CURS CMF 2

PATOLOGIA INFLAMATORIE A STRUCTURILOR CMF SI STRUCTURILOR DENTO-MAXILARE

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

SUPURAŢIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Procesele septice ce se dezvoltă în ţesuturile moi perimaxilare în lojile superficiale şi profunde ale feţei, precum şi oasele maxilare şi ganglionii loco-regionali, constituie alături de hemoragii şi traumatisme, principalele urgenţe ale acestei regiuni din punctul de vedere al frecvenţei şi gravităţii.

ETIOLOGIE

Sursele de infectare sunt diverse, dominând însă cauzele dentoparodontale. Dintre acestea cele mai importante sunt:

1. Parodontita apicală acută şi cronică;

2. Gangrena pulpară;

3. Parodontopatiile marginale;

4. Pericoronaritele.

Alte surse: faringoamigdalitele, furunculele şi piodermitele feţei, fracturile osoase maxilare, chisturile de maxilare suprainfectate, corpii străini, litiaza salivară, etc.

GERMENII cel mai frecvent întâlniţi sunt: streptococii, enterococii, stafilococii, asocierile fuzo-spirilare dintre aerobi şi clostridium perfringens dintre anaerobi. De obicei flora este mixtă, polimorfă.

MECANISME PATOGENE

Procesul supurativ se poate constitui pe următoarele căi:

1. - Calea transosoasă - întâlnită în supuraţiile formate de la procesele apicale ale dinţilor.

2. - Calea intraosoasă - de la osteomielitele difuze când propagarea supuraţiei se face din aproape în aproape.

3. - Calea submucoasă - descrisă de supuraţiile plecate de la procesele parodontale marginale.

4. - Calea limfatică - incriminată în producerea adenitelor acute.

1

5. - Calea hematogenă - întâlnită în cazul osteomielitelor la copii.

Particularităţile de localizare, debut şi evoluţie ale proceselor septice B.M.F. sunt determinate de caracteristicile morfologice ale regiunii: orientarea rădăcinilor în raport cu tablele osoase, grosimea tablelor osoase, raporturile dinţilor cu sinusurile maxilare, existenţa în vecinătatea lojilor şi spaţiilor celulare şi comunicările dintre ele, posibilitatea de difuzare spre neurocraniu sau mediastin, de tipul şi virulenţa agentului microbian şi de reactivitatea bolnavului.

Se descriu următoarele forme anatomopatologice ale leziunilor infecţioase de părţi moi, perimaxilare:

1. Celulita caracterizată printr-o vasodilataţie accentuată cu exudat seros şi infiltrat leucocitar în ţesuturi; celulita acută corespunde primului stadiu al inflamaţiei şi se manifestă clinic printr-o tumefacţie infiltrativă localizată (infiltrat inflamator); celulita cronică survine în infecţii prelungite cu germeni de virulenţă scăzută întreţinute de un focar septic cronic (frecvent după antibioterapie în doze insuficiente). Celulita poate retroceda sau evolua spre supuraţii.

2. Abcesele - sunt colecţii purulente localizate, constituite din ţesuturi necrozate, celule distruse total sau parţial, de germeni fagocitaţi, înconjuraţi de o barieră celulară de origine histiocitară.

Clinic - se manifestă sub forma unei tumefacţii renitentă sau fluctuentă cu infiltraţia dureroasă a ţesuturilor din jur; stare generală alterată, cu febră, frison, tahicardie, uneori tulburări ale diurezei.

3. Supuraţiile difuze sau flegmoanele sunt infiltraţii difuze ale ţesuturilor moi, nedelimitate, cu tendinţe extensive, cu formarea de trombi septici ce provoacă zone de ischemie, urmată de necroză, cu apariţia de bule gazoase datorită acţiunii germenilor anaerobi.

Clinic: tumefacţie voluminoasă, fără delimitare precisă, tegumentele au aspect livid sau cianotic; consistenţă dură lemnoasă şi crepitaţii gazoase; tulburări funcţionale grave, stare toxico-septică.

4. Osteomielitele produse de germenii virulenţi (stafilococ) prin însămânţare din aproape în aproape sau pe cale hematogenă. Se caracterizează prin vasodilataţie şi exudat intraosos cu formarea de microabcese, necroză, sechestre.

Clinic : îngroşarea periostală, cu edem infiltrativ al părţilor moi, mobilitate dentară, urmată de abcese periosoase, fistule şi eliminare de sechestre; stare generală profund alterată, mai ales în formele acute difuze.

5. Adenitele acute apar îndeosebi la copii şi tineri, caracterizate d.p.d.v. histopatologic printr-un proces congestio-exudativ al stromei ganglionare, urmat de focare de necroză centrală, cu secreţie purulentă.

Clinic - tumefacţii circumscrise, la nivelul regiunii submentoniere, submandibulare, laterocervicale, etc; consistenţa mai întâi renitentă, apoi fluctuentă prin abcedarea zonei centrale; tendinţă la fistulizare. Stare generală moderat alterată.

2

CLASIFICAREA SUPURAŢIILOR

I. Supuraţii periosoase

- abcesul vestibular;

- abcesul palatinal;

- abcesul perimandibular extern, bazilar sau în semilună

- abcesul perimandibular intern, submucos.

II. Supuraţiile lojilor superficiale :

- abcesul obrazului;

- abcesul buccinato-maxilar sau migrator;

- abcesul lojei maseterine;

- abcesul limbii;

- abcesul lojei sublinguale;

- abcesul lojei submandibulare;

- abcesul lojei submentoniere;

- abcesul lojei parotidiene;

- abcesul orbitei.

III. Supuraţiile lojilor profunde :

- abcesul fosei infratemporale sau gropii zigomatice;

- abcesul laterofaringian.

IV. Supuraţiile difuze :

- flegmonul planşeului bucal;

- flegmonul hemifacial.

I. Supuraţiile periosoase

1. Abcesul vestibular - apare sub forma unei bombări în vestibulul bucal corespunzând dintelui afectat, poate fi localizat în regiunea incisivă, canină, premolară sau molară la nivelul vestibulului superior sau inferior.

Diagnostic diferenţial cu chistul de maxilar în faza de exteriorizare sau supuraţie.

3

Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc pentru 24-48 de ore.

2. Abcesul palatinal - situat la nivelul bolţii palatine.

Clinic : bombare circumscrisă la nivelul hemibolţii palatine, corespunzând dintelui afectat. De obicei se formează de la dinţii cu rădăcinile orientate palatinal (incisivul lateral, premolarul I, molarul I şi II).

Diagnostic diferenţial cu chistul de maxilar în faza de exteriorizare şi supuraţie, gomele luetice infectate.

Tratamentul : incizie cu excizie eliptică în felie de pepene.

3. Abcesul perimandibular extern - bazilar sau în semilună.

De obicei produs de afecţiunile apicale ale premolarilor şi molarilor inferiori.

Clinic : tumefacţie ce îmbracă marginea bazilară a mandibulei în semilună.

Diagnostic diferenţiat cu adenitele acute submandibulare (anamneza relevă debutul nodular).

Tratamentul : incizie submandibulară pe maximum de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc.

4. Abcesul perimandibular intern sau submucos - se datoreşte corpilor străini sau dinţilor inferiori. Apare în regiunea sublinguală, imediat sub mucoasă, fără interesarea planşeului.

Tratamentul : incizie pe mucoasa sublinguală la nivelul maximei bombări.

II. Supuraţiile lojilor superficiale

1. Abcesul obrazului (genian)

Sursa de infectare: premolarii şi molarii superiori, sau prin propagarea din lojile vecine.

Clinic: tumefacţia în masă a obrazului, cu edem palpebral inferior. Poate evolua spre endo sau exobucal.

Tratamentul : incizie endobucală pe maximum de bombare când colecţia evoluează spre endobucal, incizie exobucală submandibulară când colecţia evoluează spre exobucal şi incizie combinată exoendobucală în colecţiile cu caracter extensiv.

2. Abcesul buccinato-maxilar (migrator) - situat între faţa externă a mandibulei şi muşchiul buccinator. Punct de plecare: molarii inferiori dar cel mai frecvent pericoronarita molarului de minte inferior.

Clinic : tumefacţie cu caracter relativ circumscris placată pe faţa externă a ramului orizontal mandibular, însoţită de trismus; la palpare se constată prezenţa unui cordon în grosimea obrazului ce merge de la nivelul colecţiei posterior spre zona de infectare; presiunea exercitată la nivelul colecţiei produce eliminarea de secreţie purulentă sub capuşonul fibromatos al molarului de minte cauzal.

4

Tratament : incizia exo sau endobucală în funcţie de bombarea maximă a colecţiei.

3. Abcesul lojei maseterine - punct de plecare dinţii inferiori. Colecţia poate evolua fie profund, între faţa externă a ramului ascendent mandibular şi muşchiul maseterin, fie superficial între tegument şi muşchi.

Clinic : tumefacţie marcată a regiunii maseterine, mai redusă în localizările profunde cu trismus foarte puternic.

Tratamentul : incizie endobucală verticală în afara regiunii anterioare a ramului ascendent mandibular în colecţiile profunde. Incizie exobucală submandibulară de cca. 4-6 cm. în colecţiile superficiale şi cele profunde cu tendinţă extensivă.

4. Abcesul limbii - limba poate fi infectată printr-un corp străin (fragmente de dinţi, aşchii de lemn, paie, spice, etc.) sau prin plăgi, ulceraţii patologice diverse (lues, T.B.C.).

Procesele infecţioase evoluează de regulă spre colectare fie lateral, fie profund central, în regiunea vârfului sau în regiunea bazei la rădăcina limbii.

Simptomatologie : tumefacţie mare dureroasă a limbii cu bombare maximă variabilă după sediul abcesului (marginal, central, vârf, bază). Mişcările limbii sunt foarte reduse.

Tulburări funcţionale : masticaţia, deglutiţia şi chiar fonaţia devin aproape imposibile. Starea generală alterată, febră, tahicardie, agitaţie, insomnie.

Pentru diagnostic se poate practica puncţia exploratoare: puncţia poate fi de asemenea primul timp al intervenţiei chirurgicale deoarece indică sediul colecţiei.

Tratament : incizie endobucală în abcesele superficiale ale porţiunii libere a limbii, practicată în şanţul paralingual. Incizie exobucală suprahioidian în colecţiile profunde cu tendinţe extensive.

5. Abcesul lojei sublinguale - loja este situată în porţiunea anterioară a planşeului între muşchiul milohioidian şi mucoasă. Comunică cu loja submandibulară prin fanta dintre milohioidian şi hioglos. Loja poate fi infectată, de la procese septice dentare, litiaza canalului Warthon, corpi străini pătrunşi accidental transmucos.

Simptomatologie : bombare unilaterală a regiunii sublinguale cu împingerea limbii pe partea opusă, plica sublinguală proeminând ”creasta de cocoş”. La palpare bimanuală se percepe împăstrarea jumătăţii corespunzătoare a planşeului bucal: disfagie accentuată, jenă în fonaţie şi masticaţie.

Tratament : deschiderea se face de regulă pe cale externă submandibulară care asigură un drenaj eficient, calea endobucală având indicaţii mai restrânse.

6. Abcesul lojei submandibulare - această lojă este situată în partea distală a planşeului bucal. Este o lojă de răspântie, comunicând cu loja sublinguală, submentonieră, zigomatică, parotidiană şi spaţiul laterofaringian.

5

Supuraţiile acestei loji au drept cauză procesele septice ale molarilor inferiori sau difuzarea din lojile cu care comunică.

Simptomatologie : Exobucal - tumefacţie subangulomandibulară ce se extinde spre anterior ştergând relieful marginii inferioare a mandibulei. Endobucal - se constată o congestie cu edem al mucoasei în şanţul vestibular din dreptul dintelui cauzal. Trismus foarte puternic şi disfagie accentuată.

Diagnostic diferenţial cu submaxilita supurată în care se găseşte scurgerea de puroi prin canalul Warthon.

Tratament ; incizie submandibulară de cca.5-6 cm.; se poate folosi şi calea endobucală cu o incizie situată în şanţul mandibulo-lingual în cazul colecţiilor ce se dezvoltă în recesul lojii.

7. Abcesul lojei submentoniere - este situată între menton şi osul hioid. Supuraţiile din acest nivel au drept cauză infecţiile cu punct de plecare incisivii şi caninii inferiori. De asemenea supuraţia se poate produce prin difuzare din loja sublinguală sau submandibulară.

Simptomatologie - tumefacţie a regiunii submentoniere cu maximum de bombare pe linia mediană. Nu se găsesc semne endobucale.

Tratament : incizie curbă submentonieră la jumătatea distanţei dintre menton şi osul hioid.

8. Abcesul lojei parotidiene - loja parotidiană îmbracă marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei întinzându-se până la mastoidă. Supuraţiile acestei loji se produc prin difuzare din lojile vecine cu care comunică (obraz, groapă zigomatică, spaţiul laterofaringian). Se mai poate produce pe cale limfatică de la mastoidă sau conduct auditiv extern, sau de la supuraţiile glandei parotide însăşi.

Simptome : tumefierea regiunii parotide cu trismus foarte puternic şi stare generală septică; uneori disfagie.

Diagnostic diferenţial cu parotidita supurată în care prin canalul Stenon se evacuează puroi.

Tratamentul : incizie subangulomandibulară uşor recurbată.

9. Abcesul orbitei - supuraţiile de la acest nivel se pot produce prin : însămânţare hematogenă prin vena oftalmică şi vena angulară, de la supuraţiile dentare şi geniene; prin fisura orbitară inferioară de la supuraţiile din fosa zigomatică şi prin pereţi de la sinusurile maxilare, frontale, etmoidale.

Simptome : edem palpebral cu chemozis conjunctival şi exoftalmie. Mişcările globilor oculari sunt reduse sau absente. Vederea diminuată, reflexul fotomotor absent.

Complicaţii : panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului cavernos.

6

Tratament : cât mai precoce la primele semne de supuraţie din cauza complicaţiilor grave. Incizii în unghiul intern al ochiului pentru colecţiile de origine etmoidală pe marginea inferioară a orbitei pentru colecţiile din obraz, groapă zigomatică, sinus maxilar şi marginea superioară a orbitei pentru colecţiile cu punct de plecare sinusul frontal.

III. Supuraţiile lojilor profunde

1. Fosa infratemporală sau spaţiul zigomatic - cuprinsă între baza craniului în sus, glanda parotidă înapoi, tuberozitatea maxilarului înainte, apofiza pterigoidă înăuntru şi faţa internă a mandibulei înafară. Comunică cu loja submaxilară, parotidiană, orbită şi spaţiul latero-faringian. Supuraţia acestei loji se poate produce de la infecţii dentare, sinuzite, fracturi ale maxilarelor supurate, osteomielite. De asemenea prin propagarea din lojile vecine; frecvent se poate produce după accidentele de anestezie (injecţiile la Spix sau tuberozitate).

Simptome : Exobucal - semne şterse, uşoară tumefacţie a obrazului sau a regiunii temporale mai târziu. Edem al pleoapei inferioare, chemozis, uşoară exoftalmie. Endobucal - trismus foarte puternic cu tumefacţia pe faţa internă a ramului mandibular sau perituberozitar.

Funcţional - jenă în masticaţie şi disfagie.

Evoluţie gravă prin posibilitatea de difuzare în lojile vecine sau tromboflebita sinusului cavernos.

Tratament : Incizii endobucale : perituberozitare pe faţa internă a ramului ascendent mandibular, incizii exobucale : submandibulară când coexistă cu supuraţia lojei submandibulare şi laterofaringiene, sau supra sau subzigomatice.

2. Abcesul laterofaringian - loja se întinde până la baza craniului în sus, în jos se deschide spre loja marilor vase, înăuntru perete lateral al faringelui. Este împărţit de apofiza stiloidă şi buchetul lui Riolan în spaţiul prestilian şi retrostilian în care se găsesc artera carotidă internă, jugulară internă, nervii cranieni IX,X,XI,XII. Spaţiul comunică înainte cu fosa intratemporală.

Siptomatologia : redusă externă, uşoară tumefacţie retro şi subangulomandibulară.

Endobucal - trismus moderat, tumefacţie a pilierului anterior amigdalian, bombare faringiană unilaterală. Disfagie precoce şi accentuată, deglutiţia devenind imposibilă, aproape şi pentru lichide. Stare generală alterată.

Diagnostic diferenţial cu flegmonul amigdalian în care trismusul este redus sau absent: în supuraţia laterofaringiană amigdala nu prezintă hipertrofie inflamatorie, ci este doar împinsă de tumefacţie subiacentă.

Complicaţii: erodarea vaselor mari cu hemoragii laterale, tromboflebita sinusului cavernos, supuraţii mediastinale, edemul glotei.

Tratament : incizie endobucală când colecţia bombează submucos, incizie exobucală arcuată subangulomandibulară.

7

IV. Supuraţii difuze

Flegmonul difuz al planşeului bucal - cunoscut clasic în patologie sub numele de “angină Ludwig”.

Procesul inflamator interesează ţesuturile care formează podeaua cavităţii bucale iniţial situat în loja sublinguală prinzând însă rapid loja submentonieră, submandibulară, parenchimul lingual, difuzând în spaţiul laterofaringian şi groapa zigomatică.

Simptome : tablou clinic grav atât prin manifestările locale, cât şi generale.

Local - tumefacţie masivă ce cuprinde toată regiunea submandibulară bilateral, bombarea fiind mai accentuată submentonier. Tegumentele în tensiune, infiltrate, edemaţiate, în stadii avansate cu flictene conţinând lichid, apoi zone marmorate, livide, urmate de zone de necroză limitându-se escare ce după detaşare lasă ulceraţii sfacelizate. La palpare tumefacţia are o consistenţă dură, lemnoasă masivă, în fazele avansate percepându-se crepitaţii gazoase, semn al procesului gangrenos.

Trismus moderat, paradoxal faţă de importanţa tumefacţiei. Bolnavul cu gura întredeschisă şi saliva eliminându-se printre arcadele dentare, salivă ce nu poate fi înghiţită din cauza disfagiei totale. Tumefacţie mare a regiunii sublinguale, ce depăşeşte în sus nivelul marginii incizale a dinţilor frontali, cu plicile sublinguale proeminând în “creastă de cocoş”. Limba mărită de volum, împinsă în sus şi înapoi, cu tulburări respiratorii consecutive, tulburări accentuate de edemul glotei iar în cazurile avansate, datorită toxinelor prin atingerea centrilor bulbari.

Stare generală - deosebit de gravă, toxico-septică, facies palid pământiu din cauza hemolizei, un semn clinic important trădând gravitatea bolii este discordanţa între puls şi temperatură, ce apare în fazele terminale ale bolii şi denotă epuizarea resurselor de apărare a organismului (febră 37,5 grade C0 cu tahicardie ce se accentuează progresiv, pulsul devenind mic, neregulat şi chiar nepalpabil).

Complicaţii : evoluţie gravă şi rapidă cu complicaţii de tipul colapsului cardiotoxic, sincopă toxică bulbară, tromboflebita sinusului cavernos, infecţii mediastinale pulmonare, septicemie,etc.

1. Tratament : chirurgical, deschiderea largă pentru a favoriza eliminarea produselor toxice şi o bună aerisire a ţesuturilor infiltrate, printr-o incizie în potcoavă ce se întinde de la un gonion la celălalt cu secţionarea tuturor planurilor musculare.

Tratament general - antibioterapie asociată în doze masive, ser antigangrenos, medicaţie analeptică şi tonicardică şi vitaminoterapie.

Flegmonul hemifacial - localizare de o parte sau de alta a hemifeţei cu aceleaşi caractere din punct de vedere clinic, evolutiv, ca şi flegmonul difuz al planşeului bucal.

8

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Generalităţi

Glandele salivare sunt organele secretorii ale cavităţii bucale, grupate în:

- glande principale (parotide, submaxilare, sublinguale)

- glande accesorii (mici) - dispersate în mucoasa bucală (buze, obraji, limbă, boltă).

În 24 de ore glandele secretă 1.000 ml. de salivă cu rol de digestie, apărare, metabolismul smalţului, excreţie.

Metodele de explorare a glandelor mari, sunt:

- examenul clinic

- examenul salivei

- cateterismul canalicular

- sialografia

- scintigrama (tehneţium 99)

Glandele salivare sunt sediul unor afecţiuni inflamatorii, traumatice, tumorale, care afectează atât ţesutul glandular cât şi ţesutul interstiţial.

Inflamaţiile glandelor salivare

Interesează cel mai frecvent glandele parotide, mai rar submaxilare şi excepţional glandele sublinguale.

Etiopatogenie

Infectarea glandelor se produce de obicei cu germeni obişnuiţi pe următoarele căi, în ordinea frecvenţei:

- calea ascendentă, limfatică, hematogenă, directă(traumatică).

Calea ascendentă - canaliculară, deşi aceste căi se opun proprietăţile anttinfecţioase ale salivei, fluxul salivar şi rezistenţa epiteliului canalicular, anumite condiţii favorizează această infectare şi anume:

a. diminuarea fluxului salivar prin cauze diverse

b. obstrucţii mecanice

c. hiposecreţie

9

d. exacerbarea virulenţei florei microbiene bucale

e. scăderea rezistenţei generale a organismului

Pe cale limfatică se propagă infecţii de vecinătate la ganglionii care afectează ţesutul glandular.

Calea hematogenă este rară.

Calea directă prin plagi, infecţii de vecinătate, corpi străini.

Forme clinice

Infecţiile pot interesa glandele parotide şi glandele submaxilare. Tabloul clinic fiind asemănător în ambele localizări, vom lua tip de descriere, parotidele.

Clasificare :

Parotidite - acute - epidemică(oreionul )

- supurată.

- cronice- nespecifice - parotidita cronică simplă

- parotidita cronică recidivantă

- specifice - T.B.C.

- sifilisul

- actinomicoza parotidiană

Dintre parotidele acute vom studia numai:

Parotidita acută supurată

- infecţia interesează atât arborele canalicular cât şi parenchimul glandular. De obicei este unilaterală.

Prezintă trei forme anatomo-clinice:

- forma catarală caracterizată prin infiltraţie inflamatorie

- forma supurată a lobulilor glandulari şi a canalului principal

- forma gangrenoasă - infiltrat difuz

- ţesut glandular ce se evacuează şi se sfacelează împreună cu ţesutul conjunctiv interlobular.

10

Simptomatologie:

În forma catarală: - senzaţie de uscăciune a gurii, tumefacţie şi dureri în regiunea parotidiană. Tumefacţia interesează regiunea retromandibulară şi maseterină cu maximum de bombare sub lobulul urechii care este împins în afară şi în sus.

Împăstare dureroasă la palpare, a glandei.

Orificiului canalului Stenon congestionat, edemeţiat.

Salivă vâscoasă opalescentă, amestecată cu depuneri de fibrină.

Fenomenul patologic retrocedează sau trece în forma supurată cu stare generală alterată- febră, puls accelerat, agitaţie, insomnie.

Forma supurată - dureri vii, pulsatile, iradiind în regiunile vecine(ureche, faringe,regiunea temporală) exacerbându-se la masticaţie, deglutiţie.

- tumefacţia devine edematoasă, difuză, extinzându-se în regiunea geniană şi temporală.

- tegumentele congestionate - trismus moderat, uneori consistenţă dură sau renitentă, rar fluctuentă.

- abcesele se pot deschide spontan- fistule de puroi cu salivă.

- orificiul canalului Stenon tumefiat, la presiune se scurge puroi gros în cantitate mare(diagnostic diferenţial cu abcesul lojei).

- rar pot apare şi pareze faciale.

Forma gangrenoasă - rară, apare la bolnavi cu stări grave, toxiinfecţioase cu reactivitate prăbuşită.

- tegumente cenuşiu-violacee

- zone de necroză superficială şi ulceraţii cu secreţie sanguină purulentă, sfacele parotid.

- crepitaţii gazoase

- stare generală profund alterată.

Complicaţii: fistule la piele şi în conductul auditiv extern, difuzare în regiunile vecine, tromboflebite.

Diagnostic pozitiv - se bazează pe secreţia purulentă prin Stenon.

Diagnostic diferenţial - abcesul lojei parotidiene fără puroi pe Stenon, adenitele intraparotidiene - debut sub formă de noduli tumefacţia parotidiană; litiaza oarotidiană; - simptomatologia specifică - colicii salivare; osteomielita ramului ascendent - semne specifice; artrita temporomandibulară, durerea masticaţiei, tumefacţia pretragiană.

11

Tratament - profilactic - igienă bucală, masaj din înapoi înainte al canalului Stenon. Sialogoge - pilocarpină 1%, 5-8 picături de 4 ori pe zi.

- curativ - antibiotice - pe bază de antibiogramă; cateterism pe Stenon şi enzime proteolitice- Tripsină şi Alfa chimotripsină, apoi antibiotice de elecţie(200.000 Penicilină în 2 ml. de ser, instilată în parotidă).

- vaccino-terapie nespecifică- vitaminoterapie

- dacă supuraţia a depăsit bariera acinoasă se face incizie subangulo-mandibulară.

La submaxilitele supurate - acelaşi tablou clinic localizat în regiunea submandibulară- mucoasa sublinguală edemaţiată, congestionată.

Parotidele cronice , se clasifică în:

- parotidite cronice nespecifice - parotida cronică simplă

- parotida cronică recidivantă

- parotide cronice specifice - T.B.C. parotidian

- sifilisul glandei parotide

- actinomicoza parotidiană

Formele nespecifice - se observă mai frecvent la femei şi tineri cu insuficienţă gonatică.

Anatomo-patologic - infiltraţie microcelulară cu înlocuirea parentimului glandular;

În etiologia lor: tulburări endocrine(ovariene, tiroidiene, pancreatice, hepatice).

Simptomatologie: tumefacţia glandelor, consistenţă păstoasă, puroi, salivă vâscoasă, filantă, amestec cu depuneri de fibrină, uscăciune a gurii ăi dureri parotidiene.

Parotidele cronice specifice sunt foarte rare.

Sialozele - parotidozele sunt manifestări în cadrul altor boli(infecţii virotice, intoxicaţii, stări alergice şi boli de sistem). Ele se manbifestă prin hipertrofie nedureroasă a glandelor parotide, cu diminuarea secreţiei salivare. Sindroamele sialozice predomină la femei, după vârsta de 40 de ani, prezintă multiple varietăţi simptomatice cu evoluţii polimorfe.

- lipsa secreţiei salivare produce senzaţia de uscăciune bucală cu tulburări funcţionale compensate prin consum mare de apă în timpul meselor;

- se produc alterări ale mucoasei care devine roşie, lucioasă, limba depepilată, regadae comisurale, saliva de aspect gelatinos.

Această stare favorizează apariţia candidozelor, a exploziei de carie.

În grupul mare al sialozelor sunt descrise ca entităţi clinice :

12

1. sindromul Gougerat- Sjogreen cu triplă simptomatologie(salivară, oculară,articulară).

- asialia este însoţită de tot cortegiul de manifestări secundare.

- sialografia are imagine de " arbore mort"

- manifestările oculare constau în cherato-conjunctivită uscată, senzaţie de arsură oculară şi corpi străini, fotofobie, conjunctive roşii, uscate, mate, pot apare leziuni corneene.

- manifestări articulare, de la artralgii până la poliartrite cronice evolutive.

2. sindromul Miculitz - se manifestă prin hipertrofia simetrică a gandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei.

3. sindromul Besnier- Boeck -Schaumonn - considerat ca o afecţiune a sistemului reticulo-endotelial, are o simptomatologie polimorfă.

- leziuni cutanate nodulare(sarcoidele Boecek)

- leziuni ale micoase vălului amigdalelor, faringelui, sub formă de noduli alb-gălbui cu lizereu roşu.

- tumefierea glandei parotide bilateral.

Tratamentul este complex şi trebuie individualizat. Se folosesc instilaţii cu Tripsină, antibiotice, Hidrocortizon pe canal, corectarea deficienţelor endocrine, metabolice, vitaminoterapia A şi B în doze foarte mari, Rontgen terapie.

PAROTIDOMEGALIILE au cauze multiple: nutriţionale(gurmanzi-consumatori de pâine) sau după stări de denutriţie cronică, toxice(intoxicaţii cu Pb.,iod, mercur), diabetici, cirotici, afecţiuni hormonale,medicamentoase(iod), hemopatii(leucemii limfoide).

Litiaza salivară - descrisă de Hipocrate ca"Pietrele de sub limbă". Apare îndeosebi la adulţi între 25-45 ani şi la bărbaţi 70% , datorită lipsei de igienă bucală, tutun , alcool.

Glanda submaxilară este afectată 90-95% din cazuri.

Calculul se formează prin precipitarea sărurilor alcalino-teroase ale salivei în jurul celulelor epiteliale descuamate, corpi străini(fibre de perie de dinţi, pai), microbi, aceasta fiind favorizată de tulburări în dinamica aparatului salivar.

Mărimea calculului variază de la grăunţe de nisip până la aceea a unei nuci verzi. Uneori calculii sunt foarte mici - nisipul salivar- care amestecat cu salivă dă aşa zisul "noroi salivar". Calculii iau forma canalelor, sunt de culoare alb-cenuşie şi conţin substanţe minerale 90%(fosfat de calciu, carbonaţi de calciu, rodonat de potasiu, clor, magneziu, fier) şi substanţe organice 10%(mucină, epitelii, bacterii, ciuperci).

13

Simptomatologie variază după sediul calculului şi după perioada evolutivă. Sialolitiaza se manifestă clinic după o perioadă de latenţă prin una din formele triadei salivare descrise de Dan Teodorescu: colica,abcesul şi tumora salivară.

În litiaza glandelor salivare:

Colica salivară apare în timpul meselor şi este provocată de migrarea calculului şi contracţiile pereţilor canalului. Se manifestă prin dureri spontane vii în limbă şi planşeu cu iradieri în regiunea temporală, tumefierea regiunii submandibulare, senzaţie de uscăciune a gurii. Criza durează câteva minute până la o oră şi dispare spontan cu evacuarea unui jet de salivă.

Abcesul salivar este o complicaţie a litiazei.

Supuraţia se dezvoltă în canalul excretor(sialodochită) sau în glandă(sialodenita) şi poate difuza în lojă fiind însoţită de dureri vii cu iradieri în limbă regiunea submandibulară, febră, jenă în masticaţie, deglutiţie, tumefacţia regiunii.

Orificiul canalului Warthon este proeminent, congestionat şi prin el se scurge puroi.

Tumora salivară ia naştere în urma unor pusee repetate de submaxilita acută, glanda fiind crescută de volum, boselată, sclerozată. Litiaza glandei parotide este mult mai rară, tabloul clinic fiind asemănător.

Tratamentul constă în îndepărtarea calculului când este angajat pe canalul principal(sialolitotemie) sau sialoadenectomie, când calculii sunt intraglandulari.

Tumorile glandei salivare

Interesează toate glandele principale şi accesorii, dar 80% din cazuri au sediul în glanda parotidă.

Din cadrul tumorilor benigne se întâlnesc: chisturile salivare, adenoamele, fibroamele, lipoamele, angioamele, neurinoamele nervului facial.

Tumora caracteristică a glandei salivare este în aşa zisa"tumoră mixtă" (adenomul polimorf) cu incidenţă de 80% în glandele parotide. Tumora se caracterizeasă printr-o evoluţie foarte lentă 5-10-15 ani, are tendinţă mare la recidivă, malignizare relativă şi tardivă. Este de natură epitelială, poate atinge dimensiuni gigante(15-20 cm în diametru). Are o culoare gri-cenuşie tigrată, iar pe secţiune este translucidă. Debutează sub formă de nodul rotund mic, de consistenţă fermă, nedureroasă, mobilă sub tegumente şi pe planurile profunde.

Sialografia dă imaginea tipică de "minge" ţinută în mână.

Degenerescenţa malignă se anunţă prin creştere rapidă în volum , fixare pe planurile vecine, dureri spontane, paralizie facială(uneori). Tratamentul este numai chirurgical: enucleere, parotidectomie păarţială sau totală cu conservarea nervului facial.

Tumorile maligne pot fi secundare dezvoltându-se prin invazia unor tumori de vecinătate(mandibulă, muşchi, ureche) tumorile primare de natură epitelială(carcinoame) şi conjunctive(sarcoame).

14

Dintre tumorile epiteliale, tumora caracteristică a glandei salivare este cilindromul.

Cilindromul - care se dezvoltă cu predilecţie pe glandele mici.

Tumorile de origine conjunctivă se prezintă sub formă de : limfosarcom, fibrosarcom, reticulosarcom, având o malignitate foarte accentuată. Evoluţia lor este caracteristică tumorilor maligne: creştere rapidă, invadarea ţesuturilor vecine, adenopatii, paralizie facială globală sau parţială, alterarea stării generale.

Sialografia dă imaginea de amputare a canalelor defecte de umplere, imagini lacunare.

Tratamentul - expirări largi cu evidare ganglionară şi sacrificarea nervului facial.

Fistulele salivare sunt căi anormale de scurgere a salivei la mucoasă sau la piele.

Fistulele parotidiene cutanate prezintă importanţă datorită cantităţii mari de salivă ce se elimină la exterior, mai ales în timpul meselor. Ele se produc în urma unor supuraţii deschise spontan sau chirurgical printr-o tehnică defectuasă, după traumatism, tumori parotidiene, ulceraţii.

Tratamentul lor chirurgical este deosebit de dificil, prin tehnici foarte variate.

Patologia articulaţiei temporo-mandibulare

Articulaţia temporo-mandibulară este cea mai evoluată şi complicată articulaţie a organismului, a cărei fiziologie normală este condiţionată de integritatea diferitelor elemente anatomice cu cavitatea .........., glanda parotidă, nervul facial, conductul auditiv extern, artera maxilară internă şi vasele temporale superficiale.

Afecţiunile cele mai importante ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt traumatismele, inflamaţiile şi anchiloza.

Leziunile traumatice - se prezintă sub formă de:

- contuzii

- luxaţii

- fracturi

Contuziile - sunt traumatisme închise fără leziuni osoase sau articulare, manifestate prin dureri, echimoze, tumefacţii, limitarea mişcărilor.

Tratamentul constă în imibilizarea temporară, alimentaţie lichidă, infiltraţii cu novocaină.

Luxaţiile - se caracterizează prin pierderea raporturilor normele ale suprafeţelor articulare.

Luxaţia simplă mai frecventă la femei datorită laxităţii ligamentelor şi a capsulei. Se produce prin coborârea forţată a mandibulei, prin traumatism pe bărbie, în timpul unei extracţii dentare, căscat, forţat, râs. Bolnavul are aspect caracteristic, cu gura deschisă la maximum şi imobilitatea de a o închide.Condilii

15

se palpează sub tegumente, obraji turtiţi, unghiul mandibulei distalizat, condilul nu se percepe la palpare prin conductul auditiv.

Reducerea se face prin manvra lui Nelaton: capul bolnavului sprijinit de ajutor, operatorul aplică policele pe faţa ocluzală a molarilor inferiori şi celelalte degete prind bine marginile inferioare ale mandibulei aplicând o ... frondă mentonieră timp de două săptămâni.

Luxaţia recidivantă - şi aici se pierd raporturile normale ale condilului cu cavitatea glenoidă dar întoarcerea condilului se face fără dificultăţi.

Tratamentul constă în imobilitatea de durată, injecţii slerozante în muşchii periarticulari, capsulorafie, meniscectomie.

Fracturile - intraarticulare sunt zdrobiri ale capului apofizei condiliene care se pot asocia cu fractura osului timpanal, perforarea conductului auditiv extern- otoragia este semnul caracteristic.

Tratamentul constă în repaus 10-12 zile apoi mecanoterapie progresivă.

Artritele temporo-mandibulare - se clasifică în inflamaţii specifice şi nespecifice iar după stadiul evolutiv, în artrite acute şi cronice.

Artritele acute sunt rare, ele pot fi seroase sau supurate.

Artritele seroase - se manifestă prin apariţia unui exudat serofibrinos în articulaţie, tumefierea articulaţiei cu deformarea regiunii pretragiene, limitarea mişcărilor de deschidere.Tratamentul constă în administrarea de antibiotice, căldură locală.

Artritele supurate - produc uneori dureri întinse cu iradieri în ureche, limitarea deschiderii gurii, tulburări funcţionale, tumefacţie pretragiană.

Tratamentul constă în artrotomie printr-o incizie înaintea tragusului, antibiotice, repaus articular apoi imobilizare activă pentru a evita anchiloza.

Artritele cronice sunt foarte frecvente şi îndeosebi la femei 1/5. Factori favorizanţi: traumatisme cronice mici şi repetate, reumatism cronic, tulburări metabolice sau endocrine, stări alergice.

Factori determinanţi: malpoziţii dentare, pierderea dimensiunii verticale, lucrări protetice defectuoase, obiceiuri vicioase.

Din punct de vedere etiologic artritele cronice se împart în:

- artrite cronice infecţioase, în care sunt descrise:

a) artrite gonococice

b) artite cronice reumatismale

c) artite cronice luetice

d) artrita cronică TBC

16

e) artite cronice actinomicozice

şi separat de acestea:

- artrita cronică de tip artrozic de care ne vom ocupa mai larg.

Au o etiopatogenie complexă şi sunt cunoscute ca artroze temporo-mandibulare.

Modificările anatomopatologice se produc la nivelul tuturor elementelor articulaţiei (condil, menisc, capsulă, cavitatea glenoidă) prin leziuni distrofice şi degenerative.

Artozele se manifestă prin:

1. simptome articulare

2. tulburări în mecanica mandibulei

3. simptome extraarticulare

1. Simptome articulare

- durerea - la început de intensitate mai mică, mai ales dimineaţa

- în fazele mai avansate durerea este permanentă, exacerbată la micările mandibulei, iradiază în regiunile: temporală, auriculară, occipitală.

- cracmentul şi frecătura sunt datorate modificărilor suprafeţelor articulare

- frecătura apare şi la închidere şi la deschidere

- cracmentul - zgomot caracteristic de poicnitură care se aude şi de cei din jur. Se produce când mişcările de deschidere depăşesc o anumită amplitudine şi condilul depăşeşte tuberculul zigomatic.

2. Tulburările în mecanica mandibulei constau în :

- subluxaţii mici recidivante

- dedublarea mişcării de coborâre

- limitarea sau exagerarea deschiderii gurii

- devierea mentonului spre partea sănătoasă.

3. Simptome extraarticulare

- algii faciale

- cefalee, migrene, hemispasm facial

- otalgii, vâjâituri de ureche, vertije.

17

- sialoree sau asialie

Radiografia arată modificări ale elementelor articulare: neregularitate de contur, pensarea spaţiului articular.

Tratament:

- îndepărtarea factorilor traumatici - ocluzo-articular

- repaus articular prin frondă mentonieră 2-3 săptămâni

- agenţi fizici: aplicaţii calde(ultrascurte, ultrasunete)

- infiltraţii cu Novocaină 1% periarticular la 3-5 zile

- Hialuromidază 150 u.i. - Hidrocortizon + Novocaină 1% intraarticular

- tratament chirurgical: meniscectomie, capsulorafie, rezecţie de condil.

Constricţia mandibulei este limitarea permanentă, parţială sau totală a mişcărilor mandibulei, datorită unor leziuni cronice organizate care interesează ţesuturile din jurul articulaţiei temporo-mandibular.

Constricţia poate fi de origine:

- periarticulară - prin transformări sclerofibroase ale capsulei după: supuraţii articulre, traumatism, intervenţii chirurgicale pe articulaţie.

- musculară - plăgi musculare, corpi străini, fracturi de mandibulă cu consolidare vicioasă

- cutaneo-mucoasă - prin cicatrici după arsuri, plăgi.

Simptomul principal este limitarea mişcărilor de deschidere cu devieri laterale de partea leziunii.

Diagnostic diferenţial cu trismusul şi anchiloza temporomandibulară.

Tratament : - preventiv - dirijarea procesului de cicatrizare.

- curativ - metode sângerânde - agenţi fizici, mecanoterapie, infiltraţii cu Novocaină, hialuronidaza.

- sângerânde - secţionarea bridelor

- excizie bloc cicatriceal

- dezinserţia muşchilor

- secţiunea apofizei coronoide.

18

Anchiloza temporo-mandibulară

Este limitarea permanentă a mişcărilor mandibulei datorită dispariţiei articulaţiei tempo-mandibulare prin organizarea unui ţesut fibro-osos.

Etiopatogenie - leziuni traumatice intraarticulare, zdrobiri ale condilului şi meniscului.

- leziuni infecţioase - otite, boli infecţioase(scarlatina, difteria, rujeola).

Anchilozele pot fi:

- parţiale - între condil sau coronoidă şi cavitatea glenoidă

- totale - înglobând ambele apofize

- unilaterale şi bilaterale.

Simptomatologie:

Mişcările mandibulei complet superimate - în cele fobroase permite mişcări pe o distanţă de 0,5-1 cm.

- tulburări de alimentaţie şi de fonaţie

- semne obiective: la copii se produce microgenie, laterognaţie, atrofii musculare.

În anchiloza unilaterală, bărbia este deviată înapoi şi de partea bolnavă. În anchiloza bilaterală, mentonul este şters, bărbia înfundată, aspectul caracteristic de "profil de pasăre", dinţii înclinaţi vestibular şi în evantai.

La palpare nu se percep mişcări în articulaţie, se percepe însă blocul osos pretragian.

Examenul radiologic - evidenţiază acest bloc osos care înlocuieşte elementele articulaţiei.

Diagnostic diferenţial:

- trismus

- constricţie mandibulară

- fractura arcadei temporo-zigomatice

- malformaţii congenitale.

Tratamentul constă în rezecţia blocului osos, cu modelarea unei noi cavităţi glenoide şi a unui condil mandibular cu interpoziţie de piele în grosimea totală(artroplastie).

Există şi alte metode chirurgicale.

19

20