curs managementul durerii cristina 21
DESCRIPTION
manualTRANSCRIPT
Durerea
Definiţia dureriiDefiniţia durerii (International Association for the Study of Pain (International Association for the Study of Pain
IASP)IASP)
O senzaţie neplăcută la nivelul senzoriului şi o O senzaţie neplăcută la nivelul senzoriului şi o experienţă emoţională neplăcută, asociată cu experienţă emoţională neplăcută, asociată cu distrugere tisulară actuală sau potenţială sau care distrugere tisulară actuală sau potenţială sau care este descrisă de persoana respectivă în aceşti este descrisă de persoana respectivă în aceşti termeni. termeni. ’’(Merskey H.Qual Life Rcs. 1994 –’’(Merskey H.Qual Life Rcs. 1994 –www.icsi.org )www.icsi.org )
O altă … definiţie a dureriiO altă … definiţie a durerii
““Durerea este ceea ce spune o Durerea este ceea ce spune o persoană că simte şi există persoană că simte şi există de câte ori acea persoană de câte ori acea persoană spune că există”spune că există”
McCaffrey 1968McCaffrey 1968
O altă … definiţie a dureriiO altă … definiţie a durerii
Durerea … motivul cel mai frecvent pentru care o persoană Durerea … motivul cel mai frecvent pentru care o persoană se adresează medicului.se adresează medicului.
Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la durere ca la un al cincilea semn vital –pentru a sublinia durere ca la un al cincilea semn vital –pentru a sublinia importanta monitorizarii durerii si managementului durerii. importanta monitorizarii durerii si managementului durerii. (A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)(A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)
Clasificarea dureriiClasificarea durerii Durerea acută (durata sub 1 lună)
este o stare de disconfort sau un semnal cu debut brusceste utila deoaece este un semnal de alarmapatologia cauzatoare identificabilăse atenuează pe măsură ce cauza sa este tratatăacompaniată de semne autonome
Durerea cronică (durata peste 1 lună) este persistentăcauza sa nu poate fi înlăturatăeste asociată cu deficit funcţional şi psihologic pe termen lungNefolositoare organismului chiar daunatoare
Clasificarea durerii :Clasificarea durerii :
Durere acuta Durere acuta Durere cronicaDurere cronica
rol pozitiv rol negativcauza evidenta Cauza nu este
intotdeaua cunoscutaevolutie liniaraevolutie ciclica
Inceteaza odata cu tratarea cauzei
persistenta
poate ceda usor la AINS
simptom boala © DB 2004
Altă clasificare a dureriiAltă clasificare a durerii
Durere somatogenăDurere somatogenă(explicabilă prin mecanisme fiziopatologice)(explicabilă prin mecanisme fiziopatologice)
- Nociceptivă: prin receptorii specifici ai dureriiNociceptivă: prin receptorii specifici ai durerii- Neuropatică: afectarea unui nerv sau căi Neuropatică: afectarea unui nerv sau căi
nervoasenervoase- Mixtă (nespecifică): cu mecanism necunoscutMixtă (nespecifică): cu mecanism necunoscut
Durere psihogenăDurere psihogenă
(nu are substrat organic)(nu are substrat organic)
DUREREA ACUTA :DUREREA ACUTA :
Durerea <de fiecare zi> numita si nociceptivaDurerea <de fiecare zi> numita si nociceptiva
Are durata scurta minute,ore,zileAre durata scurta minute,ore,zile
Apare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele si/sau Apare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele si/sau tesuturitesuturi
1.1. Mecanica : intepaturaMecanica : intepatura
2.2. Termica : rece sau caldTermica : rece sau cald
3.3. Chimica : acid,intepatura de albinaChimica : acid,intepatura de albina
4.4. Artificial : stimul electricArtificial : stimul electric
Cauza este de obicei cunoscuta Cauza este de obicei cunoscuta
Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a tesutului. tesutului.
DUREREA CRONICA :DUREREA CRONICA :
Dureaza mai mult de 3 luniDureaza mai mult de 3 luni
Nu este un semnal de alarma , de multe ori este Nu este un semnal de alarma , de multe ori este nefolositoare .nefolositoare .
Cauza este de obicei necunoscutaCauza este de obicei necunoscuta
De obicei este acompaniata de manifestari De obicei este acompaniata de manifestari psihice???psihice???
Tratament dificil cu abordare interdisciplinara.Tratament dificil cu abordare interdisciplinara.
DUREREA CRONICA
Durerea neuropatica
Durerea inflamatorie• este asociata cu inflamtia tesutului
• dolor,calor,tumor- semne de inflamatie prezente
• raspunde la tratamentul AINS
• Afectarea nervilor periferici sau a SNC
•Nevralgie postherpetica, diabet,sindr de membru fantoma
• Dificil de tratat(AINS ineficiente)
• Raspunde partial la Anticonvulsivante,Antidepresive triciclice,Anestezie locala si Opioide
Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea moderata Prevalenta durerii cronice in Europa este de 19 % durerea moderata fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de intensitate severa 6 fiind prezenta la 16 % dintre pacienti iar cea de intensitate severa 6 %%
survey „PAIN in Europe“survey „PAIN in Europe“
Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in cabinetul Medicului Mai mult de 40 % din pacientii care se prezinta in cabinetul Medicului de familie primesc prescriptii cu un antialgic. de familie primesc prescriptii cu un antialgic.
survey „PAIN in ambulance of GP CZ,SK “survey „PAIN in ambulance of GP CZ,SK “
© DB 2004
Diagnostic :Diagnostic :
A.A. Episoade dureroase in anamneza Episoade dureroase in anamneza
B.B. Examinare fizica si neurologicaExaminare fizica si neurologica
C.C. Evaluare psihologicaEvaluare psihologica
EtiologieEtiologieÎn cadrul sindroamelor specifice:În cadrul sindroamelor specifice:
CefaleeaCefaleeaCervicalgiiCervicalgiiDurerea toracicăDurerea toracicăDurerea abdominalăDurerea abdominalăDurerea musculoschelatalăDurerea musculoschelatală
Durerea în neoplaziiDurerea în neoplaziiDurerea postperatorieDurerea postperatorieNeuropaticăNeuropaticăPsihogenăPsihogenă
EtiologieEtiologie date statistice extrase din PMS :date statistice extrase din PMS :
Dureri de spate.Durere osteoartritică
Neuropatie diabetică .
Artrită reumatoidă .Durere de origine canceroasă .
Fiziopatologia dureriiFiziopatologia durerii
Receptorii pentru durere se numesc nociceptoriReceptorii pentru durere se numesc nociceptoriCalea de transmiterea a dureriiCalea de transmiterea a durerii Fibre Fibre AδAδ ("A-delta") ("A-delta") MieliniceMieliniceCu activare rapidă (asociate cu durerea acută)Cu activare rapidă (asociate cu durerea acută)
Fibrele CFibrele C Sunt fibre nemielinizate care conduc lentSunt fibre nemielinizate care conduc lent. . Activarea lor este legată de durerea difuză,surdă (durerea Activarea lor este legată de durerea difuză,surdă (durerea
cronică)cronică)
Neuromediatori ai dureriiNeuromediatori ai durerii
Acid glutamic: Acid glutamic: Este neurotransmiţătorul Este neurotransmiţătorul dominant care este asociat de obicei durerii dominant care este asociat de obicei durerii acuteacuteSSubstanubstanţaţa P P:: Este asociată durerii cronice Este asociată durerii cronice persistentepersistenteGlicinaGlicina:Supresează transmiterea durerii pe :Supresează transmiterea durerii pe rădăcinile nervoase posterioarerădăcinile nervoase posterioareProstaglandineleProstaglandinele:potenţează durerea din :potenţează durerea din inflamaţiiinflamaţii
CăiCăilele de transmitere a durerii de transmitere a durerii
Evaluarea dureriiEvaluarea durerii
• AnamnezaAnamneza
• Examen fizicExamen fizic
• Teste diagnosticeTeste diagnostice
Evaluarea durerii - anamnezaEvaluarea durerii - anamneza
LocaLocalizarelizare
CaracterCaracter
SeveritSeveritateate
DuratDuratăă
IstoricIstoric
Factori care exacerbează sau calmeazăFactori care exacerbează sau calmează
Eficacitatea tratamentuluiEficacitatea tratamentului
Evaluarea durerii - anamnezaEvaluarea durerii - anamneza
Impact Impact asupra mobilităţiiasupra mobilităţii
Impact Impact asupra somnuluiasupra somnului
Impact Impact asupra apetituluiasupra apetitului
ImImppact act asupra dispoziţieiasupra dispoziţiei
Impact Impact asupra vieţii socialeasupra vieţii sociale
Evaluarea dureriiEvaluarea dureriiInstrumenteInstrumente
Scală numericăScală numerică
Scală analogă vizualăScală analogă vizualăScală descriptivă verbalăScală descriptivă verbală
Semnale din comportamentSemnale din comportament
Fara durere
Nu Moderat Sever
Durereinsuport
abila
NU DOARE DOARE DOARE DOARE DOARE DOARE PUTIN putin mai mult foarte tare rau de tot!!!
Evaluarea dureriiEvaluarea dureriiInstrumenteInstrumente
Evaluarea dureriiEvaluarea dureriiSemnale din comportament (pacienţii cu Semnale din comportament (pacienţii cu
deteriorare cognitivă)deteriorare cognitivă)
GrimaGrimasese
AgitatiAgitatiee
NelinişteNelinişte
Geamăt şi plânsGeamăt şi plâns
ApărareApărare
Modificare de apetit şi de activitateModificare de apetit şi de activitate
Comportament iritabil şi limbaj necorespunzătorComportament iritabil şi limbaj necorespunzător
Managementul dureriiManagementul durerii
ACTUALITATI SI TENDINTE IN MANAGEMENTUL COMPLET SI CORECT AL DURERII
Principii de bază ale managementului Principii de bază ale managementului dureriidurerii
Evaluarea afecţiunii care provoacă durereaEvaluarea afecţiunii care provoacă durerea
Evaluarea stării pacientuluiEvaluarea stării pacientului
Discutarea obiectivelor tratamentuluiDiscutarea obiectivelor tratamentului
Stabilirea planului terapeutic (Selectarea terapiei Stabilirea planului terapeutic (Selectarea terapiei celei mai potrivite)celei mai potrivite)
Reevaluare de câte ori este necesarReevaluare de câte ori este necesar
Tratamentul dureriiTratamentul durerii
Managementul durerii este de succes Managementul durerii este de succes atunci când cauza este identificată şi atunci când cauza este identificată şi
eliminată definitiveliminată definitiv
Terapii medicamentoaseTerapii medicamentoase
Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoase
Treptele OMS - clasificarea si Treptele OMS - clasificarea si tratamentul dureriitratamentul durerii
Analzegice non opioide
AINS : NimesulidMeloxicamIbuprofenDiclofenacMetamizol
+/- Adjuvante
Opioide <slabe>
TramadolDihydrocodeineCombinatii cu codeina
+/- Non opioid analg.+/- Adjuvante
Opioide puternice
MorphineOxycodoneFentanylHydromorfon
+/- Non opioid analg.+/- Adjuvante
Intensitatea durerii
Pas I Pas II Pas III
Principii generale de tratament al Principii generale de tratament al durerii conform recomandarilor OMS durerii conform recomandarilor OMS
Tratamentul durerii acute Tratamentul durerii acute
non-farmacologicnon-farmacologic non-farmacologicnon-farmacologic farmacologic farmacologic farmacologic farmacologic
sau combinatii adaptat naturii boliisau combinatii adaptat naturii bolii sau combinatii adaptat naturii boliisau combinatii adaptat naturii bolii
Tratamentul farmacologic al durerii Tratamentul farmacologic al durerii acute :acute :
Tratamentul durerii acute este initiat cu un Tratamentul durerii acute este initiat cu un analgezic puternic care este treptat inlocuit analgezic puternic care este treptat inlocuit cu unul mai slab pe durata perioadei de cu unul mai slab pe durata perioadei de recuperare.recuperare.
Se utilizeaza scara analgeziei in sens Se utilizeaza scara analgeziei in sens descrescatordescrescator
Sunt preferate analgezicele cu actiune rapidaSunt preferate analgezicele cu actiune rapida
Tratamentul durerii cronice :Tratamentul durerii cronice :
TratamentTratamentDiferente semnificativeDiferente semnificative
Durere acutaDurere acuta
ObiectiveObiective:: – Tratamentul simptomatic, al cauzeiTratamentul simptomatic, al cauzei– Tratamentul durerii propriu-ziseTratamentul durerii propriu-zise– Reintegrare rapida a pacientului la locul de muncaReintegrare rapida a pacientului la locul de munca
Accent pe evitarea cronicizarii dureriiAccent pe evitarea cronicizarii durerii
TratamentTratamentDiferente semnificativeDiferente semnificative
Durere cronica fara cauza neoplazica :Durere cronica fara cauza neoplazica :
ObiectiveObiective:: – Reducerea dozelorReducerea dozelor / / discontinuitate in discontinuitate in
tratamentul analgezictratamentul analgezic
Accent pe acceptarea si tolerarea durerii Accent pe acceptarea si tolerarea durerii asociate cu persistenta leziunii organiceasociate cu persistenta leziunii organice
TratamentTratamentDiferente semnificativeDiferente semnificative
Durere neoplazica :Durere neoplazica :
ObiectiveObiective:: – Scaderea intensitatii dureriiScaderea intensitatii durerii
– Controlul simptomelor asociateControlul simptomelor asociate– Imbunatatirea calitatii vietiiImbunatatirea calitatii vietii
Accent pe alinarea suferinteiAccent pe alinarea suferintei
OMS -OMS - tratament în trepte al durerii tratament în trepte al durerii
1 uşoară
2 moderată
3 severă
Morphine
Hydromorphone
Methadone
Fentanyl
± AdjuvantiTramadol
Codeine
Oxycodone
± AdjuvantiAcetaminophen
AINS
± Adjuvanti
AnalgeziceAnalgezice - - calea de adimistrarecalea de adimistrare
- administrare orala- administrare orala- - administrare transdermicaadministrare transdermica- - administrare rectalaadministrare rectala- - administrare sublinguala administrare sublinguala - - perfuzie continua perfuzie continua - - patient-controlled analgesiapatient-controlled analgesia – – PCAPCA- - administare spinala de opioiziadministare spinala de opioizi
AcetaminophenAcetaminophen (Paracetamol) (Paracetamol)
• Medicament de elecţie pentru durerea moderată şi Medicament de elecţie pentru durerea moderată şi uşoarăuşoară
• Mecanismul de acţiune necunoscutMecanismul de acţiune necunoscut – – probabil probabil inhibarea prostaglandin sintetazei la nivel centralinhibarea prostaglandin sintetazei la nivel central
• Toxicitate hepatică doar la doze de 4-5 g pe zi Toxicitate hepatică doar la doze de 4-5 g pe zi • Nu produce inhibiţie plachetarăNu produce inhibiţie plachetară• Nu produce reacţii adverse GINu produce reacţii adverse GI• Incidenta efectelor adverse este foarte mica in Incidenta efectelor adverse este foarte mica in
comparatie cu alte medicamentecomparatie cu alte medicamente
Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS)
Sunt medicamentele cel mai frecvent prescriseSunt medicamentele cel mai frecvent prescrise40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 60 ani 60 ani Abuzul - efecte adverse la nivel GI dar şi CV- în special Abuzul - efecte adverse la nivel GI dar şi CV- în special la vârstnicila vârstniciAlte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic şi Alte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic şi hematologic.hematologic.Alte efecte adverse: rash, diaree,greaţă, cefalee, Alte efecte adverse: rash, diaree,greaţă, cefalee, edeme, pruritedeme, pruritLa vârstnici pot produce stări confuzionale La vârstnici pot produce stări confuzionale (indometacin)(indometacin)
Mecanismul de acţiune al AINSMecanismul de acţiune al AINS
AINS - efect comparativ :AINS - efect comparativ :AINS - efect comparativ :AINS - efect comparativ :
© DB 2004
Efect scazutEfect scazut/ /
Eliminare rapidaEliminare rapida
Efect puternicEfect puternic/ /
Eliminare rapidaEliminare rapida
Efect moderatEfect moderat / /
Eliminare moderat-Eliminare moderat-rapidarapida
Efect puternicEfect puternic/ /
Eliminare lentaEliminare lenta
Acetylsalicylic acidAcetylsalicylic acid NimesulidNimesulid DiflunisalDiflunisal MeloxicamMeloxicam
IbuprofenIbuprofen KetoprofenKetoprofen NaproxenNaproxen PiroxicamPiroxicam
DiclofenacDiclofenac TenoxicamTenoxicam
IndometIndomethhacinacin
COX 2 inhibitorii – istoric sau COX 2 inhibitorii – istoric sau istorie?istorie?
Introduşi pe piaţă în 1999 ca medicamente antialgice şi Introduşi pe piaţă în 1999 ca medicamente antialgice şi antiinflamatorii – studiile încă în desfăşurareantiinflamatorii – studiile încă în desfăşurare
Frecvenţă redusă a reacţiilor adverse GIFrecvenţă redusă a reacţiilor adverse GI
Frecvenţă crescută a IM, în special la rofecoxib (VIOXX) Frecvenţă crescută a IM, în special la rofecoxib (VIOXX) 0,5% faţă de 0.1 % naproxen (Studiul VIGOR, 2000)0,5% faţă de 0.1 % naproxen (Studiul VIGOR, 2000)
2002- FDA cere menţionarea acestei RA pe prospect2002- FDA cere menţionarea acestei RA pe prospect
Rofecoxib - retras de pe piaţă septembrie 2004, Rofecoxib - retras de pe piaţă septembrie 2004,
La acea dată: - 2 milioane de oameni în lume luau La acea dată: - 2 milioane de oameni în lume luau rofecoxib, rofecoxib,
- vânzări 2,5 miliarde de dolari, - vânzări 2,5 miliarde de dolari,
- 80 milioane de oameni luaseră acest - 80 milioane de oameni luaseră acest medicamentmedicament
Clasificare AINSClasificare AINS 1) 1) Carboxylic AcidsCarboxylic Acids a) Salicylic Acids & Estersa) Salicylic Acids & Esters ASA1 ASA1 DiflunisalDiflunisal b) Acetic Acidsb) Acetic Acids i) Phenylacetic Acids i) Phenylacetic Acids DiclofenacDiclofenac ii) Carbo- and Hetero-Cyclic Acetic Acidsii) Carbo- and Hetero-Cyclic Acetic Acids IndomethacinIndomethacin KetorolacKetorolac SulindacSulindac TolmetinTolmetin c) Propionic Acidsc) Propionic Acids FlurbiprofenFlurbiprofen, , KetoprofenKetoprofen,,Tiaprofenic AcidTiaprofenic Acid, ,
IbuprofenIbuprofen, , NaproxenNaproxen, , Fenoprofen Fenoprofen
Clasificare AINSClasificare AINS
2) Enolic Acids2) Enolic Acids a) Pyrazolonesa) Pyrazolones PhenylbutazonePhenylbutazone b) Oxicamsb) Oxicams PiroxicamPiroxicam MeloxicamMeloxicam
3) Cox II Inhibitors3) Cox II Inhibitors CelecoxibCelecoxib RofecoxibRofecoxib ValdecoxibValdecoxib EtoricoxibEtoricoxib
Specificitatea Specificitatea pe receptorii pe receptorii
COX 1 şi COX 1 şi COX 2COX 2
Tannenbaum H, An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease a Canadian consensus. Canadian Medical Association Journal 1996; vol. 155: 77-88
Factori de risc care condiţionează Factori de risc care condiţionează prescrierea cu precauţie a AINSprescrierea cu precauţie a AINS
DovediţiDovediţi::
–Vârsta Vârsta >75>75 ani ani
– Istoric de ulcerIstoric de ulcer
–corticoterapiecorticoterapie
–Multiple AINS sau doze mari de acesteaMultiple AINS sau doze mari de acestea
–Afecţiuni sistemice severeAfecţiuni sistemice severe
Factori de risc care condiţionează Factori de risc care condiţionează prescrierea cu precauţie a AINSprescrierea cu precauţie a AINS
PosibPosibiillii::
–FumatulFumatul
–Consumul de alcoolConsumul de alcool
– Infecţia cu Helicobacter PyloriInfecţia cu Helicobacter Pylori
Factori care influenţează funcţia Factori care influenţează funcţia renală la prescrierea de AINSrenală la prescrierea de AINS
Vârsta înaintatăVârsta înaintată
diureticdiureticeleele
Nefropatie preexistentă Nefropatie preexistentă ((în DZ , HTA)în DZ , HTA)
Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)
Evitaţi administrarea cronică de AINS, în special Evitaţi administrarea cronică de AINS, în special la pacienţii cu risc crescut ( nivel I)la pacienţii cu risc crescut ( nivel I)Dacă se doreşte doar ameliorarea durerii, este Dacă se doreşte doar ameliorarea durerii, este recomandată utilizarea de analgezice simple şi recomandată utilizarea de analgezice simple şi metode locale ( nivel II)metode locale ( nivel II)Când terapia cu AINS este indicată, la pacienţii Când terapia cu AINS este indicată, la pacienţii cu risc crescut, inhibitorii cu risc crescut, inhibitorii selectivi de COX 2 selectivi de COX 2 (meloxicam, nimesulid)(meloxicam, nimesulid) trebuie sa constituie trebuie sa constituie prima alegereprima alegere
Mortalitate indusa de complicatii G.I. ale AINS
*Data from 1997. 1. National Center for Health Statistics, 1998. 2. Singh, Triadafilopoulos. J Rheumatol . 1999;26(suppl 56):18-24.
20,197
16,685 16,500
10,503
5,3384,441
1,437
00
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
Leucemia 11 HIV 11 Mielom
multiplu
Astm 11 cancer
col uterin 1 1
boalaHodgkin
mor
ti/a
nN
un
ar d
e
CAUZA MORTII
AINSAINS
Singh et al.Arch Intern Med.
1996;156:1530–1536.
Pacienti asimptomatici81%
19%
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici inainte de uneventiment GI grav provocat inainte de uneventiment GI grav provocat
de consumul de AINS de consumul de AINS hemoragie digestiva, perforare ,stenoza (1921 pacienti)hemoragie digestiva, perforare ,stenoza (1921 pacienti)
Sindroamele dispeptice asociate cu consumul de AINS nu se coreleaza cu imaginea descoperita la investigarea endocopica
pacienti simptomatici
Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)
Când se utilizează AINS la persoanele cu risc Când se utilizează AINS la persoanele cu risc crescut (ulcer în APP, sau trata cu CS) se crescut (ulcer în APP, sau trata cu CS) se recomandă asocierea de misoprostol (analog recomandă asocierea de misoprostol (analog de PGE1), sau inhibitori de pompă de protoni de PGE1), sau inhibitori de pompă de protoni (nivel I)(nivel I)
Se recomandă Se recomandă eradicarea infecţiei cu eradicarea infecţiei cu H. pyloriH. pylori , , înainte de începerea tratamentului cu AINS înainte de începerea tratamentului cu AINS (nivel I)(nivel I)
Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)
La pacienţi cu factori risc renal sau afecţiuni La pacienţi cu factori risc renal sau afecţiuni renale preexistente se recomandă renale preexistente se recomandă evitarea evitarea AINS AINS sau administrarea celor mai mici doze sau administrarea celor mai mici doze posibile ( nivel II)posibile ( nivel II)La aceştia se vor monitoriza:La aceştia se vor monitoriza:
-TA -TA -creatinina serică -creatinina serică -ionograma Na/K la 1-2 săptămâni după -ionograma Na/K la 1-2 săptămâni după
începerea tratamentului şi în funcţie de caz şi începerea tratamentului şi în funcţie de caz şi ulterior (nivel III).ulterior (nivel III).
Interacţiuni medicamentoase cu AINSInteracţiuni medicamentoase cu AINS
Medicamentul 1 Medicamentul 2 RezultatulMedicamentul 1 Medicamentul 2 Rezultatul
AntihipertensiveAntihipertensive AINSAINS TATA
CCS S AINS AINS ris risc ulcerc ulcer
DiureticDiureticee AINS AINS efectul efectul diureticdiuretic
TriamtereneTriamterene In Indomethacindomethacin K+ K+
WarfarinWarfarinaa AINS AINS efectul anticoagulantefectul anticoagulant
Recomandări în prescrierea AINS Recomandări în prescrierea AINS (Canadian NSAID consensus)(Canadian NSAID consensus)
AINS trebuie pe cât posibil evitate la persoanele AINS trebuie pe cât posibil evitate la persoanele vârstnice cu ICC, IR sau IH care asociază şi alte vârstnice cu ICC, IR sau IH care asociază şi alte medicamente în schemă (anticoagulante, CS, digoxin, medicamente în schemă (anticoagulante, CS, digoxin, litiu, fenitoina, aminoglicozide, triamteren) (nivel II)litiu, fenitoina, aminoglicozide, triamteren) (nivel II)
Asocierea medicaţiei AINS cu IECA cere precauţii Asocierea medicaţiei AINS cu IECA cere precauţii (monitorizare creatinină, electroliţi – consideră (monitorizare creatinină, electroliţi – consideră schimbarea trata cu BCC sau BB) (nivel III) schimbarea trata cu BCC sau BB) (nivel III)
Nu se recomandă prescrierea de mai multe AINS Nu se recomandă prescrierea de mai multe AINS odată cu excepţia ASA în doze antitrombotice.(nivel II)odată cu excepţia ASA în doze antitrombotice.(nivel II)
TRAMADOL carateristici de TRAMADOL carateristici de baza:baza:
•analgezic sintetic
•se adreseaza durerii moderate sau/si severe
• structura similara altor opiodide dar
•cu un mecanism de actiune mult mai complex(dublu)
MECANISM DE ACTIUNE :MECANISM DE ACTIUNE :
Tramadol este un opioid sintetic cu actiune centrala avand ca mecanisme Tramadol este un opioid sintetic cu actiune centrala avand ca mecanisme de actiune:de actiune:
Activitate opioid- like (tramadol si metabolitul sau M1) –actiune la Activitate opioid- like (tramadol si metabolitul sau M1) –actiune la nivelul receptorilor µ.nivelul receptorilor µ.
Slaba inhibitie a recaptarii noradrenalinei si serotoninei la nivelul Slaba inhibitie a recaptarii noradrenalinei si serotoninei la nivelul sinapselorsinapselor
Ceea ce inseamna :Ceea ce inseamna :
Inhibarea receptorilor opioidici – inhiba perceptia durerii la nivelul Inhibarea receptorilor opioidici – inhiba perceptia durerii la nivelul neuronilor prin reducerea excitabilitatii lor.neuronilor prin reducerea excitabilitatii lor.
Inhibarea recaptarii mediatorilor durerii (serotonina+noradrenalina) la Inhibarea recaptarii mediatorilor durerii (serotonina+noradrenalina) la nivel sinaptic –inhiba transmisia influxului nervos aferent durerii la nivel sinaptic –inhiba transmisia influxului nervos aferent durerii la nivel spinalnivel spinal
Cele 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadoluluiCele 2 mecanisme sunt sinergice si sporesc eficacitatea tramadolului
CARACTERISTICI FARMACODINAMICE :CARACTERISTICI FARMACODINAMICE :
PROPRIETATI PROPRIETATI EFECTE CLINICEEFECTE CLINICE AVANTAJEAVANTAJE
Mecanism dublu de Mecanism dublu de actiune:Inhiba atat actiune:Inhiba atat perceptia durerii dar si perceptia durerii dar si transmiterea influxului transmiterea influxului nervos aferent.nervos aferent.
Analgezie bunaAnalgezie buna
Eficient in diferite forme de Eficient in diferite forme de durere(acuta,cronica)durere(acuta,cronica)
Fara efecte adverse considerabileFara efecte adverse considerabile
Este utilizat in situatii similare cu Este utilizat in situatii similare cu opioidele clasice (morfina) opioidele clasice (morfina)
Utilizat in durerea nociceptiva dar si Utilizat in durerea nociceptiva dar si neuropaticaneuropatica
Slab opioidSlab opioid Profil de siguranta mai bun in Profil de siguranta mai bun in comparatie cu opioizii clasici.comparatie cu opioizii clasici.
Nu deprima centrul respiratorNu deprima centrul respirator
Nu genereaza constipatieNu genereaza constipatie
Nu dezvolta dependenta si tolerantaNu dezvolta dependenta si toleranta
Actiune analgezica Actiune analgezica centralacentrala
Analgezie mai buna decat in cazul Analgezie mai buna decat in cazul AINSAINS
Fara gastro si cardiotoxicitateFara gastro si cardiotoxicitate
Este folosit la pacientii cu Este folosit la pacientii cu contraindicatii la AINS.Poate fi contraindicatii la AINS.Poate fi combinat cu AINS in durerea insotita combinat cu AINS in durerea insotita de inflamatiede inflamatie
Nu are efect antipiretic- nu mascheaza Nu are efect antipiretic- nu mascheaza episoadele infectioaseepisoadele infectioase
Nu interfera cu Nu interfera cu mecanismul de eliberare mecanismul de eliberare a histaminei,a histaminei,
Se poate utiliza si la pacientii cu Se poate utiliza si la pacientii cu sindrom de hiperreactivitate sindrom de hiperreactivitate bronsica(astm) bronsica(astm)
Se utilizeza la pacientii la care AINS si Se utilizeza la pacientii la care AINS si morfina sunt contraindicatemorfina sunt contraindicate
CARACTERISTICI FARMACOCINETICECARACTERISTICI FARMACOCINETICE::
PROPRIETATIPROPRIETATI EFECTE CLINICEEFECTE CLINICE AVANTAJEAVANTAJE
Buna absorbtie si Buna absorbtie si biodisponibilitatebiodisponibilitate
Analgezie eficienta si Analgezie eficienta si efect rapid efect rapid
Adaptare rapida a tratamentului in Adaptare rapida a tratamentului in continuarea formei inj.continuarea formei inj.
Distributie rapida in toate Distributie rapida in toate tesuturiletesuturile
20-30min. Dupa adm 20-30min. Dupa adm orala- analgezie rapidaorala- analgezie rapida
Complianta bunaComplianta buna
Pacietul relizeaza efectul terapeutic bun Pacietul relizeaza efectul terapeutic bun si rapid si este motivat in urmarea si rapid si este motivat in urmarea tratamentuluitratamentului
Legare slaba de proteinele Legare slaba de proteinele plasmaticeplasmatice
Nu interactioneaza cu alte Nu interactioneaza cu alte medicamente medicamente administrate concomitentadministrate concomitent
Se poate administra concomitent cu alte Se poate administra concomitent cu alte medicamente(important mai ales in medicamente(important mai ales in afectiunile grave IM)afectiunile grave IM)
Metabolizare hepatica, eliminare Metabolizare hepatica, eliminare la nivelul rinichiuluila nivelul rinichiului
Doua mecanisme de Doua mecanisme de metabolizare si eliminare metabolizare si eliminare –se poate utiliza la –se poate utiliza la pacientii cu boli hepatice pacientii cu boli hepatice si renalesi renale
Administrat in insuficienta renala si Administrat in insuficienta renala si insuficienta hepaticainsuficienta hepatica
Nivel constant al concentratiei Nivel constant al concentratiei plasmaticeplasmatice
Mentenenta concentatiei Mentenenta concentatiei optime si eficiente .optime si eficiente .
Control a la long al dureriiControl a la long al durerii
Tolerabilitate bunaTolerabilitate buna
CompliantaComplianta
Prelungirea efectului analgezic la Prelungirea efectului analgezic la 12 h12 h
Interval de administrare Interval de administrare necesar -12 h( de 2 x/zi)necesar -12 h( de 2 x/zi)
Control zi si noapte asupra dureriiControl zi si noapte asupra durerii
Simplu si usor de administratSimplu si usor de administrat
Imbunatatirea calitatii vietiiImbunatatirea calitatii vietii
Tramadol SR –indicatii clinice :Tramadol SR –indicatii clinice :
Cel mai frecvent este utilizat in:Cel mai frecvent este utilizat in:Durereri ale coloanei vertebrale (in special Durereri ale coloanei vertebrale (in special lombare)lombare)
Boala articulara degenerativa cronica(artroze)si Boala articulara degenerativa cronica(artroze)si inflamatoare (poliartrita reumatoida,spondilita inflamatoare (poliartrita reumatoida,spondilita ankilopoetica)ankilopoetica)
Durerea neuropaticaDurerea neuropatica
Durerea din cancerDurerea din cancer
Decizia medicului pentru terapie :Decizia medicului pentru terapie :In comparatie cu AINSIn comparatie cu AINS : :
Nu are efcte gastro –intestinale (erosiuni si/sau sangerari). Nu are efcte gastro –intestinale (erosiuni si/sau sangerari).
Nu afecteaza fluxul sanguin renal , nu influenteaza sitemul cardio-vascular.Nu afecteaza fluxul sanguin renal , nu influenteaza sitemul cardio-vascular.
Se poate administra in combinatie cu doze mai mici de AINS.Se poate administra in combinatie cu doze mai mici de AINS.
In comparatie cu opioidele:In comparatie cu opioidele:
R.adverse reduse (constipatie ,sedare).R.adverse reduse (constipatie ,sedare).
Potential redus de dependenta si supradozare..Potential redus de dependenta si supradozare..
Nu deprima centrul respirator, nu afecteaza tensiunea arteriala.Nu deprima centrul respirator, nu afecteaza tensiunea arteriala.
In comparatie cu antidepresivele:In comparatie cu antidepresivele:
Efectul analgezic este relativ mai rapid instalat.Efectul analgezic este relativ mai rapid instalat.
Profil de siguranta crescut , efecte adverse minimeProfil de siguranta crescut , efecte adverse minime
OpioidOpioideleele
• Sunt Sunt utile în tratamentul durerilor croniceutile în tratamentul durerilor cronice• Sunt insuficient utilizateSunt insuficient utilizate şi mai ales subdozate şi mai ales subdozate • Efectele adverse sunt supraestimateEfectele adverse sunt supraestimate• Nu au toxicitate de organ sau ţesutNu au toxicitate de organ sau ţesut• Doza nu este limitatăDoza nu este limitată• ToleranToleranţaţa
• La efectul analgetic toleranţa este nerelevantăLa efectul analgetic toleranţa este nerelevantă• RiRiscul de depresie respiratorie la dozele mari, scul de depresie respiratorie la dozele mari,
scade odată cu instalarea toleranţeiscade odată cu instalarea toleranţei
• Utilizarea pe termen lung este sigură din punct Utilizarea pe termen lung este sigură din punct de vedere clinic de vedere clinic
Modificări asociate cu utilizare pe Modificări asociate cu utilizare pe termen lung a opioidelortermen lung a opioidelor
• Modificarea nivelului de percepţie al dureriiModificarea nivelului de percepţie al durerii• Creşterea senzaţiei de durere la stimuCreşterea senzaţiei de durere la stimuIIi nociceptivi i nociceptivi • Durere la stimuli mai slabiDurere la stimuli mai slabi
• Modificări hormonaleModificări hormonale• La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian (↓ (↓
cortisol)cortisol)• La nivel hiLa nivel hipotalampotalamoo--hipofizo- gonadalhipofizo- gonadal
(↓testosteron, estrogen)(↓testosteron, estrogen)• Imunomodulare Imunomodulare
• Receptori opioizi pe globulele albeReceptori opioizi pe globulele albe• Alterarea funcţiei celulareAlterarea funcţiei celulare
Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951
AdjuvanAdjuvanţi în terapia analgezicăţi în terapia analgezică
BisphosphonaBisphosphonaţiţi/Calcitonin/Calcitonin
AntidepresAntidepresiveive
AnticonvulsAnticonvulsivanteivante
SteroiziSteroizi
Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoase Mijloace fiziceMijloace fizice
• Căldură superficialăCăldură superficială– Pentru spasmele muscularePentru spasmele musculare– Temperaturi întreTemperaturi între 40-45° C 40-45° C
• Aplicarea de comprese reciAplicarea de comprese reci– Anesteziere terminaţii nervoaseAnesteziere terminaţii nervoase– PruritPrurit– Temperaturi întreTemperaturi între 0-5°C 0-5°C
Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoase Mijloace fiziceMijloace fizice
• MasajMasaj• AcupuncturAcupuncturăă//presopuncturăpresopunctură• Stimulare nervoasă electrică Stimulare nervoasă electrică
transcutanatătranscutanată• ExerciExerciţii fiziceţii fizice
Terapii non medicamentoaseTerapii non medicamentoaseComportamentale /cognitiveComportamentale /cognitive
• Distragerea atenţieiDistragerea atenţiei• RelaxareRelaxare• MeditaţieMeditaţie
Intervenţii invaziveIntervenţii invaziveAnesteAnestezziaia
• Blocaj nervosBlocaj nervos• Anestezice localeAnestezice locale ( (blocanţi canale de Na) blocanţi canale de Na)
• Phenol/ethanolPhenol/ethanol
• Tehnici intraspinaleTehnici intraspinale• EpiduralEpiduralăă
• IntratecalIntratecalăă
Intervenţii invaziveIntervenţii invaziveNeurochirurgieNeurochirurgie
• RizotomiaRizotomia – – distrucţie segmentară a rădăcinilor distrucţie segmentară a rădăcinilor nervoase dorsale nervoase dorsale
• CordotomCordotomieie – – ablaţia tractului anterolateral ablaţia tractului anterolateral spinotalamic spinotalamic
Tratamentul dureriiTratamentul dureriiMăsura eficacităţiiMăsura eficacităţii
• Creşterea nivelului de activitateCreşterea nivelului de activitate• Creşterea stării de bine şi a nivelului de energieCreşterea stării de bine şi a nivelului de energie• Îmbunătăţirea somnului Îmbunătăţirea somnului • Stabilizarea stării de spirit ( afect)Stabilizarea stării de spirit ( afect)• Relaţii interpersonale mai buneRelaţii interpersonale mai bune
Aspecte de bună practicăAspecte de bună practică
Evaluează durereaEvaluează durereaS şi O / paraclinicS şi O / paraclinicStabileşte mecanismul dureriiStabileşte mecanismul dureriiScorul de durereScorul de durereAnamneza psihosocialăAnamneza psihosocială
Diagnosticul dureriiDiagnosticul durerii Plan de îngrijiriPlan de îngrijiri Consimţământ informat ( familie / Consimţământ informat ( familie /
pacient) asupra planului de îngrijiripacient) asupra planului de îngrijiri
Aspecte de bună practicăAspecte de bună practică
• Terapia medicamentoasă este esenţială în Terapia medicamentoasă este esenţială în tratamentul dureriitratamentul durerii
• Utilizaţi terapii non medicamentoase când este Utilizaţi terapii non medicamentoase când este posibil posibil
• AcetaminoAcetaminofefen n este de primă intenţie în durerile este de primă intenţie în durerile uşoareuşoare
• Pentru durerea moderata –severa (4-7 VAS) se Pentru durerea moderata –severa (4-7 VAS) se recomanda tramadol singur sau in asociere cu recomanda tramadol singur sau in asociere cu doze terapeutice de AINSdoze terapeutice de AINS
• Evitaţi AINS la vârstnici Evitaţi AINS la vârstnici • Când acestea sunt recomandate utilizaţi dozele Când acestea sunt recomandate utilizaţi dozele
cele mai mici posibilecele mai mici posibile
Aspecte de bună practică Aspecte de bună practică
• Analgezicele opioide sunt eficace, sigure şi au Analgezicele opioide sunt eficace, sigure şi au un potenţial scăzut de dependenţă la un potenţial scăzut de dependenţă la persoanele non dependente anteriorpersoanele non dependente anterior
• Educaţia pacientului şi a familiei sunt esenţialeEducaţia pacientului şi a familiei sunt esenţiale• ReviRevizuirea periodică a planului terapeutic este zuirea periodică a planului terapeutic este
importantăimportantă• Abordaţi această problemă în cadrul larg al Abordaţi această problemă în cadrul larg al
multidisciplinarităţiimultidisciplinarităţii
DUREREA IN BOLILE DUREREA IN BOLILE REUMATICE SI REUMATICE SI TRATAMENTUL EITRATAMENTUL EI
StructuriStructuri implicate in receptia si perceptia implicate in receptia si perceptia durerdureriiii în afecţiunile reumatice în afecţiunile reumatice
In afectiunile reumaticeIn afectiunile reumatice durerea e un symptom durerea e un symptom de prim ordinde prim ordin
Factorii declanFactorii declanşşatori sint diversi: traumatici, atori sint diversi: traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, degenerativinflamatori, iritativi, mecanici, degenerativii
Terminaţii nervoase - Terminaţii nervoase - periarticular-capsula, periarticular-capsula, tendoane, ligamente, fascii precum si in tendoane, ligamente, fascii precum si in musculatura scheleticmusculatura scheleticăă si in periost si in periost
Diagnosticul durerii reumaticeDiagnosticul durerii reumaticelocalizare, localizare, calitate, calitate, intensitate, intensitate, extensie, extensie, iradiere, iradiere, durata ,durata ,factori favorizanti, declansatori sau agravanti, factori favorizanti, declansatori sau agravanti, frecventa de aparitie, frecventa de aparitie, contextul in care apare, contextul in care apare, simptome si semne asocsimptome si semne asoc
Afecţiuni care determinăAfecţiuni care determină durere în reumatologie durere în reumatologie
Osteoartrita Osteoartrita Artrita reumatoidăArtrita reumatoidăDurerea lombară, cervicală, toracică cu sau fără Durerea lombară, cervicală, toracică cu sau fără radiculopatieradiculopatieDureri complexe regionale (distrofia simpatică reflexă)Dureri complexe regionale (distrofia simpatică reflexă)FibromialgiaFibromialgiaSpondilartropatii (spondilita anchilopoietică)Spondilartropatii (spondilita anchilopoietică)Sdr miofasciale (localizate)Sdr miofasciale (localizate)Nevralgia postherpeticăNevralgia postherpeticăNeuropatii perifiriceNeuropatii perifiriceDisfuncţia articulaţiei temporomadibulareDisfuncţia articulaţiei temporomadibulare
DUREREA ARTICULARADUREREA ARTICULARA
LLeziuneziunee organic organicăă sau func sau funcţţionalionalăă. . Durerea de naturaDurerea de natura organic organicăă e neschimbat e neschimbatăă, si , si asociaza semne obiective de inflamatie sau asociaza semne obiective de inflamatie sau degenerare, degenerare, DDurerea funcurerea funcţţionalionalăă e schimb e schimbăătoare ca toare ca localizare si calitate.localizare si calitate.Pentru localizarea procesului patologic Pentru localizarea procesului patologic topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiologica deosebita.are o valoare semiologica deosebita.
DUREREA PERIARTICULARADUREREA PERIARTICULARA
La nivel tendoane/fasciiLa nivel tendoane/fascii
Dată de edem şi modificări inflamatorii (boli Dată de edem şi modificări inflamatorii (boli inflamatorii, traumatisme)- tendinite, bursiteinflamatorii, traumatisme)- tendinite, bursite
tumori : osteomul osteoid sau condroblastomul.tumori : osteomul osteoid sau condroblastomul.
DUREREA MUSCULARADUREREA MUSCULARA
iritairitaţţia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si ia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin procese inflamatorii muschilor prin procese inflamatorii
contracturcontracturăă muscular muscularăă dureroas dureroasăă..
RAHIALGIILERAHIALGIILE
localizate la o zona limitata,la unul sau 2 segmente vertebrale localizate la o zona limitata,la unul sau 2 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane vertebrale,sau la nivelul intregii coloane vertebrale,mecanice mecanice - - calmate de repaus exacerbate de miscare : hernie calmate de repaus exacerbate de miscare : hernie de disc, artroze interapofizare sau de tip de disc, artroze interapofizare sau de tip inflamatorinflamatoriiii-- persistente in repaus si cu exacerbare nocturna ca persistente in repaus si cu exacerbare nocturna ca in SASN, PA, sau in SASN, PA, sau infectioasinfectioasee – morb Pott– morb Pott osteopatiile dismetaboliceosteopatiile dismetabolice: osteoporoza vertebrala, : osteoporoza vertebrala, osteomalacie, osteomalacie, malignmalignee-- caracterul e progresiv, nu se calmeaza la repaus si caracterul e progresiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescinde de analgezice.necesita doze crescinde de analgezice.
DUREREA OSOASDUREREA OSOASĂĂ
fracturfracturii din cauza unei fragilit din cauza unei fragilităţiăţii osoase, i osoase,
osteoporoza, osteoporoza,
metastaze osoase, metastaze osoase,
leucemie cu hiperplazie medularaleucemie cu hiperplazie medulara
osteodistrofie renala sau osteomalacie,osteodistrofie renala sau osteomalacie,
boala Pagetboala Paget
Abordare terapeuticăAbordare terapeutică
MedicamentosMedicamentosAnalgeziceAnalgeziceAINSAINSCorticosteroizi (sistemic şi în infiltraţii locale)Corticosteroizi (sistemic şi în infiltraţii locale)
NemedicamentosNemedicamentosFiziokinetoterapieFiziokinetoterapieTENSTENSTTermoterapie, ermoterapie, BBalneoterapiealneoterapie
Stimularea electrică transcutanatăStimularea electrică transcutanată(TENS)(TENS)
Este o metodă de stimulare electrică folosită u Este o metodă de stimulare electrică folosită u scopul scădereii senzaţiei de durerescopul scădereii senzaţiei de durere
Rata de succes 65% dureri acute şi 50% pentru Rata de succes 65% dureri acute şi 50% pentru dureri cronicedureri cronice
Mecanism de acţiune (modificare prag la durere Mecanism de acţiune (modificare prag la durere sau de tip opioid)sau de tip opioid)
Terapii invaziveTerapii invazive
1. 1. Infiltraţii :Infiltraţii : muşchimuşchi Subcutanate ale nervilorSubcutanate ale nervilor Ale punctelor dureroaseAle punctelor dureroase2.Infiltraţii articulare:2.Infiltraţii articulare:GenunchiGenunchiUmărUmărsacroiliacsacroiliac
Terapii invaziveTerapii invazive
3. 3. Blocada nervilorBlocada nerviloroccipitalioccipitali trigeminal trigeminal ganglion ganglion stelatstelatganglion cervical superior ganglion cervical superior Alţi ganglioni autonomi Alţi ganglioni autonomi PlexPlex celiac celiacGanglioni simpatici paravertebraliGanglioni simpatici paravertebraliPlex brahialPlex brahial intercostal intercostal Nervi paravertebraliNervi paravertebrali
Terapii invaziveTerapii invazive
4. 4. Blocada centrală vertebralăBlocada centrală vertebrală
IntratecalăIntratecală
Epidurală (cu o injecţie sau cu perfuzie Epidurală (cu o injecţie sau cu perfuzie continuă)continuă)
Terapii invaziveTerapii invazive
Anestezice locale Anestezice locale
Bupivacaine or Ropivacaine Bupivacaine or Ropivacaine
SteroiziSteroizi
CefaleeaCefaleea
Atitudinea medicului de familie in Atitudinea medicului de familie in fata unor semne si simptomefata unor semne si simptome
ImportantaImportanta
Simptom foarte frecvent intalnit : Simptom foarte frecvent intalnit :
60% barbati si 76 femei intre 19 – 29 ani au cel putin un 60% barbati si 76 femei intre 19 – 29 ani au cel putin un episod de cefalee in 4 saptamaniepisod de cefalee in 4 saptamani
Costurile pentru societate sunt foarte mariCosturile pentru societate sunt foarte mari
Incapacitate temporara de munca , absenteism scolar, Incapacitate temporara de munca , absenteism scolar, costurile serviciilor medicale , costurile medicatiei costurile serviciilor medicale , costurile medicatiei autoadministrateautoadministrate
Patologie cu caracter recurent care pune probleme de Patologie cu caracter recurent care pune probleme de diagnostic si tratamentdiagnostic si tratament
Cefalee primara
1. Migrena
Fara aura( migrena comuna)
Cu aura(migrena clasica)
Oftalmoplegica
Retiniana
Migrena acefalalgica
2. Cefaleea de tensiune(episodica, cronica , cefaleea mixta)
3. Algiile vasculare ale fetei(episodica , cronica)
4. Alte tipuri de cefalee ( la frig, la efort fizic, la coitetc.)
Cefalee secundara
Cefalee acuta sau cronica posttraumatica
Afectare cerebrovasculara
Procese intracraniene(infectioase sautumorale)
Sevraj sau abuz de droguri, medicamente
Infectii sistemice
Tulburari metabolice
Nevralgii ( nevralgie de trigemen, herpes zoster)
Cefalee sinusala
Cefalee legata de coloana cervicala
Cefalei neclasificabile
Tipuri de cefalee
Abordarea clinica a pacientului cu cefalee
• Clarificarea motivelor solicitarii consultatiei
• Diagnosticarea tipului de cefalee
• Negocierea unui plan terapeutic cu pacientul
• Stabilirea urmatoarelor vizite
Motivele solicitarii consultatiei la pacientul cu cefalee
• Teama de cancer
• Validarea tratamentului autoadministrat
• Pretext pentru initierea unei conversatii asupra altor probleme medicale sau sociale
• Solicitarea de tratamente noi
Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (I)
Fara modificari neurologice
Tipuri multiple
Cel putin 5 crize pentru dianostic pozitiv
Cel putin unul:
Greata/varsaturi
Fotofobie si fonofobie
Cel putin doua:
Unilaterala, pulsatila, moderata pana la severa, agravata de activitate
4- 72 oreMigrena
AlteleSimptomeCaracteristiciDurataCefaleea
Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (II)
Fara cauze neurologice
Cel putin 5 crize pentru diagnostic
Cel putin una:
Conjunctive injectate,
Lacrimare, congestie nasala, rinoree, transpiratie, mioza, ptoza edem palpebral
Unilaterala orbitala/intepaturi temporale/severa pana la foarte severa
Crize individuale:15-180 min
Episoade grupate:1-8 crize pe zi pe durata a 7 zile pana la 1 an
Algiile vasculare ale fetei
AlteleSimptome asociate
CaracteristiciDurataCefaleea
Criterii de diagnostic in principalele tipuri de cefalei (III)
AlteleSimptome asociate
CaracteristiciDurataCefaleea
Fara cauze neurologice pentru simptome
Cel putin 10 episoade pentru diagnostic
Fara greata
Fara foto si fonofobie
Sau doar una prezenta
Cel putin doua:
Presiune / constrictie
Bilateral
Usoara pana la moderata
Neagravata de activitate
Crize individuale:
30 min pana la 7 zile
Cefalee <15 zile / luna sau , 180 / an
Cefaleea de tensiune
Anamneza pacientului cu cefalee
• Caracteristicile durerii:natura, localizarea, iradierea, factori care exacerbeaza sau atenueaza durerea, simptome sau semne asociate, durata si frecventa episoadelor, evolutia si caracterul durerii in timp
• Istoricul durerii : varsta de debut, abuz de medicatie , alcool, droguri.factori de mediu si ocupationali
• Istoric familial:prezenta cefaleei la alti membri ai familiei, atitudinea familiei fata de pacientul cu cefalee
• Investigatii si tratamente:diagnostice anterioare, atitudinea pacientului fata de aceste diagnostice,tratamente anterioare, reactii adverse la medicatie sau investigatii, medicamente curente utilizate cu sau fara prescriptie
Factori predispozanti pentru cefalee
FizioterapieTraumatisme cefalice
Terapie specificaMenstruatie/Menopauza
Terapie specificaDepresie, anxietate
Modificare stilului de viataStress
ManagementFactor predispozant
Factori declansatori pentru cefalee
Exercitii fizice regulateExexercitii fizice intense fara antrenament
De evitatDieta: baururi alcoolice, citrice, ciocolata
De evitatLumini colorate, zgomote intense
De evitatMese omise, somn neregulat, adormit tarziu, calatorii lungi
Evitare stress, modificarea stilului de viata
Relaxare dupa stress, in mod special in week end si in vacante
ManagementFactor declansator
Examenul clinic al pacientului cu cefalee
• De obicei ofera relatii normale
• Poate deveni un gest terapeutic prin stabilirea unei bune relatii cu pacientul
Investigatii paraclinice
• Investigatii tintite de laborator si imagistice pentru a exclude cauzele secundare de cefalee
• Indicatia de CT si/sau RMN la cazurile cu cefalee severa , constanta, neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice
Managementul cefaleei
• Educatia pacientului
• Eliminarea sau evitarea factorilor declansatori
• Stabilirea planului terapeutic atat pentru crize cat si pentru profilaxia atacurilor
• Stabilirea planului de dispensarizare (urmatoarea vizita)
Tratamentul migrenei
• In criza :
Ergotamine inhalator 0,36 mg/doza, oral, sublingual 1-2 mg, rectal, im, iv, 0,2-0 mgAnalgezice: Aspirina 650=1000 mg, Acetaminifen , 1000 mg, Ibuprofen , 600 mg,
Naproxen , 550 mg5-Ht agonisti: sumatriptan subcutan 6 mg, oral 25, 50, 100 mg
• Profilaxia recidivelor :Betablocanti ( fara ASI) Propranolol 40-320 mg/zi, Nadolol 40-240
mg/zi, Atenolol 50-150 mg/ziAmitriptilina : 10 – 175 mgBlocanti de calciu: Verapamil 240-480 mg/zi5-HT agonisti: Pizotifen 0,5-4,5 mg/zi, Methysergide 4-8 mg/ziAntiepileptice: Valproat de sodiu 500-3000 mg/ zi
Tratamentul cefaleei de tensiune
• In criza: Analgezice si AINS ca la migrena dar in doze mai mici
• Profilaxia recidivelor: Amitriptilina 50-100 mg, Imipramina 25-75 mg
Tratamentul algiilor vasculare
• In crizaOxigenoterapie 100% 8-10 l/minErgotamina inhalator 0,36 mg/pufLidocaina 4% 1ml intranazalMethoxifluran inhalator 10 pic
• Profilaxia recidivelor
Prednison 10-80 mg/zi
Litiu 300-900 mg/ziIndometacin 50-200 mg/ziNifedipina 40 120 mg/ziVerapamil 240-480 mg/zi
Terapii alternative
• Fizioterapie
• Acupunctura
• Tratamente dentare
• Tehnici de relaxare
• Remedii homeopate
• Reflexoterapie
Calendarul durerii
Factori declansatori
Afectarea activitatii
Reactii adverse la medicatie
Medicatie utilizata
Simptome asociate
Caracter durere
Ora sfarsit
Ora debut
Data
Concluzii
• Cefaleea reprezinta un simptom foarte frecvent intalnit in practica medicului de familie
• Prezinta o mare diversitate de forme care necesita un diagnostic corect si un tratament corespunzator
• Managementul cefaleei implica educatia pacientului, stabilirea unui plan terapeutic pentru criza si pentru profilaxia recidivelor si urmarirea pacientului
• Investigatiile imagistice (CT, RMN ) sunt indicate in caz de cefalee severa , constanta neobisnuita sau asociata cu simptome neurologice
• Tratam pacientul cu cefalee si nu durerea lui de cap
ParticularitParticularităţăţi ale i ale managementului dureriimanagementului dureriila copilla copil
Subevaluarea durerii la pacienti in pediatrie a fost Subevaluarea durerii la pacienti in pediatrie a fost (este) o practica frecventa avind la baza mai (este) o practica frecventa avind la baza mai mult prejudecati:mult prejudecati:
Din intelepciunea populara:Din intelepciunea populara:
Copiii nu simt durerea ca si adultiiCopiii nu simt durerea ca si adultii
Lasa ca si asa nu tin minteLasa ca si asa nu tin minte
Din partea medicilor:Din partea medicilor:
Dificultatea evaluarii durerii la copiiDificultatea evaluarii durerii la copii
Practica si experienta insuficientaPractica si experienta insuficienta
Prudenta excesiva prin supraevaluarea efectelor adverse Prudenta excesiva prin supraevaluarea efectelor adverse ale medicatiei ale medicatiei (depresie respiratorie, hipotensiune, varsaturi, (depresie respiratorie, hipotensiune, varsaturi, dependenta la folosirea indelungata)dependenta la folosirea indelungata)
Un sondaj efectuat in USA la scara nationala Un sondaj efectuat in USA la scara nationala referitor la managementul durerii in unitati de referitor la managementul durerii in unitati de ingrijiri pediatrice si programe de rezidentiat a ingrijiri pediatrice si programe de rezidentiat a aratat ca:aratat ca:
In In 60%60% din unitati exista standarde de ingrijiri ptr din unitati exista standarde de ingrijiri ptr dureredurere
Dar numai in Dar numai in 25%25% acestea se respecta in peste acestea se respecta in peste 80% din timp80% din timp
Bonica’s Management of PainJD Loeser
27%27% dintre respondenti au recunoscut ca nu dintre respondenti au recunoscut ca nu folosesc scale de evaluare a dureriifolosesc scale de evaluare a durerii
96%96% au raportat dificultati majore in managementul au raportat dificultati majore in managementul durerii la copildurerii la copil
Bonica’s Management of PainJD Loeser
Insusirea definitiei durerii cu cel mai expresiv Insusirea definitiei durerii cu cel mai expresiv continut practic:continut practic:
““Durerea este ceea ce pacientul spune ca simte si Durerea este ceea ce pacientul spune ca simte si exista oricind pacientul spune ca apare” exista oricind pacientul spune ca apare” (McCaffery M, Bebee A 1989)(McCaffery M, Bebee A 1989)
implica din partea clinicianului asumarea atitudinii implica din partea clinicianului asumarea atitudinii de a-l crede pe bolnavde a-l crede pe bolnav
Aceasta atitudine obliga la atentie atit in privinta:Aceasta atitudine obliga la atentie atit in privinta:
manifestarilor manifestarilor verbaleverbale cit si cit si
a celor a celor non-verbalenon-verbale
EVALUAREAEVALUAREA
Evaluarea durerii la copii are mai multe Evaluarea durerii la copii are mai multe componente:componente:
- Raportarea directaRaportarea directa de catre copilul capabil de catre copilul capabil cognitiv si comunicativcognitiv si comunicativ
- Informatii de la parintiInformatii de la parinti privitoare la privitoare la temperamentul si comportamentul copiluluitemperamentul si comportamentul copilului
- Observarea modificarilorObservarea modificarilor psihologice si de psihologice si de comportament induse de durerecomportament induse de durere
Practic o abordare utila si comprehensiva se poate face Practic o abordare utila si comprehensiva se poate face prin metoda :prin metoda :
QQ Question – Question – Intreaba Intreaba II
UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CC
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul Evalueaza comportamentul EE
SS Secure parents’ involvement - Secure parents’ involvement - Asigura participarea parintilor Asigura participarea parintilor AA
TT Take cause of pain into account - Take cause of pain into account - Considera cauza Considera cauza CC
TT Take action – Take action – Actioneaza Actioneaza AA
Pediatric Pain Management and SedationM Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe
QQ Question – Question – Intreaba Intreaba IIDescriereaDescrierea de catre copil – se folosesc cuvinte variate in contextul de catre copil – se folosesc cuvinte variate in contextul
cultural si la nivelul etapei de dezvoltare a copilului (“buba mare”, cultural si la nivelul etapei de dezvoltare a copilului (“buba mare”, “au!”, etc.)“au!”, etc.)
LocalizareaLocalizarea – rugam copilul sa spuna unde e “buba” (“unde sa puna – rugam copilul sa spuna unde e “buba” (“unde sa puna mama bandajul ?”) fie aratind pe propriul corp fie pe o papusa mama bandajul ?”) fie aratind pe propriul corp fie pe o papusa
Multi prescolari (chiar anteprescolari) la care nu se pot utiliza scale de apreciere a Multi prescolari (chiar anteprescolari) la care nu se pot utiliza scale de apreciere a intensitatii durerii pot totusi localizaintensitatii durerii pot totusi localiza . .
Se pot folosi la copiii mai mari desene cu scheme corporale (ventral si Se pot folosi la copiii mai mari desene cu scheme corporale (ventral si dorsal) pe care copilul coloreaza zona dureroasa in functie si de dorsal) pe care copilul coloreaza zona dureroasa in functie si de intinderea ei APPT intinderea ei APPT
(Adolescent Pediatric Pain Tool - Swedra MC si col. 1992) (Adolescent Pediatric Pain Tool - Swedra MC si col. 1992)
QQ Question – Question – Intreaba Intreaba II
Motive de rezistenta in discutia despre durere:Motive de rezistenta in discutia despre durere:
Frica de tratament (injectie) daca recunosc ca ii doareFrica de tratament (injectie) daca recunosc ca ii doare
Pot crede ca sunt pedepsiti prin durere deoarece nu au fost cumintiPot crede ca sunt pedepsiti prin durere deoarece nu au fost cuminti
Presupunerea ca personalul medical stie ca pe ei ii doarePresupunerea ca personalul medical stie ca pe ei ii doare
Lipsa de incredere in a discuta cu strainii – frica de doctorLipsa de incredere in a discuta cu strainii – frica de doctor
UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CCScalele de evaluare a durerii furnizeaza informatii subiective asupra Scalele de evaluare a durerii furnizeaza informatii subiective asupra
intensitatii fenomenelor dureroase si sunt foarte utile in intensitatii fenomenelor dureroase si sunt foarte utile in aprecierea aprecierea evolutieievolutiei : :
Intensitatea durerii trebuie cit mai bine documentata initialIntensitatea durerii trebuie cit mai bine documentata initial
Folosirea la copii depinde de nivelul cunostintelor subiectului:Folosirea la copii depinde de nivelul cunostintelor subiectului:
Pentru scale numerice trebuie sa stie sa numere corect pina la 10 si sa Pentru scale numerice trebuie sa stie sa numere corect pina la 10 si sa aiba notiuni de ordonare (mai mic, mai mare) (de la 5 ani) aiba notiuni de ordonare (mai mic, mai mare) (de la 5 ani)
Pentru scale utilizind culori trebuie sa stie culorile de bazaPentru scale utilizind culori trebuie sa stie culorile de baza
Exemple:Exemple:
Scala cu feScala cu feţţe de desen animat - acelasi personaj cu diferite e de desen animat - acelasi personaj cu diferite expresii semnificind grade de intensitate a durerii (copii peste 3 expresii semnificind grade de intensitate a durerii (copii peste 3 ani)ani)
Scale numerice 1-5, 1-10Scale numerice 1-5, 1-10
UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CC
Principii de utilizare :Principii de utilizare :Introducerea scaleiIntroducerea scalei (stiu ca te doare si acest desen ma ajuta sa inteleg mai (stiu ca te doare si acest desen ma ajuta sa inteleg mai
bine si sa te ajut)bine si sa te ajut)
Determinarea nivelului de intelegereDeterminarea nivelului de intelegere prin utilizarea mai multor exemple(cind ai prin utilizarea mai multor exemple(cind ai cazut la joaca in parc si te-ai julit cum te-a durut?) in comparatie cu situatia cazut la joaca in parc si te-ai julit cum te-a durut?) in comparatie cu situatia de fatade fata
La La evaluari consecutiveevaluari consecutive in loc de cuvintul durere sau echivalente se pot utiliza in loc de cuvintul durere sau echivalente se pot utiliza echivalente ale confortului (arata-mi pe desene cit de bine te simti acum) - echivalente ale confortului (arata-mi pe desene cit de bine te simti acum) - mai ales dupa administrarea unui analgezicmai ales dupa administrarea unui analgezic
In instructiuni e bine sa introducem notiuni le legate de In instructiuni e bine sa introducem notiuni le legate de sediul dureriisediul durerii – “uite aici – “uite aici e fata unui copil pe care nu-l doare de loc e fata unui copil pe care nu-l doare de loc piciorulpiciorul””
Copii pot confunda Copii pot confunda emotiileemotiile cu durerea – se poate face evaluarea acestora cu cu durerea – se poate face evaluarea acestora cu aceeasi scala aceeasi scala
Evitati Evitati folosirea excesivafolosirea excesiva – copilul se plictiseste si va refuza sa raspunda – copilul se plictiseste si va refuza sa raspunda
UU Use Pain rating scale – Use Pain rating scale – Cuantifica Cuantifica CC
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Valoroase in special in cazul pacientilor non-verbaliValoroase in special in cazul pacientilor non-verbali
Expresia fetei :Expresia fetei :
Fruntea cu pliuri verticale intre sprinceneFruntea cu pliuri verticale intre sprincene
Sprincene coborite convergenteSprincene coborite convergente
Ochii strins inchisiOchii strins inchisi
Obrajii ridicatiObrajii ridicati
Narile dilatateNarile dilatate
Gura deschisa si (UGura deschisa si (URRLLĂĂ !!!!) !!!!)
Sau plânge liniştit
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Sisteme tip scor: exemplu sistemul CRIES Scorul de masurare a Sisteme tip scor: exemplu sistemul CRIES Scorul de masurare a durerii postoperatorii la nounascuti:durerii postoperatorii la nounascuti:
CC Crying (Plinsul) Crying (Plinsul)
RR Requires Oxygen (Necesita Oxigen (pentru 95% sat.)) Requires Oxygen (Necesita Oxigen (pentru 95% sat.))
II Increased Vital Signs (Modificarea semnelor vitale T.A, A.V fata Increased Vital Signs (Modificarea semnelor vitale T.A, A.V fata de evaluarea preoperatorie)de evaluarea preoperatorie)
EE Expression (Expresia fetei) Expression (Expresia fetei)
S S Sleepless (Insomnia)Sleepless (Insomnia)
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Modificari fiziologice:Modificari fiziologice:
Apar in primul rind initial in durerile acute si Apar in primul rind initial in durerile acute si
Se estompeaza cu persistenta durerii, de aceea Se estompeaza cu persistenta durerii, de aceea
Nu sunt indicatori de incredere in evaluarea dureriiNu sunt indicatori de incredere in evaluarea durerii
Modificari fiziologice:Modificari fiziologice:
TahicardieTahicardieCresterea TACresterea TATahipneeTahipneePlinsPlinsTranspiratieTranspiratieScaderea sat. O2Scaderea sat. O2MidriazaMidriazaHiperemie sau paloareHiperemie sau paloareGreataGreataTensiune muscularaTensiune musculara
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
În general, în practica, se observa combinatii intre:
modificari fiziologice si
comportamentale – anxietate, frică
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Comportamente specificeComportamente specifice – legate in special de – legate in special de sediul durerii:sediul durerii:
Trasul de urechiTrasul de urechi
Rostogolirea capului de pe o parte pe altaRostogolirea capului de pe o parte pe alta
Copilul intins pe o parte cu membrele inferioare Copilul intins pe o parte cu membrele inferioare flexateflexate
Refuzul de a mobiliza un segment al corpuluiRefuzul de a mobiliza un segment al corpului
SchiopatatulSchiopatatul
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Observarea evolutiei comportamentuluiObservarea evolutiei comportamentuluiReducerea durerii ca efect al tratamentului se insoteste de Reducerea durerii ca efect al tratamentului se insoteste de
ameliorarea comportamentului:ameliorarea comportamentului:
Copilul devine mai putin iritabilCopilul devine mai putin iritabil
Adoarme mai usorAdoarme mai usor
Se opreste din plinsSe opreste din plins
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Ameliorarea durerii trebuie documentata prin Ameliorarea durerii trebuie documentata prin intocmirea de scoruri succesiveintocmirea de scoruri succesive
Modificarile de tratament trebuie facute pe baza Modificarile de tratament trebuie facute pe baza informatiilor obtinute prin scorurile de durereinformatiilor obtinute prin scorurile de durere
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Observarea strategiilor de compensare ale copiilor Observarea strategiilor de compensare ale copiilor care trebuie incurajate in experientele viitoare care trebuie incurajate in experientele viitoare legate de durere:legate de durere:
VorbitulVorbitul
GeamatulGeamatul
Postura rigida, nemiscata (“stringe din dinti”)Postura rigida, nemiscata (“stringe din dinti”)
StrStrâânsul nsul in mâna al in mâna al unui obiect sau al munui obiect sau al mââinii inii parinteluiparintelui
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
Strategiile de Strategiile de compensarecompensare depind si de depind si de temperamenttemperament::
Copiii care utiliCopiii care utilizeza strategii pasive de compensare si nu zeza strategii pasive de compensare si nu opun rezistenta pot sa dea impresia ca intensitatea opun rezistenta pot sa dea impresia ca intensitatea durerii nu este atit de maredurerii nu este atit de mare
Ei pot clasifica durerea ca mai intensa decit cei care Ei pot clasifica durerea ca mai intensa decit cei care opun rezistentaopun rezistenta
Intensitatea atribuita prin scale este mai credibila decit Intensitatea atribuita prin scale este mai credibila decit evaluarea examinatorului prin prisma evaluarea examinatorului prin prisma comportamentuluicomportamentului
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
REGULA DE AUR:REGULA DE AUR:
Oricind examinatorul nu poate deduce din Oricind examinatorul nu poate deduce din comportamentul copilului amploarea durerii se comportamentul copilului amploarea durerii se
poate orienta dupapoate orienta dupa
“ “regula de aur”:regula de aur”:
Orice este dureros pentru un adult provoaca Orice este dureros pentru un adult provoaca durere si unui sugar sau unui copil.durere si unui sugar sau unui copil.
EE Evaluate behavior - Evaluate behavior - Evalueaza comportamentul EEvalueaza comportamentul E
SS Secure parents’involvement- Secure parents’involvement-Asigura participarea parintilor AAsigura participarea parintilor A
Parintii isi cunosc cel mai bine copiii Parintii isi cunosc cel mai bine copiii
evaluarea comportamentului de catre parinti este utila evaluarea comportamentului de catre parinti este utila chiar daca acestia nu si-au mai vazut copilul chiar daca acestia nu si-au mai vazut copilul
experimentind durerea inainte experimentind durerea inainte
Cum procedam ?Cum procedam ?
1.1. Obtinem un istoric al experientelor dureroase Obtinem un istoric al experientelor dureroase ale copilului de la parintiale copilului de la parinti
2.2. Intrebam cum reactioneaza copilul la durereIntrebam cum reactioneaza copilul la durere
3.3. Incurajam parintii sa participe sau chiar sa Incurajam parintii sa participe sau chiar sa efectueze evaluarea durerii deoarece efectueze evaluarea durerii deoarece participarea activa le da senzatia de control si participarea activa le da senzatia de control si satisfacia de a fi de ajutorsatisfacia de a fi de ajutor
SS Secure parents’involvement- Secure parents’involvement-Asigura participarea parintilor AAsigura participarea parintilor A
Model de istoric al experientei dureroaseModel de istoric al experientei dureroase
CopilCopil ParinteParinteSpune-mi ce este durereaSpune-mi ce este durerea Ce expresie copilul dvs. referitor la Ce expresie copilul dvs. referitor la
dureredurere
Spune-mi cind te-a mai durut inainteSpune-mi cind te-a mai durut inainte Descrieti-mi experientele dureroase pe Descrieti-mi experientele dureroase pe care le-a avut copilul dvs. inaintecare le-a avut copilul dvs. inainte
Ce faci cind ai dureri ca sa doara mai Ce faci cind ai dureri ca sa doara mai putinputin
De unde stiti ca pe copilul dvs. il doare De unde stiti ca pe copilul dvs. il doare cevaceva
Ce ai vrea sa faca cei care te inconjoara Ce ai vrea sa faca cei care te inconjoara cind ai durericind ai dureri
Ce faceti pentru copilul dvs. cind are Ce faceti pentru copilul dvs. cind are dureridureri
Ce nu ai vrea sa faca cei care te Ce nu ai vrea sa faca cei care te inconjoara cind ai dureriinconjoara cind ai dureri
Ce face copilul dvs. cind simte durerea Ce face copilul dvs. cind simte durerea ca sa o atenuezeca sa o atenueze
Ce ajuta cel mai mult la indepartarea Ce ajuta cel mai mult la indepartarea dureriidurerii
Ce ati observat ca este cel mai eficient Ce ati observat ca este cel mai eficient pentru atenuarea durerii copilului dvs.pentru atenuarea durerii copilului dvs.
Doresti sa-mi spui ceva special despre Doresti sa-mi spui ceva special despre tine cind simti ca te doaretine cind simti ca te doare
Doriti sa-mi comunicati ceva special Doriti sa-mi comunicati ceva special privitor la copilul dvs.privitor la copilul dvs.
Formular de evaluare a Durerii la CopilFormular de evaluare a Durerii la Copil
1 1
Data, Data, OraOra
2* 2*
Scorul Scorul dureriidurerii
33
Analgezic, Doza, Analgezic, Doza, calea de adcalea de ad
4**4**
Efecte Efecte posibile/ posibile/ indicii ale indicii ale atenuarii atenuarii dureriidurerii
5***5***
Stare de Stare de constienta/ constienta/ Reactii Reactii adverse adverse posibileposibile
6****6****
RespiratiaRespiratia
77
Semnatura Semnatura evaluatorevaluator
*Se anexeaza scala utilizata si se mentioneaza ca pacientul intelege utilizarea** Se inregistreaza atit indicii ale prezentei durerii(ex: resp. superficiala) cit si semne indirecte ale ameliorarii( ex. copilul se joaca, se misca usor)*** Se utilizeaza scala sedarii**** Se noteaza nr. Resp/min, profunzimea respiratiei, elem. patologice(ex.cianoza)
Scala SedariiScala Sedarii
S S Somn din care se trezeste usorSomn din care se trezeste usor
11 Treaz si alertTreaz si alert
22 Ocazional atipit, usor de trezitOcazional atipit, usor de trezit
33 Frecvent atipit, poate fi trezit dar tinde sa Frecvent atipit, poate fi trezit dar tinde sa adoarma in timpul conversatiei adoarma in timpul conversatiei = semnal= semnal de de alarmaalarma
44 Somnolent cu raspuns minim sau absent la Somnolent cu raspuns minim sau absent la stimuli stimuli = semnal= semnal de alarmade alarma
ParticularitatiParticularitati ale ale tratamentuluitratamentului
Factori care afecteaFactori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nou-za metabolismul medicamentelor la nou-nascut si sugar:nascut si sugar:
Imaturitatea reflexelor ventilatoriiImaturitatea reflexelor ventilatorii
Permeabilitatea crescuta a Permeabilitatea crescuta a barierei hemato-encefalicebarierei hemato-encefalice
Susceptibilitate crescuta la Susceptibilitate crescuta la hipoventilatie indusa de opioidehipoventilatie indusa de opioide
Procentaj mai mare al masei de Procentaj mai mare al masei de apa totalaapa totala
Volum de distributie inegal si greu Volum de distributie inegal si greu de evaluatde evaluat
Bonica’s Management of PainJD Loeser
Imaturitatea enzimelor hepaticeImaturitatea enzimelor hepatice Diminuarea metabolizarii Diminuarea metabolizarii medicamentelor si risc crescut de medicamentelor si risc crescut de acumulare a opioidelor si a acumulare a opioidelor si a anestezicelor locale mai ales in cursul anestezicelor locale mai ales in cursul administrarii repetate, pe termen lungadministrarii repetate, pe termen lung
Filtrare glomerulara scazuta si secretie Filtrare glomerulara scazuta si secretie tubulara scazutatubulara scazuta
Eliminare renala scazuta a opioidelor Eliminare renala scazuta a opioidelor si a metabolitilorsi a metabolitilor
Concentratie scazuta in plasma a Concentratie scazuta in plasma a albuminelor si glicoproteineloralbuminelor si glicoproteinelor
Concentratie mai mare a fractiei libere Concentratie mai mare a fractiei libere a medicamentelor la aceeasi a medicamentelor la aceeasi concentratie serica totala in special in concentratie serica totala in special in cazul anestezicelor localecazul anestezicelor locale
Factori care afecteaFactori care afecteaza metabolismul medicamentelor la nou-za metabolismul medicamentelor la nou-nascut si sugar:nascut si sugar:
Bonica’s Management of PainJD Loeser
Folosita din 1899Folosita din 1899
Avantaje:Avantaje:
Folosire indelungata – experienta vasta a efectelor benefice Folosire indelungata – experienta vasta a efectelor benefice si a toxicitatiisi a toxicitatii
Antialgic si antiinflamator eficientAntialgic si antiinflamator eficient
Antiagregant plachetarAntiagregant plachetar
Medicatia analgezicaMedicatia analgezica Aspirina
Dezavantaje:Dezavantaje:
Discomfort gastrointestinal (diminuat de administrarea cu Discomfort gastrointestinal (diminuat de administrarea cu alimente sau lapte)alimente sau lapte)
Hipersensibilitate la aspirina – criza de astm la atopiciHipersensibilitate la aspirina – criza de astm la atopici
Sindromul Reye – la folosirea ca antipiretic in boli virale Sindromul Reye – la folosirea ca antipiretic in boli virale (varicela, gripa, etc.)(varicela, gripa, etc.)
Aspirina
Folosita cu succes si suficienta siguranta in tratamentul Folosita cu succes si suficienta siguranta in tratamentul afectiunilor reumatice la copii nu mai face parte din afectiunilor reumatice la copii nu mai face parte din arsenalul terapeutic pediatric in special la copiii de arsenalul terapeutic pediatric in special la copiii de
virsta micavirsta mica
Are indicatie in sindromul Kawasaki pentru actiunea Are indicatie in sindromul Kawasaki pentru actiunea antitrombotica si antiinflamatoareantitrombotica si antiinflamatoare
Aspirina
Efect analgezic asemanator cu aspirinaEfect analgezic asemanator cu aspirina
AntipireticAntipiretic
Fara efect antiinflamatorFara efect antiinflamator
Fara efect antiagregantFara efect antiagregant
Tolerat bine gastro-intestinalTolerat bine gastro-intestinal
Alergia – raritateAlergia – raritate
Paracetamolul - Acetaminofen
Doze:Doze: Per osPer os
nou–nascut si sugar: 10-15mg/kg la 4ore max nou–nascut si sugar: 10-15mg/kg la 4ore max 60mg/kg/zi (max. 45 la prematuri)60mg/kg/zi (max. 45 la prematuri)
copil : 10-15mg/kg la 4ore max75mg/kg/zi copil : 10-15mg/kg la 4ore max75mg/kg/zi
IntrarectalIntrarectal metabolizare mai lenta = interval mai mare intre dozemetabolizare mai lenta = interval mai mare intre doze
Doza initiala de 25-40mg/kg apoi 10-15mg/kg la Doza initiala de 25-40mg/kg apoi 10-15mg/kg la 6ore6ore
Paracetamolul - Acetaminofen
Paracetamolul - Acetaminofen
Studiile arata ca dozele situate spre limita maxima au efecte analgezice mai bune
Intoxicatia acutaO doza mai mare de 140mg/kgDoze mari repetateUtilizare cronica
Insuficienta hepatica - redutabila
Antialgice eficiente si antinflamatorii – Antialgice eficiente si antinflamatorii – se folosesc in durerile legate de actul operator si in cele asociate se folosesc in durerile legate de actul operator si in cele asociate cu inflamatiecu inflamatie
Cai de administrare multiple: per os, i.m., Cai de administrare multiple: per os, i.m., i.v.,i.rectali.v.,i.rectal
Nu sunt dovezi ca o anumita cale de Nu sunt dovezi ca o anumita cale de administrare ar fi mai eficienta administrare ar fi mai eficienta
Calea i.m este descurajata datorita durerii pe Calea i.m este descurajata datorita durerii pe care o producecare o produce
Aniinflamatoare nesteroidiene
In unele studii in postoperator asocierea AINS-In unele studii in postoperator asocierea AINS-opioide a permis micsorarea dozelor de opioid opioide a permis micsorarea dozelor de opioid pentru acelasi efect = efecte adverse redusepentru acelasi efect = efecte adverse reduse
Nu sunt diferente semnificative intre efectele Nu sunt diferente semnificative intre efectele antialgice ale AINS utilizate in pediatrie – studiile antialgice ale AINS utilizate in pediatrie – studiile nu fac comparatii la doze care sa permita nu fac comparatii la doze care sa permita evaluarea corecta beneficiu/riscevaluarea corecta beneficiu/risc
Aniinflamatoare nesteroidiene
prudenta cind exista prudenta cind exista risc de singerarerisc de singerare un studiu retrospectiv privind utilizarea un studiu retrospectiv privind utilizarea ketorolac la ketorolac la
copii cu amigdalectomie in copii cu amigdalectomie in postoperator a aratat ca postoperator a aratat ca singerarile au fost mai frecventesingerarile au fost mai frecvente
Singerarile gastro-intestinale, IRA si nefrita interstitiala Singerarile gastro-intestinale, IRA si nefrita interstitiala limiteaza utilizarea la virste mici si la pacientii cu limiteaza utilizarea la virste mici si la pacientii cu
probleme renaleprobleme renale
Aniinflamatoare nesteroidiene
Bonica’s Management of PainJD Loeser
Cel mai utilizat:Cel mai utilizat: IbuprofenIbuprofen
Profil de siguranta ridicatProfil de siguranta ridicat
Efect analgezic mai bun decit paracetamolulEfect analgezic mai bun decit paracetamolul
Antipiretic eficaceAntipiretic eficace
4-10 mg/kg la 6 ore4-10 mg/kg la 6 ore
IndometacinIndometacin
Utilizat pentru inchiderea ductus arteriosus la nou-nascutUtilizat pentru inchiderea ductus arteriosus la nou-nascut
Indicat in spondilita anchilozantaIndicat in spondilita anchilozanta
Efectul antiagregant dispare in 24 de oreEfectul antiagregant dispare in 24 de ore
0.5 mg/kg la 6 ore max 4mg/kg/zi0.5 mg/kg la 6 ore max 4mg/kg/zi
Aniinflamatoare nesteroidiene
Farmacodinamica si farmacocinetica caracteristica Farmacodinamica si farmacocinetica caracteristica descrisa de luat in consideraredescrisa de luat in considerare
Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate Perfuziile cu opioide au fost folosite cu succes la toate virstelevirstele
Studii care au evaluat functia respiratorie prin metode Studii care au evaluat functia respiratorie prin metode sofisticate (oximetria continua, curbe de raspuns sofisticate (oximetria continua, curbe de raspuns ptr.COptr.CO2, 2, pletismografiepletismografie ) la sugari 1-3 luni sanatosi in ) la sugari 1-3 luni sanatosi in postoperator au aratat grade de detresa respiratorie postoperator au aratat grade de detresa respiratorie comparabile cu adultii la aceleasi concentratii serice de comparabile cu adultii la aceleasi concentratii serice de opioidopioid
Opioide
Bonica’s Management of PainJD Loeser
Dificultatea conducerii tratamentului rezidDificultatea conducerii tratamentului rezidăă îîn:n:
Evaluarea dificila a atingerii efectului asteptat Evaluarea dificila a atingerii efectului asteptat -“confortul algic”– la copii si ajustarea dozei in -“confortul algic”– la copii si ajustarea dozei in concordanconcordanţăţă
Necesitatea supravegherii permanente in vederea Necesitatea supravegherii permanente in vederea depistarii debutului depresiei respiratoriidepistarii debutului depresiei respiratorii
Opioide
Puls oximetria permanenta ar putea face Puls oximetria permanenta ar putea face supravegherea supravegherea dar are si deficiente:dar are si deficiente:
Alarma poate trece neobservata in saloane mariAlarma poate trece neobservata in saloane mari
Este foarte sensibila la miscareEste foarte sensibila la miscare
Nu exista in prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a Nu exista in prezent nici un mijloc tehnic de suplinire a evaluarii clinice atente si periodice a pacientului si a evaluarii clinice atente si periodice a pacientului si a
intelegerii factorilor care modifica necesarul si intelegerii factorilor care modifica necesarul si riscurile opioidelor la copiiriscurile opioidelor la copii
Opioide
Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil:Factori de risc in tratamentul cu opioide la copil:
Sugar sub 3 luniSugar sub 3 luniPrematuriPrematuriIstoric de apnee sau deficiente in controlul respiratieiIstoric de apnee sau deficiente in controlul respiratieiApnee in somnApnee in somnCale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari, malformatii Cale aeriana deficitara (amigdale hipertrofice mari, malformatii ale CA)ale CA)Boli cardiace – MCCBoli cardiace – MCCInstabilitate hemodinamicaInstabilitate hemodinamicaObnubilare, stare de constienta alterataObnubilare, stare de constienta alterataBoli neuromusculareBoli neuromusculareBoli neurologiceBoli neurologiceHipertesiune intracranianaHipertesiune intracranianaBoli renale sau hepaticeBoli renale sau hepatice
Opioide
Pediatric Pain Management and SedationM Yaster,EJ Krane,R Kaplan,CJ Cote,DG Lappe
Principii de tratament la pacientii cu risc:Principii de tratament la pacientii cu risc:
Titrarea pina la obtinerea efectului cu 50% din Titrarea pina la obtinerea efectului cu 50% din dozele standarddozele standard
Monitorizarea continua in unitati specialeMonitorizarea continua in unitati speciale
Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc, Alegerea medicatiei cu cel mai scazut risc, asocierea claselor de medicamenteasocierea claselor de medicamente
Opioide
Aspecte particulare ale durerii la copiiAspecte particulare ale durerii la copii
Durerea abdominala cronica/recurentaDurerea abdominala cronica/recurenta
CauzCauzăă identificabila tratabila identificabila tratabila
Dieta necorespunzatoare la copil constipat sau cu Dieta necorespunzatoare la copil constipat sau cu intoleranta alimentara (ex.intoleranta la lactoza)intoleranta alimentara (ex.intoleranta la lactoza)
Psihogena - asociata cu absenteism scolar, examen Psihogena - asociata cu absenteism scolar, examen clinic normalclinic normal
Durerea abdominalaDurerea abdominala
Elemente de suspiciune a cauzei organice:Elemente de suspiciune a cauzei organice:
Sediu bine definit la distanta de ombilicSediu bine definit la distanta de ombilic
Durere care trezeste copilul din somnDurere care trezeste copilul din somn
FebraFebra
Pierdere in greutatePierdere in greutate
VSH si\sau CRP crescuteVSH si\sau CRP crescute
AnemieAnemie
DisurieDisurie
Scaun anormalScaun anormal
Durerea functionala si somatoforma la Durerea functionala si somatoforma la copiicopii
Dureri cronice recurente la copii pot fi psihogenice Dureri cronice recurente la copii pot fi psihogenice ::
Stress induse – mai ales in cazul in care copilul Stress induse – mai ales in cazul in care copilul face fata face fata cerintelor cerintelor satisfacator, are performante satisfacator, are performante corespunzatoare virstei – mai frecvente la corespunzatoare virstei – mai frecvente la adolescentiadolescenti
Boli psihiceBoli psihice (mai rar):(mai rar):
Tulburari de conversieTulburari de conversieDepresiiDepresii uneori cu tendinte de uneori cu tendinte de suicidsuicid – – punerea in punerea in
evidenta a ideatiei suicidare este de maxima evidenta a ideatiei suicidare este de maxima importanta in discutia cu pacientulimportanta in discutia cu pacientul
Tulburari de stress posttraumaticTulburari de stress posttraumatic – – in conditii de in conditii de abuz fizic si/sau sexualabuz fizic si/sau sexual
Abuz de droguri si/sau alcoolAbuz de droguri si/sau alcoolSindromul Munchaussen by proxySindromul Munchaussen by proxy – – semnele si semnele si
simptomele sunt generate de actiunile parintilor care simptomele sunt generate de actiunile parintilor care de cele mai multe ori apar in fata echipei medicale ca de cele mai multe ori apar in fata echipei medicale ca si parinti iubitori, ingrijorati, perfectisi parinti iubitori, ingrijorati, perfecti
Terapiile cognitiv comportamentale la Terapiile cognitiv comportamentale la copilcopil
Utile mai ales in durerile croniceUtile mai ales in durerile cronice
Exista dovezi puternice in favoarea utilizarii Exista dovezi puternice in favoarea utilizarii acestor terapii in:acestor terapii in:
-artrita juvenila-artrita juvenila
-migrena pediatrica-migrena pediatrica
-durerea abdominala recurenta-durerea abdominala recurenta
CONCLUZIICONCLUZII
Evaluarea cit mai atenta folosind elemente Evaluarea cit mai atenta folosind elemente obiectivabile si urmarirea evolutiei, a efectelor obiectivabile si urmarirea evolutiei, a efectelor tratamentului si reactiilor adverse sunt tratamentului si reactiilor adverse sunt esentiale in abordarea durerii la copilesentiale in abordarea durerii la copil
Intelegerea particularitatilor metabolice la Intelegerea particularitatilor metabolice la diferite virste este cheia unui tratament optim diferite virste este cheia unui tratament optim cu doze eficiente si cit mai putine efecte cu doze eficiente si cit mai putine efecte adverseadverse
CONCLUZIICONCLUZII
Impactul deosebit al durerii, in special a celei Impactul deosebit al durerii, in special a celei cronice, asupra dezvoltarii psiho-cronice, asupra dezvoltarii psiho-comportamentale a copiilor necesita actiuni comportamentale a copiilor necesita actiuni multidisciplinare in care problema costurilor multidisciplinare in care problema costurilor devine secundara.devine secundara.
CONCLUZIICONCLUZII