Curs ORL

U N I V E R S I T A T E A D I N C R A I O V A

FACULTATEA DE MEDICIN

ef Lucrri - Dr.Elena Ioni

Asist.Univ. - Dr Mihaela Mitroi

C U R S D E

O T O R I N O L A R I N G O L O G I E

CUPRINS

RINOLOGIE1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE

1.1.Inflamaiile piramidei nazale.8

1.1.A. Inflamaiile acute : Erizipelul8

Impetigo9

Herpesul simplu..9

Herpesul Zoster..9

1.1.B. Inflamaiile cronice : Acneea juvenil..9

Acneea hipertrofic9

Acneea rozacee.9

Lupus eritematos..10

Lupus vulgar.10

1.2. Inflamaiile vestibulului nazal : Foliculita sau sicozisul.10

Ragada10

Eczema10

Furunculul nazal.10

1.3 Inflamaiile foselor nazale

1.3.A.Inflamaiile acute : Rinita acut banal..11

Rinitele nou-nscutului i sugarului..12

Rinitele acute specifice12

1.3.B.Inflamaiile cronice - banale:Rinita cronic cataral13

Rinita cronic hipertrofic.13

Rinita cronic atrofic...13

Rinopatia vasomotorie..14

Rinita alergic.15

- specifice:Tuberculoza nazal.16

Sifilisul nazal16

Scleromul nazal..16

Lepra nazal16

1.4. Inflamaiile sinusurilor paranazale

1.4.A. Inflamaii acute : Sinuzitele acute maxilare.17

Sinuzitele acute frontale18

1.4.B. Inflamaii cronice:Sinuzitele cronice...19

2.TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE..21

2.1.Corpii strini nazali21

2.2.Traumatismele nasului..21

2.3.Fracturile sinusurilor paranazale.23

2.4.Hemoragia nazal - epistaxisul23

3.TUMORILE NAZO-SINUSALE.25

l.Tumorile benigne25

l.A.Tumori benigne ale piramidei nazale: Chistele dermoide..25

Papilomul cornos..26

Hemangiomul.26

Botriomicomul26

I.B.Tumori benigne ale foselor nazale : Papiloamele foselor nazale..26

Osteomul foselor nazale..26

Condromul..26

Adenomul26

Polipul septal sngernd26

I.C.Tumori benigne ale sinusurilor paranazale27

Mucocelul etmoido-frontal.27

Osteomul frontal i etmoidal.27

ll.Tumorile maligne.27

A.Cancerele piramidei nazale.28

B.Cancerul foselor nazale i sinusurilor paranazale..28

4.TULBURRI NERVOASE

l.Sindroame senzoriale.28

Anosmia.28

Cacosmia..30

Parosmia30

Hiperosmia30

ll.Sindroame senzitive30

Hiperestezia nazal.30

Anestezia31

Tulburri reflexe vago-simpatice31

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALE

l.Sindromul secretor.31

Hidroreea nazal31

Rinoreea purulent.32

Secreia crustoas..32

ll.Sindromul insuficienei respiratorii nazale(obstrucia nazal).32

FARINGOLOGIE

1.PATOLOGIA INFLAMATORIE.34

1.A.Patologie inflamatorie acut.34

Angina eritematoas i eritemato-pultacee.35

Angina cu false membrane(pseudo-membranoas)..36

Anginele ulceroase: herpetic37

aftoas.37

din zona Zoster..37

din pemfigus37

Anginele ulcero-necrotice:ulceroas lacunar.38

fuzo-spirilar..38

Anginele din cursul bolilor infecto-contagioase: angina scarlatinoas..38

angina rubeolei..38

Anginele din sindroamele hematologice:angina monocitar39

angina leucemic39

angina agranulocitar.39

Adenoidita acut40

Amigdalita acut lingual.41

Faringita acut banal..41

Uvulita acut..41

Complicaiile anginelor : supurative..42

la distan43

septicemice.44

1.B. Patologie inflamatorie cronic ..45

Inflamaiile cronice banale ale faringelui..45

Faringita cronic45

Faringite cronice localizate : amigdalita cronic palatin..46

amigdalita cronic lingual48

adenoidita cronic..48

Inflamaiile cronice specifice : faringomicoza.50

candidoza faringian.50

tuberculoza faringian..50

sifilisul faringelui51

scleromul faringelui..51

2.TRAUMATISMELE FARINGELUI..52

- Corpii strini faringieni..52

3.TUMORILE FARINGELUI.53

l.Tumorile benigne.53

Tumorile benigne ale rinofaringelui-angiofibromul nazo-faringian.53

Tumorile benigne ale bucofaringelui55

ll.Tumorile maligne

Cancerul de rinofaringe..54

Cancerul faringelui bucal56

Cancerul hipofaringelui..57

4.PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI58

Tulburri motorii..58

Tulburri senzitive..60

Tulburri senzoriale60

LARINGOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI.62

1.1.A..Laringite acute banale : Laringita acut cataral..63

Laringita edematoas.63

Laringita striduloas64

Laringita supurat65

Laringo-traheo-bronita acut..66

1.1.B.Laringite acute specifice : Laringita difteric.66

Laringita din scarlatin..67

Laringita gripal..67

Laringita din febra tifoid..67

Laringitele acute din rubeol, varicel,

tuse convulsiv.68

Laringita aftoas68

1.2.A.Laringite cronice banale : Laringita cronic cataral69

Laringita hipertrofic pseudomixomatoas70

Laringite hipertrofice roii.71

Laringite hipertrofice albe.72

Laringita atrofic.73

1.2.B.Laringite cronice specifice : Tuberculoza laringian.74

Sifilisul laringelui75

Scleromul laringian76

Lepra laringian.76

2.TRAUMATISMELE LARINGELUI I TRAHEEI..77

2.1.Traumatisme deschise.77

2.2.Traumatisme nchise77

2.3.Arsuri..79

2.4.Traumatismele vocale.79

2.5.Corpii strini laringieni80

2.6.Corpii strini traheo-bronici.80

3.TUMORILE LARINGELUI

3.1.Benigne : Polipii laringieni.81

Nodulii.82

Papiloamele82

Laringocelul83

3.2..Maligne : Cancerul laringian.84

4.TULBURRILE NERVOASE ALE LARINGELUI

4.1.Tulburrile motorii - Spasmele laringelui87

Paraliziile laringelui88

4.2. Tulburri senzitive.90

5.Insuficiena respiratorie laringian.91

OTOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII..93

1.1.A. Inflamaiile pavilionului : Erizipel..93

Impetigo.94

Pericondrita..94

1.1.B.Inflamaiile conductului auditiv extern.94

Otite externe bacteriene:furunculul auricular..94

otita exten difuz95

Otita extern fungic.95

Otita extern viral..96

Otite externe reactive96

1.2 Inflamaiile urechii medii..97

1.2.a) Otitele medii acute.97

Otita seroas97

Otita barotraumatic98

Otita acut congestiv99

Otita medie supurat acut99

Otita medie acut a sugarului101

Otita medie acut necrozant.102

1.2.b) Inflamaiile cronice ale urechii medii.102

Otita cronic cu timpan nchis103

Otita cronic cu timpan deschis104

Complicaiile otitelor medii supurate107

2.TRAUMATISMELE URECHII..120

2.1. Traumatismele urechii externe120

2.2. Traumatismele urechii medii122

2.3. Traumatismele urechii interne.122

2.4. Corpii strini auriculari..124

3.TUMORILE URECHII.126

Tumorile benigne.126

Tumorile maligne...128

4.TULBURRI NERVOASE.129

Surditatea.129

Otoscleroza.134

Surditatea brusc instalat.135

Surditatea profesional.136

Surdomutitatea138

Sindromul Meniere.139

Sindromul vestibular central.141

PATOLOGIE ESOFAGIAN

Esofagita postcaustic143

Corpii strini esofagieni..145

Tumorile maligne esofagiene.146

Spasmele esofagiene..148

Megaesofagul150

Diverticulii esofagieni.151

Ulcerele esofagiene153

Varicele esofagiene.153

PATOLOGIE CERVICAL

Tumorile gtului : ganglionare154

neganglionare.155

ALGIILE CRANIOFACIALE DE CAUZ O.R.L.

Nevralgii..157

Algii vasculare159

RINOLOGIE1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI

I CAVITILOR ANEXE Inflamaiile nasului se prezint diferit, n funcie de localizarea lor la segmentul cutanat (piramida nazal i vestibulele narinare) sau la segmentul mucos (fosele nazale) al organului nazal.

Inflamaiile cutanate mbrac aspectul leziunilor dermatologice -dermite i dermatoze - i au aceleai caracteristici cu inflamaiile feei.

Afeciunile inflamatorii ale foselor nazale au caracterele inflamaiilor mucoase.

1.1. INFLAMAIILE PIRAMIDEI NAZALE Intereseaz pielea piramidei nazale izolat sau n asociere cu cea a regiunilor feei i pot fi datorate unor infecii acute sau cronice.

Dintre inflamaiile acute, cele mai reprezentative sunt: erizipelul, impetigoul, herpesul simplu, herpesul zoster.

Inflamaiile cronice ale piramidei nazale cele mai cunoscute sunt acneea juvenil, acneea hipertrofic, acneea rozacee, lupusul eritematos, lupusul vulgar.

1.1.A) Inflamaiile acute.

ERIZIPELUL este infecia streptococic a vaselor limfatice din derm, contagioas; se dezvolt i evolueaz n grosimea dermului. Inocularea septic poate fi primitiv sau secundar unor afeciuni dermatologice nazale: eczem, impetigo.

Debutul bolii este brusc i brutal, cu frison puternic, urmat de ascensiune febril pn la 400 C. Starea general este alterat i se manifest prin cefalee, somnolen. Inspecia piramidei nazale evideniaz un eritem intens, cu margini neregulate, policiclice, cu uoar denivelare fa de tegumentul normal. Acest placard eritematos se ntinde rapid prin bureletul marginal n timp ce n centru, pata roie plete. Se ntinde i pe obraji, dnd aspect de fluture - corpul pe piramida nazal, aripile pe obraji - pielea este sub forma "cojii de portocal".

Se trateaz cu antibiotice pe cale general (Penicilin, Eritromicin) i prin atingeri locale cu alcool iodat.

IMPETIGOUL este o infecie stafilococic contagioas, ce prinde straturile superficiale ale epidermului. Este frecvent la copii i se manifest sub form de vezicule i pustule galbene, acoperite de cruste galbui, transparente, asemntoare cu ceara de albine, sunt localizate pe tegumentele nasului i feei.

Se trateaz prin toalet local i aplicri locale de unguent cu Tetraciclin.

HERPESUL SIMPLU se ntlnete n stri gripale, fiind recidivant. Este determinat de prezena unui virus n stare latent n celulele pielii i care devine virulent, producnd leziuni veziculoase ori de cte ori apare o iritaie local sau o stare infecioas. Au sediul, de predilecie, pielea aripii nazale i buzele.

Tratamentul este anodiu.

HERPESUL ZOSTER (zona zoster) se localizeaz pe ramura maxilar a trigemenului i determin vezicule pe obraz, un versant al piramidei nazale, un vestibul nazal, o fos nazal i un hemipalat. n zona oftalmic veziculele apar pe tegumentele supraorbitale. Ceea ce este caracteristic pentru zona zoster este c durerea precede erupia i poate s simuleze o nevralgie dentara iar distribuia erupiei veziculoase este strict limitat la linia median (de-a lungul traiectului nervos).

1.1.B. Inflamaiile cronice ACNEEA JUVENIL i face apariia n perioada pubertii i continu n tot cursul adolescenei. Format din mici veziculopustule, risipite pe tegumentele piramidei nazale i ale feei, nu las cicatrici inestetice.

Tegumentele trebuie curate cu ap cldu i spun emolient cu sulf, dup care se aplic o loiune sicativ (Juvenal).

ACNEEA HIPERTROFIC SAU RINOFIMA este constituit dintr-o hipertrofie i o burjonare a glandelor sebacee, mpreun cu esutul conjunctiv al lobului nazal. Concomitent se produce eritroza i hiperemia tegumentar, datorit hiperplaziei vasculare. Se ntlnete n exclusivitate la brbai.

Tratamentul const n rezecia tegumentului hipertrofiat, urmat sau nu de gref cutanat.

ACNEEA ROZACEE se prezint ca o multitudine de foliculite supurate pe tegumentul piramidei nazale, care apare foarte rou. Leziunile sunt polimorfe, putnd fi n stadiul de papul sau pustul. Iniial apare o roea iar ulterior erup papule roii i pustule foliculare dnd aspect burjonat.

Tratamentul este local, cu spun cu sulf i, n general, cu Tetraciclin.

LUPUSUL ERITEMATOS se caracterizeaz prin obstrucia foliculilor piloi i a orificiilor glandelor sudoripare cu dopuri cornoase, iar clinic prin distribuia simetric "n fluture" a unor zone de eritem i cruste cu cicatrici atrofice, care corespund dopurilor cornoase.

Tratamentul este antimalaric i cu corticoizi local i pe cale general.

LUPUSUL VULGAR (tuberculos) reprezint invadarea pielii nasului cu bacilul tuberculos i este ntlnit mai frecvent la femei. Are evoluie ndelungat, cu aspect polimorf, caracterizat prin prezena de tuberculi miliari (noduli lupici) n derm, pui n eviden prin apsarea pielii cu o lamel de sticl (aspect de jeleu de mere). Determin distrugeri tisulare att cutanate ct i cartilaginoase, cu sechele i deformri nazale.

Tratamentul este identic ca n tuberculoz.

1.2. INFLAMAIILE VESTIBULULUI NAZAL Reprezint inflamarea tegumentelor vestibulului nazal i realizeaz rinitele vestibulare sau vestibulitele.

FOLICULITA SAU SICOZISUL este infecia stafilococic a foliculilor piloi i realizeaz pustule albicioase, superficiale, la baza perilor narinari.

RAGADELE sunt fisuri sau crpturi n tegumentele narinelor, foarte dureroase pentru c se descoper filetele nervoase din derm.

ECZEMA este o dermatoz pruriginoas cu vezicule i cruste.

Toate aceste rinite vestibulare se manifest prin prurit local, usturimi i durere i se trateaz prin pansamente locale cu tampoane cu alcool iodat sau simplu sau cu badijonri cu soluie mercurocrom 2% sau aplicaii de pomezi cu antibiotice, cortizon i antihistaminice (Fluocinolon, Sinalar N, Elocom).

FURUNCULUL NAZAL este un abces superficial, determinat de stafilococul auriu, dezvoltat n vestibulul nazal, la nivelul foliculului pilosebaceu. Sediul lui este endovestibular iar manifestrile clinice sunt exonarinare i constau din roea, edem, tumefiere dureroas pe suprafaa extern a aripii nasului i a lobului nazal cu tergerea anului nazogenian i nazolabial n urma procesului de limfangit sau limfadenit genian. Se poate complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflamator al anului nazogenian) i cu tromboflebita sinusului cavernos (stare septicemic cu edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari).

Pentu a preveni aceste complicaii trebuie s se evite stoarcerea furunculului i incizia lui n faza de cruditate.

Tratamentul este general, cu antibiotice (Penicilin, Eritromicin, Oxacilin, Zinnat, Augmentin), iar local, comprese antiseptice cu rivanol 1%, alcool, iar n faza de abcedare - incizia i extragerea burbillonului.

1.3. INFLAMAIA FOSELOR NAZALE Intereseaz mucoasa pituitar n ntregime i poart denumirea de rinit, care, n funcie de evoluie i natur, poate fi inflamaie acut i cronic, banal sau specific.

1.3.A) Inflamaiile acute RINITA ACUT BANAL SAU CORIZA ACUT (guturai) are origine viral, fiind urmat la 2-3 zile de infecie bacterian (prin excerbarea florei saprofite locale din fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminai sunt Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae. Este favorizat de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur i de factori locali nazali (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide). Factorii generali ca alergia, tulburri endocrine, denutriia, surmenajul joac un rol favorizant. Afeciunea poate apare endemic n perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an. Mucoasa nazal la debut prezint vasoconstricie dup care urmeaz perioada de vasodilataie, cu edem local, hipersecreie i infiltrat inflamator limfoplasmocitar.

Boala debuteaz prin semne generale - indispoziie, curbatur, febr, usturimi n gt, mialgii, artralgii, frisoane i semne locale - prurit nazal, obstrucie nazal, strnuturi, dup 1-2 zile apare rinoreea apoas, cefalee frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie, acufene. Dup 24 ore secreia seromucos devine mucopurulent, prin infecie bacterian. La rinoscopie se constat pituitara congestionat, turgescent, scldat n secreii mucopurulente. Treptat secreia diminu i n 6-8 zile dispar toate semnele morbide i apare vindecarea. Uneori, guturaiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite, amigdalite acute.

Tratamentul este simptomatic. Se poate ncerca un tratament abortiv care cupeaz evoluia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, bi fierbini, diatermie, infraroii). Obstrucia nazal se combate prin soluii vasoconstrictoare (instilaii, pulverizaii, aerosoli); mpotriva inflamaiei pituitarei se administreaz inhalaii descongestionate (Inhalant) i dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) n instilaii. La copii se administreaz ser fiziologic. Combaterea febrei se realizeaz cu antitermice (Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezistenei organismului - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie (polivitamine, Vit.C200).

RINITELE NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI

La nou-nscut i sugar, sistemul imunitar fiind slab dezvoltat, rinita acut prezint particulariti clinice, evolutive i terapeutice.

Rinita acut banal a sugarului se prezint sub form de strnuturi, rinoree seroas, febr, obstrucie nazal, alimentaie dificil, scdere ponderal. Evoluia bolii poate fi favorabil i se vindec n 7-8 zile. Dac secreia devine mucopurulent pot apare complicaii de vecintate - otite - sau complicaii descendente - bronite acute, tulburri digestive.

Tratamentul const n instilaii nazale cu ser fiziologic cldu. Antibioticele se administreaz numai n cazul complicaiilor.

Rinitele bacteriene sau septice Rinita citrin Jeannin datorat streptococului i stafilococului, datorit snului murdar i cu ragade al mamei.

Rinita gonococic apare la 24-28 ore de la natere i este datorat gonococului care se gsete n filiera pelvigenital pe care o traverseaz nou-nscutul.

Rinita sifilitic apare la 3-4 sptamani de la natere i are drept agent patogen Treponema palida.

Toate aceste rinite bacteriene se manifest prin rinoree mucopurulent, galben-verzuie, obstrucie nazal, striuri sanguinolente nazale, alterarea strii generale.

Diagnosticul este confirmat de examenul bacteriologic al secreiei nazale. Fra tratament evoluia este grav, prin leziuni endonazale necrozante, cu sinechii, ozen, nas n a.

Tratamentul const din antibioterapie local i general i tratament antiluetic.

RINITE ACUTE SPECIFICE

n mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor n cursul bolilor infecto-contagioase, n consecin, suferina nazal nsoete aceste afeciuni.

Rinita gripal apare n epidemiile de grip, cu febr ridicat (39 - 400C), curbatur, cefalee, meningism, are debut brutal i se complic cu otite, sinuzite, laringite. Epistaxisul este frecvent. Dup vindecare rmn cefalee rebel, tuse spasmodica, anosmie.

Rinita rujeolic, scarlatinoas, varicelic exist n cursul bolilor infecioase, unde reprezint manifestarea lor de debut, iar rinita difteric reprezint complicaia difteriei faringiene, prin extensia falselor membrane la fosele nazale.

Tratamentul n rinita gripal este identic cu cel din rinita banal. n rinitele bolilor copilriei se trateaz boala de baz.

1.3.B) Rinitele cronice sunt banale si specifice.

a) Rinitele banale sunt:

RINITA CRONIC CATARAL se prezint ca un guturai permanent cu obstrucie nazal prelungit i secreii abundente mucoase sau mucopurulente, galben-verzui. Produce tuse i tulburri digestive n urma cderii secreiilor n laringe i trahee i a deglutiiei lor.

Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzelor favorizante locale (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite cronice, vegetaii adenoide) i a cauzelor generale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei, carenelor vitaminice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice sulfuroase i alcaline n staiuni balneoclimaterice (Govora, Slnic Moldova, Herculane), suflatul corect al nasului, instilaii sau pulverizaii cu soluii de vitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5% .

RINITA CRONIC HIPERTROFIC este caracterizat prin obstrucie nazal permanent, cu absena secreiilor. Se prezint sub dou forme evolutive: faza vasomotorie sau congestiv i faza parenchimatoas. Rinita cronic hipertrofic este secundar unor rinite acute repetate, recidivante.

n faza congestiv, obstrucia nazal este variabil i dependent de schimbrile de temperatur, de prnzuri abundente, de decubit (se obtureaz fosa de pe partea pe care doarme bolnavul = rinita n balan). Obstrucia nazal este produs de prezena cornetelor nazale care sunt mrite i se retract la vasoconstrictoare.

n faza conjunctiv, cornetele inferioare sunt mrite de volum, palide sau violacei, cu aspect muriform i neretractile la vasoconstrictoare (Efedrin).

Insuficiena respiratorie nazal este permanent, constant, fr s fie influenat de poziia bolnavului. Hipertrofia poate s intereseze tot cornetul inferior sau s fie localizat numai la nivelul cozii (vizibil la rinoscopia posterioar).

n faza congestiv, tratamentul urmrete reducerea volumului cornetelor inferioare, prin injecii intracornetale cu hidrocortizon sau cu soluii sclerozante, cauterizare chimic cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare.

n faza parenchimatoas sau conjunctiv se ndeparteaz chirurgical excesul de mucoas hipertrofiat (mucotomie sau ablaia cozilor de cornete).

Se vor ndeprta cauzele favorizante locale i generale.

RINITA CRONICA ATROFICA

Din punct de vedere clinic sunt cunoscute dou varieti de rinit cronic atrofic :

- rinita atrofic simpl

- ozena (rinita cronic atrofic cu fetor).

O entitate special o constituie rinita sicca, afeciune profesional ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate (turntori, vulcanizatori, oelari, sticlari).

Rinita atrofic simpl, fr cruste i fetiditate, este o consecin a rinitelor din bolile infecto-contagioase, a sinuzitelor cronice (n special etmoidite cronice) sau a sifilisului i tuberculozei nazale.

Ozena este caracterizat prin triada simptomatic: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena crustelor galben-verzui, formate din secreia vicioas nazala, cruste prezente sub meate, coane i n restul cavitii nazale.

Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorit atrofiei mucoasei nazale extinse la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecventa la femei, debuteaz la pubertate, ca o rinit cronic mucopurulent.

Etiologia i patogenia rmn nc neelucidate (ereditate, lues, TBC, sideropenie, carene vitaminice, infecii specifice).

Bacteriologia ozenei este diferit, fiind incluse trei tipuri de germeni: klebsiella, corynebacteria si cocobacili.

Histopatologia este dominant de leziuni atrofice ale mucoasei i osului subjacent. Microscopic, epiteliul este subire, cu nlocuirea epiteliului cilindric ciliat cu epiteliul cu celule cuboidale, reducerea marcat a celulelor cu cup. n unele cazuri, se produce o metaplazie scuamoasa, cheratinizarea este foarte limitat sau lipsete. Glandele mucoase sunt atrofiate, lamina propria este subire si fibroas.

Tratamentul urmrete mai multe obiective locale : debarasarea foselor nazale de secreiile crustoase prin splturi cu ser fiziologic cldu i aplicarea de pomezi unguente;

- combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe baz de mentol, camfor;

- combaterea uscciunii i revitalizarea mucoasei prin badijonri locale cu vit.A, glicerin iodat, ape iodate - n instilaii i aerosoli;

- combaterea infeciei ozenoase prin autovaccin preparat din secreia nazal;

Se administreaz pe cale general vit A i C, preparate din fier, aeroterapie, helioterapie, crenoterapie iodat. Pentru reducerea volumului foselor nazale se execut operaii proteice.

RINOPATIA VASOMOTORIE

Reprezint o tulburare a funciei vasculo-calorice a nasului care este supus unei alterri a sistemului trigeminosimpatic. Este datorat unor factori care perturb echilibrul vasomotor al nasului i, dintre acetia, cei mai reprezentativi sunt : factorii psihici (emoii, frica, indignarea, mhnirea, umilina), endocrini (pubertate, sarcin), medicamente (hipotensoare, vasodilatatoare periferice - D.H.Ergotoxin i vasoconstrictoare locale - efedrina) i factori fizici : cureni de aer, tutun, vapori, schimbri brute de temperatur, umiditate, uscaciune).

Boala se manifest prin obstrucie nazal i rinoree excesiv, care se ntlnesc fie concomitent, fie separat. Obiectiv, se constat mucoasa pituitar congestionat, ca n rinita cronic hipertrofic congestiva, iar n cazul rinoreei, mucoasa este palid, umed i neted, fra hipertrofia cornetului.

Tratamentul const din exerciii fizice, bi reci i tratament cu Efedrin, sedative i antiinflamatorii n caete. Pentru rinoree se administreaza Antideprim.

RINITA ALERGIC SAU ALERGIA NAZOSINUZAL

Este o form de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului i cavitilor anexe. Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale este rezultatul conflictului dintre diveri alergeni (digestivi sau trofalergeni, respiratori sau pneumalergeni, ageni fizici termici) i anticorpii din organism care elibereaz o cantitate mare de histamin, responsabil de vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, edem, hipersecreie glandular; alergia se dezvolt pe un teren predispus ereditar cu diatez exudativ, tulburri neurovegetative i disfuncie endocrin, caren de Calciu, vitamine A, C, D, unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecii bacteriene.

Simptomatologia este dominat de strnuturi repetate, n salve, rinoree apoas, obstrucie nazal alternant i progresiv.

La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitar apare edemaiat, palid i uor violacee (n perioada latenta) sau hiperemic (n perioadele acute). Examenul citologic al secreiei nazale pune n eviden prezena eozinofilelor, al cror procent este, ca i n snge, crescut. Radiografia SAF arat o ngroare a mucoasei nazosinuzale, sinusurile prezentnd un contur policiclic.

Sunt mai multe forme clinice ale alergiei nazale:

- rinita sau coriza spasmodic - crizele pot apare periodic sau sezonier - primvara sau la nceputul verii, n perioada polenizrii, fiind datorat pneumalergenilor sau aperiodic, n tot timpul anului, fiind determinat de pneumalergeni (ou, ciocolat, lapte, fragi, cpuni), alergeni bacterieni (stafilococ, streptococ, pneumococ), medicamente (Aspirina, iod, Algocalmin);

- sinuzita alergic seroas;

- sinuzita alergic polipoas.

Tratamentul alergiei nazosinuzale este general i local.

Tratamentul general vizeaz n primul rnd :

- ndeprtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselor cosmetice, ndeprtarea blnurilor, schimbarea locuinei sau chiar a localitii;

- aciune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode de desensibilizare specific la alergenul depistat prin testele de sensibilizare;

- aciune asupra terenului prin desensibilizare nespecific - histaminoterapie, cu diluii extreme n injecii interdemice, tratament neuroendocrin, corticoterapie pe cale general sau local, n aerosoli sub form de Prednison, in doze descrescnde, aerohelioclimatoterapie;

- actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin antihistaminice de sintez - Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine;

Tratament local este medicamentos - injecii intracornetale cu cortizon i chirurgical (ablaia polipilor).

b) Rinitele cronice specifice Tuberculoza nazal este determinat de localizarea primitiv sau secundar a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. La ora actual, tuberculoza nazal este o entitate teoretic.

Simptomatologia clinic este dominat de rinoree mucopurulent, cruste, durere local i obstrucie nazal. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau cornetele inferioare, leziunile macroscopice sunt fie ulceraii simple, fie mase papilomatoase. Sunt mai multe forme clinice:

- lupusul caracterizat prin leziuni polimorfe (noduli infiltrativi, ulceraii, cicatrici) cu sediul n vestibulele narinare i n partea anterioar a foselor nazale, cu evoluie lent, torpid, cronic;

- TBC ulcerocazeoas (ulceraii fungoase i granulaii miliare n fosele nazale, rinofaringe i laringe, cu evoluie rapid, fatal);

- tuberculom -tumor moale, sngernd, situat n partea anterioar a septului;

- TBC osteocartilaginoasa, osteita TBC a oaselor proprii nazale cu abcese reci osteopatice.

Tratamentul este antituberculos. n formele tumorale se face ablaia chirurgical sub protecie de tuberculostatice. Lupusul se trateaz prin metoda Charpy (vit.D2 i calciu).

Sifilisul nasului se poate ntlni n toate fazele evolutive:

- ancru al aripii nasului sau partea antero-inferioara a septului;

- lues secundar sub forma eritematoas sau de plci mucoase;

- sifilis tertiar - gom a septului ori a oaselor proprii cu deformri secundare ale piramidei - nas n a, nas n cioc de papagal.

Tratament antiluetic.

Scleromul nazal se caracterizeaz prin leziuni infiltrative stenozante n fosele nazale, faringe, laringe, trahee. Clinic se caracterizeaz prin mai multe stadii evolutive:

- stadiul cataral cu aspect de rinit mucopurulent, cu evoluie de mai multe sptmni;

- stadiul atrofic cu cruste n ambele fose nazale;

- stadiul granulomatos cu noduli n fosele nazale, faringe, laringe, trahee, bronhii. Se produce o fuzionare i o fibrozare a nodulilor granulomatoi, ducnd la stenozarea foselor nazale i nazofaringelui.

Diagnosticul se stabilete pe biopsie care deceleaz celule Mikulicz i pe cultur, care identific agentul etiologic - Klebsiella rhinoscleromatis.

Tratamentul const n administrare de Streptomicin 1 g/zi timp de 4 sptmni urmat de 2 g Tetraciclin/zi mai multe luni.

Lepra nazal provoac leziuni granulomatoase la nivelul nasului i feei, cu deformri grave nazofaciale (facies leonin) i cu tulburri de sensibilitate caracteristice (anestezie termic i dureroas cu conservarea sensibilitii tactile).

Tratamentul se face cu sulfone - Promin 200 mg/zi.

1.4. INFLAMAIA SINUSURILOR PARANAZALE

Inflamatia mucoasei sinuzale poart denumirea de sinuzit.

Clasificarea sinuzitelor se face dup mai multe criterii:

- dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice,

traumatice, hematogene;

- topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale

anterioare, frontale;

- sinuzitele posterioare, etmoidale poste-

rioare, sfenoidale;

- dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale,

supurate, polipoase, osteitice;

- dupa evoluia clinic - acute i cronice.

1.4.A) SINUZITELE ACUTE a) Sinuzitele acute maxilare n etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale i generale.

Cauzele locale sunt rinopatice i odontopatice.

Cauzele locale rinogene favorizeaz trecerea inflamaiei din nas n sinus, prin continuitate anatomic, la nivelul ostiumului sinuzal. ngustarea orificiului sinuzal provoac stagnarea mucusului i un deficit de aerare, care permit accentuarea inflamaiei i dezvoltarea infeciei. Obstacolele nazale sunt reprezentate de deviaia de sept, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile adenoide, corpii strini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale nazale determin infectarea fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal - unilateral sau bilateral.

Cauzele locale odontogene favorizeaz evoluia spre sinusul maxilar a unei inflamaii cu punct de plecare alveolo-dentar, determinnd monosinuzita. Infecia ptrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebit determinate de o osteit periapicala sau pe calea unei fistule alveolo-sinuzale, n urma extraciilor dentare laborioase.

Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului - diatez exudativ, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni ca gripa, bolile infecioase. Macro- i microclimatul reprezint alte cauze generale favorizante ale infeciilor sinuzale.

BACTERIOLOGIA ntlnit n sinuzitele acute este dominat de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae n 70% din sursele izolate. Mai rar identificai sunt Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branhamella catharralis i anaerobii Peptococus, Peptostreptococus, Proteus i Escherichia coli.

ANATOMOPATOLOGIC alterrile mucoasei recunosc urmtoarele forme:

- forma cataral acut - mucoasa sinuzal ngroat, congestionat, edemaiat;

- forma purulent simpl - apare secreia purulent datorit distruciei tisulare a mucoasei sinuzale.

Simptomele locale subiective constau din senzaie de tensiune, plenitudine intranazal sau hemicranie, durere spontan provocat de efectul mecanic al acumulrii puroiului i de nevrita ramurilor nervoase care asigur sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzat de flora microbian anaerob.

Obiectiv se constat rinoree abundent seromucoas, mucopurulent sau franc purulent n meatul mijlociu i fosa nazal, obstrucia nazal prin congestia i intumescena mucoasei cornetului inferior, la bucofaringoscopie observndu-se secreii pe peretele posterior. La palparea peretelui anterior al sinusului maxilar se constat sensibilitate accentuat.

Transluminarea sinuzal evideniaz opacifiere sinuzal. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arat o cretere a densitii sinuzale, nivel de lichid n sinusul maxilar.

Puncia sinusului maxilar confirm diagnosticul de sinuzit supurat, evidenind secreii purulente n lichidul de spltur, cu aspect de galbenu de ou.

b) Sinuzite acute frontale Se manifest prin durere, care prezint o periodicitate caracteristic: apare zilnic dimineaa, la ore fixe, atinge intensitate maxim ctre prnz, dup care cedeaz odat cu eliminarea de puroi pe nas (colici frontale). Durerea este explicat de prezena mecanic a puroiului, care se acumuleaz pe timpul nopii n sinusul frontal, iar dimineaa, datorit poziiei anatomice a canalului fronto-nazal pe peretele inferior al sinusului, puroiul apas pe mucoasa inflamat, edemaiat a canalului i ncearc s-i fac loc, pn l strbate n toat lungimea sa (ceea ce corespunde cu maximum de durere) i se elimin.

La palpare, regiunea frontal sinuzal este dureroas, iar rinoscopia pune n eviden edem al mucoasei meatului mijlociu i secreii mucopurulente. Radiografia S.A.F. arat voalarea sinusurilor frontale.

Tratamentul const n administrarea de antibiotice (Amoxicilin, Penicilina, Cedax, Augmentin), decongestionate nazale, analgezice, antiinflamatorii. Actualmente se practica corticoterapie pe cale general, puncii evacuatorii sinuzale. n sinuzitele odontogene se face extracia dintelui cauzal.

Evoluia sinuzitelor acute este favorabil sub tratament, ns netratate, pot s genereze complicaii, prin extinderea procesului infecios la organele din jur.

Astfel, n etmoidita acut exteriorizat se observ tergerea unghiului intern al ochiului i a anului nazo-orbitar de partea bolnav, cu edem palpebral, mai mult superior, cu chemozis i mpingerea globului ocular n jos i n afar (celulita sau flegmonul orbitar).

n sinuzita frontal exteriorizat se observ arcada sprncenoas tumefiat, cu edem palpebral superior i al comisurii interne orbitare cu extensia edemului la ntreaga regiune frontal.

n osteomielita frontalului (complicaie osoas) se constituie colecii purulente subperiostale localizate n regiunea sinusului frontal (osteomielita n focar) sau pe ntreaga regiune frontala (osteomielita metastatic).

Exteriorizarea sinuzitei maxilare se manifest prin edem palpebral inferior, cu semne de celulit sau de abces subperiostal regional.

Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibiotice cu spectru larg i intervenia chirurgical de eradicare a mucoasei patologice, cu chiuretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se continu 7 zile, se administreaz antialgice, sedative.

1.4.B) SINUZITELE CRONICE Cronicizarea unei sinuzite acute apare n urma nediagnosticrii sau netratrii la timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitatea constituional a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburri metabolice).

Modificrile histopatologice n afeciunile cronice sinuzale se prezint astfel :

- forma hipertrofic - edem al mucoasei sinuzale, cu tendin la formarea de polipi;

- forma supurata - se adaug infecia, la leziunea hipertrofic;

- forma hiperplazic -mucoasa are aspect sclerogen i apar leziuni de osteoperiostit.

BACTERIOLOGIA arat urmatoarele bacterii : Haemophylus influezae 36%, Streptococcus alfa hemolitic 34%, Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.

S-au izolat i anaerobi : Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Csybacterium anaerobie.

Exist sinuzite cronice supurate, hiperplazice (fr supuraii), alergice i mixte.

Sinuzita maxilar cronic este total nedureroas n afara puseelor de renclzire. Totul se rezum la o rinoree purulent unilaterala, mai mult sau mai puin abundent, nsoit de o scurgere posterioar, responsabil de jen faringian, tuse cu expectoraie matinal. Presiunea fosei canine este indolor. Rinoscopia anterioar gsete puroi n meatul mijlociu. La rinoscopia posterioar se observ cum puroiul se scurge pe coada cornetului inferior i pe peretele posterior al faringelui.

n unele cazuri, pe lng puroi, n meatul mijlociu apar modificri de mucoas - formaiuni polipoide, dedublarea cornetului mijlociu sau hipertrofia cornetului mijlociu.

Sinuzitele hiperplazice sunt latente, cu simptomatologie nazal i sinuzal minim sau nul, n schimb prezint manifestri de vecintate sau la distan (cefalee profund, nevralgii faciale, tulburri de vedere prin papilite i nevrite optice, fenomene focal toxice, de tipul reumatismului i glomerulonefritei).

Sinuzitele alergice seroase prezint o simptomatologie subiectiv asemntoare rinitelor alergice. Diagnosticul se stabilete pe examenul radiologic, care arat modificri de transparen a cavitilor sinuzale cu aspect policiclic "n chenar", datorit ngrorii mucoasei i pe aspectul lichidului sinuzal, care se extrage prin puncie diameatic i este glbui- seros cu prezena de eozinofile 10 - 15%.

Sinuzitele alergice polipoase se caracterizeaz prin degenerescena edematoas a mucoasei pituitare din fosele nazale i sinusuri, sub forma de polipi mucoi localizai n meatul mijlociu i care pot ocupa ntreaga fos nazal. Bilateralitatea polipilor este caracteristic naturii alergice. Polipii alergici sunt albicioi, translucizi, citrini, cu secreii apoase.

Polipoza deformant a tinerilor (sindromul Woakes) este caracterizat prin prezena polipilor nazali i lrgirea rdcinii nasului cu ndeprtarea ochilor.

Polipul solitar sinocoanal Killian este unic, are punct de plecare sinusul maxilar unde prezint o parte a polipului, iar partea cealalt se dezvolt ctre rinofaringe, astupnd orificiul coanal.

DIAGNOSTICUL POZITIV de sinuzit cronic se stabilete pe simptomatologia subiectiv, pe semnele obiective i pe investigaii paraclinice: transluminarea sinusurilor (diafanoscopia), radiografia sinusurilor anterioare i posterioare, contrastografia pe baz de iod, puncia sinusului maxilar, tomografia computerizat.

Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil.

Att sinuzitele acute ct i cele cronice pot expune la complicaii care apar prin propagarea infeciei sinuzale la endocraniu - complicaii meningo-encefalice (meningit, abces cerebral);

- la orbit i ochi - complicaii orbito-oculare, dacriocistita, celulite orbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice;

- la sistemul venos - complicaii vasculare;

- tromboflebita sinusului cavernos;

- la oasele vecine - complicaii osoase : osteomielita n

focar, extensiv, metastatica;

- la distan - infecii de focar : reumatism, glomerulonefrit

Tratamentul n sinuzitele cronice este chirurgical constituind terapia curativ. Sinuzita maxilar supurat cronic se opereaza dac nu se negativeaza punciile dupa 12 edine. Tratamentul chirurgical const din deschiderea operatorie a cavitilor sinuzale bolnave cu nlturarea leziunilor mucoase sau osoase i asigurarea unui drenaj larg al sinusului operat cu fosa nazal.

Polipoza nazal beneficiaz de extirpare chirurgical.

Polipoza alergic prezint numeroase recidive pentru care se instituie n paralel i tratament antialergic, urmat de aero-, helio- i climatoterapie.

Complicaiile sinuzitelor se rezolv atacnd la nceput focarul de infecie, urmat de asanarea supuraiei cerebrale, orbitare, la care se adaug 2-3 antibiotice masiv, in asociere, concomitent.

2. TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE 2.1. CORPII STRINI NAZALI Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale narinar, fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor strini este variat, ncepnd de la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele, fragmente din plastic, pn la nasturi, gum, burete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui din joac (curiozitate, inventivitate). O alt cale de ptrundere este cea coanal -cnd sunt proiectate din gur, n timpul alimentaiei, diverse fragmente, cnd apare un acces de tuse, strnut, rs. Cu totul excepional, ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n cursul traumatismelor (accidente de munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere de sruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aa-ziii corpi strini endogeni sau rinolii.

Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal, unilateral, senzaie de gdiltur, strnut, hidroree.

Dac existena corpului strin este ascunsa sau este ignorat, apare rinoreea purulent fetid.

Diagnosticul este uor de stabilit din anamez, iar rinoscopia anterioara certific existena corpului strin nazal.

Corpii strini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepie fac corpii strini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepia ntrete regula.

Pentru extracia lor se folosete un crlig bont, care depete limitele corpului strin, trgndu-l dinapoi ctre vestibulul narinar. Se va evita folosirea penselor care pot s introduc mai napoi sau s mping corpul strin ctre cavum, pentru a nu-l transforma ntr-un corp strin al cilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii.

Rinoliii se extrag cu instrumentar adecvat de ctre specialistul ORL-ist.

2.2. TRAUMATISMELE NASULUI Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta este frecvent supus la diverse traumatisme.

Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de accidente de munc, de circulaie, agresiune individual, accidente casnice.

Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice.

Cea mai simpl form clinic este escoriaia piramidei nazale, unde este interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgrietur.

Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea esuturilor, fr lezuni de continuitate, care determin echimoze i hematoame.

Nu necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu antiseptice, comprese reci.

Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular sau s descopere oasele proprii nazale, avnd marginile netede sau neregulate. Necesit toaleta cu ap oxigenat, cloramin, sutura i, pe cale general, tratament cu antibiotice.

Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, n funcie de agresivitatea agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl cu deplasare sau fractur cominutiv cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau n contextul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare n cadrul unui traumatism cranio-cerebral i pot fi traumatisme nchise (fr plag) sau deschise (cu plag).

Deformrile i aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al fracturii, de fora i direcia loviturii

Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuz epistaxis, durere nazal, obstrucie nazal, prezena sau absena plgii nazale, nfundarea piramidei nazale (cnd agentul traumatizant acioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i mobilitate anormal la palpare. La inspecie se observ echimoze palpebrale )n ochelari), cu lrgirea distanei interpalpabrale.

Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de fractur.

Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de fractur cu contenia intern i extern a piramidei nazale, care se menine timp de 5 zile, sub protecie antibiotic i antialgice.

La nivelul septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi.

Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i tensiune intranazal, obstrucie nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie nchis. Colecia de snge se gsete ntre pericondru i cartilajul patrulater, ducnd la bombarea septului n bisac (vizibil la rinoscopia anterioar). Ea se poate resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (ngroare definitiv a septului).

Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie i drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice.

Acelai tratament i pentru abcesul de sept.

Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal. Lovitura lateral luxeaz oasele proprii nazale, modificnd forma rdcinii nasului. Dac lovitura actioneaz antero-posterior se produce luxaia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). n aceste forme de luxaie se practic reducerea imediat cu ajutorul unei pense, introdus n fosele nazale, iar contenia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea luxat).

2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE

Pot interesa pereii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale.

La inspecie se constat nfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale i periorbitare, tumefacia prilor moi i durere local, palparea evideniind deformarea conturului osos.

Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezena fracturii.

Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie pariala, reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelor fracturate.

Atunci cnd traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale, ale feei (ambele maxilare, piramida nazal, craniul) ce necesit ngrijiri n serviciile de chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie.

Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se produc prin obiecte tioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice.

2.4. HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL) Prin termenul de "epistaxis" se definete scurgerea de snge prin nas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit adeseori n practica medical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie sub o form grav, care pune viaa bolnavului n pericol.

ETIOPATOGENIE

Cauzele care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi: locale, generale, traumatice.

a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz const dintr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supus microtraumatismelor (zgrietur cu unghia, inhalaie de pulberi i substane volatile corozive n industria chimic);

- inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza acut epidemic, sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic;

- ulcerul trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei locale, rezultat din tulburrile de motricitate ale capilarelor;

- angiomatoza familial Rendu - Osler;

- tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sngernd al septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragii repetate, brute), tumorile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragii mici i repetate), corpii strini ai foselor nazale, rinolitiaza.

b) Cauzele generale:

- hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz de sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat n regiunea posterioara a foselor nazale;

- arteroscleroza

- hepatita viral, ciroza hepatic

- insuficiena renal acut sau cronic

- bolie infecto-contagioase

- bolile sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave;

- bolile careniale - avitaminozele, scorbutul;

- tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop);

- bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb);

- unele discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genito-nazal, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, din sarcin, din insuficiena ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic.

c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, interveniile chirurgicale asupra foselor nazale i a sinusurilor paranazale.

Factorii favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la cei ce practic exerciii fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excese gastronomice i alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi nalte sau la mare adncime (chesonieri, scafandri, lucrtori subterani).

SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizat, pentru c sngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie de durata sngerrii i de cantitatea de snge pierdut apar modificari ale strii generale, traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor i mucoaselor, transpiraii, sete.

DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uor de stabilit, avnd n vedere exteriorizarea sngelui din nas, fie pe cale anterioar, fie pe cale posterioar. El implic stabilirea topografiei sngerrii, rsunetul asupra strii generale i cauzele sngerrii.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabilete din anamez, examenul obiectiv local (rinoscopie anterioar) i examenele paraclinice.

DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabilete n unele cazuri n funcie de cantitatea mare de snge pierdut (HTA) iar n alte cazuri, gravitatea const n incoercibilitatea sngerrii i, implicit, a bolii cauzale (boli de snge - hemofilia, leucemia).

TRATAMENTUL epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei, vindecarea afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare.

n primul rnd sunt ndeprtai aparintorii, bolnavul se descheie la gulerul cmii, se debaraseaz fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt o serie de metode locale, n raport cu gravitatea hemoragiei.

n epistaxisurile uoare (eseniale i o parte din cele inflamatorii) se va proceda la compresiunea digital a aripii nazale pe sept sau aplicarea n fosa nazal sngernd a unui tampon de vat mbibat n ap oxigenat. Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimic a petei vasculare sngernde cu perl de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), dup prealabila anestezie local.

n epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc aplicarea local de tampoane biologice (buci de fibrin, pelicul de trombin, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel, merocel) care n contact cu sngele formeaz o mas gelatinoasa ce asigur hemostaza. Dac nu se stpnete sngerarea, se practic tamponamentul anterior, sub protecie de antibiotice, hemostatice pe cale general, timp de 48ore. Dup efectuarea tamponamentului anterior, controlul hemostazei se face prin bucofaringoscopie. Dac tamponamentul anterior este insuficient, atunci cnd sngerarea i are sediul posterior, se recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care se menine 72 ore, sub protecie de antibiotice, hemostatice. Sngerarea posterioar este specific hipertensiunii arteriale. Dup efectuarea tamponamentului posterior se efectueaz tratamentul afeciunii cauzale hipotensor, care este indispensabil.

Decizia de a efectua oprirea sngerrii la un hipertensiv este dat de aspectul general al bolnavului, unde pierderea de snge se face cu rapiditate, ntr-un timp foarte scurt. Un bolnav care prezint valori tensionale crescute este lsat s sngereze, pentru c n acest fel se face depleia sangvin i aceasta nu reprezint dect o supap de siguran pentru organism (pentru a evita o ruptur arterial cerebral!).

Dac i dup efectuarea tamponamentului posterior sngerarea continu i starea general a bolnavului se agraveaz se practic ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide externe i ligatura arterei etmoidale anterioare.

Se pot practica embolizri arteriale selective.

Dup oprirea sngerrii se recurge la rezolvarea cauzei declanatoare a sngerrii.

Cnd sngerarea a fost mare i s-a instalat anemia, n scop de combatere a anemiei i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici i repetate de snge proaspt, care aduce elemente noi pentru remontarea bolnavului. 3. TUMORILE NAZOSINUZALE I.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferica, sunt remitente, mobile, situate pe linia mediana (dosul nasului).

Prin infectare secundar pot fistuliza, golindu-i coninutul format din sebum i pr.

Tratamentul este chirurgical, de exereza a ntregii pungi chistice.

PAPILOMUL CORNOS - este o tumor conjunctivo-epitelial cu predominen epidermic. mbraca aspectul de excrescen conopidiform n forma de corn care are potenial malign, n cazul unor inflamaii repetate. Se extirp prin electrocoagulare.

HEMANGIOMUL - se recunoate prin coloraia sa roie- violacee, putand interesa vasele arteriale venoase.

BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumora inflamatorie a dosului nasului.

I.B. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE Au structur polimorf.

Indiferent de structura histologic, simptomatologia const din obstructie nazala.

PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formaiuni conopidiforme galben-cenusii, inflamate la nivelul vestibulului narinar al foselor nazale. Etiologia acestor papiloame este virala - a fost demonstrata prezenta virusului Papora.

Tumora poate fi sesila sau pediculata; are forma neregulata si consistenta ferma. Diagnosticul pozitiv il certifica biopsia.

Tratamentul consta in exereza chirurgicala.

OSTEOMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasa, de tip hiperplazic, situata in portiunea inalta a foselor nazale.

In etiopatogenia osteoamelor sunt incriminate traumatismele sau inflamatiile repetate. Tabloul clinic este dominat de obstructia nazala, la care se adauga hemicrania, rinoreea si microepistaxisul.

Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei (Tcheboul) permite localizarea osteomului si stabileste dimensiunile.

Tratamentul este chirurgical, de exereza, prin rinoscopie anterioara.

CONDOMUL - este tumora cartilaginoas localizat n 1/2 inferioara a septului cartilaginos.

ADENOMUL - tumor granuloas localizat n etajul superior al foselor nazale, rotunda, cu evoluie lent.

POLIPUL SNGERND AL SEPTULUI NAZAL - este formatiune angiofibromatoasa pediculata, situata la nivelul petei vasculare, este rotunda, cu suprafata mamelonata, este de culoare violacee. Histologic este un angiofibrom.

Simptomatologia este dominata de epistaxis unilateral, repetat si obstructie nazala de aceeasi parte.

Tratamentul este chirurgical, de extirparea formatiunii tumorale impreuna cu patul cartilaginos.

I.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvolta prin retentia de mucus la 2 sau mai multe celule etmoidale.

Etiopatogenia mucocelului este complex: infecia sinuzal cronic, traumatismele, corpii strini nazo-sinuzali, pot determina obstructia orificiului de drenaj, al celui etmoidal sau al canalelor fronto-nazale.

Blocajul ostial determina formarea unui chist de retenie - mucocelul - care capt, cu timpul, dimensiuni considerabile, producnd eroziunea pereilor osoi.

Mucocelul etmoidal se prezint ca o tumefacie unilateral, situata la radacina nasului, iar cel frontal este situat mai sus i pe rebordul orbital superior si duce la deplasarea globului ocular n afar i in jos. La palpare are consisten elastic - "minge de ping-pong".

Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza radiografiilor S.A.F. sau craniu i pe tomografie computerizat. Puncia extrage un lichid vscos caracteristic.

Tratamentul este chirurgical, de exerez pe cale extern.

OSTEOMUL FRONTAL SI ETMOIDAL - este o tumor osoas extensiv. Este produs de un viciu de dezvoltate de origine necunoscut. Este mai frecvent la nivelul sinusului frontal.

Simptomatologia este absent i osteomul se descoper ntamplator, n unele cazuri, sau poate s determine dureri vagi sau s se exteriorizeze n regiunile invecinate.

Radiografia stabileste diagnosticul.

Se extirp chirurgical.

II. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI CANCERELE PIRAMIDEI NAZALE - au caracterul cancerului de piele i se dezvolt pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne. Sunt citai factorii favorizani: microtraumatisme repetate, expuneri prelungite la soare.

Clinic se prezint sub form de ulceraie sngernd (carcinoame) sau de nodozitate multilobat subcutanat (sarcoame), pe un nev benign se dezvolt nevocarcinomul.

Se trateaz prin excizie chirurgical sau prin radioterapie de contact, rontgenterapie sau cobaltoterapie.

CANCERUL FOSELOR NAZALE SI SINUSURILE PARANAZALE

Reprezint 7% din totalul tumorilor maligne otorinolaringologice.

n etiologia tumoral factorii favorizani sunt unele produse chimice poluante, unele rini lemnoase determin metaplazii ale mucoasei pituitare. Din punct de vedere histologic, predomin epitelioamele, la nivelul etmoidului se ntlnesc adenocarcinoamele (epitelioamele glandulare). Indiferent de locul de origine, aceste tumori maligne se extind n fosele nazale, etmoid, orbit, obraz i produc asimetrie facial, deformarea nasului, exoftalmie i limitarea miscrilor oculare.

Cancerul de etmoid determin ca simptome subiective obstrucie nazala, dureri regionale, epistaxis, iar obiectiv, edem palpebral superior si exoftalmie antero-externa.

Cancerul de sinus maxilar prezinta dureri dentare, nevralgii faciale, semne de sinuzita maxilara cronica supurata, ulcerarea si bombarea rebordului alveolar, peretelui anterior sau a rebordului orbitar inferior, care se constata si la palpare, anestezie in teritoriul nervului suborbitar. Isi face aparitia in meatul mijlociu muguri tumorali, mamelonati, care determina si epistaxis si obstructie nazala.

Radiografia S.A.F. evidentiaza voal al sinusului maxilar C.T. delimiteaza extensia tumorala. Punctia sinusului maxilar extrage snge.

Certitudinea o ofera examenul histopatologic a fragmentelor tumorale.

Tratamentul rezida in exereza chirurgicala, daca ni invadeaza organele vitale, in asociere cu radioterapia si chimioterapia.

4. TULBURRI NERVOASE a) TULBURARI SENZORIALE

ANOSMIA - reprezinta abolirea mirosului.

Tulburarile anosmice intereseaza simultan mirosul si gustul pentru ca senzatiile gustative sunt sub dependenta nervului olfactiv. Bolnavii cu anosmie nu au nici un gust.

Anosmia are cauze multiple:

- obstructie nazala mecanica - deviatie de sept nazal,tumori, sinechii septtoturbinale, rinita acuta si cronica hipertrofica, alergia nazala, care se opune patrunderii particulelor odorinectoare catre zona olfactiva;

- atrofia, alterarea epiteliului olfactiv - intoxicatii cu nicotina, la cei ce lucreaza in mediu crom, ciment, plumb, vulcanizarea cauciucului, folosirea abuziva a vasoconstrictoarelor

- nevrite olfactive - gripa, viroze neurotrope;

- sectionarea filetelor olfactive - fracturi frontobazare cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului;

- lipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - la laringectomizatii total;

- atrofia nervului olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mirosuri tari, avitaminoza.

Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazale si examenul functional olfactiv calitativ si cantitativ. Din anameza se obtin date semiologice importante.

In traumatismele occipitale, anosmia este in general bilaterala si definitiva, in traumatismele parietale, perderea mirosului este incompleta, cu sediul de partea lezata.

Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea a leziunii olfactive. Sunt intalnite anosmii durabile dupa traumatisme usoare, iar in traumatismele craniene grave nu sunt tulburari anosmice.

In afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezinta sub doua aspecte: cu un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cerebral si hemiplagiilor, ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in acest caz, anosmia este precoce, persistenta, completa si bilaterala, sau poate predomina pe o parte si sa fie insotita de halucinatii). In isterie, anosmia este paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea trigermenului este deosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul si la exercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida in conservarea perceperii senzatiilor gustative.

Anosmiile de cauza mecanica predomina de partea obstructiei nazale si daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp, mirosul revine odata cu inlaturarea cauzei.

Anosmiile din cursul inflamatiilor acute si subacute sunt tranzitorii. Se intalnesc anosmii persistente dupa unele afectiuni pasagere sau necunoscute (gripa) sau rinite cronice specifice, sinuzite, etmoidite si ozena. Unele afectiuni infectioase determina anosmie: meningite purulente sau tuberculoase, poliomelita; intoxicatiile endogene (diabeoremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase).

Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunile patologice nazale. Se efectueaza examenul functional olfactiv, care este dificil pentru ca nu sunt mirosuri primare si stabilirea pragului de miros este dificila.

Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeaza rezolvarea respiratiei nazale. In nevritele infectioase se indica tratament trofic nervos cu vitamina B1, B2, B6, fosfobion.

In atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale filetelor nervoase anosmia este definitiva.

CACOSMIA

Perceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor mirosuri urate ce par a proveni din caile aerodigestive superioare. Cei interesati simt miros de supuratie, putrefactie sau fermentatie.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatiilor bolnavilor si pe baza examenului obiectiv fizic si functional.

CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de bolnav, in cadrul gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sau occipitale sau pot reprezenta halucintatii olfactive.

CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de bolnav cat si de anturaj. Sunt de origine:

- nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogene cazeoase, corpii straini nazali sau rinoliti;

- de origine faringiana - secretii in foseta Rosenmuller, secretii din vegetatiile adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase;

- de origine bucodentara: carii dentare, gingivite, pioree alveolara;

- de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se scurge prin trompa in rinofaringe;

- de origine hepatica;

- de origine pulmonara: supuratii pulmonare.

Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor.

PAROSMIA

Interpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista numai ca este perceput neplacut, chiar daca este agreabil.

Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauza sau stari patologice: gripa, surmenaj, tabes, paralizie generala, traumatisme craniene, intoxicatii medicamentoase, tumori cerebrale.

HIPEROSMIA

Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste in stari fiziologice:sarcina, alaptare, menopauza.

Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedov.

b) SINDROAMELE SENZITIVE

Se prezinta sub mai multe forme.

HIPERESTEZIA NAZALA

Zonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul capului cornetului inferior, cornetului mijlociu si tuberculului septal.

Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ea se manifesta printr-un exces de sensibilitate, care este in stransa legatura cu exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperestezie senzitivo- senzoriala.

Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pe manifestari subiective si pe unele elemente ale examenului fizic.

Se considera unele dureri locale si locoregionale, obstructie nazala, stranutul, lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratia determina senzatia de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul la radacina nasului, cu iradieri periorbitare, retroorbitare, ceafa, gat, insotite de senzatii parestezice, furnicaturi si arsuri la nivelul fetei, faringelui, obstructie nazala.

Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septale sau tuberculul septal e in raport cu capatul cornetului mijlociu.

Durerea este rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zona pituitarei.

Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina si nevralgia vidiana sunt forme de hiperestezie nazala.

ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutate respiratorie nazala si disparitia reflexului de stranut.

Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierderea sensibilitatii tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (absenta lacramarii). Se intalneste in leziunile trigeminale traumatice, tumorale sau meningo nevritice (lues).

TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatiei filetelor trigemino-simpatice din pituitara si se manifest prin tuse spasmodica, fenomene astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme esofagiene.

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE A) SINDROMUL SECRETOR

Se manifest prin hipersecretie nazal, care are caracteristici aparte.

HIDROREEA NAZAL

Reprezint o tulburare n exces a secretiei mucoasei pituitare (hipersecretie) si este intalnita in prima faza a unei corize banale (natura inflamtorie), in rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si in rinita spasmodica alergica (conflict alergen - anticorp). se intalneste la batrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila). Hidroreea nazala poate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica nazala) sau continua (hidroreea senila).

Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterul secretiei si pe conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidroreea neparoxistica e caracterizata printr-o scurgere permanenta, fara stranut si fara lacrimare, a unui lichid seros, picatura cu picatura, pe ambele narine.

Hidroreea paroxistica face parte din tabloul clinic al alergiei nazale si al rinoreei vasomotorii.

La rinoscopie, mucoasa pituitara este palida, flasca, imbibata apos, uneori degenerata edematos.

In hidroreea paroistica se poate observa deviatie de sept, polip pediculat, care determina fenomene vasomotorii si rinoree. Se face diagnosticul diferential cu rinolicvoreea.

RINOREEA PURULENT

Se prezinta ca o secretie groasa, galben-verzui, care pteaz batista si o apreteaza. Poate fi uni sau bilaterala.

Scurgerea nazala unilaterala la adult se intalneste in cazul sinuzitei supurate anterioare - are caracter continuu, persistent, cantitatea este mare, este insotita de dureri.

La rinoscopia anterioara se constata puroi in meatul mijlociu; radiografia arata: opacitate sinuzala.

La copil, responsabil de rinoree purulent este corpul strain endonazal.

Scurgerea bilateral nazal se intlneste in sinuzita supurat bilaterala, rinita cronica purulenta simpla sau catarala. La sugar, secretiile purulente si sanguinolente sunt caracteristice rinitei gonococice, sifilitice, stafilococice, difterice.

SECRETIA CRUSTOASA

Se ntlnete in rinita atrofica ozenoaza si neozenoasa. Sunt insotite de un miros fad, fetid. Ringoscopia anterioara constata mucoasa atrofica cu cruste galben-verzui, greu de detasat, largimea foselor nazale. Atrofia intereseaza faringele, laringele.

Scurgerea retronazala sau rinoreea posterioara apare in sinuzitele supurate anterioare acute si cronica si in sinuzitele posterioare. Poate avea si origine rinofaringiana.

B) INSUFICIENTA RESPIRATORIE NAZALA

(OBSTRUCTIA NAZALA)

Obstructia nazala reprezinta tulburarea functiei respiratorii a nasului, aparuta in cadrul obstacolelor din fosele nazale.

Sunt doua categorii de insuficienta respiratorie nazala - una prin obstacol mecanic si alta prin obstacol functional.

In cadrul unei obstructii nazale, diagnosticul pozitiv se bazeaza pe tulburarile respiratorii nazale, la care se adauga tulburari ale mirosului, gustului, vocii, tulburari infectioase.

Tulburarile respiratorii constau intr-o senzatie de greutate in respiratie, intensitatea depinde de rapiditatea instalarii obstructiei, care poate fi uni sau bilaterala, completa, absoluta, evidenta, cu voce nazonata atunci cand este bilaterala sau partiala, relativa.

Obstructia nazala acuta se intalneste in inflamatiile acute ale mucoasei pituitare.

Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita cronica hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specifica vegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; n aceste cazuri dificultatea respiratorie se instaleaza insidios, incompleta daca este unilaterala. Respiratia bucala compenseaza jena respiratorie nazala si bolnavii acuza tulburari faringiene, laringiene, pulmonare.

Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea, dorm greu, au cosmare, sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer, dimineata se trezesc obositi, cu gura si gatul uscat, raguseala.

Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere a aerului inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentului expirator.

Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cu modificarea emisiei consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON).

Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice, progresive sau permanente.

Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele bolnavului, examenul obiectiv fizic, examenul functional.

Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul rinoscopiei, cauza narinara - luxatia marginii anterioare a septului nazal, care e mai obstructiva daca se insoteste de deviatia septului;

- stenoze cicatriciale narinare jenante si obstructive;

cauze nazale:

- deviatii de sept nazal simple sau duble;

- hipertrofia cornetelor;

- polipoza nazala;

- fibroame;

- cancerul etmoidomaxilar;

cauze retronazale:

- hipertrofia corzilor de cornete;

- polipul coanal Killian;

- vegetatii adenoide;

- fibromul nazofringian;

Tratamentul obstructiei nazale urmareste ndepartarea cauzei.

PATOLOGIA FARINGELUI

1.A) PATOLOGIA INFLAMATORIE ACUT Anginele sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i esutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi amigdalele palatine.

Infecia faringian este de cauz virotic sau microbian, germenii microbieni snt nespecifici sau specifici.

Germenii microbieni saprofii de la nivelul cavitii bucale pot deveni patogeni mai ales n sezonul rece sau n caz de aprare deficitar a organismului. Cei mai frecveni germeni bacterieni snt streptococul beta-hemolitic tip A, stafilococul, pneumococul i bacilul Friendlander.

Dintre germenii virali snt de reinut : adenovirusurile, mixovirusurile, enterovirusul i virusul Coxsackie.

Din punct de vedere al provenienei, anginele snt primitive i simptomatice.

Anginele primitive snt de natur infecioas : virotic, bacterian, micotic. Virusurile produc angine eritematoase, bacteriile angine exudative iar micozele, inflamaii eritematoase cu depozite de micelii pe mucoasa inflamat.

Anginele simptomatice apar n cursul bolilor infecto-contagioase, a bolilor generale i a sindroamelor hematologice.

Flora saprofit devine patogen sub influena infeciei virale sau din cauza unor factori favorizani locali sau generali, ori de mediu (micro- si macroclimat). Variaiile brute de temperatur, frigul, umezeala exacerbeaz virulena florei saprofite (anginele snt mai frecvente iarna i n sezoanele reci).

Cauzele favorizante generale i locale in de terenul debilitat, diatezele exudativ i limfatic, hipo- i avitaminozele, infecia cronic latent din amigdale (multe dintre amigdalitele acute nu snt dect renclziri sau acutizri ale unei amigdalite cronice necunoscute), infecii de vecintate (adenoidite, sinuzite, infecii dentare) i toate cauzele de obstrucie nazal cu respiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronice hipertrofice).

ANATOMIA PATOLOGIC

Inflamaia moderat produce congestia mucoasei faringelui i a amigdalelor, cu dilataia capilarelor, edem inflamator i descuamare epitelial (anginele eritematoase). Inflamaia mai accentuat produce exudat, cu infiltraie de polinucleare i organizarea unei reele de fibrin (angine pultacee i pseudomembranoase). ntr-un stadiu mai avansat se constituie ulceraia, prin alterarea epiteliului i prin soluie de continuitate la nivelul lui i a esutului limfoid amigdalian (angina ulceroas). Cnd predomin edemul inflamator i infiltratul leucocitar este vorba de angina flegmonoas.

Dup caracterul leziunilor produse la nivelul formaiunilor limfoide, anginele se manifest sub 3 forme :

cataral : corespunde anginelor banale (angine banale roii i eritemato-pultacee);

cu false membrane (angina pseudomembranoas);

cu pierdere de substan :anginele ulceroase i ulcero-necrotice.

ANGINA ERITEMATOAS I ERITEMATO-PULTACEE este cea mai frecvent inflamaie acut, se ntlnete n sezoanele reci i umede, primvara i toamna.

ETIOLOGIE Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminai o serie de virusuri : adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeol, grip, poliomielit), angina roie precede angina eritemato-pultacee, virusul pregtind calea infeciei microbiene prin scderea mijloacelor de aprare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezena exudatului pultaceu.

CLINIC, afeciunea debuteaz brusc sau progresiv prin cefalee, stare de curbatur, dup cteva ore sau zile apare febra ridicat 39-400C, frisoane, delir, convulsii febrile la copii. Bolnavul acuz disfagie i odinofagie intens, chiar otalgie reflex. Halena devine fetid, limba sabural.

Bucofaringoscopia arat un faringe congestionat, amigdale tumefiate cu mucoasa congestionat. Dup aceast faza congestiv, pe amigdale apar puncte albe de exudat pultaceu localizate, care conflueaz. Exudatul pultaceu se ndeprteaz uor prin tergere, amigdala subjacent este ulcerat. Concomitent cu fenomenele inflamatorii faringiene se deceleaz, n regiunea cervical, sub muchiul digastric, o adenit inflamatorie.

EVOLUIA este, n general, rapid i vindecarea survine n 5-8 zile de la debut, dac nu survin complicaii. Aceste complicaii pot fi locale sau generale. Complicaia local cea mai frecvent este abcesul periamigdalian urmat de adenoflegmonul laterocervical. Complicaiile generale snt renale, reumatismale, oculare, viscerale, eruptive i vasculare.

TRATAMENTUL

n faza congestiv banal nu este nevoie de tratament antibiotic, afeciunea fiind virotic. n aceast faz se administreaz antipiretice (aspirin), vaccinoterapie nespecific (Polidin 1-2 fiole/zi), igien bucofaringian prin pulverizaii cu Codecam, Bioparox, gargar cu Romazulan, Fenosept, hidratare per os intens, vitamine, sucuri, ceaiuri calde, comprese calde alcoolizate n jururl gtului, repaus la pat. Antibioticele se administreaz n formele de angine microbiene eritemato-pultacee sau nsoite de complicaii. Cel mai frecvent antibiotic este Penicilina G care se administreaz 3-4 milioane/24 ore. Se mai poate administra Eritromicina 1-2 g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina, Cedax 1tb (400 mg)/zi timp de 5 zile. Nu se vor folosi Ampicilina i Tetraciclina (nu au efect).

ANGINA CU FALSE MEMBRANE (PSEUDO-MEMBRANOAS) Prototipul anginei cu false membrane l reprezint angina difteric ns i germenii banali pot da angine cu false membrane (streptococul, stafilococul,pneumococul).

Angina difteric este inflamaia specific produs de bacilul difteric. Se ntlnete n mod cu totul excepional. Se caracterizeaz printr-un sindrom focal cu sediul amigdalian i un sindrom general n raport cu gradul de difuziune n organism a toxinei microbiene. Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane, amigdala este acoperit la nceput cu un strat alb-sidefiu care treptat devine gri-murdar. Caracteristic este faptul c falsele membrane depesc faa intern a amigdalei i se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui. Falsele membrane sunt aderente la mucoas, tentativa de a le ndeprta las suprafaa sngernd i ulcerat. n regiunea cervical se constat gan