BRONITA ACUTEste o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion,cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui bronic; poateapare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor alunor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid.

Evolueaz n trei faze:

1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substane toxice, iritante, ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare:

coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare;

angina, cu dificultate la deglutiie;

laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii

senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;

astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.

2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate / febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, tuse uscat, iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui i, excepional, dispnee n interesarea broniilor mici.Examenul obiectiv evideniaz: congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante i ronflante pe ntreg toracele.

3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv,umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se vindec complet n 10 zile. Examenele paraclinice relev: V.S.H., 2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoz cu neutrofilie.

Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt. Examenul radiologie este normal.

Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin, tuberculoz.

BRONITA CRONICEste o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronhii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic.

Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute. Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare: secreii purulente nazale

edem al luetei (constant n bronita tabagic)

torace de conformaie normal sau globulos

vibraii vocale normal transmise sau diminuate

sonoritate pulmonar normal sau crescut

respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat

raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac. Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare;

examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen,comun pentru cile respiratorii;

examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar:

bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor;

bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza;

explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau VEMS x 100/CV) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF.

Evoluie: spre astm bronic infecios;

spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC);

emfizem obstructiv cord pulmonar cronic (CPC).EMFIZEMUL PULMONAR Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului.Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori).

Clasificarea emfizemului pulmonar: - Emfizem acut:

fiziologic: la efort fizic;

patologic:

- vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini, tusea convulsiv,

travaliu prelungit, asfixie;

- interstiial: traumatic, intervenii operatorii. - Emfizem cronic: a) difuz:

- obstructiv, de tip bronitic;

- neobstructiv, de tip atrofic, senil.

b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroas (emfizem paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari).

Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i a CPT.

Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular (PL) att n ceea ce privete structurile respiratorii, ct i vasculare (se aseamn cu exereza pulmonar).

Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizaia); ventilaia este deficitar, dar circulaia este prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un unt dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele dou tipuri.

Simptome funcionale Sunt reprezentate de dispnee de efort i n cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee permanent.

Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i de pusee de infecie bronic.

n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar.

n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori continu, accentuat de eforturi minime i de tusea uscat, chinuitoare.

bolnavul prezint exoftalmie

cianoza este moderat sau absent

Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev expir prelungit i raluri sibilante.

Explorarea funcional respiratorie Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic.Sunt evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu reducerea CV n formele severe.Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.Examenul radiologic evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.

Complicaiile emfizemului pulmonar: infecii bronhopulmonare;

pneumotorax spontan;

fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar obstructiv;

tromboze venoase favorizate de poliglobulie;

cordul pulmonar cronic.

ASTMUL BRONIC

Astmul bronic - o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin hiperreactivitatea bronic fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse.

Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus.

Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul biei/fetefiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1.

Etiopatogenia astmului bronic Factorii implicai n etiopatogenia astmului bronic:

- alergenii, care pot fi pneumoalergeni (acarienii din praful de cas + Dermatophagoides pteronyssinus, prul de animale, polenurile, mucegaiurile), alergeni alimentari i medicamentoi, care ptrund pe calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un teren atopic; - factorii iritani care sunt reprezentai de praful de strad, fum, gazetoxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, modificrile de temperatur (aer rece), fumul de igar; - factorii infecioi cum ar fi unele virusuri (sinciial respirator,paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului bronic;factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi fost demonstrat netiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae); - endoalergenele n cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic la antigenele bacteriene; - factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic; - efortul fizic, mai ales n microclimatul uscat, n special la copii i tineri, cu apariia crizei de spasm bronic dup efort; - factorii genetici: haplotipul HLA 1 i 8 pentru astmul bronic atopic.

Hotrtorii n producerea bolii sunt: 1. procesele inflamatorii bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic;

2. hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli nespecifici.

n prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare, imunologice i biochimice.Hiperreactivitatea bronic se testeaz prin administrarea de: histamin, metacolin n aerosoli ce produc bronhoconstricie iscderea VEMS cu >20% din valoarea iniial;

aerosoli cu ap;

hiperventilaie de aer rece; exerciiu fizic intens (alergatul).Celulele implicate n patogenia AB sunt: mastocitul: celule prezente n numr mare la nivelul cilor aeriene laastmatici (puse n eviden prin spltura bronic):

elibereaz mediatori chimici preformai sau sintetizai in situ: histamin, serotonin. factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA), bradikinina, factorul chemotactic al neutrofilelor (NCFA), adenozina; induce stimularea lanului de sintez al prostaglandinelor dinacidul arahidonic;

eozinofilul: este chemat n focarul n care s-a produs degranulareamastocitelor de ctre ECFA i PAF (factor de activare plachetar);

are rol de protecie prin enzimele pe care le secret: histaminaza, aril-sulfataza care blocheaz leucotrienele, fosfolipaza; are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, PMB (proteina bazic major), care lezeaz epiteliul bronic;

neutrofilul: este recrutat prin intermediul NCF;

macrofagul: este activat n reaciile alergice ale astmului bronic i secret PAF.

Mediatorii chimici care intervin n patogenia astmului bronic:- histamin: produce o bronhoconstricie sever i susinut;

determin exsudare microvascular;

edem al mucoasei;

chemotactic pentru eozinofile;

puterea histaminopexic a serului este sczut; PG F2 alfa produce bronhoconstricie intens, antagonizat de PG I1;- leucotrinele, n special LT D4, produc constricie bronic intens i prelungit.

Rolul stimulilor neimuni: antigenele bacteriene induc formarea de imunoglobuline G, induc eliberarea de mediatori, produc leziuni epiteliale, bronice; poluanii atmosferici;

sensibilitatea la aspirin i la alte antiinflamatoare nesteroidiene ca fenilbutazona, indometacinul blocheaz calea ciclooxigenazei i induc formarea de leucotriene care produc bronhospasmul;

intolerana la alcool.

Clinica astmului bronicSimptomele caracteristice: dispnee, tuse cu expectoraie redus i wheezing - variabile spontan sau cu terapia

Criza de astm bronic:

1. Faza prodromal (aura astmatic);

2. Faza dispneic;

3. Faza cataral;

1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic.2. Faza dispneic debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing).

Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ, dispneizant. Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine, freamt pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucie bronic difuz):

hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile aeriene distale;

scderea/diminuarea murmurului vezicular;

raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar".

Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz: torace blocat in inspir profund

coaste orizontalizate;

transparen pulmonar crescut;

hiluri etalate;

diafragm orizontalizat.

3. Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente. n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia toracal normale.

Diagnosticul astmului bronic 1.Diagnosticul pozitiv:

examenul clinic al bolnavului n criz; - examenul sputei: eozinofilele;

spirale Curschmann;

cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot -Leyden;

corpi Creola;

mulaje bronice; Explorarea funcionala pulmonar: bazal i/sau cu test bronhomotor (dup administrarea inhalatorie de beta-2-agonist cu durat scurt de aciune, de ex Salbutamol)- Spirometria simpl indic:

creterea rezistenei la flux in cile aeriene, predominent n expir, (mai mare de 3 cm H2O);

scderea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic; reducerea indicelui Tiffneau i a debitului expirator de vrf (PEF);

scderea capacitii vitale (CV);

capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut; VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv); scderea forei de retracie elastic. Ex. radiologic:- de obicei normal Uneori aspect de hiperinflaie pulmonar n crizele severe pentru diagnosticul complicaiilor crizelor astmatice (pneumotorax) pentru diagnosticul diferenial (pneumonie, aspergiloz pulmonar) Gazometria sanguin: hipoxemie cu normo/hipocapnie; hipoxemie cu hipercapnie.

La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala trecere spre starea de ru astmatic.Scintigrama cu Xe133 arat modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia pulmonar), care este crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redus.

2. Diagnosticul etiologic:

- anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergiceheredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele deproducere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza;

- teste cutanate: scratch test prin scarificare; prick test prin nepare; reacia intradermic la diveri alergeni. Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic, dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz.- teste de provocare cu: acetilcolin, hislamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de 1% timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; se utilizeaz rar n practica clinic.

teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care VEMS crete cu 20% scderea PEF cu peste 15% dup 5 minute de alergare susinut sau un alt exerciiu fizic.

Metode de laborator pentru evidenierea alergiei: cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%; dozarea IgG: concentraia seric normal este de 600-1600 mg%; dozarea IgE; testul degranulrii mastocitare n prezena alergenului; testul inhibiiei migrrii leucocitelor n prezena alergenului; testul transformrii limfoblastice sub aciunea alergenului. Complicaiile astmului bronic:

a. n criz:

pneumotoraxul spontan; fracturi costale; sincopa de tuse; atelectazii limitate; b. tardive: emfizem pulmonar; broniectazii; infecii bronice repetate; hipertensiune arterial pulmonar; cord pulmonar cronic; fibroze pulmonare.Starea de ru astmatic Este o urgen medical: criz de astm cu durat > de 24 ore, rezistent la tratament; mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorit interveniei urmtoarelor cauze:

infecii bronhopulmonare; oprire brusc a corticoterapiei; abuz de simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi; administrarea de medicamente ce deprim-centrul respirator ca opiacee (morfin) i benzodiazepinice. Are ca substrat o broniolit obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord pulmonar acut. Se nsoete de:

adinamie, incapacitate de a termina o propoziie punerea n aciune a muchilor inspiratori accesorii

diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal

tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer

ascultaie srac pulmonar

apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, ntrirea i dedublarea Z2 n focarul pulmonarei, hepatomegalie. Diagnostic pozitiv

Diagnostic clinic:

aparitie episodic

wheezing

dispnee expiratorie

senzaie de presiune toracic

tuse expectoraie puin abundent sput

Episoade recurente datorate unuia sau mai mai multor triggeri

Disparitia simptomelor la administrare de beta2 adrenergic

Particularitate simptome aprute n cursul nopii sau dimineaa devreme DIAGNOSTIC DIFERENIAL BPOC Alte forme de dispnee expiratorie (corpi strini, pneumonii, broniolite, trombembolism, sindroame de hiperventilaie, etc); Cancer bronhopulmonar; Pneumonia eozinofilic; Vasculite sistemice: sindromul Churg-Strauss, poliarterita nodoas.Componentele severitii Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever

Simptome peste zi 2 zile/spt. > 2 zile/sptmn, dar nu zilnic Zilnic Zilnic pe parcursul ntregii zile

Activitatea Nu este limitat Limitare minor Limitare moderat Foarte limitat

Simptome nocturne cu trezire 2 ori/lun 3-4 ori/lun > 1 dat/sptmn, dar nu n fiecare noapte Deseori, 7 ori/sptmn

Explorare funcional pulmonar VEMS normal ntre crize VEMS >80% din cel prezis VEMS/CV normal VEMS 80% din cel prezis VEMS/CV normal -60%>VEMS30%

Beta-2-agoniti inhalatori de scurt durat 2 zile/sptmn >2 zile/sptmn, dar nu zilnic i nu mai mult de o dat/zi Zilnic De mai multe ori/zi

Episoade de exacerbare care necesit corticoterapie oral 0-1/an 2/an 2/an 2/an

Strategia tratamentului n astmul bronic

Alegerea medicaiei adecvate. ngrijirea pe termen lung a astmului. Tratamentul atacului de astm, identificarea triggerilor i evitarea lor. Minimalizarea expunerii la pneumalergenii din praful de cas: splarea sptmnala a lenjeriei, folosirea de perne i plapume hipoalergenice, nlocuirea covoarelor cu gresie sau parchet, evitarea mobilierului tapiat, utilizarea aspiratoarelor cu filtru Evitarea fumatului pasiv sau activ ndeprtarea animalelor de cas cu blan Reducerea umiditii din ncperi pentru a preveni formarea mucegaiului n interior Inhalarea preventiv a unui beta-2-agonist cu aciune rapid sau a unei cromone sau a unui modificator de leucotrien nainte de efortul fizic Evitarea consumului de aspirin, alte AINS sau a betablocantelor. Educarea pacienilor pentru a-i controla boala. Monitorizarea i modificarea tratamentului astmului pentru controlul eficient pe termen lung. Exist 2 tipuri de medicamente: medicatie preventiv pe termen lung n special ageni antiinflamatori - previn simptomele i crizele medicatie rapid, de urgen bronhodilatatori cu durat scurt de aciune administrate n criz, care au efect rapid i ndeprteaz simptomele (relaceaz musculatura neted a cilor respiratorii). Medicaia administrata prin inhalare Avantaj - eficien terapeutic superioar datorit: Eliberrii direct n cile respiratorii a unei concentraii mai mari de medicament, cu efect terapeutic important Numarului redus de efecte secundare sistemice Dispozitivele existente petru medicaia administrat prin inhalare includ: Inhalatoare sub presiune cu msur dozat (pMDI); Inhalatoare cu doz msurat acionate de respiraie; Inhalatoare cu pulbere uscat; Nebulizatoare Spacer-ele (sau camerele de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, ntruct reduc absorbia sistemic i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori.MEDICAIA BRONHODILATATOARE

Acioneaz rapid n remiterea simptomelor, ns nu influeneaz inflamaia cilor respiratorii Utilizat ca monoterapie, nu este suficient pentru controlarea astmului persistent. Clase de medicamente: beta2 agonitii adrenergici (cele mai eficiente), anticolinergicele, teofilina1.a) Beta2 agonitii adrenergici cu durat scurt de aciune (2A SA) Mod de actiune:

stimuleaza beta2 receptorii din musculatura bronic relaxeaz musculatura neted a cilor respiratorii proximale i distale protejeaz mpotriva eliberrii mediatorilor mastocitari prin stabilizarea mastocitelor amelioreaz clearance-ul mucociliar Crete secreia de mucus Inhib tusea Inhib exudarea plasmatic i edemul cilor respiratorii Fr efect pe inflamaia cronic Indicaii: pentru cedarea rapid a crizelor utilizarea frecvent i de lung durat se face numai n asociere cu corticoterapia inhalatorie, altfel putnd fi cauza creterii mortalitii preventiv pentru astmul indus de efort Preparate medicamentoase: Albuterol, Bitolterol, Fenoterol, Izoetarina, Metoprotrenol, Pirbuterol, Salbutamol, Terbutalina Doze

Frecvena 2-4 ori/zi Utilizarea spacerelor crete doza util i reduce fenomenele secundare crescnd eficiena Durata de aciune 3-6 ore n criza astmatic se pot folosi 1x4-8 puff-uri la 2-4 ore sau echivalentul a 5 mg Salbutamol prin nebulizator Utilizarea frecvent (mai mult de 1 recipient/lun) indic lipsa controlului terapeutic al astmului bronic Administrarea a 2 puff-uri nainte de efortul fizic previne AB indus de efort. Efecte secundare HipoKaliemie Tahicardie Hipoxemie prin tulburarea raportului ventilaie perfuzie datorit vasodilataiei pulmonare Tahifilaxia (rezistena la tratament prin folosirea n doze mari i pe durat lung) - remediu schimbarea cii de administrare, schimbarea drogului sau pauz de minim 7 zile 1.b) Beta2 agonitii adrenergici cu aciune de lung durat (2A LA) Produc o bronhodilataie sustinut i o protecie mpotriva bronhoconstriciei induse de contactul cu diveri alergeni de cel puin 12 ore Mod de aciune: inhib rspunsul bronhoconstrictor precoce i tardiv la alergeni Dein potential antiinflamator demonstrat in vitro au durata de aciune de cel puin 12 ore datorit lipofiliei se fixeaz durabil pe situsul specific Indicaii Se administreaz de 2 ori/zi Ca bronhodilatator obinuit la pacienii care primesc doze moderate i mari de corticosteroizi inhalatori (CSI) zilnic Folositor n astmul nocturn (o singur administrare seara nainte de culcare) reducnd pn la dispariie trezirile nocturne Protecie de lung durat mpotriva astmului indus de efort. Cnd dozele standard de CSI nu realizeaz controlul astmului si mai ales controlul crizelor nocturne. Dac necesarul de 2A SA este mai mare de 3-4 administrri/zi. NB: nu se utilizeaz aceste clase de bronhodilatatori on demand efect n 10-12 minute fa de cei cu durat scurt -1-2 minute. Preparate medicamentoase inhalatorii: Salmeterol, Formeterol per os: Salbutamol,Terbutalina2. Anticolinergicele

Mod de aciune: antagoniti ai receptorilor muscarinici care inhib reflexul colinergic bronhoconstrictor i reduc tonusul vagal colinergic. Mai puin eficiente dect 2-agonitii Indicaii la pacienii cu doze mari de CSI

Ca bronhodilatatoare adiionale la pacienii al cror astm nu este controlat de celellalte medicamente inhalatorii Ca bronhodilatatoare pentru pacienii cu BPOC unde tonusul vagal este o componenta reversibil major

Doze mari se pot administra prin nebulizare n crizele severe de astm, dar numai dup administrarea de 2-agoniti (debut mai lent al bronhodilataiei)

Efecte secundare:

bronhoconstrictie paradoxal datorata aditivilor din soluia de nebulizare

glaucom

efecte sistemice: uscciunea gurii

retenie de urin

constipaie Preparate medicamentoase: Bromura de Ipratropium (Atrovent), Tiotropium Bromid

3) Teofilinele Ieftine, cu reacii adverse multimple i cu efect bronhodilatator mai redus dect al 2-agonitilor Mod de aciune:

inhib fosfodiesteraza (cresc nivelele de AMP ciclic i GMP ciclic)

Antagoniti ai receptorilor adenozinici (responsabili pentru unele efecte secundare)

cresc secreia de adrenalin

inhib prostaglandinele

inhib intrarea /ieirea Ca ionic din celul

efecte necunoscute care nu se pot explica prin mecanismele de mai sus i care concur la un rspuns evident antiasmatic

sunt necesare doze mari de teofiline care sunt apropiate de doza toxic (sunt studii care infirm aceasta) Indicaii Se prefer formele retard, cu adminstrare zilnic, o dat sai de 2 ori/zi Ca bronhodilatator adiional la pacienii tratai cu doze mari de CSI

Poate fi ncercat n terapie cu monitorizarea VEMS

Se poate folosi n combinaii cu CSI la pacienii cu AB sever

Se va administra 1-2 ori/zi pentru a nu depi concentraia plasmatic de teofilin de 5-10 mg/l

Necesit monitorizarea nivelelor plasmatice

n crizele severe de astm, n locul administrrii i.v. de aminofilin se prefer utilizarea de 2A SA inhalatori Aminofilina i.v. lent se prefer la pacienii cu exacerbri severe refractare la doze mari de 2A SA inhalatori Efecte secundare

Grea, vrsturi

Cefalee

Insomnie

Reflux gastroesofagian

Aritmii cardiace

Crize epileptice

Tulburri de comportament la copii

Factorii care cresc clearance-ul teofilinei: Vrsta fraged Inducia enzimatic a CYP450 de ctre: rifampicin, fenobarbital, etanol, fumat, diet hipeproteic i srac n carbohidrai Factorii care reduc clearance-ul teofilinei: Vrsta naintat Inbiia CYP450: cimetidin, eritromicin, ciprofloxacin, allopurinol, zafirlukast) Insuficiena cardiac congestiv, hepatopatii, pneumonii, infecii virale, vaccinrile, dieta bogat n carbohidrai)

TERAPIA DE CONTROL1) Corticoizii: Inhalatori medicaie de baz Se utilizeaz ca tratament de prim linie la pacienii cu astm persistent Dac nu se obine controlul simptomelor, se adaug 2A LA Se administreaz de 2 ori/zi (n formele uoare o dat/zi)Mod de aciune: Se leag de receptorii glucococorticoizi din citoplasma care regleaz exprimarea mai multor gene. Inhib sinteza citokinelor implicate n inflamaia bronic n special IL5 ceea ce reduce infiltratul cu eozinofile al peretelui cilor aeriene Reduc hiperreactivitatea bronic Inhib producerea leucotrienelor i prostaglandinelor Scade exudarea plasmatic i secreia de mucus Crete exprimarea beta 2 receptorilor n cile aeriene i previne desensibilizarea beta 2 receptorilor Previne remodelarea tisular Efectele clinice ale CS

reduc inflamaia

suprim simptomele

amelioreaz funcia pulmonar

reduc procentul cronicizrilor

reduc frecvena crizelor

amelioreaz calitatea vieii

acioneaz indiferent de vrst i severitatea astmului Efecte secundare locale: datorate depozitrii steroidului inhalator n orofaringe prin folosirea unui spacer sau prin cltirea gurii cu ap dup inhalare, frecvena lor se reduce semnificativ disfonia: apare la 40% din pacienii care sunt tratai cu doze maxime Candidoza orofaringian apare la 5% din pacieni Iritarea gtului i tusea, posibil datorate aditivelor din dozatoare rare ori datorate CSI sub forma de pulbere Efecte secundare sistemice supresia suprarenalian subierea pielii creterea turn-overului osos, osteoporoza cataracta tulburri comportamentale Avantajele tratamentului dirijarea drogului direct la locul inflamaiei doze mult mai mici inhalatorii, dect cele sistemice Preparate medicamentoase: Beclometazone, Budesonide, Flunisonide, Fluticazona, Triamcinolon.

Corticoterapia sistemic Indicaii: pacieni cu AB sever care nu pot fi controlai cu CS inhalatori i cu bronhodilatatoare adiionale (1% din astmatici necesit CS orali de ntreinere).

Exacerbrile severe ale AB (hidrocortizon sau metilprednisolon i.v.) Prednisolonul - medicament de elecie

cure scurte - 5-7 zile

se utilizeaz doza minim necesar pentru controlul bolii (30-45 mg/zi)

modificarea dozelor se va face lent

se ncearc nlocuirea cu CS inhalatori

Efecte secundare ale CS orali Supresie adrenergic

Sindrom Cushingoid

Osteoporoz, fracturi spontane

ncetinirea creterii la copil

Simptome gastro-intestinale

Diabet zaharat

HTA

Cataract

Tulburri psihice, euforie, depresie, manie

Creterea n greutate

Preparate: Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon

2) Cremonele cromoglicatul de sodiu, Nedocromil sodic

Mod de aciune:

stabilizarea membranei celulare mastocitare activarea neurosenzorial a bronhoconstriciei

Prevenia astmului indus de efort, alergeni sau dioxid de sulf Durat scurt de aciune, se administreaz de 4 ori/zi Beneficiu redus n controlul de lung durat al astmului Receptori antagoniti de leucotriene (antileucotriene): Monteluckast, Zafirlukast Mod de aciune blocheaz cistenil leucotrienele n cile respiratorii Efect antiinflamator cu beneficiu clinic modest Mai puin eficiente dect CSI, dar utile n asocierea cu CSI (dei sunt mai puin eficiente dect 2A LA) Administrare 1 dat/zi sau de 2 ori/zi Alte terapii: Antihistaminice unele cu efecte sedative (ketotifenul) nu sunt indicate pentru controlul astmului AINS: fr beneficii, pot declana criza. Mucoliticele: fr efect dovedit. Imunosupresoarele (Metrotrexat) la non responderi efect discutabil Antagonisti de calciu nu au efect n astmul clinic Alfa-blocanii efect nedovedit Anticorpi monoclonali anti IgE Omalizumab - folosit n pacieni selectai AB alergic. Managementul astmului bronic cronic

Evitarea factorilor declanatori ai crizelor astmatice: alergeni, ageni ocupaionali, medicamente n prezena efortului sau a temperaturilor reci se recomand suplimentarea terapiei de control Terapia n trepte Treapta I. Astmul uor intermitent Se utilizeaz 2A SA inhalatori doar n caz de nevoie Nu necesit terapie de control Dac necesarul de 2A SA depete 3 administrri/sptmn, se trece la treapta a II-a de control Treapta II. Astmul uor persistent 2A SA la nevoie + CSI de 2 ori/zi (beclometazon dipropionat 2 x 200g/zi) n doze joase Dac nu este controlat, se trece la treapta III Treapta III. Astmul moderat persistent 2A SA la nevoie+ CSI doze joase + 2A LA (terapie inhalatorie combinat)2A LA se pot nlocui cu teofilin n doz mic sau cu o antileucotrien /dar acestea sunt mai puin eficiente dect 2A LA)

Treapta IV. Astmul sever persistent 2A SA la nevoie + CSI doze mari + 2A LA + unul din urmtoarele dac este cazul: teofilin, antileucotriene, anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune (tiotropium bromid), 2A oral Treapta V. Astmul foarte sever persistent La treapta IV se adaug CS orali n doza minim care controleaz astmul Dac se obine i se menine controlul astmului pe o perioad de cel puin 3 luni, se ncearc reducerea treptat a dozei de ntreinere, pn la doza minim ce asigur meninerea controlului.Tratamentul crizei de astm bronsic urgen Oxigenoterapie pe masc O2 100% pentru a obine SAO2>95%

2A SA inhalatori n doze mari: Salbutamol 5 mg sau Terbutalina 2-4 puff-uri la intervale de 20 minute n prima or; apoi 6-10 puf-uri n decurs de 1-2 ore 2 agoniti i.v. n caz de iminen respiratorie Corticoterapie (0,5-1mg prednisolon/kg sau echivalentul pe o perioad de 24 ore) - Hidrocortizon 100 mg iv sau prednisolon 40-50 mg per os sau ambele dac este foarte grav. Se poate aduga un anticolinergic inhalator dac nu se obine ameliorare clinic dup administrarea de 2A agoniti + Ipatropium bromid 0,5 mg n nebulizare cu O2.

Aminofilin n perfuzie i.v. lent

Rx pentru a exclude pneumotoraxul.

Sulfat de Magneziu 1,2-2gr. iv la 20 min La cei cu insuficien respiratorie: intubaie i ventilaie

Daca starea se menine alterat, luai legatura cu ATI Nu se administreaz sedative (deprim respiraia), antibioterapie de rutin.

BRONHOPNEUPATIA CRONIC OBSTRUCTIVDefinitie: afectiune caracterizat prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibil. Termenul include asocierea: bronitei cronice emfizemului pulmonar bolii cilor aeriene mici (ngustarea broniolelor)

Obstrucia: cronic - fr variaii lunare

ireversibil sau parial la tratament bronhodilatator

progresiv lent spre agravare asociat cu un rspuns anormal inflamator al plmnilor la particule nocive sau gaze;

primitiv fr etiologie (broniectazie, fibroz chistic, brohiolit obliterant, TBC, sarcoidoz, silicoz, neoplasm)

Morfopatologie obstrucia la fluxul de aer este rezultatul ngustrii cilor aeriene mici bronhii si bronhiole - cu diametrul 20 ani, 20 igarete /zi cu tuse cronic, producie cronic de sput, dispnee wheezing

Expectoraie: dimineaa, mucoas, purulent

Producia cronica de sput, Sputa/24h>30 ml

Dispnee progresiv, persistent i permanent, care se agraveay n timpul efortului i al infeciilor respiratorii supraadugate

Hipoxemie i hipercapnie n formele severe

Vrsta >40 ani

Examen clinic Torace de tip emfizematos: in butoi, cu mrirea diametrului antero-posterior reducerea excursiilor costale

Scderea mobilitii diafragmatice

Wheezing expir prelungit >5sec Raluri bronice, raluri crepitante bazale

Diminuarea zgomotelor cardiace

Hipersonoritatepercutorie Cianoza (n prezena insuficienei respiratorii), hipocratism digital BPOC de tip predominant emfizematos: pink puffer BPOC de tip predominant bronitic: blue bloater n stadiile avansate: Scdere ponderal, reducerea esutului adipos Semnul Hoover (retracia inspiratorie a spaiilor intercostale) Semne ale cordului pulmonar cronic: edeme, turgescena jugularelor, hepatomegalie

Explorri paraclinice:

Explorarea funcionl pulmonar: bazal i/sau cu test bronhomotor (dup administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator beta-2-agonist cu durat scurt de aciune, de ex. Salbutamol (Ventolin) Spirometria evideniaz disfuncia respiratorie obstructiv (DVO)

Capacitatea vital CV

VEMS si VEMS/CV

- reducerea capacitii de difuziune la bolnavii cu emfizem pulmonar

- Severitatea BPOC n funcie de VEMS

Forma uoar 70%

Moderat 50-69%

Severa < 50%

Gazometria sanguin (determinarea PaO2 i PaCO2, SaO2)

Scderea PaO2 >8 mm Hg sub diagrama - hipoxemie

Creterea PaCO2 >45 mm Hg - hipercapnie

Ex. radiologic - rol limitat, evaluare iniial, dg. diferenial (CaBP), complicaii (pneumopatie, pneumotorax)1. Hiperinflaie:

Hipertransparen pulmonar

Diafragme coborte, plate

Diminuarea desenului vascular pulmonar

Mrirea spaiilor intercostale

Orizontalizarea coastelor

Micorarea ariei cardiace

Bule de emfizem 2. Hipertensiune arterial pulmonar

Mrirea hilurilor pulmonare

Diametrul arterei pulmonare descendente de peste 16mm

Modificri ale siluetei cardiace

BronhoscopieEKG Polisomnografie - in cazul suspiciunii a episoadelor de apnee in timpul somnuluiTomografia computerizat:

identific zonele hipodense emfizemul identific prezena bulelor cu stabilirea tipului de emfizem centroacinar sau acinar

identific broniectaziile

Echografia Doppler - metod neinvaziv

apreciaz severitatea bolii

apreciaz prognosticul HT arteriale pulmonare (n BPOC avansat)

Cateterismul cardiac

evalueaz presiunea n sistemul circulator pulmonar nerecomandat n BPOC sever

Ex sput i/sau secreie faringian/secreie lingual (ex bcteriologic, citologic) Hemoleucogram (poliglobulie, hipereozinofilie, neutrofilie) Sindrom biologic inflamator: VSH, Proteina C reactiv, fibrinogen Testare cutanat alergologic Determinarea IgE totale i specifice Determinarea alfa-1-antitripsineiForme clinice i complicaiiStadializarea BPOC (stadiile GOLD)Stadiul 0 (BPOC la risc)

Tuse cronic Spirometrie normal absena modificrilor gazelor sanguine Oprirea fumatului si a oricrui alt factor de risc Vaccinare antigripal preventiv

Stadiul I (BPOC uor)

Limitarea uoar a fluxului de aer, tuse cronic (frecvent, dar nu ntotdeauna), producie de sput VEMS/CV< 70%

VEMS80% din valoarea prezis Absena dispneei

Consum redus de medicamente (la cerere)Stadiul II (BPOC moderat)

Accentuarea limitrii fluxului de aer, tuse cronic, producie de sput, progresia simptomelor ctre dispnee de efort

VEMS/CValte pneumonii

-Complicaii:

-pleurezia parapneumonic

-abces pulmonar

-broniectazie

-septicemie

-Tratament cu durat de 7-10 zile

-ampicilin 100-200 mg/kg/zi

-penicilin (50.000-100.000 UI/kg/zi)+ ampicilin

-cefalosporine de generaia III

-quinolone esp.de generaia III->ciprofloxacin 400-600 mg injectabil i 1-1.5 g p.o.

-penicilin + aminoglicozid (gentamicin 3-5 mg/kg/zi,amikacin)

-simptomatice:

-aspirin

-paracetamol

-AINS

-combaterea tusei->Brofimen,Efitusin,Codenal

-tratament de deocare->se poate ajunge pn la cortizon

-Bronhopneumonie:

-dispnee foarte accentuat

-tahipnee

-cianoz perioronazal

-Rx->focare micronodulare diseminate unilataral / bilateral

Pneumoniile cu Staphylococcus aureus-stafilococul determin usu.bronhopneumonii esp.la vrstele extreme i imunodeprimai

-Clinic:

-febr

-stare general foarte alterat

-dispnee,polipnee

-cianoz perioronazal

-tiraj intercostal

-tuse cu expectoraie mucopurulent sau sanguinolent

-Paraclinic:

-Rx->focare micro- sau macronodulare cu tendin la confluare

-necroz masiv n parenchimul pulmonar

-Complicaii->frecvente abcese pulmonare

-Prognostic->rezervat

-Tratament:

-exist multiple tulpini rezistente la antibiotice ->nu se administreaz penicilin

-oxacilin : 150-400 mg/kg/zi

-usu.se asociaz cu un aminoglicozid

-quinolone de generaia III

-cefalosporine de generaia I i II aminoglicozid

Infecii pulmonare cu Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder) -bacilul este prezent n mediu i orofaringe

-n condiii de status imun deprimat->aspiraia bacilului n parenchimul pulmonar->pneumonii sau bronhopneumonii

-Factori de risc:

-alcoolism, DZ, neoplasme, ciroza hepatic

-Clinic:

-debut brutal cu:

-febr, alterarea strii generale, astenie, adinamie

-dispnee

-tuse cu expectoraie caracteristic->vscoas,aderent de vas,cu snge negru

-junghi toracic n caz de localizare strict lobar (esp. lobii superiori)

-frecvente bronhopneumonie sau traheobronit

-Paraclinic:

-examen de sput->culturi,frotiuri

-antibiogram

-reactani de faz acut

-Rx->proces de condensare n lobul superior (bloc negru)

-Tratament:

-aminoglicozide

-gentamicin, amikacin, tobramicin

-imipenem 2-4 g/zi sau imipenem + cilastatin (Tienam)

-cefalosporine de generaia III + aminoglicozid

-tratament patogenetic

-tratament simptomatic

Infecii pulmonare cu Rickettsii Coxiella burneti

-determin pneumonie atipic (febra Q)

-Diagnostic:

-examinri din sput sau snge

-determinarea atc.->reacia de fixare a complementului,ELISA

-Tratament->tetraciclin sau vibramicin 10-14 zile

Rickettsia prowazekii->tifos exantematic

-vector = pduchii

-simptomatologie intens

-Tratament->tetraciclin sau vibramicin

Infecii pulmonare cu Chlamydia ornithosis (psittaci) -determin ornitoz (rezervor = porumbelul) sau psittacoz (rezervor = papagalii)

-determin pneumonie atipic

-cale de transmitere->aerogen

-debut:

-febr, mialgii, astenie,adinamie, transpiraii

-tuse seac sau cu expectoraie sero-mucoas,sanguinolent

-Rx->pneumonie interstiial

-tratament->eritromicin,tetraciclin

Infecii pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae -Mycoplasma este un germene intracelular

-nu are perete,are numai membran

-determin o simptomatologie de pneumonie atipic

-Tratament->eritromicin,tetraciclin

Pneumonii virale -Etiologie:

-v.gripale sau paragripale->pneumonii interstiiale (inundaie alveolar sanguin)

-adenovirusuri->pneumonii interstiiale

-v.rujeolei

-v.varicelo-zoosterian

-CMV->determin infecii frecvent la nou-nscui->boala incluziilor citomegalice

-determin pneumonie interstiial

Pneumonii fungice -etiologie->Aspergillus,Coccidioides

-determin pneumonii in special la imunodeprimai

28