curs durere toracica
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
1/76
Durerea toracica acutaDr. Stefan Bogdan
Cu multumiri, Dnei Prof. Dr. Daniela Bartos
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
2/76
Principalele mesaje – durere toracica acuta
Recunoaste o situatie amenintatoare de viata
Cunoaste cauzele durerii toracice:
Sindroamele coronariene acute
Emolia pulmonara
Disectia acuta de aorta
Pneumotora!
Pneumonia acuta
"rateaza adecvat
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
3/76
#mportanta prolemei
• #n S$%, durerea toracica acuta estemotivatia pentru care apro!. & milioanede pacienti'an se prezinta intr(unserviciu de urgenta.
• Dintre acestia apro!. ) milioane suntspitalizati in vederea stailirii unuidiagnostic cert
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
4/76
Definitie
• %cut deutul rusc sau recent. #n practica comunaacesta presupune ca pacientul se opreste dinactivitatea oisnuita pentru a solicita un consultmedical imediat sau dupa cateva ore
• "oracic reprezinta locatizarea durerii – zona
cuprinsa intre !ifoid si incizura suprasternala siintre liniile a!ilare mijlocii dreapta si stanga
• in unele afectiuni, durerea poate iradia in afaralimitelor descrise e!. epigastru, gat, mandiula,rate etc.
• Pacientii descriu durerea toracica diferit: de la un
simplu disconfort pana la o durere continua
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
5/76
*iziopatologia durerii toracice
Stimularea firelor nervoase
viscerale sau somatice aferente
durerii au ca rezultat ) sindroamedureroase distincte
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
6/76
+. Dermul si pielea –
inervate de fire
somatice ale durerii din
maduva spinarii si cu
pattern dermatomal
). rganele interne prezinta fire viscerale ale durerii care intra in madfiind ulterior proiectate la nivelul corte!ului. %desea pacientii interpr
gresit originea durerii viscerale, deoarece adesea ea e resimtita in alt
corpului, corespunzatoare unui nerv somatic adiacent zonei de proiec
a acestuia
E!. #ritarea diafragmatica poate fi prezentata ca o durere in umar, iar o
rat poate fi e!presia unei isc-emii miocardice
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
7/76
Principalele mesaje – durere toracica acuta
Recunoaste o situatie amenintatoare de viata
Cunoaste cauzele durerii toracice:
Sindroamele coronariene acute
Emolia pulmonara
Disectia acuta de aorta
Pneumotora!
Pneumonia acuta
"rateaza adecvat
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
8/76
#nitial ( analiza trepiedului vital/
Functia respiratorie
• dispneea ( polipneesuperficiala, ta-ipnee,ortopnee
•frecventa respiratorie
• semne de gravitate (atai ale aripilornasului, tirajintercostal
• cianoza 0urec-i, uze1• masurarea o!imetriei
Functia cardio-vasculara
• puls• tensiune arteriala,• tegumente marmorate
• paloare
Starea de
• confuzie• agitatie• evaluarea
2lasgo3
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
9/76
• #n urma evaluarii initiale se poate identifica
detresa respiratorie acuta
detresa -emodinamica
o asociere intre cele doua
• daca nu sunt depistate situatii care pot pune viata in pericol sau acsunt depasite, se va face o anamneza mai amanuntita
intreari specifice privind natura, localizarea, iradierea, evolu
durerii, factori declansatori si care o amelioreaza, simptome a
evaluarea factorilor de risc cardio(vasculari: fumat, 4"%, dia
dislipidemie etc.
pot pune in pericol viata pac
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
10/76
"ipuri de durere toracica
Edeme, eruptii cutanate, crampe, epuizare fzica indusa de caldura, sinco
Durere deperetetoracic
• durere de tip somatic ( precis localizata si reproductiila la palpare si'scutiei toracice
• cauze: sindromul condrosternal, costocondrita 0sindromul "ietze1, disloccostosternale, !ifodinia, sindroamele radiculare sau de nervi intercosta
Durereapleuritica
• durere de tip somatic descrisa de oicei ca acuta• agravata de miscarile respiratorii si de tuse• %pare in: pleurezii, pneumotora!, pneumonii, emolii pulmonare, peric
Durereatoracicaviscerala
• sla localizata, adesea descrisa ca o durere intensa sau ca o greutate.• cauze: angina pectorala de efort sau de repaus, angina instaila, infarc
acut, disectia de aorta, pericardita, refle!ul sau spasmul esofagian, rup
prolapsul de valva mitrala
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
11/76
• Evaluarea corecta a factorilor de risc C5 ajuta medicul sa incadreze mai corect dur
0e!. se! masculin, varsta medie, 4"%, sindromul 6arfan la un pacient cu durere tora
orienta catre diagnosticul de disectie de aorta1.
• Clasificare se face in functie de elementul care domina taloul clinic:
Detresa hemodinamica
• emolie pulmonaramasiva
• disectie aortica acuta• infarct miocardic• tamponada cardiaca
Detresa respiratorie
• emolie pulmonara• pneumotora! sufocant• pneumonie acuta• sindromul Boer-aave
Functii vi
• impun aelementfurniza acat si inpatologi
cu'fara
rientarea diagnostica in cazul durerii toracice acute netrau
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
12/76
rientarea diagnostica in cazul durerii toracice acute netrau
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
13/76
Principalele mesaje – durere toracica acuta
Recunoaste o situatie amenintatoare de viata
Cunoaste cauzele durerii toracice:
Sindroamele coronariene acute
Embolia pulmonara
Disectia acuta de aortaPneumotorax
Pneumonia acuta
"rateaza adecvat
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
14/76
DETRESA E!"D#$A!#CA PE PR#!%& P&A
#nfarctul miocardic a
Emolia pulmonara mas
Disectia acuta de ao
"amponada cardi
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
15/76
#nfarctul miocardic acut 0#6%1
• responsail de taloul clinic de soc cardiogen daca:
masa ventriculara afectata 789
se insoteste de o complicatie ca: insuficienta
mitrala acuta, ruptura cardiaca sau comunicare
intraventriculara
• diagnosticul #6% ( argumente clinice, electrice sauiologice.
• durerea ( aproape intotdeauna retrosternala si
difuza, fiind descrisa ca o greutate sau o presiune
care iradiaza cel mai frecvent la aza gatului sau
ratului stang
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
16/76
#nfarctul miocardic acut
• ;a foarte scurt timp durerea trece pe locul doi, taloulfiind dominat de socul cardiogen
• Se considera soc cardiogen primar ( daca nu e!ista arguclinice si paraclinice 0ecografice1 in favoarea unei com
•
Desi s(au facut eforturi mari pentru diagnosticul si scurtimpului pana la prezentarea la medic, incidenta soculcardiogen primar ramane de 9(
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
17/76
Emolia pulmonara masiva 0EP1
• gravitatea EP ( legata de rasunetul -emodinamic,
determinat la randul sau de gradul ostructiei arteriale
pulmonare si de statusul cardiorespirator anterior
• la un pacient fara afectare cardiaca pree!istenta,
ostructia arterei pulmonare 7?9(&9 determina cresterea
0↑) severa a post(sarcinii si a ventriculului drept 05D1• 4ipertensiunea pulmonara 04"P1 rezultata este
responsaila de o stare de soc prin insuficienta acuta a 5D
• ↑ acuta a post(sarcinii in 5D – scade 0↓1 pre(sarcina in 5S
prin ↓intoarcerii venose in inima stanga si prin ↓
compliantei 5S, comprimat de 5D dilatat
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
18/76
Emolia pulmonara
• durerea toracica se situeaza adesea pe planul secund
• taloul clinic dominat de cel al socului
Tabloul socului
hipotensiune arteriala '() mm*
tahicardie +() bpm cu puls peri,eric slab
tahipnee +) rpm
semne de alterare a per,uziei peri,ericesomnolenta si.sau a*itatie
te*umente marmorate/ reci
oli*urie
hipoxie
semne de insu,icienta cardiaca dreapta
absenta edemului pulmonar
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
19/76
Emolia pulmonara
• conte!tul in care survine
durerea toracica poate fiinalt sugestiv pentru EP
Factori de riscchirur*icali
• imoilizareprelungita
• post(operatordupa interventii
ortopedice,pelvine saupentru oafectiuneneoplazica
*actori demedicali
• pos• ala
pre• can
• inscar
• sinmi
• sin• var• sar•
con
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
20/76
Emolia pulmonara
• durerea toracica din EP apare atunci
cand e!ista o inflamatie a pleurei
adiacente zonei de infarct pulmonar
( durerea este in general ascutita si
legata de miscarile respiratorii• Strategia diagnostica treuie sa
cuprinda toate metodele de
evidentiere a semnelor de cord
pulmonar acut
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
21/76
Disectia acuta de aorta 0D%%1
• urgenta medico(c-irurgicala cu prognostic spontan foarte grav –supravietuirea:
?9 dupa 8< ore
@9 dupa o saptamana
+9 la un an
• taloul clinic poate fi acela al unui soc cu paloare cutaneo(mucoasa sitranspiratii reci
• socul ( de oicei tranzitoriu, urmand unei perioade de normo("% sau4"%
• detresa -emodinamica se poate prelungi in cazul aparitiei uneicomplicatii:
tamponada cardiaca
insuficienta aortica
soc -emoragic
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
22/76
Disectia acuta de aorta
• durerea localizata susternal pe linia mediana ( clasicdescrisa ca sfasietoare, arzatoare sau spintecare, avand
iradiere posterioara interscapulara ( durerea are
intensitatea cea mai mare la deutul simptomelor
• A simptomele unor patologii /secundare/ aparute ca
urmare a ocluziei ramurilor arteriale:
0e! #6%, %5C, isc-emie acuta de memre superioare
• factori de risc ai D%%:
4"% necontrolata
coarctatie de aorta
icuspidie aortica
sindromul 6arfan
sindromul E-lers(Danlos
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
23/76
"amponada cardiaca
• rasunetul -emodinamic al unui epansament pericardicaundent sau instalat rapid se manifesta initial printr(o disfunctie diastolica cu ↓ pre(sarcinii 5S si 5D.
• ulterior, insuficienta -emodinamica se poate agravaprintr(o alterare a functiei sistolice si prin tulurari
de ritm• "aloul clinic al tamponadei depinde de
+. conte!tul etiologic
). viteza de constituire a epansamentului pericardic
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
24/76
"amponada cardiaca
Formele constituite rapid Formele constituitepro*resiv
• taloul clinic este cel alunui soc cardiogen,
•fara edem pulmonar
• cu semne de presiunevenoasa crescuta:cianoza, turgescentajugulara in ortostatism,-epatomegalie dureroasa
• anamneza treuie saprecizeze momentul
evocator al uneipericardite acute cudurere toracica severa,intensa, accentuata dedecuit si ameliorata inpozitie ortostatica, cutrunc-iul flectat anterior
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
25/76
DETRESA RESP#RAT"R#E PE PR#!%& P&A
Pneumonia ac
Pneumotora!ul sufoc
Ruptura de es
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
26/76
Pneumonia acuta 0P%1
• prezentare rara a unei pneumonii acute este cu
detresa respiratorie acuta cu Pa)'*i) )99
• Durerea toracica ( caracter acut, ascutita, accentuata
de tuse sau de inspirul profund 0e!presie a inflamatiei
pleurale1
• Diagnosticul de P% este usor daca pacientul asociaza
fera ridicata care urmeaza unui frison si tuse
productiva
• agentul etiologic cel mai des incriminat este
pneumococul. #n cazul pneumoniilor atipice
e!. cu 6coplasma, atingerea pleurala este discreta si
pacientii au rareori durere
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
27/76
Pneumotora!ul sufocant
• sindromul dureros toracic initial secaracterizeaza prin rutalitatea instalarii,intensitate moderata sau mare
• durerea acutizata de tuse, inspir, ras si iradiazaspre gat, umar, omoplat sau san
• durerea este asociata adesea cu dispnee deintensitate variaila
• in pneumotora!ul cu supapa, sindromul asfi!icdomina rapid taloul clinic, cu distensia toraceluisi liniste auscultatorie ( in lipsa tratamentului →oprire cardiaca prin -ipo!ie severa sau datorita
presiunii e!ercitate de aer asupra cordului
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
28/76
Ruptura de esofag 0Sindromul Boer-aave1
• cauza rara de durere toracica dar foarte grava ( induce soc
si detresa respiratorie 0→ prin trecerea continutului
gastric in pleura1
• apare datorita unei -iperpresiuni in lumenul esofagian cu
glota inc-isa
•
durerea localizata susternal, deut rusc, ascutita,precedata de greata si varsaturi
• circumstanta particulara de aparitie ( in accidentele
rutiere din cauza centurii de siguranta
• pacientul are de oicei un aspect suferind, este dispneic sicu transpiratii profuze.
• e!aminarea fizica adesea normala dar poate evidentiapneumotora! sau emfizem sucutanat
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
29/76
*unctii vitale nealterate
• #n asenta criteriilor clinice de gravitate imediata →
se cauta argumente pt. etiologii ce comporta risc vital ime
0insuficienta coronariana acuta, EP, D%%, pneumotora!1
se elimina insuficienta coronariana cu prezentare atipica
se cauta argumente in favoarea unei patologii ce impune sp
0pericardita, pneumonie, pancreatita acuta, ulcer perforan
• #n evaluarea diagnosticului se iau in considerare datele clinice ae!amenele complementare
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
30/76
*unctii vitale nealterate
• analiza sindromului dureros: sediu initial si actual, iradierea, instalsau progresiva, durata, tipul, intensitatea, modul de evolutie 0unicorar1, factori declansatori, factori de calmare
• analiza a semnelor functionale asociate 0dispnee, tuse, e!pectoratvarsaturi, sug-it etc1
•
evaluarea terenului 0varsta, se!, factori de risc cardiovascular1, coaparitie a durerii 0efort, alaptare prelungita, post(operator, alterargenerale1, statusul feril
• ulterior ( e!amenul clinic, cu o atentie deoseita asupra aparatuluicardiovascular, a toracelui, a adomenului si e!amen neurologic
• e!amene complementare de orientare EC2, radiografie pulmonar
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
31/76
Etiologia durerii toraci
#nsuficienta coronariana acuta cu risc de moarte suita
#nsuficienta coronariana cu modalitate atipica de prezentare
%lte etiologii
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
32/76
%ngorul instail
#nfarctul miocardicEmolia pulmonara
%nvrismul de aorta toracica
#nsuficienta coronariana acuta cu risc de moarte suita
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
33/76
%ngorul instail 0%#1 – caracteristicile dureri
• adesea vaga, difuza, imprecis localizata, asociaza fenomenevegetative, senzatie de discomfort, de teama.
• tipic retrosternala, cu iradiere in ratul stang 0mai rar in celdrept1 si la aza gatului
• atipic durerea poate fi resimtita la nivelul epigastrului sauinterscapuloverteral
•
intensitatea durerii ( variaila, moderat→
insuportail,caracter de constrictie, presiune in ara, arsura
• durerea pe care pacientul o localizeaza cu un deget este rareoride origine anginoasa
• angorul instail presupune isc-emie miocardica severa,tranzitorie, legata in majoritatea cazurilor de o ruptura a uneiplaci ateromatoase, complicata cu o tromoza coronariana maimult sau mai putin ocluziva, agravata sau nu de fenomene
spastice
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
34/76
%ngorul instail
• %# survine adesea la un pacient cu angina pectorala cunoscuta, la de crize, se modifica factorii declansatori, ↑ durata crizelor anginpeste +9 minute si ↓ receptivitatea la administrarea de F"2
• in categoria %# se inscrie si angorul de novo
• EC2(ul instrument important in diagnosticul isc-emiei miocardi
ales in diferentierea de #6%• EC2 initial cu sudenivelari de unda " sau inversari ale undei " pr
( valoare predictiv pozitiva pentru #6% de 8, respectiv de )+(8
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
35/76
#nfarctul miocardic acut
• in forma tipica durerea precordiala are caracterele angorului:
aparitia ei de oicei in conditii de repaus
rezistenta la administrarea de F"2
durata prelungita 7)9 minute
•
EC2(ul 0cu derivatiile drepte 5@R, 58R si derivatiile posterioare 5>evidentiaza in primele minute unde " inalte – unda " -iperacuta
• la scurt timp apare supradenivelarea segmentului S" care ingloeaz– unda Pardee – in zonele corespunzatoare zonei de necroza si cusudenivelarea de segment S" in oglinda in teritoriile opuse
• in functie de modificarile EC2 se face localizarea zonei de necroza
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
36/76
#nfarctul miocardic acut – localizarea EC2
Teritorii izolate01/ 0/ 02 %nteroseptal
02/ 03 %pical
04/ 05 ;ateral
D#/ a0& ;ateral inalt
06/ 07/ 0( Posterior
D##/ D###/ a0F #nferior02R/ 03R 5entricul drept
Teritorii combinate
D##/ D###/ a0F/ 01/ 0/ 02 Septal profund
D#/ a0&/ D##/ D###/ a0F/ 06/ 07/ 0( #nfero(latero(azal
01 8 05/ 9 D#/ a0& %nterior intins
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
37/76
6arHerii serici ai leziunii miocardice 0+1
+. Creatin(fosfoHinaza – in concentratie mare la nivelul cordului, musc-ilor sc-elenivelul CG ↑ la 8(< ore de la ocluzia arterei coronare, cu un ma!im la +)()8 ore
normal in @(8 zile.
mare sensiilitate 0=@(+991, specificitate redusa, datorita prezentei CG si in al
). #zoenzima CG(6B – cura valorilor similara cu CG: ↑ la 8(< ore, ma!im mai devr
normalizeaza la 8< ore
Dozarea CG si CG(6B si raportul CG(6B'CG total → ↑ specificitatea metodei la =?.
7patologii prezinta ↑ CG(6B: cardiomiopatii, dermatomiozita, miopatii, distrofie m
into!icatia etanolica, -ipertermie maligna, c-irurgie cardiaca, into!icatie cu C, t
cardiac, acromegalie, -ipotermie etc.
monomerii CG: CG(6B+ si CG(6B) ↑ in #6%. 5alori ale CG(6B) 7+ $'; si raport 6B)'
inainte de ↑ CG(6B 0aceste teste nu au intrat in practica clinica datorita dificultati
analizare1
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
38/76
6arHerii serici ai leziunii miocardice 0)1
@. 6iogloina – ↑ la @ ore de la ocluzia coronariana, valoarea ma!i
ore, normalizare la )8 ore, daca pacientul are o functie norma
miogloina ↑ in traumatisme, insuficienta renala sau consum de c
8. "roponinele " si # – ↑ dupa apro!. & ore, valoare ma!ima la +) o
crescute >(+9 zile.
amele forme au specificitate inalta pentru diagnosticul de #6%
interpretarea valorilor acestora este controversata la pacientii cu
renala
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
39/76
6arHerii serici ai leziunii miocardice 0@1
%lti marHeri utilizati:• cominatiile miogloina'an-idraza caronica ###,
• glicogenfosforilaza BB
• lanturile usoare de miozina
• marHeri ai inflamatiei 0e!. PCR1
• selectina P si alte integrine
• peptidul natriuretic tip B sau BFP
NB!!! determinarile proelor iologice treuie facute repetitiv, la inter
ore, pentru a putea inregistra modificarile in dinamica ale acestora →
diagnosticului pozitiv de #6% ↑ la
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
40/76
Emolia pulmonara 0EP1
• Durerea toracica simptom frecvent la deut 0&?(
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
41/76
Emolia pulmonara – suspiciune diagnostica
Factorilor de risc de tromboza venoasa pro,undaFactori de risc chirur*icali c-irurgie ortopedica
c-irurgie pelvinac-irurgie oncologica
Factori de risc medicali oezitatesarcina, alaptare prelungitavarice, tratament contraceptivcancerinsuficienta cardiacasindrom mieloproliferativsindrom nefroticcolita ulceroasapoliradiculonevrite
Anomalii biolo*ice – deficit de proteina C si S, deficit de antitromfactorului 5 ;eiden, sindrom antifosfolipidic, -emocisteinemie, a
si firinoliza
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
42/76
Emolia pulmonara – paraclinic 0+1
• EC2 – frecvent normal, alteori ta-icardie sinusala.
Semne de cord pulmonar acut: aspect S+I@, anomalii de
repolarizare in derivatiile precordiale drepte, deviatie a!iala
dreapta
• E%B – gazele sanguine arteriale sunt normale in
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
43/76
Emolia pulmonara – paraclinic 0)1
•
Radiografie toracica ( anormala in procent de
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
44/76
Emolia pulmonara – paraclinic 0@1
• Ecografie Doppler a memrelor inferioare (
semne de tromoza venoasa 0@9(?9 din cazuri1
• C"(ul pulmonar spiral ( metoda foarte utila
pentru evidentierea EP
• Scintigrafie pulmonara de perfuzie sau de
ventilatie – valoare predictiva pozitiva
• %ngiografia pulmonara – metoda foarte una de
diagnostic, dar cu indicatie limitata
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
45/76
Emolia pulmonara – algoritm diagnostic
Proailitate clinica: scorurile Kells si 2eneva
Scazuta.#ntermediara #nalta
D-Dimeri An*io CT toracic
Fara EP
-
EP
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
46/76
%nevrismul de aorta toracica 0%%"1
•
evolutia spontana indiferent care de etiologie este dominata de riscruptura
• durerea toracica circumstanta rara de descoperire a anevrismuluianterior sau posterior, intermitenta sau continua, adesea intensa siantialgice clasice
• durerea toracica trece pe locul ) atunci
cand se produce o ruptura cataclismica
• e!amen clinic sarac
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
47/76
%nevrismul de aorta toracica ( paraclinic
•
EC2 – aspect normal sau modificari nespecifice• Rgf toracica de fata – semne de dilatare a aortei ascendente.
incidenta de profil poate evidentia o dilatare a radacinii aortei
si un epansament mediastinal. L eroziuni osoase, costale
pleurezia stanga poate avea semnificatia unei fisuri aortice
• %ngiografia – considerata multa vreme e!plorarea de
referinta pentru %%". ;a ora actuala ea este inlocuita de:ecocardiografie si tomodensitometrie – %%" este localizat
topografic ( se poate preciza diametrul. %ceste metode
permit si evidentierea complicatiilor: insuficienta aortica,
-ematom perianevrismal, fisurarea spre mediastin, pleura,
pericard, arore ronsic.
• in caz de anevrism de aorta toracica complicat tratamentul
este c-irurgical.
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
48/76
#nsuficienta coronariana cu modalitate de prezentare
atipica
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
49/76
#nsuficienta coronariana cu modalitate deprezentare atipica
• apro!imativ ? din pacientii cu dureretoracica cu EC2 normal au dezvoltatulterior infarct miocardic → risculpotential de moarte suita
• pe de alta parte, o supraevaluare ariscului la pacientii cu durere toracica
si EC2 normal duce la c-eltuieliinutile.
• acestea sunt motivele pentru care s(aupropus utilizarea enzimelor miocardicein stratificarea riscului ( minim )determinari la interval de @ ore
Durere toracica tipica.
Durata +5 ore$%
!io*lobina
ne* poz
repet
peste ore
risc
scazut
EC=
Tn# la 5 ore
ne*
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
50/76
Paraclinic 0+1
• Stratificarea riscului la acesti olnavi se face in functie de elementele clinicsi EC2
sudenivelare de segment S" 7+mm
aparitia undei I in cel putin ) derivatii
supradenivelare de segment S" 7+mm
inversarea undei " in cel putin ) derivatii tulurari de ritm – firilatie ventriculara, B%5 complet
• A "%S ++9 mm4g, raluri pulmonare, insuficienta cardiaca
grup cu risc foarte scazut care poate fi trimis la domiciliu,
grup cu risc scazut si intermediar – necesita spitalizare pentru monitoriz
si e!plorari suplimentare
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
51/76
Paraclinic 0)1
• "est de efort EC2 – cel mai utilizat este protocolul Bruce
"estul se termina atunci cand pacientul atinge un procent predeterminat de f
cardiaca ma!ima 0e!.
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
52/76
Paraclinic 0@1
• Ecocardiografia – avantaje: neinvaziva, repetitiva si folosita c-iar la patul oln
→ modificari de cinetica parietala si ingrosarea peretelui ventriculului in sistola
• Ecocardiografia de efort ( superioara testului standard de efort
• Ecocardiografia de contrast depisteaza cu mai multa acuratete modificarile deparietala si ingrosarea peretelui
• "omografia computerizata pe aza de unde de electroni – pt identificarea arte
coronare este o alternativa neinvaziva pentru diagnostic
- furnizeaza un scor de calciu/ ( direct legat de proailitatea de a avea BC
- limitele metodei ( nu poate depista pleci aterosclerotice care nu contin cal
evidentiaza oala microvasculara sau vasospastica.
- necesar un C" performant 0&
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
53/76
Paraclinic 081
• "este imagistice de perfuzie – utilizeaza injectarea unui trasor radiodistriuit prin intermediul circulatiei coronare ( captarea sustanteidirect proportional cu flu!ul sanguin miocardic local → zonele faramiocardul afectat sau isc-emic
"rasori folositi – taliu )9# si tec-netiu ==m
6etoda este utila la cei la care nu s(a putut face testul de efort"aliu – "+') >) ore → in urgenta se prefera tec-netiu ==m 0"+') &
#nvestigatiile imagistice de efort cu doi izotopi – utilizeaza taliu si ses
apreciaza initial starea miocardului cu taliu, dupa care se efectueaza
efort cu sestamii → se poate confirma'infirma sindromul coronarian
cu risc scazut c-iar in urgenta
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
54/76
%lte etiolo
Cauze intratoraCauze e!tratora
Patologii fara risc evolutiv ime
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
55/76
Cauze intratoraci
"ulurari de motilitate esofagiana 0spasmul esofagian, ac-ala
Pericardita a
Pneumomediastin a
Pleure
4ernia de disc torac
Prolapsul de valva mit
" l i d tilit t f i 0 l
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
56/76
"ulurari de motilitate esofagiana 0spasmulesofagian, ac-alazie1
• 7)? dintre pacienti ( durere toracica recurenta
• deutul durerii ( rusc, durere surda, constrictiva,localizare susternala, frecvent declansata deconsumul de lic-ide fierinti sau reci sau a unuiolus alimentar mare
• durerea ( iradiaza ocazional in gat, in ratul stang
sau posterior → confuzia cu durerea de tip anginos
• durerea raspunde adesea la administrarea de F"2sulingual
• diagnosticul ( cu ajutorul manometriei esofagiene,daca coronarografia este normala
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
57/76
Pericardita acuta
• durerea – in zona precordiala, acuta,intensa, accentuata in decuit siameliorata in pozitie asezata cu trunc-iulflectat anterior, uneori cu miscarilerespiratorii si tuse
• confuzie cu durerea de tip pleuritic
• sindrom gripal si prezenta unei frecaturipericardice la auscultatie ( orienteazadiagnosticul
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
58/76
Pericardita acuta ( EC2
• diferentierea de #6%
aspectului cu supradenivelare de segment S" ii lipseste imaginea in oglind
tulurarilor de repolarizare,
asenta undei I de necroza,
sudenivelarea intervalului PI
evolutia rapida a acestor modificari
!odi,icarile EC= - 3 etape
1; supradenivelarea segmentului S" 8mm careingloeaza si unda " – )8(8< ore
; revenirea la linia izoelectrica si aplatizarea undei" ( cateva zile
2; inversarea undei " ( cateva saptamani
3; normalizarea traseului
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
59/76
Pericardita acuta
• Diagnosticul este confirmat deecocardiografie – estimari asupradispozitiei, cantitatii si efectuluilic-idului asupra cordului ( in
special asupra %D si 5D• raspunsul favorail la
administrarea de %#FS este unargument in favoarea pericarditei
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
60/76
Pneumomediastin acut
• poate deuta cu o durereretrosternala, rutala, intensa, cuiradiere in gat si umeri, uneori insotitade senzatia de moarte iminenta.
• descoperirea la e!amenul clinic a unuiemfizem sucutanat orienteaza rapid
diagnosticul
• Rgf toracica ( pneumomediastinasociat cu pneumotora!
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
61/76
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
62/76
4ernia de disc toracala
• sindrom dureros tipic radicular ( clasice!acerat de tuse, instalat rapid
• prognosticul ( dominat de riscul decompresie medulara
• e!amen clinic – riguros, cautarea semnelorneurologice in zonele de su presupusa
-ernie de disc
• daca semnele e!ista → decomprimarea deurgenta c-iar inainte de efectuarea altore!plorari imagistice 0C", #R61
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
63/76
Prolapsul de valva mitrala
• disconfortul apare in repaus
• durere atipica pentru isc-emie
miocardica
• poate asocia ameteli
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
64/76
Cauze e!tratoraci
Boala ulcero
Colecistita acuta, colica il
Pancreatita ac
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
65/76
Boala ulceroasa
•
durere post(prandiala, surda, localizareepigastrica, adesea survenind in cursul
noptii, trezind olnavul din somn
• se amelioreaza la consumul de alimente in
cazul ulcerului duodenal
• se e!acereaza la consumul de alimente inulcerul gastric
• medicatia antiacida amelioreaza durerea
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
66/76
Colecistita acuta, colica iliara
• durere in -ipocondrul drept, cu iradiereposterioara si in umarul drept
• durerea apare la @(8 ore dupa consumul
de alimente colecistoHinetice, se
insoteste de greata si varsaturi
• ecografia adominala poate precizacauza durerii la nivelul colecistului sau
a cailor iliare
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
67/76
Pancreatita acuta
• deut ( durere epigastrica cu iradiere spre-ipocondrul stang, puternica, A greata L
varsaturi
• uneori pancreatita acuta poate deuta cu
durere toracica
• proele iologice 0amilaze, lipaze1
• ecografia adominala
• conte!tul clinic de aparitie
Diagnostic
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
68/76
Boala de reflu!ul gastro(esofagian
Durere de origine parietala
Durerea osteo(articulara
Durerea de origine psi-ogena
Patologii fara risc evolutiv imediat
B l d fl l f i 0BR2E1
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
69/76
Boala de reflu!ul gastro(esofagian 0BR2E1
• durere cu caracter de arsura retrosternala caredeuteaza in epigastru si iradiaza retrosternal spre
gat, cu caracter postural si apare postprandial.
• factori favorizanti ( oezitate, -ernie -iatala,
etilism, taagism
• eficacitatea masurilor igieno(dietetice, a
antiacidelor si a antisecretoarelor 0in-iitori de
pompa de protoni, anti(4)1 argumente pentru
diagnostic
• diagnosticul ( confirmat prin p4(metrie
D d i i i t l
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
70/76
Durere de origine parietala
• Durere cutanata ( survine in conte!tul unor cicatrici dureroase ctoracala, zona Moster si mai rar neuropatie toraco(adominala d
• Durere musculara ( localizata in -emitoracele stang, confuzie cuanginoasa.
( durerea – localizata sumamelonar 0sindrom miofascicular al mu
mare dintat stang1 sau retrosternala 0sindrom miofascicular al mutriung-iular al sternului1, cu iradiere pe traiectul nervului cuital
( depistarea unui punct declansator al durerii, adesea la distanta
dureroasa, asenta agravarii durerii la efort si asenta modificari
constituie argumente pentru acest diagnostic
Durerea osteo(articulara 0stern, articulatii condro
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
71/76
Durerea osteo articulara 0stern, articulatii condro
costale, coaste, coloana verterala1
• %fectarea traumatica a sternului ( pune rareori proleme diagnotimp ce afectarea inflamatorie poate imraca caracterul unei dretrosternale de tip anginos ( artrita manurio(sternala sau in !i
- reproducerea durerii prin palpare argument in favoarea origin
a durerii
-
-iperostoza sternoclaviculara ( oala rara caracterizata prin durnivelul claviculei, sternului si a primelor coaste. Prezenta semne
inflamatorii locale orienteaza diagnosticul, iar Rgf pune in evide
-iperostoza
Durerea osteo(articulara 0stern, articulatii
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
72/76
Durerea osteo articulara 0stern, articulatiicondro(costale, coaste, coloana verterala1
• Sindromul peretelui toracic anterior – forma particulara de costocondritapare mai ales la femei peste 89 ani.
durerea ( localizata in partea stanga intre a )(a si a ?(a articulatie icondr
iradiaza uneori in gat si in memrul superior stang, simuland durerea ang
• Sindromul "ietze – costocondrita nespecifica ( e!ceptional treuie cautainfectioasa sau o neoplazie
• %fectarea costala sau ra-idiana – nu pune proleme deoseite.
durerea apare la palparea coastei sau a coloanei verterale, iar Rgf evide
leziunea osoasa ( de origine traumatica, inflamatorie sau neoplazica.
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
73/76
Concluzii
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
74/76
Concluzii
• evaluarea pacientilor cu durere toracica este dificila, iar metodutilizate pentru precizarea cauzei nu sunt perfecte
• daca in cazul pacientilor la care s(a stailit cauza e!acta a duretoracice se poate aplica tratamentul adecvat, la cei fara un diagprecis treuie facuta o e!aminare atenta pentru a putea incadrapacientul intr(o categorie de risc
Principalele mesaje durere toracica acuta
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
75/76
Principalele mesaje – durere toracica acuta
Recunoaste o situatie amenintatoare de viata
Cunoaste cauzele durerii toracice:
Sindroamele coronariene acute
Embolia pulmonara
Disectia acuta de aorta
PneumotoraxPneumonia acuta
Trateaza adecvat
-
8/16/2019 Curs Durere Toracica
76/76