PARODONTOPATIILE MARGINALE.

Parodontiul marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asigura mentinerea si sustinerea dintilor in oasele maxilare. In plan vertical,parodontiul marginal se intinde de la nivelul marginii gingivale pana in apropierea apexului.Limita superioara gingivala a parodontiului marginal se situeaza,in conditii normale,in jurul coletului anatomic al dintelui,dar poate fi situata deasupra acestuia,in cazul hipertrofiilor,sau dedesubt,in cazul retractiilor gingivale patologice(resorbtii osoase subiacente)sau prin involutie precoce si de senescenta(atrofii ale osului alveolar). Limita dintre parodontiul marginal si cel apical nu este neta,distinctia dintre cele doua mari componente manifestandu-se printr-o patologie si o evolutie diferita.Parodontiul apical este afectat,de regula,pe cale endodontica,dincolo de apex,prin complicatii ale cariei dentare,cu manifestari clinice acute si cronice.Parodontiul marginal prezinta,mai frecvent,afectiuni cu evolutie cronica,cu punct de plecare,cel mai adesea,de la nivelul gingiei si al santului gingival. Evolutia bolii parodontale se face pe cale desmodontala.In timp,parodontopa-tiile marginale cronice de tip inflamator conduc la aparitia pungilor parodontale,a retractiilor gingivale,apare o mobilitate dentara patologica si netratate au drept complicatie majora si finala avulsia dintilor. Parodontiul marginal are doua componente principale:1) Parodontiul superficial sau de invelis,format din : -gingie cu: -epiteliu gingival -corion gingival -ligamente supraalveolare 2) Parodontiul profund,de sustinere,format din: -cement radicular -desmodontiu -os alveolar In etiologia parodontopatiilor marginale cronice intalnim:1) Factori locali: - cauzali: placa bacteriana - favorizanti: tartrul dentar,trauma ocluzala,cariile dentare, edentatia,anomaliile dento-maxilare,parafunctiile,obiceiuri vicioase,factori iatrogeni si alti factori locali2) Factori generali,sistemici Factorul primar in etiologia bolii parodontale il constituie placa bacteriana dentara,reprezentata printr-o agregare bacteriana aderenta pe suprafata dintilor,care nu poate fi indepartata prin jet de apa sau prin simpla clatire.Placa bacteriana poate fi prezenta si pe alte zone dure din cavitatea orala,cum ar fi:suprafetele obturatiilor,protezelor fixe sau mobile,pe aparatele ortodontice sau la nivelul implanturilor dentare. Formarea placii bacteriene incepe la o ora dupa periajul dentar.Compozitia placii cuprinde 70-80% bacterii cu 200-400 de specii diferite. Teoriile mai vechi considerau tartrul dentar ca agent etiologic in parodonto-

patii.La ora actuala,el este considerat un factor favorizant.Tartrul dentar reprezinta un complex organo-mineral aderent de suprafata dentara sau alte structuri solide orale,rezultat din mineralizarea placii bacteriene.El contine,alaturi de substante minerale(cristale anorganice de tip apatita)si componente organice,comparabile cu ale placii bacteriene dentare. Ca si placa bacteriana,tartrul se gaseste atat supragingival cat si subgingival.In functie de zona,compozitia sa difera.Suprafata tartrului este rugoasa si acoperita de placa bacteriana nemineralizata. Ca localizari preferentiale amintim:-suprafata linguala a incisivilor inferiori(in special in dreptul orificiilor canalului WHARTON)-suprafata vestibulara a molarilor superiori(in dreptul orificiilor canalului STENON)-suprafata ocluzala a dintilor laterali lipsiti de antagonisti,cu o autocuratare si curatare artificiala deficitare In timp,daca nu este inlaturat,consistenta si aderenta tartrului cresc iar culoarea vireaza de la alb-galbui la maroniu-negru,prin impregnare cu pigmenti din alimente sau hidrocarburi si nicotina la fumatori. Alt factor favorizant in producerea parodontopatiilor marginale cronice este trauma ocluzala.Aceasta se produce atunci cand asupra dintilor se exercita solicitari supraliminare,nefiziologice ca intensitate,durata,frecventa,directie si care se manifesta prin suferinta parodontala. Cariile dentare cu diferite localizari(ocluzale,de colet,aproximale)favorizeaza aparitia imbolnavirilor parodontale.Datorita durerilor aparute la contactul cu alimentele,se poate instala o masticatie unilaterala,caz in care are loc acumularea de placa bacteriana in zona afectata de carii si se initiaza inflamatia gingivala. Parafunctiile sunt abateri de la activitatea normala desfasurata in teritoriul ocluzal.Cele mai frecvente parafunctii sunt:-bruxismul,diurn sau nocturn,in cursul caruia dintii sunt in contact ocluzal fortat,cu usoare deplasari ritmice in sens anterior si lateral-inclestarea dintilor in contact ocluzal prin contractia izometrica a muschilor masticatori Alti factori locali implicati in producerea imbolnavirilor parodontale sunt:-fumatul-iritatiile chimice (de exemplu,contactul mucoasei gingivale cu aspirina aplicata local de unii pacienti pentru reducerea durerilor dentare)-actiunea radiatiilor folosite in tratamentul tumorilor maligne Factorii generali,sistemici se regasesc in etiologia imbolnavirilor parodonta-le prin influentele patologice intre parodontiul marginal si restul organismului,care se manifesta in dublu sens.Astfel,o parodontita marginala cronica profunda cu pungi parodontale poate fi cauza unei colecistite prin ingestia puroiului din aceste pungi,in conditiile unei anaclorhidrii gastrice.S-au descris chiar si septicemii sau septicopioemii in conditiile in care singurul focar infectios din organism era cantonat in pungile parodontale. Dintre factorii generali implicati amintim:

-ereditatea si predispozitia la imbolnaviri ale parodontiului marginal-tulburarile sistemului nervos(de exemplu,conditiile de stres psihic,suferinta gingivala la soldati in timpul razboiului,cunoscuta sub numele de „gura de transee”pentru gingivostomatita ulcero-necrotica prezenta sau „sindromul parodontal de stres emotional”,nevroze anxioase,depresive,psihoze majore etc.)-tulburari endocrine (de exemplu,diabetul zaharat)-deficiente imune (SIDA,agamaglobulinemie)-boli cardio-vasculare (ateroscleroza)-boli hematologice -boli hepatice (ciroze)-deficiente de nutritie (hipovitaminoze) Clasificarea bolilor parodontiului marginal:I) GINGIVITE 1) gingivita cronica(simpla,necomplicata)prin inflamatia papilei si a marginii gingivale libere,de cauza microbiana(prin placa bacteriana) 2) gingivita hiperplazica,prin inflamatie microbiana 3) gingivita din cursul unor stari fiziologice:pubertate,sarcina,ciclu menstrual, utilizarea de contraceptive,menopauza 4) gingivite simptomatice,frecvent hiperplazice,din cursul unor boli sistemice ca:diabetul zaharat,carenta vitaminei C,boli de sange si imune 5) gingivite hiperplazice ca efect secundar al unor medicamente precum: hidantoina,antagonistii de calciu,ciclosporine 6) gingivita hiperplazica idiopatica 7) gingivita alergica 8) gingivite descuamative,aparute in diskeratoze sau dermatoze(de exemplu: lichen plan,pemfigus) 9) gingivite si gingivostomatite acute si subacute: -gingivostomatita ulcero-necrotica -gingivostomatita herpetica -aftele si gingivostomatita aftoasa recidivanta 10) gingivite si gingivostomatite acute si cronice de cauza micotica 11) tumori gingivale benigne si maligne

II) PARODONTITE 1) parodontita marginala cronica superficiala (PMCS) -cu fenomene hiperplazice -pe fond de involutie precoce 2) parodontita marginala cronica profunda (PMCP) -la copii:-prepubertala precoce -parodontita juvenila -la adult:-PMCP localizata,extinsa sau generalizata -parodontita marginala agresiva,rapid progresiva -PMCP rebela la tratament -parodontita distrofica

III) MANIFESTARI GINGIVO-PARODONTALE SI ORALE IN SIDA

IV) MANIFESTARI ALE TRAUMEI OCLUZALE SI PRIN LIPSA CONTACTULUI OCLUZAL

Simptomatologie. Principalul semn clinic obiectiv in gingivita cronica simpla este sangerarea gingivala,provocata de periajul dentar sau atingerea si presiunea exercitata de alimente in cursul masticatiei.Gingia are o culoare rosie deschisa,papilele si marginile gingivale libere sunt tumefiate iar consistenta gingiei este mai moale,usor depresibila.Sunt prezente pungi parodontale false. In gingivita ulcero-necrotica semnele obiective sunt:papilele interdentare au un aspect „decapitat” si prezinta ulceratii crateriforme,acoperite cu depozite alb-galbui.Apar gingivoragii la cele mai mici atingeri,chiar spontane,adenopatie regionala,stare generala alterata. Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distructie este elementul esential de diferentiere si de transformare a unei gingivite intr-o parodontita marginala cronica superficiala. Semnele obiective in PMCS : sangerare la atingeri usoare,semne de inflamatie gingivala(culoare rosie-violacee,tumefactie,prezenta pungilor parodontale false,desprinderea papilei de pe dinte,usoara mobilitate dentara,uneori hiperplazie gingivala alteori retractie gingivala).Radiologic se remarca demineralizarea la nivelul varfului septului alveolar. In PMCP semnele de inflamatie gingivala sunt mai accentuate ca in PMCS.Mobilitatea dentara este mai accentuata.Apar migrari dentare patologice.Este prezenta retractia gingivala ca urmare a resorbtiei osului alveolar.Se pot observa pungi parodontale adevarate.Radiologic apare o resorbtie verticala a osului alveolar,cu caracter inegal ca profunzime.

Complicatii.- abcesul parodontal- hiperestezia dentinara- osteite si osteomielite ale oaselor maxilare etc.

Tratament. Tratamentul este complex,local si general. Tratamentul local cuprinde:1) tratament antimicrobian si antiinflamator2) tratament chirurgical3) tratament de echilibrare ocluzala (inclusiv imobilizari)4) tratament de reabilitare structurala si functionala a parodontiului marginal prin biostimulare (bioterapie de reactivare prin produse de origine animala,vegetala vitaminoterapie,etc.)5) tratamentul complicatiilor Procedurile profilactice,in special,dar si unele actiuni terapeutice curative,se realizeaza prin igienizare.Igienizarea se face de catre pacient,prin periajul gingivo-dentar individualizat,prin diferite metode adaptate tipului de imbolnavire,

la care se adauga mijloacele secundare de intretinere a igienei orale(dental-floss,clatirile orale cu ape de gura,folosirea periutelor interdentare,a irigatiilor bucale,s.a.).Igienizarea se realizeaza si de catre medic,prin detartraj supra si subgingival si prin aplicarea unor substante medicamentoase cu actiune antimicrobiana si antiinflamatorie (clorhexidina,fluoruri,s.a.) Pe cale generala se pot administra antibiotice(ampicilina,augmentin,cefalo-sporine,metronidazol,etc.),antimicotice(nistatina),glucocorticoizi,antihistaminice,antivirotice,produsi naturali(propolis,Imudon)s.a.