EF LUCR. DR. ADRIANA NEAGO

Universitatea de Medicin i Farmacie

Trgu Mure

OTORINOLARINGOLOGIE

ANUL V

MEDICIN GENERAL

Trgu Mure

2013

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I OTOLOGIE ............................................................................................................... 9

I.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII ....................................................................................... 9

1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE .............................................................................................. 10

1.1.Pavilionul auricular ..................................................................................................................................... 10

1.1. Conductul auditiv extern ........................................................................................................................... 11

1.3. Inervaia urechii externe ........................................................................................................................... 11

1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe ........................................................................................ 11

1.5. Fiziologia urechii externe .......................................................................................................................... 12

2.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII................................................................................................... 12

2.1. Membrana timpanic ................................................................................................................................ 13

2.2.Cavitatea timpanic.................................................................................................................................... 14

2.3. Musculatura cavitatii timpanice: ............................................................................................................... 15

2.4. Raporturile topografice ale cavitii timpanice: ........................................................................................ 16

2.5. Vascularizatie si inervatie: ......................................................................................................................... 16

2.6. Sistemul celulelor mastoidiene ................................................................................................................. 16

2.7. Trompa lui Eustachio ................................................................................................................................. 17

2.8. Fiziologia urechii medii .............................................................................................................................. 18

3.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII INTERNE.............................................................................................. 18

3.1.Labirintul membranos ................................................................................................................................ 18

3.2.Labirintul osos ............................................................................................................................................ 19

3.3.Vascularizaia urechii interne ..................................................................................................................... 20

3.4. Cohlea ........................................................................................................................................................ 20

3.5. Organul Corti ............................................................................................................................................. 21

3.6. Funciile cohleei ........................................................................................................................................ 21

4.ANATOMIA NERVULUI VESTIBULOCOHLEAR (N. VIII) .................................................................................. 24

II. ANATOMIA I FIZILOGIA SISTEMULUI AUDITIV CENTRAL ........................................ 25

III. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI VESTIBULAR .............................................. 26

1.CANALELE SEMICIRCULARE ......................................................................................................................... 26

2.APARATUL OTOLITIC ................................................................................................................................... 27

3.SISTEMUL VESTIBULAR CENTRAL ................................................................................................................ 27

4.FUNCIILE VESTIBULARE ............................................................................................................................. 28

4.1. Reflexul vestibuloocular (VOR) .................................................................................................................. 28

4.2. Reflexul vestibulospinal (VSR) ................................................................................................................... 29

IV. PATOLOGIA AURICULAR I VESTIBULAR .................................................................. 29

1.PATOLOGIA URECHII EXTERNE .................................................................................................................... 29

1.1. Eczema i dermatita pavilionului auricular ............................................................................................... 29

1.2. Pericondrita pavilionului auricular ............................................................................................................ 30

1.3. Erizipelul pavilionului auricular ................................................................................................................. 31

1.4. Zona zoster auricular ............................................................................................................................... 32

1.5. Otita extern difuz i eczema conductului auditiv extern ....................................................................... 32

1.6. Otita extern circumscris- furunculul conductului auditiv extern ........................................................... 34

1.7. Otita extern buloas ................................................................................................................................ 34

1.8. Otita extern micotic ............................................................................................................................... 35

2. PATOLOGIA URECHII MEDII ........................................................................................................................ 36

2.1. Miringita .................................................................................................................................................... 36

2.2. Otita medie acut ...................................................................................................................................... 36

2.3. Otita medie acut recidivant ................................................................................................................... 37

2.4. Otita medie seroas .................................................................................................................................. 38

2.5. Otita cronic medie cu perforaie simpl a timpanului ............................................................................ 40

2.5. Otita medie cu colesteatom ...................................................................................................................... 41

2.6. Complicaiile otitelor ................................................................................................................................. 42

3.SINDROAMELE VESTIBULARE ...................................................................................................................... 48

3.1. Sindromul vestibular periferic ................................................................................................................... 48

3.2. Sindromul vestibular central ..................................................................................................................... 52

4. TUMORILE AURICULARE............................................................................................................................. 52

4.1. Tumorile pavilionului auricular i ale conductului auditiv extern ............................................................. 52

4.2. Tumorile urechii medii .............................................................................................................................. 53

5. TULBURRILE DE AUZ ................................................................................................................................ 54

5.1. Tulburrile de auz ale urechii interne ....................................................................................................... 54

5.2. Tinitusul ..................................................................................................................................................... 54

5.3. Tulburrile retrocohleare .......................................................................................................................... 56

5.4. Tulburrile de auz de cauz necunoscut ................................................................................................. 56

V. ANATOMIA I FUNCIILE NERVULUI FACIAL .................................................................. 60

1.ANATOMIA NERVULUI FACIAL .................................................................................................................... 60

2.FUNCIA NERVULUI FACIAL ........................................................................................................................ 61

VI. PATOLOGIA NERVULUI FACIAL .......................................................................................... 61

1. PAREZA FACIAL IDIOPATIC (PAREZA BELL) ............................................................................................. 61

2. PAREZA FACIAL PERIFERIC OTOGEN .................................................................................................... 62

3. PAREZA FACIAL INFECIOAS .................................................................................................................. 63

4. PAREZA FACIAL POSTRAUMATIC ........................................................................................................... 63

CAPITOLUL II RINOLOGIE ......................................................................................................... 65

I. ANATOMIA FEEI, NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE .................................. 65

1. OASELE FEEI ............................................................................................................................................. 65

2.PIRAMIDA NAZAL ..................................................................................................................................... 65

3. FOSELE NAZALE .......................................................................................................................................... 65

4. SINUSURILE PARANAZALE .......................................................................................................................... 66

4.1. Sinusul maxilar .......................................................................................................................................... 67

4.2. Celulele etmoidale..................................................................................................................................... 67

4.3. Sinusul frontal ........................................................................................................................................... 67

4.4. Sinusul sfenoidal ........................................................................................................................................ 67

5. VASCULARIZAIA NASULUI I A FOSELOR NAZALE ..................................................................................... 69

6. INERVAIA FEEI ........................................................................................................................................ 69

7. ANATOMIA FUNCIONAL A UNITII OSTIO-MEATALE ............................................................................ 69

8. MORFOLOGIA MUCOASEI NAZALE ............................................................................................................. 70

8.1 Structura mucoasei nazale respiratorii ...................................................................................................... 71

8.2 Inervaia mucoasei nazale respiratorii ....................................................................................................... 72

8.3. Structura mucoasei olfactorie ................................................................................................................... 72

II. FIZIOLOGIA I IMUNOLOGIA NAZAL ............................................................................... 72

1. FUNCIA DE NCLZIRE A AERULUI ............................................................................................................. 73

2. FUNCIA DE APRARE A MUCOASEI NAZALE ............................................................................................. 74

2.1.Mecanismele nespecifice de aprare ......................................................................................................... 74

2.2. Mecanismele specifice de aprare ............................................................................................................ 75

3. ROLUL N FONAIE ..................................................................................................................................... 76

4. ROLUL N OLFACIE .................................................................................................................................... 76

III. TRAUMATISMELE NAZALE I SINUSALE ......................................................................... 77

1.LEZIUNI TRAUMATICE NCHISE .................................................................................................................... 77

1.1.Contuzia nazal .......................................................................................................................................... 77

2. LEZIUNI TRAUMATICE DESCHISE ................................................................................................................ 78

2.1.Plgile nazale .............................................................................................................................................. 78

3.FRACTURILE NAZALE ................................................................................................................................... 79

4.TRAUMATISMELE SINUSURILOR PARANAZALE ........................................................................................... 81

5.RINOREEA CEREBRO-SPINAL ..................................................................................................................... 83

IV. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE PRII EXTERNE A NASULUI I ALE FEEI . 84

1.FOLICULITA I FURUNCULUL ....................................................................................................................... 84

2.ERIZIPELUL NAZAL ....................................................................................................................................... 85

V.. TUMORILE PRII EXTERNE NAZALE I ALE FEEI .................................................... 86

1.TUMORI BENIGNE ....................................................................................................................................... 86

2.STRI PRECANCEROASE .............................................................................................................................. 86

3.TUMORI MALIGNE ...................................................................................................................................... 87

3.1. Carcinoamele spinocelulare ..................................................................................................................... 87

3.2.Carcinoamele bazocelulare ........................................................................................................................ 87

3.3.Carcinoamele de origine neuro-endocrin ................................................................................................ 87

VI. RINITELE ACUTE I CRONICE .............................................................................................. 87

1.RINITELE ACUTE .......................................................................................................................................... 87

2.RINITELE CRONICE ....................................................................................................................................... 89

2.1.Rinitele cronice specifice ............................................................................................................................ 89

2.2 Rinitele vasomotorii ................................................................................................................................... 92

2.3. Rinitele medicamentoase .......................................................................................................................... 92

2.4. Rinite induse de factori anatomici ............................................................................................................ 93

2.5. Rinitele atrofice ......................................................................................................................................... 94

VII. RINOSINUZITELE ACUTE I CRONICE ............................................................................. 95

1. RINOSINUZITELE ACUTE ............................................................................................................................. 95

1.1. Rinosinuzita acut maxilar rinogen ....................................................................................................... 96

1.2.Rinosinuzita acut maxilar odontogen ................................................................................................... 97

1.3. Rinosinuzita acut recidivant .................................................................................................................. 97

1.4. Rinosinuzita acut secundar hemosinusului ........................................................................................... 97

1.5. Rinosinuzita acut frontal ........................................................................................................................ 98

1.6. Rinosinuzita acut etmoidal .................................................................................................................... 98

1.7. Rinosinuzita acut sfenoidal .................................................................................................................... 99

1.8. Rinosinuzita acut a copilului .................................................................................................................. 100

2.RINOSINUZITELE CRONICE ........................................................................................................................ 101

2.1. Rinosinuzitele cronice rinogene .............................................................................................................. 102

2.2. Forme particulare ale rinosinuzitelor cronice ......................................................................................... 104

2.3. Rinosinuzitele fungice ............................................................................................................................. 104

2.4. Rinosinuzitele cronice polipoase ............................................................................................................. 104

2.5. Rinosinuzitele alergo-fungice .................................................................................................................. 105

VIII. PATOLOGIA TUMORAL NAZO-SINUSAL ............................................................... 106

1.TUMORILE BENIGNE ALE NASULUI I SINUSURILOR .................................................................................. 107

1.1. Papiloamele foselor nazale i sinusurilor ................................................................................................ 107

1.2. Adenoamele ............................................................................................................................................ 108

1.3.Fibroamele ............................................................................................................................................... 108

1.4. Mixomul i gliomul .................................................................................................................................. 108

1.5. Osteomul ................................................................................................................................................. 108

1.6. Schwanoamele i neurofibroamele ........................................................................................................ 109

1.7. Condroamele ........................................................................................................................................... 109

1.8 hemangioame i angiofibroame ............................................................................................................... 109

1.9. Hemangioendoteliom.............................................................................................................................. 109

1.10. Angiofibromul nazo-faringian................................................................................................................ 110

1.11. Papilom invertit ..................................................................................................................................... 110

1.12. Mucocelele ............................................................................................................................................ 110

2.TUMORILE MALIGNE NAZO-SINUSALE ...................................................................................................... 111

IX. ALERGIILE RINOSINUSALE ................................................................................................ 112

X. POLIPOZA NAZAL ................................................................................................................ 118

XI. PATOLOGIA RESPIRATORIE DE SOMN .......................................................................... 120

CAPITOLUL III -FARINGOLOGIE ............................................................................................. 128

I. ANATOMIA BUZELOR I A CAVITII BUCALE ............................................................. 128

1.VESTIBULUL BUCAL ................................................................................................................................... 128

1.1. Buzele i obrajii ....................................................................................................................................... 128

1.2. Dentiia .................................................................................................................................................... 129

2.CAVITATEA BUCAL .................................................................................................................................. 130

2.1. Palatul dur i palatul moale .................................................................................................................... 130

2.2. Vlul palatin ............................................................................................................................................. 130

2.3. Limba- ...................................................................................................................................................... 131

II. ANATOMIA FARINGELUI I ESOFAGULUI ...................................................................... 132

III.FIZIOLOGIA CAVITII BUCALE I A FARINGELUI .................................................... 134

1.FUNCIA DIGESTIV .................................................................................................................................. 134

2.FUCIA GUSTATIV ................................................................................................................................... 135

3.FUNCIA DE DEGLUTIIE ........................................................................................................................... 136

4.FUNCIA DE FONAIE I LIMBAJ ARTICULAT ............................................................................................. 136

IV.STRUCTURA I FUNCIA SISTEMULUI LIMFATIC WALDEYER ............................... 137

1. ANATOMIA .............................................................................................................................................. 137

2. ROLUL AMIGDALELOR N APRAREA IMUNOLOGIC ............................................................................... 137

V. PATOLOGIA FARINGIAN ................................................................................................... 138

1. PATOLOGIA INFLAMATORIE A CAVITII BUCALE .................................................................................... 138

1.1. Aspecte variate ale limbii ........................................................................................................................ 138

1.2.Infecii ale cavitii bucale ........................................................................................................................ 139

2. PATOLOGIA INFLAMATORIE A FARINGELUI I REGIUNII AMIGDALIENE.................................................... 146

2.1. Amigdalitele acute nespecifice ................................................................................................................ 146

2.2. Amigdalitele acute specifice .................................................................................................................... 148

2.3. Amigdalita lingual acut ........................................................................................................................ 150

2.4. Uvulita acut ........................................................................................................................................... 151

2.5. Complicaiile amigdalitelor...................................................................................................................... 151

2.6. Adenoidita acut ..................................................................................................................................... 154

2.7. Faringitele acute nespecifice ................................................................................................................... 155

2.8. Faringitele cronice specifice .................................................................................................................... 156

2.9. Amigdalitele cronice ................................................................................................................................ 158

2.10. Adenoidita cronic ................................................................................................................................ 160

3.PATOLOGIA TUMORAL A CAVITII BUCALE, OROFARINGELUI I HIPOFARINGELUI .............................. 162

3.1. Tumorile benigne ale cavitii bucale...................................................................................................... 162

3.2. Tumorile benigne ale faringelui .............................................................................................................. 163

3.3. Tumorile maligne ale cavitii bucale ...................................................................................................... 163

3.4. Tumorile maligne ale faringelui ............................................................................................................... 164

4.CORPII STRINI ESOFAGIENI ..................................................................................................................... 165

CAPITOLUL IV- LARINGOLOGIE ............................................................................................. 167

I. ANATOMIA LARINGELUI I TRAHEEII ............................................................................. 167

1.ANATOMIA LARINGELUI ........................................................................................................................... 167

2.ANATOMIA TRAHEEI ................................................................................................................................. 170

II. FIZIOLOGIA LARINGELUI .................................................................................................... 171

III LARINGITELE ACUTE I CRONICE .................................................................................... 173

1.LARINGITELE ACUTE .................................................................................................................................. 173

2. LARINGITELE CRONICE ............................................................................................................................. 177

3. STRILE PRECANCEROASE ........................................................................................................................ 179

IV. TUMORILE LARINGELUI ..................................................................................................... 181

1. TUMORILE BENIGNE ................................................................................................................................. 181

2.TUMORILE MALIGNE LARINGIENE ............................................................................................................. 182

V. CORPII STRINI TRAHEO-BRONICI ............................................................................... 184

BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................... 186

9

CAPITOLUL I OTOLOGIE

I.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII

Sistemul auditiv are pe lng rolul comunicaiei i rol n orientare i avertizare,

iar sistemul vestibular este foarte important n meninerea staticii, echilibrului i

orientrii n spaiu.

Funciile acestea sunt ndeplinite de ctre:

Sistemul auditiv extern- responsabil de recepia undelor i traducerea

lor n impulsuri neuronale;

Sistemul auditiv central- responsabil de prelucrarea avansat a

informaiilor acustice; el recunoate direcia i intensitatea undelor

sonore;

Sistemul vestibular central- realizeaz legtura ntre organul

vestibular i efectorii orientrii n spaiu i ai echilibrului.

Limita anatomo-morfologic ntre sistemul central i cel periferic este

reprezentat de intrarea n. vestibulocohlear n trunchiul cerebral, iar cea

funcional este reprezentat de sinapsa central a neuronului periferic.

Sistemul auditiv periferic se mparte n 3 segmente:

Urechea extern (Auris externa)- format din pavilionul auricular

i conductul auditiv extern.

Urechea medie (Auris media)- format din membrana timpanic,

lanul osicular, muchi i sistemul pneumatic al osului temporal.

Urechea intern (Auris interna)- nglobat n stnca temporalului

este format din labirintul membranos i cohlee.

Nervul vestibulocohlear stabilete legtura ntre SNC i organele efectoare.

Dezvoltarea segmentelor aparatului auditiv este mai mult sau mai puin

dependent una de cealat, astfel nct o eventual malformaie a unui segment

10

nu atrage dup sine i alte malformaii. Totui anumite anomalii ale urechii

externe sunt urmate de modificri ale urechii medii.

Urechea extern se dezvolt din ecto-i mezoderm. Pavilionul auricular se

formeaz din 6 nuclei mezenchimali i se mobilizeaz caudo-cranial; de aceea

pavilioanele auriculare anormale sunt inserate mai jos.

Conductul auditiv extern se prezint ca o adncitur n epiderm, iar timpanul

reunete toate cele 3 foie embrionare: epiderm ectodermal, esut mezenchimal

i mucoas endodermal.

Oscioarele auditive au origine mezenchimal.

Cavitatea timpanic i conductul auditiv se dezvolt din prima fant branhial.

Labirintul membranos se dezvolt din ectoderm, iar capsula osoas a

labirintului din mezoderm.

1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE

Urechea extern este constituit din pavilionul auricular i conductul auditiv

extern. Elementele urechii externe sunt cartilaginoase i osoase, fiind strns

legate de planul cutanat prin periostul respectiv pericondrul lor.

1.1.Pavilionul auricular

Pavilionul auricular mpreun cu conductul auditiv extern formeaz o unitate

anatomo-funcional . Structurile laterale cartilaginoase trec spre medial n

structuri osoase. Limita medial a conductului auditiv extern este reprezentat

de timpan.

Forma pavilionului auricular este dat de esutul cartilaginos; pericondrul

formeaz mpreun cu dermul o unitate, subcutisul lipsind practic la acest nivel.

Din acest motiv, n cazul unei afeciuni sau inflamaie dermal apare

concomitent i afectarea pericondrului i a cartilajului, conducnd la dureri

puternice, resorbie slab sau chiar la distrucia cartilajului cu cicatrizare

vicioas .

11

1.1. Conductul auditiv extern

Datorit unitii anatomo-funcional format de pavilionul auricular i

conductul auditiv extern, afectarea uneia din cele dou structuri va avea

consecine i asupra celeilalte. Cele 2/3 laterale ale conductului au un schelet

conjunctivo-cartilaginos, spre deosebire de 1/3 medial osoas. Partea

cartilaginoas se dispune antero-inferior fa de cea osoas, din acest motiv, la

otoscopie, fiind tras spre superior i posterior.

Partea osoas este reprezentat de partea timpanic a osului temporal. i la acest

nivel lipsete subcutisul; dermul este dispus ca un strat subire direct pe periost,

ceea ce explic sensibilitatea termic i dureroas crescut a conductului medial,

dar putnd duce i la o serie de alte afeciuni ale conductului auditiv (ex. otita

extern necrotizant).

Creterea conductului osos este mult mai sczut, fa de cea a celui

cartilaginos; la sugar partea cartilaginoas este mai scurt dect cea osoas, ele

fiind aproximativ egale pe la vrsta de 5-6 ani. Conductul auditiv msoar la

adult aproximativ 2,5 cm .

1.3. Inervaia urechii externe

Inervaia senzitiv a urechii externe este realizat n mare parte de ramuri ale n.

auricular (din plexul cervical) i ale n. auriculotemporal (V3). Pri ale

cornetului i ale conductului auditiv sunt inervate de ramura aricular a n. vag, a

crei stimulare n timpul otoscopiei poate duce la declanarea tusei (arc reflex

vagal); aceste dou structuri pot fi inervate i de ctre ramurile auriculare ale n.

facial (somatosenzitiv).

1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe

Urechea extern i conductul auditiv extern vin n raport cu multiple structuri

anatomice, care pot produce modificri ale celui din urm :

Ventral de conductul osos i cartlaginos se afl articulaia temporo-

mandibular. Un traumatism la acest nivel poate duce la edemaierea i

hemoragia conductului auditiv.

12

Antero-inferior, conductul auditiv cartilaginos intr n raport cu parotida.

Inflamaii i procese tumorale se pot extinde prin perforaiile lui

Santorini, fie de la parotida spre conduct, fie n sens invers.

Dorsal, peretele posterior al conductului osos formeaz parial peretele

anterior al mastoidei. Inflamaiile mastoidei (mastoidite) pot produce

coborrea prilor postero-superioare ale conductului auditiv.

Cranial, urechea extern intr n raport cu m. temporal i cu pars

squamosa a osului temporal.

1.5. Fiziologia urechii externe

Funcia urechii externe poate fi comparat cu cea a unei antene acustice, care

preia undele sonore i le transmite, specific prelucrate (traduse) ctre structurile

urechii medii. Pavilionul auricular i conductul auditiv extern formeaz un

sistem capabil de a transforma unde de anumite frecvene (n special 2-4 Hz), n

sensul de a le accentua. Aceast accentuare nu are loc n sensul unei creteri de

amplitudine, ci de rezonan; aadar, anumite lungimi de und se propag mai

bine (de exemplu asemntor coloanei de aer n evile unei orgi).

Datorit formei pavilionului auricular, undele sonore se lovesc n unghiuri

diferite; n acest fel se creaz dou ci diferite de transmitere: una direct (prin

cavum conchae) i una indirect (prin helix i antehelix). Aceasta din urm

prezint o ntrziere de 0.2 ms n transmitere, ceea ce este foarte important n

analiza acustic, n special la detectarea sursei sonore, n plan vertical.

Urechea extern are i rolul de protecie a celorlalte elemente, de influena

acustic creat de micrile aerului.

2.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII

Urechea medie constituie un sistem cavitar, difereniat n cavitatea timpanic i

celulele mastoidiene. Aceasta comunic cu rinofaringele prin trompa lui

Eustachio. De aceea urechea medie poate fi comparat cu un sinus paranazal,

fiind cptuit de un epiteliu de tip respirator cu cili vibratili[23].

13

Urechea medie prezint rapoturi topografice cu n. facial, a. carotid intern,

sinusurile venoase, dura i urechea intern.

Cea mai important cavitate a urechii medii o reprezint cavitatea timpanic,

desprit de conductul auditiv extern prin membrana timpanic. Aceasta la

rndul ei comunic cu urechea intern printr-o legtur mecanic, format din

cele trei oscioare ale auzului, realiznd astfel un sistem de transmitere a undelor

sonore.

Oscioarele auzului sunt susinute de muchiul ciocanului (m. tensor tympani) i

muchiul scriei.

Urechea medie este compus din trei pri: cavitatea timpanic, delimitat

lateral de membrana timpanic, sistemul de caviti pneumatice (celulele

mastoidiene) i trompa lui Eustachio. Ea are rolul de a contrabalansa

diferenele de impedan ntre aer i perilimf, n timpul transmiterii undelor

sonore. Diferenele statice de presiune atmosferic ntre urechea medie i

conductul auditiv extern se egaleaz prin trompa lui Eustachio.

2.1. Membrana timpanic

Memrana timpanic ndeplinete doua funcii: pe de-o parte cumuleaz undele

sonore precum membrana unui microfon, iar pe de alt parte protejeaz

membrana ferestrei rotunde de stimulii sonori. Undele sonore ce ajung direct pe

fereastra rotund, actioneaz contrar micrilor perilimfei provocate de osul

scriei i produc o scdere a sensibilitii cochleare [23].

Membrana timpanic prezint dou zone, pars tensa i pars flacida. Prima,

mult mai mare, se extinde ntre mnerul ciocanului i conductul auditiv osos i

este alcatuit din trei straturi:

Stratul extern epidermic (stratum cutananeum): epiteliu pavimentos

pluristratificat, cu suprafa neted, care n mod normal reflect lumina;

vine n continuarea conductului auditiv extern.

Stratul intern mucos (Stratum mucosum): epiteliu pavimentos

unistratificat ctre cavitatea timpanic.

14

Stratul mijlociu format la rndul lui din dou straturi de fibre

conjunctive, cel extern cu un traiect radiar al fibrelor (stratum radiatum),

iar cel intern cu traiect circular (stratum circulare). Fibrele se adun la

marginea timpanului n inelul fibrocartilaginos, care fixeaz membrana

timpanic n anul inelar al conductului auditiv osos.

Pars flacida (membrana lui Shrapnell) se afl superior de plica malleares.

La examinarea cu otoscopul, ea nu poate fi mereu bine vizualizat i se poate

continua n peretele superior al conductului auditiv. La microscopie se observ

lipsa stratului fibros la acest nivel.

2.2.Cavitatea timpanic

Cavitatea timpanic asigur prin constituia ei, mobilitatea membranei

timpanice, necesar transmiterii undelor sonore. Aerul din cavitate este compus

pe de-o parte din aerul ptruns prin trompa lui Eustachio, iar pe de alt parte,

ntr-o cantitate mai redus, din gaze difuzate direct n cavitatea timpanic din

vasele mucoasei acesteia. Cavitatea timpanic se mparte n trei etaje:

Mezotimpanul: este etajul de la nivelul membranei timpanice. Structurile

anatomice importante la acest nivel sunt fereastra rotund, fereastra oval

cu scaria i promontoriul (proeminena dat de primul tur de spir al

melcului).

Epitimpanul (sinonime: Atica, recesul epitimpanic): este etajul situat

superior de membrana timpanic. Partea timpanic a n. facial formeaz la

nivelul peretelui medial al cavitii timpanice limita ntre epi- i

mezotimpan. Aici, la nivelul epitimpanului, se afl marea parte a

oscioarelor auriculare mpreun cu ligamentele lor i unele cute mucoase.

Datorit dimensiunii sczute a epitimpanului precum i lipsei de aerisire,

acesta poate fi sediul unor inflamaii. Epitimpanul comunic prin partea

extern a aticii cu antrul mastoidian i cu sistemul de celule pneumatice

ale procesului mastoidian. La nivelul antrului se afl o proeminen

osoas dat de structura canalului semicircular lateral; n cazul unor

15

afeciuni de distrucie osoas, aceast proeminen va fi prima afectat.

Peretele superior (tegmen timpani) este reprezentat de o lam osoas

subire, care desparte epitimpanul de fosa cranian mijlocie.

Hipotimpanul ( recesul hipotimpanic): este situat inferior de membrana

timpanic. Se nvecineaz bulbului venei jugulare, i prezint nite celule

(celulele timpanice), care comunic cu sistemul celulelor mastoidiene.

Oscioarele auriculare: sunt cele mai mici oase ale omului i prezint multiple

caracteristici speciale- nutriia lor este asigurat doar prin periost. Oscioarele

sunt unite prin ligamente i muchi (m. tensor tympani i m. scriei).

Ciocanul se ancoreaz cu mnerul de membrana timpanic; n centrul acesteia

osul formeaz o nfundare de forma unei lingure, aa numitul umbo, care este

un reper anatomic important pe membrana timpanic.

Nicovala este articulat cu capul ciocanului. Acesta din urm, mpreun cu

corpul nicovalei sunt situate n epitimpan. Apofiza lung a nicovalei se

articuleaz cu osul scriei. Platina scriei este angajat mobil prin ligamentului

inelar elastic n nia ferestrei ovale i realizeaz comunicarea cu spaiul

perilimfei.

2.3. Musculatura cavitatii timpanice:

M. stapedius (M. scriei): se inser pe gtul scriei i este situat ntr-un canal

osos, paralel de partea mastoidian a n. facial, de care este n acelai timp

inervat.

M. tensor tympani (m. ciocanului): se afl paralel de trompa lui Eustachio i

este inervat de ctre n. trigemen. Se inser pe gtul ciocanului.

Contraciile acestor muchi rezult o adaptare la diferitele grade de tensiune n

timpul masticaiei i fonaiei; reflexul stapedian ndeplinete o funcie de

aprare n urechea intern.

16

2.4. Raporturile topografice ale cavitii timpanice:

peretele lateral: format de ctre membrana timpanic i conductul auditiv

osos.

peretele medial: vine n raport cu cochlea.

peretele inferior: vine n raport cu bulbul venei jugulare.

peretele superior: vine n raport cu dura fosei craniene mijlocii.

peretele anterior: vine n raport cu a. carotida intern.

peretele posterior: vine n raport cu partea mastoidian a n. facial.

Prin cavitatea timpanica trece n plus i Chorda tympani, care provine din

n. facial; ea trimite ramuri gustative ctre cele dou treimi anterioare ale limbii.

2.5. Vascularizatie si inervatie:

Vascularizaia cavitii timpanice este asigurat de multiple ramuri ale a.

carotide externe, de exemplu a. meningean medie, a. faringean ascendent, a.

maxilar i a. stilomastoidian.

Inervaia senzitiv este realizat n general de n. timpanic, ramura a n.

glosofaringean. Aceast conjunctur explic apariia aa numitei Otalgie de

iradiere, care poate rezulta n procesele faringiene. Alte legturi sunt stabilite

cu partea parasimpatic a n. glosofaringean, cu partea simpatic a plexului

carotidian intern i cu n. trigemen.

2.6. Sistemul celulelor mastoidiene

Sistemul de celule ale mastoidei (al osului temporal), cptuite de mucoas, au

raport direct cu cavitatea timpanic; ele sunt aerisite n acest fel prin cavitatea

timpanic i trompa lui Eustachio.

Sistemul pneumatic al mastoidei, precum i alte pri ale temporalului se

formeaz, ca i sinusurile paranazale, treptat de la vrsta copilriei. La sugari

sunt prezente doar antrul i cteva celule adiacente acestuia. Gradul

pneumatizrii este individual i depinde n evoluie de mai muli factori, cum ar

fi aerisirea cavitii timpanice, gradul de funcionalitate al trompei auditive i

eventuale procese inflamatorii n antecedente (otite medii); inflamaiile cronice

17

n timpul copilriei duc la dezvoltarea unui numr mai redus de celule. Pe de

alt parte i o pneumatizare normal se poate extinde pe diferite dimensiuni.

Pneumatizri extinse pot atinge arcul zigomatic, scuama temporal sau chiar

apexul temporalului.

Funcia pneumatizrii la om nu este nc pe deplin elucidat. Se presupune c

un volum crescut de aer la acest nivel ajut la echilibrarea diferenelor de

presiune i reprezint un factor de protecie al urechii medii. Volumul de aer

retrotimpanic, de exemplu, nu are nici o semnificaie important la om,

comparativ cu anumite specii de animale.

2.7. Trompa lui Eustachio

Trompa lui Eustachio reprezint legtura cavitii timpanice cu rinofaringele, la

nivelul cruia se deschide sub forma unei plnii posterior de coane.

Funciile trompei sunt: asigurarea aerisirii cavitii timpanice i a sistemului

celulelor pneumatice, echilibrarea presiunii gazoase ntre cavitatea timpanic i

exterior, drenajul cavitilor urechii medii precum i mpiedicarea migrrii

agenilor infecioi.

La sugari i copiii mici, trompa lui Eustachio are un traiect mult mai

orizontalizat dect la aduli, este mai scurt i mai larg i conine un cartilagiu

mult mai moale. Se presupune c din acest motiv ea nu are o funcie att de

eficient, ceea ce ar explica apariia mai frecvent de otit medie la copii.

Dezvoltarea final i stabilirea unei funcii eficiente a trompei au loc pe la vrsta

de 7-10 ani.

Anatomia Trompei lui Eustachio- scheletul trompei este format n treimea

lateral de un canal osos, prin care i are traiectul aceasta mpreun cu m.

tensor tympani. Cele dou treimi mediale au o atructur fibrocartilaginoas i

fixeaz trompa de baza craniului. Poriunea cea mai ngust a trompei lui

Eustachio este reprezantat de istm, care este n acelai timp limita dintre

poriunea osoas i cea cartilaginoas. Acest nivel poate fi sediul unor stenoze

de natur inflamatorie.

18

Poriunea medial a trompei este nvelit de esut adipos cu mutiple glande,

vene i muchi. Deschiderea trompei se face activ sub aciunea m. tensor velli

palatini. Funcia eficient a trompei depinde de echilibrul ntre forele de

deschidere, reprezentate de tonusul muscular, presiunea urechii medii,

elasticitatea cartilajului, pe de-o parte i forele de nchidere, cum ar fi presiunea

esutului, starea de tensiune superficial a mucoasei i sub presiunea din urechea

medie, pe de alta parte.

2.8. Fiziologia urechii medii

Fucia principal a urechii medii este ajustarea impedanei .

Datorit impedanei acustice diferite ale aerului i lichidului (diferena de

rezisten) fa de undele sonore, s-ar realiza, la o legtur direct ntre

transmiterea aerian i urechea intern plin cu lichid, o reflexie a undelor la

suprafaa lichidian de peste 99% (7.2).

Aadar, urechea medie are rolul de a minima pe ct posibil acest deficit de

transmitere.

Frecvena rezonanei cu care se transmit cel mai eficient undele este de 1kHz.

Pentru o ajustare ct mai eficient a impedanei, chiar i n condiiile unei

variaii a presiunii atmosferice, urechea medie preia al doilea rol important,

reechilibrnd presiunea atmosferic, ce se afl ntr-o modificare permanent

datorit diferenelor condiiilor meteorologice i a variaiior de altitudine.

3.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII INTERNE

Urechea intern se afl n stnca temporalului i se compune din canale

comunicante care poart denumirea de labirint.

3.1.Labirintul membranos

Labirintul membranos conine un lichid, bogat n potasiu, endolimf, precum

i celulele senzoriale. La rndul su, labirintul membranos se mparte n

Vestibul (Labyrintus vestibularis) i Cohlee (Labyrintus cochlearis), unite prin

Ductul reuniens.

19

Vestibulul este constituit din trei canale semicirculare, utricula i sacula,

acestea din urm fiind unite prin canalul utriculosacular. Din acest canal se

desprinde ductul endolimfatic, care se ntinde spre sacul endolimfatic. Funcia

acestei formaiuni nu este nc pe deplin elucidat, presupunndu-se o

participare a lui n regalarea endolimfei, n procesele imune ale urechii interne i

o anumit activitate secretorie.

Labirintul membranos se afl n cavitate labirintic osoas. n spaiul dintre

foia membranoas i pereii osoi se gsete perilimfa. Canalele semicirculare

ale labirintului osos mbrac corespunztor pe cele membranoase[23,28].

3.2.Labirintul osos

Labirintul osos este constituit dintr-un sistem de canale semicirculare, din

cohlee i vestibul. Canalul cohlear se afl n interiorul labirintului osos, fiind

fixat de peretele intern i extern. n modul acesta se creaz dou spaii separate,

rampa timpanic i rampa vestibular, care comunic ntre ele la vrful cohleei

prin Helicotrem.

ntre canalele semicirculare i cohlee se afl vestibulul, un element care

cuprinde utricula, sacula i baza ductului cohlear. El comunic cu urechea

medie prin fereastra oval (Fenestra vestibuli), ce reprezint intrarea acustic a

labirintului. La acest nivel se transmit undele sonore ctre perilimf, dup o

ajustare prealabil a impedanei lor la nivelul urechii medii.

Labirintul osos este inundat de perilimf; din acest motiv vibraiile pot fi

transmise eficient numai dac concomitent are loc o ajustare a presiunii.

Aceasta se produce la nivelul ferestrei rotunde (Fenestra cohleae), situat

inferior de fereastra oval, la captul rampei timpanice i este acoperit de o

membran mobil.

Spaiul perilimfatic al labirintului osos comunic cu spaiul subarahoidian prin

Apeductul cohlear, care i are originea inferior de ferestra rotund din rampa

timpanic i se termin inferior de meatul acustic intern.

20

Se presupune c acest apeduct ar fi deschis n permana doar la copii, iar la

aduli este frecvent obturat de esut conjunctiv.

3.3.Vascularizaia urechii interne

Urechea intern este irigat de a. auditiv intern (A. Labyrintica), care se

desprinde din aa. cerebeloase anteroinferioare sau a. bazilar. mpreun cu n.

vestibulocohlear, artera i are traiectul prin Meatus acusticus internus unde se

bifurc n cele dou ramuri: a. vestibular i a. cohlear. Venele se vars prin

mai multe ramuri n bulbul superior al venei jugulare i apoi n sinusul petros

inferior.

3.4. Cohlea

Cohleea sau melcul este un canal osos spiralat de cca 3-3,5 cm lungime, ce

nconjur axul melcului; prezint 3 caviti: ductul cohlear, rampa vestibular i

rampa timpanic.

Ea prezint o membran bazilar (lamina basilaris); la nivelul bazei melcului

aceast membran este ngust (0,1mm) i groas, iar la nivelul vrfului

melcului ea este lat (0,5mm) i subire; ea se ntinde ntre lama spiralei osoase

(n mediolus) i ligamentul spiral (la periferia canalului). La nivelul acestei

membrane se gsete organul lui Corti (organum spirale). Aceste dou structuri

formeaz baza ductului cohlear (scala media), umplut cu endolimf. Superior de

ductul cohlear se afl rampa vestibular, ce conine perilimfa. Aceste dou

compartimente sunt desprite de membrana Reissner, la nivelul creia se

produce o diferen de potenial[23,28].

Rampa vestibular se situeaz la baza melcului, n apropierea ferestrei ovale; ea

comunic cu rampa timpanic prin helicotrem, la nivelul apexului cohlear.

Inferior de membrana bazilar se afl rampa timpanic, ce se continu inferior

de helicotrem ctre fereastra rotund. Rampa timpanic conine perilimf.

Caracterul mecanic al membranei bazilare se modific de-a lungul cohleei- baza

melcului, fiind mai rigid dect apexul este specializat pe recepia frecvenelor

mai nalte, iar apexul pe frecvene mai joase.

21

3.5. Organul Corti

Organul lui Corti se afl pe partea intern a membranei bazilare, fiind

orientat ctre mediolus i conine celule de sim i de susinere. Zona celulelor

senzoriale este acoperit de o membran acelular numit membrana tectoria.

Aceasta este format dintr-o substan amorf i fibrin i pornete de la nivelul

lamei spirale osoase.

Membrana reticulat unete vrfurile celulelor ciliate senzoriale. Ea realizeaz o

limit de potenial ntre spaiul endolimfatic (superior de membran; conine

celule ciliate i membrana tectoria) i perilimfatic

( inferior de membran).

Mecanoreceptorii sunt reprezentai de celule ce conin la suprafa stereocili de

diferite lungimi, aranjai hexagonal. Stereocilii sunt nite structuri relativ rigide,

fiind unii ntre ei de puni. Se difereniaz dou forme de celule:

Interne- aflate n numr de cca 3000, aliniate ntr-un singur rnd

nconjurat de celule de susinere. Fiecare dintre ele este n legtur cu n. cohlear

prin mai multe fibre aferente. Ele sunt catalogate ca celule ale auzului ce

realizeaz transformarea informaiilor acustice n semnale neurale.

Externe- aflate n cohlee n numr de 3-4 ori mai mare dect cele

interne. Fa de celulele interne, cele externe sunt aezate n trei rnduri, ntr-o

reea complex de celule de susinere. n afar de captul cu stereocili, ce se afl

n spaiul endolimfatic, celulele externe sunt nconjurate de perilimf. Stereocilii

sunt fixai de membrana tectoria. Spre doesebire de celulele interne, legtura cu

n. cohlear se realizeaz prin fibre eferente. Celulele externe se contract prin

fibre eferente. Celulele externe se contract ritmic pn la frecvene de 30000

Hz. Din acest motiv ele sunt considerate partea efectoare sau motorul aparatului

cohlear.

3.6. Funciile cohleei

Cohleea ndeplinete dou funcii mecanice importante:

22

1. Analiza frecvenei- anumite frecvene sunt orientate ctre anumite fibre

nervoase n funcie de localizare (tonotopie);

2. Amplificarea biomecanic- unde cu amplitudini sczute sunt

transformate spre amplitudini crescute cu ajutorul amplificatorului

cohlear.

Modul de funcie al cohleei se poate diferenia i n funcie de compartimente:

Funcia macromecanic (n compartimentul lichidian);

Funcia micromecanic (n compartimentul celular).

Funcia macromecanic se ocup mai ales de analizarea frecvenelor, n timp ce

funcia micromecanic preia rolul amplificrii, ambele fiind strns corelate.

Funcia macromecanic- aceast funcie se realizeaz datorit aranjrii

specifice a rampei vestibulare, timpanice i membranei bazilare. Undele, ce se

propag de la platina scriei pe perilimfa produc unde saltatorii la nivelul

membranei bazilare. Fiecare frecven produce la acest nivel o modificare ntr-o

anumit zon. Bekesy a descris acest fenomen n 1928. Fenomenul d

posibilitatea unei analize pasive a frecvenei i tonotipiei (adic impresia unei

frecvene anumite n zone diferite ale membranei bazilare i aa corespondena

la o anumit fibr nervoase).

Funcia micromecanic- aceast funcie realizeaz un reglaj fin al vibraiilor

bazilare rezultate din funcia macromecanic. Rolul important l asigur aici

celulel ciliate externe din organul lui Corti, care concomitent amplific i

amplitidinile mici. Undele de presiune din perilimf produc undele saltatorii la

nivelul membranei bazilare. Aceast produce o micare a acestor celule. Cilii

celulelor sunt legate de membrana tectoria; n acest fel cilii sunt orientai radiar

spre cohlee, producndu-se astfel impulsul pentru celulele ciliate externe.

Acestea ncep s vibreze, producndu-se un feed-back pozitiv i o amplificare a

vibraiilor.

Energia necesar micrii celulelor ciliate externe este furnizat de ctre

potenialul endocohlear. Acesta se realizeaz datorit diferenei de componeni

23

ionici ai endo- i perilimfei i reprezint cea mai mare diferen de potenial

extracelular din ntregul organism. ntre citoplasma celulelor ciliate i endolimf

exist o diferen de potenial i mai mare, cca 150mV.

Acest gradient se menine datorit schimburilor ionice active la nivelul striei

vasculare a ligamentului spiral. Celulele ciliate se afl n acest cmp de

tensiune.

Transducia

Celulele ciliate interne au rolul de a transforma vibraia acustic n poteniale

nervoase. i aici cilii se orienteaz radiar ctre cohlee. nc nu este elucidat

modul exact de formare a impulsului. Se presupune c vibraia membranei

bazilare nu joac un rol att de important ca i traseul radiar al lichidului

endolimfatic.

Emisiile otoacustice (funcia non. linear)

Undele saltatorii pasive cresc proporional cu intensitatea undelor;

amplificatorul cohlear nu lucreaz proporional cu acestea, ci prezint la un

moment dat un prag de saturare, la cca. 60dB. Cu ct energia de vibraie este

mai mic, cu att factorul de amplificare este mai mare. Dac amplificarea ar

avea loc proporional, att pentru unde mici ct i pentru cele mari, sistemul ar

deveni instabil i non-funcional. Amplificatorul cohlear lucreaz non- linear i

are tendina la autovibraii i aa la unele distorsionri. Urechea transmite

vibraiile n dou sensuri: anterograd (dinspre exterior spre interior) i

retrograd (de la cohlee, la urechea medie i spre timpan). Timpanul

recepioneaz aceste unde i le transmite, ca o membran de difuzor, ctre

conductul auditv. La acest nivel se pot percepe acele autovibraii ale

amplificatorului cohlear, ca nite tonaliti slabe, cu ajutorul unui

microfonsensibil (sond). Aceste sunete se numesc emisii oto-acustice spontane.

Fiziologic, sunt dovada unui amplificator cohlear funcional. Impulsuri acustice,

care acioneaz din exterior pe cohlee produc vibraii ale amlificatorului cohlear,

care la rndul lor pot fi percepute n conductul auditiv.Cohleea este permanent

24

supus impulsurilor acustice. n plus numrul de celule senzoriale este relativ mic i

nici nu se poate vorbi de o eventual regenerare. Totui sistemul auditv funcioneaz

de regul zeci de ani fr probleme.O suprasolicitare a acestuia apare datorit unui

mediu nconjurtor foarte zgomotos sau datorit vrstei. O alt cauz a perturbrii

sistemului auditiv o reprezint metabolismul specific al celulelor ciliate i striei

vasculare. De exemplu medicamentele cum ar fi antibioticele aminoglicozidice pot

perturba metabolismul celulelor ciliate; diureticele de ans pot perturba

metabolismul striei vasculare.

Funcia deficitar a amplificatorului cohlear se definete ce fiind recruitment.

Sunetele de intensitate sczut nu sunt auzite, iar cele de intensitate mare se percep

cu aceeai intensitate crescut, nefiind necesar n acest caz amplificatorul cohlear.

Acest fenomen reprezint semnul clinic al unei hipoacuzii cohleare.

4.ANATOMIA NERVULUI VESTIBULOCOHLEAR (N. VIII)

Anatomic, n. vestibulocohlear prsete trunchiul cerebral ca un trunchi nervos

comun; din punct de vedere funcional ns, l mprim n dou: n. vestibular i

n. cohlear. Anatomic, aceast difereniere se realizeaz ns la nivelul meatului

acustic intern.

N. vestibular formeaz la acest nivel ggl vestibular Scarpa, de unde iau natere

prelungirile periferice: n. utriculoampullaris, n. saccularis, n.ampullaris

posterior.

Ganglionul cohlear (ggl.spinale cohleae) ns, nu se afl n meatul acustic intern

ci n mediolul cohleei.

N. vestibulocohlear conine predominant ci aferente, ctre nucleii vestibulari i

cohleari din trunchiul cerebral; cile lui aferente sunt mai puin mielinizate.

Cile aferente au rolul n transmiterea pasiv a datelor. Informaia se gsete

deja la nivelul sinapselor sub form de poteniale de aciune. Important este

momentul exact al transmiterii. N. vestibulocohlear parcurge meatul acustic

intern mpreun cu n. facial, acetia fiind desprii din punct de vedere

anatomic.

25

II. ANATOMIA I FIZILOGIA SISTEMULUI AUDITIV CENTRAL

Sistemul auditiv central i are originea n trunchiul cerebral, din nucleul

cohlear. Acesta, spre deosebire de alii, primete aferene unilaterale. Dup

nucleul cohlear, calea acustic se continu controlateral, trecnd prin

complexele olivare, coliculul inferior al mezencefalului i talamus, pn la

scora cerebral din zonele temporale. Din punct de vedere funcional se

deosebesc urmtoarele sisteme care anatomic sunt greu de difereniat:

Sistemul tonotop- prelucrarea frecvenelor de ctre cohlee care se

realizeaz deja la acest nivel, realizndu-se o orientare prin selectarea anumitor

frecvene la acest nivel de ctre cile n. acustic; acest principiu se realizeaz

ntr-o arie de la sistemul acustic central pn la cortex.

Sistemul nontonotop- are loc concomitent cu sistemul tonotop; are

control central ns nu se bazeaz pe o prelucrare a frecvenelor, ci pe alte

aspecte.

Sistemele polimodale i polisenzoriale- exemplu: reflexul

stapedian, care const n faptul c la o anumit intensitate a unui stimul auditiv

se produce contracia m. stapedian, prin inervaia dat de n. stapedian ( ramur

din n. facial).

Pe lng sistemele enumerate mai sus, exist o multitudine de legturi colaterale

pe toate nivelurile; calea acustic ascendent prezint o diversificare, datorit

faptului c numrul neuronilor crete progresiv urmnd calea dinspre inferior

spre superior; n. cohlear de exemplu are doar puine ci eferente, acestea fiind n

numr mult mai mare la nivelul SNC, unde ele pot depi n anumite situaii pe

cel al cilor aferente. Astfel se explic controlul pe care SNC l are asupra

ntregii informaii.

Funciile sistemului auditiv central

26

Sistemul nervos central primete de la periferie un amestec complex al semnalelor

sonore. Rolul acestui sistem este de a sintetiza i de a recunoate aceste semnale.

Pentru a putea face acest lucru, trebuiesc stabilite locul i originea sunetului.

Localizarea sunetului: urechea orientat mai apropiat de originea sunetului emis va

percepe mai rapid i cu o intensitate mai mare undele sonore. n acest fel se pot

identifica sursa sau sursele zgomotelor fr a cunoate exact originea. Aceast

funcie are loc n trunchiul cerebral.

Imaginea sunetului se refer la identificarea i numirea sursei sonore, incluznd

localizarea acesteia. Funcia aceasta are loc n encefal. Aici se face diferena ntre

sunete ce conin informaii i zgomote, ce perturb comunicaia. Tot aici se nasc din

anumite sunete silabele, cuvintele i propoziiile sau chiar forme speciale cum ar fi

muzica. Iluziile, halucinaiile acustice sunt i ele imagini ale sunetului, ns fr

corelaie cu exteriorul, pe cnd tinitusul nu este o imagine a sunetului ci un zgomot

jenant.

III. ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI VESTIBULAR

Organul efector vestibular este format din canalele semicirculare i aparatul

otolitic.

1.CANALELE SEMICIRCULARE

Cele trei canale semicirculare se extind n spaiu n cele trei dimensiuni, fiind

aezate perpendicular una pe alta. Canalul semicircular posterior este orientat pe

axul stncii temporale, aproximativ la 45o fa de planul sagital. Canalul

semicircular lateral (orizontal) este la poziia normal a capului , deviat cranial

cu 30o de planul orizontal. La o prob caloric trebuie ridicat capul la 30o pentru

a aduce canalul semicircular lateral n poziie vertical. Canalele semicirculare

se deschid ntr-o ampul i n utricul. n aceast ampul se gsesc sistemele de

celule senzoriale ale canalelor, formate din crestele ampulare i cupula. Cupla i

cilii celulelor senzoriale sunt puse n micare de o acceleraie unghiular;

27

aceast micare reprezint stimulul adecvat pentru celulele senzoriale

vestibulare.

2.APARATUL OTOLITIC

Aparatul vestibular conine dou zone de celule senzoriale numite maculae

statice. Aici, cilii celulelor senzoriale sunt nglobate n membrana otolitic, o

mas gelatinoas, la suprafaa creia se gsesc otoliii; acetia sunt cristale

alctuite din carbonat de calciu i au o dimensiune de 0,1-30m. La poziia

normal a capului macula utricular se gsete aproximativ orizontal, iar macula

sacular perpendicular.

Aparatul otolitic nregistreaz acceleraii lineare, membrana otolitic

ndeprtndu-se de stratul celulelor senzoriale. Aceste acceleraii nu sunt

perpendiculare pe macul. Gravitaia reprezint o accleraie static, iar cele

dou organe sunt aezate la 30o unul pe cellalt; n acest mod va fi inervat

mcar o macul.

Aparatul otolitic analizeaz n acest fel poziia capului n spaiu. n cazurile

cnd gravitaia nu acioneaz, aceast funcie se pierde i se produc o serie de

tulburri vestibulare grave.

3.SISTEMUL VESTIBULAR CENTRAL

Celulele ganglionare ale n. vestibular sunt situate n treimea distal a meatului

acustic intern, fiind numite i ganglioni vestibulari a lui Scarpa. Nucleii

vestibulari, prelucrnd pe lng informaii vestibulare i cele extravestibulare,

au influien i asupra acestor funcii, de exempu sistemul oculomotor.

Cele dou structuri nucleare sunt unite prin comisuri i realizeaz o parte

important a funciei de echilibru. Cile aferente extravestibulare importante ale

nucleilor vestibulari sunt:

Aferenele vizuale: dau informaii despre deviaiile imaginilor pe

retin, care vor fi transmise direct ctre nucleii vestibulari. De aceea, printr-o

stimulare pur optic se poate realiza o senzaie de ameeal (reflex optokinetic).

28

Aceast reacie i are rolul n stabilizarea cmpului vizual, la privirea unor

imagini n micare.

Aferenele spinale: provin n special din receptorii muchilor i

articulailor cervicale. Nucleilor vestibulari li se transmit n acest mod informaii

despre poziia capului i a ochilor. Nu este nc perfect elucidat dac aceste

aferene au capacitatea de a produce la om senzaii de ameeal.

Aferenele cerebelare: ele provin din aa numitul cerebel vestibular, cu

funcia de control.

4.FUNCIILE VESTIBULARE

Organul vestibular interacioneaz permanent cu sisteme senzoriale, n special

sistemul optic i cel proprioceptiv. Printre funciile principale enumerm:

Fixaia unui orizont optic, cu scopul orientrii n spaiu n cazul unor

micri rapide ale capului; pentru ndeplinirea acestei funcii sistemul

vestibular acioneaz mpreun cu cel optic.

Meninerea staticii i echilibrului, realizat prin interaciunea cu sistemul

proprioceptiv motor.

4.1. Reflexul vestibuloocular (VOR)

Nucleii vestibulari trimit eferene importante ctre nucleii motori ai muchilor

oculari. Aparatul vestibular acioneaz n mod reflex asupra micrii i poziiei

ochilor, cu scopul unei orientri n spaiu; aceasta are loc prin ajustarea

permanent a unei imagini fixe n cmpul vizual (orizont optic).

La micrile rapide ale capului este necesar o stabilizare, care n cazul

sistemului vizual acioneaz prea lent; pentru o corecie mai rapid se transmit

semnale vestibulare prin eferene directe, de la nucleii vestibulari la cei ai

muchilor oculari.

n cazul reflexului vestibuloocular este vorba despre un reflex, ce include trei

neuroni, fr feed- back direct. Nucleii vestibulari i primesc feed- back- ul

pentru reglaj fin prin receptori retinieni, aceast situaie nu este ns valabil i

29

la ntuneric. Reflexul vestibuloocular este n ntuneric un reflex deschis, iar

rspunsul corector este n general mai mic dect micarea propriu-zis.

Impulsurile acestui reflex provin n principal din canalele semicirculare, dar i

aparatele otolitice preiau un rol important. O alt influen asupra reflexului o

au legturile polisinaptice ntre cei doi nuclei vestibulari i legturile ctre

cerebel.

4.2. Reflexul vestibulospinal (VSR)

Meninerea poziiei capului, statica, precum i mersul n ortostatism sunt

controlate de ctre nucleii vestibulari direct prin tractul vestibulospinal lateral i

cel medial i indirect prin tractul reticulospinal. Un rol important n meninerea

n poziie a capului i n acest mod n orientarea optic, vizual, l are reflexul

vestibulocervical.

Motilitatea spinal este reglat de reflexe declanate proprioceptiv, vizual i

vestibular. Mersul n ortostatism este posibil cu dou sisteme funcionale. Dac

cele dou sisteme ar fi afectate, ortostatismul i micrile ar fi tulburate.

Examenul clinic al motricitii spinale nu se face izolat, doar prin influiene

vestibulare, ci i pentru celelalte sisteme senzoriale

IV. PATOLOGIA AURICULAR I VESTIBULAR

1.PATOLOGIA URECHII EXTERNE

1.1. Eczema i dermatita pavilionului auricular

Definiie: aceste afeciuni reprezint inflamaii ale pavilionului auricular, fr

ca pericondrul i cartilajul auricular s fie implicate.

Patogenia este aceeai ca i la alte afeciuni inflamatorii ale pielii, fiind

implicate cauze imunologice, alergice i toxice. Foarte frecvent n regiunea

pavilionului auricular, pot aprea fenomene inflamatorii cauzate de produse

cosmetice, iritaii de cercei, iritaia produs de aparatele auditive, precum i

arsuri solare sau degerturi.

30

Simptomatologie: simptomele constau n durere redus, prurit, arsuri la nivelul

pavilionului auricular. Pielea este hiperemic, n funcie de intensitatea afectrii

pavilionului. n eczeme ea este fie uscat, fie umed, zemuind. Pericondrul i

cartilajul nu sunt interesate, iar conturul pavilionului auricular este pstrat.

Modificrile se pot localiza la nivelul lobului auricular sau la nivelul regiunii

retroauriculare.

Diagnosticul: dac exist suspiciunea unei alergii este necesar stabilirea

acestei etiologii.

Diagnosticul diferenial: diagnosticul diferenial se face cu pericondrita

pavilionului auricular, piodermita, dermatita seboreic sau psoriazisul.

Tratament: tratamentul are ca scop ndeprtatrea cauzelor cunoscute.

Tratamentul modificrilor pielii se efectueaz dup principiile dermatologice,

iar tratamentul antibiotic nu este necesar dect n situaia apariiei

suprainfeciilor.

1.2. Pericondrita pavilionului auricular

Definiie: pericondrita reprezint o inflamaie a pielii i pericondrului auricular

i mpreun cu acestea i a cartilajului acestuia. Modificrile sunt localizate la

nivelul pavilionului auricular.

Patogenia: aceast afeciune apare ca urmare a unei infecii bacteriene. Infecia

bacterian se localizeaz n partea lateral a pavilionului auricular i se extinde

cuprinznd ntreg pavilionul. Stafilococul i pseudomonas sunt agenii patogeni

cel mai frecvent implicai. Rar apare o cauz alergic sau autoimun.

Simptomatologia: simptomele ncep cu durere intens la nivelul pavilionului

auricular, urmate de modificarea formei acestuia, inflamaia n regiunea conci,

hiperemia i tumefierea se extind apoi pe toat suprafaa pavilionului.

Simptomatologia este urmat de inflamaia reactiv a ganglionilor regionali.

Simptomele generale se manifest prin febr.

31

Diagnosticul pozitiv: examinarea otoscopic evideniaz o membran timpanic

de aspect normal, fr existena unei scderi de auz. Examenul de laborator

arat leucocitoz i creterea paramentrilor inflamatori.

Diagnosticul diferenial: pericondrita trebuie difereniat de alte inflamaii ce

intereseaz pavilionul auricular, cum ar fi eczema, dermatita pavilionului

auricular. Pericondrita cronic recidivant are un caracter autoimun, ncepe la

nivelul pavilionului auricular, dar poate afecta ulterior i alte regiuni

cartilaginoase, cum este regiunea bronic, cartilajul nazal sau laringian.

Tratament: este indicat administrarea de antibiotice asociate cu

antiinflamatoare, precum i antiseptice locale, aplicate pe pavilionul auricular i

n conductul auditiv extern. Local se pot aplica unguente cu antibiotice

1.3. Erizipelul pavilionului auricular

Definiie: aceast afeciune este produs de infecia streptococic, care

afecteaz subcutisul n regiunea pavilionului auricular.

Patogenia: streptococul ptrunde printr-o leziune mic tegumentar i afecteaz

regiunea conci i a conductului auditiv extern.

Simptomatologia: simptomele sunt tipice i cuprind: hiperemia, inflamaia i

creterea temperaturii tegumentului n regiunea pavilionului. Pot fi implicate n

procesul inflamator i pielea lobulului auricular, precum i pielea feei, existnd

o linie de demarcaie bine conturat ntre poriune afectat i cea normal.

Diagnosticul pozitiv: dup curirea i dezinfecia regiunii se poate evidenia

aspectul normal al membranei timpanice, ceea ce permite efectuarea

diagnosticului diferenial cu patologia urechii medii.

Diagnosticul diferenial: diagnosticul diferenial se face cu pericondrita,

dermatitele, eczema pavilionului auricular, cu zona zoster auricular, precum i

cu patologia inflamatorie a casei medii i a membranei timpanice.

Tratament: pentru a preveni apariia unor complicaii cum ar fi necroze

tegumentare extinse, precum i extinderea la distan a infeciei streptococice i

apariia glomerulonefritelor sau ale altor infecii streptococice, este neceasar

32

introducerea tratatmentului antibiotic. Este indicat administrarea

PENICILINEI G intravenos au intramuscular 4x2-3 MU/zi, n asociere cu

antiinflmatoare nesteroidiene. Local se aplic dezinfectante i unguente cu

antibiotic.

1.4. Zona zoster auricular

Definiie: este infecie produs de virusul herpetic.

Patogenia: boala produs de infecia viral cu virusul zosterian poate afecta

nervul facial, provocnd pareza facial periferic sau nervii VIII, IX i X.

Simptomatologia: pacienii acuz arsuri la nivelul pavilionului auricular,

urmate de apariia de tulburri de auz i de echilibru i pareza facial.

Diagnosticul pozitiv: la inspecie se observ vezicule herpetice la nivelul

conductului auditiv extern, conc, regiunea palatului moale, n anumite situaii

creterea n volum a ganglionilor regionali. Examinarea clinic arat semnele

unei paralizii faciale n asociere cu hipoacuzie, tulburri de echilibru, nistagmus,

datorit afectrii ramurii vestibulare a nervului VIII.

Diagnosticul diefenial: n stadiul iniial zona zoster auricular se difereniaz

cu tulburrile de auz de alt etiologie, cu otitele externe de diferite tipuri, cu

otita extern buloas. Alte cauze ale leziunii nervului VII i VIII, cum ar fi otita

medie congestiv, mastoidita acut, labirintita, tumorile urechii, trebuie

difereniate de patologia zosterian a urechii externe.

Tratament: tratamentul se face cu un antiviral cum ar fi Aciclovir, Zovirax, n

asociere cu corticoterapie n situaia existenei unei paralizii faciale. Local se

aplic dezinfectante i unguente cu cortizon.

1.5. Otita extern difuz i eczema conductului auditiv extern

Patogenia: pe fondul unor eczeme ale conductului auditiv extern sau ca urmare

a raclajului continuu al acestuia, dup dermatite sau alte infecii ale conductului

auditiv extern, poate apare o infecie cu stafilococi sau Pseudomonas. Primar

sau secundar, poate apare i o infecie micotic.

33

Toate acestea se traduc clinic prin otita externa difuz. n general, chiar i

suprafaa membranei timpanice poate fi interesat, n acest caz vorbindu-se de

MIRINGIT. Variaiile de temparatur de la umed la uscat determin apariia

unei forme de otit extern ce se numete- otita de baie.

Simptomatologie: debutul este cu prurit auricular, durerile aprnd numai n

infeciile acute. Pacientul observ apariia unor cruste, la nivelul conci, ceea ce

l deranjeaz n mod special. Ca urmare a afectrii conductului auditiv extern,

poate apare i o hipoacuzie de transmisie.

Diagnosticul pozitiv: n lipsa unor infecii supraadugate, conductul auditiv

extern apare uscat, acoperit de cruste n anumite poriuni. El prezint

descuamri albicioase. La apariia infeciilor se produce inflamarea i

ngustarea conductului auditiv extern, cu apariia secreiilor. Acestea sunt

mirositoare dac exist suprainfecie cu anaerobi. Efectuarea unui examen

bacteriologic din secreia auricular reprezint un pas esenial n diagnosticul

pozitiv.

Diagnosticul diferenial: acesta se face cu otita medie supurat acut i cronic,

n care secreia auricular provine din casa medie i poate produce inflamarea

conductului auditiv extern, cu tumorile de conduct auditiv extern, cu otita

extern necrotic.

Complicaiile: otita extern poate evolua spre pericondrit sau erizipel sau

uneori spre abces.

Tratament: pasul iniial n tratament l reprezint curirea conductului auditiv

extern, prin aspiraia acestuia repetat pn la uscarea lui, prin aplicare local de

soluii antiseptice, dezinfectante i antibiotice, precum i antiiflamamtoare

locale.

!!! Picturile auriculare cu steroizi sau antibiotice nu se

administreaz mai mult de 2 sptmni, datorit apariiei rezistenei,

precum i a unei posibile infecii micotice supraadugate.

34

n micoze i n otitele externe, secundare supuraiilor auriculare, acestea sunt

contraindicate. Este necesar n aceste situaii o igien riguroas a conductului

auditiv extern.

1.6. Otita extern circumscris- furunculul conductului auditiv extern

Definiie: este o infecie acut, bacterian circumscris n regiunea

cartilaginoas a conductului auditiv extern.

Patogenia:producerea unei infecii la nivelul conductului auditiv etxern poate fi

cauzat de apa de piscin sau iritaiile continue ale acestuia, precum i ca

urmare a iritaiei produse de olivele aparatelor auditive.

Simptomatologie: simptomele constau din durere, inflamaia conductului

auditiv extern, apariia tulburrilor de auz, uneori febr. La acestea se asociz

durere la traciunea tragusului, precum i o inflamaie circumscris la nivelul

prii cartilaginoase a conductului auditv extern, membrana timpanic de obicei

nu este afectat. Examenul bacteriologic se face din secreia care apare dup

incizarea furunculului i eliminarea de secreie purulent.

Diagnosticul diferenial: se face cu formele de corpi strini auriculari, cu otita

extern produs de supuraia auricular, cu suprainfecii de ateroame sau chiste

sebacee.

Complicaii: poate apare abcesul conductului auditiv extern, pericondrita

asociat, precum i inflamarea prilor moi din jurul pavilionului auricular.

Tratament: dup curirea conductului auditiv extern prin aspirare, se va ncepe

tratamentul local cu dezinfectante otice, soluii alcoolice, precum i introducerea

n ureche a unor mee cu unguente antibiotice. Dup reducerea inflamaiei

conductului, se vor putea utiliza soluii otice de steroizi sau antibiotice.

Antibioticele pe cale general se pot administra pentru a reduce semnele

infectioase generale, prezente.

1.7. Otita extern buloas

Definiie: ea se mai numete i otita extern hemoragic.

35

Patogenia: cauza ei este necunoscut, considerndu-se originea viral a acesteia

ca fiind primordial. Infecia se produce prin capilarele sanguine, prin care

ptrund agenii patogeni la nivelul conductului auditiv extern, pn la nivelul

membranei timpanice, unde apar vezicule hemoragice.

Simptomatologia: apare durerea, la care se adug secreie sangvinolent n

conductul auditiv extern. Auzul poate s scad, iar audiologic se manifest o

hipoacuzie de transmisie. Otoscopic se evideniaz n regiunea osoas a

conductului auditiv extern, hiperemia intens a epiteliului, pn la nivelul

membranei timpanice, uneori chiar secreii sangvinolente, care ulterior detemin

apariia crustelor. Membrana timpanic are pe suprafaa ei vezicule hemoragice,

care se deschid i se sparg treptat, dnd un aspect marmorat acesteia.

Diagnosticul diferenial: se face cu alte tipuri de otite externe, cu infeciile

conductului auditiv extern, precum i cu infeciile datorate secreiilor scurse n

conduct din casa medie, n otitele supurate acute sau cronice.

Tratament: durerea este stopat prin picturi otice cu anestezin, precum i prin

adminitrarea de antiinflatoare nesteroidiene. Dac se suspicioneaz o posibil

infecie a urechii medii este necesar administrarea de antibiotice.

1.8. Otita extern micotic

Patogenia: este cauzat de Aspergillus, Candida, Mukor. Cauza apariiei poate

fi o scdere a imunitii organismului.

Simptomatologia: este format din durere, senzaie de plentitudine auricular

i corp strin n ureche, nsoite de prurit intens. La examenul clinic se observ o

mas rotund, de aspect vtuit, negricioas.

Diagnosticul diferenial: se face cu alte otite externe, prin simptomatologia

specific, precum i prin aspectul specific vtuit din conductul auditiv extern.

Tratament: dup curirea prin aspiraie a conductului se va aplica un unguent

antimicotic local, soluii antimicotice cum sunt: Pimfucin, Pimafucort,

Clotrimazol.

36

2. PATOLOGIA URECHII MEDII

2.1. Miringita

Membrana timpanic este grania ntre urechea medie i cea extern. Inflamaia

membranei timpanice este descris ca i miringit (Fig. 60), ea asociindu-se de

cele mai multe ori cu otita extern. Otita buloas este cea care se asociaz cu

miringit, de aceea se vorbete despre noiunea de miringit acut buloas,

despre care s-a vorbit n capitolul anterior.

2.2. Otita medie acut

Epidemiologie: otita medie acut este o afeciune foarte frecvent la copii i la

sugari, datorit poziionrii trompei Eustachio, precum i a numeroaselor

infecii rinofaringiene bacteriene i virale. Mai mult de 50 % dintre sugari au n

primul an de via cel puin o otita medie acut, iar la copii pn la 3 ani

frecvena acesteia este de 80%.

Patogenia: aici este vorba despre trompa lui Eustachio i funcionalitatea ei.

Streptococul este agentul patogen cel mai implicat sau Haemophilus influenzae.

Infeciile virale i bacteriene rinofaringiene, prezena adenoizilor sunt factori

determinani n apariia otitei medii acute.

Simptomatologia: infecia viral din cile respiratorii superioare este factorul

declanant. Ulterior apare otalgia, febra. La sugari poate apare scderea poftei

de mncare asociat cu febr. Examenul clinic evideniaz hiperemia

membranei timpanice, care poate cuprinde minerul ciocanului sau ntreg

timpanul, reflexul luminos dispare, mobilitatea membranei timpanice se reduce

Diagnosticul pozitiv: se pune pe seama examenului obiectiv- otoscopie, precum

i pe seama examenului audiologic, care arat o hipoacuzie de transmisie.

Examinarea bacteriologic nu se efectueaz n situaia unei membrane

timpanice intacte, ns dac dorim s o facem este nevoie de paracentez. O

paracentez pe un timpan neperforat este indicat la pacieni fr tulburri

imunologice.

37

Diagnosticul diferenial: otita medie acut trebuie difereniat de alte forme de

otite medii, n special de cea cu perforaie timpanal, precum i cu forme de

otite externe i cu otita medie cronic.

Tratament: tratamentul const n administrarea de simptomatice,

antiinflamatoare, precum i decongestionanate nazale.

!!! O respiraie nazal liber duce la mbunttirea funciei tubare,

asigurndu-se astfel un drenaj mai bun al urechii medii.

Pentru a se realiza o mbuntire a statusului clinci n 2-3 zile este indicat a se

administra antibiotice. Administrarea de antibiotic trebuie s se extind pe o

perioad de 7-10 zile, pn la dispariia simptomelor locale i generale. Dac la

48 ore dup introducerea tratatamentului antibiotic, starea local i general a

pacientului nu se mbuntete este indicat schimbarea antibioticului sau

efectuarea paracentezei n scop curativ, pentru a evita perforarea spontan a

membranei timpanice.

2.3. Otita medie acut recidivant

Etiologie: otita medie acut recidivant este definit ca fiind otita cu mai mult

de 3 pusee acute n 6 luni, respectiv mai mult de 5 ntr-un an. ntre episoadele

de otit medie nu se menin modificri la nivelul cavitii timpanice, respectiv

lanului osicular i mucoasei caei medii.

Simptomatologie: un epison unic poate evolua spre o otita recidivant dac

exist factori favorizani cum ar fi: alergia, episoade repetate de infecii ale cii

aeriene superioare.

Diagnosticul pozitiv: este pus pe seama anamnezei precum i a examenului

clinic ORL.

Diagnosticul diferenial: diagnosticul diferenial ntre otita medie acut

recidivant i otitele cronice este extrem de greu de efectuat.