ARTRITE INDUSE DE ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALEMICROCRISTALE

PLANUL CURSULUIPLANUL CURSULUI

DefinitieDefinitie

Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice

Tablou clinicTablou clinic

Explorari paracliniceExplorari paraclinice

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Tratament Tratament

MICROCRISTALE IMPLICATE IN ARTRITA ACUTAMICROCRISTALE IMPLICATE IN ARTRITA ACUTA

URAT MONOSODIC MONOHIDRATURAT MONOSODIC MONOHIDRAT

PIROFOSFAT DE CALCIU (DIHIDRAT)PIROFOSFAT DE CALCIU (DIHIDRAT)

FOSFAT BAZIC DE CALCIU HIDROXIAPATITAFOSFAT BAZIC DE CALCIU HIDROXIAPATITA

FOSFAT OCTOCALCICFOSFAT OCTOCALCIC

FOSFAT TRICALCICFOSFAT TRICALCIC

OXALAT DE CALCIUOXALAT DE CALCIU

FOSFAT DE ALUMINIUFOSFAT DE ALUMINIU

LIPIDE, COLESTEROLLIPIDE, COLESTEROL

CRIOGLOBULINE,PROTEINE MIELOMATOASECRIOGLOBULINE,PROTEINE MIELOMATOASE

CRISTALE CHARCOT-LEYDENCRISTALE CHARCOT-LEYDEN

CRISTALE DE CORTICOIZICRISTALE DE CORTICOIZI

GUTAGUTA

CONDROCALCINOZA/ CONDROCALCINOZA/ PSEUDOGUTAPSEUDOGUTA

BOALA PRIN DEPOZITE DE BOALA PRIN DEPOZITE DE HIDROXIAPATITAHIDROXIAPATITA

BOALA PRIN DEPOZITE DE BOALA PRIN DEPOZITE DE TIP APATITA-LIKETIP APATITA-LIKE

ARTRITA PRIN CRISTALE DE ARTRITA PRIN CRISTALE DE OXALAT DE CALCIUOXALAT DE CALCIU

ARTRITA PRIN CRISTALE DE ARTRITA PRIN CRISTALE DE LIPIDELIPIDE

ARTRITA PRIN CRISTALE DE ARTRITA PRIN CRISTALE DE CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZI

GUTAGUTA

CRESTEREA CONCENTRATIEI AC. URIC SERIC,CU CRESTEREA CONCENTRATIEI AC. URIC SERIC,CU DEPUNERE DE URAT MONOSODIC SAU CRISTALE DE AC DEPUNERE DE URAT MONOSODIC SAU CRISTALE DE AC URICIN TESUTURI, PROVENITE DIN PLASMA SATURATAURICIN TESUTURI, PROVENITE DIN PLASMA SATURATA

HIPERPRODUCTIE DE URAT(10%)HIPERPRODUCTIE DE URAT(10%)ANOMALII ENZIMATICEANOMALII ENZIMATICE

ENZIME IMPLICATE IN CALEA METABOLICA A NUCLEOTIDELOR PURINICE(CROMOZOM X)ENZIME IMPLICATE IN CALEA METABOLICA A NUCLEOTIDELOR PURINICE(CROMOZOM X)

HIPERACTIVITATE DE FOSFORIBOZIL-PIROFOSFAT SINTETAZA (FRPS)HIPERACTIVITATE DE FOSFORIBOZIL-PIROFOSFAT SINTETAZA (FRPS)

DEFICIENTA DE HIPOXANTIN-GUANIN-FOSFORIBOZIL-TRANSFERAZA (HGFRT)DEFICIENTA DE HIPOXANTIN-GUANIN-FOSFORIBOZIL-TRANSFERAZA (HGFRT)

ALTE ENZIMEALTE ENZIME

DEFICIENTA DE GLUCOZO-6-FOSFATAZA (Boala von Gierke)DEFICIENTA DE GLUCOZO-6-FOSFATAZA (Boala von Gierke)

DEFICIENTA DE FRUCTOZADEFICIENTA DE FRUCTOZA

CAUZE NUTRITIONALECAUZE NUTRITIONALE: CONSUMUL DE PURINE,ALCOOL: CONSUMUL DE PURINE,ALCOOL

CAUZE HEMATOLOGICECAUZE HEMATOLOGICE: SINDROMUL DE LIZA TUMORALA: SINDROMUL DE LIZA TUMORALA

BOLI SISTEMICEBOLI SISTEMICE: PSORIAZIS: PSORIAZIS

HIPOEXCRETIE DE URAT (90%)HIPOEXCRETIE DE URAT (90%)CAUZE RENALECAUZE RENALE: BOLI RENALE (RINICHIUL POLICHISTIC, NEFROPATIA SATURNINA): BOLI RENALE (RINICHIUL POLICHISTIC, NEFROPATIA SATURNINA)

VOLUM URINAR SCAZUT(<1 ML/MIN)VOLUM URINAR SCAZUT(<1 ML/MIN)

FLUX PLASMATIC RENAL SCAZUTFLUX PLASMATIC RENAL SCAZUT

MEDICAMENTEMEDICAMENTE: DIURETICE (nefrix, furosemid, acid etacrinic); ASPIRINA (doze<2g/zi); : DIURETICE (nefrix, furosemid, acid etacrinic); ASPIRINA (doze<2g/zi); ANTITUBERCULOASE (etambutol, pirazinamida); CICLOSPORINA; ACIDUL NICOTINICANTITUBERCULOASE (etambutol, pirazinamida); CICLOSPORINA; ACIDUL NICOTINIC

METABOLITIMETABOLITI: ACIDOZA (acidoza lactica, cetoacidoza): ACIDOZA (acidoza lactica, cetoacidoza)

ALTE CAUZEALTE CAUZE: TOXEMIA GRAVIDICA: TOXEMIA GRAVIDICA

MIXEDEMMIXEDEM

ACIDOZA RESPIRATORIEACIDOZA RESPIRATORIE

HIPERPARATIROIDISMULHIPERPARATIROIDISMUL

MECANISMELE HIPERURICEMIEI:

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

AFECTARE ARTICULARAAFECTARE ARTICULARA

1. Hiperuricemia asimptomatica1. Hiperuricemia asimptomatica

2. Artrita acuta gutoasa2. Artrita acuta gutoasa

3. Perioada intercritica3. Perioada intercritica

4. Guta cronica tofacee4. Guta cronica tofacee

AFECTARE RENALAAFECTARE RENALA11. . Nefropatia uraticaNefropatia uratica consta in depuneri consta in depuneri

de cristale de urat de sodiu in de cristale de urat de sodiu in interstitiul renal al medularei si interstitiul renal al medularei si piramide cu o reactie de vecinatate piramide cu o reactie de vecinatate de tip celula gigant de tip celula gigant

2.Nefropatia urica 2.Nefropatia urica rezulta din precipitarea rezulta din precipitarea acidului uric in tubii colectori si acidului uric in tubii colectori si uretere; poate evolua spre IRA uretere; poate evolua spre IRA

..

3. Nefrolitiaza urica 3. Nefrolitiaza urica este mai frecventa la este mai frecventa la pacientii cu guta primara decat la pacientii cu guta primara decat la cei cu guta cei cu guta secundara.secundara.

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

INVESTIGATII BIOCHIMICEINVESTIGATII BIOCHIMICESangvineSangvine : :

sindrom inflamator nespecific intens (VSH, sindrom inflamator nespecific intens (VSH, Fbg,PCR, alfa2 globulina crescute, Fbg,PCR, alfa2 globulina crescute, leucocitoza, trombocitoza), uratul seric leucocitoza, trombocitoza), uratul seric poate fi crescut sau normalpoate fi crescut sau normal

UrinareUrinare: : uricozuria din 24h crescuta (chiar in uricozuria din 24h crescuta (chiar in conditiile unei normouricemii) stabileste conditiile unei normouricemii) stabileste conditia de hiper sau normosecretor, proba conditia de hiper sau normosecretor, proba de concentratie, proteinurie de concentratie, proteinurie

Examenul lichidului sinovialExamenul lichidului sinovial : serocitrin : serocitrin uneori albicios, filant, cu nr. mare de uneori albicios, filant, cu nr. mare de leucocite (50000/mm3) dintre care 70% sunt leucocite (50000/mm3) dintre care 70% sunt PMN-uri PMN-uri -are vascozitate scazuta si o slaba -are vascozitate scazuta si o slaba capacitate de precipitare a chegului de capacitate de precipitare a chegului de mucina mucina ; in microscopul cu lumina polarizata ; in microscopul cu lumina polarizata : cristale aciculare cu lungime de 5-25 : cristale aciculare cu lungime de 5-25 μμm, m, fie fagocitate de PMN, fie libere in cavitatea fie fagocitate de PMN, fie libere in cavitatea articulara, ele articulara, ele prezentand birefringenta prezentand birefringenta negativanegativa..

EXAMEN RADIOLOGICEXAMEN RADIOLOGICIn stadii precoceIn stadii precoce -tumefactia tesuturilor moi periarticulare-tumefactia tesuturilor moi periarticulare

- opacitati excentrice datorate tofilor periart.- opacitati excentrice datorate tofilor periart.In stadii tardiveIn stadii tardive

– eroziuni asimetrice intra si eroziuni asimetrice intra si extraarticular cu margine sclerotica extraarticular cu margine sclerotica cu cu aspect de “os suflat”aspect de “os suflat”

– uneori cu aspect de “os perforat, se uneori cu aspect de “os perforat, se dezvolta o artropatie eroziva dezvolta o artropatie eroziva deformanta deformanta

– artroza secundara cu scleroza artroza secundara cu scleroza subcondrala si formare de osteofitesubcondrala si formare de osteofite

– pot apare si calcificari intraosoase pot apare si calcificari intraosoase punctate sau circulare, juxtaart., ca punctate sau circulare, juxtaart., ca urmare a depozitelor intraosoase de urmare a depozitelor intraosoase de urat de sodiu.urat de sodiu.

Spatiul articular este pastrat o perioada Spatiul articular este pastrat o perioada lunga de timp,iar osteoporoza juxta-lunga de timp,iar osteoporoza juxta-articulara este absenta.articulara este absenta.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC DE PROBABILITATEDIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

MONOARTRITA ARTICULARA MONOARTRITA ARTICULARA

la nivelul articul. mb. inferioare si aparand, in spec. la barbati de varsta medie, la nivelul articul. mb. inferioare si aparand, in spec. la barbati de varsta medie, obezi, pletorici, hipertensiviobezi, pletorici, hipertensivi

TOFIITOFII dezvoltati in cursul evolutiei bolii la nivelul cartilajului, epifizei osoase, burselor dezvoltati in cursul evolutiei bolii la nivelul cartilajului, epifizei osoase, burselor

si tendoanelor, interstitiului renal, dermului, discului intervertebralsi tendoanelor, interstitiului renal, dermului, discului intervertebral

HIPERURICEMIE SI/SAU HIPERURICOZURIEHIPERURICEMIE SI/SAU HIPERURICOZURIERASPUNS TERAPEUTIC FAVORABIL LA COLCHICINARASPUNS TERAPEUTIC FAVORABIL LA COLCHICINA

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINEDIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

Prezenta cristalelor aciculare de urat monosodic la ex microscopic in Prezenta cristalelor aciculare de urat monosodic la ex microscopic in lumina polarizata.lumina polarizata.

Nr. Crescut de leucocite, in special granulocite neutrofile. Nr. Crescut de leucocite, in special granulocite neutrofile.

TRATAMENTTRATAMENT TRATAMENT IGIENO-DIETETICTRATAMENT IGIENO-DIETETIC::

sunt c-ind alimentele bogate in purine: sunt c-ind alimentele bogate in purine: carnea de animal tanar (vitel, pui), carnea carnea de animal tanar (vitel, pui), carnea de vanat (iepure,rata), maruntaie (creier, de vanat (iepure,rata), maruntaie (creier, rinichi), legume (fasole uscata, mazare)rinichi), legume (fasole uscata, mazare)este c-ind consumul de alcooleste c-ind consumul de alcoolregim hidric corespunzator regim hidric corespunzator 2000-3000ml/24h (diureza1500 ml/24h) si 2000-3000ml/24h (diureza1500 ml/24h) si alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na alcalinizarea urinii cu bicarbonat de Na 5g/24h5g/24hcontrolul riguros al greutatii corporalecontrolul riguros al greutatii corporalerepaus la pat in cursul atacului acutrepaus la pat in cursul atacului acut

TRATAMENT MEDICAMENTOSTRATAMENT MEDICAMENTOS

1. 1. ATACUL ACUTATACUL ACUT::

– AINSAINS– COLCHICINACOLCHICINA– CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA

2. PREVENIREA ATACURILOR 2. PREVENIREA ATACURILOR RECURENTE DE ARTRITA ACUTA RECURENTE DE ARTRITA ACUTA GUTOASA:GUTOASA:

– COLCHICINACOLCHICINA

3.TRATAM ENT ANTIHIPERURICEMIC3.TRATAM ENT ANTIHIPERURICEMIC::– URICOZURICE: PROBENECID, URICOZURICE: PROBENECID,

SULFINPIRAZONA, SULFINPIRAZONA, BENZBROMARONABENZBROMARONA

– URICOFRENATOARE: URICOFRENATOARE: ALLOPURINOLALLOPURINOL

4. ALTE RESURSE TERAPEUTICE4. ALTE RESURSE TERAPEUTICE::– URICAZAURICAZA– FEBUXOSTATFEBUXOSTAT– RASBURICAZERASBURICAZE

TRATAMENTUL COMPLICATIILORLitiaza renoureterala: regim hidric, alcalinizarea urinii,

Allopurinol 100-300mg/24hNefropatia acuta cu acid uric: hidratare iv, furosemid,

acetazolamida, bicarbonat de Na, Allopurinol 8mg/kgc po cu scaderea ulter. a dozei in fct. de gradul afect. renale; forme severe: Hemodializa

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - excizia tofilor gutosi in caz de compresiune

nervoasa /vasculara.

CONDROCALCINOZACONDROCALCINOZA

ARTRITA PRIN DEPOZITE DE CRISTALE DE PIROFOSFAT DE ARTRITA PRIN DEPOZITE DE CRISTALE DE PIROFOSFAT DE CALCIUCALCIU

MECANISME PATOGENICEMECANISME PATOGENICE

– 1. ↑activitatea nucleozid-trifosfat-pirofosfohidrolazei 1. ↑activitatea nucleozid-trifosfat-pirofosfohidrolazei endocelulare→↑pirofosfatul intracelularendocelulare→↑pirofosfatul intracelular

– 2. Inhibitia pirofosfatazelor endocelulare2. Inhibitia pirofosfatazelor endocelulare

– 3. Pasaj transmembranar accentuat al pirofosfatului intracelular3. Pasaj transmembranar accentuat al pirofosfatului intracelular

– 4. Distrugere insuficienta a pirofosfatului extracelular de catre FA 4. Distrugere insuficienta a pirofosfatului extracelular de catre FA (hipofosfatazemie)(hipofosfatazemie)

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

1. Pseudoguta1. Pseudoguta

2. Pseudoartrita reumatoida2. Pseudoartrita reumatoida

3. Pseudoartroza3. Pseudoartroza

4. B. prin depozite de pirofosfat de calciu 4. B. prin depozite de pirofosfat de calciu lantanica (asimptomatica)lantanica (asimptomatica)

5. Afectare pseudoneuropatica5. Afectare pseudoneuropatica

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

Explorari hematologiceExplorari hematologice: reactantii de faza acuta, leucocitoza: reactantii de faza acuta, leucocitoza

Examenul lichidului sinovial Examenul lichidului sinovial – confirma dg:– confirma dg:– Prezenta cristalelor cu aspect romboid, slab birefringentePrezenta cristalelor cu aspect romboid, slab birefringente– Lichid tulbure, cu celularitate crescuta (2000-80000/mmc)Lichid tulbure, cu celularitate crescuta (2000-80000/mmc)

Examen radiologicExamen radiologic: : – Arii lineare de calcificare a cartilajului articular si fibrocartilajului, Arii lineare de calcificare a cartilajului articular si fibrocartilajului,

paralele cu suprafata subcondrala a osuluiparalele cu suprafata subcondrala a osului– La nivelul capsulei si ligamentelor – puncte difuzeLa nivelul capsulei si ligamentelor – puncte difuze– Alte anomalii Rg: chiste subcondrale: osteofite sub forma de Alte anomalii Rg: chiste subcondrale: osteofite sub forma de

carlig; ingustari de sp articul; scleroza osoasa carlig; ingustari de sp articul; scleroza osoasa

TRATAMENTTRATAMENT

AINSAINS

Corticoterapie (30 mg/zi)Corticoterapie (30 mg/zi)

Colchicina 1mg/ziColchicina 1mg/zi

Carbonatul de Mg→↑solubilitatea Carbonatul de Mg→↑solubilitatea cristalelorcristalelor

Glicozaminoglicani polisulfati i.a.→reduc Glicozaminoglicani polisulfati i.a.→reduc durerea si imbunatatesc mobilitateadurerea si imbunatatesc mobilitatea

BOALA PRIN CRISTALE DE BOALA PRIN CRISTALE DE FOSFAT BAZIC DE CALCIUFOSFAT BAZIC DE CALCIU

DEFINITIEDEFINITIE

Boala prin cristale de fosfat bazic de Ca Boala prin cristale de fosfat bazic de Ca (apatita), precum si cele din grupul apatita-(apatita), precum si cele din grupul apatita-like (fosfat octo, tri,di-calcic) se caract prin like (fosfat octo, tri,di-calcic) se caract prin depunerea cristalelor de fosfat de Ca (mai depunerea cristalelor de fosfat de Ca (mai ales hidroxiapatita) in tes moi ales hidroxiapatita) in tes moi periarticulare (tendoane).periarticulare (tendoane).

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Depuneri periarticulare: tendinite,bursite Depuneri periarticulare: tendinite,bursite calcificantecalcificante

Intraarticulare: artrite: umar,sold,IFD,IFPIntraarticulare: artrite: umar,sold,IFD,IFP

ARTROPATIA DISTRUCTIVA A ARTROPATIA DISTRUCTIVA A UMARULUI – umarul MILWAUKEE:UMARULUI – umarul MILWAUKEE:– Degenerarea articul gleno-humeraleDegenerarea articul gleno-humerale– Subluxatia capului humerusuluiSubluxatia capului humerusului– Eroziuni ale procesului coracoidEroziuni ale procesului coracoid

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICEReactantii de faza acutaReactantii de faza acuta

Exam lichid sinovial:Exam lichid sinovial:– in microscopia optica: monezi lucioase laminatein microscopia optica: monezi lucioase laminate– Micros cu lumina polarizata: mase rotunde sau Micros cu lumina polarizata: mase rotunde sau

neregulate de 0,5-10 mmneregulate de 0,5-10 mm

Exam. Rg.: Exam. Rg.: – Calcificari rotunde/vatoase: tendoane, burseCalcificari rotunde/vatoase: tendoane, burse– Eroziuni corticale in oasele adiacente, chiste Eroziuni corticale in oasele adiacente, chiste

subcondralesubcondrale

TRATAMENTTRATAMENT

AINSAINS

ColchicinaColchicina

Corticosteroizi intralezionalCorticosteroizi intralezional

Trat chirurgical: sinovectomie, artroplastieTrat chirurgical: sinovectomie, artroplastie