curs co-ocurente, comorbiditati

7/27/2019 Curs Co-ocurente, Comorbiditati

http://slidepdf.com/reader/full/curs-co-ocurente-comorbiditati 1/25

COMORBIDITĂŢILE DIN

SPECTRUL TULBURĂRILORDE ANXIETATE

Psih. Dr. Cosmin PopaLect. Univ. Dr. Gabriela Buicu



Introducere

Asocierile în comorbiditate dintre o tulburare de pe Axa-I şi otulburare de personalitate, implică un plan terapeutic complex şichiar interdisciplinar.

Aceaste tulburări de anxietate, poate fi considerate o problemă

psihologică constantă, iar în lipsa unui tratament simptomelerămân în stadiul acut. De obicei din momentul instituiri tratamentului şi până la

obţinerea răspunsului terapeutic, este nevoie de o perioada detimp de circa şase luni.

Metodele de tratament cunoscute indică faptul că în tratareaanxietăţii cronice, tratamentul de elecţie este cel medicamentos,asociat cu psihoterapie.



DSM-IV, criteriile de diagnostic TPOC

Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecţionism şicontrol mental şi interpersonal în detrimentul flexibilităţii, deschiderii şieficienţei, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietatede contexte, după cum este indicat de cel puţin patru (sau mai multe)dintre următoarele:

este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri,astfel încât obiectivul major al activităţii este pierdut;

prezintă perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor; este excesiv de devotat muncii şi productivităţii, mergând până la

excluderea activităţilor recreative şi a amiciţiilor; este hiperconştiincios, scrupulos şi inflexibil în probleme de moralitate,

etică sau valori; este incapabil să se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar când

acestea nu au nici o valoare sentimentală; refuză să delege sarcini sau să lucreze cu alţii în afară de cazul când

aceştia se supun exact modului lui de a face lucrurile; adoptă un stil avar de a cheltui, atât faţă de sine cât şi faţa de alţii, banii

fiind văzuţi ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe; prezintă rigiditate şi obstinaţie.



DSM-IV, criteriile de diagnostic TAG

Anxietate şi preocupare (expectaţie aprehensivă), survenind maimulte zile da decât nu timp de cel puţin 6 luni, în legătură cu unnumăr de evenimente sau activităţi (cum ar fi performanţa înmuncă sau şcolară).

Persoana constată că este dificil să-şi controleze preocuparea.

Anxietatea şi preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe)dintre următoarele şase simptome (cu cel puţin câteva simptomeprezente mai multe zile da decât nu, în ultimele 6 luni):

nelinişte sau sentimentul de stat ,,ca pe ghimpi”; a fi rapid fatigabil;

dificultate in concentrare sau senzaţia de vid mintal; iritabilitate; tensiune musculară; perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a rămâne

adormit ori somn neliniştit şi nesatisfăcător.



Prevalenţă

Prevalenţa Tulburării de anxietate Generalizată (TAG) este de 2,5-6,4 % pe durata vieţii, apărând cu o probabilitate mai mare înrândul persoanelor de sex feminin.

Grant & Hasin, (2005) arată că prevalenţa TAG pe o durată de 12luni este de 3,1 %.

Debutul acestei tulburări este estimat în jurul vârstei de 31 de ani. 25 % dintre cazurile de TAG debutează în jurul vârstei de 20 de

ani, iar 50 % dintre debuturi au loc în intervalul de vârstă 20-47ani.

TPOC, este cea mai întâlnită tulburare de personalitate având o

rată de prevalenţă de 4 %. În SUA, Lenzenweger şi colab. (2007) - pe perioada unui an co-

ocurenţa dintre TP de Cluster C şi TAG este de 11,9 %. McGlashan şi colab. au stabilit că 75,8% dintre pacienţi cu TPOC

prezintă comorbiditate cu episodul depresiv major, iar 29,4%

prezintă comorbiditate cu tulburarea de anxietate generalizată.



Psihodiagnostic

În procesul de diagnosticare al TAG, datorită investigaţiilor medicalecare nu includ şi consultul psihiatric/evaluarea psihologică, esteposibil ca diagnosticul să fie stabilit eronat.

Astfel, jumătate dintre costurile tratării TAG se îndreaptă înspre

investigaţii clinice inutile. O analiză economică efectuată în Franţa, care a cuantificat costurilenecesare tratării TAG, a evidenţiat faptul că asistenţa medicalăsuplimentară cum ar fi medicina internă, asistenţa de urgenţă şianalizele de laborator, cresc suplimentar costurile tratării acestei

tulburări. Pe o perioadă de 3 luni tratamentul TAG unică (fără co-ocurenţă) a

unui pacient a ajuns la 733 $, iar comorbiditatea la 1208 $. Costurileindirecte sunt asociate cu incapacitatea de muncă şi au fost estimatela 233 $ în TAG simplă şi 416 $ în comorbiditate.



Afecţiuni organice asociate

În sens contrar, există numeroase studii care indică o asociere între TAG (şi celelalte tulburări de anxietate) şi afecţiunilesomatice de natură cronică.

Anxietatea şi depresia au un rol negativ atunci când apar încomorbiditate cu alte tulburări de natură organică. Implicaţiiledirecte asupra pacientului în astfel de cazuri, se regăsesc la nivelullipsei de interes pentru consulturile medicale, în cazul depresiei,sau a creşterii interacţiunii dintre sindromul iritabil bowel (IBS) şi

durerile cronice, în cazul anxietăţii. Este recomandat ca aceşti pacienţi să efectueze investigaţii

medicale periodice, în acest fel prevenindu-se apariţiacomplicaţiilor de natură medicală.



Abordarea terapeutică

Conceperea unui plan terapeutic implică o abordaredimensională, care să nu considere modelul TP ca fiind totaldiferit de tulburările de pe Axa-I.

Tratamentul prin forme de psihoterapie cu eficacitate

demonstrată ştiinţific (TCC) pentru tulburările de pe Axa-I, estebenefic şi pentru mulţi pacienţi care suferă de TP.

Terapia este indicat sa fie asociată cu medicaţie, fiindrecomandate SSRI-urile şi SNRI-urile: Escitalopramul,

Paroxetina, Venlafaxina şi Duloxetina. De asemenea, medicaţia prescrisă are efecte terapeutice benefice

şi în plan somatic.



Evaluare psihologică

Interviul Clinic Structurat SCID-I;

Interviul Clinic Structurat SCID-II; Chestionarul de screening psihiatric (PDSQ);

Scala Hamilton de evaluare a anxietăţii (HARS)

Scala de evaluare a coping-ului comportamental(SACS)



Planul de tratament

Strategia psihoterapeutică în abordarea TPOC (dar şi a altor TP) va fi elaborată luându-se în considerare următoarele etape:

(a) evaluarea clinică şi conceptualizarea de caz,

(b) elaborarea planului de tratament şi intervenţia psihoterapeutică, (c) menţinerea progresului şi prevenirea recăderilor.

Prioritare în cadrul intervenţie psihoterpeutice vor fi evaluarearelaţiei terapeutice pe durata întregului proces psihoterapeutic,

identificarea şi modificarea schemelor cognitive dezadaptative,precum şi modificarea strategiilor comportamentale dezadaptative.



Efectele terapiei combinate în sfera

personalităţii

Tang şi colab. (2009), au studiat pacienţi diagnosticaţi cu EDMcomparând efectul Paroxetinei cu cel al Terapiei Cognitive.Rezultatele relevă modificări dimensionale ale personalităţii,modificându-se Neuroticismul şi Extraversiunea .

By De Fruyt şi colab. (2006) au combinat paroxetina cu TCC îmtratamentul EDM.

După 6 luni s-au înregistrat îmbunătăţiri ale dimensiunilor

Extraversiune, Agreabilitate şi Stabilitate emoţională , pacienţii fiindmai deschişi, mai sociabili şi stabili emoţional.



Eficienţa terapiei combinate (1)

Thase şi colab. (2007) tratând EDM, prin citalopram augmentat cu TCC au obţinut acelaşi răspuns terapeutic ca în cazul asocierii dintrecitalopram cu bupropion/buspironă.

Rezultatele cercetării noastre conchid cu concluziile acestui studiu,terapia combinată producând o remisie clinică a anxietăţii în faza depost-tratament.

Dreesen şi colab. (1994), într-un studiu legat de tulburările de anxietateau demonstrat că pacienţii (N=31) care prezentau o tulburare depersonalitate, au avut acelaşi răspuns terapeutic ca şi pacienţii care nu

prezentau o tulburare de personalitate, după intervenţia TCC. Indiferent dacă TAG se află în comorbiditate cu TPOC, rezultatele

terapeutice obţinute cu privire la remisia clinică a TAG nu sântinfluenţate de prezenţa tulburării de personalitate de pe Axa-II.



Eficienţa terapiei combinate (2) Schneier şi colab. (2010); Strauss şi colab. (2006); Ekselius şi von

Knorring (1999), arată că asociind TCC cu Escitalopram/TCCunic, post-tratament se constată reducerii semnificative asimptomelor clinice, pe lângă acest lucru observându-se şi

îmbunătăţiri în privinţa calităţii vieţii. Ansseau (1991) tratând cu fluvoxamină, ED în comorbiditate cu

TPOC, a obţinut un răspuns terapeutic mai bun, decât grupul decontrol care prezenta doar ED.

Pacienţii care suferă de TPOC sunt constanţi, conştiincioşi, şi seimplică în sarcină mult mai bine decât marea majoritate a

populaţiei. Dacă privim rata de abandon pe care am înregistrat-o încadrul studiului nostru, observăm că aceasta este zero. Acest lucru, reprezintă un factor terapeutic favorizant, fiind de

asemenea un reper care poate contribui într-un mod însemnat laconstruirea unei intervenţii terapeutice.



Terapia cognitiv-comportamentală(1)

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) urmăreşte să pună înaplicare raţionamentul experimental al studiului conduitelorumane.

Dezvoltarea în ultimii zeci de ani a medicinii bazate pe dovezi

ştiinţifice şi apariţia conceptului de evidence based, au contribuit laasimilarea rapidă a acestor modele de către TCC. Modelul cognitiv pleacă de la premisa că există o legătură între

emoţiile şi comportamentele oamenilor, acestea fiind influenţatede modul în care aceştia percep şi gândesc/îşi reprezintă uneleevenimente de viaţă.

În concluzie, nu evenimentele de viaţă sunt cele care genereazăun anumit grad de disconfort, ci modul în care sunt interpretatede către individ.



Terapia cognitiv-comportamentală(2)

Modelul comportamental, denumit şi modelul ABCcomportamental, are la bază analiza funcţională acomportamentului.

Modelul ABC comportamental este o aplicare în terapie amodelului behaviorist (Skinner, 1974), căruia i s-au adăugatelemente de prelucrare informaţională, spre exemplu expectanţele.

Modelul susţine faptul că toate comportamentele sunt generate înurma unei prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi

menţinute de consecinţele lor. ABC-ul comportamental seinterpretează prin: A-antecedente, B-comportament, C-consecinţe.



Intervenţia psihoterapeutică (TCC)

Modalitatea de abordare TCC necesită în primă instanţămodificarea gândurilor automate negative, urmate apoi demodificarea credinţelor intermediare, respectiv a credinţelorcentrale.

Totodată, folosirea tehnicilor de relaxare are ca scop reducerenivelului de anxietate, respectiv al tensiunii musculare.

Există studii care demonstrează că tehnica relaxării musculareprogresive (RMP) este benefică în tratarea anxietăţii.

Programarea activităţilor şi a recompenselor ca modalitate de îmbunătăţire a stării emoţionale, completarea unui ,,Jurnal al îngrijorărilor” şi desensibilizarea pot fi de asemenea tehnici utile.

Metoda verbală de reatribuire se referă la adresarea de cătreterapeut a unor seturi de întrebări, pacientul argumentândmotivele care îl fac să creadă că îngrijorările i-ar putea face rău.Scopul exerciţiului este de a-l face pe pacient să conştientizeze că

nu are dovezi clare care să-i susţină îngrijorările.



Demonstrat ştiinţific!!!

Tratamentul combinat de antidepresive şi TCC, s-a dovediteficient în depresia majoră sau cronică, tulburările de anxietate şibulimia nervoasă.

Combinarea tratamentului în psihoze a demonstrat în modconstant avantajele includerii TCC, alături de medicaţiaantipsihotică.

Singura excepţie o reprezintă asocierea dintre alprazolam şi TCC,caz în care pe termen scurt pot exista interacţiuni negative, însensul scăderii eficienţei tehnicilor psihoterapeutice de expunerecomportamentală.

Alături de medicaţia psihotropă, TCC are efecte biochimice, iarterapiile combinate pot acţiona concertat pentru a influenţadezechilibrele biochimice.



Modificarea dimensională a personalităţii (1)

Fenomenul de plasticitate şi modificabilitate a SNC şi a influenţeigenetice poartă numele de Epigenetică .

Stahl (2011), Dumont (2010), Wright (2006) arată că,

psihoterapia are rolul unui modelator din mediu, care poateproduce modificări epigenetice în cazul pacienţilor, la nivelneurohumoral şi personologic.

Melke şi colab. (2003) au descoperit o asociere întrepolimorfismului C178T din gena HTR3A şi personalitateaumană.

Zonele centrale sau periferice din gena 5-HT3 au rol în reglareanivelului de serotonină, iar receptorii 5-HT3 din creier suntresponsabili de activitatea mai multor neurotransmiţători.



Modificarea dimensională a personalităţii (2)

Glinski şi Page (2004), au urmărit modificările dimensionale alepersonalităţii, după intervenţia TCC, într-un grup de pacienţicare prezentau anxietate socială aflată în comorbiditate cu TPEvitantă.

Piemont (2001) a obţinut după 15 săptămâni de terapie cupacienţi diagnosticaţi cu dependenţă de substanţe psiho-active,rezultate care indică o modificare dimensională a personalităţiidupă intervenţia psihoterapeutică, constând într-o scădere a

Neuroticismului (creştere a Stabilităţii Emoţionale ), şi o creştere a

Agreabilităţii şi a Conştinciozităţii (d = .38). În acest caz, efectul tratamentului s-a menţinut 15 luni mai

târziu, este adevărat, scăzând puţin faţă de evaluarea din post-tratament (d = .28).

curs co-ocurente, comorbiditati

Documents