit ca o orientare generală de a vedea lumea, şi pe sine în raport
cu ea. Definirea constructului ridică problema "graniţei" acestei lumi. Ce reprezintă lumea pentru un
individ? Cu siguranţă, în lumea personală nu au relevanţă directă evenimentele de pe întregul
mapamond. Este clar că fiecare dintre noi ne stabilim graniţele propriei lumi. Considerăm că este mai
puţin important dacă persoana înţelege, controlează, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au
loc în afara acestor graniţe. Diferenţele individuale se manifestă nu numai în gradul SC dar şi în ceea ce
percepe persoana ca fiind lumea sa. Pentru unii această lume este mai îngustă, pentru alţii mai largă.
Conform lui Antonovski, oricât de îngustă ar fi lumea unei persoane ea include în mod obligatoriu
patru sfere: lumea interioară (a propriilor gânduri şi sentimente), sfera relaţiilor interpersonale (familie,
prieteni, colegi), activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) şi probleme existenţiale (ex. eşec,
conflicte, izolare, decese). A înţelege, a avea control şi a percepe rostul acestor patru sfere (cel puţin,
am adăuga noi) reprezintă conţinutul sentimentului de coerenţă. În opinia personală, a nega importanţa
uneia din aceste patru sfere implică de asemenea SC redus.
Conform lui Antonovski (1987), SC se formează în perioada copilăriei şi a adolescenţei şi se
stabilizează în jurul vârstei de 30 de ani, ca o caracteristică cognitiv-motivaţională relativ stabilă. Care
sunt sursele formării SC? Antonovski (1991) citează trei surse majore care conduc la SC:
consistenţa experienţelor
dificultatea sarcinilor
participarea la decizie.
Consistenţa experienţelor reflectă nevoia umană de stabilitate. Dacă persoana se confruntă
constant cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii îi va fi dificil să înţeleagă lumea sa, să-
şi înţeleagă propriile gânduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistenţa nu implică
rigiditatea sau identitatea situaţiilor; totuşi, chiar într-o lume în continuă schimbare sunt necesare
anumite reguli, repere, criterii pentru stabilirea priorităţilor. Fără o anumită continuitate între trecut,
prezent şi viitor, fără un minim grad de integrare şi armonie, ajungerea la un înţeles (comprehensiune)
asupra lumii şi propriei persoane este periclitată.
Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor şi resurse determină conturarea controlabilităţii.
Dificultăţile ce exced sau subestimează capacităţile de a face faţă sunt nebenefice pentru formarea
controlabilităţii. Din nou se scoate în evidenţă efectul negativ nu doar al supraîncărcării ci şi al
subsolicitării.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
61
Participarea la decizii şi la hotărârea efectelor furnizează cadrul necesar înţelegerii scopului
acţiunii. Când altcineva decide în locul unei persoane, aceasta este transformată în obiect. Chiar dacă
nu întotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. în acest sens sunt copiii care nu pot lua în calcul
datele problemei pentru a lua o decizie) importantă este participarea şi înţelegerea motivului pentru o
opţiune sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC.
Mai multe cercetări au explorat relaţia dintre SC şi starea de sănătate în condiţii de stres. În
general, datele converg spre concluzia că persoanele cu SC puternic tind să îşi menţină sănătatea chiar
în condiţii de stres acut, în timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres şi la boală. Se
presupune că intervin următoarele mecanisme ce relaţionează SC cu starea de sănătate: prin evaluări
cognitive mai puţin ameninţătoare a factorilor de stres reactivitatea emoţională şi fiziologică este mai
redusă; prin adoptarea unor forme de coping adecvate situaţiei problema stresantă este soluţionată,
redusă sau tolerată; prin practicarea unor comportamente sănătoase (alimentaţie, exerciţiu fizic, consum
redus de alcool etc.) starea de sănătate este întărită.
Optimismul
Publicarea cărţii Helplessness: on Depression, Development and Death de către Seligman şi
colab. (1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomeneşte de "optimism învăţat", poate fi
considerat momentul care iniţiază studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai târziu Seligman
publică o carte intitulată Learned Optimism, carte care indică noua orientare din Psihologia Sănătăţii.
Scheier şi Carver (1992) definesc dispoziţia spre optimism ca tendinţă generală, relativ stabilă,
de a avea o concepţie pozitivă asupra viitorului şi experienţelor vieţii. Conceptul este derivat din teoria
autoreglării comportamentului în funcţie de anticiparea efectelor. În acest sens, optimismul mai este
definit ca o structură cognitiv-motivaţională caracterizată prin reprezentări mentale şi expectanţe
pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaţa cu optimism - evaluează
pozitiv mediul social şi fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le
transforma, savurează mai mult viaţa, se ajustează mai eficient la stres şi boală.
În contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaţii negative
privind efectul acţiunilor întreprinse. Pesimiştii reacţionează la situaţii problematice şi dezamăgiri prin
renunţare, evitare şi negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil
atribuţional intern, stabil şi global. Pesimismul din perioada de tinereţe s-a dovedit a corela cu
deteriorarea stării de sănătate la adultul de vârstă medie şi înaintată prin mecanisme imunologice.
Optimismul este interpretat ca o "trăsătură magică" în predicţia sănătăţii şi a stării de bine, a
emoţiilor pozitive şi a recuperării din boală. În studiile lui Scheier şi Carver (1986) efectuate pe un lot
de paciente cu cancer mamar şi pe un grup de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale cardiace,
optimismul a apărut a fi un bun predictor în recuperarea post-chirurgicală şi rata de supravieţuire.
Prezenţa optimismului la studenţi la început de semestru a corelat semnificativ cu un număr
redus de simptome somatice la sfârşitul semestrului şi a sesiunii de examene (Scheier şi Carver, 1989).
S-au pus în evidenţă mai multe căi prin care optimismul influenţează sănătatea fizică şi psihică. În
primul rând se sugerează că optimismul influenţează efortul oamenilor de a evita bolile prin atenţia
acordată informaţiilor despre factorii de risc; în al doilea rând se afirmă că optimismul este un predictor
pentru copingul activ în situaţiile de stres şi pentru utilizarea redusă a formelor de coping evitativ, prin
negare şi retragere; de asemenea, optimismul poate influenţa starea de sănătate şi prin tendinţa de a-şi
menţine dispoziţia afectivă pozitivă chiar în situaţii de stres acut. Există şi autori care încearcă să
dovedească că nu atât prezenţa optimismului are efect benefic asupra sănătăţii, cât absenţa
pesimismului, cu efectul său imunosupresiv.
Din argumentele aduse, rezultă că optimismul este o caracteristică care are întotdeauna efecte benefice.
În ciuda unor rezultate încurajatoare, au apărut o serie de întrebări privind efectul optimismului, în
special în cazul aşa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc că optimismul poate
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
62
corela cu efecte negative în cel puţin două situaţii: când optimismul determină un comportament pasiv
iar efectul pozitiv este aşteptat de la şansă, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau în situaţiile care deşi
sunt netransformabile, optimistul persistă cu tenacitate în schimbarea lor.
ADAPTARE, STRES SI MECANISME DE APARARE
Despre conceptul de adaptare
Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atentie speciala de
cercetatorii si practicienii care privesc starea de sanatate sub acest unghi, considerat de multi
revolutionar, adaptarea a aparut ca una dintre cele mai importante teme de investigație.
Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor si
stresului asociat unei boli.
Dupa introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit prioritar de cercetători
iar raspândirea lui nu a fost spectaculoasa.
De fapt, în cinci ani, între 1968 si 1973, mai putin de douazecișicinci de aparitii au putut fi
listate într-o mare revista de psihologie. Abia anul 1973 este cel al consacrarii conceptului de adaptare
ca teorie importanta a stiintei si cercetarii medicale (Schener, 1987).
Este de consemnat ca lucrarea: "Manualul de statistica si diagnostic a tulburarilor mintale"
(DSM-III) a Asociatiei Americane de Psihiatrie, publicata în 1980, a inclus functiile adaptative, sau
adaptarea, ca Axa 5 a clasificarii sale multiaxiale.
Conceptul de adaptare a facut posibil pentru cercetători si practicieni sa vorbeasca mai mult de
capacitati decât de incapacitati, de realizare decât de esec, despre sanatate decât despre starea de boala.
În multe cercetari adaptarea a devenit baza unor noi orientari ca întelegere si preocupare pentru
sanatate, tratament si prevenirea bolilor.
Termenul din limba engleza - coping (adaptare) "a face fata unei situatii" isi afla originea în
vechiul grecesc "kolaphos", care inseamna "a lovi". La început, acesta însemna "a se întâlni", "a se
ciocni de", "a se lovi de". Azi, întelesurile initiale au evoluat într-o definitie care implica sensul primar,
dar la care se adauga noi conotații. (Ex.: "Dictionarul Webster" - 1979 defineste copingul ca "a lupta cu
succes, a face tot posibilul" sau în termeni echivalenți „a fi mai mult decât".)
Au fost atribuite mai multe sensuri adaptarii (coping in) de catre principalii autori anglo-saxoni
care au acreditat si dezvoltat conceptul:
a. "Adaptarea include întâlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost întâlnit: întâlnirea unei
situatii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea include elementul mijloc-scop în procesul
activitatii." (Murphy, 1962).
b. "Adaptarea reprezinta toate activitatile cognitive si motorii pe care o persoana suferinda le
foloseste pentru a-și mentine functionalitatea fizica, integritatea psihica, pentru a-și redobândi
echilibrul functional si a compensa la limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970).
c. "Adaptarea este o unitate de acoperire si un pattern clar de comportament prin care organismul
poate preveni activ, ușura sau raspunde la circumstantele care induc stresul" (McGath, 1970).
d. "Comportamentul adaptativ este o cale constienta si inconstienta folosita de oameni pentru a se
acomoda la cerintele mediului înconjurator, fara sa le schimbe scopurile si obiectivele" (Coly, 1973).
e. "Adaptarea se refera la orice raspuns sau la orice provocare externa care serveste la prevenirea,
evitarea sau controlul perturbărilor emotionale" (Pearlin si Schooler, 1978).
f. "raspunsurile de adaptare reprezinta unele lucruri pe care oamenii le fac, si anume, eforturile lor
concrete de a rezolva provocarile externe, asumându-si diverse roluri" (Pearlin si Schooler, 1978).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
63
g. "Adaptarea este efortul împreuna cu actiunea orientata si actiunea psihica de a conduce (tolera,
reduce, minimaliza) cerintele interne si externe si conflictele care apar odata cu aceste cerinte si care
scad sau epuizeaza resursele persoanei (Lazarus si Launier, 1978).
h. "Adaptarea este definita ca un efort cognitiv si comportamental, facut pentru a stapani, tolera sau
reduce cerintele interne si externe, si conflictele care apar odata cu aceste cerinte (Folkman si Lazarus,
1980).
i. "Adaptarea se refera la comportamentul care protejeaza oamenii de neplacerile experientelor dificile
prin care sunt nevoiti sa treaca" (Rodin, 1980).
j. "Adaptarea este încercarea de a învinge dificultatile. Este o ciocnire la care oamenii odata ajunși
folosesc resursele interne si externe pentru a reuși sa echilibreze impactul produs de dificultati" (Han,
1982).
k. "Adaptarea este o permanenta schimbare a eforturilor cognitive si comportamentale care organizeaza
specific cerintele interne pentru a administra cererile externe si/sau interne pentru a preveni scaderea
sau epuizarea resurselor persoanei" (Folkman si Lazarus, 1984).
I. "Adaptarea reprezinta acele comportamente si gânduri care sunt constient utilizate de catre individ
pentru a conduce sau controla efectele anticiparii sau trairii unor situatii stresante (Stone si Neale,
1984).
m. "Adaptarea reprezinta orice efort sanstos sau nesanstos, constient sau inconstient de a preveni,
elimina sau scadea stresorii sau de suporta efectele lor cu cât mai putine daune" (Matheny, Aycock,
Curlette si Cannela, 1986).
Aceste definitii subliniaza câteva elemente cheie:
1.folosirea resurselor;
2.gândire si/sau comportament activ;
3.reducerea nevoilor interne si/sau externe prin gasirea de solutii si rezolvarea
4.eficienta a problemelor;
5.variațiile în ceea ce priveste scopul sau ținta adaptarii.
Concordanta acestor definitii ofera o noua si extinsa definitie a adaptarii care include
elementele esentiale ale definitiilor anterioare: "Adaptarea este promovarea cresterii si dezvoltarii
umane prin utilizarea activa a resurselor biopsihosociale care participa la controlul, stapanirea si
prevenirea stresului generat de conditii externe/interne".
Aceasta definitie ne face sa întelegem natura activa a folosirii de catre organism a resurselor de
care dispune. Ea subliniaza rolul important al functiilor de adaptare în autoprotectia organismului si
scoate în evidenta ca abilitatile si capacitatile deosebite ale indivizilor joaca un rol important în
rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor si celorlalte nevoi cu care se confrunta organismul. În
sfarsit, adaptarea este baza pentru supraviețuirea si evolutia individului si a grupului.
Desi caracterizeaza întreaga materie vie si defineste una din trasaturile fundamentale ale
acesteia, aceea de a se adapta morfologic si functional la caracteristicile mediului filo- si ontogenetic,
adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale personalitatii umane. Ea însumeaza ansamblul
reactiilor prin care un individ isi ajusteaza structura sau comportamentul pentru a putea „raspunde
armonios conditiilor unui mediu determinat sau a unor experiente noi" (Sutter). Procesul de adaptare,
este în cazul fiintei umane, biunivoc, având si o functie de transformare si adecvare a mediului aflat în
dinamica, în raport cu necesitatile si posibilitatile individului. Adaptarea umana nu este deci pasiva, ci
dinamica si creatoare. Complexitatea antroposferei, necesita un permanent efort realizat prin procesele
adaptative de integrare si reglare, care fac posibila utilizarea optima a rezervelor functionale, precum si
refacerea acestora în perioadele în care solicitarea înceteaza. În acest fel este mentinuta homeostazia
organismului, precum si fiabilitatea lui în functionare. În 1907, H.Selye introduce termenul de sindrom
de adaptare în patologia generala, definindu-l ca un ansamblu de reactii prin care organismul raspunde
la o actiune agresiva - stres.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
64
Pornind de la acest concept, organismul uman se afla într-o relatie simultana si reciproca cu
mediul exterior.
Adaptarea, rezultanta acestei relatii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participali, fiecare
devenind un determinant si un produs al relatiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare
dezvoltat, mentinut si schimbat de aceste relatii simultane si reciproce (Marsela, 1984).
Marsela, Escudero si Santiago (1969) si Marsela, Escudero si Gordon (1972) au fost primii
cercetători care au propus interactiunea stres-adaptare ca un model psihopatologic în care interactiunea
simultana organism-mediu extern a fost considerata ca generator de patternuri de tulburare si reglare.
Marsela (1969, 1972) postuleaza urmatoarele determintri în ceea ce priveste modele
simptomatice si capacitatea de rezistenta la stres:
fiintele umane si mediul lor sociocultural si fizic sunt sisteme independente;
comportamentul normal/anormal este produsul interactiunii simultane a omului cu mediul;
Adaptare, stres si mecanisme de aparare
Mathney, Aycock, Pugh, Curlette si Cannela (1986) au sugerat ca pattern-urile de adaptare se
pot divide într-o categorie de stresori preventivi si o categorie de stresori combativi.
Formula lor include 4 tipuri:
evitarea stresorilor prin adaptarea vietii
adaptarea nivelului cererii
îndepartarea stresului indus de patternurile comportamentale
descoperirea resurselor adaptarii.
Categoria stresorilor combativi include 5 tipuri:
manifestarea stresului
stapanirea resurselor
atacarea stresorilor
tolerarea stresorilor
scaderea iritabilitatii.
Comportamentele de adaptare pot fi împartite în 4 dimensiuni independente:
activ-pasiv (discutând direct actiunea, tratând despre stresori sau evitând stresorii)
cognitiv-emotional (controlând stresorii angaja?i în activitatea cognitiva sau tinand de sfera
emitionala catarsisul si expresia)
controlul (mentinand în aparenta controlul personal asupra stresorilor)
actiunea psihologica/actiunea sociala (sfera autorealizarii sau suportul social).
10 mecanisme clasice de apărare
refularea
regresia
formațiunea reacțională
izolarea
anularea retroactivă
transformarea în contrariu
sublimarea
introiecția
proiecția
reântoarcerea către sine
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
65
Locul mecanismelor cognitive de aparare în tipologia mecanismelor de coping (adaptare) - M.
Miclea, 1997
Mecanismele de aparare cognitiva nu actioneaza separat, ci în functie de gradul de eludare a
situatiei stresante sunt plasate într-un adevarat continuum cognitiv defensiv (M. Miclea, 1997).
Un alt tip de realizare a adaptarii prin mecanisme de aparare a fost pus în evidenta de studiile
asupra interactiunilor sociale si de cele asupra identitatii: cel al apararilor sociale care priveste apararea
Eu-lui social împotriva unor pericole exterioare care ar putea sa-i atinga valoarea.
În opinia lui Mucchieli Eul social are trei componente:
comunitar-participativa,
prezentarea catre ceilalti
definirea de catre ceilalti.
Apararile sociale pot fi clasate in trei categorii:
luarile de distanta prin atacuri, intimidari, evitari;
imobilizarile care sunt blocajele de tip inhibitie;
retragerile - apropierile - supunerea, justificarile sau seductia.
Aceste aparari satisfac principalele nevoi ale eu-lui social cum ar fi: participarea, relatii pozitive
de diferite feluri cu parteneri sociali din acelasi grup, securitatea si valorizarea personala în mediul
grupai, consideratia sociala.
Exerciţii şi aplicaţii - portofoliul personal
1 M.A. are 56 de ani si în ultima vreme s-a simţi foarte rău. I s-au făcut numeroase analize, dar de
fiecare dată când se interesează în privinţa rezultatelor, medicul şi familia evită să răspundă sau
oferă informaţii foarte evazive. Comentaţi posibilele efecte din perspectiva afirmaţiei: Oamenii au
o nevoie fundamentală de semnificaţii 2 Doi prieteni încearcă să renunţe la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control
preponderent intern, iar celălalt - preponderent extern. Descrieţi influenţa acestui factor asupra
hotărârii luate.
3 Ilustraţi, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
66
UNITATEA 4.
TIPURILE PSIHOLOGICE SI BOALA
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Abordeaza pacientul in perspectiva holistica
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
Să definească personalitatea, conform diferitelor paradigme
Să explice noţiunile de individ, individualitate, persoană, personalitate, personaj,
statut şi rol social
Să definească temperamentul
Să exemplifice tipologiile temperamentului
Să exemplifice personalitățiile accentuate
CONCEPTUL DE PERSONALITATE ÎN PERSPECTIVĂ MULTIDISCIPLINARĂ
Vorbind despre personalitate, discutăm în termeni majori despre OM; în personalitate este
implicată atât existenţa umană în ceea ce are substanţial şi spiritual, cât şi întreg ansamblul de valori
acumulate istoric, însuşite de om, realizate în prezent şi proiectate în viitor.
Personalitatea umană reprezintă unul dintre cele mai complexe fenomene din univers; este o
realitate extrem de complexă (deoarece integrează o varietate de componente diferite ca structură,
funcţionalitate şi finalitate – biologice, psihologice, sociale, axiologice, istorice) şi dinamică (deşi
dispune de trăsături relativ stabile, cunoaşte o evoluţie în timp, atât în plan filogenetic, cât şi în plan
ontogenetic). Ca urmare a acestui fapt, personalitatea nu poate fi cercetată de o singură ştiinţă, ci
necesită o abordare multidisciplinară.
Printre ştiinţele care cercetează personalitatea menţionăm:
antropologia fizică şi culturală – studiază speciile umane şi faptele de cultură;
sociologia – consideră omul ca o componentă esenţială a vieţii societăţii;
pedagogia – se preocupă de legile formării personalităţii;
istoria – înregistrează etapele evoluţiei în cadrul personalităţii dezvoltând în ultimele decenii o
adevărată psihologie istorică;
morala – priveşte personalitatea ca deţinătoare a valorilor morale;
estetica – se preocupă de aprecierea omului sub raportul creaţiei şi perceperii frumosului;
medicina – este centrată pe echilibrul dintre starea de sănătate şi boală;
psihologia – studiază sistematic legile vieţii psihice şi structurile psihice ale personalităţii.
Conceptul de personalitate este întâlnit în toate ştiinţele socioumane şi în filosofie (vizându-se
„esenţa umană”), punându-se în evidenţă aspectele specifice, unghiul de abordare fiind diferit (ceea ce
impune cu atât mai mult o convergenţă a perspectivelor). Menţionăm faptul că independent de ştiinţă,
literatura şi arta au adus contribuţii valoroase privind înţelegerea vieţii omului şi cunoaşterea complexă
a diverselor profiluri umane. Ştiinţa aduce însă un aport în plus pe linia descoperirilor legilor implicate
în fenomenul de personalitate. În lucrarea de faţă vom analiza personalitatea în special din punct de
vedere psihologic.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
67
ASPECTE TEORETICE ŞI METODOLOGICE ÎN PSIHOLOGIA PERSONALITĂŢII
Deşi ideea de personalitate are rădăcini foarte adânci în istoria vieţii şi culturii omeneşti
(preocupări şi lucrări care poartă chiar în titlul lor termenul personalitate putând fi consemnate încă din
secolul al XVIII-lea), ştiinţa despre personalitate – psihologia personalităţii – este de dată recentă,
deoarece nu este suficient să recunoşti manifestările personalităţii, ci şi să o studiezi riguros, să-i
descifrezi structura şi modul de funcţionare. În această privinţă, ştiinţa a venit relative târziu cu un
aspect substanţial la cunoaşterea domeniului.
Psihologia personalităţii ca domeniu distinct de cercetare şi cunoaştere, ca ramură specială a
psihologiei, s-a conturat începând cu deceniul al treilea al secolului XX.
I. Referindu-se la problemele generale ale psihologiei personalităţii, P.Popescu-Neveanu şi
S. Teodorescu (1980) evidenţiază câteva aspect relevante:
1. Noţiunea psihologică de personalitate se diferenţiază semnificativ de accepţiunile date de
celelalte discipline. Ea stă la baza tuturor celorlalte accepţiuni, deoarece psihologia este ştiinţa centrală
despre om şi personalitatea sa şi, în mod firesc, cunoştinţele psihologice despre personalitate au cel mai
avansat grad de constituire. Nu este însă vorba de o constituire axiomatică ci de una bazată pe cercetări
capabile să permit acumularea continuă de informaţii noi.
2. În cadrul ştiinţei psihologice problema personalităţii a fost pusă abia la începutul secolului
XX, după o primă etapă a explorării funcţiilor şi proceselor care o caracterizează. Dacă toate ştiinţele
încep cu analiza părţilor pentru ca ulterior să încerce surprinderea întregului, în cazul psihologiei
personalităţii trecerea de la studiul elementelor (părţilor) la întreg a fost şi este anevoioasă, deoarece
personalitatea nu se reduce la o simplă sumă sau sinteză a părţilor. Totodată, părţile (funcţii, procese) în
psihologia asociaţionistă, psihologia funcţională şi psihologia fiziologică de tip clinic sau
comportamental au fost considerate în mod predominant biologic, în timp ce personalitatea ca model
integrativ a fost abordată sociocultural.
Astfel, pentru a se obţine tabloul de ansamblu al personalităţii s-a apelat fie la structurile
organice, constituindu-se tipologiile psihomorfologice, fie la valorile sociale, uneori direct la ideologie,
elaborându-se tipologii culturale, mai valide decât cele psihomorfologice, dar îndepărtate de concret,
datorită neluării în considerare a factorilor psihici. Ca urmare a slabei reprezentări a aspectului
psihologic în ambele cazuri, personalitatea a fost considerată ca fiind exterioară în raport cu psihologia
proceselor psihice şi a conduitei.
3. Antropologia filosofică identifică personalitatea cu „esenţa umană” (cu acele însuşiri sau
structuri ce definesc omul). Astfel, au existat diverse tentative vizând surprinderea esenţei umane, şi
implicit a notei definitorii pentru fenomenul de personalitate. Ulterior s-au adăugat, pe rând,
calificativele de economic, social, creator de istorie, conştient, dotat cu limbaj verbal, apt de conduită
instrumentală şi fabricant de unelte, raţional (dotat cu gândire), generator de semnificaţii etc. Toate
aceste definiţii subliniau una din dimensiunile umane, dar le presupuneau până la urmă pe toate. Nu
numai că erau unilaterale, ci aveau tendinţa de a postula un fenomen în sine, de a considera esenţa
personalităţii ca un dat sau ceva ce rezultă din însăşi fiinţa umană. În consecinţă, exagerările
subiectiviste nu au putut fi evitate.
4. Antropologia culturală aduce o modificare în interpretarea genezei esenţei umane, a
personalităţii, esenţa fiind introdusă din afară „înăuntru” (pe fondul potenţialului uman ereditar),
nefiind o simplă extrapolare aşa cum rezultă din definiţiile precedente. Omul se naşte ca un „candidat
la umanitate” (H. Pieron) şi se constituie (devine) personalitate prin modelarea după relaţiile şi
comportamentele sociale. Prin interiorizarea acţiunilor şi valorilor, socioculturalul îşi asumă
esenţialitatea în sistemul bio-psiho-social şi, totodată, se conturează strategia genetică în explorarea
personalităţii ca un sistem hipercomplex în continuă devenire.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
68
Personalitatea apare astfel nu ca un produs social-istoric, ci ca un agent al istoriei: ca urmare a
determinismului social, ea se construieşte în împrejurări concrete şi implicări în activitate şi relaţii, prin
intervenţia pregnantă şi creatoare în ambianţă (activism), ca un sistem dotat cu autoreglaj superior şi
remarcabile posibilităţi de emergenţă (determinarea trece treptat în autodeterminare). Dar pentru ca
subiectul să ajungă la o relativă autonomie şi la manifestări originale (creaţie) este necesar ca
dimensiunile socioculturale să se convertească, prin asimilare – acomodare, în fapte şi însuşiri psihice.
Astfel, dacă prin natura (originea), conţinutul şi funcţiile sale, personalitatea este social istorică,
modul de existenţă şi de realizare al personalităţii este psihologic, ţinând de structuri mentale şi
comportamentale individuale.
Ridicându-se problema legilor proprii personalităţii, dacă sunt sociale sau psihologice, este clar
că nu se pot formula opţiuni unilaterale – omul fiind un punct de întâlnire între natural şi cultural –,
personalitatea fiind un sistem cu mai multe niveluri (subsisteme): biopsihic, psihologic şi psihosocial.
5. Psihologia personalităţii vizează tematica omului concret cu o anume dotaţie nativă şi cu o
experienţă unică, implicat în diverse, complexe şi variate relaţii şi acţiuni. Ca urmare, în prim plan
apare diversitatea, care se impune până la limita singularităţii şi irepetabilităţii fiecărei personae
individuale. Personalitatea înseamnă, în primul rând, „unitate în diversitate”(privind integrarea
diverselor procese şi însuşiri), dar şi conformarea la un model uman universal.
Personalitatea este o caracteristică general-umană, având structuri şi legi generice. Deşi
generalul se obţine prin abstractizări din variantele concrete, el apare şi ca un model real ce se
identifică în fiecare om, într-o formă irepetabilă.
La nivelul personalităţii, operează, de fapt, simultan trei tipuri de caracteristici (niveluri):
a. General – umane (universale), proprii tuturor oamenilor;
b. Tipologice (particulare), valabile numai pentru anumite grupuri (categorii) de indivizi;
c. Strict individuale (singulare), ce definesc omul ca entitate irepetabilă, unică, originală.
În absenţa nivelului general al personalităţii (de competenţa psihologiei generale), variaţiile
interindividuale pot fi doar constatate, dar nu şi explicate deplin. În mod real, variaţiile concrete rezultă
din gradaţii şi particularităţi de organizare ale elementelor şi structurilor ce alcătuiesc modelul general.
În acest context, nivelul tipologicului prezintă un grad de generalitate intermediară. Fiecare individ
poate fi încadrat (cu o anumită aproximaţie) într-o tipologie. Astfel, singularul se descifrează pe baza
generalului şi prin diverse clasificări tipologice şi apoi prin generalizarea acestora.
Actual se consideră că orice demers în sfera personalităţii, fie cu caracter teoretic sau aplicativ,
trebuie să se bazeze pe corelarea dialectic permanentă a individualului şi general – particularului, a
concretului şi abstractului.
6. Bipolaritatea conştient – inconştient, concepută în interacţiuni dialectice ne permite, totodată,
să înţelegem mai bine constituţia complex şi, în acelaşi timp, să descifrăm dinamica globală a
personalităţii ce presupune frecvent conflictualitate, compensaţii, conversiuni energetice etc.
II. Abordarea ştiinţifică a personalităţii ne oferă, astfel, de la început un aspect
contradictoriu: nu există unanimitate cu privire la natura obiectului său de cercetare, nu există un model
unic al personalităţii, ci modele eterogene, deoarece termenul «personalitate» este o noţiune polisemică
(el având semnificaţii diferite în contexte diferite). Putem vorbi de unanimitate doar cu privire la
constatarea diversităţii semnificaţiilor privind structura personalităţii şi metodele ei de cercetare.
Există, deci, o diversitate de termeni sau definiţii mai mult sau mai puţin coerente, la care se adaugă o
gamă destul de largă de teorii, fiecare urmărind să găsească un cadru specific de referinţă din care să se
deducă un fundament (model) unic de construcţie. Plecând de la aceste considerente, V. Pavelcu (1982)
consideră că elaborarea unui model unitar al personalităţii presupune mai întâi precizarea divergenţelor
în problema structurii şi orientării personalităţii şi apoi, sinteza contradicţiilor. În acest sens,
dificultăţile privind modelul unitar al personalităţii sunt de natură epistemolgică, metodologică şi
ontologică:
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
69
a. Dacă ştiinţa, în finalitatea ei, tinde spre cunoaşterea cât mai obiectivă a realităţii, oferind
omului, în cadrul determinismului şi legităţilor fenomenelor, posibilitatea de predicţie şi transformare a
realităţii, atunci şi natura informaţiei ştiinţifice are caracterul de generalitate şi universalitate. Această
normă epistemologică, dacă este valabilă şi suficientă în cadrul ştiinţelor naturii, în domeniul ştiinţelor
umane ea devine sursa unor contradicţii. Psihologia, ca ştiinţă a personalităţii, are ca obiect o structură
individuală, o configuraţie psihică unică şi irepetabilă. Dreptul de a se considera ştiinţă îi impune astfel
psihologiei o sinteză a generalului cu individualul, a structurii general umane cu configuraţia
individuală.
b. Contradicţia între general (nomotetic) şi individual (idiografic) se reflectă şi în plan
metodologic. Există deosebiri între metodele aplicate, unii cercetători plecând de la metoda observaţiei
clinice individuale pentru a ajunge la tipuri generale, alţii utilizând metoda experimentală şi statistică,
ca drum deschis spre cibernetică. Se impune, şi în acest caz, găsirea unui mijloc pentru o mai strânsă
colaborare între demersul calitativ şi cel cantitativ, între teorie şi metodă.
c. Aspectul metodologic este strâns legat de cel ontologic, de natura obiectului psihologiei.
Studiul psihologic al personalităţii nu se reduce numai la studiul persoanelor individuale, situate la
acelaşi nivel al echilibrului şi sănătăţii mentale. Există, la nivelul personalităţii, grade, straturi sau
niveluri de organizare, precum şi deviaţii de la normal. În acest sens, apar anumite probleme, şi anume
dacă abaterile respective sunt de natură cantitativă sau calitativă; ce criterii de diferenţiere există între
personalitatea normală (organizată, structurată) şi cea patologică (dezorganizată, destructurată); ce
deosebiri structural – genetice există între etapele de dezorganizare a personalităţii. Ceea ce apare ca
normal la unii autori este înţeles ca anomalie la alţi autori. De aceea este necesară depăşirea acestei
contradicţii, prin folosirea aceluiaşi limbaj. Dificultăţile de ordin ontologic se referă şi la faptul că dacă
în ştiinţele naturii, atât semnificaţia obiectului cât şi modul de cercetare se menţin la un anumit nivel de
stabilitate (permiţând siguranţă în verificarea experimentală a rezultatelor în aceleaşi condiţii precis
determinate), în ştiinţele umane ne aflăm în faţa unui obiect de cercetare care este, în acelaşi timp
obiect şi subiect al cercetării. Astfel, comportamentul unei persoane ca obiect de studiu va fi influenţat
atât de atitudinea acesteia despre natura sau finalitatea probei respective, cât şi de atitudinea acesteia
faţă de cercetător.
În mod clar, numărul de variabile, ca factori ai rezultatului obţinut, este mult mai mare decât în
domeniul fenomenelor lumii fizice, ceea ce face ca modelul fizicalist în exploatarea naturii umane să
nu poată fi adoptat. Aria de cercetare psihologică este mult mai amplă şi, totodată, mult mai complexă,
mai dificilă de tradus în sisteme stabile şi previzibile
(deterministe). Modurile de manifestare ale personalităţii nu reprezintă acelaşi lucru cu trăsăturile,
conţinutul acesteia. Situarea pe un plan sau altul al obiectivului cercetării (de subiect sau obiect) va
determina natura modelului personalităţii: dacă unii autori scot în evidenţă trăsătura individualităţii şi
caracterul concret al comportamentului, alţii relevă totalitatea, unitatea şi stabilitatea personalităţii.
Pentru depăşirea acestei contradicţii este nevoie de o sinteză mai amplă între structură şi funcţie,
stabilitate şi schimbare, sincronie şi diacronie.
O sinteză adecvată şi suplă a tuturor acestor divergenţe – în scopul elaborării unui model unitar
al personalităţii – este posibilă numai prin aplicarea şi aprofundarea teoriei generale a sistemelor
(abordarea de pe poziţiile principiului interacţionist-sistemic). Prin determinarea relaţiilor
intrasistemice şi intersistemice, a relaţiilor dintre nivelurile personalităţii (biologic, psihologic şi social)
– prin aprofundarea procesului de personalizare a lumii externe, de interiorizare progresivă,
subiectualizare a normelor sociale, concomitent şi în corelaţie cu procesul de proiectare, obiectivare şi
obiectualizare a trăirilor interne, de integrare a sistemelor psihice individuale în suprasistemul
conştiinţei sociale – se poate ajunge la un model structural unanim acceptat al personalităţii, la un
model pluridimensional ca unitate Eu-Lume.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
70
Cu referire la divergenţele metodologice din cadrul psihologiei personalităţii M. Golu (2004) le
sistematizează în următoarele tipuri de orientări: nomotetică şi idiografică, biologistă şi sociologist-
culturologică; atomar-descriptivistă şi sintetic-structuralistă; plană şi ierarhică; statică şi dinamică.
1. Divergenţa dintre orientarea idiografică şi orientarea nomotetică se referă la problema
raportului particular (individual, concret) şi general (universal).
Orientarea nomotetică (nomos – lege, normă; nomothetikos – promulgare de legi) presupune:
explicaţiile cauzale (deterministe, tip cauză-efect) ale fenomenelor psihosociale;
cuantificarea proceselor psihocomportamentale;
elaborarea legilor generale, cu caracter deductiv şi probabilist;
utilizarea metodelor psihologice cantitative (experimentul de
laborator);
recurgerea la metodele calitative (idiografice) doar cu scop ilustrativ.
Orientarea idiografică (idios – propriu, specific) presupune:
studii longitudinale (un singur caz pe o perioadă mai îndelungată de timp);
explorarea specificităţilor individuale (a unicităţii);
utilizarea metodelor psihologice calitative (interpretative): metoda biografică, analiza
documentelor personale, observaţia, introspecţia, tehnici proiective etc.
Rezolvarea dilemei ştiinţă – unicitate (nomotetic – idiografic) o constituie paradigma interacţionist
– sistemică: împletirea demersului individual – concret cu cel general. Această direcţie a fost formulată
de psihologul american J. Lamiell (1981), sub denumirea de abordarea idiotetică a personalităţii.
2. Divergenţa dintre orientarea biologistă şi orientarea sociologistculturologică implică problema
raportului de determinare (condiţionare) dintre factorii biologici şi factorii sociali ai personalităţii.
Orientarea biologistă:
consideră că personalitatea este exclusiv produsul factorilor biologici (trebuinţe biologice
primare, instincte);
este reprezentată iniţial de freudism (psihanaliză) şi, ulterior, de biopsihologie (J.R. Williams).
Orientarea sociologist – culturologică:
atribuie rolul determinant în formarea personalităţii, exclusive factorilor socioculturali generaţi
istoric;
se regăseşte în psihologia mulţimilor (G. Le Bon, E. Durkheim) şi antropologia culturală
comparativă (A. Kardiner, R. Linton, G. Mead, M. Mead).
Depăşirea unilateralităţii celor două orientări o realizează paradigm interacţionist – sistemică,
conform căreia personalitatea este o unitate biopsiho- socială (culturală): se are în vedere interacţiunea
şi condiţionarea reciprocă a factorilor biologici şi socioculturali, cu preponderenţa treptată, însă, a
factorilor socioculturali.
3. Divergenţa dintre orientarea atomar – descriptivistă şi orientarea sintetic – structuralistă
evidenţiază problema raportului „parte” – „ întreg”.
Orientarea atomar – descriptivistă:
corespunde paradigmei asociaţioniste;
explică personalitatea prin descompunerea ei în elementele sale componente (în vederea
studierii legităţilor ei de funcţionare) şi studiul acestora separat.
Orientarea sintetic – structuralistă:
corespunde paradigmei gestaltiste;
porneşte nu de la parte (elementele componente), ci de la întreg (modul lor de organizare şi
ierarhizare în cadrul structurii globale);
consideră personalitatea ca o structură integrală, globală, unitară.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
71
Această controversă a fost depăşită prin paradigma interacţionist – sistemică, în care se operează
atât cu partea, cât şi cu întregul, fără a le reduce una la cealaltă.
4. Divergenţa dintre orientarea plană (liniară) şi orientarea ierarhică (plurinivelară) se referă la
problema organizării interne a personalităţii.
Orientarea plană:
concepe organizarea internă a personalităţii în mod liniar, echipotenţial, toate elementele
componente fiind amplasate pe un singur nivel şi având importanţă egală; diferenţierile depind
de cercetător, în funcţie de obiectivele şi ipotezele formulate;
se regăseşte în teoria şi modelul trăsăturilor de personalitate (G. Allport, R. Cattell, H. Murray);
inventarul liniar al trăsăturilor redă organizarea internă a personalităţii, fără a mai fi necesară
determinarea ponderilor lor.
Orientarea ierarhică:
are în vedere raportul inferior – superior şi principiul subordonării, pe verticală;
concepe organizarea internă a personalităţii în mod multinivelar, supraetajat, cu niveluri
primare (bazale), niveluri intermediare şi niveluri terminale (supraordonate); niveluri înnăscute
şi dobândite; niveluri inferioare şi superioare;
pleacă de la considerentul că între nivelurile personalităţii apar diferenţieri de ordin genetic şi
funcţional;
schema psihanalitică a nivelurilor personalităţii a dat naştere la precizări pe dimensiunea
verticală.
Depăşirea acestei controverse o realizează paradigma interacţionistsistemică: integrarea sistemică a
personalităţii elaborându-se atât pe orizontală, cât şi pe verticală.
5. Divergenţa dintre orientarea statică şi orientarea dinamică implică problema dimensiunii
temporale a personalităţii.
Orientarea statică:
consideră funcţiile şi capacităţile psihice ca fiind predeterminate, nemodificabile în timp;
urmăreşte identificarea constantelor (invarianţilor) organizării interne a personalităţii şi
demonstrarea faptului că aceasta rămâne stabilă în timp;
îşi au originea în concepţia nativistă şi frenologică (F. Gall).
Orientarea dinamică:
se bazează pe caracterul devenit şi evolutiv al organizării interne a personalităţii şi posibilitatea
modificării ei în timp;
urmăreşte identificarea legităţilor dinamicii situaţionale şi temporale a personalităţii;
se delimitează în trei suborientări:
a) internalistă (sursa dinamicii personalităţii se află exclusive în descărcările energetic spontane
ce au loc în interiorul inconştientului – S. Freud);
b) proiectiv – externalistă (sursa dinamicii personalităţii se află în acţiunea forţelor câmpului
fizic, extern – K. Lewin);
c) interacţionist – sistemică: dinamica personalităţii este o funcţie de timp: P = f(t);
personalitatea este un sistemic dinamic evolutiv, cu autoorganizare; traiectoria dinamicii generale a
personalităţii cuprinde trei segmente – ascendent (evolutiv), staţionar (relativă stabilitate) şi descendent
(involutiv).
În abordarea personalităţii trebuie să luăm în considerare interacţiunea antagonică a staticii
funcţionale (invarianţii structurali) şi a dinamicii funcţionale (adaptările sau dezadaptările determinate
din exterior).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
72
PRECIZĂRI CONCEPTUALE
Existenţa, evoluţia şi manifestarea fiinţei umane presupune prezenţa mai multor ipostaze care,
deşi fiinţează în unitate, în interdependenţă şi interacţiune, constituie o obiectivare de sine stătătoare.
Pe de o parte, vizăm unitatea fiinţei umane şi, pe de altă parte, subliniem manifestarea ei prin mai multe
ipostaze. În această perspectivă, conceptele de individ, individualitate, persoană, personalitate, personaj
reprezintă ipostaze distincte ale subiectului uman. Şi, deoarece în literatura de specialitate aceşti
termeni apar de multe ori nediferenţiaţi, sinonimi, se impune delimitarea lor teoretică.
INDIVIDUL
În delimitarea cât mai clară a planului uman se pleacă de la conceptul de individ şi se analizează
semnificaţia lui.
Conform etimologiei cuvântului (lat. individuum), noţiunea de individ are prin excelenţă un
sens biologic, sugerând însuşirea de unitate indivizibilă a organismului cu mediul înconjurător
(mediul natural).
Este o unitate biologică ce se afirmă atât în interdependenţa funcţiilor şi organelor între ele, cât
şi în relaţiile organismului cu mediul înconjurător (mediul natural).
Desemnează exemplarul singular – insul – dintr-o specie de fiinţe.
Nu poate fi divizat fără a-şi pierde specificul. În cadrul specie umane, integritatea individului se
asociază cu unicitatea, pentru a sublinia că nu există doi indivizi identici.
Este în întregime determinat biologic.
Este un reprezentant al speciei (umană, animală şi vegetală).
Nu cuprinde note de valoare sau de diferenţiere calitativă, fiind o noţiune aplicabilă tuturor
organismelor vii (indiferent de vârstă şi nivel de dezvoltare).
INDIVIDUALITATEA
Reprezintă expresia individului diferenţiat în plan biologic şi psihologic.
Rezultă prin diversificarea şi diferenţierea organizării structuralfuncţionale a individului. Este o
specificare a individului.
Se referă la o realitate psihologică specială: la structurarea în interiorul individului a proceselor
sale conştiente, a trăsăturilor psiho-fizice, a diferitelor însuşiri personale într-o formă unică,
nerepetabilă la ceilalţi. În acest sens, fiecare om este o individualitate distinctă.
Este specifică omului; prin ea omul se particularizează, îşi dobândeşte specificitatea sa.
În lumea animală, ea este mai mult specificitate, particularitatea fiind mai pronunţată pe unităţi
de specie şi familie decât pe indivizi.
Individualitatea psihologică începe cu conduitele perceptive, cu conduita corpului propriu.
Dacă individul este suportul individualităţii, individualitatea este felul de a fi al individului.
Diferenţa dintre individ şi individualitate semnifică trecerea de la fiinţa generică – înţeleasă ca
unitate indivizibilă a speciei, la fiinţa unică şi irepetabilă – percepută conştient ca atare, într-un
context sociocultural dat.
Ca structură interioară, individualitatea – eul propriu – nu se identifică cu personalitatea care
cuprinde întreaga interacţiune a individului cu mediul şi prin urmare şi relaţiile interiorului său
cu exteriorul, actuale ca şi cele potenţiale – întreaga sa devenire. Elementul central al oricărei
individualităţi îl reprezintă personalitatea.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
73
PERSOANA
Unii autori înlocuiesc termenul de „personalitate” cu cel de „persoană”. V. Pavelcu afirma că
această preferinţă apare din două motive:
a) unul exprimă alegerea termenului mai concret şi comprehensiv: persoana este o fiinţă
concretă, bio-psiho-socială, în timp ce personalitatea este o abstracţie psihologică;
b) un alt motiv dezvăluie o deosebire între sferele acestor concepte, deosebire care, la rândul ei,
implică una de conţinut. Prin personalitate se înţelege uneori o persoană remarcabilă,
excepţional înzestrată, cu o poziţie de conducere şi autoritate în societate; orice personalitate
este persoană, dar numai unele persoane sunt personalităţi. Plehanov foloseşte termenul de
personalitate tocmai în acest înţeles de persoană cu prestigiu şi autoritate în societate.
Evoluţia istorică a noţiunii de persoană: Preluat din practica teatrului, termenul de persoană a
fost utilizat de-a lungul timpului de filosofi, teologi, eseişti, sociologi, literaţi, fără a-şi pierde,
până în prezent, nimic din importanţa lui. Evoluţia termenului de persoană s-a realizat în strânsă
dependenţă cu evoluţia conceptului de om, deoarece persoana îl exprimă pe om într-o anumită
postură. De la o etapă istorică la alta, conceptul de persoană a dobândit noi nuanţe. Termenul de
persoană vine din latinescul persona, care ar deriva din grecescul prosopon care a însemnat, pe
rând, în teatrul grec din Antichitate, masca actorului, rolul acestuia, actorul însuşi, pentru ca,
ieşind din incinta teatrului, să se generalizeze asupra omului. Procesul similar s-a petrecut şi cu
trecerea de la vechiul cuvânt rusesc licina la cuvântul licinosti, personalitate. Unii filologi
derivă termenul de persoană din denumirea phersu, înscrisă sub o figură mascată din
mormintele etrusce. Se crede că numele ar aparţine unui zeu subteran, înrudit, dacă nu chiar
identic, cu Persephona sau Persus. Teatrul roman a preluat masca teatrală de la etrusci. Astfel,
primul sens al cuvântului persoană a fost acela de mască, de „costumaţie”, prin care actorii
teatrului antic întruchipau sau simbolizau pe cineva de pe scenă. Al doilea sens, obţinut prin
extensiune, se referă la rolul social îndeplinit de cineva în teatru sau în viaţă, la funcţiile şi
obligaţiile sociale pe care cineva şi le asumă (exteriorizarea, manifestarea publică a persoanei).
Un al treilea sens vizează chiar actorul însuşi, care joacă rolul (individualitatea corporală şi
psihică a celui care îndeplineşte rolul). Un al patrulea sens adaugă conceptului de persoană un
atribut valoric, referindu-se la calitatea de a fi om, la rangul (statutul) său social. Dintre cele
patru semnificaţii (accepţiuni), o pondere mai mare au dobândit-o persoana ca rol social şi
exprimând o valoare. Observăm cum, sub aspect filosofic şi psihologic, noţiunea de persoană a
evoluat spre cea de personalitate, fiind utilizată pentru a desemna fiinţa liberă, raţională,
conştientă, creatoare de valori şi responsabilă de acţiunile sale. Pentru explicarea persoanei s-au
făcut mai întâi unele referiri la dreptul civil, deoarece acesta îşi are ca obiect principal de
preocupare însăşi persoana umană. În al doilea rând, explicarea persoanei apare la unii gânditori
antici şi medievali. Apoi, s-au făcut referiri la literatura epică şi dramatică, deoarece aceasta
exprima în mod manifest viaţa concretă a persoanei. Abia ulterior s-a trecut la interpretarea
psihologică a persoanei. Deşi persoana constituie obiectul preferat al disciplinelor care, direct
sau indirect, abordează problematica umană, prin conţinutul său aparţine, în primul rând
psihologiei.
Este o entitate psihosocială, la nivelul ei realizându-se interacţiunea dinamică dintre individual
şi social, dintre procesele psihice care stau la baza elaborării conduitelor şi procesele
psihosociale care condiţionează forma şi conţinutul acestora. Este determinată sociocultural
(statut, etnie, religie etc.), constituindu-se doar prin interacţiunea omului cu mediul
sociocultural.
Desemnează sistemul de însuşiri, relaţii şi calităţi psihosociale care dau identitate socială
individului. Persoana vizează fiinţa concretă cu o identitate socială determinată (nume, familie,
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
74
loc şi dată de naştere, statut social etc.) şi având o anumită poziţie în cadrul sistemului social, cu
anumite drepturi şi obligaţii de care este conştientă.
Desemnează o individualitate conştientă de sine şi recunoscută de ceilalţi. Este clar că nu există
conştiinţă de sine fără sistem de relaţii sociale; nu este posibilă o conştiinţă fără conştientizarea
rolului social, a poziţiei individului în contextul relaţiilor sociale. De aceea, abordarea
personalităţii nu este posibilă fără a avea în vedere persoana, fără raportarea acesteia la relaţiile
sociale din care se naşte şi în care se dezvoltă.
Este corespondentul în plan social al individului din planul biologic.
În timp ce individualitatea vizează caracteristicile care diferenţiază un individ de altul, persoana
nu poate fi înţeleasă decât în relaţie, atributele ei specifice fiind date de interacţiunea cu mediul
social.
Orice persoană matură, normal dezvoltată, este purtătoare a unui nucleu al individualităţii sale
şi se realizează ca personalitate.
Este o noţiune aplicabilă doar omului, dar nu în întregime: copilul mic este doar un candidat la
dobândirea persoanei, iar în cazurile patologice, când psihicul adultului se destructurează,
rămâne doar atributul de individ; de asemenea, semnificaţia peiorativă de „individ” exprimă
intenţia de a sublinia degradarea socială şi morală a persoanei devenită simplă fiinţă biologică.
Psihologia contemporană vizează prin conceptul de persoană nu atât individul uman din punctul
de vedere al cunoaşterii ambianţei (ca factor pasiv), cât mai ales ca factor activ care stabileşte
relaţii cu mediul, aflându-se în interacţiune reciprocă (influenţându-se reciproc).
Primul care a dat conceptului de persoană un fundament psihologic este John Locke: el este cel
care a definit persoana prin intermediul conştiinţei de sine (care implică existenţa Eului).
Conştiinţa de persoană este rezultatul unui proces psihosocial: procesul de personalizare (ca
proces de desăvârşire a Eului). Persoana este produsul personalizării, cu alte cuvinte al
socializării şi al culturalizării.
PERSONALITATEA
În accepţiune curentă, desemnează persoana maximal valorizată social (persoana plus o notă de
valoare). Implică două condiţii:
– a fi recunoscut ca valoare, ca o individualitate ce contribuie substanţial la viaţa socială;
– a avea conştiinţa că personal reprezinţi ceva valoros.
În sens strict psihologic, este o construcţie teoretică elaborată de psihologie în scopul înţelegerii
şi explicării – la nivelul teoriei ştiinţifice – modalităţii de fiinţare şi funcţionare al persoanei.
Reprezintă modul specific de organizare a trăsăturilor şi însuşirilor psihofizice şi psihosociale
ale persoanei. Este o sinteză (unitate) bio-psiho-socio-istorică şi culturală, care asigură
adaptarea originală a individului la condiţiile mediului natural şi mai ales, social. Are caracterul
unei structuri vectorizată axiologic şi teleologic, trinomul valori – atitudini – idealuri fiind
principalul nucleu funcţional care mediază elaborarea conduitelor sociale (D. Cristea, 2000).
Este conceptul central în raport cu celelalte ipostaze ale subiectului uman, care asigură atât
continuitatea şi coerenţa psihică în planul istoriei individului, cât şi funcţionarea mecanismelor
fundamentale ale adaptării originale la mediul fizic şi social, precum şi pe cele de reglare
dinamică a comportamentelor şi de conservare a propriilor structuri.
Înţelegerea personalităţii ca izvorând din individualitate, nu ne permite izolarea ei de
„infrastructura” biologică de care rămâne legată. Dacă nu orice individ este persoană, orice
persoană este individ, deoarece personalitatea – din punct de vedere genetic – nu este o simplă
suprapunere, ci un salt şi o restructurare. De aceea, prin persoană şi personalitate nu înţelegem
numai conţinutul conştiinţei de sine şi imaginea Eului în conştiinţa altuia, ci întreaga fiinţă
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
75
umană, adică, aşa cum precizau Sheldon şi Allport, organizarea dinamică a aspectelor cognitive,
afective, conative, fiziologice şi morfologice ale individului. Personalitatea este o persoană în
devenire.
Este un mod de a fi al persoanei, orice persoană avându-şi personalitatea sa; este modelul la
care se raportează persoana, sistemul în funcţiune prin care se manifestă persoana.
Dacă la nivelul persoanei comportamentul este un rezultat al reflexiei, al alegerii, al deciziei,
personalitatea constă dintr-un stil comportamental.
Dacă persoana este un subiect, personalitatea este „imaginea obiectivă pe care ne-o facem
despre un asemenea subiect” (J. Stoetzel, 1963); este construcţia dinamică pe care se bazează
persoana în funcţionarea sa, în sensul unei organizări a dispoziţiilor, deprinderilor şi atitudinilor
individului, ierarhizarea şi exteriorizarea acestora în mod original şi unic.
PERSONAJUL
Reprezintă exteriorizarea persoanei prin comportament.
Este persoana în rol, omul interpretat ca un rol social. Deoarece fiecare om poate juca mai multe
roluri, el se poate manifesta prin mai multe personaje. Distingem, astfel, diferite ipostaze ale
personajului, şi anume:
a. Personajul ca stereotip social, care joacă rolul aferent poziţiei pe care o ocupă în societate şi
condiţionat de imperativele sociale („ce am datoria să fiu”);
b. Personajul ca ideal personal („volitiv”), care se automodelează în raport cu propriile idealuri
şi aspiraţii („ce vreau să fiu”);
c. Personajul ca „mască”, prin care individul prezintă în mod deliberat o anumită ipostază
pentru ceilalţi, disimulând unele faţete ale propriei personalităţi („ce vreau să par că sunt”);
d. Personajul ca refugiu, conduita impusă de statut fiind un alibi moral pentru propriul
comportament („ce mi se impune să fiu”). Ipostazele personajului se diferenţiază în funcţie de
rolurile active pe care le implică, de spontaneitatea sa creatoare şi de particularităţile situaţiilor
concrete în care se manifestă.
Există un strâns raport între persoană şi personaj, fără ca ele să se confunde: personajul se
prezintă ca o imagine fragmentară a persoanei, ca o aparenţă, ca o mască; persoana constituie
realitatea psihosocială care se ascunde în spatele măştii; nimeni însă nu se poate apropia de
persoană decât prin intermediul acestei imagini, care o revelează şi o trădează (P. Tournier,
1965).
Dacă la nivelul persoanei identificăm potenţialităţile psihosociale ale cuiva, la nivelul
personajului se realizează obiectivarea acestor potenţialităţi (în funcţie de situaţia socială
concretă în care se află persoana).
Persoana vizează elementele de identitate, continuitate şi stabilitate psihosocială a individului,
în timp ce personajul vizează modalităţile de inserţie socială activă a persoanei, precum şi
aspectele conjuncturale (ce ţin de viaţa socială a comunităţii).
Din punct de vedere psihosocial, personajul este persoana în interpretarea unui rol social, din
punct de vedere strict psihologic personajul reprezintă mularea persoanei într-un model social,
individual încorporând atitudinile şi conduitele prescrise de societate.
Între persoană şi personaj pot exista relaţii armonioase (de cooperare), dar şi disonanţe care,
atunci când sunt foarte mari, pot duce la stări patologice (dedublarea personalităţii).
Obiectivarea persoanei la un înalt nivel de performanţă şi relevanţă socială echivalează cu
transformarea personajului în personalitate publică, ipostază în care devine model social şi reper
axiologic pentru ceilalţi.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
76
STATUTUL ŞI ROLUL SOCIAL
Sunt coordonate esenţiale în realizarea socială a personalităţii.
Îndeplinind un rol social, bine stabilit printr-un statut social, persoana se autooglindeşte în
conştiinţa sa – dincolo de mască (aparenţă), – ca funcţie socială, aceasta generându-i conştiinţa
obligaţiilor şi a importanţei sociale.
Noţiunea de personaj este foarte apropiată de noţiunea de rol, cu câteva nuanţe: este vorba
despre un rol care atrage atenţia asupra celui ce şi-l asumă sau care îl joacă, rol care îi poate fi
atribuit sau de care poate fi lipsit, debarasat, lăsând la suprafaţă propria-i persoană.
Personalitatea reprezintă modul de interiorizare-integrare şi manifestare în comportament a
statutelor şi rolurilor. Personalitatea este „dezvoltarea şi organizarea internă a disponibilităţilor
şi capacităţilor psihofizice ale individului în raport cu statutele şi rolurile pe care şi le asumă el
în mediul social dat” (M. Golu, 1993).
Statutul desemnează „ansamblul de comportamente pe care o persoană le poate aştepta sau
pretinde din partea altora, în virtutea poziţiei pe care o ocupă în viaţa socială” (J. Stoetzel,
1963). Distingem, astfel, atât o latură obiectivă a statutului (definită prin elementele exterioare,
observabile ale comportamentelor statutare), cât şi o latură subiectivă (constând din aprecierea
şi atitudinea persoanei faţă de poziţia pe care o ocupă).
Atât definirea, cât şi funcţionalitatea statutelor nu pot fi concepute decât în cadrul unei reţele
interacţionale de poziţii sociale în care atribuţiile, drepturile şi îndatoririle sunt precis
circumscrise, astfel încât să nu apară rupturi sau hiatus-uri. Funcţia unui statut constă în
contribuţia fiecărei poziţii la realizarea scopurilor grupului sau instituţiei sociale, într-un context
social dat. Ca urmare, unul şi acelaşi statut poate avea funcţii diferite, în funcţie de contextul
social concret.
Fiecare persoană nu are numai un singur statut, ci un „set de statute”. Putem diferenţia
următoarele tipuri de statute:
a. Statute actuale şi latente (fiecare om are concomitent mai multe statute, dar pune în evidenţă,
în funcţie de situaţia socială concretă, un anumit statut, celelalte rămânând în stare potenţială,
latentă);
b. Statute prescrise sau înnăscute (după criterii de vârstă, sex, etnie, religie, naţionalitate),
pentru care individul nu a optat şi achiziţionate sau dobândite (prin profesie, activitate politică
sau economică etc.), pe care persoana le-a ales şi pentru obţinerea cărora a făcut anumite
eforturi. Statutul profesional ocupă locul central în constelaţia statutelor associate unei
persoane; în jurul lui se cristalizează toate celelalte statute parţiale; el influenţează toate
celelalte statute ale persoanei;
c. Statute formale (impuse de o instituţie oficială) şi informale (generate consensual în cadrul
unor grupuri sau asocieri spontane);
d. Statute temporare (conjuncturale, cu o durată relativ redusă) şi permanente.
e. Statute reale actuale şi anticipate (dorite de individ, spre care acesta aspiră; aspiraţia spre
statute psihosociale superioare devine, la un moment dat, o trebuinţă a personalităţii, unul dintre
motivele dezvoltării sale sociale).
La nivelul persoanei putem întâlni atât situaţii de congruenţă inter şi intrastatus, cât şi situaţii de
conflict inter şi intrastatus. Conflictul interstatus poate fi generat de opoziţia dintre statutele
atribuite şi cele dobândite, precum şi de exclusivitatea unor statute achiziţionate. Conflictul
intrastatus este generat prin însăşi natura internă a statutului (individual trebuie să corespundă
concomitent unor cerinţe contradictorii).
Statutele sunt complementare (de exemplu, statutul de profesor nu poate fi corect definit decât
în strânsă corelaţie cu statutul de elev).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
77
Complementar statutului, rolul reprezintă aspectul dinamic al acestuia, punerea în vigoare a
drepturilor şi îndatoririlor asociate statutului.
Noţiunea de rol exprimă atât un comportament efectiv cât şi prescripţie normativă. Ca
prescripţie normativă, rolul reprezintă „ansamblul de comportamente pe care alţii le aşteaptă
legitim” din partea individului.
Rolul desemnează ansamblul modelelor şi normelor sociale asociate unui anumit statut. După
O. Klineberg, rolul indică individului ce anume trebuie să facă pentru a-şi justifica un statut sau
altul. R. Linton precizează că rolul este în fapt standardul comportamentelor dictate de un
anumit statut.
Între noţiunile de statut şi rol există un raport de complementaritate dialectică, acestea
reprezentând două faţete ale persoanei aflate în relaţie: statutul desemnează aspectul static şi
structural al poziţiei ocupate, el fiind determinat preponderent sociocultural; rolul desemnează
aspectul dynamic şi particularizat al comportamentului persoanei care ocupă respective poziţie,
el fiind determinat preponderent psihoindividual şi psihosocial. Prin asumarea unui rol persoana
se implică într-o activitate care vizează implicit îndeplinirea funcţiilor statutului corespunzător,
măsura îndeplinirii acestor funcţii depinzând direct de calitatea rolului prestat de persoană. Cu
cât o persoană este mai potrivită ocupării unei anumite poziţii (prin nivel de pregătire,
experienţă socială, nivel aptitudinal, responsabilitate socială etc.), cu atât distanţa dintre
prescripţiile statutare şi comportamentul de rol este mai mică, ceea ce se va reflecta şi în modul
cum este apreciat la nivel social jocul de rol.
Rolurile îndeplinesc două funcţii principale:
a. De reglare a raporturilor sociale (prin intermediul normelor şi modelelor socioculturale care
le fundamentează şi prin reţeaua de relaţii pe care le determină între membrii grupurilor
sociale);
b. De integrare a personalităţii (în plan intern – prin focalizarea însuşirilor, capacităţilor şi
proceselor psihice în raport cu jocul de rol şi în plan extern – prin adecvarea la obiectivele şi
exigenţele activităţii sociale de grup).
Ceea ce interesează cu privire la rol în planul personalităţii sunt o seamă de structuri şi
organizări psihice speciale, şi anume:
a. Concepţia rolului (dată de modul în care persoana îşi reprezintă rolul respectiv şi ce crede
despre rolul dat);
b. Expectaţia rolului (aşteptările persoanei cu privire la rol);
c. Percepţia rolului;
d. Acceptarea rolului;
e. Capacitatea de a prelua rolul;
f. Interpretarea efectivă a rolului dat.
Concepţia, înţelegerea şi expectaţia rolurilor sunt legate de sfera cognitivă a individului, de
informaţiile sale cu privire la rolurile date, de stăpânirea mai ales a normelor şi modelelor
sociale, a tuturor prescrierilor în raport cu rolurile respective. Aptitudinea de a efectua roluri
este în funcţie de capacitatea individului de a trece de la un sistem de referinţă la altul.
Disponibilitatea de a intra în rol poate fi dominant interioară (empatie crescută) sau dominant
exterioară (dexteritate de reproducere, de imitare şi interpretare). În general, capacitatea de a
îndeplini roluri sociale presupune aspiraţii corespunzătoare faţă de rol, precum şi determinarea
motivaţiei specifice în raport cu rolul dat.
Asociate statutelor respective, se disting diverse categorii de roluri:
a. Roluri atribuite (prescrise) şi achiziţionate (dobândite);
b. Roluri asumate liber, impuse şi generate în situaţii de stres;
c. Roluri preformate şi create;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
78
d. Roluri prezente, viitoare şi reminiscente;
e. Roluri rigide, flexibile şi amorfe;
f. Roluri individuale, grupale şi instituţionale;
g. Roluri refuzate, aspirate, visate, imaginate, virtuale, simbolice;
h. Roluri permanente, intermitente şi conjuncturale.
Ca şi în cazul statutului, fiecare persoană, la un moment dat, nu are
numai un singur rol, ci un „set de roluri” care pot fi congruente sau incongruente, în ultimul caz
putând să apară conflicte de rol (conflicte inter – şi intrarol), ce pot conduce la perturbarea
echilibrului psihic al personalităţii. Conflictele de rol sunt stări psihice tensionale, anxiogene şi
disfuncţionale în plan comportamental, determinate de incompatibilitatea (incongruenţa) a două
sau mai multor roluri ale aceleiaşi personae (conflicte intrarol sau intrasubiective), sau ale unor
persoane diferite aflate în interacţiune directă, care au concepţii diferite asupra aceluiaşi rol şi
funcţiilor sale (conflicte interrol sau intersubiective). La originea conflictelor intrarol se poate
afla discrepanţa dintre trăsăturile de personalitate ale purtătorului de rol şi prescripţiile rolului.
Sursele de conflict interrol pot fi discordanţa între aşteptări şi conduitele de rol ale unor
persoane aflate în interacţiune directă, sau competiţia interpersonală pentru asumarea simultană
a aceluiaşi rol. Ajunse la o anumită intensitate, conflictele de rol pot deveni factori importanţi ai
schimbărilor atât la nivel individual cât şi social.
În cadrul raportului rol-personalitate, ne confruntăm cu două tipuri de situaţii:
a. Situaţia în care individul refuză să se identifice (să adere) cu un anumit rol (datorită
nepotrivirii dintre trăsăturile de personalitate şi statutul atribuit sau dobândit);
b. Situaţia în care individul se identifică (aderă complet) cu rolul social pe care îl joacă în
virtutea statutului său, până la formarea unui personaj. Dacă individul continuă a-şi asuma rolul
dincolo de limitele stricte ale statutului său, rolul dă naştere unui personaj. Anumite roluri
impun identificarea totală a personalităţii cu statutul. Rolurile jucate temporar nu influenţează
decât în mică măsură personalitatea, nu generează personaje. Pe de altă parte, construirea
personajului diferă în funcţie de categoria de vârstă, sex, profesiune, etnie, religie sau clasă
socială.
Problema raportului rol-personalitate a generat trei concepţii diferite:
1. Prima menţine o distincţie fermă între cele două noţiuni: personalitatea nu se poate confunda
cu rolurile şi nu face decât să se exprime prin intermediul lor. Este o concepţie spiritualistă,
susţinută, îndeosebi, de Bergson.
2. A doua concepţie reduce în mod strict personalitatea la jocul de roluri: nu suntem altceva
decât actori; persoana se confundă cu personajul. Este o concepţie de inspiraţie shakespeariană.
3. A treia concepţie este una eclectică, tinzând să facă din personalitate o putere de opţiune între
roluri şi de sinteză a lor şi a anumitor elemente aparte, ireductibile. Când această dialectică
reuşeşte, vorbim de persoană; când este vorba de un compromis, vorbim de personaj. Personajul
reprezintă, în general, un fel de compromis între spontaneitatea individului (pulsiuni, aspiraţii)
şi exigenţele sociale; el dobândeşte o funcţie de securizare sau de valorizare, în moduri foarte
diferite (personaje foarte diferite).
Între personalitate şi rol există o relaţie de interacţiune reciprocă: nu numai personalitatea
influenţează rolurile sociale (rolurile purtând amprenta personalităţii), ci şi rolurile influenţează
personalitatea (rolul fiind un element al dinamicii sociale, care nu trebuie în mod rigid legat de
statut).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
79
ACCEPŢIUNI ALE CONCEPTULUI DE PERSONALITATE
Din multitudinea accepţiunilor noţiunii de personalitate, M. Zlate (2000) selectează trei
accepţiuni considerate ca fiind esenţiale şi complementare una în raport cu alta: accepţiunea
antropologică, accepţiunea psihologică şi accepţiunea axiologică.
ACCEPŢIUNEA ANTROPOLOGICĂ
Avem în vedere antropologia filosofică, socială şi unele variante mai centrate pe influenţa
factorilor de mediu, pe utilitatea acestora în formarea omului (pragmatismul şi behaviorismul
american).
Se pleacă de la premisa că la naştere copilul nu dispune de personalitate, el fiind un candidat la
dobândirea acestui atribut.
Personalitatea se formează în decursul vieţii numai în cadrul relaţiilor sociale, prin interacţiunea
individului cu multitudinea şi varietatea relaţiilor sociale. Izolarea copilului la naştere de mediul
social, ca şi bolile psihice grave anulează atributul de personalitate, rămânându-se la stadiul de
individ.
Esenţa personalităţii umane o reprezintă ansamblul relaţiilor sociale în expresia lor subiectivă,
interiorizată.
Calitatea personalităţii va depinde de calitatea relaţiilor sociale (mediului social) în care ea se
formează, imperfecţiunile şi slăbiciunile mediului social ducând la înstrăinarea sau
destructurarea personalităţii.
Şi în cadrul psihologiei contemporane, relaţia şi interacţiunea apar în prim plan. Personalitatea
„există, se formează şi se manifestă în şi prin relaţionare” (M. Golu, 1993). Personalitatea este o
„construcţie” social (A. Neculau, 1996).
Avantaje:
a. Amplasarea şi integrarea omului în sfera vieţii sociale;
b. Ne ghidează în procesul de formare, dar şi de schimbare a personalităţii (prin formarea şi,
respectiv, schimbarea în primul rând a condiţiilor de mediu şi nu prin intervenţia directă asupra
personalităţii, ce ar duce la rezultate temporare).
Limite:
a. Personalitatea este doar un produs social, relaţiile sociale fiind preexistente individului;
individul este pasiv, conceput doar ca purtător al esenţei personalităţii creată de societate
(determinism social).
b. Relaţia nu este univocă – de la mediu la personalitate –, ci biunivocă: la rândul său,
personalitatea este creatoare de medii sociale, ea poate modifica relaţiile sociale.
ACCEPŢIUNEA PSIHOLOGICĂ
Personalitatea este un „ansamblu de condiţii interne”. Ea nu se constituie printr-un simplu efect
de amprentă a relaţiilor sociale; întotdeauna influenţele externe acţionează prin intermediul condiţiilor
interne, acestea din urmă fiind interiorizări ale primelor (Rubinstein, 1962).
Natura condiţiilor interne poate fi dublă:
a. Biologică, ereditară (ele controlează în primul rând constituţia somatică, tipul de sistem
nervos, predispoziţiile native care stau la baza aptitudinilor şi a altor însuşiri). Condiţiile interne
de natură biologic definesc individul.
b. Psihologică (se referă la formaţiunile psihice structurate în procesul dezvoltării – cognitive,
afective, motivaţionale, energizoare, aptitudinale şi atitudinale –, ce s-au constituit datorită
interacţiunii dintre factorii interni şi condiţiile externe, prin interiorizarea unor date externe).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
80
Condiţiile interne de natură psihologică – însuşirile psihice – sunt formaţiuni sintetice rezultând
din condensarea diverselor funcţii şi procese psihice. Ele sunt sintetizări şi generalizări ale
particularităţilor dominante aparţinând proceselor psihice (de exemplu, inteligenţa – ca însuşire
sintetică de personalitate, implică un nivel superior în desfăşurarea proceselor cognitive).
Deşi îşi au originea în procesele psihice, însuşirile psihice (de personalitate) nu derivă din
fiecare din procesele psihice sau din suma lor, ci sunt formaţiuni psihice relativ noi (de nivel
superior).
Însuşirile psihice se disting prin următoarele caracteristici:
1. Dispun de o relativă stabilitate, neputând fi radical modificate de situaţiile tranzitorii sau
accidentale;
2. Sunt condensări ale diverselor funcţii psihice;
3. Sunt generalizate (se manifestă în cele mai diverse situaţii) şi au caracter reproductiv (intră în
funcţiune de câte ori este necesar);
4. Sunt esenţiale şi definitorii pentru om (vizează aspectele cele mai importante ale manifestării
omului privind orientarea sa, răspunsurile sale fundamentale);
5. Dispun de o relativă plasticitate (se pot restructura, modifica şi perfecţiona în grade diferite în
funcţie de cerinţele relaţionării cu ambianţa).
Datorită acestor caracteristici, însuşirile psihice programează comportamentul uman, dând
posibilitatea anticipării lui (ele devenind invarianţii psiho-comportamentali ai personalităţii).
Condiţiile interne (însuşirile psihice) au rolul de a filtra (media) solicitările din exterior. Ele se
interpun între cauză şi efect, producând:
– fie asimilarea şi interiorizarea stimulărilor externe;
– fie devierea, amânarea, suspendarea efectului.
ACCEPŢIUNEA AXIOLOGICĂ
Personalitatea este un „ansamblu de valori”. În formarea personalităţii, important nu este orice
fel de mediu social, ci un mediu impregnat de valori.
În decursul existenţei sale omul asimilează nu doar experienţa de cunoaştere şi pe cea practică
elaborată social-istoric, ci şi sistemul de valori materiale şi spirituale, semnificaţia existenţei şi
activităţii umane în general, criteriile şi procedeele de apreciere-valorizare-alegere şi fixare a lor
ca mecanisme fundamentale de reglare a conduitei umane. Prin asimilarea acestor aspecte,
personalitatea umană dobândeşte o dimensiune valorică (axiologică).
În decursul existenţei, la personalitate se ataşează o notă de valoare, chiar produsele
personalităţii fiind valorizate. Omul trece, astfel, de la stadiul de „consumator” de valori la cel
de „producător” de valori.
Are în vedere omul valorizat (intelectual, moral, social, spiritual), deci omul ca valoare.
Dimensiunea valorică a personalităţii este de fapt o faţetă a dimensiunii culturale.
Din perspectiva celor trei accepţiuni, personalitatea umană apare ca:
1. Entitate bio-psiho-socioculturală, ca întreg, ca unitate;
2. Purtător şi executor al funcţiilor epistemice, pragmatice şi axiologice, ca fiinţă care cunoaşte,
acţionează şi valorizează, transformând astfel lumea şi pe sine;
3. Produs şi producător de împrejurări, de medii, ambianţe şi situaţii sociale; omul nu doar
asimilează, ci şi creează, dirijează şi modifică împrejurările.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
81
TIPURI DE DEFINIŢII ALE PERSONALITĂŢII – SINTEZA DEFINIŢIILOR
Complexitatea semantică a conceptului de personalitate determină rezistenţa sa la încadrarea
într-o definiţie strictă. Totuşi, făcând o analiză comparativă a mai multor definiţii privind
personalitatea, pot fi desprinse unele elemente comune pe care acestea le conţin, permiţând o
sistematizare a definiţiilor.
A. După criteriul conţinutului, G. Allport (1991) clasifică definiţiile personalităţii în trei
grupe: definiţii prin efect extern, definiţii prin structură internă şi definiţii pozitiviste sau formale.
1. Definiţiile prin efect extern (biosociale) vizează două aspecte:
a. Capacitatea personalităţii de a se exterioriza, manifesta în exterior, în afara individului;
b. Capacitatea de a produce o serie de efecte asupra comportamentului, efecte care, cu cât sunt
mai mari, cu atât personalitatea este mai elaborată, mai coerentă, mai puternică.
Când facem o afirmaţie despre cineva că „are” sau „nu are” personalitate ne referim, pe de o
parte, la modul în care o persoană se manifestă în exterior, iar pe de altă parte, ne gândim la amploarea
efectelor (modificărilor) produse în comportamentul celuilalt.
Personalitatea este definită ca:
„suma totală a efectului produs de un individ asupra societăţii”;
„deprinderi sau acţiuni care influenţează cu succes alţi oameni”;
„răspunsuri date de alţii la un individ considerat ca stimul”;
„ce cred alţii despre tine”.
Avantajul acestor definiţii constă în faptul că numai prin judecăţile altora despre noi personalitatea
noastră este cunoscută ca atare; ne facem cunoscuţi prin modul nostru de a fi şi de a ne manifesta,
producând o influenţă asupra celor din jur.
Limite:
– am putea deduce, în mod eronat, că dacă influenţăm oameni diferiţi în moduri diferite, avem mai
multe personalităţi.
– legătura de determinare cauzală între personalitate şi modalităţile exterioare comportamentale.
– o persoană care influenţează are în mod obligatoriu şi personalitate bine structurată, originală; şi
invers, o personalitate care nu influenţează comportamentul altora nu dispune de personalitate.
– se confundă personalitatea cu reputaţia (rolul), iar cineva poate avea mai multe reputaţii.
2. Definiţiile prin structură internă deplasează centrul de gândire spre interioritatea individului.
Personalitatea este o entitate obiectivă, este ceva care există cu adevărat indiferent de modul în care
influenţează sau este percepută de alţii. Deşi este deschisă spre lume şi suportă influenţele acesteia,
personalitatea are o consistenţă proprie, o structură internă specifică.
În interiorul acestui tip de definiţii, G. Allport delimitează:
a. Definiţii tip „omnibus” sau „sac de cârpe”, nestructurate, care introduc în conţinutul personalităţii
o serie de elemente (dispoziţii, impulsuri, dorinţe, instincte, tendinţe dobândite prin experienţă etc.),
fără a reuşi să le integreze într-o structură. Personalitatea apare ca o pluralitate, ca o sumă a acestor
elemente, ca „un sac în care poţi să arunci orice”.
b. Definiţii structuralist-esenţialiste, care încearcă să desprindă din multitudinea elementelor
componente, elementul esenţial, central.
Personalitatea este definită ca:
„o unitate multiformă dinamică” (W. Stern, 1923, apud G. Allport, op.cit.).
„ceva ce trebuie apreciat”, „valoare supremă” (Goethe, Kant).Se adaugă o notă de „valoare”
acestui tip de definiţie.
„suma totală a tuturor dispoziţiilor, impulsurilor, tendinţelor, dorinţelor şi instinctelor biologice
înnăscute ale individului, precum şi a dispoziţiilor şi tendinţelor dobândite prin experienţă” (M.
Prince, 1924, apud G. Allport, op.cit.)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
82
„întreaga organizare mentală a fiinţei umane în orice stadiu al dezvoltării sale. Ea îmbrăţişează
fiecare aspect al caracterului uman: intelect, temperament, abilitate, moralitate şi fiecare
atitudine care s-a format în cursul vieţii cuiva” (H.C. Warren, L. Carmichael, 1930, apud G.
Allport, op.cit.).
„o schemă unificată a experienţei, o organizare de valori care sunt compatibile între ele”
(P.Lecky,1945, apud G. Allport, op.cit.). Se subliniază rolul factorului cognitiv subiectiv care
participă la organizarea internă.
„ansamblul organizat al proceselor şi stărilor psihofiziologice aparţinând individului” (R.
Linton, 1968).
„organizarea dinamică în cadrul individului a acelor sisteme psihofizice care determină
gândirea şi comportamentul său caracteristic” (G. Allport, 1991). Această definiţie, dată de
Allport încă din 1937, este şi cea mai cunoscută definiţie structural-esenţialistă a personalităţii.
„organizarea mai mult sau mai puţin durabilă a caracterului, temperamentului, inteligenţei şi
fizicului unei persoane; această organizare determină adaptarea sa unică la mediu”
(H.J.Eysenck,1953).
„ceva unic şi relativ stabil în individ care permite explicarea conduitei lui în anumite situaţii”
(W. Huber, 1992).
„un macrosistem al invarianţilor informaţionali şi operaţionali, ce se exprimă constant în
conduită şi sunt definitorii pentru subiect” (P.Popescu-Neveanu, 1977). Invarianţa sugerează
ideea esenţei personalităţii.
Avantajul acestui tip de definiţii constă în faptul că se explică interioritatea personalităţii şi se
surprinde conţinutul acesteia, elementele ei componente şi mai ales relaţiile dintre ele (obţinându-se o
viziune mai corectă asupra conţinutului personalităţii).
Limita: aceste definiţii nu pot explica geneza personalităţii, formarea ei. Ele explică natura
personalităţii, dar nu şi modul de apariţie al structurii interne.
3. Definiţiile pozitiviste (formale) au apărut ca o reacţie împotriva celor structuraliste. Au la bază
convingerea autorilor lor că structura internă chiar dacă există, nu poate fi studiată, nu este accesibilă
ştiinţei. Ceea ce putem cunoaşte sunt propriile noastre operaţii (metode) pe care le facem atunci când
studiem personalitatea. Cel mai bun lucru pe care îl putem face, dat fiind faptul că personalitatea
(structura internă) este un mit, un „construct”, este să formulăm ipoteze despre ea, să o conceptualizăm;
iar conceptualizarea nu trebuie să treacă dincolo de limitele metodelor ştiinţifice pe care le utilizăm.
O astfel de definiţie este dată de D. Mc. Clelland (1951): „personalitatea este conceptualizarea cea
mai adecvată a comportamentului
unei persoane în toate detaliile sale, pe care omul de ştiinţă o poate da la un
moment dat.” Behaviorismul clasic reprezintă varianta extremistă a acestui punct de vedere, ajungând
chiar la excluderea personalităţii din psihologie. Ei susţin că nici n-ar trebui să apelăm la termenul de
personalitate, deoarece în cazul în care nu cunoaştem destul despre „stimul” şi despre „răspuns” nu ar
trebui să ne mai complicăm cu o „variabilă intermediară” ca personalitatea. Relaţia stimul-răspuns este
astfel absolutizată.
Avantajul acestor definiţii rezidă în faptul că introduc studiul personalităţii pe calea cercetării
obiective, riguroase, pozitiviste.
Limite:
– definirea obiectului în funcţie de metodele utilizate, care pot fi imperfecte; în realitate trebuie
să ne adaptăm modelele la obiect, şi nu invers.
– golirea, sărăcirea personalităţii de conţinut, chiar înlăturarea ei din psihologie.
Reţinându-ne atenţia doar primele două tipuri de definiţii (cele pozitiviste având consecinţe
nefavorabile pentru psihologia personalităţii), constatăm că fiecare dintre ele, interpretată în sine, este
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
83
unilaterală, reducţionistă, absolutizantă: una reduce personalitatea la exterior, cealaltă la structura
internă. Interpretate corelativ, constatăm ca sunt complementare (ce nu surprinde una, surprinde
cealaltă).
O definiţie autentică a personalităţii va trebui să ia în considerare sinteza, integrarea atât a
structurilor interne cât şi a exteriorităţii personalităţii; relaţia nu poate fi negată: structura internă se
manifestă în afară, iar exteriorul se repercutează – feedback – asupra interiorităţii (interacţiunile fiind
circulare). Direcţia va fi aceea de a sublinia aceste interdependenţe între structura internă a
personalităţii şi modul ei de manifestare.
Definiţiile prin structură internă au accentuat anumite caracteristici, note definitorii ale
personalităţii (invarianţii, constantele personalităţii).
Sinteza definiţiilor prin efect şi prin structură internă se va regăsi în abordarea structural-
sistemică a personalităţii.
B. După criteriul sferei delimităm două tipuri de definiţii ale personalităţii (M.Golu, 2004):
1. Definiţii reducţionist-unidimensionale, care reduc personalitatea la una din componente, de
cele mai multe ori la componenta afectivmotivaţională (dispoziţională), la temperament sau la caracter.
H. Eysenck, de exemplu, reduce întreaga personalitate la cele două dimensiuni temperamentale polare:
introversie-extraversie şi stabilitateinstabilitate emoţională.
2. Definiţii multidimensional-globale, care prezintă personalitatea ca entitate complexă,
eterogenă, după natura substanţial-calitativă a elementelor ce o compun.
Personalitatea este definită ca:
„unitatea bio-psiho-socială, care realizează o adaptare specifică a individului la mediu” (G.
Allport, 1991);
„unitatea bio-psiho-socială constituită în procesul adaptării individului la mediu şi care
determină un mod specific, caracteristic şi unic de comportare în diversitatea situaţiilor externe”
(W.Mischel, 1968; S.J. Wiggins, 1971).
„un sistem hipercomplex, cu autoorganizare, teleonomic şi determinat biologic şi sociocultural,
cu o dinamică specifică, individualizată” (M.Golu, 1993).
Definiţiile de tip global sunt mai adecvate decât cele reducţioniste deoarece ele reflectă mai
veridic rolul integrator supraordonat al conceptului de personalitate. Ele evidenţiază unitatea şi
intercondiţionarea complexă, nonliniară a determinanţilor esenţiali ai personalităţii (biologici, psihici şi
socioculturali).
TEMPERAMENTUL – CA SUBSISTEM DINAMICO-ENERGETIC AL PERSONALITĂŢII
DEFINIŢIE ŞI CARACTERIZARE GENERALĂ
Temperamentul se defineşte ca ansamblul însuşirilor dinamicoenergetice ale personalităţii.
Pe de o parte, ne furnizează informaţii cu privire la cât de rapidă sau lentă, mobilă sau rigidă, uniformă
sau neuniformă, accelerată sau domoală este conduita unui individ – nivelul dinamic –, iar pe de altă
parte, ne indică modul de acumulare şi descărcare a energiei unui individ – nivelul energetic – de unde
atributele energic, exploziv, rezistent, expansiv şi contrarele lor (deficit de energie, consum lent al
energiei, risipă de energie).
În cadrul dezvoltării personalităţii, temperamentul este latura care se manifestă cel mai de
timpuriu (observabilă din copilărie, când nu se poate spune încă nimic despre celelalte laturi ale
personalităţii deoarece ele nu au fost dezvoltate) şi se exprimă cel mai pregnant în conduită şi
comportament (mişcări, reacţii afective, vorbire etc.)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
84
Din punct de vedere biologic, temperamentul implică direct constituţia fizică şi procesele
neurochimice sau metabolice din organism.
Din punct de vedere psihologic, temperamentul implică modul cum reacţionează şi se manifestă
un individ, sub aspect dinamico – energetic, în diverse situaţii externe.
Dinamica temperamentală se exteriorizează atât în mişcările persoanei, cât şi în afectivitate, în
conduitele voluntare sau în procesele cognitive; ea se exprimă în mimica individului, în viteza şi ritmul
vorbirii, în particularităţile scrisului său etc.
Astfel, putem identifica temperamentele cu ajutorul unor indicatori psihocomportamentali, şi
anume:
impresionabilitatea → adâncimea şi tăria cu care sunt trăite fenomenele psihice, în special cele
senzoriale şi afective. În funcţie de capacitatea de receptare a stimulărilor şi profunzimea
impresiilor produse, precum şi de ecoul (rezonanţa) lor în întreaga fiinţă a individului, unii
indivizi sunt adânc impresionabili (informaţiile primite şi impresiile formate au rezonanţă mare
în plan psihic, iar trăirile afective îl fac să vibreze puternic, toate acestea suprapunându-se pe un
fond crescut al sensibilităţii persoanei), iar alţii sunt puţin (superficial) impresionabili.
impulsivitatea → se referă la caracterul brusc al răspunsurilor, la descărcări sacadate în
desfăşurarea proceselor sau înregistrând perioade de latenţă prelungită, desfăşurări domoale şi
intensitate redusă.
ritmul reacţiilor şi trăirilor psihice → ne înfăţişează alternarea lor uniformă sau neuniformă;
modificările accelerate sau încetinite, o anumită regularitate între răspunsuri şi pauze sau o
instabilitate şi iregularităţi evidente.
tempoul modificărilor neuropsihice temperamentale → se exprimă în frecvenţa trăirilor psihice
într-o anumită unitate de timp. Există indivizi cu un tempou ridicat, tumultuos (cu o frecvenţă
mare în unitatea de timp, a trăirilor psihice) şi indivizi cu un tempou scăzut (cu o frecvenţă
redusă a trăirilor psihice, pe aceeaşi unitate de timp).
expresivitatea psihică → intonaţia vorbirii; debitul şi viteza limbajului; mişcările de mers
automatizate; expresiile emoţionale şi mimice; actele voluntare complexe; direcţia orientării
dominante (extraversie/introversie); disponibilitatea la comunicare interpersonală; ascendenţa
sau obedienţa raţională; locul controlului (dependenţa de activismul intern propriu);capacitatea
generală de lucru şi rezistenţa la solicitările puternice şi de lungă durată; capacitatea de adaptare
la situaţii noi; rezistenţa la frustraţie, la stres, la situaţii conflictuale.
TIPOLOGII TEMPERAMENTALE
De-a lungul timpului au fost elaborate o multitudine de tipologii temperamentale, în funcţie de
diverse criterii:
1) criterii morfologice sau bioconstituţionale;
2) criterii psihofiziologice;
3) criterii psihologice;
4) criterii psihosociologice;
5) criterii psihopatologice.
TIPOLOGII BIOCONSTITUŢIONALE
Aceste tipologii se bazează pe parametrii constituţiei corporale, morfologice a individului,
mai exact pe raporturile cantitative dintre diferitele dimensiuni ale corpului, considerând că o anumită
constituţie predispune la un anumit comportament. În general, în cadrul lor, se diferenţiază trei tipuri
constituţionale: unul cu dimensiunile orizontale mai accentuate (tipul brevilin), altul cu dimensiunile de
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
85
lungime mai accentuate (tipul longilin) şi un al treilea tip intermediar. Pentru a stabili apartenenţa la un
tip sau altul se realizau măsurători antropometrice şi se calculau diferiţi coeficienţi. Un astfel de
coeficient a fost obţinut prin înmulţirea cu 100 a perimetrului toracic şi prin împărţirea produsului cu
valoarea taliei. Cu cât rezultatul a fost mai mic, cu atât indicele de brevilinitate era mai mic şi indicele
de longilinitate mai mare.
Tipologia lui E. Kretschmer
Primul care a reuşit să încadreze problema tipologiei constituţionale în coordonatele psihologiei
a fost psihiatrul german E. Kretschmer. Pornind de la constatarea că majoritatea bolnavilor
schizofrenici pe care îi trata aveau constituţia astenică, iar majoritatea celor care sufereau de boala
circulară (maniaco-depresivă) aveau constituţia picnică, a sesizat că între constituţia corporală şi
profilul psihologic există o anumită corelaţie. Pe baza constatărilor făcute pe bolnavii psihici,
Kretschmer elaborează o tipologie valabilă şi pentru oamenii normali. El distinge trei tipuri
constituţionale principale, şi anume:
a. Tipul picnic → constituţie orizontală, abdomen voluminos, tendinţa spre obezitate, statură
mijlocie, piele întinsă, faţa moale şi largă, gât mare, torace bombat şi lăsat în jos, extremităţi moi,
rotunde, scurte, sistem osos fragil;
b. Tipul leptosom (astenic) → constituţie verticală (dezvoltat mai mult în lungime), trunchi
cilindric, cutie toracică plată (turtită), umeri apropiaţi şi înguşti, cap mic şi rotund, muşchi şi oase
subţiri (aspect scheletic), nas lung şi ascuţit, paloarea feţei, trăsături feminine la bărbaţi şi masculine la
femei;
c. Tipul atletic – vâscos → constituţie fizică proporţionată, dezvoltare amplă a scheletului osos,
a musculaturii, epidermei; partea de sus a corpului dezvoltată în lărgime, gât îngust, umeri laţi şi bazin
îngust.
La aceste trei tipuri principale se adaugă şi un tip accesoriu – tipul displastic (cu malformaţii
individuale şi mai puţin individualizat).
Acestor tipuri constituţionale le corespund două tipuri psihice (două dimensiuni polare ale
personalităţii):
tipul ciclotim, caracterizat printr-o permanentă oscilaţie (trecere în cicluri) de la o stare psihică
la alta (veselie – tristeţe, calm – iritare); aceste oscilaţii pot fi rapide şi superficiale la unii, lente
şi profunde la alţii; este adecvat la excitaţie (natural, liniştit); se asociază cu extraversia
(personae naturale, fireşti);
tipul schizotim se distinge printr-o profundă discrepanţă între aparenţă şi esenţă, dintre ceea ce
se vede şi ceea ce este ascuns; poate fi cald, hipersensibil sau rece, insensibil; prezintă contraste
între constant (temperamentele calde, hipersensibile) şi instabil (temperamentele reci,
insensibile); este inadecvat la excitaţie (reţinut, blocat); se asociază cu introversia (persoane
complexe, greu descifrabile).
Cu referire la tipurile ciclotim şi schizotim, prezentăm în tabelul următor (tabelul nr. 1), câteva
dintre particularităţile temperamentale care caracterizează cele două tipuri, sintetizate după
Rohracher:
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
86
Tabelul nr. 1: Particularităţile temperamentale care caracterizează tipurile ciclotim şi schizotim,
după Rohracher
Trăsătura Particularităţi temperamentale
Tipul ciclotim Tipul schizotim
Ritmul personal
Oboseala
Reacţia la formă şi culoare
Extensiunea câmpului de observaţie
Performanţă şi atenţie
Adaptabilitate la situaţii noi
Comportamentul
În situaţii excitante
lent
se manifestă progresiv
receptiv la culori
larg
cantitativ bună,
calitativ slabă,
sintetic şi orientat spre
ansamblu
uşor adaptabil
corelaţie afectivă imediată,
fără repercusiuni
prelungite
exploziv
rapid
se manifestă brusc
receptiv la forme
îngust
cantitativ slabă, calitativ
bună,
analitic şi orientat asupra
unor anumite părţi
greu adaptabil
coloratură afectivă lentă, cu
repercusiuni durabile
stăpânire de sine
Tipul picnic corespunde tipului temperamental ciclotim, iar tipul astenic corespunde tipului
schizotim.
Kretschmer stabileşte şi o corelaţie între cele patru tipuri şi predispoziţia pentru anumite boli
psihice:
tipul picnic – ciclotim predispune la boli maniaco-depresive;
tipul astenic – schizotim predispune la schizofrenie;
tipul atletic – vâscos şi tipul displastic predispun la epilepsie.
Tipologia lui W. H. Sheldon
În funcţie de gradul de dezvoltare a celor trei forţe embrionare – endoderm, mezoderm şi
ectoderm – Sheldon stabileşte trei biotipuri: endomorf, mezomorf şi respectiv, ectomorf.
a) Endomorful → constituţie dezvoltată pe orizontală, sferică, dezvoltare redusă a muşchilor şi
oaselor, un coeficient redus al suprafeţei corporale.
b) Mezomorful → greu şi rectangular, dezvoltare superioară a oaselor şi muşchilor, rezistent la
efortul fizic.
c) Ectomorful → constituţie dezvoltată pe verticală, înalt, fragil, cu coşul pieptului turtit, slab,
cu muşchii puţin dezvoltaţi, puţin rezistent la efortul fizic.
Acestor trei tipuri constituţionale le corespund trei tipuri temperamentale distincte, după cum
reiese din tabelul următor (tabelul nr. 2):
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
87
Tabelul nr. 2: Tipologia lui Sheldon
Tipul constituţional Tipul temperamental
Endomorf
Mezomorf
Ectomorf
Visceroton
Somatoton
Cerebroton
a) Tipul visceroton → caracterul relaxat al ţinutei şi al mişcărilor, dorinţă de confort fizic,
plăcerea de a munci, sociabil, amabil, tolerant, mâncăcios, somn adânc, nevoia de ceilalţi atunci când
este tulburat; corespunde tipului picnic descris de Kretschmer.
b) Tipul somatoton → aserţiune în ţinută şi mişcări, dorinţă de aventură fizică, nevoia de efort
fizic, manifestări energice, vioi, tendinţa de a domina, tendinţa spre autoafirmare, competitivitate,
maniere directe, agresivitate, claustrofobie, voce nereţinută, indiferenţă faţă de durere, somn neliniştit,
simte nevoia de acţiune atunci când are probleme; corespunde tipului atletic descris de Kretschmer.
c) Tipul cerebroton → mişcări reţinute, anxios, inhibat, tendinţă de izolare, sociofobie,
agorafobie, discreţie în domeniul afectiv, încordare mintală, hiperatenţie, voce reţinută, evitarea
zgomotului, meditativ, introvert, nevoia de singurătate atunci când are probleme; corespunde tipului
astenic descris de Kretschmer.
În tabelul următor (tabelul nr. 3) redăm corespondenţele dintre tipologia lui Sheldon şi
Kretschmer:
Tabelul nr. 3: Corespondenţele dintre tipologia lui Sheldon şi Kretschmer
Tipuri temperamentale
Tipologia lui Sheldon Tipologia lui Kretschmer
Tipul visceroton
Tipul somatoton
Tipul cerebroton
Tipul picnic
Tipul atletic
Tipul astenic
Pentru determinarea tipului temperamental, Sheldon a elaborat o metodă de evaluare cantitativă,
utilizând o scală de evaluare în şapte trepte (scală tip Lickert). Aplicând această metodă se evaluează
un număr mai mare de însuşiri ale persoanei şi, în final, se obţine pentru fiecare individ un indice
cantitativ mediu compus din trei valori care pot varia de la 1 la 7, unu fiind cota minimă iar şapte cota
maximă. Pe primul loc se află cota viscerotoniei, pe cel de-al doilea cota somatotoniei, iar pe al treilea
cota cerebrotoniei.
Concluzii privind biotipologiile
1. Deşi legătura dintre constituţia fizică (biotip) şi structura psihică (psihotip) nu poate fi pusă
sub semnul întrebării, această legătură nu este însă o legătură cauzală sau genetică, ci o corelaţie
statistică.
2. Determinarea şi analiza cantitativă a biotipurilor este insuficientă, deoarece nu ne spune
nimic despre direcţia de evoluţie, la nivel individual, a parametrilor respectivi. De aceea, analiza
cantitativă (matematică) va trebui completată cu analiza calitativă.
3. Legătura dintre biotip şi psihotip depinde atât de factorii genetici, cât şi de factorii
ontogenetici. În acest sens, vor fi necesare şi alte criteria pentru identificarea şi evaluarea trăsăturilor
temperamentale.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
88
TIPOLOGII PSIHOFIZIOLOGICE
Criteriile considerate în cadrul tipologiilor psihofiziologice sunt atât psihologice cât şi
fiziologice, realizându-se o sinteză între subiectiv şi obiectiv.
Tipologia lui I.P. Pavlov
Plecând de la unul din postulatele de bază ale psihologiei ştiinţifice, conform căruia psihicul este
funcţie a creierului, Pavlov consideră că principalii factori care condiţionează tipul temperamental
sunt proprietăţile naturale înnăscute – intensitatea (forţa), echilibrul şi mobilitatea – ale celor două
procese nervoase fundamentale: excitaţia şi inhibiţia. Cele trei proprietăţi definesc tipul de activitate
nervoasă superioară sau tipul de sistem nervos.
În funcţie de cele trei criterii fundamentale ale activităţii nervoase superioare, distingem: tipuri
puternice şi slabe (după criteriul forţei), tipuri echilibrate şi neechilibrate (după criteriul
echilibrului), tipuri mobile şi inerte (după criteriul mobilităţii).
Aceste tipuri de sistem nervos pot fi identificate prin anumiţi indicatori
psihocomportamentali (I. Radu, 1991):
a) Indicatori ai forţei proceselor nervoase
Indicatori ai tipului puternic Indicatori ai tipului slab
capacitate de lucru intensă şi prelungită,
inclusiv în condiţii de suprasolicitare, stres;
capacitate de lucru în regim de dozare
uniformă a efortului; consum mic pe unitate de
timp, dar eşalonat în continuitate; declin rapid
în situaţii de stres;
restabilirea rapidă după efort sau oboseală; oboseala se instalează rapid şi este persistentă;
capacitate de a cuprinde sarcini complexe,
rezistenţă la stimuli supraadăugaţi;
volum mai mic al activităţii (nu poate duce
suprasarcini), dificultatea atenţiei distributive;
stimulii supraadăugaţi exercită o influenţă
inhibitivă accentuată;
menţinerea îndelungată, în probe de învăţare a
platoului atins prin exerciţiu;
suprasolicitarea inhibiţiei duce la suprimarea
reacţiilor învăţate, la conduită haotică;
relaţie aproximativ liniară între nivelul
mobilizării energetice şi dificultatea sarcinilor
(indicator şi al echilibrului);
mobilizare excesivă în raport cu sarcina;
praguri senzoriale ridicate, sensibilitate redusă. praguri senzoriale joase, sensibilitate ridicată.
b) Indicatori ai echilibrului proceselor nervoase
Indicatori ai tipului echilibrat Indicatori ai tipului neechilibrat
efectuarea în mod egal în timp a aceleiaşi
activităţi;
evoluţie sincopată a activităţii;
coordonare motorie; coordonare mai dificilă;
concurenţa (suprapunerea) a două activităţi nu
are efecte negative; uşurinţa atenţiei
distributive;
suprapunerea de activităţi (sarcini) perturbă
sarcina de bază;
suportă situaţii de aşteptare prelungită; tendinţă spre supraexcitare; suportă greu
„afectul aşteptării prelungite”;
dezvoltă uşor stăpânire de sine. izbucniri nervoase frecvente, reacţii explozive;
intensitatea reacţiei de orientare se asociază cu
predominarea excitaţiei.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
89
c) Indicatori ai mobilităţii proceselor nervoase
Indicatori ai tipului mobil, vioi Indicatori ai tipului inert
adaptare rapidă la împrejurări noi de viaţă;
viteză sporită în formarea reacţiilor noi;
ritm lent de adaptare la situaţii noi, inerţia
deprinderilor şi stereotipiilor;
trecerea uşoară de la repaus la activitate, şi
invers;
trecerea anevoioasă de la repaus la activitate şi
invers;
mobilitate motorie şi verbală lentoare în mişcări şi limbaj.
Prin interacţiunea şi combinarea celor trei însuşiri ale activităţii nervoase superioare rezultă
patru tipuri de bază, cărora le corespund cele patru temperamente stabilite în Antichitate de Hippocrate:
temperamental sangvinic, temperamentul flegmatic, temperamentul coleric şi temperamental
melancolic.
Prezentăm, în continuare, corespondenţele dintre tipurile generale de sistem nervos şi
temperament:
a) tipul puternic-echilibrat-mobil are corespondent temperamental sangvinic;
b) tipul puternic-neechilibrat-inert are corespondent temperamental flegmatic;
c) tipul puternic-neechilibrat-excitabil are corespondent temperamental coleric;
d) tipul slab are corespondent temperamentul melancolic.
Tipologia lui Pavlov are şi limite:
– nu ia în considerare decât variantele extreme ale celor trei însuşiri ale activităţii nervoase
superioare (fără a surprinde şi variantele temperamentale intermediare, intertipice);
– nu ia în considerare toate cele trei însuşiri la toate tipurile (tipul slab se stabileşte doar pe
criteriul intensităţii).
Caracteristicile psihocomportamentale ale temperamentelor clasice:
a) Temperamentul sangvinic (al bunei dispoziţii):
Nota dominantă → mobilitate, ritmicitate, echilibru pe fondul vioiciunii, rapiditatea reacţiei.
În plan emoţional → efervescenţă emoţională; sensibil dar fluctuant şi inegal în trăirile
afective, manifestând o oarecare superficialitate în acest plan.
În plan intelectual → productiv în activităţile de scurtă durată, îşi fixează greu scopurile,
flexibilitate şi mobilitate intelectuală.
În planul activităţii → se angajează uşor în activitate, dar nu o finalizează; este vioi, mobil, dar
nepersistent.
În plan relaţional → reacţii prompte; vesel, vorbăreţ, destins, spiritual; influenţabil,
nestatornic, renunţă uşor (fără a suferi); sociabil, se adaptează repede, dar nu este persistent.
b) Temperamentul flegmatic (apatic):
Nota dominantă → inerţia.
În plan emoţional → pare a fi indiferent, dar este capabil de stări afective foarte intense şi
durabile.
În plan intelectual → datorită răbdării realizează performanţe de lungă durată.
În planul activităţii → se angajează greu în activitate, dar este perseverent; are o mare
capacitate de muncă.
În plan relaţional → foarte calm, răbdător, temperat, perseverent, imperturbabil, inert; reacţii
întârziate, stereotipe, puţin încordat; uşor nesociabil (deşi doreşte socialul), capacitate de
adaptare redusă la situaţii noi.
c) Temperamentul coleric (irascibil):
Nota dominantă → neechilibrul, inegalitatea în manifestări, trecerea de la o extremă la alta.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
90
În plan emoţional → sentimente intense, dar de scurtă durată; nestăpânit, cu stări de teamă,
panică, furie, alarmă; înclinat spre exagerare.
În plan intelectual → productiv în activităţile de scurtă durată; omul marilor iniţiative, dar şi
oscilant.
În planul activităţii → activ, rezistent, dar manifestă risipă de energie; o evoluţie sinusoidală a
capacităţii de muncă (cu ascensiuni şi căderi, cu entuziasm şi stări de decepţie).
În plan relaţional → reactivitate promptă, nerăbdare, agresivitate, impulsivitate, iritabilitate,
schimbător, neliniştit; predispus la explozii afective, la furie violentă, dar şi la trăiri afective
deosebite; exagerează fie ambiţia, fie ostilitatea.
d) Temperamentul melancolic (trist, hipotonic):
Nota dominantă → tonus scăzut, posibilităţi energetice scăzute.
În plan emoţional → hipersensibilitate, stări afective intense, de lungă durată; înclinaţii spre
depresie; blocaj, în special la suprasolicitări.
În plan intelectual → productiv în muncile migăloase, tendinţa de subapreciere.
În planul activităţii → se angajează cu toată fiinţa sa; este persistent, dar se descurajează des.
În plan relaţional → interiorizat, conştiincios, meticulos; liniştit, sobru, retras, anxios,
pesimist, nesigur, rigid, nesociabil; dificultăţi de adaptare socială (datorită lipsei încrederii în
sine şi autoexigenţei).
Din punct de vedere psihologic, niciun temperament nu poate fi considerat ca fiind privilegiat:
fiecare prezintă aspecte pozitive, precum şi riscul unor însuşiri negative. Modalităţile de manifestare a
celor două aspecte – pozitiv sau negativ – ale trăsăturilor temperamentale vor depinde de aptitudini, de
interese, de motivaţie şi, în special, de orientarea axiologică a persoanei (de caracter), precum şi de
particularităţile situaţiilor în care persoana se află (de exemplu, o persoană de tip melancolic într-o
ambianţă mai familiară, fără nicio ameninţare, fără risc, poate da dovadă de calm, de sociabilitate, de
încredere, dar în condiţii mai puţin familiare, poate avea uşor manifestări de autoapărare, de
autoasigurare exagerate: neîncredere, suspiciune, încăpăţânare, tendinţa de a se opune, de a contrazice,
hipersensibilitate, ironie etc.). De asemenea, şi tipurile pure sunt foarte rare; în general întâlnim tipuri
mixte, cu predominanţa mai uşoară sau mai accentuată a anumitor trăsături temperamentale.
În funcţie de raportul dintre cele două sisteme de semnalizare – senzorial şi logic –, Pavlov a
elaborat o tipologie temperamentală specific umană, distingând:
a. Tipul special artistic, cu predominarea funcţională a primului sistem de semnalizare – sistemul
senzorial: impresionabil, imagistic, intuitiv, afectiv;
b. Tipul special gânditor, cu predominarea funcţională a celui de-al doilea sistem de semnalizare –
sistemul logic: abstract, critic, obiectiv, calculat, neimplicat afectiv;
c. Tipul intermediar, caracterizat prin echilibrul funcţional al ambelor sisteme de semnalizare.
Tipologii neopavloviene
V. D. Nebîliţin a introdus o a patra dimensiune (însuşire) a tipului de sistem nervos, şi anume,
dinamismul proceselor nervoase: uşurinţa, viteza cu care celulele nervoase generează procesele
excitative şi inhibitive în cursul elaborării reacţiilor condiţionate (pozitive şi negative).
Indicatorii dinamismului constau în:
rapiditatea apariţiei şi stingerii reflexelor condiţionate;
ritmuri specifice EEG;
durata reacţiei de orientare la prima prezentare a stimulilor;
viteza elaborării diferenţierilor dintre stimuli.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
91
Dinamismul nu este identic cu mobilitatea proceselor nervoase, aceasta din urmă desemnând viteza
cu care se realizează schimbarea semnificaţiei stimulilor (pozitivi şi negativi) şi rapiditatea cu care
procesele de excitaţie şi inhibiţie se înlocuiesc unele pe altele.
Gheorghe Zapan (1984) a adăugat la cele trei însuşiri ale sistemului nervos stabilite de Pavlov,
încă trei dimensiuni (indici) temperamentale – persistenţa, tonusul afectiv, direcţia – în cadrul a patru
subsisteme: motorgeneral, afectiv, perceptiv-imaginativ, mental.
Corelând cele şase dimensiuni temperamentale cu cele patru subsisteme din cadrul sistemului
temperamental, rezultă patru tipuri temperamentale:
a) tipul activ, la care predominant este subsistemul motor-general;
b) tipul afectiv, la care predominant este subsistemul afectiv;
c) tipul artistic, la care predominant este subsistemul perceptivimaginativ;
d) tipul gânditor, la care predominant este subsistemul mental.
Se observă că Zapan consideră temperamentul ca un sistem integral, unitar, organizat ierarhic şi
constituit din mai multe subsisteme.
Contribuţia lui constă atât în elaborarea unei noi tipologii temperamentale, dar mai ales în
realizarea unei metode de diagnosticare a temperamentului.
TIPOLOGII PSIHOLOGICE
În cadrul tipologiilor psihologice se consideră drept criteriu de clasificare a temperamentelor
fenomenele de natură psihică.
Vom prezenta în continuare câteva tipologii mai relevante.
Tipologia lui C.G. Jung
Jung este cel care fundamentează din punct de vedere psihologic tipologia temperamentelor în
termeni de trăsături polare. El consideră că personalitatea umană este diferit orientată: fie spre lumea
externă, spre obiecte (tipul extravertit), fie spre lumea interioară, spre sine (tipul introvertit).
Persoanele la care aceste orientări nu sunt predominante, ci se află în stare de echilibru, aparţin tipului
ambivert.
Pe baza dimensiunii polare extraversie – introversie se pun în evidenţă diferenţele
interindividuale, exprimând atât modalitatea dominant a interacţiunii individului cu lumea, cât şi
orientarea energiei sale psihice.
Tipul extravertit:
este orientat predominant spre lumea externă, spre lumea obiectelor şi fenomenelor reale
(atenţie externă);
rolul predominant în determinarea preferinţelor, a alegerilor, a deciziilor îl are factorul extern
raportat la cel intern;
energiile psihice sunt orientate spre obiect, parcă ar fi atrase de acesta ca de un magnet;
se caracterizează prin: gândire concretă, obiectivitate, simţ practic, inventivitate în tehnică,
sociabilitate, iniţiativă, deschidere, tendinţă de dominare, agresivitate, platitudinea
sentimentelor etc.
Tipul introvertit:
este orientat predominant spre lumea interioară (subiectivă) cu toate componentele sale (atenţie
interioară);
viaţa psihică se centrează mai mult în jurul propriilor idei despre lucruri şi despre sine;
energiile psihice sunt orientate spre subiect, parcă ar fi respinse de obiect;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
92
se caracterizează prin: gândire abstractă şi profundă, capacitate de convingere, hotărâre,
corectitudine, subiectivitate, tendinţă de izolare, încăpăţânare, indiferenţă, anxietate,
egocentrism etc.
Cele două orientări se pot manifesta atât la nivelul conştiinţei, cât şi la nivelul inconştientului, dar
în sensuri opuse: dacă la nivelul conştiinţei se manifestă extraversiunea, atunci la nivelul
inconştientului vor apărea tendinţe contrare de introversiune şi invers. În concepţia lui Jung cele două
nivele – conştient şi inconştient – reprezintă tendinţe compensatorii şi complementare.
Jung indică patru compartimente diferite în care se pot manifesta extraversiunea sau introversiunea,
şi anume: gândirea, afectivitatea, senzaţiile şi intuiţia.
În funcţie de compartimentul predominant se pot distinge în total opt tipuri, şi anume:
gânditor-extravertit;
gânditor-introvertit;
sentimental-extravertit;
sentimental-introvertit;
senzitiv-extravertit;
senzitiv-introvertit;
intuitiv-extravertit;
intuitiv-introvertit.
Tipologia olandeză – G. Heymans şi E.D. Wiersma
Cei doi autori definesc temperamentul pe baza a trei dimensiuni (însuşiri) psihice fundamentale:
a) emotivitatea sau instabilitatea emoţională: vizează reacţiile individului la evenimentele cu
care se confruntă; când evenimentele sunt importante, tensiunea psihică se descarcă deseori prin emoţii;
distingem două tipuri: tipul emotiv (tendinţa de a se tulbura puternic) şi tipul nonemotiv (se
emoţionează foarte greu).
b) activitatea: constă în prezenţa sau absenţa dispoziţiei spre acţiune; este legată de forţa
sistemului nervos folosită de Pavlov în tipologia sa; se disting două tipuri: tipul activ (mereu angajat în
acţiune, tendinţa de a înlătura obstacolele care împiedică desfăşurarea acţiunii) şi tipul non-activ
(depune efort pentru desfăşurarea acţiunii ca şi cum totul ar fi împotriva dorinţelor sale).
c) rezonanţa afectivă: se referă la „ecoul” pe care un eveniment îl are asupra individului; se
diferenţiază două tipuri: tipul primar (individul se detaşează cu rapiditate de evenimentul petrecut,
prezentul fiind trăit imediat, reacţiile fiind spontane şi imediate) şi tipul secundar (un eveniment îl
preocupă pe individ multă vreme; evenimentul este analizat, clasat şi intervine în experienţa anterioară
a subiectului; chiar şi un eveniment minor poate avea un „ecou” foarte profund). De exemplu, tipul
primar dacă este jignit reacţionează imediat, dar apoi uită repede incidentul, în timp ce tipul secundar
nu sesizează jignirea în primul moment, dar apoi o ţine minte mult timp. Secundarul este mai stabil,
mai organizat, cu tendinţe de aprofundare, planificare, constanţă, rigiditate.
Din combinarea celor trei dimensiuni polare (emotiv-nonemotiv, activ-nonactiv, primar-
secundar) rezultă opt tipuri psihologice (opt temperamente), prezentate în tabelul următor, în care
semnul „+” semnifică faptul că subiecţii se situează deasupra mediei pentru dimensiunea considerată,
semnul „-“ arată că subiecţii se situează sub medie pentru dimensiunea considerată, iar literele „P” şi
„S” indică predominarea funcţiei primare, respectiv secundare (tabelul nr. 4):
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
93
Tabelul nr. 4: Tipologia olandeză
Emotivitate Activitate Rezonanţă
afectivă
Temperament Valoarea
dominantă
+ - P Nervos Divertismentul
+ - S Sentimental Intimitatea
+ + P Coleric Acţiunea
+ + S Pasionat Îndeplinirea acţiunii preconizate
- + P Sangvinic Succesul social
- + S Flegmatic Legea
- - P Amorf Plăcerea
- - S Apatic Liniştea
Tipologia franceză – R. Le Senne, G. Berger, A. Le Gall
La cele trei însuşiri utilizate de tipologia olandeză, autorii francezi adaugă alte şase componente
psihologice – lărgimea sau întinderea câmpului conştiinţei, extraversia, tandreţea sau
sensibilitatea afectivă, pasiunea intelectuală, aviditatea şi interesele senzoriale , rezultând prin
combinarea lor un mare număr de tipuri particulare.
Fiecare dintre cele opt tipuri stabilite de Heymans şi Wiersma pot avea subdiviziuni. De
exemplu, Le Gall stabileşte pentru tipul nervos următoarele subtipuri:
a) tipul nervos melancolic → înclinat spre interiorizări, reflexii, reverie;
b) tipul nervos frivol → se abandonează uşor tentaţiilor, este avid de noutăţi;
c) tipul nervos mitoman → înclinat spre fabulaţii, spre compensarea decepţiilor şi vidului din
viaţa reală prin fantezii romantice;
d) tipul nervos dezaxat → emotivitate, complexitate cognitivă, receptează fapte de imaginaţie,
este atras de literatura pornografică;
e) tipul nervos hiperemotiv → teama de necunoscut, de excepţional;
f) tipul nervos isteric → rupe contactul cu realitatea, se abandonează pulsiunilor afectivităţii.
Cercetările ulterioare au demonstrat că dimensiunile utilizate de autorii olandezi şi francezi pot
fi reduse, prin analiză factorială, la doi factori independenţi: emotivitate şi rezonanţă afectivă
(primaritate – secundaritate).
TIPOLOGII PSIHOSOCIOLOGICE
În cadrul tipologiilor psihosociologice se ia în considerare raportarea omului la mediul
sociocultural, la sistemul axiologic.
Tipologia elaborată de Spranger, Allport şi Vernon
Aceşti autori, plecând de la premisa că valorile determină anumite tipuri umane deoarece omul
are o atitudine faţă de ele, au identificat şase tipuri umane în funcţie de orientarea valorică a persoanei,
de atitudinea dominantă faţă de valori:
a. Tipul teoretic → are ca valoare dominantă descoperirea adevărului, scopul său principal
fiind acela de a-şi ordona şi sistematiza cunoaşterea; este predominant empiric, critic şi raţional,
evitând judecăţile estetice sau morale, în favoarea celor strict cognitiv – analitice;
b. Tipul economic → este dominat de ideea utilităţii, satisfacerea trebuinţelor materiale fiind
pe primul plan; fiind interesat de afaceri, producţie, comerţ şi consumul bunurilor, tinde să ignore
dimensiunea estetică a existenţei, mai ales atunci când acesteia îi lipseşte componenta comercială;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
94
c. Tipul estetic → are ca valoare dominantă armonia, experienţa empirică fiind judecată în
sine, din perspectiva graţiei, simetriei şi corespondenţei; componentele teoretice şi pragmatice sunt
convertite în experienţă estetică, frumosului acordându-i-se implicit şi o funcţie de adevăr;
d. Tipul social → are ca valoare supremă dragostea de oameni, obiectivată în relaţii
interpersonale pozitive, filantropice, prietenie şi altruism; pragmatismul, atitudinea teoretică,
economică sau politică sunt considerate reci şi inumane;
e. Tipul politic → este interesat în primul rând de putere, ascendenţă şi control asupra
celorlalţi, toate activităţile desfăşurate fiind ocazii şi pretext pentru competiţie, luptă şi posibile surse de
obţinere a superiorităţii;
f. Tipul religios → are ca valoare supremă unitatea; este mistic şi caută să înţeleagă universul
ca întreg şi să se raporteze pe sine la această totalitate cuprinzătoare; există „mistici imanenţi” (care îşi
găsesc experienţa religioasă în afirmarea vieţii şi în participarea activă la ea; de exemplu, un Faust cu
elanul şi entuziasmul său vede ceva divin în fiecare eveniment) şi „mistici transcedentali” (care caută
unitatea sa cu divinitatea prin retragerea din viaţă – ascetul).
Tipologia elaborată de K. Horney
Horney clasifică temperamentele în funcţie de relaţiile interpersonale. După modul în care o
persoană rezolvă conflictul interpersonal generat de existenţa a două atitudini contradictorii (opuse),
Horney distinge trei tipuri temperamentale, cu orientări interpersonale diferite:
a. Tipul complezent (dependent) – orientat spre relaţie; trebuinţă de dependenţă de afiliere
(relaţionare), sentiment de inferioritate, stimă de sine scăzută, tendinţă de supunere şi conformism;
b. Tipul agresiv – orientat împotriva relaţiei; tendinţă de dominare, nevoie de succes, de
recunoaştere socială; perfecţionism; spirit competitiv, cu tendinţe agresive, rezistenţă scăzută la
frustrare;
c. Tipul detaşat – detaşare afectivă de relaţie; trebuinţă de autorealizare, tendinţă spre izolare,
rezistenţă la schimbare.
TIPOLOGII PSIHOPATOLOGICE
Acestea pornesc de la criterii psihopatologice, vizând în principal, destructurările
manifestărilor temperamentale.
E. Kahn distinge următoarele tipuri:
a. Tipul nervos: caracterizat printr-o fenomenologie nevrotiformă;
b. Tipul sensibil: impresionabil, cu sensibilitate infantilă;
c. Tipul obsesiv: nesigur, temător;
d. Tipul exploziv: violent, primitiv în reacţii;
e. Tipul hipertimic: euforic, optimist;
f. Tipul depresiv: pesimist, cu spirit critic exagerat;
g. Tipul instabil: oscilant;
h. Tipul amoral: lipsit de scrupule;
i. Tipul nestatornic: înclinat spre schimbare;
j. Tipul impulsiv: nestăpânit, dând frâu liber tendinţelor instinctive;
k. Tipul fantastic: visător, trăieşte în reverie;
l. Tipul bizar: excentric, cu un surplus de originalitate.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
95
Concluzii privind tipologiile temperamentale:
Deşi tipologiile temperamentale au o mare valoare teoretică şi practică, facilitând cunoaşterea
omului, ele dispun şi de anumite limite:
afirmă mai mult decât pot dovedi;
prezintă aspecte şi descrieri parţiale ale personalităţii;
nu pun problema genezei temperamentului, şi nici a direcţiei în care ar putea fi educate,
modelate.
PERSONALITATI ACCENTUATE
Karl Leonhard, în perioada în care a fost director al clinicii de psihiatrie şi neurologie a
Universităţii Humboldt din Berlin, a urmărit stabilirea de caracteristici şi profiluri psihice privind
oameni celebri, unii în viaţă, alţii prezenţi doar în paginile istoriei ştiinţelor sau ale diferitelor popoare.
Sub îndrumarea sa metodologică a fost utilizat şi interpretat chestionarului prin care sunt disgnosticate
tendinţele accentuatede personalitate. Cele 10 scale corespund următoarelor tipuri de trăsături
accentuate: demonstrativitate, hiperexactitate, hiperperseverenţă, nestăpânire, hipertimie,
distimie, ciclotimie, exaltare, anxietate, emotivitate. Autorul german a abordat trăsăturile accentuate
prin relevarea faptului că există o amprentă psihică importantă, ce ţine de ansamblul mediului de
apartenenţa în care se nasc aspiraţiile şi înclinaţiile, mentalitatea şi competentele disponibile ale fiecărei
persoane.
Prezentarea caracteristicilor unor tipuri de personalităţi accentuate
Personalitatea demonstrativă Esenţa firii demonstrative care, atunci când atinge grade mai înalte, devine fire isterică, rezidă
în capacitatea anormală de refulare. O altă trăsătură caracteristică firii demonstrative este lauda. De
obicei oamenii nu se laudă singuri, chiar dacă adesea ar dori acest lucru, pentru că se tem de
dezaprobarea celorlalţi. Personalitatea demonstrativă poate înlătura asemenea inhibiţii şi deci se poate
lăuda singură, bucurându-se fără rezerve de aureola pe care singură şi-a făurit-o. La personalităţile
demonstrative poate fi remarcată tendinţa de autocompătimire.
Personalitatea hiperexactă Firea hiperexactă este contrariul firii demonstrative şi se distinge prin lipsa capacităţii de
refulare. În timp ce istericii acţionează sub impulsul momentului chiar şi în cazurile în care ar trebui să
mai reflecteze, anancaştii nu pot lua o hotărâre nici atunci când există toate premisele pentru aceasta. Ei
vor să analizaze totul până la ultimele consecinţe înainte de a acţiona, nu pot elimina din conştiinţă nici
cele mai mici posibilităţi de a găsi poate totuşi o soluţie mai bună, cu alte cuvinte nu sunt în stare să
refuleze şi, din această cauză, au dificultăţi în activitatea lor. Astfel, pripeala isterică are la polul opus
nehotărârea anancastă. Inhibarea devine dificilă numai în cazurile în care se conturează un pericol –
acela de a proceda greşit, pricinuind astfel un rezultat neplăcut sau compromiţând astfel o perspectivă
plăcută. Chestiunile de mică importanţă pot fi rezolvate lăuntric fără mare greutate, pentru aceasta
nefiind vreo dificultate în luarea unei hotărâri nici chiar pentru un anancast. Permanent apar îndoieli,
subiectul trebuie să verifice dacă ceea ce este deja făcut poate fi considerat în mod definitiv drept bun.
O trăsătură definitorie a anancastului este nesiguranţa prezentă atunci când pleacă de acasă. În
asemenea cazuri se evidenţiază îndeosebi avantajele unei înclinaţii spre meticulozitate. Munca de
răspundere sporeşte neliniştea, hiperconştiinciozitatea asigurându-le un bun renume, o bună apreciere
la locul de muncă, de care se simt foarte legaţi.
Efectele acestor trăsături pot fi exprimate şi pe planul grijii exagerate pentru propria bunăstare.
Individul hiperexact se fereşte de primejdii inutile, evită excesele, nu bea prea mult, nu fumează prea
mult.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
96
Personalitatea hiperperseverentă Substratul firii hiperperseverente, respectiv al celei paranoide, este perseverenţa anormală a
afectului. Sentimentele care au tendinţa de a provoca reacţii se estompează treptat după ce această
reacţie a avut loc. Dacă această reacţie nu este posibilă dar persoana respectivă îşi îndreaptă totuşi
gândurile spre alte probleme, afectul nu descreşte decât foarte lent, însă în mod normal el dispare totuşi
după câtva timp. La personalităţile hiperperseverente această estompare a afectului are loc mult mai
încet. Când asemenea persoane se gândesc la cele întâmplate, afectul corespunzător apare din nou, el
continuând să fie mereu prezent. S-ar putea să nu dispară complet nici după săptămâni şi luni de zile,
cu toate că nu a fost alimentat de noi evenimente. În special afectele egoiste sunt cele care, datorită
intensităţii care le este proprie, se pot manifesta într-un mod anormal. Specificul firii hiperperseverente
se manifestă întotdeauna atunci când sunt atinse interesele personale. De aceea se formează afecte
contra unor prejudicii sau acte de opresiune, chiar dacă acestea sunt, obiectiv, neînsemnate.
Personalitatea nestăpânită Fire incapabilă să se stăpânească, prezintă o lipsă a controlului comportamentului emoţional ca
o caracteristică definitorie. Există şi alte caracteristici pe care Leonhard le grupează pentru aceste
personalităţi accentuate, astfel: înclinaţia spre activitate fizică, ceea ce le permite să obţină în acest
domeniu rezultate mai bune decât alte persoane; o susceptibilitate crescută faţă de perturbări.
Se poate constata, ca fenomen general, inconstanţa în viaţă; acest lucru nu este datorat dorinţei
de a ocoli dificultăţile, ci se datorează tendinţei spre acte impulsive şi indispoziţiei.
Când există ceva care nu le convine, renunţă şi încep altceva fără să persiste prea mult. Din
acest motiv, de exemplu, întrebaţi de motivele care i-au determinat să schimbe locul de muncă tind să
invoce motivaţii superficiale precum faptul că şeful nu a acceptat să-i satisfacă o anume dorinţă,
atitudinea unor colegi i-a vexat, etc. Leonhard observă faptul că personalitatea de tip nestăpânit poate fi
foarte capabilă de muncă ştiut fiind plăcerea pentru efort fizic, însă inconstanţa este determinată de
lipsa de stăpânire în planul afectelor: „tristeţea cauzată de o întâmplare care le pare împovărătoare
poate duce la acţiuni nechibzuite, eventual chiar la o încercare de sinucidere”
Personalitatea hipertimică Temperamentul hipertimic, a cărui accentuare este denumită tratament hipomaniacal este bine
cunoscut în psihiatrie, datorită modului impresionant în care se manifestă. Ca şi în cazul unei manii, dar
într-o formă mai atenuată, găsim la temperamentul hipertermic o combinaţie a veseliei cu dorinţa de
acţiune şi cu nevoia de a vorbi, precum şi cu o înclinaţie spre divagări, înclinaţie care uneori vizează
chiar fuga de idei. Accentuarea hipertimică reprezintă o variantă pozitivă a temperamentului uman.
Viaţa este privită mai mult sub aspectul ei plăcut, se trece cu mai multă uşurinţă peste neplăceri.
Nevoia de acţiune poate genera realizări de valoare. Depresiunile gândirii sunt însoţite de bogăţia de
idei, ceea ce de asemenea poate stimula munca productivă. Bogăţia de idei se alătură bogăţiei de
sentimente, ceea ce are efecte stimulatoare atât în profesie, cât şi în reuniunile sociale, unde
hipertimicul este nucleul antrenant pentru crearea unei bune dispoziţii generale.
Personalitatea distimică Temperamentul distimic devine, la un grad mai ridicat, temperament subdepresiv. Oamenii de
acest tip, serioşi din fire, sunt în mai mare măsură afectaţi de evenimentele triste ale vieţii decât de cele
vesele. Aşa cum arăta K. Schneider, pentru ei viaţa este "un fel de dragoste nefericită". Evenimente
zguduitoare pot adânci condiţia obişnuită de seriozitate gravă până la o depresie reactivă, ceea ce se
întâmplă mai ales atunci când starea de depresie este foarte accentuată şi de lungă durată. La oamenii
cu temperament distimic, imboldul spre acţiune este diminuat, iar gândirea este mai lentă decât la
ceilalţi oameni. La reuniuni, personalităţile distimice nu participă decât puţin la conversaţie. Se poate
afirma că participarea la viaţa grupului este redusă.
Aceste personalităţi sunt altruiste, sobre şi lipsite de egoism. Predispoziţia spre seriozitate are
drept rezultat că pe primul plan apar sentimente contrare tendinţelor lor egoiste. Aşa se explică faptul
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
97
că această seriozitate duce la o ţinută etică serioasă. Însuşi faptul că în ambele expresii revine noţiunea
de "serios" atestă conexiunea dintre dispoziţie şi ţinuta etică. Aici se manifestă latura pozitivă a
temperamentului distimic. În schimb, diminuarea imboldului spre acţiune şi încetineala gândirii au,
când ating un anumit grad, efecte negative, scăzând randamentul.
Personalitatea ciclotimică Leonhard vorbeşte de personalităţi labile afectiv, constatând că atunci când această labilitate
afectivă este foarte pronunţată, predomină exclusiv oscilaţiile provocate de o cauză lăuntrică, caz în
care este vorbă de ciclotimie în sensul unei psihopatii.
Caracteristicile specifice labilului afectiv pot fi determinate şi de situaţie, ca în cazul în care,
într-o conversaţie se prezintă fie veseli şi vioi fie serioşi şi tăcuţi în funcţie de modul în care este
condusă conversaţia. Dar au mai ales o determinare interioară, în sensul că nu oscilează continuum
între doi poli, ci, pe fondul unei dispoziţii hipertimice, pot reacţiona, de exemplu, profund şi exagerat
depresiv la o împrejurare defavorabilă. Sunt gata să treacă de la un elan de entuziasm, la apatie şi
tristeţe în momentul următor. Adesea este greu de specificat în ce măsură oscilaţiile sunt determinate de
împrejurări exterioare sau interioare.
Dispoziţia afectivă a persoanei oscilează între extreme; ciclotimicii sunt ciclic depresivi şi
hipertimici. Această instabilitate a dispoziţiei afectează puternic persoana; afectiv, un astfel de om trece
prin perioade în care se simte bine, este productiv, activ, vesel perioadă când îşi asumă şi sarcini sau
responsabilităţi profesionale sau în viaţa socială; apoi dispoziţia se schimbă fără ca această schimbare
să poată fi controlată iar locul optimismului este luat brusc de pesimism, viaţa psihică este invadată de
o viziune sumbră, defensivă în raport cu viaţa, iar persoana manifestă o energie dramatic scăzută faţă
de care toate angajamentele din faza anterioară devin o povară insurmontabilă, care provoacă suferinţă.
Persoana poate lua decizii la fel de imprudente pe termen lung, deoarece tendinţa este de a refuza, chiar
oportunităţi. În timp, are loc şi o trecere înspre o dispoziţie normalizată, o stare de relativă exaltare.
Personalitatea exaltată Persoanele în a căror personalitate domină această tendinţă sunt de obicei vesele, manifestă o
impresionantă dorinţă de a trăi, de a "gusta viaţa din plin", pot manifesta o exaltare neobişnuită.
Individul poate să aibă o judecată inadecvată; concluziile pot fi pripite, prea puţin logice şi critice.
Adesea buna dispoziţie obişnuită este întreruptă, neaşteptat, de perioade de iritabilitate, mai ales când
resimt frustrare.
Accentuarea înseamnă în acelaşi timp şi tendinţa spre a fi revendicativ, centrat pe propriile
dorinţe, egoist.
Leonhard admite similitudini între personalitatea exaltată şi personalităţile emotive şi cele
labile: toate aceste firi au tendinţa de a reacţiona profund la diverse evenimente şi de a trece imediat
într-o stare generală depresivă, respectiv euforică. Deosebirea constă în faptul că personalităţile exaltate
prezintă un exces în oscilaţia sentimentelor: pot cădea într-o disperare fără de margini la fel de repede
şi uşor ca în starea opusă, de fericire exaltată. Se pasionează pentru ceva sau cineva cu o puternică
participare lăuntrică; iar disperarea în situaţia unor evenimente descurajante, atinge lipsa de speranţă
totală. În spatele acestui patetism există însă sentimente autentice (nu, ca în situaţia istericilor, un joc
teatral).
Personalitatea anxioasă Acest tip de persoane sunt tot timpul anxioşi; stânjeniţi în context social, se tem de critică sau
dezaprobare, sunt neliniştiţi de teama de a nu fi puşi în încurcătură. Precauţi faţă de noi exigenţe, astfel
că nu agrează întâlnirea cu persoane pe care nu le cunosc, îşi fac probleme legate de perspectiva unei
situaţii neprevăzute sau necunoscute. Au foarte puţini prieteni apropiaţi, evită în genere obligaţiile
sociale sau, la serviciu, preluarea unor responsabilităţi.
De fapt nu sunt reci emoţional (cum sunt de exemplu tipurile schizotime), şi îşi doresc de fapt
relaţii sociale dar nu ştiu şi nu se cred în stare să le obţină.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
98
Personalitatea emotivă Emotivii sunt impresionaţi doar de trăirile înseşi în timp ce dispoziţia generală a labililor se
schimbă în funcţie de evenimentele exterioare. O persoană cu o fire emotivă este caracterizată de
ceilalţi, de obicei, prin faptul că are „o inimă bună”; că este impresionat profund de evenimente
dureroase şi nu poate trece uşor peste ele chiar dacă nu i se întâmplă lui personal. de asemenea, o astfel
de fire se emoţionează uşor şi poate plânge la filmele sau întâmplările citite sau povestite care au
desfăşurări triste sau dramatice; de obicei este „milos” – nu poate să vadă un copil care plânge fără să
aibă tendinţa de a plânge el însuşi de emoţie.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
99
UNITATEA 5.
TIPURILE PSIHOLOGICE SI BOALA
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Abordeaza pacientul in perspectiva holistica
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
Să exemplifice stadiile dezvoltării cognitive (Piaget)
Să exemplifice stadiile dezvoltării morale (Kohlberg)
Să exemplifice stadiile dezvoltării sociale (Erickson)
Să exemplifice particularitățile psihofixiologice legate de vârstă și sex
PARTICULARITĂŢI PSIHOFIZIOLOGICE ŞI COMPORTAMENTALE LEGATE DE
VÂRSTĂ ŞI SEX
CICLURILE VIEŢII STADII, ETAPE, CRIZE
PERSONALITATEA ŞI CICLURILE VIEŢII
O abordare a problemei personalităţii din perspectiva ciclurilor vieţii şi influenţei modelelor
sociale asupra capacităţilor de maturizare ale persoanei este utilă nu doar în înţelegerea modului în care
personalitatea se dezvoltă, ci şi în înţelegerea patologiei şi zonei de marginalitate psihopatologică, fie
că este vorba de crize de dezvoltare, de tulburări de personalitate sau de psihoze reactive.
Printre factorii de vulnerabilitate se poate număra şi tipul personalităţii; şi ne vom referi aici la
stadiile de dezvoltare ale personalităţii şi îndeosebi la modalităţile inadecvate de trăire a unor
experienţe de viaţă mai vechi sau mai noi, de adaptare la solicitările în permanentă schimbare din
mediul social, cu raportare la modul în care personalitatea a reuşit să-şi rezolve crizele specifice
fiecărei etape de dezvoltare, parcurse până la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite.
Termenul de ciclu al vieţii „life cycle” s-a născut din necesitatea cercetătorilor de a reflecta
teoria dezvoltării. A vorbi de un ciclu general al vieţii înseamnă a întreprinde o călătorie de la naştere
până la moarte, esenţială pentru înţelegerea complexităţilor comportamentului uman; infinit din punct
de vedere cultural şi cu infinite variaţii individuale, ciclul vieţii are întotdeauna aceleaşi secvenţe,
demonstrând că există o ordine în cursul vieţii umane, în ciuda faptului că viaţa fiecărei persoane este
unică. Această secvenţă este invariabila care apare într-o ordine constantă în viaţa fiecăruia, chiar
dacă nu toate etapele sunt complete – şi acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor privind
ciclurile vieţii.
Fiecare etapă de dezvoltare din ciclul vieţii are o caracteristică dominantă, un complex de
trăsături sau o criză specifică, ce o distinge atât de etapele anterioare, cât şi de cele ce o vor urma.
Freud S. rămâne unanim recunoscut pentru contribuţia sa în fundamentarea conceptului de ciclu
al vieţii. Începând cu studiile publicate în 1915, el a introdus o schemă de dezvoltare concentrată
asupra perioadei copilăriei şi organizată în jurul teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui Freud S.,
fazele de dezvoltare ale copilăriei corespund schimbărilor succesive în investirea energiei sexuale în
anumite regiuni ale corpului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul şi zona genitală. În
concordanţă cu acestea, el a deosebit următoarele perioade de dezvoltare, pe care le-a clasificat astfel:
• faza orală (de la naştere până la 1 an);
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
100
• faza anală (de la 1 an la 3 ani);
• faza falică (de la 3 ani la 5 ani).
Peste 5 ani, Freud S. vorbeşte despre faza latentă, care se întinde până la pubertate; ea este
marcată de diminuarea interesului sexual care se va reactiva la pubertate.
Mahler M. a adus şi ea contribuţii remarcabile la teoria dezvoltării personalităţii, studiind
relaţiile obiectuale din copilăria precoce. Ea a descris procesul de separare-individuaţie care rezultă din
sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea din jur. Faza de dezvoltare separare-
individuaţie începe din a 4-a sau a 5-a lună de viaţă şi se încheie la vârsta de 3 ani. Mahler M. a
delimitat patru subfaze ale procesului de separare-individuaţie:
• Diferenţierea. Copilul este capabil să facă distincţie între el şi alte obiecte.
• Perioada practică. La începutul acestei faze copilul îşi descoperă capacitatea de separare fizică
de mama sa, ţinându-se şi căţărându-se, dar are încă nevoie de prezenţa ei pentru a-i asigura securitatea
(care-i dă siguranţă). Sfârşitul fazei este marcat de mişcarea liberă, pe verticală (de la 7-10 luni până la
15-16 luni).
• Apropierea. Nevoia crescândă şi dorinţa ca mama să împărtăşească cu el noile experienţe şi
deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste maternă (de la 16 luni la 25 de luni).
• Consolidarea. Dobândirea unei individualităţi definite şi atingerea unui anume grad de
constanţă obiectuală (de la 26 de luni la 36 de luni).
Un studiu interesant a fost făcut de Levinson D. şi colab. (Univ.Yale). Acest studiu a încercat
să clarifice caracteristicile dezvoltării personalităţii masculine în perioada vârstei adulte. Observaţiile
făcute l-au determinat pe Levinson D. să postuleze o nouă schemă a fazelor de dezvoltare în perioada
adultă. El a sugerat că ciclul vieţii este compus din 4 mari epoci, fiecare având o durată de aproximativ
25 de ani, după cum urmează:
• copilăria şi adolescenţa, de la naştere până la 22 de ani;
• perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani;
• perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani;
• perioada adultă târzie, după 60 de ani.
Levinson D. identifica de asemenea perioade de 4-5 ani de tranziţie între epoci, care
funcţionează ca zone de graniţă, în timpul cărora o persoană încheie o etapă în desfăşurare sau începe o
nouă epocă.
Un al doilea studiu de referinţă asupra vârstei adulte a fost realizat de Vaillant G., care a
examinat un grup de 95 de bărbaţi pentru o perioadă de peste 35 de ani Dintre concluziile sale
menţionăm următoarele:
• o copilărie fericită a fost corelată semnificativ cu trăsături pozitive în perioada adultă, aceasta
manifestându-se prin slabe trăsături oral-dependente, psihopatologie redusă, capacitatea de a se
bucura şi bune relaţii obiectuale;
• pe măsură ce bărbaţii înaintează în vârstă, se stabileşte o ierarhie a mecanismelor ego-ului;
• apărările au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflectă două aspecte ale
personalităţii: imaturitate / maturitate şi psihopatologie / sănătate mintală.
S-a stabilit că maturitatea apărărilor este legată atât de psihopatologie, cât şi de adaptarea
obiectivă la mediul extern. Mai mult, s-au înregistrat schimbări ale stilului de apărare pe măsură ce o
persoană se maturizează.
Vaillant G. a concluzionat că stilurile de adaptare se maturizează în decursul anilor şi acest
proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioară a personalităţii decât de schimbările
din mediul interpersonal.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
101
STADIALITATEA
Ca şi alte teme ale psihologiei sau a dezvoltării, problematica stadialităţii are la ora actuală un
caracter deschis. Deşi nu este deloc o problemă nouă pentru cercetarea psihologică, prin complexitatea
sa, ea rămâne în atenţia investigaţiei psihologice şi rezultatele ce vor apărea pot schimba datele actuale.
Din aspectele multiple ale acestei problematici se reţin:
o mai mare concordanţă între autori în acceptarea conţinutului psihic al fiecărui stadiu al
dezvoltării (dimensiunea descriptivă a cunoaşterii), decât în precizarea cauzelor şi
mecanismelor care susţin acest conţinut (dimensiunea explicativă a cunoaşterii);
prezenţa stadialităţii atât în abordarea genetică (longitudinală) a vieţii psihice, deci la nivelul
procesualităţii psihice (cognitive, afective, moral-sociale, acţionale etc.) – STADII
GENETICE, cât şi în perspectivele transversale interesate de unitarea diverselor aspecte ale
vieţii psihice într-o etapă anume – STADII DE VÂRSTĂ;
decalajul existent între cele două planuri, atât timp cât un studiu de vârstă poate cuprinde
aspecte ce ţin de două stadii genetice diferite ale aceleiaşi procesualităţi psihice. Ca urmare,
stadiul de vârstă nu este identic şi nici nu se suprapune cu stadiile genetice ale diverselor
procese psihice;
decalajul dintre diversele stadii genetice ale proceselor psihice, datorat ritmurilor diferite de
dezvoltare. Ca urmare, la o vârstă dată, un individ poate fi într-un stadiu genetic adult, din
perspectiva maturizării procesului psihic respectiv, dar în stadii în curs de maturizare pentru
alte dimensiuni psihice ( exemplu: situaţia decalată a maturizării cognitive, afective şi morale
la vârsta adolescenţei). Deci, vârsta cronologică nu corespunde totdeauna cu vârsta biologică şi
nici cu cea psihică, iar cea din urmă poate fi diferită, pentru aspecte psihice diferite, chiar dacă
momentul cronologic (19 ani) este acelaşi; modalităţile de definire a stadiului genetic şi a
stadiului de vârstă sunt diferite. Prima comportă reunirea unui ansamblu de condiţii, a doua, un
ansamblu de caracteristici, generate de anumite dominante;
stadiul, în perspectivă genetică, presupune:
a) ordinea diverselor achiziţii este neschimbată. Spre exemplu, conservarea volumului este
achiziţionată totdeauna după cea a greutăţii sau, în adolescenţă, afilierea homofilă
(covârstnicii de acelaşi sex) o precede pe cea heterofilă (cei de sex opus) etc. ;
b) există o structură proprie stadiului şi nu doar o juxtapunere de proprietăţi;
c) această structură reconverteşte achiziţiile anterioare care nu dispar, ci se manifestă doar în
altă formă, iar în situaţii regresive pot apărea din nou;
d) fiecare stadiu comportă un moment de pregătire şi unul de închegare;
e) fiecare stadiu reprezintă un moment de echilibru al vieţii psihice, echilibru însă relativ, care
conţine în sine germenii trecerii la unnou stadiu;
dificultatea de a opera cu stadialitatea genetică pe parcursul întregii vieţi, fapt care nu apare în
cazul stadialităţii de vârstă – numită şi stadialitatea psihodinamică. Altfel spus, stadialitatea
psihodinamică este mai operantă din perspectiva prezentării dezvoltării psihice pe durata vieţii
decât stadialitatea psihogenetică;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
102
între autori se constată o mare convergenţă în precizarea stadiilor psihodinamice ale ciclului
vieţii, în timp ce în privinţa criteriilor periodizării şi a limitelor cronologice ale stadiilor şi
substadiilor părerile sunt mult mai diverse;
de regulă, referitor la reperele cronologice, ele tind să fie diferite la autori diferiţi, mai ales după
depăşirea stadiilor de creştere (copilărie, adolescenţă);
ordinea stadiilor psihogenetice şi psihodinamice este considerată aceeaşi, diferite fiind însă
reperele cronologice, forma, intensitatea şi durata lor;
atât stadialitatea genetică, cât şi cea dinamică sunt la rândul lor subdivizate în substadii, etape,
etc. ;
STADIILE DEZVOLTĂRII COGNITIVE (JEAN PIAGET)
Piaget a considerat că toţi copiii trec printr-o serie de perioade în dezvoltarea lor cognitivă.
Aceste stadii sunt:
0-2 ani – senzorio-motor
2-7 ani – preoperaţional
7-11 ani – operaţiilor concrete
11ani –operaţiilor formale
Stadiul senzorio-motor este primul stadiu al dezvoltării cognitive, în care sarcina principală a
copilului este de a organiza şi de a interpreta informaţtiile pe care le primeşte prin organele de simţ şi
de a-şi dezvolta coordonarea motorie, cu alte cuvinte, de a învăţa să-şi coordoneze muşchii. In timpul
acestui stadiu, copilul începe dezvoltarea schemei corporale şiprincipala achiziţie este permanenţa
obiectului(capacitatea copilului de a-şi reprezenta obiectele şi în absenţa lor)
În stadiul preoperaţional, pot fi percepute cel mai clar diferenţele între gândirea copiilor şi
gândirea adulţtilor. Aceasta este perioada în care se dezvoltă limbajul si Piaget considera că utilizarea
limbajului de catre copil demonstreaza o reduce treptata a egocentrismului. La inceput, copilul prezinta
o vorbire egocentrica, cu o conştienţă redusă a necesitaţilor ascultăatorului; dar, treptat, devine
conştient că, în scopul utilizării limbajului, pentru comunicare, trebuie să şi-l ajusteze în vederea unei
interacţiuni, în loc să îşi exprime pur şi simplu gândurile. In această perioadă copilul îşi dezvoltă
capacitatea de descentrare, de adoptare a punctului de vedere al altei persoane. Atunci când se gandeşte
la diferite probleme, copilul are şi o tendinţă de centrare, concentrându-se asupra esenţei problemei şi
ignorand alţi factori. Un exemplu este lipsa reflexibilitatii: la această vârstă, copiilor le este foarte greu
să vadă operaţiile ca fiind reversibile. De exemplu, un copil ar putea învăţa că 4x4=16, dar nu ar fi
capabil să ajungă, de aici, la concluzia că 16=4x4. Sau copilul poate admite că are un tată dar nu este
capabil să admită că şi tatăl său are un copil. Deşi o operaţie este inversul celeilalte, copilul are tendinţa
să se concentreze asupra unei laturi a problemei şi îi este greu să vadă o altă latură.
Un alt exemplu de centrare apare în incapacitatea copilului aflat în perioada preoperaţională de
a înţelege principiiile de conservare. Aceasta este cea mai faimoasă dintre părţtile teoriei lui Piaget.
Prin conservare întelegem că un obiect şi-ar putea modifica forma sau aspectul, păstrandu-şi totuşi
aceeaşi masă sau volum. El a efectuat mai multe studii asupra conservării. Aceste studii s-au realizat cu
mai multe obiecte: bucăţi de plastilină, transformate din bile în forme alungite, sau apă colorată, turnată
dintr-un pahar larg şi mic, într-unul înalt şi subţire. De fiecare dată, copilul se concentra asupra celui
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
103
mai evident aspect al modificării, ignorându-le pe cele asociate, care indicau faptul că volumul sau
cantitatea a rămas aceeaşi.
Principala sarcină a stadiului preoperational este de a pregăti copilul pentru stadiile ulterioare şi,
în acest scop, copilul învaţă tot timpul din ce în ce mai multe despre mediu. O careacteristică a acestei
perioade, observată de Piaget, este tendinţa de a generaliza excesiv regulile pe care le-au învăţat.
Numai prin aplicarea regulii, copilul învaţă modalităţi diferite de a o utiliza. De exemplu, la începutul
acestei perioade copilul ar putea numi toate animalele mici “căţel”, dar cu cât perseverează, cu atât îşi
dă mai bine seama că există diferite tipuri de animale mici şi că toate au nume diferite. Prin procesele
de asimilare şi acomodare copilul îşi extinde schemele, aplicându-le la mediu, până când îşi formează
un set operaţional de structuri. La sfârşitul stadiului preoperaţional, copilul este dotat destul de bine cu
scheme adecvate pentru a face faţă principalelor provocari din mediul său.
Al teilea stadiu identificat de Piaget este cel al operaţiilor concrete. În acest stadiu, gândirea
unui copil este foarte asemănătoare cu acea a unui adult, dar copilul are totuşi dificultăţi cu noţiunile
pur abstracte, pentru că trebuie să le lege de lumea reală, pentru a le întelege. Copiii aflaţi în această
perioadă sunt caracterizaţi de o dorinţă extraordinară de a culege informaţii despre lume: deseori, ei
adună liste considerabile de fapte sau de date despre un subiect de interes.
În stadiul operatiilor formale, gândirea copilului este asemănătoare celei a unui adult. El poate
manevra acum logica abstractă, elaborează ipoteze (teorii) despre lume, le testează ca un om de ştiinţă
şi utilizează noţiuni abstracte în gândirea sa. Piaget consideră că aceasta este cea mai înaltă formă de
gândire şi susţinea că, din acest moment, copilul îşi poate extinde cunoştinţtele, fără a mai fi impiedicat
de egocentrism sau de alte asemenea restricţii.
Analizand aceste perioade, putem observa că procesul de adaptare la mediu, are loc treptat în
timpul dezvoltării cognitive a copilului. El consideră că modul în care se dezvoltă gândirea copilului
oglindeşte procesul dezvoltării gândirii raţionale la fiinţa umană. Perioadele iniţtiale din dezvoltarea
copilului reprezintă formele primitive de gândire, care au ajutat animalul să se adapteze la mediu.
Desi Piaget considera că dezvoltarea cognitivă are loc prin interacţiune cu mediul, el credea că este
vorba de un proces ereditar, pentru că o anumită formă de gândire nu s-ar putea dezvolta, în cazul în
care copilul nu ar fi pregătit genetic pentru aceasta. Totusi predispoziţia poate apărea mai devreme,
dacă mediul este extrem de stimulativ, sau mai tarziu, dacă nu există prea multe şanse pentru copil de a
explora probleme diferite.
STADIILE DEZVOLTARII MORALE (LAWRENCE KOHLBERG)
Lawrence Kohlberg a pornit de la cercetările lui Piaget şi s-a concentrat pe evidenţierea etapelor
pe care le parcurge o persoană în formarea raţionamentului său moral.
Kohlberg a investigat modul în care copiii şi adulţii rezolvă dilemele morale. Subiecţilor li se
prezentau probleme care intrau în conflict cu convenţiile sociale, cerându-li-se să se aprecieze ce era
corect sau greşit într-un comportament şi cum trebuia pedepsită greşeala. Exemple de probleme: un
bărbat intră prin efracţie într-o farmacie pentru a obţine medicamentele necesare soţiei sale muribunde
– se poate recurge la furt pentru a salva viaţa cuiva? Este mai bine să salvăm viaţa unei persoane
importante sau a unor persoane mai puţin importante dar numeroase?
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
104
Pe baza argumentelor creionate de subiecţi, apar trei perioade mari, divizate fiecare în câte două
subetape. Limitele de vârstă sunt stabilite pe populaţia americană şi sunt orientative.
Perioada preconvenţională (4 –10 ani)
Individul aplică anumite standarde pentru valoarea lor instrumentală, focalizându-se pe
consecinţe.
Subetapa 1 – orientarea spre pedeapsă şi supunere. Credinţa în ideile morale are ca scop
evitarea pedepsei. Exemple de argumente: pro – “fabricarea medicamentului nu a costat prea mult, deci
paguba nu era prea mare”; contra – “va merge la închisoare pentru ce a făcut”.
Subetapa 2 – orientarea instrumentalistă. Conformarea la morală îi asigură individului simpatia
celorlalţi. Exemple de argumente: pro – “Heinz are nevoie de medicamente să îşi salveze soţia, fără de
care nu poate trăi”; contra – “Soţia lui Heinz va muri până iese el din închisoare, deci nu rezolvă
nimic”.
Perioada convenţională (10 – 13 ani)
Individul este preocupat de respectarea unor norme exterioare, sociale. Faptele sunt judecate
după intenţii. Se cristalizează necesitatea existenţei normelor.
Subetapa 1 – orientarea “băiat bun – fată drăguţă” sau conformitatea interpersonală.
Conformitatea la morală se face din dorinţa de a obţine aprobarea celorlalţi. Exemple de argumente:
pro – “Heinz este altruist pentru că urmăreşte interesele soţiei sale”; contra – “ceea ce a făcut se va
răsfrânge asupra întregii sale familii”.
Subetapa 2 – orientarea “lege şi ordine”. Respectarea normelor societăţii este morală pentru că
acţionează în binele tuturor, deci şi al tău ca individ. Exemple de argumente: pro – “Heinz este
responsabil de moartea soţiei sale dacă nu iamedicamentul”; contra – “faptele sale îl transformă în
încălcător de legi”.
Stadiul de tranziţie dintre etapa convenţională şi cea postconvenţională merită menţionat pentru
că adesea reprezintă un punct critic în evoluţia unui individ. Înainte de a se fi descoperit principiile
etice universale, morala poate părea relativă şi arbitrară, motiv pentru care unele persoane pot devia
într-o etică de tip hedonist. Un astfel de exemplu este cultura hippie din anii şaizeci.
Perioada postconvenţională (la 13 ani, la tinereţe sau niciodată)
Individul îşi elaborează un cod moral autonom, pe care îl interiorizează, pornind de la
identificarea cu o comunitate, cu care individul împarte regulile şi îndatoririle.
Subetapa 1 – orientarea social-contractuală. Legile sunt stabilite printr-un proces democratic, în
beneficiul tuturor, iar când nu mai funcţionează pot fi renegociate. Exemple de argumente: pro – “legea
nu este ajustată pentru situaţii speciale, dar nici nu prevede că unii trebuie să se îmbogăţească în urma
sacrificiului altora”; contra – “Şi alţii ar putea avea nevoie la fel de mare de medicament”.
Subetapa 2 – orientarea spre etica universală. Valorile universale (dreptate, bine, adevăr, egalitate etc.)
sunt ierarhizate într-o conduită personală, individul poate fi în dezacord cu o regulă a societăţii dacă o
consideră imorală. Exemple de argumente: pro – “Heinz nu s-ar fi putut împăca cu conştiinţa sa dacă
şi-ar fi lăsat soţia să moară”; contra – “Heinz nu s-ar fi putut împăca cu conştiinţa sa dacă ar fi devenit
hoţ”.
Modelul propus de Kohlberg se aplică în ceea ce priveşte gândirea morală, nu este obligatoriu
să-l regăsim şi în conduită. Din punct de vedere formativ, autorul recomandă ca metodă de dezvoltare a
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
105
gândirii morale a copilului ca acesta să asculte argumente ale persoanelor aflate în stadii superioare. A
explica are o valoare formativă mult crescută faţă de a indica ce trebuie făcut.
Kohlberg face următoarele remarci asupra dezvoltării stadiale a moralităţii:
- ordinea stadiilor este invariabilă;
- nu se poate parcurge decât un stadiu odată
- o persoană nu poate înţelege specificul unui stadiu superior, cu excepţia celui imediat următor
- indivizii sunt atraşi de modul de a raţiona specific nivelului imediat următor celui în care se
plasează
- progresul de la un stadiu la altul se realizează eficient atunci când există un dezechilibru
cognitiv generat de o dilemă morală
- dezvoltarea fizică şi cea morală sunt diferite şi nu evoluează simultan
- majoritatea oamenilor rămân la stadiul al patrulea, doar 25% acced la nivelul al şaselea
dezvoltarea morală apare din interacţiunea socială
STADIILE DEZVOLTĂRII PSIHOSOCIALE (ERIC ERIKSON)
E. Erikson considera, la fel ca şi Freud, că la baza dezvoltării stă conflictul. Spre deosebire de
Freud, care vedea acest conflict centrat pe părţile corpului neofreudianul Erikson vede conflictul centrat
pe relaţiile individului cu alţi membri ai societăţii.
Dezvoltarea psihosocială se desăvârşeşte prin parcurgerea a opt stadii, progresiv. Numai
rezolvarea conflictelor iniţiale îl ajută pe individ să le domine pe celelalte.
Stadiul 1 – nou-născutul (0 -1 an)
Conflictul apare între încredere şi neîncredere. Este momentul în care copilul îşi stabileşte
atitudinea de bază faţă de lumea din jurul său. Cu cât beneficiază de mai multă siguranţă cu atât
atitudinea sa va fi mai încrezătoare Determinant este comportamentul matern
Stadiul 2 – copilul mic (1-3 ani)
Conflictul apare între autonomie şi îndoială, fiind generat de apariţia mersului. Provocările
fizice cu care se confruntă copilul îi pot susţine încrederea în forţele proprii sau pot genera o lipsă de
încredere în sine. Determinant este aici modul în care părinţii îl ajută pe copil să depăşească
provocările. Faptul că adultul rezolvă problemele în locul copilului sau îl lasă să se descurce singur
când problemele sunt vădit peste capacităţile lui contribuie la lipsa de încredere în sine.
Stadiul 3 – copil mijlociu (3-6 ani)
Conflictul apare între iniţiativă şi vinovăţie, generate de responsabilităţile în creştere care îi
revin copilului. Dacă i se solicită să îşi asume responsabilităţi pentru sine, copilul va învăţa să aibe
iniţiative. Dacă i se cere prea mult, poate ajunge să se simtă vinovat pentru că nu şi-a îndeplinit
responsabilităţile. Din nou mediul familial este determinant.
Stadiul 4 – copil mare (6-12 ani)
Conflictul apare între sârguinţă şi inferioritate şi este generat de intrarea copilului în şcoală.
Mediul şcolar sau prietenii de joacă îl pot determina pe copil să devină sârguincios, străduindu-se să
facă faţă cererilor, sau să se simtă neputincios.
Stadiul 5 – adolescent (12-18/20 ani)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
106
Conflictul este între identitate şi confuzia de rol. Apar o mulţime de roluri sociale, pe care
adolescentul trebuie să le integreze şi să le interiorizeze. Determinante sunt, pentru atingerea unităţii
individuale sau confuzia rolului, atât modelele cât şi grupul de prieteni.
Stadiul 6 - tânăr (20-30/35 ani)
Conflictul apare între izolare şi intimitate. Tânărul este influenţat de partener sau de prieteni în
alegerea unui comportament de relaţionare centrat pe intimitate cu ceilalţi sau pe izolare faţă de ei.
Stadiul 7 – matur (35-50/60)
Conflictul apare între creaţie şi stagnare. Maturul poate căuta împlinire în viaţă, activism, sau se
poate blaza, devenind pasiv. Rol important au aici profesia şi familia.
Stadiul 8 - bătrân (peste 60 de ani)
Conflictul apare între integritate şi disperare, fiind generat de necesitatea de a accepta
apropierea morţii. Pensionarea are influenţă majoră aici.
PARTICULARITĂŢI PSIHOFIZIOLOGICE ŞI COMPORTAMENTALE LEGATE DE
VÂRSTĂ ŞI SEX
Copilul şi adolescentul
Copilul nu poate fi privit izolat, ci numai raportat la mediul familial.
Familia se poate defini prin următoarele caracteristici:
- este primul grup în care copilul se descoperă pe sine şi învaţă comportamentele sociale
- este mediul în care se desfăşoară creşterea şi dezvoltarea copilului, oferind siguranţă afectivă
- este primul model al comportamentelor viitore
Influenţele exercitate de familie asupra dezvoltării copilului
Calitatea vieţii de familie este influenţată de factori ce au repercusiuni asupra dezvoltării copilului:
1. nivelul material (economic) – stresul unor finanţe insuficiente reprezită o sursă de instabilitate a
familiei; apariţia unui copil scade standardul economic al unei familii cu resurse financiare
limitate
2. nivelul intelectual
3. nivelul cultural
4. nivelul de educaţie sanitară.
Echilibrul, stabilitatea familiei se referă la următoarele aspecte:
1. situaţii conflictuale
2. familii dezorganizate
3. divorţul păriţilor
4. boala cronică a unui părinte sau frate
5. boli psihiceîn familie
6. decesul unia dintre păriţi sau al unui copil.
Toate aceste situaţii afectează echilibrul familiei, ceea ce va determina efecte asupra laturii emoţionale
şi a comportamentului copilului.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
107
Interacţiunile în cadrul familiei
Relaţia copil-familie este o relaţie în dublu sens: familia influenţează dezvoltarea şi comportamentul
copilului, iar copilul influenţează familia (naşterea unui copil, schimbările intervenite în viaţa acestuia
conduc la restructurarea activităţii familiale)
Relaţia copil bolnav-familie. Boala cronică a copilului produce stres emoţional, social şi economic asupra familiei. Boala cronică
afecteză copilul pentru perioade îndelungate de timp (uneori pentru toată viaţa), ceea ce are consecinţe
asupra interacţiunii cu mediul fizic şi social, mama şi familia, colegii de şcoală. Boala copilului are
implicaţii în fiecaare etapă de dezvoltare cognitivă şi psihosocială. Efectele sunt diferite, îăn funcţie de
temperamentul copilului, suportul psihologic oferit de familie, intervenia medicală şi asiatenţa socială,
vârsta de debut a afecţiunii. Boala cronică afecateză legătura cu mediul şi interacţinea părinţi-copii.
Aceasta poate evolua pe o scară largă, pornind de la hiperprotecţie până la rejecţie sau abandonare
psihică.
Tipuri de dominare parentală
1. părinţi autoritari combină autoritatea şi fermitatea în luarea hotărârilor cu o modalitate de
relaţie rezonabilă cu copilul căruia îi cultivă independenţă şi recunoaşterea drepturilor
2. părinţi hiperprotectori. Supraprotecţia parentală apare în cazurile unui contact excesiv âîntra
mamă şi copil,la vârsta la care ar fi trebuit să se fi instalat relativa lui independenţă.
Hiperprotecţia parentală din timpul copilăriei generază lipsa de eficienţă şi competitivitate
socială, tulburări emoţionale şi sexuale la vârsta adultă.
3. părinţi indulgenţi nu reuşesc să controleze adecvat activitatea copilui, acceptă şi se supun fără
discernământ cererilor lui. Reprezintă un aspect disruptiv al relaţiei părinţi-copil şi survine în
situaţii familiale dizarmonice.
4. părinţii severi nu lasă iniţiativa copilului şi-l obligă să se supună fără comentarii unor măsuri
educative aspre.. agresiunea parentală este consecinţa frustrărilor repetate în viaţaconjugală sau
la locul de muncă. Măsurile de severitate excesivă conduc la creşterea agresivităţii şi ostilităţii
copilului, producând tensiuni şi conflicte părinţi-copii.
5. părinţi agresivi provin din rândul indivizilor cu experienţe dezastruoase în timpul
copilăriei,care au situaţii tensionate în familie, neîncadraţi social. Un copil agresat sexual sau
victimă a unui incest prezintă acuze psihosomatice sau tulburări de comportament.
Anomalia relaţiei părinţi-copii este determinată de trei mari categorii de cauze:
1. patologia relaţională familială
- situaţii conflictuale nevrotigene
- familii cu părinţi hiperprotectori sau hiperseveri
- eşecuri şcolare repatate
2. paticularităţi psihice şi somatice nefavorabile ale copilului
- handicap fizic sau mental
- sindrom psihoorganic cronic (instabilitate, agresivitate, impulsivitate)
- copii difici, greu de educat
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
108
3. disfuncţia parentală determinată de : complexe de inferioritate la locul de muncă sau în
familie, frustrare, ostilitate, situaţii conflictuale, anxietate.
Relaţii defectuoase părinţi-copil şi efectele asupra dezvoltării personalităţii copiilor
1. respingere – anxietate, insecuritate, negativism, ostilitate, singurătate, gelozie, întârziere în
dezvoltarea conştiinţei;
2. hiperprotecţie şi restricţii excesive – supunere, lipsă de autoîncredere, dependenţă în relaţiile cu
ceilalţi, subevaluare;
3. hiperpermisivitate şi indulgenţă – egoism, atitudine revendicativă, inabilitate în tolerarea
frustrării, nesupunere în faţa autorităţii, nevoie excesivă de a I se acora atenţie, lipsă de
responsabilitate, exploatare în relaţiile interpersonale
4. cerinţe nerealiste – lipsă de spontaneitate,conflicte, tendinţe de auto-învinovăţire;
5. disciplină defectuoasă – lipsă dedisciplină
6. agresivitate, tendinţe antisociale – disciplină severă, teama sau ura faţă de părinţi, iniţiativă şi
spontaneutate redusă, lipsa sentimentelor prieteneşti faţă de ceilalţi;
7. disciplină inconstantă – dificultate în stabilirea valorilor ce ghidează comportamentul, tendinţă
la comportament agresiv;
8. comunicare inadecvată – tendinţă la confuzie, lipsa iniţiativei, autoidentificare neclară,
devalorizare.
Anomalia relaţiei părinţi-copii se traduce printr-un complex de simptome ce apar în cadrul bolilor
somatice sau a tulburărilor de comportament:
Malnutriţia şi întârzierea creşterii de cauză nonorganică (nanism psihosocial) sunt determinate de
neglijarea psihologică a copilului şi de deprivarea emoţională
Disfuncţii psihice: dificultăţi de învăţare, tulburări de comunicare, tulburări de comportament
(sindromul tulburării de atenţie, hiperactivitate, comportament agresiv)
Tulburări psihosomatice
a) propriu-zise
b) nediferenţiate: oboseală, lipsă de apetit, suferinţe digestive
c) tulburări de conversie: simptomatologie psudoneurologică ca rezolvare simbolică a unui conflict
psihologicinconştient.
d) durerile neorganice
Tulburările ingestiei de alimente: anorexie, bulimie
Tulburări de eliminare şi continenţă sfincteriană
a) enirezisul funcţional esta favorizat de existenţa părinţior hiperprotectori sau foate severi,
situaţiile familiale conflictuale, separea pe termen lung.
b) Encoprezisul nu este exclusiv o tlburare de comportament la copii cu opoziţionism ce îşi
pedepsesc astfel părinţii, ci trebuie corelat şi cu existenţa constipaţiei cronice funcţionale.
Tulburările somnului: trezirea în cursul nopţilor, insomnia;
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
109
Depresia –determinată în principal de pierderea unei persoane dragi. Este însoţită de simptome
somatice ( instabilitate motorie, agitaţie, anorexie sau bulimie, tulburări de somn, tulburări digestive) şi
comportamentale (dezinteres pentru propria persoană şi pentru ceilalţi, ruperea contactelor sociale,
neglijarea performanţelor şcolare şi a igienei personale).
Anxietatea are drept cauze principale existenţa relaţiilor anormale părinţi-copii, lipsa afecţiunii
materne, separarea.
Adolescentul
Adolescenţa paote fi definită din perspectivă fizilogică drept intervalul dintre instalarea pubertăţii şi
oprirea creşterii copilului, iar din perspectivă psihosocială ca perioada în care se dezvoltă identitatea
sexuală, relaţiile interpersonale intme, standardele morale independente, scopurile vocaţionale,
comportamnetle sanogenetice şi are loc separarea de părinţi.
În general adolescenţii nu a probleme de sănătate, iar când acestea apr sunt legate de comportament:
sarcini nedorite, boli cu transmitere sexuală,consum de alcol şi /sau droguri, fumat, violenţă, idei
suicidare.
Dezvoltarea psihofiziologică şi comportamentală
Adolescenţa timpurie – întrte 11 şi 14 ani are loc o creştere rapidă care determină modificări fizicce şi
ale imaginii corpului. Ste perioada în care adolescenţii se întreabă dacă totul este normal, fiecare
modificare generând preocupare, îngrijorare, teamă. Mesruaţia, dimensunile sânilor şi ale organelor
genitale, “visele mede”, masturbaţia sunt doar o parte din problemele care îi afectează pe adolescenţi.
Este perioada în care apare stima de sine strâns legată de aspectul fizic (aiaci pot avea originea
tulburările de alimentaţie întâlnite la fetele preocupate de greutate şi dietă). În această perioadă
adolescenţii încep să se îndepărteze de părinţi, îşi caută prieteni de acelaşi sex, iar mai târziu se
orienteazăcătre grupul de prieteni.
Adolescenţa mijlocie – între 15 şi 17 ani – este marcată de dorinaţa de independenă faţă de părinţă pe
care îi critică şi c care sunt mereu în conflict; de lupta pentru obţinera şi recunoaşterea autonomiei şi de
căuarea identităţi de sine. În această perioadă adolescenţii se implică intens în grupurile de rieteni, sunt
tentaţi spre consumul de alcool şi droguri, sunt interesaţi de sexualitate, se consideră invincibili, unii
pot deveni imulsivi şi violenţi, îşi făuresc planuri privind cariera profesinală.
Adolescenţa târzie – între 18 şi 24 ani – este perioda în care s-a încheuat procesul de creştere a
organismului, s-a format identitatea des ine, s-a realizat separarea de păprinţi, se stabilesc relaţii intime
de lungă durată cu o perosnaă de se opus, se alege o profesie care să asigure independenţă financiară.
Cadrul familial
În adolescenţă, relaţiile cu părinţii suferă modificări importamte, adolescenţii oscilează între dorinţa de
independenţă, de emancipare de sub tutela părinţilor şi nevoia de a fi trtaşi neori ca nişte copii. Se poate
vorbi despre conflictul dintre generaţii, dar şi despre conflictele obişnuite ale familiei pe diferite teme:
îmbrăcămintea, banii de buzunar, grupul de prieteni,ora de întoarcere acasă de la disco, etc. pe de o
parte, adolescenţii cotestă autoritatea părinţilor şi doresc să fie consideraţi ca adulţi, deşi de multe ori
nu se comportă ca atare, pe de altă parte, părinţii oscilează între acordarea de privilegii şi controlul
excesiv,intervenind brutal în algerile adolescentului. Comunicarea are de suferit tocmai într-o perioadă
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
110
în care adolescentul are nevoie de înţelegere şi suport pentru a-şi găsi un drum în viaţă şi pentru a-şi
însuşi comportamentele sanogenetice.
Modalităţi de abordare a adolescentului de către cadrul medical
Pentru ca interviul luat unui adolescent să furnizeze informaţiiutile şi rele sunt importante următoarele
aspecte:
- realizarea unei relaţii interpersonale medic-pacient bazată pe încredere
- adolescentul să fie trtat cu respect, fără a-l critica
- asigurarea confidenţialităţii
- discuţia adecvată cu vârsta şi nivelul de dezvoltare cognitivă a adolescentului
- abordarea unor subiecte cu caracter intim să fie făcută cu tact şi delicateţe
- ascultarea activă şi empatiă a dolescentului
- explicarea importanţei adoptării unor comportamente sanogenetice
- flexibilitatea, simţul umorului, lipsa prejudecăţilor favorizează comunicarea.
Particularităţi psiho-endocrine şi relaţionale la femei
Modificări psihoendocrine în sindromul premenstrual
Asociaţia Americană de Psighiatrie a definit sindromul premenstrual ca un sindrom disforic
premenstrual, prezent în faza luteală tardivă. Ovulaţia survine prematur în sidromul premenstrual. Două
treimi din femeile fertile acuză incaapacitate recurentă, mintală sau fizică, în săptămâna anterioară
menstruaţiei. Prevalenţa şi intensitatea simptomelro cresc odată cu vârsta.starea civilă şi numrăul de
naşteri nu influenţează severitatea simptomatologiei. Pacientele cu sindrom premenstrual, în special
cele cu simptome psihice svere, menţionează un efect negativ recurent asupra activităţii profesionale.
Simptomatologia sindromului premenstrual
- Balonare abdominală
- creştere în greutate
- mastodinii
- Cefalee, vertij
- Greţuri
- Edeme gambiene
- Tulburări de tranzit intestinal
- Modificări ale apetitului
- Devieri comportamentale
- Iritabilitate
- Deprseie
- Dificultăţi de concentrare
- Senzaţie de izolare sau claustrofobie
- Agitaţie
- Ostilitate
- Oboseală
- Scăderea capacităţii de discriminare auditivă şi vizuală
- Modificarea percepţiei gustului şi mirosului
- Creşterea reactivităţii la stres
- Idei suicidare.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
111
Modificări psihosomatice şi endocrine în perioada climacteriului
Menopauza reprezintă ultimul episod de sângerare menstruală indusă desecreţia ciclică a
hormonilor ovarieni. Menopauza spontană survine după cel puţin 12 luni consecutive de amenoree.
Menopauza se caracterizează printr-o carenţă permanentă şi definitivă a secreţiei hormonilor estrogeni.
Factorii care influenţează menopauza
Influenţa factorilor psihosociali
Factori, precum statusul marital, nivelul de educaţie, starea de sănătate, tipul de personalitate
afectează starea de sănătate a femeii în cursul tranziţiei către menopauză.alte simptome precum:
dispoziţia disforică, scăderea apetitului sexual, uscăciunea mucoasei vaginale, simptomeuro-genitale s-
au corelat cu manifestarea unei atitudini negative faţă de instalarea menopauzei, în prezenţa unui stil de
viaţă neadecvat ( de ex. fumat, lipsa exerciţiilor fizice), a unei activităţi cu un grad mare de stres şi
satisfacţii profesionale scăzute.
Declinul fizilogic psihosomatic al femeii la menopauză
A. Factorii personali
Tulburări somatice
- bufeuri
- transpiraţii nocturne
- obezitate
- scădeea libidoului
- atrofie genitală
- osteoporoză
Tulburări psihice
- cognitive – modificări ale atenţiei, memoriei, scăderea capacităţii de decizie şi autocontrol,
complexe de inferioritate
- afective – anxietate, depresie, irascibilitate
- insomnie
- cefalee
- trăiri complexe cu caracter de pierdere, nesiguranţă cauzată de disconfortul somatic, scăderea
feminităţii şi autoaprecierea negativă legată de perceperea îmbătrânirii.
B. Factorii externi
- relaţionali: soţ, copii
- profesionali:pensionare
- socio-culturali:tradiţii, modele.
Alţi factori care pot influenţa vârsta instalării menopauzei:
- factorii genetici
- numărul de sarcini: femeile care nu au avut copiii intră la menopauză mult mai devreme
- afecţiunile cronice: bolle infecţioase, endometrioza, bolile autoimune accelerează instalarea
menopauzei
- fumatul: acelerează cu 1-2 ani instalarea menopauzei.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
112
- Nivelul socio-economic: la cele cu status ridicat menopauza survine cu aprox. 11 luni mai tîrziu
decât la celelalte
- Statusul marital: la pacientele căsătorite menopuza survine mai târziu
- Stilul de viaţă: dieta adecvată, activitatea fizică regulată.
S-a constat că vârsta instalării pubertăţii, greutatea corporală sau înălţimea femeii nu
influenţează vârsta la care survine menopauza.
Tulburări psihosomatice la menopauză
1. Simptome psihice
- anxietate
- depresie
- insomnie
- cefalee
- iritabilitate
- tulburări de identitate sexuală
- tendinţe ipohondre sau paranoide
2. Cauze somatice – încetarea secreţiei hormonilor sexuali
- disconfort somatic
- bufeuri
- transpiraţii
- obezitate
- atrofia organelor genitale
- scăderea lubrifierii vaginale
- scăderea activităţii sexuale
3. Cauze psihosociale – probleme legate de senescenţă
- pensionare
- etichetări peiorative
- tendinţe centrifuge
- probleme familiale
- scăderea atractivităţii.
Particularităţi de ordin psiho-social implicate în asistenţa medicală a bolnavilor vârstnici
Problemele majore ale geriatriei sunt rezumate de către Buddeberg şi colab. sub formă de „‟
Cei 4 uriaşi ai geriatriei‟‟: imobilitate (mobilitate redusă), incontinenţă, intelect diminuat şi instabilitate
( mergând până la paralizii motorii).
Particularităţi relaţionale la bolnavii vârstnici
Psihologia vârstnicului a constituit prilejul a nenumărate studii, ce şi-au avut – ca şi alte
domenii ale psihologiei – o profundă şi plină de sevă rădăcină în observaţiile medicale. Date fiind
priorităţile româneşti pe plan internaţional in ceea ce priveşte gerontologia (C. Parhon, Ana Aslan),
continuate ulterior de Şt. M. Milcu, C. Bălăceanu Stolnici, M. Dumitru, C. Bogdan şi alţi cercetători,
există posibilitatea stabilirii unui cadru de referinţă bazat cu precădere pe lucrările acestor clinicieni şi
cercetători români.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
113
Un studiu de excepţională valoare efectuat în 1984 de către Şt. M. Milcu, intitulat „‟ Sindromul
psihosomatic al Bătrânului valid „‟, oferă perspectiva conturării reperelor psihice ale omului vârstnic la
care se pot, facultativ, instala elementele bolii.
1. Modificări psihologice specifice presenescenţei (50-65 ani) şi senescenţei (> 65 ani)
Potrivit autorului citat, la bătrâni există o îmbinare a tulburărilor mentale şi afective ( cu exprimare
comportamentală ) pe fondul cărora survin – în cazul necombaterii lor printr-o reactivare
ocupaţională – un complex de tulburări somatice variabile.În aceste condiţii distingem:
A). Modificări ale imaginii de sine
Vârstnicul trăieşte un veritabil complex de inferioritate – amplificat de apropierea pensionarii
sau de ieşirea la pensie, ca şi de anturajul său social (lipsă de tact, adversitate etc.) – şi constând din:
sentimentul de inutilitate socială
subapreciere personală
pierderea sensului existenţei.
B). Tulburări cognitive şi afective
scaderea memoriei (mai ales de tip imediat prin scaderea atenţiei de fixare), ambele uşor
observabile de cei din jur;
ideaţie, adesea mai greoaie, prin apariţia mai rapidă a oboselii (mai rar deterioarea mentală, la
cei care nu au avut un antrenament intelectual şi ∕ sau nu mai prestează – după pensionare –
activităţi cu caracter intelectual);
scăderea fucţiilor senzorio-motorii (scăderea auzului, văzului, etc.);
stare depresivă – domină tulburările afective – generată atât de pierderea funcţiei sociale, cât şi
de reacţia la contemplarea proprei involuţii;
anxietate – apărută în aceleaşi condiţii - dar amplificată de teama de boală, de neprevăzut,
uneori se centreaza asupra ideii inevitabilului sfârşit;
modificări comportamentale.
O tendinţa generală la omul vârstnic, observată de cercetători din domeniul personalităţii, este
amplificarea până la caricaturizare a anumitor trăsături dominante (eventual accentuate) ale
personalităţii sale din vremea tineretii (Allport).
În cadrul celorlalte modificări comportamentale caracteristice pentru vârstnici, le menţionăm pe
cele prezentate în cadrul regresiei afectiv-comportamentale specifice omului bolnav (egocentrism,
dependenţă, predominanţa afectelor, etc.).
Un moment delicat la debutul presenescenţei îi constituie apariţia climacteriului, tolerat, cu
multă dificultate la femei, la care uneori apar înclinaţii spre drog (alcool, tutun etc.) sau spre
supraalimentare şi, implicit, sedentarism.
2. Modificări somatice cu tentă funcţională
Acestea au o determinare atât fiziologică (de involuţie), căt şi psihosomatică.
Vârstnicii acuză frecvent, în absenţa unor cauze lezionale evidente, algii diverse (in special
artralgii şi mialgii), răceală a extremităţilor, parestezii, palpitatii, constipaţie, etc.
Astfel de tuburări motivează automedicaţia şi excesul de consultaţii medicale (Milcu, 1984 ) şi,
în acelaşi timp, „‟amplifică complexul psihoemoţional, realizându-se un feed-back pozitiv‟‟
Importanţa cunoaşterii acestor tulburări somatice serveşte – atunci când ele sunt instalate de mai
multă vreme – la evitarea unor capcane diagnostice în care pot cădea medicii neavizaţi, tentaţi în astfel
de situaţii să indice analize laborioase ori medicamente active, capabile – adesea – să producă
importante tulburări ( chiar boli ) iatrogene. Includerea acestor tulburări somatice în „‟complexul psiho-
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
114
somatic al bătrânului valid‟‟ (Milcu), evită astfel de confuzii şi constituie, totodată, o bază de la care se
poate extinde investigaţia unor tulburări cu un real substrat sau potenţial patogen, delimitate de acest
halou psihosomatic dar avînd – la rândul lor – un recul somatopsihic de care medicul cu înclinaţii
psihologice trebuie să ţină cont.
Tulburări patologice frecvente la vârstnici
1. Ameţeli, tulburări de echilibru.
2. Tulburări respiratorii.
3. Acuze la nivelul coloanei vertebrale.
4. Tulburări de vedere şi scăderea auzului.
5. Tulburări cardiace.
6. Cefalee.
7. Constipaţie.
8. Mobilitate redusă.
Criterii de evaluare rapidă a stării psiho-somatice.
La prima vedere a unui bolnav vârstnic, inclusiv în cursul discuţiei cu acesta, medicul sau
psihologul pot să aprecieze comportamentul exterior, pe baza unor criterii de evaluare prezentate
mai jos:
a) elementele pozitive:
- Păstrarea interesului pentru nou inclusiv curiozitatea)
- Căutarea insistentă a satisfacţiilor în diverse domenii (de la plăceri gastronomice – de
exemplu o pacientă care „‟ se respectă‟‟, tratându-se zilnic, după masa de prânz în faţa
televizorului cu o ciocolată – până la interesul pentru emisiunile TV sau spectacole sau
interese sportive, etc.)
- Reflexul de a învăţa lecţiile vieţii, chiar la această vârstă (după Singer şi colab. )
b) elementele negative:
- scăderea memoriei recente
- lentoarea procesării informaţiilor
- adaptabilitatea mai redusă datorită unui conservatorism manifestat prin ataşamentul de
vechea locuinţă, familie dar şi de valorile socio-culturale “ vechi “
- aspectul exterior, marcat adesea de o igienă deficitară şi, frecvent, de o diminuare a
mobilităţii şi a funcţiilor senzoriale (auz, văz)
- tendinţa de camuflare a diferitelor deficienţe sau de ascundere a unor eşecuri (sărăcie,
relaţii conflictuale cu familia şi izolare faţă de aceasta, abuz de alcool)
- aspect demenţial sau sechele vasculare neurologice ce poate fi diagnosticat cu uşurinţă
fie dezorientarea temporo-spaţială şi deficite severe de memorie sau de gândire
elementară , fie prin pareze,plegii sau tulburări de limbaj.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
115
Factori psihosociali de prognostic în patologia vârstnicilor
Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil
1. Nivel instruire bun 1. Dependenţă de îngrijiri externe
2. Interese ( hobby, activităţi ştiinţifice ) 2. Deficit cognitiv ( auz, văz )- inclusiv funcţii
mentale diminuate
3. Funcţii psihice bazale crescute 3. Izolare socială
4. Mobilitate 4. Boală psihică
5. Siguranţa materială 5. Dependenţă economică şi emoţională
6. Suport social 6. Conflicte frecvente cu cei din jur
7. Stil de viaţă activ în trecut
Sexualitatea la vârstnici
Ballard şi Caplan consideră drept caracteristici de bază ale sexualităţii la vârstnici următoarele:
1. Creşterea timpului acordat perioadei de stimulare sexuală pentru inducerea erecţiei şi
lubrificării vaginale
2. Perioada refractară (intervalul între ejaculare şi următoarea erecţie) se prelungeşte le vârstnici,
iar orgasmul, la bărbat, nu mai apare după fiecare contact sexual.
3. Erecţia devine mai puţin rigidă (incompleta) la bărbat
4. Femeile pot acuza iritaţie locală şi chiar dureri după o perioadă de abstinenţă.
5. Mai frecvent se caută obţinerea plăcerii sexuale prin mângâieri, sex oral sau chiar masturbare,
renuntându-se la coitus.
Principii terapeutice şi de conduită antidistres la vârstnici
Programele antidistres la vârstnici.
Înainte de orice tratament, diminuarea distresului psihic constituie o condiţie obligatorie pentru
eficienţa terapiei somatice şi sau psihice a bolnavilor vârstnici. Programele antidistres la vârstnici
sunt condiţionate de particularităţile individuale ale acestora (dependente prioritar, sub 40 de ani de
factorii genetici şi peste 40 de ani – de factorii sociali).În acelaşi timp, procurarea de eustresuri
zilnice, devine o parte esenţială a unui program de îngrijire a vârstnicilor. Aici se încadreaza
vizitarea lor, plimbări (eventual excursii), asigurarea accesului la TV, muzică, etc.
Relatiile dintre factorii demografici-sociali şi bio-psihologici şi principiile de conduită antidistres
emergente figurează în tabelul de mai jos ( tabel 4 ) întocmit după sistematizarea unor dare furnizate
de Mayer şi Baltes şi Buddeberg şi colab.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
116
Principii de conduită antidistres
Condiţii socio-
demografice favorabile Factori biopsihologicicu
influenţă pozitivă Conduite antidistres
Sex Funcţii psihice de bază intacte Capacitatea de valorificare:
● experienţă personală
● evenimente actuale
● trăirile prezente
Locuinţă Funcţii senzoriale: auz, văz - a se bucura de orice moment, prilej
Partener conjugal Mobilitate, independenţă - ţinte, aspiratii cât mai actuale (
„‟viitorul apropiat‟‟ )
Participare socială Nivel de instruire crescut - să-şi accepte propriile limite
Suport social relaţional şi
material ( rude în centre
urbane importante)
Interese vii ( hobby-uri ) - compromisuri rezonabile între nivelul
de aspiraţii şi nivelul de posibilităţi
Stil de viaţă activ anterior
( presenescenţă )
- valorificarea funcţiilor şi
posibilităţilor restante
Capacitatea de a-şi pune
întrebări existenţiale
Esenţa conduitelor recomandate unei persoane vârstnice este ca aceasta să ducă o viaţă cât mai
activă, mai responsabilă, “ să se descurce singură”, în limitele permise de boală şi sub o atentă – dar
discretă – supraveghere din partea însoţitorilor.
Principii terapeutice
Societatea Britanică de Geriatrie, sub motto-ul “ Adding Life to Years” promovează câteva
obiective fundamentale terapeutice.
Asigurarea confortului (inclusiv diverse amenajări ale locuinţei –baia, de exemplu)
Creşterea nivelului activităţii pacienţilor vârstnici şi independenţei
Reducerea polimedicaţiei (polipragmaziei, în special, abuzul de laxative şi sedative) prin
centrarea pe tratamentul adecvat al durerii şi terapia cu agenţi fizici sau de tip ocupaţional
Tratamentul depresiei (frecvent prezentă la vârstnici din variate cauze organice). sau reactive.
În afara acestor obiective de ordin general, medicii care tratează persoane vârstnice trebuie să
acorde mai mult timp acestor pacienţi (fie în ambulator, fie în spital) iar societăţile de asigurări ar
trebui să ramburseze compensator acest timp suplimentar, al cărui randament se regăseşte în reducerea
costurilor pentru spitalizări cauzate de accidente sau agravări ale bolii de bază apărute datorită
necunoaşterii unor condiţii favorizante legate de viaţa concretă, de zi cu zi a pacientului (Singer şi
colab.)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
117
UNITATEA 6.
TIPURILE PSIHOLOGICE SI BOALA
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Abordeaza pacientul in perspectiva holistica
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
recunoască variantele de acceptare, amânare sau refuz al bolii la pacienţii lor
recunoască atitudinile pacienţilor faţă de suferinţa determinată de boală şi situaţia
de bolnav
recunoască simptomele de discomfort somatic şi psihic generatoare de stres
psihic, la omul bolnav, conştient de boala sa
înţeleagă boala ca o situaţie de impas existenţial, generatoare de stres suplimentar
BOALA CA SURSĂ MAJORĂ DE VARIATE STRESURI
Consideraţii generale
Boala reprezintă, în afara conţinutului său psihosomatic în sine, o situaţie existenţială diferită
de cea normală, trăită de individ până la apariţia ei. Omul devenit bolnav îşi pierde unul dintre
atributele sale fundamentale - starea de sănătate - care îi condiţionează o adaptare normală la exigenţele
mediului, inclusiv cele autoimpuse, şi este sinonim cu o stare de confort psihic şi somatic.
În acelaşi timp, odată cu perceperea apariţiei bolii (în cazul în care aceasta este de durată sau se
exprimă cu brutalitate la nivelul subiectivităţii individului), acesta anticipează şi o serie de ameninţări
la adresa integrităţii şi/sau capacităţii sale fizice, mergând până la pierderea sa, mai ales dacă
informaţiile sale despre cazuri similare îi sugerează astfel de posibilităţi. În câmpul vieţii sale socio-
profesionale şi familiale apar, de asemenea în caz de îmbolnăvire gravă, rupturi capabile - în anumite
situaţii (greu previzibile, mai ales la începutul bolii) - să se adâncească şi să-l facă pe bolnav să-şi
modifice, dacă nu statutul şi rolul său, cel puţin o inserţie la nivel de grup până atunci satisfăcătoare sau
chiar ideală.
Boala generează stres psihic prin două mari grupe de agenţi stresanţi: situaţie existenţială de
impas creată prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele bolii şi disconfort psihic şi somatic reprezentate
de un cortegiu de suferinţe fizice şi psihice inerente.
Stresurile psihice generate de situaţia de bolnav sunt numeroase şi variate, pe lângă cele de
ordin general, derivate din situaţia de bolnav, mai putând să existe şi unele extrem de specifice, atât în
legătură cu natura bolii (de exemplu un infarct miocardic înseamnă altceva decât un ulcer), cât şi cu
coordonatele psihice ale bolnavului. Acestea din urmă privesc tipul de personalitate, dar şi situaţia
concretă existenţială a individului în momentul declanşării bolii, ca de exemplu, apariţia unei afecţiuni,
chiar benigne într-un moment important pentru persoana respectivă. Conştiinţa bolii, cu anticiparea
suferinţei fizice, sau trăirea ei directă, ca şi evaluarea (uneori potenţată iatrogen ori de experienţa altor
bolnavi) consecinţelor de ordin somatic dar şi social ale bolii - creează la orice individ premizele unor
stresuri psihice majore şi de lungă durată.
În funcţie de cultura medicală a bolnavului şi de propria sa experienţă de bolnav ori a celor
apropiaţi lui, ca şi de momentul în care survine îmbolnăvirea, există o tendinţă naturală, proprie chiar
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
118
celor mai instruiţi şi lucizi indivizi - dar şi celor situaţi la polul opus al nivelului intelectual, ori cu
tendinţă de autoamăgire - de a amâna ori de a nega intrarea în situaţia de bolnav.
Acceptarea bolii (recunoaşterea bolii şi intrarea în situaţia de bolnav)
Există mai multe variante de acceptare sau de amânare ori chiar de refuz al bolii.
Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav Există următoarele modalităţi de recunoaştere a bolii şi a situaţiei de bolnav:
a) Prima variantă este cea realistă, raţională, în cadrul căreia un individ echilibrat emoţional, cu un
nivel de cultură sanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale presante, consideră că, în faţa unor
tulburări de ordin somatic sau psihic apărute cu sau fără cauză aparentă, trebuie să-şi adapteze
comportamentul prin măsuri igieno-dietetice provizorii până la prezentarea la medic, considerată
obligatorie (sau să se limiteze la tentative terapeutice simple, dacă ele conduc la dispariţia simptomelor,
iar acestea nu se mai repetă).
b) Un alt mod de acceptare este cel definit ca o conştiinţă a bolii disproporţionată faţă de substratul
real organo-lezional.
Ignorarea bolii
Cel mai adesea, ignorarea simptomelor se datorează unei desconsiderări a lor, chiar de către
indivizi cu un psihic normal şi cu o atitudine realistă în viaţa de toate zilele, dar aflaţi într-un moment
de puternică încordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care îi fac surzi faţă de
propriile lor suferinţe.
Negarea, refuzul stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui semne
ale bolii
Este un caz foarte frecvent, deoarece este incomod pentru cineva să recunoască faptul că este
bolnav, în primul rând prin aceea că, în mod necesar, el trebuie să se supună unor exigenţe legate de
tratarea bolii, care-i modifică uneori substanţial modul său de existenţă. Sunt oameni care se simt
deranjaţi şi violent stresaţi prin simplul fapt că nu au voie să iasă din locuinţă câteva zile, în timp ce
alţii sunt foarte liniştiţi în faţa unor perspective mult mai neplăcute. Prima categorie va nega ideea de
boală prin subestimarea simptomelor, chiar dacă va recunoaşte boala, nu va accepta starea de boală,
riscând agravarea simptomelor prin sfidarea regulilor jocului.
Negarea stării de boală, în condiţiile în care subiectul percepe o serie de simptome care-l
atenţionează că ceva nu este în regulă cu corpul sau chiar cu psihicul său, poate să aibă la bază două
atitudini fundamentale:
amânarea deciziei, prin speranţe vagi în caracterul ei trecător sau lipsit de gravitate, întâlnită
atunci când urmărirea perseverentă a unui scop important nu-i permite individului să adopte
situaţia de bolnav chiar dacă simptomele sunt evidente;
autoamăgire, prin mecanisme inconştiente de apărare, la bolnavii ale căror simptome
conştientizate de ei sugerează posibilitatea unei boli foarte grave.
Ambele situaţii de negare a stării de boală sunt puternic generatoare de stres psihic.
Atitudini faţă de suferinţa determinată de boală şi situaţia de bolnav După Athanasiu (1998) (la care se poate adăuga clasificarea efectuată de Haberlin, citat de
Iamandescu, I.B., 1995), aceste atitudini pot fi:
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
119
Atitudinea combativă, proprie unui număr mare de bolnavi aflaţi într-o stare de relativ
echilibru psihic în momentul îmbolnăvirii şi dotaţi cu un tip de personalitate care, chiar dacă prezintă
unele trăsături de vulnerabilitate la stres psihic, permite o adaptare adecvată la realitate.
Atitudine de resemnare, de dezinteres faţă de soarta proprie, o manifestă de obicei bolnavii cu
o stare depresivă mai mult sau mai puţin exprimată, dar şi alţi bolnavi ale căror concepţii psihofizice
sau religioase cu iz fatalist îi predispun la astfel de reacţii, vecine cu starea de indiferentism (proprie în
special misticilor).
Atitudine de refugiu în boală, generată de beneficiul secundar pe care îl au unii bolnavi cu
probleme existenţiale serioase, ori cei cu personalitate pitiatică exacerbată de către stresul conştiinţei
bolii.
Atitudine problematizantă, legată de raportarea bolii la coordonatele existenţiale în care
subiectul este implicat (culpabilitate pentru faptele care îl apasă ori, din contra, ocazie de a-şi dovedi
forţa interioară) sau sunt implicate alte persoane (tendinţă de personificare a agentului patogen).
Această din urmă atitudine este întâlnită la bolnavii cu un orizont intelectual redus care vorbesc despre
deochi, farmece etc.
Atitudine de valorificare superioară a situaţiei de bolnav, în care se includ toate reacţiile de
depăşire a acestui veritabil impas care este boala. Caracterul de experienţă de cunoaştere şi
autocunoaştere este reprezentat de situaţia de bolnav, ocazie oferită persoanei respective să mediteze în
liniştea ce urmează dispariţiei paroxismelor bolii, la problemele sale de perspectivă, la refacerea fizică
şi psihică din convalescenţă şi la reorientarea unor comportamente până atunci deficitare, pe o direcţie
profilactică faţă de riscul recidivelor, dar şi faţă de principalele boli redutabile ale epocii.
Atitudinea de rea folosire a bolii, este cea impusă în mod justificat de bolile foarte grave şi,
nejustificat de supraestimarea unor boli uşoare. Ea constă în cufundarea în suferinţă, în agitaţie şi
anxietate.
Suferinţele somatice şi psihice induse de boală. Implicaţiile lor ca şi cele ale schimbării de statut
şi rol asupra comportamentului omului bolnav
Simptomele de disconfort somatic şi psihic generatoare de stres psihic la omul bolnav, conştient
de boala sa
a) Simptome frecvent întâlnite şi rezonanţa lor în sfera psihică a omului bolnav
Odată boala constituită, pe lângă simptomele chinuitoare capabile să exaspereze bolnavul şi
care sunt generatoare de stres psihic major, există o serie de mici simptome de disconfort
organofuncţional care, în alte condiţii, ar fi neglijate de bolnav, dar acesta, avertizat de valoarea lor
indicatoare, le acordă o semnificaţie negativă (stresantă), uneori supradimensionată. Astfel de
simptome sunt: palpitaţiile, eructaţiile, balonarea abdominală persistentă, sputa mucopurulentă etc., de
regulă just interpretate ca indicând evoluţia bolii.
b) Cercul vicios deschis de stresul psihic, consecutiv perceperii disconfortului somatic şi psihic
Tulburările psiho-somatice inerente (insomnia, anxietatea, astenia psihică, irascibilitatea etc.)
sunt pasagere, dar ele constituie, pe de o parte expresia instalării unui stres psihic generat de boala
somatică, iar pe de altă parte, agravează prin cerc vicios evoluţia bolii. În acelaşi timp, tot prin acelaşi
mecanism, ele facilitează instalarea altor stresuri psihice.
c) Urmărirea unor indicatori obiectivi de către bolnavi
O serie de determinări biologice de rutină efectuate la bolnavul spitalizat (temperatura,
tensiunea arterială, pulsul, viteza de circulaţie a sângelui, homoleucograma, radioscopia etc.) ajung pe
mâna acestuia şi - indiferent de cultura sa sanitară, el poate să le cunoască în linii mari semnificaţia,
fapt ce constituie un prilej de stres psihic gratuit.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
120
d) Elementele iatrogene - surse de stres psihic suplimentar
Componentele iatrogene sunt adesea involuntare şi uneori inevitabile, dar există şi greşeli mai
puţin scuzabile din partea medicului.
Boala ca situaţie de impas existenţial (servituţii, restricţii şi modificări ale modului de viaţă,
provizorii sau definitive, impuse de boală)
Gradul de stres psihic sporeşte considerabil dacă schimbările survenite în viaţa bolnavului sunt
de lungă durată, multiple ori au o amplitudine considerabilă, mai ales când ele ating anumite câmpuri
de preocupări în care subiectul are o investiţie afectivă majoră. De asemenea, răspunzătoare pentru
apariţia precoce a stresului psihic este şi posibilitatea ca bolnavul să poată anticipa întregul cortegiu de
neplăceri pe care îl va reprezenta boala apărută, relevarea treptată a dificultăţilor care îl aşteaptă fiind
mai puţin stresantă (la majoritatea bolnavilor) decât perspectiva lor, fie ea şi numai aproximată. Deci,
stresul psihic în situaţie de boală se poate datora:
a) Limitării capacităţilor fizice şi psihice compatibile cu acte de conduită obişnuite sau specifice
(profesionale, personale)
b) Schimbărilor de ordin ambietal şi relaţional, cu impact major în sfera afectivă
c) Anticipării de către bolnav a unor pericole vizând integritatea sa psiho-fizică, precum şi inserţia lui
socială, ca urmare a bolii şi consecinţelor ei (previzibile sau imprevizibile)
Concluzii
Din conţinutul întregului capitol reiese că indivizii reacţionează în mod diferit în faţa bolii şi că,
pe plan psihic, sunt de asemenea influenţaţi diferit, aşa cum reiese de altfel şi din tabelul de mai jos
(Tabel 1.).
Tabel 1. Influenţe şi manifestările generale ale stresului
(după Cox, citat de Daravenco, Anghel şi Băban, 1992)
1. Influenţe asupra personalităţii
Agitaţie, agresivitate, apatie, depresie, oboseală,
deziluzie, sentiment de culpabilitate, iritabilitate,
tensiune psihică, autoevaluare negativă,
nervozitate, alienare.
2. Influenţe asupra comportamentului
Vulnerabilitate la accidente, dependenţă de alcool
şi narcotice, crize emoţionale, bulimie sau
anorexie, fumat excesiv, comportament impulsiv,
tremor.
3. Efecte cognitive
Incapacitatea de a lua decizii, lipsă de concentrare,
amnezii, hipersensibilitate la critici, inhibiţie /
blocaj mental.
4. Efecte fiziologice
Niveluri crescute de Ca şi Cs în sânge şi urină,
hiperglicemie, tahicardie, TA mărită, uscăciune în
gură, hipertranspiraţie, midriază, dispnee şi
hiperventilaţie, valuri de căldură sau friguri,
furnicături în extremităţi.
5. Influenţe asupra sănătăţii
Dureri toracice şi dorsale, diaree, vertije şi leşin,
micţiuni frecvente, cefalee şi migrene, insomnii,
coşmaruri nocturne, impotenţă, amenoree, boli
psihosomatice propriu-zise.
6. Influenţe asupra capacităţii de muncă
Lipsă de concentrare, conflicte la locul de muncă,
productivitate scăzută, frecvente accidente
profesionale, insatisfacţie, instabilitate / fluctuaţie.
Toate acestea vor conduce la o serie de manifestări psiho-comportamentale diferite, unele
putând fi generalizate la categorii de pacienţi cu anumite afecţiuni (oarecum mai uşor de cunoscut),
dând naştere unor anumite tipologii, altele fiind pur şi simplu individuale şi strict personalizate (ceva
mai greu de decelat).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
121
PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI SI COMPLIANTA TERAPEUTICA
EFECTUL PLACEBO
PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI, COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ ŞI MODALITĂŢI DE
OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN MIJLOACE PSIHOLOGICE
Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus in literatura de
specialitate (Iamandescu, 1997). El se referă la aspectele psihologice care apar în momentul în care
subiectul se află în relaţie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape în cadrul
acestei relaţii.
Momentul prescrierii medicamentului.
În această etapă, factorul psihologic principal se referă la efectul placebo. Placebo reprezintă o
formă medicamentoasă identică cu cea a unui medicament, dar fără substanţa activă a acestuia.
Caracterele generale ale efectului placebo sunt:
(a) Substanţa administrată este inertă farmacodinamic;
(b) Efectul este simptomatic;
(c) Durata efectului este de regulă scurtă;
(d) Acţiune nespecifică;
(e) Instalarea efectului este rapidă.
Efectul placebo este explicat prin expectanţele subiecţilor vis-a-vis de efectul scontat al
medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente si
determinate de expectanţele subiecţilor referitoare la efectul placebo.
Momentul acţiunii farmacologice a medicamentului. În afara efectului benefic pe plan somatic şi psihologic, medicamentele exercită şi o serie de
efecte adverse (ex. reacţii alergice, anxietate, ameţeli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu
valoare psihologică încărcată care pot interfera ulterior - ca urmare a prelucrării lor cognitive - cu buna
derulare a tratamentului medicamentos.
Momentul bilanţului.
Aici analiza psihologică se referă la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos şi la
decizia continuării sau renunţării la tratamentul ţintă. În cazul în care tratamentul a fost reuşit, analiza
psihologică se referă şi la dezvoltarea încrederii pentru eventuale readministrări. Din punct de vedere
psihologic, un caz particular este dependenţa de medicamente. Această dependenţă poate implica atât o
dependenţă fizică cât şi una psihică
Complianţa terapeutică se referă la un raport explicit între comportamentul bolnavului şi
instrucţiunile clinice. Acest raport poate determina trei situaţii posibile:
hipercomplianţă - care poate merge până la adăugarea unor mijloace terapeutice neindicate;
complianţa normală care se înscrie în cadrul prescripţiilor terapeutice;
hipocomplianţă - care poate merge până la noncomplianţă şi refuzarea prescripţiilor terapeutice.
Factorii de care depinde complianţa terapeutică sunt:
1. Natura prescripţiilor terapeutice: complexitate acestora, consecinţele lor şi eşecul anterior al
unor astfel de prescripţii;
2. Medicul: prestigiul său. Calităţile relaţionale cu bolnavul etc.;
3. Bolnavul: nivelul de înţelegere, tipul de personalitate;
4. Boala: severitate bolii, evoluţia acută sau cronică a acesteia etc.;
5. Anturajul: experienţa şi atitudinile acestuia faţă de tratament.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
122
Psihologia folosirii medicamentului
Aşa cum pe bună dreptate subliniază Păunescu-Podeanu, medicamentul poate fi considerat
pentru bolnav ca un vehicol de speranţă, motiv care explică în mare parte "mistica medicamentului".
Efectul placebo este definit de Kissel ca o "măsură terapeutică de eficienţă nulă sau
slabă şi fără un raport logic cu boala, însă care acţionează printr-un mecanism psihologic
sau psihofiziologic atunci când pacientul crede că primeşte un tratament activ". Numeroşi
medici au observat în practica lor că efectul unui medicament nu depinde numai de
acţiune propriuzisă a drogului ci în mare măsură şi de încredere pe care bolnavul o are
atât în medicament cât şi în medic. Aceasta l-a făcut pe Delson să spună că "dacă
medicina imaginaţiei este cea mai bună, de ce să nu facem o medicină a imaginaţiei". Ca şi
omul din timpurile străvechi, subliniază Jorees (citat de Păunescu-Podeanu) omul actual
este influenţat de o serie de credinţe magice, numai că acestea sunt astăzi "îmbrăcate în
haine ştiinţifice şi tehnice". O mare parte din aceste ştiinţe magice sunt astăzi înglobate în
cadrul medicamentului.
Efectul placebo, subliniază Sivadon depinde, în special de trei factori:
atitudinea pacientului faţă de medicină;
încrederea pacientului în medic;
reputaţia tratamentului (marcă, preţ, ambalaj etc);
Cea mai mare parte a acestor mecanisme acţionează prin mecanisme inconştiente.
Cuvântul placebo provine din limba italiană (placere) şi a fost adoptat de către medicină la
sfârşitul secolului al XVIII-lea (în Hoper's Medical Dictionnary fiind definit ca medicament prescris
pentru a plăcea bolnavului şi mai puţin pentru a-i fi util).
În limbajul medical prin placebo se înţelege un medicament inofensiv dar cu efect
psihologic datorită sugestiei şi imaginaţiei bolnavului. Efectul placebo este diferit pentru
aceiaşi substanţă de la un bolnav la altul şi actualul înţeles al termenului se referă la
efectul psihologic al unui drog. Există deci o deosebire între medicamentul placebo şi
efectul placebo.
Placebo este un medicament care este prezentat într-o formă farmacologică asemănătoare cu a
unui medicament activ dar care nu are în el substanţa activă corespunzătoare, fiind compus dintr-o
substanţă amorfă chimic.
Efectul placebo, se aplică oricărui medicament activ şi constă din diferenţa dintre
efectul determinat de natura fizico-chimică a medicamentului, estimată prin experimentele
clinice şi de laborator şi efectul concret pe care îl determină la un anumit bolnav.
Medicamentul placebo poate avea acţiune farmaceutică dar aceasta se datoreşte doar
sugestiei pacientului (prin amăgire şi iluzie cum spune Păunescu-Podeanu). Medicamentul
placebo apare ca un pseudomedicament, un mijloc terapeutic simulat, inactiv prin el însăşi
dar cu încărcătură psihologică, în speranţa vindecării. Ar fi, după cum spune Păunescu-Podeanu, un fel
de terapie sugestivă încarnată într-o practică materială. Se pare însă că timp de milenii
terapia trecutului a fost mai mult o placeboterapie. Totuşi cuvintele de minciună, amăgire
sunt nişte exagerări, deoarece efectul psihologic este o reaţie a individului concretă şi
evaluabilă, făcând parte atât din mecamnismul de îmbolbnăvire cât şi în acela de
vindecare. Noi nu putem considera medicamentul placebo şi cu atât mai mult efectul placebo ca terapii
mistificatoare, fictive, amăgitoare, într-o epocă de "bogăţie terapeutică eficientă" şi mai mult, că s-ar
pune chiar problema eticii placeboterapiei (până la frizarea şarlataniei sau incorectitudinii) şi nici cu
ideia că "placeboterapia ar fi o metodă terapeutică veritabilă şi onestă în cadrul unor anumite reguli".
Efectul placebo se află incorporat în toate medicamentele, niciodată un medicament nu va da
efecte similare la persoane diferite. Cu cât boala va fi mai funcţională efectul psihologic (placebo) al
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
123
medicamentului va fi mai mare. Se consideră că 33% din efectul oricărui medicament este efect
psihologic (placebo), iar în stările anxioase acest efect ajunge chiar la 66% din efectul total
(extrovertiţii ar fi mai sensibili).
Selye consideră, în mod îndreptăţit efectul placebo drept consecinţa unui stres
psihofiziologic, tratamentul exercitând în definitiv o acţiune stresantă cu consecinţe
psihologice specifice (în special afective, emoţionale) şi cu acelaşi efect biologic (reacţia
de alarmă).
Efectul placebo depinde de mai mulţi factori. Există subiecţi mai mult sau mai puţin
sensibili la efectul placebo. Efectul placebo este mai important în bolile funcţionale, la
persoanele mai sugestibile. De altfel, în acelaşi sens Păunescu-Podeanu subliniază că
"magia medicamentului" a făcut ca medicii să piardă în prezent mult din forţa spirituală
pe care o aveau altădată, decăzând din rolul lor de "magi-psihoterapeuţi".
Medicamentul frapează imaginaţia bolnavului prin bizareria sau noutatea numelui
său, renumele căpătat pe piaţă, costul său, greutatea de a-l procura. Mecanismul efectului
placebo se apropie de mecanismul reflexelor condiţionate, un rol foarte mare având
sugestibilitatea. Acest lucru explică dece medicamentele care se învechesc suferă o "uzură
morală", medicina ca factor cultural demistificând treptat medicamentele, oamenii creinduşi şi în acest
sens noi convingeri. Medicina ca factor cultural ,subliniază Brânzei "acţionează demistificând
mediatorii psihoterapeutici în fiecare etapă, oamenii creinduşi mereu noi convingeri". Totuşi, arată
Păunescu-Podeanu efectul placebo este superior sugestiei verbale simple, fiind astfel o "psihoterapie
regizată".
Fenomenul Placebo
În dicţionarul medical, acest fenomen este atributul acordat oricărui medicament prescris unui
bolnav în scopul de a-i face plăcere mai degrabă decât a-i fi util. Acest medicament poate fi o substanţă
de formă farmaceutică, dar neutră din punct de vedere farmaco-dinamic, folosită în scop terapeutic
experimental.
Fenomenul şi efectul Placebo este un ansamblu de modificări clinice şi psihofiziologice ce apar
la o persoană sănătoasă, căreia i s-a administrat o substanţă Placebo. Prima substanţă folosită ca
Placebo este apa, numită pretenţios ”aqua simplex”, acţiunea sa se baza pe prestigiul profesional al
medicului ce prezenta acest medicament ca fiind foarte bun. Odată cu creşterea nivelului sociocultural
al pacienţilor ei nu au mai putut fi păcăliţi uşor, de aceea apa a trebuit să fie sterilizată, îmbuteliată în
fiole şi administrată.
Substanţe de acest fel au fost folosite în continuare în lumea medicală. În 1945 s-a folosit în
scopul ameliorării stării clinice a pacienţilor, au fost lansate primele antibiotice (solicitarea
streptomicinei depăşind cu mult stocurile). În secţiile de ftiziologie se administra streptomocină doar
celor cărora li se prognoza o posibilă ameliorare, celorlalţi administrânduli-se o substanţă Placebo.
Starea ambelor categorii de pacienţi s-a ameliorat, vindecarea producându-se doar la cei ce au
beneficiat de tratament cu antibiotice. În 1953 substanţele Placebo au fost folosite şi în psihiatrie,
atunci lansându-se şi primul neuroleptic – clorpromazină. Din cauza cantităţii reduse, medicamentul era
distribuit doar pacienţilor cu indicaţie clinică majoră, celorlalţi fiindu-le administrată substanţa
Placebo, efectele fiind similare la toţi pacienţii.
Efectul Placebo a mai fost folosit în tratarea crizelor Charcot ca şi în cazul isteriilor
funcţionale. În urma injecţiilor cu apă distilată, simptomele dispăreau pentru o anumită periadă de timp.
Astăzi se folosesc mai rar aceste metode de tratament.
Efectul Placebo a început să fie studiat ştiinţific pentru a i se găsi valoarea. În ultimii ani
substanţele Placebo au ajuns să fie utilizate pentru controlul comparativ al eficacităţii produselor
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
124
farmacologice. Numeroase substanţe psihotrope, care urmau să fie lansate în circuitul medical nu
puteau fi verificate şi validate sub raport farmacodinamic decât prin comparaţie cu alte substanţe
incerte din punct de vedere farmacologic şi administrate în paralel.
Factorii de care depinde fenomenul Placebo sunt:
Bolnavul – studiile au arătat că unele persoane răspund prin manifestări clinice la administrarea
unor substanţe neutre (persoanele placebosensibile sau placeboreactive reprezintă 1/3 din totalul
populaţiei). Alte persoane nu prezintă nici un fel de manifestări clinice la administrarea substanţelor
Placebo, ele fiind numite persoane placebononreactive şi reprezintă 2/3 din populaţie.
În cazul persoanelor ce răspund la substanţele Placebo, unele reacţionează favorabil, în sensul
că se simt bine, alte reacţionează negativ. Diferenţele dintre persoane nu sunt neapărat structurale, nu
ţin de structurile de personalitate ci sunt conjuncturale (o persoană poate fi placeboreactivă într-o zi şi
placebononreactivă peste câteva săptămâni sau invers). Totuşi, prin administrarea unor tehnici
proiective şi a unor teste de personalitate s-a constatat că trăsături de personalitate cum ar fi:
extroversia, sociofilia, sugestibilitatea, conformismul, corelează cu un grad crescut de reactivitate la
substanţele Placebo, în timp ce alte trăsături ca: introversia, sociofobia, rigiditatea, suscepti-bilitatea şi
neâncrederea se opun apariţiei fenomenului Placebo, corelând cu apariţia unor reacţii nonplacebo.
S-a demonstrat că femeile răspund pozitiv, mai intens şi în număr mai mare decât bărbaţii.
Copiii şi adolescenţii răspund mai puţin la fenomenul Placebo, pentru că apariţia acestui fenomen se
bazează pe încrederea pacientului în pregătirea profesională a medicului. De aceea fenomenul se
manifestă frecvent la persoanele vârstnice. Indiferent de vârsta pacientului şi de investiţia sa afectivă în
medic şi medicament, efectul Placebo cunoaşte o diminuare progresivă cu fiecare nouă administrare.
Bolnavii pot fi la rândul lor placebo-sensibili şi placebo-rezistenţi. Cei placebo-
sensibili sunt indivizi timizi, potoliţi, pasivi, emotivi, fără iniţiativă şi autoîncredere, influenţabili,
sugestivi, anxioşi, mai sensibili la sentimente decât la raţionamente, sensibili la educaţie, cooperanţi cu
medicii. Cei placebo-rezistenţi sunt personalităţi rigide, încăpăţânate, activi, criticişti, cu un grad
crescut de intelectualizare, cu un bun control emoţionl, nemulţumiţi şi necooperanţi, adesea
personalităţi dizarmonice.
Boala – cercetările au demonstrat că efectul vizează indirect boala, substanţele acţionând asupra
simptomelor şi nu asupra etiopatogenezei.
În afecţiunile cu un grad mai mare de subiectivitate, adică în afecţiunile psihogene, substanţele
Placebo obţin efecte mai bune iar în afecţiunile cu un nivel mai încet de organicitate efectul este redus.
Cea mai mare frecvenţă de reacţie se întâlneşte în cazul durerilor (cefalee, miolgii) care sunt
reversibile. Beneficiul produs în cazul durerilor de o substanţă Placebo este echivalent cu efectul unui
analgezic.
În psihopatologie procentul cel mai mare de ameliorare prin fenomenul Placebo se
înregistrează în manifestările somatoforme hipocondrice şi în simptome ca: anxietatea, depresia
exogenă, insomnia şi astenia. În general întreaga fenomenologie neurotică se poate ameliora prin
administrarea substanţelor Placebo, cu amendamentul că în patologia neurotică efectul Placebo este
invers proporţional cu intensitatea manifestărilor clinice, cu durata bolii şi cu cantitatea de
medicamente primite anterior. Efectul Placebo este mai intens în cazul nevrozelor decât în cel al
psihozelor. În cadrul nevrozelor, fenomenul se manifestă mai intens în nevroze mai puţin structurate,
cum ar fi cel anxios-depresive şi mai slab în nevrozele cronice de lungă durată şi în nevroze strucutrate
(nevrozele conversive).
Terapeutul şi relaţia sa cu pacientul – o relaţie pozitivă între cei doi întăreşte efectul Placebo şi
invers. Efectul terapeutic al substanţei depinde nu numai de încrederea pacientului în medicamente ci şi
de încrederea medicului în substanţa administrată.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
125
În ceea ce îl priveşte pe medic, el poate fi subiectiv când constată efectul medicamentului,
motiv pentru care în cercetare se foloseşte metoda "dublu orb", adică nici bolnavul şi nici medicul care
îl îngrijeşte nu cunoaşte dacă ceea ce se administrează este medicament activ sau medicament placebo.
Acest lucru este cunoscut de către cercetător, care va evalua astfel rezultatele celor două substanţe,
Dacă diferenţa de efect între medicamentul activ şi placebo este mic, medicamentul este considerat ca
având efect slab. Există medici placebosensibili şi placeborezistenţi, care pot induce la pacienţi un efect
psihologic al medicamentului mai mare sau mai mic. Titlurile medicului, siguranţa prescripţiei,
reputaţia, capacitatea lui de sugestie, mitologia creată în jurul lui face ca efectul psihologic al
medicamentului administrat să fie mai mare sau mai mic.
Forma farmaceutică a medicamentului – observaţiile clinice au arătat că:
substanţele administrate sub formă de injecţii sunt mai eficiente decât cele administrate oral.
substanţele administrate intravenos sunt mai eficiente decât cele administrate intramuscular.
pilulele au un efect Placebo mai puternic decât soluţiile, iar acestea sunt mai puternice decât
tabletele.
substanţele colorate sunt mai eficiente decât celelalte.
substanţele sapide şi mai ales cele amare sunt mai eficiente.
Spitalizarea – prestigiul ştiinţific al unităţii medicale, dotarea spitalului cu mijloace moderne,
pregătirea profesională şi renumele celor ce lucrează acolo, sporesc fenomenul Placebo.
Efectul Placebo însoţeşte orice act terapeutic, el nu se limitează doar la acţiunea unei substanţe
farmacologice ci la orice diferenţă între rezultatul aşteptat şi rezultatul obţinut de un medicament.
APLICAŢIE
1. Elaboraţi şi aplicaţi chestionare în scopul identificării atitudinilor determinate de boală şi
situaţia de bolnav; efectuaţi şi activităţi de observare directă a persoanelor bolnave şi completaţi fişe de
profil.
2. Explicaţi modul în care pot fi manipulaţi factorii de care depinde complianţa terapeutică
pentru a creşte complianţa în momentul prescrierii medicamentului, în cazul unui pacient care urmează
să primească un tratament cu antidepresive.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
126
UNITATEA 7.
TIPURILE PSIHOLOGICE SI BOALA
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Abordeaza pacientul in perspectiva holistica
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
înţeleagă boala din punct de vedere psihologic
recunoască atitudinile
cunoască manifestările comportamentale induse de boală şi situaţia de bolnav
cunoască diferitele tipologii de pacienţi cu care pot intra în contact, în scopul
adaptării conduitei
COMPORTAMENTUL ÎN BOALĂ ŞI MODIFICĂRILE PSIHO-COMPORTAMENTALE
INDUSE DE BOALĂ ÎN DIVERSE CATEGORII DE AFECŢIUNI
Boala este trăită pe plan psihic de individ, care o realizează ca o agresiune contra proriei
personalităţi, ca o stare de insecuritate sau de dezastru. Janis (citat de Cucu, C.I., 1980), referindu-se la
bolnavii gravi introduce noţiunea de victimizare. Victimizarea ar apare în perioada acută a bolii sau a
accidentului când pacientul realizează amploarea atingerii integrităţii sale fizice şi totodată începe să-şi
imagineze amploarea handicapului şi a situaţiei lui sociale şi profesionale. Frica prealabilă este
principalul element care dă amploare reacţiei de stres şi, mai ales, a consecinţelor afective după
trecerea perioadei acute a stresului.
Pacientul poate reacţiona la boală prin optimism, pesimism, negare, indiferenţă sau
independenţă, el poate accepta sau nega ideea intrării în boală, fenomen care se exprimă prin momentul
şi felul adresabilităţii sale la medic/terapeut.
Un rol important în privinţa comportamentului în boală îl are şi felul în care pacientul se poate
informa. Sursele de informaţie pot fi literatura, experienţa medicilor la care a mai făcut apel, cercetările
în domeniu. După unii autori, comportamentul bolnavilor este dominat de trei trăsături principale:
Strâmtarea orizontului cu diminuarea importanţei lumii exterioare, creşterea cenesteziei, centrul
atenţiei devine alimentaţia, digestia, excreţia
Egocentrismul - lumea personală devine aproape exclusivă
Comportamentul tiranic şi, în acelaşi timp, dependent, cu aspect de regresiune infantilă
Stabilirea diagnosticului determină la bolnavi comportamente diferite.
Există situaţii în care bolnavii sunt chiar fericiţi (boala rezolvându-le o problemă insolvabilă).
Oricum boala aduce întotdeauna satisfacţii parţiale. Literatura de specialitate subliniază faptul că boala
duce la diferiţi indivizi la efecte variabile în funcţie de personalitatea bolnavului: tulburări intelectuale,
fixare excesivă faţă de unele preocupări, fuga de anumite divertismente.
Literatura psihologică de specialitate enumeră următoarele modificări psiho-comportamentale
induse de boală:
Regresia afectivă şi comportamentală. Datorită stresului psihic generat de conştiinţa bolii dar
şi de simptomele majore ale acesteia, bolnavul resimte o nevoie intensă de relaxare, adoptând un
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
127
comportament ce ţine de stadiul anterior şi inferior din punct de vedere al complexităţii (infantilism la
adulţi şi bătrâni). Observaţia curentă a evidenţiat faptul că un bolnav suferind de o afecţiune chiar
benignă ca prognostic, dar cu simptome temporar greu suportabile, adoptă o atitudine copilăroasă,
începând cu exteriorizarea uneori exagerată a suferinţei şi terminând cu tonul poruncitor, tiranic, alteori
plângăreţ cu care cere să fie ajutat de către cei din jur. Sintetizând datele referitoare la această
caracteristică majoră a comportamentului omului bolnav şi adăugând şi datele oferite de Sivadon
(1973) şi Delay şi Pichot (1962), se pot considera ca trăsături definitorii pentru regresiunea
comportamentală a omului bolnav, următoarele: Egocentrismul, Dependenţa, Predominanţa unor
procese emoţionale de tipul afectelor, Agresivitatea, Anxietatea, Depresia.
Evaziunea. Termenul comportă două accepţiuni, având la bază acelaşi fenomen de demisie de
la obligaţiile sociale şi pe care bolnavul este obligat, cel puţin temporar, să-l adopte. Întro primă
accepţiune, considerată ca legitimă, această demisie este justificată, fortuită şi nu are un caracter
peiorativ. Al doilea aspect demisia nevrotică, desemnează o utilizare a bolii pentru anularea
responsabilităţilor de diverse facturi ale bolnavului. Pentru astfel de bolnavi, boala ar fi un mijloc de a
scăpa de o serie de deificultăţi. În această privinţă, Barrel (citat de Cucu, C.I., 1980) enumeră trei
caracteristici ale acestor bolnavi:
exagerarea simptomelor bolii şi diminuarea efectelor favorabile ale tratamentului;
dispoziţia pesimistă, legată în special de mersul bolii;
agravarea nejustificată a simptomelor (mai ales când bolnavii se ştiu observaţi).
Importante apar modificările generate de boală în cadrul evaziunii şi care cuprind apariţia sau
accentuarea introversiei care, până la un punct, este comună tuturor bolnavilor, inclusiv celor mai bine
intenţionaţi, deoarece evaziunea legitimă este în multe cazuri inevitabilă şi înlesneşte o mai rapidă
vindecare.
Exaltarea eu-lui. Privită de Delay şi Pichot (1962) ca o posibilă sursă de satisfacţie orgolioasă
pentru omul bolnav, boala poate exacerba unele trăsături primitive narcisice ale acestuia. În contextul
unui statut social inferior şi al unui nivel intelectual redus, unii bolnavi utilizează boala ca un mijloc de
valorizare. De asemenea, copiii sau bătrânii, care solicită mai intens afecţiunea celor din anturaj, vor
utiliza boala ca pe un prilej de a focaliza asupra lor atenţia şi grija celor apropiaţi.
Contagiune informaţională. Pacienţii comunică frecvent în legătură cu dimensiunile
pericolului pe care îl reprezintă boala lor, posibilităţile de evaluare şi prognostic, valoarea diferitelor
remedii etc. Apar adevărate autorităţi în materie printre bolnavii cu state vechi de serviciu ajunşi să
emită opinii competente despre valoarea diferitelor medicamente, anumitor analize etc., adesea chiar
şi a pregătirii personalului medical. Aceste informaţii contaminează pe toţi bolnavii implicaţi, însuşirea
lor fiind favorizată de scăderea simţului critic, ca şi de anxietatea prezentă constant la omul bolnav.
Boala - şcoală a întrajutorării umane. Există o impresionantă solidaritate între oamenii
bolnavi, în spitale formându-se adevărate micro-colectivităţi în care unii se ajută pe alţii, relaţiile
stabilite aici prelungindu-se uneori şi după spitalizare.
În cadrul bolilor cronice utilizarea modelului clasic de boală este aproape imposibilă, acest
lucru ducând la exigenţa modificării lui. Acest lucru are în vedere o serie de caracteristici pe care
desfăşurarea bolii cronice le prezintă. Astfel, la bolnavii cronici simptomele nu se instalează nici brusc
şi nici nu sunt în mod evident pregnante. Boala evoluează adesea pentru perioade lungi în mod
inaparent şi acest lucru poate ajunge achiar până la stadii avansate. Noţiunea de evoluţie specifică
modelului clasic devine astfel foarte dificil de aplicat în cadrul bolilor cronice. În acest cadru, ar fi mai
util un model bazat pe două etape. Astfel, în prima etapă ar fi vorba de achiziţionarea unui
comportament social care predispune la o finalitate psihologică, iar în etapa a doua se înglobează
procesele care întreţin aceste paternuri comportamentale după identificarea bolii.
În bolile acute durata scurtă a evoluţiei lor nu ne lasă suficient timp pentru modificări
persistente şi durabile ale personalităţii bolnavului. Durata mare a bolii cronice face ca mecanismele
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
128
adaptative ale personalităţii să fie puse în funcţie, ceea ce pe lângă durată poate determina modificări
de personalitate.
În cadrul bolilor cronice, numeroşi autori, accentuează asupra importanţei limitării autonomiei
bolnavului şi a gradului său de utilitate socială şi profesională, a felului în care bolnavul vine în contact
cu lumea. Restrângerea contactelor sociale şi a puterii sociale de care se bucurau anterior este resimţită
de către bolnavi ca un stres foarte puternic.
Din punct de vedere al felului în care bolnavii cronici acceptă boala se pot nota stări de
anxietate, frică de moarte, de consecinţele invalidizante ale bolii sau, din contra, atitudini de bravură
artificială. În alte situaţii regresiunea şi beneficiul secundar sunt evidente. Există şi situaţii în care
pacienţii adoptă atitudini autodestructive, ignorând, de exemplu, dieta sau chiar tratamentul. Faţă de
asemenea fenomene, atitudinea medicului trebuie să tindă spre determinarea bolnavului de a fi
conştient de boala sa, să-l determine să ia o atitudine corespunzătoare faţă de ea.
Adaptarea la condiţiile mediului de boală este ajutată, aşa cum subliniază Sivadon (1973), de
următoarele condiţii:
Problema autonomiei spaţiale. Bolnavul cronic are senzaţia că spaţiul său este limitat (mai
ales atunci când este afectată deplasarea). Această imposibilitate de deplasare duce adesea la
sentimentul de abandon.
Relaţiile sociale ale bolnavului, relaţiile sale în cadrul grupului de bolnavi şi mai ales relaţiile
sale cu familia. H. Duchêne (citat de Sivadon, 1973) subliniază că în interacţiunea dintre bolnav
şi anturajul său două elemente sunt capitale: tabloul suferinţei care apasă bolnavul şi realitatea
dramei în care este aruncată existenţa umană ca urmare a bolii.
Famila este foarte importantă în bolile cronice. Se cunoaşte cât de dezastruoasă este influenţa
unor evenimente familiale negative asupra bolnavilor cronici. Pe de altă parte, boala cronică apărută la
un membru din familie duce la schimbarea raporturilor interpersonale, a relaţiilor nu numai în sânul
familiei, dar şi a relaţiilor cu vecinii, a planurilor de viitor. În ceea ce priveşte relaţiile dintre familiile
bolnavilor cronici şi medicii curanţi se cunosc o serie de situaţii ca: familii ostile, familii pasive, familii
impermeabile.
O altă problemă legată de bolile cronice este aceea a spitalizării prelungite. Spitalizarea
prelungită, subliniază Sivadon (1973), duce la pierderea coordonatelor temporo-spaţiale ale subiectului.
Din acest punct de vedere distanţa de familie este un factor agravant. În cadrul profesiei, o boală
îndelungată poate duce la un uzaj profesional, ceea ce poate duce la necesitatea readaptării
profesionale. Totuşi, cea mai serioasă problemă rămâne aceea a senzaţiei de rejet (social şi familial),
senzaţie resimţită mai ales atunci când spitalul de cronici este situat la periferii sau locuri izolate. În
aceste situaţii pericolul regresiunii este foarte mare, motiv pentru care numeroşi autori vorbesc de
importanţa în asemenea circumstanţa a unui mediu protejat, a unui mediu terapeutic creat special
pentru a favoriza oprirea regresiunii şi susţinerea acestor pacienţi.
Bolnavul cronic devine un adevărat expert, având un adevărat rol de pedagog şi educator.
Astfel, o anchetă efectuată în rândul bolnavilor cronici a determinat că 3% dintre ei iau doze mai mari
decât cele prescrise, 16% abandonează treptat tratamentul, iar 1% nu-l iau deloc.
Bolile cardiovasculare
Manifestările psihopatologice în bolile cardiovasculare sunt cunoscute de multă vreme.
Boillaud crede în existenţa unui sindrom psihic specific, introducând termenul de folie cardiaque;
Jakob observă coloritul depresiv şi chiar tendinţe de sinucidere; Boenhoffer încearcă să deosebească
psihozele cardiogene de tulburările provenite din anxietatea cardiacă, înţelegând prin aceasta apariţia
unor tulburări funcţionale în regiunea cardiacă, dar care la personalităţi dizarmonice pot determina stări
de anxietate sau chiar tulburări psihice grave (Cucu, C.I., 1980).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
129
La bolnavii cu valvulopatii au fost descrise modificări ale personalităţii. Astfel, în stenoza
mitrală, pacienţii devin taciturni, pasivi, prezintă frecvente stări depresive (inclusiv tendinţe spre
sinucidere). De asemenea, pacienţii prezintă o sensibilitate deosebită la traume psihice. Apar adesea
trăsături isterice sau psihastenice de personalitate. Pacienţii cu patologii la nivelul aortei, din contra,
sunt descrişi ca erotici, capricioşi, uneori cu tendinţe paranoide. Astenia fizică şi psihică este frecventă
la valvulari, la fel şi tulburările de somn. Tot la valvulari se remarcă tulburări ale sferei afective
(emotivitate, conflictualitate, depresie).
Anxietatea poate domina uneori psihologia bolnavilor şi, pe acest fond, pot apare idei obsedante
sau fobii, mai ales frica de moarte, de accidente vasculare pot apare la personalităţi isterice diferite
tulburări funcţionale (plâns isteric, pareze, teatralisme etc.).
Fenomene psihopatologice pot apare în cadrul cordului pulmonar (astenie marcată, cefalee),
inclusiv stări depresive şi anxioase, uneori paroxisme de anxietate cu agitaţie psihomotorie. La
personalităţile introvertite apar deseori stări de inhibiţie, apatie, inerţie până la indiferenţă, dar pot
apare şi stări de euforie, legate în special de fenomenele de hipoxie.
În ceea ce priveşte bolnavii vasculari, mai ales hipertensivii, la aceştia se întâlneşte o mare
bogăţie de fenomene psihopatologice: anxietate, depresie, fenomene astenice etc.
Bolile aparatului respirator
Fie că sunt acute sau cronice şi în bolile aparatului respirator apar, în afara unor tulburări de
conştiinţă, stări de anxietate şi chiar idei delirante.
Bolnavii cu afecţiuni respiratorii au adesea o atitudine pasivă şi chiar depresivă faţă de
existenţă, o uşurinţă de exprimare corporală, teatralism, dramatizare, uneori mergând până la atitudini
isterice, fiind şi deosebit de sensibili la traume psihice; toate aceste manifestări sunt puse, în general, pe
seama unei slăbiciuni emoţionale hiperestezice foarte bine exprimate. Instabilitatea emoţională,
irascibilitatea, impulsivitatea, agitaţia îi fac să devină impresionabili, susceptibili, nemulţumiţi, să
prezinte îngustarea cercului de interese, nehotărâre şi sociabilitate redusă.
Bolile aparatului digestiv
Modificările psiho-comportamentale induse de afecţiunile aparatului digestiv, în general, au de
cele mai multe ori un caracter nevrotic (cu astenie, mai ales la sfârşitul zilei). Pacienţii din această
categorie prezintă scăderea atenţiei, tremor, anxietate, nelinişte psihomotorie, importante dereglări
vegetative, iritabilitate, fatigabilitate, lipsă de iniţiativă, somnolenţă, labilitate afectivă.
Bolile renale
Din punct de vedere psihic, apare tristeţea, apatia, indiferenţa care accentuează apatia
intelectuală şi lentoarea ideaţiei.
Bolile sângelui
În bolile sângelui (mai ales în anemii) apar astenia, cefaleea, vertijul, nervozitatea şi chiar stări
subconfuzionale cu anestezie psihică la durere, stare de pasivitate, dispoziţie tristă, idei ipochondrice.
Cancerul
Cancerul transformă toate datele existenţei, deşi adevărul este asimilat parţial şi intermitent. În
faza incipientă apare o puternică stare de anxietate, reacţii suicidale, refuzul de a se trata; treptat însă
bolnavul înglobează boala în mecanismele sale de apărare, acum apărând frecvente reacţii acute de
depresie sau autoagresiune, anxietatea putând ascunde procesul de regresiune cu dependenţă şi
pasivitate sau agresivitate latentă cu reacţii de culpabilitate. Se pare că bolnavii trec prin următoarele
etape: anxietate, depresie, ostilitate, reacţie de culpabilitate, reacţie ipochondrică, reacţie convulsivo
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
130
obsesivă, reacţie paranoid reactivă. Bolnavii conştienţi de boală se mai pot manifesta şi prin
comportament autist cu izolare, refuzul de a vedea oameni, refuzul de tratament - manifestări care
caracterizează şi bolnavul internat, treptat acestea dispărând şi pacientul găsindu-şi echilibrul (în cazul
în care anturajul, facilităţile de îngrijire şi tratament şi psihologia proprie anterioară bolii îl ajută).
Bolnavul în serviciul chirurgical
Actul chirurgical creează probleme nu numai legate de succesul intervenţiei chirurgicale în sine,
ci şi acelea legate de valoarea traumatismului psihic. Fiind stresat de boala în sine, de necesitatea şi
riscurile intervenţiei chirurgicale, de consecinţele ei, de gradul anticipat de invaliditate, la bolnav apare
o formă de anxietate preoperatorie.
Postoperator se pot întâlni următoarele reacţii (Sivadon, 1973):
şocul postoperator, caracterizat cu atât mai mult prin reacţii neurovegetative cu cât dezordinile
emoţionale sunt mai mari.
traumatizarea psihică, care se referă la reacţiile emoţionale violente declanşate de intervenţia
chirurgicală.
reacţii psihice acute (sindroame confuzionale, psihoze acute, stări de excitaţie, depresie).
reacţii nevrotice.
Sindromul dereglărilor posttraumatice de stres
Entitatea a fost descrisă în ultimele decenii, deşi relaţiile dintre stres, factorii psihotraumatizanţi
şi instalarea fenomenelor descrise sub numele de nevroză traumatică (NT) fuseseră mai demult
semnalate.
Aspectele clinice ale NT sunt dominate de triada: reacţia de tresărire, blocarea funcţiilor EUlui
şi sindromul de repetiţie. S-au descris atât simptome anxioase şi fobii, cât şi sindroame psihosomatice
(în special hipertensiunea şi boala ulceroasă).
Sub aspect etiopatogenetic, NT este interpretată drept o reacţie exagerată sau dereglată la factori
externi defavorabili, stresanţi. Şcoala pavloviană consideră NT, drept rezultat al inhibiţiei
centralnervoase supramaximale, iar adepţii psihanalizei postulează relaţia dintre predispoziţia
psihologică şi evenimentul declanşator.
Lucrările americane mai recente dominate de fenomenologie şi de behaviorism au conturat
sindromul dereglărilor posttraumatice de stres (PTSD).
Simptomatologia psihologică a PTSD este caleidoscopică. S-au semnalat idei obsesive,
sentiment de alienare şi disconfort, dereglări de somn, tulburări de memorie, anxietate, agresivitate,
dependenţă de alcool şi droguri, dificultăţi de a se relaxa. Se descrie reducerea simţului de răspundere,
izolarea de lumea exterioară, scăderea interesului pentru muncă. Frecvent, în PTSD se instalează un
sindrom depresiv cu numeroase sindroame adiţionale.
Autorii americani consideră că, pentru a diagnostica PTSD trebuie să fie prezente cel puţin două
din următoarele simptome: dereglări de somn, hiperalertă, simţ de culpabilitate, tulburări de
concentrare, pasivitate, agravarea simptomelor prin expuneri la evenimente similare celor aflate la
originea sindromului traumatizant.
Trăsăturile clinice ale personalităţilor anormale
Pe fondul existenţei unor personalităţi considerate ca anormale, apariţia modificărilor
psihocomportamentale induse de boală face ca acestea să se agraveze şi persoana să fie greu de
abordat; de asemenea, după cum reiese din aspectele prezentate la subpunctele anterioare, la unii
pacienţi, în funcţie de zestrea lor psihică şi de gravitatea bolii, pot apare modificări psiho-
comportamentale care să ducă chiar până la trecerea (tranzitorie) spre anormalitate a tipului de
personalitate.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
131
Din acest motiv, am considerat necesară prezentarea tipurilor de personalitate considerate ca
anormale. Cunoaşterea trăsăturilor lor specifice va facilita terapeuţilor accesul la cunoaşterea şi
înţelegerea pacienţilor în cadrul relaţiei care se stabileşte între ei.
Tulburarea personalităţii de tip obsesiv-compulsiv (Personalitatea obsesiv-compulsivă)
O persoană cu trăsături obsesionale este o persoană de încredere, precisă şi punctuală. Ea
fixează standarde înalte şi respectă normele sociale. Este hotărâtă şi persistă în îndatoririle sale în ciuda
dificultăţilor. Stabilitatea dispoziţiei sale inspiră încredere. Totuşi, chiar în cadrul personalităţii
normale, aceste calităţi au şi o altă faţetă; uneori, fermiatea poate face loc încăpăţânării, precizia,
preocupării pentru un detaliu fără importanţă şi standardele morale înalte, comportamentului
conservator. Mai mult, chiar calităţile care determină stabilitatea dispoziţiei se pot exprima într-un mod
de viaţă în care lipseşte umorul.
În tulburarea personalităţii de tip obsesiv-compulsiv, aceste trăsături merg spre extreme. Una
din cele mai izbitoare este lipsa de adaptare la situaţii noi. Persoana este rigidă în părerile sale şi
inflexibilă în modul de abordare a problemelor. Schimbarea o nelinişteşte şi preferă o rutină sigură, fără
risc, pe care o cunoaşte. Unei astfel de persoane îi lipseşte imaginaţia şi nu ştie să profite de
împrejurările favorabile. Calităţile care, în cadrul personalităţii normale, o fac demnă de încdredere,
într-o tulburare a personalităţii de tip obsesiv-compulsiv, se exprimă printr-un perfecţionism inhibant
ce transformă munca obişnuită într-o povară şi o îneacă în detalii nesemnificative.
Standardele morale înalte sunt exagerate până la a deveni o preocupare dureroasă şi
culpabilizantă de a nu greşi, care înăbuşă bucuria. Ea se manifestă prin atitudine critică excesivă,
moralizatoare, lipsită de umor, chiar prin stânjeneală în faţa veseliei celorlalţi. Persoana în cauză este
adesea meschină până la avariţie şi deloc bucuroasă să dăruiască sau să primească un dar. Indecizia este
o altă trăsătură proeminentă a unor astfel de oameni. Pentru ei este dificil să cântărească avantajele şi
dezavantajele situaţiilor noi. Întârzie deciziile şi adesea cer din ce în ce mai multe sfaturi. Ei se tem să
nu facă greşeli şi, după ce iau o decizie, sunt neliniştiţi ca nu cumva alegerea să fie incorectă.
Sensibilitatea lor critică este o altă trăsătură cunoscută a unor astfel de personalităţi. Sunt
preocupaţi în mod exagerat de opiniile celorlalţi şi aşteaptă să fie judecaţi la fel de aspru precum ei
înşişi se judecă.
Adesea exteriorizează puţină emoţie. Totuşi, ei sunt făcuţi pentru a arde mocnit cu sentimente
neexprimate de mânie şi ostilitate, provocate adesea de alte persoane care au interferat cu viaţa lor
rutinieră. Astfel de stări de supărare pot fi acompaniate de gânduri obsesive şi reprezentări cu caracter
agresiv, chiar la cei care nu dezvoltă întregul sindrom al unei tulburări obsesive.
Tulburarea personalităţii de tip histrionic (Personalitate histrionică)
Caracteristicile importante ale acestui tip de personalitate sunt auto-dramatizarea, o mare sete
de noutate, senzaţional şi distracţii şi o abordare egocentrică a relaţiilor cu ceilalţi. La o personalitate
normală, trăsăturile histrionice minore pot fi avantajoase pentru relaţiile sociale. Persoana cu astfel de
trăsături este o gazdă simpatică; se descurcă bine ca actor amator şi vorbeşte cu uşurinţă în public.
Histrionicii au tendinţa să-şi exhibe întotdeauna emoţiile şi plâng sau râd cu uşurinţă, dar sentimentele
trec repede. Când aceste calităţi sunt exagerate, în tulburarea personalităţii de tip histrionic, acestea
devin mai puţin acceptabile. Persoana dramatizează mai mult decât ar cere un personaj obişnuit; ea pare
să joace un rol, incapabilă de a fi ea însăşi. Pare adesea că nu-şi dă seama de faptul că ceilalţi pot să
vadă dincolo de ceea ce ea afişează. În locul bucuriei pentru noutate, găsite la o persoană cu trăsături
histrionice de personalitate, în tulburarea personalităţii de tip histrionic există o nebănuită căutare de
noi experienţe, dar cu entuziasm de scurtă durată, persoana plictisindu-se rapid şi tânjind după ceva
nou. Tendinţa de a fi egocentric poate fi mult exagerată. Persoana respectivă este lipsită de consideraţie
pentru alţii, părând să se gândească numai la propriile-i interese şi bucurii. Este frivolă, superficială,
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
132
nechibzuită, cea care pretinde tot timpul şi poate recurge la măsuri extreme pentru a-i forţa pe alţii să-i
îndeplinească dorinţele. Şantajul emoţional, scenele de furie şi încercările demonstrative de suicid
constituie o parte din arsenalul disponibil. Îşi etalează uşor emoţiile, obosindu-i pe ceilalţi cu accesele
sale de furie sau cu expresii de disperare. Ea pare să simtă prea puţin din emoţiile pe care le exprimă.
Histrionicii îşi revin repede şi adesea par chiar surprinşi când ceilalţi nu sunt dispuşi să uite
scenele respective la fel de repede ca el înşişi.
Cu aceste calităţi se asociază o capacitate de autoamăgire care poate să ia proporţii uluitoare.
persoana continuă să creadă că are dreptate când toate faptele au arătat contrariul. Este capabilă să
susţină minciuni elaborate, mult timp după ce ceilalţi i-au descoperit complet trucurile. Acest model de
comportament este observat, în forma sa extremă, la mincinoşi patologici şi la escroci. Schneider
(1950) a folosit termenul de psihopaţi care cer atenţie (attention seeking psychopaths) pentru un
anumit grup de persoane cu tulburări ale personalităţii de tip histrionic.
Astfel de persoane încearcă în mod constant să pară mai mult decât sunt în realitate şi au
pretenţii exagerate în ceea ce îi priveşte pe ceilalţi.
Tulburarea personalităţii de tip paranoid (Personalitate paranoidă)
Trăsăturile centrale ale acestui tip de personalitate anormală sunt: suspiciunea şi sensibilitatea.
Dacă trăsăturile minore obsesionale şi histrionice pot să confere calităţi plăcute unei personalităţi
normale, trăsăturile paranoide nu au astfel de aspect pozitiv. Chiar dacă aceste trăsături formează doar
o mică parte a personalităţii, ele adaugă o neîncredere care depăşeşte prevederea obişnuită şi o
sensibilitate la respingeri, acestea fiind un handicap în relaţiile sociale. În tulburarea de personalitate de
tip paranoid, această suspiciozitate se poate manifesta în mai multe feluri. Persoana respectivă poate fi
permanent în gardă (în cadrul suspiciunii sale) ca nu cumva alţii să profite de ea, să o înşele sau să se
amuze pe socoteala ei. Cel cu acest gen de psihopatie poate să pună la îndoială lealitatea celorlalţi şi
este incapabil să aibă încredere în aceştia. În consecinţă, apareca uşor de atins şi suspicios. Nu îşi face
prieteni cu uşurinţă şi poate să evite participarea la grup. Ceilalţi pot să-l considere ascuns, ocolit şi
prea îngăduitor cu greşelile sale. El pare să aibă un redus simţ al umorului, ca şi o capacitate scăzută de
a se bucura. O astfel de personalitate reprezintă un teren fertil pentru gelozie.
Persoanele cu o personalitate de tip paranoid sunt revendicative şi încăpăţânate. În faţa unor
propuneri, ei sunt exagerat de precauţi şi se gândesc dacă nu cumva aceasta nu urmăreşte să le lezeze
interesele. Unii se angajează în litigii care se prelungesc mult după ce persoana ne-paranoidă le-ar
abandona.
O caracteristică importantă a personalităţii paranoide este un simţ crescut al propriei importanţe.
Persoana respectivă are adesea o mare convingere intimă că este neobişnuit de talentată şi capabilă de
mari succese. Această idee despre sine se menţine chiar şi în faţa realizărilor modeste despre care
paranoidul crede că s-ar datora faptului că ceilalţi îl împiedică să-şi realizeze potenţialul său real, că a
fost dat la o parte, păcălit, escrocat, înşelat. Uneori, aceste idei de importanţă a propriei persoane sunt
cristalizate în jurul unei idei prevalente centrale care persistă mai mulţi ani.
Sensibilitatea reprezintă un alt aspect important al personalităţii paranoide. O astfel de persoană
se ruşinează uşor şi simte umilinţa la fel de repede. Ea se ofensează cu uşurinţă şi vede ostilităţi şi
riposte acolo unde acestea nu există în intenţie. Drept rezultat, cei din jur îi găsesc pe paranoizi dificili,
înţepaţi şi nerezonabili. Şi Schneider (1950) şi Kretschmer (1927) au folosit termenul sensibil pentru a
descrie o astfel de persoană. Kretschmer (1927) a descris situaţia când o astfel de persoană, fiind
confruntată cu o experienţă profund umilitoare, dezvoltă idei de suspiciune care pot să se transforme cu
uşurinţă în delir de persecuţie.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
133
Tulburarea personalităţii de tip afectiv (Personalitate distimică)
Unele persoane prezintă tulburări de reglare a dispoziţiei în cea mai mare parte a vieţii lor. Ele
pot fi triste în mod persistent (tulburare depresivă de personalitate), sau pot fi în mod obişnuit într-o
stare de exaltare neobişnuită (tulburare hipertimică de personalitate). Al treilea grup, alternând între
aceste două extreme, este tulburarea de personalitate cicloidă sau ciclotimică.
Persoanele cu tulburare depresivă de personalitate par să fie întotdeauna în dispoziţie
scăzută. Ele au în mod persistent o imagine sumbră a vieţii, anticipând, pentru orice întâmplare, cel mai
rău rezultat. O astfel de persoană meditează mult asupra nefericirilor sale, se îngrijorează fără măsură şi
are adesea un puternic simţ al datoriei. Manifestă o capacitate scăzută de a se bucura şi se arată
nemulţumită de viaţa sa. Unii pacienţi sunt iritabili şi greu de stăpânit.
Persoana cu tulburare hipertimică de personalitate este, de obicei, veselă şi optimistă şi
manifestă un gust de viaţă impresionant. Poate să aibă, de asemenea, o judecată inadecvată, iar
concluziile sale pot fi pripite şi mai puţin critice. Buna lor dispoziţie obişnuită este adesea întreruptă de
perioade de iritabilitate, în special când sunt frustraţi. Acest tip de personalitate este rar atât de
accentuat încât să cauzeze suferinţa. Unele persoane revendicative din acest grup au fost numite
pseudocverulente de către autorii germani mai vechi.
Persoanele cu tulburare cicloidă de personalitate oscilează între extremele hipertimică şi
depresivă, descrise mai sus. Această instabilitate a dispoziţiei este mult mai distrugătoare decât oricare
dintre cele două tulburări. Astfel de oameni trec prin perioade în care sunt foarte veseli, activi şi
productivi. În acest timp ei îşi iau angajamente suplimentare în muncă şi în viaţa lor socială. Apoi
dispoziţia se schimbă şi în locul optimismului plin de încredere, apare o sumbră şi defetistă abordare a
vieţii. Energia este scăzută. Activităţile abordate cu atât de multă plăcere în faze de dispoziţie exaltată
sunt acum percepute ca o povară. În această fază, decizii diferite, la fel de imprudente, pot fi luate, iar
situaţiile favorabile ce ar putea fi folosite sunt refuzate. În timp, are loc o trecere spre dispoziţia
normală sau o întoarcere la o stare de uşoară exaltare.
Tulburarea personalităţii de tip schizoid (Personalitate schizoidă)
În această tulburare persoana este introspectă şi înclinată mai degrabă spre fantezie decât spre
acţiune. Din punct de vedere emoţional, este glacială, suficientă sieşi şi detaşată de ceilalţi. Trăsătura
cea mai izbitoare este lipsa căldurii şi a relaţiilor emoţionale. Oamenii cu această tulburare apar
detaşaţi, retraşi şi indispuşi şi par incapabili de a exprima afecţiune sau tandreţe. Ca rezultat, ei nu îşi
fac prietenii intime, iar adesea rămân necăsătoriţi. Ei arată puţin interes pentru opiniile celorlalţi şi
urmează un drum singuratic întreaga viaţă. Preocupările şi interesele lor sunt solitare şi mai mult
intelectuale decât practice.
Aceşti oameni au tendinţă spre introspecţie. Fantezia lumii lor interioare este adesea de largi
proporţii, dar îi lipseşte conţinutul emoţional. Ei sunt mai înclinaţi către problemele intelectuale decât
spre idei concrete despre alţi oameni.
Dacă tulburarea este extremă, individul este glacial, dur, izolat, stânjenit în societate şi fără
prieteni. Gradele mai atenuate ale acestor trăsături, atunci când fac parte dintr-o personalitate normală,
pot să-i confere avantaje în unele situaţii din viaţă. De exemplu, unele forme de activitate intelectuală,
de studiu, pot fi îndeplinite mai eficient de o persoană care se poate detaşa de activităţile sociale mai
mult timp şi poate să se concentreze în mod detaşat şi lipsit de emoţie asupra problemelor intelectuale.
Tulburarea personalităţii de tip antisocial (Personalitate antisocială)
Persoanele cu această tulburare prezintă o şocantă varietate de trăsături anormale. Se recunosc
în general 4 (patru) trăsături esenţiale: insuccesul în realizarea legăturilor bazate pe afecţiune, acţiuni
impulsive, lipsa sentimentului de vinovăţie, incapacitatea de a învăţa din experienţele negative.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
134
Insuccesul în a realiza legături bazate pe afecţiune este însoţit de egocentrism şi nepăsare. În
forma extremă, există un grad de duritate care-i permite individului respectiv să săvârşească altora acte
crude, dureroase, sau degradante. Această lipsă de sentiment este adesea în izbitor contrast cu un
farmec personal care-i permite legături superficiale şi pasagere. Activitatea sexuală se desfăşoară fără
tandreţe. Căsătoria este adesea marcată de lipsa de preocupare pentru partener şi uneori de violenţă
fizică. Multe căsătorii sfârşesc prin separare sau divorţ.
Comportamentul impulsiv caracteristic este adesea reflectat de schimbarea frecventă a locurilor
de muncă şi de frecvente concedieri. Acesta se manifestă de altfel în întregul mod de viaţă, care pare
lipsit de orice plan sau luptă susţinută pentru un ţel.
Acest comportament impulsiv, cuplat cu absenţa sentimentului de vinovăţie sau a remuşcării,
este adesea asociat cu repetate încălcări ale legii. Astfel de infracţiuni încep în adolescenţă cu acte
delicvente mărunte, minciuni şi vandalism; mulţi dintre ei manifestă o izbitoare indiferenţă în
sentimentele pentru ceilalţi oameni şi unii comit acte de violenţă sau de nepăsare grosolană. Adesea
comportamentul este accentuat sub efectul alcoolului sau al drogurilor.
Personalităţile sociopatice pot deveni părinţi inadecvaţi, care-şi neglijeazăşi maltratează copiii.
Unii au dificultăţi în administrarea finanţelor lor sau în organizarea vieţii de familie din alte puncte de
vedere.
Tulburarea personalităţii de tip impulsiv (Personalitate impulsivă)
Indivizii cu acest fel de tulburare de personalitate nu pot să-şi controleze adecvat emoţiile şi
prezintă bruşte descărcări de mânie. Aceste izbucniri nu se limitează întotdeauna la cuvinte, ci pot
include violenţa fizică ce poate duce uneori la vătămări serioase. Spre deosebire de persoanele cu
personalitate antisocială, care de asemenea se manifestă prin explozii de mânie, acest grup nu are
dificultăţi în ceea ce priveşte relaţiile sale.
Tulburarea personalităţii de tip evitant (Personalitate evitantă) (anxioasă)
Aceşti oameni sunt tot timpul anxioşi. Ei sunt stânjeniţi în societate, temându-se de critici sau
dezaprobare şi neliniştiţi că ar putea fi puşi în încurcătură. Sunt precauţi faţă de noile exigenţe, nu
agrează întâlnirile cu necunoscuţi şi sunt temători în faţa oricărui neprevăzut. Ca rezultat, ei au puţini
prieteni apropiaţi şi evită obligaţiile sociale ca şi luarea de noi responsabilităţi la serviciu. Aceşti
oameni se deosebesc de personalităţile schizoide prin faptul că nu sunt reci emoţional; în realitate, ei
doresc relaţii sociale, dar nu pot să le obţină.
Tulburarea personalităţii de tip dependent (Personalitate dependentă)
Persoanele cu astfel de tulburare sunt cu o voinţă slabă şi mult prea binevoitori, exagerat de
conformişti cu dorinţele altora. Le lipseşte vigoarea şi au o capacitate redusă de a se bucura. Ei evită
responsabilităţile şi sunt lipsiţi de încredere în sine. Unii indivizi dependenţi sunt mai hotărâţi, dar îşi
realizează scopurile convingându-i pe alţii să-i ajute în timp ce-şi pledează neajutorarea. Dacă se
căsătoresc, astfel de persoane pot fi protejate de multe din urmările tulburării lor de personalitate,
având ca susţinător un soţ mai energic şi mai hotărât, care va prelua latura decizională şi va rândui
activităţile. Lăsaţi de capul lor, unii indivizi din această categorie decad spre partea de jos a scării
sociale, iar alţii sunt găsiţi printre şomerii pe termen lung şi fără locuinţă.
Tulburarea personalităţii de tip schizotipal (Personalitate schizotipală)
Termenul de schizotipal se referă la o tulburare a personalităţii caracterizată prin: anxietate
socială, incapacitate de a avea prietenii apropiate, comportament excentric, ciudăţenii de limbaj,
afectivitate neadecvată, suspiciozitate, idei (dar nu delir) de relaţie, alte idei ciudate şi experienţe
perceptuale neobişnuite.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
135
Tulburarea personalităţii de tip narcisic (Personalitate narcisistă)
Persoanele cu această tulburare sunt caracterizate printr-un sentiment exagerat al importanţei
propriei persoane şi printr-o activitate imaginativă privind succese nelimitate şi strălucire intelectuală.
Ei pretind atenţie din partea celorlalţi, dar acordă, în schimb, puţină căldură. Îi exploatează pe ceilalţi şi
cer favoruri pe care ei însă nu le oferă. Cei mai mulţi din acest tip pot fi clasificaţi ca având tulburări
ale personalităţii de tip histrionic (isteric) şi alţii par să se încadreze în grupul personalităţilor
antisociale. Formele intermediare sunt inevitabile într-o schemă de clasificare a personalităţii.
Tulburarea personalităţii de tip borderline (Personalitate de graniţă)
Termenul borderline a fost folosit în psihiatrie cu două sensuri. Primul descrie simptomele şi
comportamentele considerate înrudite în general cu schizofrenia. Al doilea sens se referă la un tip de
tulburări de personalitate. Până de curând această tulburare a personalităţii nu a fost definită cu
claritate; ideea centrală a fost că persoana este instabilă, dar această instabilitate a fost descrisă în mod
obişnuit în termenii psihodinamicii ca funcţii slabe ale ego-ului.
Personalitatea de tip borderline se caracterizează prin 8 (opt) trăsături, dintre care 5 (cinci) sunt
necesare pentru a pune diagnosticul. Acestea sunt: relaţii instabile, comportament impulsiv, dăunător
pentru persoană (cheltuieli nesăbuite, jocuri de noroc peste măsură, excese alimentare sau hoţii),
dispoziţie fluctuantă, mânie fără motiv, ameninţări sau tentative de suicid repetate, nesiguranţă asupra
propriei identităţi, plictiseală permanentă, eforturi pentru a evita un abandon real sau imaginar.
Categoria este vastă, cuprinzând aspecte multiple de anomalie a personalităţii, care pot fi clasificate în
alte moduri.
Tulburarea personalităţii de tip pasiv-agresiv (Personalitate pasiv-agresivă)
Acest termen este aplicat persoanelor care, ori de câte ori li se cere să îndeplinească ceva în
mod adecvat, răspund printr-o formă de rezistenţă pasivă, ca de pildă: amânarea, pierderea de vreme,
încăpăţânarea, ineficienţa deliberată, pretinsa uitare şi o critică nerezonabilă a superiorilor.
Pot fi urmărite în evaluarea pacienţilor:
Atitudinile generale faţă de accident/îmbolnăvire
Stările psihice în momentul accidentării/primelor semne ale afecţiunii
Stările psihice la începerea recuperării
Simptomele somato-fiziologice-psihice la începerea recuperării
Atitudinile faţă de evoluţia afecţiunii şi activitatea de recuperare
Atitudinile generale faţă de accident / îmbolnăvire, anterioare producerii acestuia / acesteia
(frică, impresionabilitate, anticiparea suferinţei, neîncredere în actul medical), influenţează în
continuare trăirea stărilor psihice, apariţia unor simptome somato-fiziologice-psihice şi atitudinea faţă
de evoluţia afecţiunii şi procesul de recuperare.
Stările psihice care pot fi evaluate sunt:
emoţiile primare (frică, furie, disperare, gândul că ar putea muri)
emoţiile evaluativ-sociale (tendinţa de a învinui pe alţii, teama de a nu-şi pierde locul de muncă,
teama de a nu fi afectată familia, teama de a nu-şi pierde prietenii)
stările psihice de apărare a Eu-lui (speranţa că afecţiunea nu este prea gravă, resemnare, gândul
că va avea o pauză).
Simptomele somato-fiziologice-psihice care pot fi evaluate sunt:
reacţii alergice (dureri de cap, tulburări de respiraţie, tulburări digestive, tulburări uro-genitale)
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
136
reacţii neuromusculare şi vegetative (tensiuni musculare excesive, tremurături, ameţeli,
transpiraţii abundente)
reacţii fiziologice hipostenice (senzaţie de oboseală, senzaţie de slăbiciune, senzaţie de leşin)
reacţii cardio-vasculare şi psiho-sugestive (puls accelerat, tensiune arterială mărită, gândire
negativă)
reacţii neuro-psihice (iritabilitate, predispoziţie la plâns facil, dificultăţi de comunicare, stări de
agitaţie).
Folosind această modalitate de evaluare, se pot constata următoarele (Mârza, D., 2005):
Majoritatea pacienţilor care au suferit accidente/afecţiuni ortopedico-traumatice, au trăit în
primele clipe în care au conştientizat situaţia, adevărate atacuri de panică (panic disorders),
caracterizate prin creşterea rapidă a anxietăţii, răspuns somatic sever şi frica de un deznodământ
sinistru; simptomele atacului de panică, în general, au fost: dispneea sau senzaţia de sufocare
(smothering), senzaţia de strangulare (choking), palpitaţii şi tahicardie, disconfort sau durere
toracică, transpiraţii, ameţeli, senzaţii de nesiguranţă sau de leşin, greaţă sau suferinţă
abdominală, amorţeli sau furnicături (parestezii), tremor sau frison, teamă de moarte.
Bolnavii cu afecţiuni neurologice au adesea o atitudine pasivă şi chiar depresivă faţă de
existenţă, o uşurinţă de exprimare corporală, teatralism, dramatizare, uneori mergând până la
atitudini isterice, fiind şi deosebit de sensibili la traume psihice; toate aceste manifestări pot fi
puse, în general, pe seama unei slăbiciuni emoţionale hiperestezice foarte bine exprimate.
Instabilitatea emoţională, irascibilitatea, impulsivitatea, agitaţia îi fac să devină impresionabili,
susceptibili, nemulţumiţi, să prezinte îngustarea cercului de interese, nehotărâre şi sociabilitate
redusă. În faza incipientă a afecţiunii apare o puternică stare de anxietate, refuzul de a se trata;
treptat însă bolnavul înglobează boala în mecanismele sale de apărare, acum apărând frecvente
reacţii acute de depresie sau autoagresiune, anxietatea putând ascunde procesul de regresiune cu
dependenţă şi pasivitate sau agresivitate latentă cu reacţii de culpabilitate. Se pare că bolnavii
trec prin următoarele etape: anxietate, depresie, ostilitate, reacţie de culpabilitate, reacţie
ipochondrică, reacţie convulsivo-obsesivă, reacţie paranoid reactivă. Bolnavii conştienţi de
boală se mai pot manifesta şi prin comportament autist cu izolare, refuzul de a vedea oameni,
refuzul de tratament - manifestări care caracterizează şi bolnavul internat, treptat acestea
dispărând şi pacientul găsindu-şi echilibrul (în cazul în care anturajul, facilităţile de îngrijire şi
tratament şi psihologia proprie anterioară bolii îl ajută).
Modificările psiho-comportamentale induse de afecţiunile reumatismale, în general, sunt
reprezentate, în stadiul acut, de tremor, anxietate, nelinişte psihomotorie (stări de agitaţie),
importante dereglări vegetative, iritabilitate, fatigabilitate, lipsă de iniţiativă, somnolenţă,
labilitate afectivă. Psihologia bolnavilor reumatismal cronici este dominată de anxietate. De
asemenea, pot apare astenia, cefaleea, vertijul, nervozitatea şi chiar stări subconfuzionale cu
anestezie psihică la durere, stare de pasivitate, dispoziţie tristă, idei ipochondrice.
În timp, bolnavii reumatici îşi modifică secundar personalitatea, conform statutului lor de
bolnavi cronici, căpătând următoarele trăsături (în general, dobândite în cursul unei boli
cronice):
- diminuarea activităţii psihomotorii
- excitabilitatea (iritabilitatea) crescută
- ipohondria
- depresia
Modificările reacţiilor psiho-emoţionale şi comportamentale, ale funcţiilor cognitive, ale celor
motorii etc., datorate stresului indus de boală şi situaţia de bolnav pot fi sintetizate astfel:
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
137
- Reacţii psiho-emoţionale şi comportamentale: senzaţie de frică, neajutorare, derută, anxietate,
oroare, stare de panică; diminuarea reacţiilor emoţionale şi a calităţii autoaprecierii; dispoziţie instabilă,
schimbătoare, adesea fără nici un motiv; compasiune estompată, expectanţă pesimistă; elemente de
comportament neadecvat în diferite situaţii, disciplină şi autocontrol scăzute; adaptarea la condiţiile
microsociale se deteriorează într-o măsură mai mică sau mai mare.
- Funcţii cognitive: slăbirea atenţiei, deteriorarea funcţiilor perceptive, a capacităţii de
concentrare, de activitate creatoare şi luare a deciziilor; oboseală mintală, creşte numărul de greşeli,
problemele se rezolvă într-un ritm scăzut, se dezvoltă o sensibilitate exagerată la critici.
- Funcţii motorii statice, coordonare voluntară a mişcărilor: deteriorarea parametrilor cantitativi
şi calitativi ai coordonării voluntare a corpului în procesul îndeplinirii sarcinilor fizice; oboseală fizică,
mişcările sunt încordate; dispare dorinţa de a duce un lucru început până la capăt.
- Sistemul cardio-vascular: de la tahicardie moderată şi creşterea uşoară a tensiunii arteriale, la
dureri în zona inimii, mai ales după eforturi fizice sau psihice, aritmie; labilitatea pulsului, hipotonie cu
ameţeli şi lipotimii.
- Sistemul respirator: senzaţie de dispnee, respiraţie îngreuiată.
- Sistemul digestiv: pierderea poftei de mâncare, dureri şi crampe la stomac, senzaţie de greaţă,
vomă, constipaţie sau diaree.
- Sistemul uro-genital: micţiuni frecvente, pierderea libidou-lui, tulburări menstruale.
S-a constatat că afectivitatea este şi ea alterată, în ceea ce priveşte natura şi fluctuaţiile sale.
Natura afectivităţii se regăseşte modificată în sensul anxietăţii, depresiei, euforiei sau furiei,
toate acestea datorându-se modului în care pacientul percepe boala şi situaţia de bolnav şi
atragând după sine şi perturbări la nivelul altor funcţii. Fluctuaţiile afective anormale se pot
încadra în oricare din următoarele categorii: apatie, aplatizare afectivă, labilitate afectivă şi/sau
incontinenţă emoţională.
APLICAŢII
Efectuaţi activităţi de observare şi intervievare a unor persoane bolnave şi identificaţi
manifestările psiho-comportamentale induse de boală şi situaţia de bolnav.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
138
Anexa nr. 1
GHID DE INTERVIU
în cadrul interviului anamnestic,
pentru identificarea atitudinilor pacienţilor faţă de boală şi situaţia de bolnav
1. De obicei, pacientul se gândeşte frecvent că s-ar putea îmbolnăvi?
2. Atunci când era sănătos, pacientul se gândea frecvent la ce ar face în caz de îmbolnăvire?
3. Atunci când afla că cineva cunoscut s-a îmbolnăvit, pacientul se gândea că s-ar putea să păţească acelaşi
lucru?
4. În general, pacientul are încredere în actul medical?
5. Pacientul a mai suferit îmbolnăviri? (se iau în considerare cele care au necesitat prezentarea la medic, urmarea
unui tratament şi întreruperea activităţii pentru cel puţin o săptămână)
6. În momentul primelor manifestări ale bolii de ce stări sau gânduri a fost dominat pacientul?
a. Frică
b. Furie
c. Disperare
d. Tendinţa de a-i invinui pe alţii pentru ceea ce suferă
e. Speranţa ca nu este prea grav
f. Gândul că va avea, în sfârşit, o pauză
g. Tema ca va avea probleme / îşi va pierde locul de muncă
h. Gândul că boala sa va crea probleme familiei
i. Gândul că boala sa îi va îndepărta prietenii
j. Tema de moarte
k. Resemnare
7. De la diagnosticare şi primele intervenţii, până la începerea recuperării de ce stări sau gânduri a fost dominat
pacientul şi ce alte reacţii (manifestări) a mai avut?
Stări psihice Simptome somato-fiziologice-psihice
a. Frică
b. Furie
c. Disperare
d. Tendinţa de a-i invinui pe alţii pentru ceea ce suferă
e. Speranţa ca nu este prea grav
f. Gândul că va avea, în sfârşit, o pauză
g. Tema ca va avea probleme/îşi va pierde locul de muncă
h. Gândul că boala sa va crea probleme familiei
i. Gândul că boala sa îi va îndepărta prietenii
j. Tema de moarte
k. Resemnare
a. Stări de iritabilitate
b. Senzaţie de oboseală
c. Acumulări de tensiuni musculare
d. Plâns facil
e. Dificultăţi de comunicare
f. Stări de agitaţie
g. Senzaţie de slăbiciune
h. Puls accelerat
i. Tensiune arterială mărită
j. Senzaţie de leşin
k. Tulburări de respiraţie
l. Dureri de cap
m. Tulburări digestive
n. Tulburări uro-genitale
o. Ameţeli
p. Transpiraţie abundentă
r. Tremurături
s. "Gânduri negre"
8. Ce atitudini prezintă pacientul, faţă de activitatea de recuperare?
a. Încredere în rezultate
b. Neîncredere în rezultate
c. Reţinere în execuţii de frica recidivei
d. Încrerere în forţele proprii
e. Neîncredere în forţele proprii
f. Cooperare
g. Necooperare
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
139
Anexa nr. 2
GRILĂ DE EVALUARE A ATITUDINILOR PACIENŢILOR FAŢĂ
DE BOALĂ ŞI SITUAŢIA DE BOLNAV (se completează pe baza ghidului de interviu anamnestic din Anexa nr. 1)
1
2
3
4
5
6 a. Frică
b. Furie
c. Disperare
d. Tendinţa de a-i invinui pe alţii pentru ceea ce suferă
e. Speranţa ca nu este prea grav
f. Gândul că va avea, în sfârşit, o pauză
g. Tema ca va avea probleme/îşi va pierde locul de muncă
h. Gândul că boala sa va crea probleme familiei
i. Gândul că boala sa îi va îndepărta prietenii
j. Tema de moarte
k. Resemnare
7 a. Frică a. Stări de iritabilitate
b. Furie b. Senzaţie de oboseală
c. Disperare c. Acumulări de tensiuni
musculare
d. Tendinţa de a-i invinui pe alţii pentru ceea ce
suferă
d. Plâns facil
e. Speranţa ca nu este prea grav e. Dificultăţi de comunicare
f. Gândul că va avea, în sfârşit, o pauză f. Stări de agitaţie
g. Tema ca va avea probleme/îşi va pierde locul de
muncă
g. Senzaţie de slăbiciune
h. Gândul că boala sa va crea probleme familiei h. Puls accelerat
i. Gândul că boala sa îi va îndepărta prietenii i. Tensiune arterială mărită
j. Tema de moarte j. Senzaţie de leşin
k. Resemnare k. Tulburări de respiraţie
l. Dureri de cap
m. Tulburări digestive
n. Tulburări uro-genitale
o. Ameţeli
p. Transpiraţie abundentă
r. Tremurături
s. "Gânduri negre"
a. Încredere în rezultate
b. Neîncredere în rezultate
c. Reţinere în execuţii de frica recidivei
d. Încrerere în forţele proprii
e. Neîncredere în forţele proprii
f. Cooperare
g. Necooperare
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
140
UNITATEA 8.
TIPOLOGII ALE DIVERSELOR CATEGORII DE PACIENŢI
MODALITĂŢI DE CUNOAŞTERE A PACIENŢILOR
SCOPUL UNITĂŢII DE CURS
Abordeaza pacientul in perspectiva holistica
OBIECTIVE OPERAŢIONALE
După ce vor studia această unitate, cursanţii vor putea să:
cunoască diferitele tipologii de pacienţi cu care pot intra în contact, în scopul
adaptării conduitei
conştientizeze necesitatea reglării propriilor atitudini, în funcţie de
comportamentul fiecărui pacient
cunoască instrumentele folosite în decursul timpului pentru evaluarea stresului
indus de boală
cunoască aspectele complementare care trebuie urmărite în evaluarea pacienţilor,
pentru a obţine toate informaţiile necesare stabilirii tipurilor în care aceştia se
încadrează
Tipologii ale diverselor categorii de pacienţi
Din cercetări realizate pe parcursul a 5 (cinci) ani, asupra unor eşantioane mari de pacienţi, sau
stabilit următoarele tipuri de pacienţi (Mârza, D., 2005):
Realistul. Pacientul realist nu se gândeşte cu teamă că s-ar putea îmbolnăvi, nu îşi anticipează
suferinţa, dar este impresionat de suferinţa altora. Chiar dacă este marcat şi el de o serie de stări
psihice momentane nefavorabile în momentul accidentării/îmbolnăvirii, este afectat mai puţin,
prezentând mai puţine simptome somato-fiziologice şi anxietate de nivel redus. Nu îi lipsesc
speranţa că afecţiunea nu este prea gravă (în momentul accidentării/îmbolnăvirii) sau că
recuperarea se va realiza complet şi rapid (la începerea programului de recuperare). Prezintă
încredere în terapie şi recuperare, încredere în forţele proprii, motivaţie bună şi este dispus să
coopereze la propria recuperare. Se autoapreciază aproximativ corect, îşi cunoaşte posibilităţile
şi limitele şi este dispus să asculte şi să respecte recomandările specialistului în legătură cu
programul de urmat.
Combativul. Nici pacientul combativ nu anticipează boala şi suferinţa, dar este impresionat de
suferinţa celorlalţi. În momentul accidentării/îmbolnăvirii reacţionează mai ales cu emoţii
primare, furia fiind dominantă. Ca simptome somato-fiziologice este marcat de iritabilitate, stări
de agitaţie, tensiuni musculare excesive, care au ca urmare creşteri ale valorilor pulsului şi
tensiunii arteriale şi unele disfuncţii organice. Nivelul de anxietate este mai mare decât în cazul
Realistului, dar el este optimist şi dispus să lupte, chiar cu riscul de a depăşi măsura, pentru a se
însănătoşi cât mai repede. Are încredere mare în sine, dar nu-şi cunoaşte prea bine limitele fiind
predispus să le supraevalueze; este supramotivat şi are, în permanenţă, tendinţa de a nu respecta
întocmai recomandările specialistului, considerând că ce e mai puţin strică, ceea ce e mai mult
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
141
nu!. Unori are tendinţe de dominare în cadrul relaţiei, abordând modalităţi de comunicare
neadaptate relaţiei terapeutice, care dau naştere la situaţii de confruntare.
Dependentul de rol. Dependentul de rol îşi anticipează boala, gândindu-se destul de frecvent că
s-ar putea accidenta/îmbolnăvi, anticipânu-şi suferinţa, punând antetrăirea fricii de
accidentare/îmbolnăvire în legătură cu imposibilitatea de a-şi exercita rolurile proprii (de
soţ/soţie, tată/mamă, prieten, rol profesional etc.). Fiind şi foarte impresionabil şi pesimist,
nivelul său de anxietate este mai mare decât cel al Combativului, simptomele somato-
fiziologice care apar manifestându-se cu frecvenţă şi intensitate ceva mai mare. Are sau nu
încredere în terapie, în general nu are încredere în forţele proprii, dar este motivat (de
necesitatea de a se întoarce mai repede la exercitarea rolurilor) şi dispus să coopereze la propria
recuperare. Motivaţia sa trece prin submotivaţie (în cazul în care este stresat de gândul că nu-şi
poate exercita rolurile, dar se gândeşte şi la faptul că i-ar prinde bine o pauză, la motivare corect
adaptată necesităţilor şi prin supramotivare (mai ales în cazul pacienţilor cu subfactorul
dominant al personalităţii responsabilitatea).
Incurabilul. Este o categorie specială de pacienţi, asupra căreia trebuie să se atragă atenţia.
Pacientul incurabil este cel la care diminuarea simptomelor, oricare ar fi ele şi oricât de puţin
grave ar fi, nu atrage decât recrudescenţa sau deplasarea lor (este vorba mai mult despre
nevindecabili decât despre incurabili). Incurabilii, în orice formă de terapie, sunt persoanele la
care nu se poate face altceva decât să se uşureze durerea (fizică sau morală) şi să li se facă restul
vieţii mai uşor. Nevindecabilii sunt cei care pot duce o viaţă aproape normală, chiar şi cu câteva
boli (nu este vorba despre simulatori). Ei nu se străduiesc să pară că suferă şi nu urmăresc
concedii medicale, ci suferă cu adevărat şi nu precupeţesc nici un efort material pentru a găsi
terapeutul potrivit, majoritatea fiind femei. La aceşti pacienţi problema nu este la nivel corporal,
ci pe plan psihic şi, ca urmare, corpul suferă în realitate. Pentru faptul că simptomul (psihic)
care constă în a avea simptome (somatice) nu se lasă reperat, aceşti pacienţi vor căuta
întotdeauna pe cineva căruia să i se plângă, la a cărui cunoştinţe să apeleze, cineva care e de
fapt un lanţ întreg de terapeuţi în care terapeutul actual este doar o verigă. Pacientul incurabil
este bineînţeles anticipativ şi foarte influenţabil în ceea ce priveşte riscurile producerii unui
accident/îmbolnăviri. În momentul în care accidentul/îmbolnăvirea s-a produs, sunt disperaţi, au
tendinţa de a învinui pe alţii pentru suferinţa lor (terapeuţi, familie, prieteni etc.), găsindu-şi de
fapt un refugiu (pauză) permanent în boală. Nivelul lor de pesimism şi anxietate este destul de
ridicat.
Păţitul sau cunoscătorul. Acest tip cuprinde numai pacienţi cu antecedente medicale, care au
mai beneficiat de tratamente diverse. Foarte interesaţi să ştie tot despre boala lor, în lipsa unor
informaţii primite direct de la sursă (terapeut), se interesează la rude, prieteni, cunoscuţi, citesc
tot ce le pică în mână şi devin, în scurt timp, foarte pricepuţi. Sunt cei care, atunci când vin la
terapeut, sugerează diagnosticul şi măsurile terapeutice, pentru că le cunosc de la alţi terapeuţi
pe care i-au mai vizitat sau pentru că ştiu de la cei din jur. În unele situaţii, încrederea
pacientului în terapeut se obţine foarte greu, dacă ceva din ce spune specialistul nu se potriveşte
cu ceva ce ştia pacientul. Se poate ajunge la refuzul de a accepta şi efectua un anumit program
sau chiar la abandon, dacă nu li se ascultă sfaturile, dacă nu sunt recunoscuţi şi abordaţi corect.
În general, în timpul internărilor în spital, riscul apariţiei acestui tip de pacienţi este crescut.
Păţitul este anticipativ şi impresionabil, gândindu-se în primul rând la sine şi acumulând toate
informaţiile pe care le poate obţine, pentru a fi pregătit pentru orice eventualitate. Nivelul de
anxietate este destul de crescut, deoarece are impresia că recunoaşte în orice simptom un semn
al unei boli fatale sau foarte grave. Este pesimist, nu are încredere în sine şi nici în terapie
(motiv pentru care nu are nici răbdare, propunând mereu alte metode terapeutice şi
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
142
considerându-le pe cele adoptate ca ineficiente). În timpul programului de terapeutic este
reţinut, de frica recidivei, pentru că ştie ce a păţit cineva.
Resemnatul. Anticipativ şi foarte influenţabil în ceea ce priveşte posibilitatea apariţiei unei boli,
pe un teren deja marcat de o anxietate de nivel crescut, pacientul Resemnat nu mai are nimic de
făcut decât să accepte situaţia aşa cum este. Resemnatul găsinduse mai ales printre persoanele în
vârstă, cu antecedente medicale mai mult sau mai puţin grave, cu o bogată experienţă în ceea ce
priveşte terapiile şi cu posibile deziluzii în ceea ce priveşte efectele lor, este marcat de tulburări
organice şi vegetative, cu atât mai mult cu cât îşi manifestă mai intens pesimismul. Hotărând că
nu mai este nimic de făcut, Resemnatul se gândeşte că poate ar putea chiar profita de pauza pe
care i-o oferă boala şi …. nu acceptă să facă mai nimic. Este foarte greu de motivat un astfel de
pacient, atâta timp cât nu mai crede că l-ar putea ajuta cineva şi este convins că nici el nu mai
are resursele necesare pentru a se însănătoşi.
Fatalistul. Îngrozit de gândul că s-ar putea accidenta/îmbolnăvi, dar fiind în acelaşi timp sigur
că acest lucru se va întâmpla (pentru că e imposibil să scapi de aşa ceva), Fatalistul este un
pesimist cronic, caracterizat prin neîncredere în terapie, în general şi în forţele proprii, în
special. Nu este vorba neapărat că nu îşi cunoaşte posibilităţile şi limitele şi că nu crede că
acestea l-ar putea susţine în eforturile pe care le face, ci despre faptul că orice aş face tot nu
poate fi bine, pentru că …… bine nu există. În momentul accidentării/îmbolnăvirii, din tabloul
stărilor psihice care îl caracterizează lipsesc multe care sunt întâlnite la celelalte categorii,
pentru că el nu a fost luat prinsurprindere. Gândeşte, în general ştiam eu! şi nu-i mai rămâne
decât să se gândească la ce e mai rău (moarte, de exemplu), în această situaţie, la Fatalist
întâlnindu-se o anxietate de nivel ridicat. Îi lipseşte motivaţia (la ce bun?) şi, ca atare nu se
angajează în colaborarea cu terapeutul.
Modalităţi de cunoaştere a pacienţilor
Despre chestionarele de evaluare a stresului indus de boală
Boala şi situaţia de bolnav fiind considerate stresuri psihice, în decursul timpului, psihologii au
folosit o serie de instrumente pentru a reuşi să descopere modul în care acestea îl afectează pe pacient şi
în ce măsură. Câteva dintre cele mai folosite instrumente de acest gen sunt prezentate în tabelul de mai
jos (Tabel nr.1).
Tabel nr.1 Chestionare de evaluare a stresului
Categoria Denumirea/autor Caracteristici
Chestionare ce măsoară factorii
stresanţi
-Scala de evaluare a reajustării
sociale (SRRS), Holmes şi Rahe,
1967
-Chestionare de evenimente de
viaţă, Horowitz şi colab., 1977
-Chestionar de experienţe de
viaţă (LES), Sarasan şi colab.,
1979
-listă de evenimente de viaţă
-idem
-idem
Chestionare pentru evaluarea
reacţiilor la stres
-Scala de stres Mcmillan,
Mcmillan, 1981
-Scala de stres perceput, Cohen,
1983
-Indexul medical Cornell,
Brodman, 1949
-Chestionar de sănătate (CHQ),
-Vizează simptome fizice,
psihice şi comportamentale
-Indici de sănătate fizică şi
mintală
-idem
-Chestionare multidimensionale
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
143
Goldeberg, 1972
-Inventarul de personalitate
multifazic Minnesota (MMPI),
Hathaway, Kinley, 1940
-SCL-90-R, Derogatis, 1975
-16 PF, Cattel, 1970
-Chestionar de personalitate
Eysenck (EPQ), Eysenck,
Eysenck, 1975
-Inventar de personalitate
California (CPI), Gough, 1975
-Inventarul de anxietate (STAI)
Spielberger et. all, 1970
-Inventar de depresie, Beck,
1971
-Scala de anxietate şi depresie,
Hamilton, 1967
-Scala de anxietate Zung, 1971
-Profil al stării dispoziţionale
(POMS), Mc Nair, 1971
-Scala balanţei de afecte (ABS),
Derogatis, 1975
pentru evaluarea unor trăsături
de personalitate
-idem
-idem
-idem
-idem
-Chestionare unidimensionale
-idem
-idem
-idem
-Listă de afecte şi dispoziţii
-idem
Chestionare ce abordează
interacţiunea individ-mediu
-Chestionar de activitate Jenkins
(JAS), Jenkins, Zyzanski,
Rosenman, 1975
-Chestionar Maastricht (MQ),
Appels, 1979
-Profil de stres, Derogatis, 1980
-Chestionarul celor patru factori
(FFQ), Beech, 1985
-Chestionar de suport social
(SSQ), Sarason, 1983
-Index de interacţiuni sociale,
Orth-Gomer, Johnson, 1985
-Resurse de ajustare, Mc Miller,
Smith, 1982
-Reacţii de ajustare, P. Miller,
Surtees, Cretman, 1985
-Abordează stresul sub aspectul
relaţiei cu boala coronariană
-idem
-idem
-idem
-Cantitatea şi calitatea suportului
social
-idem
-Evaluează capacitatea de
ajustare
-idem
Chestionare de stres profesional -Fişă de diagnostic ocupaţional
(JDS) Hackman, 1971
-Indice al caracteristicilor
profesionale (JCI) Sims, 1976
-Ambianţa profesională
percepută (PWE) Newman,
1977
-Tehnica grilelor (RGT) Crump,
Cooper, 1980
-Redau diferite caracteristici ale
stresului profesional percepute
de individ
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
144
În general, chestionarele enumerate au urmărit evidenţierea unor reacţii la stres care se
manifestă în sferele fiziologică, fiziopatologică, psihologică şi comportamentală a fiinţei umane, la
nivelul sistemelor specifice (Tabelul nr. 2). La nivelul fiecărui sistem se pot decela o serie de
manifestări, care ne pot oferi un tablou destul de complex al modificărilor psiho-comportamentale
induse de boală şi care pot constitui un indicator preţios pentru ghidarea modalităţilor de abordare a
pacienţilor.
Tabel nr. 2 Recţii la stres evaluate de chestionare
Reacţii
fiziologice şi
fiziopatologice
Sistem muscular: dureri în muşchi, tensiune musculară, ticuri, bruxism, fasciculaţii
etc.
Sistem nervos simpatic: palpitaţii, tahicardie, transpiraţii, cefalee, ameţeli, dispnee
Sistem nervos parasimpatic: creşterea/scăderea apetitului, diaree, vărsături,
frigiditate/impotenţă, dureri gastrice, dificultăţi de deglutiţie etc.
Sistem imunitar: răceli, infecţii, alergii etc.
Reacţii
psihologice
Sistem emoţional: sentiment de neputinţă, de eşec şi insatisfacţie, anxietate,
depresie, frustrare, iritabilitate, labilitate afectivă etc.
Sistem cognitiv: deficit de atenţie/şi memorie, dificultăţi în a lua decizii, confuzii
mintale, ideaţie obsesivă, creativitate redusă, tulburări de somn, coşmaruri etc.
Reacţii
comportamentale
absenteism, performanţe scăzute, instabilitate profesională, accidente, pasivitate,
deteriorarea relaţiilor interpersonale, abuz de alcool, tutun, cafea, tranchilizante,
agresivitate, suicid etc.
Aspecte complementare care trebuiesc examinate pentru cunoaşterea pacientului
Din punct de vedere psihologic, în elaborarea anamnezei şi nu numai, în scopul cunoaşterii
pacientului, se pot adăuga la metodele de explorare şi evaluare specifice şi urmărirea unor aspecte care
să ofere un tablou cât mai complex asupra stării de moment a pacientului şi să îl ajute la stabilirea unei
relaţii cât mai eficiente cu acesta, astfel:
Examinarea stării mintale
Chiar dacă, la prima vedere, această formă de examinare nu este specifică, prin folosirea sa şi
pe baza caracteristicilor de mai jos, se pot obţine indicaţii preţioase în legătură cu starea de moment a
pacientului, stare care va orienta modul de abordare a acestuia.
Examinarea stării mintale urmăreşte: Aspectul şi comportamentul, Vorbirea, Dispoziţia,
Depersonalizarea, Derealizarea, Fenomenele obsesive, Ideile delirante, Halucinaţiile şi iluziile,
Orientarea, Atenţia şi concentrarea, Memoria, Conştiinţa bolii.
Aspectul şi comportamentul
Aspectul general şi vestimentaţia pacientului trebuiesc observate. Nepăsarea faţă de sine,
manifestată în înfăţişarea neîngrijită, murdară şi în îmbrăcămintea şifonată sugerează, printre altele:
alcoolismul, dependenţa de drog, depresia, demenţa sau schizofrenia. Pacienţii cu manie pot purta
haine viu colorate, aparţinând unor stiluri diferite şi neasortate, sau se îmbracă neîngrijit. Aspectul
corporal trebuie notat (o înfăţişare sugerând o pierdere ponderală recentă poate pune problema unei
afecţiuni somatice, a anorexiei nervoase, a depresiei sau a nevrozei anxioase cronice).
Aspectul feţei furnizează informaţii în legătură cu dispoziţia. În depresie, trăsăturile cele mai
caracteristice sunt lăsarea în jos a colţurilor buzelor, brăzdarea verticală a arcadei sprâncenoase, cu o
uşoară ridicare a unghiului intern al fiecărei sprâncene. Pacienţii anxioşi au, în general, cute orizontale
ale frunţii, sprâncene ridicate, fante palpebrale lărgite şi pupile dilatate.
Postura şi mişcările reflectă, de asemenea, dispoziţia. În mod caracteristic, un pacient deprimat
stă cu trunchiul aplecat înainte, umerii lăsaţi în jos, privirea aţintită spre podea. Un pacient anxios are,
de obicei, o poziţie verticală a trunchiului, cu capul drept şi stă aşezat pe marginea scaunului, de care se
prinde, în acelaşi timp, cu mâinile. Persoanele anxioase sau cu depresie agitată sunt sperioase, tremură
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
145
adesea şi nu au stare, îşi ating în permanenţă bijuteriile, îşi aranjează hainele, îşi muşcă unghiile.
maniacalii sunt hiperactivi şi agitaţi.
Comportamentul social este important. Pacienţii cu manie nu respectă uzanţele sociale şi sunt
nepotrivit de familiari cu oamenii pe care nu-i cunosc bine. Cei cu demenţă răspund uneori nepotrivit în
diferite etape ale interviului, sau îşi continuă preocupările lor proprii, aparte, ca şi cum interviul nu ar
avea loc. Schizofrenii pot avea un comportament ciudat: unii sunt hiperactivi şi dezinhibaţi din punct
de vedere social, alţii retraşi şi absorbiţi, alţii agresivi.
Comportamentul motor, cum ar fi stereotipii, negativism, ecopraxie, ambitendinţă şi
flexibilitate ceroase. Trebuie căutate semnele diskineziei tardive, o tulburare motorie întâlnită mai ales
la bătrâni, în special femei, care au folosit timp îndelungat medicaţie antipsihotică (mişcări de
mestecare şi sucţiune, grimase, precum şi mişcări coreoatetozice la nivelul feţei, membrelor şi al
muşchilor respiratori auxiliari).
Vorbirea
Vor fi evaluate viteza şi volumul vorbirii. Vorbirea poate fi neobişnuit de rapidă, ca în manie,
sau încetinită, ca în depresie. Volumul vorbirii poate fi crescut la maniacali şi la unii pacienţi anxioşi,
cei cu depresie sau demenţă pot face pauze lungi înainte de a răspunde, iar răspunsurile pot fi scurte,
sărace în producţie verbală spontană.
Se vor analiza şi exprimările pacientului şi tulburările fluxului vorbirii. Întreruperile bruşte pot
indica blocajul gândirii, dar sunt, cel mai adesea, simplul efect al distragerii atenţiei.
Dispoziţia
Evaluarea dispoziţiei începe cu observaţiile legate de comportament şi continuă cu întrebări
directe, cum ar fi: Cum vă simţiţi în general? sau În ce stare de spirit vă găsiţi?. Se poate depista o
depresie (tendinţa la plâns, gânduri pesimiste despre prezent, lipsa de speranţă în viitor, sentimente de
vinovăţie referitoare la trecut) sau o anxietate (prin întrebări despre simptomele somatice şi gândurile
asociate stării afective respective). Exaltarea se depistează prin aceleaşi întrebări ca şi cele folosite
pentru depresie.
Dispoziţia va fi cercetată şi din punct de vedere al fluctuaţiilor şi concordanţei. Când variaţiile
sunt excesive, folosim termenul de dispoziţie labilă. Dispoziţia care nu corespunde contextului este
numită incongruentă (tristeţe când se vorbeşte despre lucruri vesele).
Depersonalizarea şi derealizarea
Pacienţii cu derealizare descriu adesea lucrurile din jurul lor ca părând artificiale şi lipsite de
viaţă, iar cei cu depersonalizare se descriu pe ei înşişi ca având un sentiment de detaşare faţă de mediu,
incapabili de a simţi emoţii, sau ca şi cum ar juca un rol.
Fenomenele obsesive
Se vor căuta, mai întâi, gândurile obsesive (care se repetă, chiar dacă persoana se străduieşte să
le îndepărteze); apoi se vor depista ritualurile obsesive (unele pot fi observate în afară, altele se
desfăşoară în ascuns (de exemplu, în gând).
Ideile delirante
Ideea delirantă este un simptom pentru care nu se pot formula întrebări directe, deoarece
pacientul nu o recunoaşte ca fiind diferită de alte credinţe. Existenţa ei poate fi sugerată de informaţiile
date de aparţinători, sau de anumite evenimente din viaţa pacientului.
Iluziile şi halucinaţiile
Investigarea se va face cu mult tact, pentru ca pacienţii să nu se simtă ofensaţi (fără a se adresa
întrebări directe). Halucinaţiile vizuale vor fi diferenţiate cu atenţie de iluziile vizuale; trebuie făcută
distincţia între halucinaţii şi experienţele disociative.
Orientarea
Orientarea este evaluată prin întrebări care se referă la conştiinţa timpului, a spaţiului şi a
persoanelor.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
146
Atenţia şi concentrarea
Se pot decela din fondul general al interviului, sau prin aplicarea unui test numit testul seriei
de şapte (pacientului i se cere să scadă 7 din 100, din nou 7 din rest ş.a.m.d., până când restul este mai
mic decât şapte, înregistrându-se timpul şi numărul de erori. Se poate folosi şi enumerarea lunilor
anului în ordine inversă (sau a zilelor săptămânii).
Memoria
Se pot pune întrebări despre dificultăţile mnestice cotidiene. Se pot folosi şi teste standardizate,
evaluându-se memoria imediată, recentă şi îndepărtată.
Conştiinţa bolii
O părere generală poate fi formulată pe parcursul desfăşurării interviului, în final putându-se
pune şi întrebări directe.
Examinarea stării somatice
În afara metodelor deja cunoscute de examinare a sferei somatice, se poate folosi cu succes şi o
formă de examinare neurologică, în suspiciunea de sindrom organic, care include:
Capacităţile de limbaj
Insuficienţa parţială a funcţiei limbajului se numeşte disfazie. Limbajul poate fi afectat fie ca
exprimare, fie ca receptare, fie sub ambele aspecte; de asemenea, poate fi afectat fie în forma sa
vorbită, fie în cea scrisă.
Capacitatea de recepţie (aspectul senzorial) poate fi testată în mai multe feluri. I se poate cere
pacientului să citească un pasaj de dificultate adecvată, sau cuvinte şi litere separate, punându-l apoi să
explice ceea ce a citit. Înţelegerea limbajului vorbit poate fi testată rugând pacientul să explice ceea ce
aude sau să răspundă la comenzi simple.
Exprimarea (aspectul motor) se testează rugând pacientul să vorbească şi să scrie.
Tulburările limbajului indică, la dreptaci, leziuni în emisfera stângă. La stângaci, localizarea
este mai puţin sigură, dar la mulţi dintre ei este tot pe stânga. Tipul de tulburare a limbajului dă unele
precizări suplimentare în ceea ce priveşte localizarea. Disfazia motorie sugerează o leziune anterioară,
iar cea senzorială o leziune posterioară; o afazie predominant auditivă sugerează o leziune
corespunzătoare regiunii temporale, în timp ce o afazie predominant vizuală sugerează o leziune
posterioară.
Capacităţile de construcţie
Apraxia este incapacitatea de a executa un act voliţional, chiar dacă sistemele motor şi senzorial
sunt suficient de integre pentru a-l face posibil. Pentru apraxia de construcţie i se cere pacientului să
facă figuri simple, folosind beţe de chibrit, sau să le deseneze. Apraxia de îmbrăcare se testează
cerându-i pacientului să se îmbrace. Apraxia ideomotorie se testează rugând pacientul să execute, la
comandă, acte din ce în ce mai complicate.
Apraxia de construcţie, mai ales dacă pacientul nu poate completa jumătatea stângă a figurii,
sugerează o leziune în partea posterioară a regiunii parietale drepte. Poate fi asociată cu alte tulburări
legate de această regiune, anume neatenţia senzorială şi anosognozia.
Agnoziile
Agnozia este incapacitatea de a înţelege semnificaţiile stimulilor senzoriali, chiar dacă
segmentul cortical şi căile de conducere senzoriale sunt suficient de intacte pentru aceasta. Agnozia nu
poate fi diagnosticată dacă nu sunt dovezi clare ale integrităţii căilor senzoriale şi ale lucidităţii
conştiinţei. Se pot testa mai multe tipuri de agnozie:
astereognozia este neputinţa de a identifica formele tridimensionale; se testează cerându-i
pacientului să identifice obiectele care îi sunt puse în mână în timp ce ţine ochii închişi.
atopognozia este incapacitatea de a preciza poziţia, pe suprafaţa corpului, a unui obiect.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
147
agnozia digitală - pacientul, având ochii închişi, nu poate preciza care din degetele sale a fost
atins; confuzia dreapta-stânga se testează atingând una din mâinile sau urechile pacientului şi
întrebându-l care parte a corpului a fost atinsă.
agrafognozia este neputinţa de a identifica litere sau numere "scrise" pe piele; se testează
desenând numere pe palma subiectului, cu capacul de la stilou.
anosognozia este incapacitatea de a identifica deficitele funcţionale produse de boală şi apare,
cel mai des, ca neconştientizare a parezei stângi şi neatenţie senzorială, după o leziune parietală
dreapta.
Agnoziile indică leziuni ale ariilor asociative din jurul ariilor senzoriale primare. Leziuni ale
oricăruia din lobii parietali pot produce astereognozie, agrafognozie şi atopognozie contralaterale.
Neatenţia senzorială şi anosognozia se întâlnesc mai frecvent în leziunile parietale drepte. Despre
agnozia digitală şi confuzia dreapta-stânga se afirmă că ar fi mai frecvent asociate leziunilor regiunii
parietale dominante.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
148
ANEXA 1
1. TIPURI DE RELAȚII ASISTENT MEDICAL - PACIENT
Relaţia asistent medical - pacient este una profesionistă şi terapeutică. Această relație trebuie
să aibe în vedere asigurarea nevoilor pacientului. Responsabilitatea pentru stabilirea și menținerea
limitelor cu pacienții, indiferent de modul în care aceștia se comportă revine asistentului medical.
Componentele relaționale asistent medical - pacient.
Literatura de specialitate prezintă cinci componentele relaționale asistent medical - pacient:
încredere
respect
intimitate profesională
empatie
putere
Încrederea. Încrederea este o componentă critică a relației asistent medical - pacient, deoarece
pacientul se află într-o poziție vulnerabilă. Inițial, încrederea este fragilă, deci este deosebit de
important ca asistentul medical să își respecte promisiunile față de pacient. În cazul pierderii încrederii,
aceasta devine dificil de restabilit.
Respect. Trebuie înțeles în sensul recunoașterii inerente a valorii și unicității fiecărui individ,
indiferent de statutul său socio-economic, atributelor personale și natura problemelor de sănătate.
Intimitate profesională. Intimitatea profesională este obligatorie în orice tip de îngrijire și
servicii oferite de asistentul medical. Intimitatea profesională vizează atât activitățile fizice cît și cele
de natură psihologică.
Empatia. În activitatea asistentului medical, empatia include o distanță emoțională adecvată
pentru a se putea asigura obiectivitatea și un răspuns profesionist.
Puterea. Relația asistent medical - pacient este una marcată de puteri inegale, în senstl că
asistentul medical are o putere mai mare decât pacientul prin faptul că asistentul medical are mai multă
autoritate şi influenţa în sistemul de sănătate, cunoştinţe de specialitate, acces la informatii privilegiate,
şi capacitatea de a pleda pentru pacient. Această putere trebuie utilizată corect pentru satisfacerea
nevoilor pacientului. Un abuz de putere este considerat abuz.
Relatiile interpersonale sunt inerente în interacţiunile între indivizi şi pot fi personale sau
profesionale.
Relaţiile personale pot fi clasificate ca: relații cu o cunostinta, relații de prietenie platonică,
relații romantice sau sexuale.
Relaţia asistent medical - pacient este o relatie profesionala.
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
149
Diferențe între relațiile profesionale și relațiile personale
Caracteristici Relațiile profesionale asistent medical
- pacient
Relațiile personale
Comportamental Reglementată de un cod de etică și
standarde profesionale
Ghidate de valorile și
convingerile personale
Renumerație Asistentul medical este platit pentru a
oferi îngrijire pacientului
Nu este platit pentru aceste
relații
Durata relației Limitată în timp, pe perioada în care
pacientul are nevoie de îngrijire
medicală
Poate dura o viață
Locul unde are loc
relația
Loc definit și limitat la locul de
furnizare a serviciilor medicale
Loc nelimitat, nedefinit
Scopul relației Scop direcționat pentru a oferi îngrijire
pacientului
Plăcere, interes
Structura relației Asistentul medical oferă îngrijire
pacientului
Spontană, nestrucurată
Echilibrul puterii Inegală: asistentul medical are mai
multa putere din cauza
autorităţii, cunoştinţelor, influenţei şi
accesului la informatii privilegiate
despre client.
Relativ egală
Responsabilitatea relației Asistentul medical este responsabil
pentru stabilirea şi menţinerea relaţiei
profesionale
Responsabilitate egală
Timp petrecut în relație Asistentul medical este angajat cu
contract în care se stipulează timpul de
lucru cu pacienții
Alegere personală cu privire la
timpul petrecut în relație
2. MODURI DE PSIHOTERAPIE ÎN SCHIMBAREA UNUI COMPORTAMENT NOCIV.
Tehnici cognitiv-comportamentale; individuale şi de grup
Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cogniţiilor şi comportamentelor care
susţin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de
control al comportamentului respondent (învăţat prin condiţionare clasică) şi de control al respiraţiei.
A. Tehnicile de intervenţie la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:
(1) tehnici de restructurare cognitivă. Ele vizează modificarea cogniţiilor dezadaptative. Altfel
spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează
situaţiile din realitate, interpretare care intră în discrepanţă cu aşteptările şi dorinţele subiectului.
Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul interpretează realitatea reducând
discrepanţa cognitivă şi în consecinţă distresul.
(2) tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv. Ele urmăresc modificarea situaţiilor
generatoare de discrepanţă cognitivă din realitatea externă (ex. relaţiile interpersonale). În acest caz
problema psihologică sau discrepanţa cognitivă rezidă in faptul că subiectul nu are abilităţile necesare
rezolvării unor situaţii din realitate pentru a le adapta expectanţelor şi necesităţilor lui, aceasta generând
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
150
o discrepanţă cognitivă între ce aşteaptă subiectul şi ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de
probleme şi antrenamentul asertiv învaţă subiectul cum să controleze situaţiile din realitate, eliminând
discrepanţa cognitivă şi distresul asociat acesteia.
(3) tehnica inoculării stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizează modificarea
mecanismelor de coping dezadaptativ emoţional. În acest caz, cauza situaţiei de distres nu poate fi
eliminată, dar subiectul poate fi învăţat cum să se adapteze situaţiei respective diminuând sau chiar
eliminând stare neplăcută de distres. Aceasta se realizează prin eliminarea mecanismelor de coping
dezadaptative ce amplifică şi menţin starea de distres şi asimilarea unor mecanisme de coping
adaptative ce reduc distresul. În modificarea mecanismelor de coping utilizăm, pe lângă tehnici specific
şi tehnicile de restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme şi antrenamentul asertiv, dar într-un
context diferit. Astfel, tehnica restructurării cognitive vizează, în acest caz, nu modul în care subiectul
percepe realitatea externă ci modul eronat în care îşi percepe starea de distres nemodificabilă. Tehnica
rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv vizează nu modul de control al situaţiilor din realitatea
externă ci modul de control şi gestionare ale stării de distres.
B. Intervenţia la nivel comportamental este ghidată de două legi importante.
Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi;
2. stimuli interni- modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaţionale) şi este menţinut de
consecinţele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un
comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor şi consecinţelor acelui
comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesări informaţionale amorsate
de stimuli externi sau interni şi este menţinut de consecinţele sale.
Regula 2 precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural şi automat
însoţită de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). În terapie însă de multe ori
urmărim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) însoţită de accelerarea unui comportament
adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania şi
Brigham, 1987):
să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A
să aducă aceleaşi beneficii cu comportamentul dezadaptativ A
să fie adaptativ
Se observă că dacă am rămâne doar la tendinţa naturală de a accelera A* în loc de B, nu am
respecta cu certitudine decât prima condiţie a unei schimbări eficace de comportament (să fie
incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenţia terapeutică să nu-şi aibă rostul.
Exemplu.
(1). comportamentul A: fumează
Acest comportament are următoarele beneficii: elimină anxietatea şi stresul, atrage atenţia şi stima celorlalţi, etc.
(2). comportamentul A*: nu fumează
Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleaşi beneficii ca A
(ex. nu îi reduce anxietatea).
(3). comportamentul B: face sport, aleargă
Acest comportament este incompatibil cu A (este greu să alergi şi să fumezi în acelaşi timp), este
adaptativ, are aceleaşi beneficii ca şi A (reduce stresul şi anxietatea, atrage atenţia şi stima celorlalţi).
Curs psihologie medicală prof. Ilieș Gabriel, prof. Ilieș Victoria
151
C. Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanţei
neurovegetative în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanţei sistemului nervos vegetativ
simpatic. Acest fapt este benefic în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului şi anxietăţii
cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihosomatice şi recuperării după stres şi anxietate
(Catania şi Brigham, 1987).
Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:
trainingul (antrenamentul) autogen
relaxarea progresivă Jacobson
tehnica biofeedback
hipnoza
3. METODE DE ADAPTARE LA STRESUL PROFESIONAL
Dezvoltarea de limite clare intre viata personala si cea profesionala.
Dezvoltarea si mentinerea unor relatii personale si profesionale cordiale.
Luarea de pauze cu regularitate in timpul programului.
Sinceritate fata de propria persoana si fata de superiori la stabilirea volumului de munca ce
poate fi realizat realizat intr-o zi.
Constientizarea potentialelor pericole la adresa sanatatii psihice si fizice.
Obtinerea de ajutor din partea colegilor si familiei.
alimentatie corespunzatoare, dublata de somn suficient si de exercitii fizice regulate.
Alocarea de timp pentru participarea la workshop-uri externe, seminarii si alte activitati
educationale.
Luarea periodica de concediu pentru “reincarcarea bateriilor”.