curs 9 fiziopatologia aparatului digestiv iii

7/28/2019 Curs 9 Fiziopatologia Aparatului Digestiv III

1/11

1

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV III

Structura curs

1. Fiziopatologia afeciunilor hepatice

a. Ciroza hepaticb. Hipertensiunea portal

- Ascita- Encefalopatia hepatic

c. Sdr. hepato-renal

2. Fiziopatologia afeciunilor vezicii biliarea. Litiaza biliar

3. Fiziopatologia afeciunilor pancreasului exocrina. Pancreatita acut

b. Pancreatita cronic

CIROZA HEPATIC

Definiie: alterarea ireversibil a citoarhitecturii hepatice, caracterizat prin:1. Lezarea hepatocitelor cu necroz hepatocitar disfuncie hepatocelular progresiv2. Fibrozi regenerare nodular3. Alterarea vascularizaiei hepatice hipertensiune portal

Etiologie:

Alcoolismul cronic !!! (probabilitatea este de peste 90% in cazul unei ingestii cumulate de40 kg etanol/kg greutate corporala)- Scderea sintezei /secreiei de proteine- Formarea de acetaldehid lez. membranare (peroxidarea lipidelor)- Hipoxie celular leziuni mitocondriale- Citotoxicitate mediat umoral i celular

Hepatitele acute severe/cronice (tip B, C, B+D) Obstrucia biliar cronic ciroza biliar:

- primitiv = colangita sclerozant (b. autoimun)- secundar = litiaza biliar

Boli de stocare (glicogenoze, hemocromatoza, B. Wilson) Afeciuni cardiace (IC dr., pericardita constrictiva)

Patogenie:

1. Lezarea hepatocitelor de ctre factori toxici, virali, imunologici- metabolism energetic celular anormal cu deficit de ATP- stress oxidativ crescut cu peroxidare lipidic a structurilor celulare


2/11

2

2. Fibroza hepatic cu regenerare nodular; const n:

Producia crescut i depunere n spaiile Disse de colagen (colagen tip IV, III i I),proteoglicani (decorin, biglican, lumican, agrecan) i glicoproteine (fibronectin,laminin, tenascin, undulin)

Proliferarea componentelor matricii extracelulare

- este declanat de 3 situaii distincte: n cadrul rspunsului imun (v. hep. B, Schistosoma) n cadrul procesului de vindecare/cicatrizare (intoxicaii cu CCl4, solventi organici, v.

hep.A)

fibroz SECUNDAR via citokinele proinflamatorii eliberate din matriceaextracelular sub aciunea enzimelor lizozomale eliberate prin lezarea hepatocitelor

fibroz PRIMAR, sub aciunea unor ageni care activeaz direct transcripia genic acolagenului (etanolul, Fe2+)

- un rol important l au alturi de fibroblastele localei lipocitele din SRE hepatic (celulepasive, cu rol de stocare a vitaminei A - picturi retinoide), care sub aciunea unorcitokine i factori de cretere eliberate (PDGF, TGF1) de celulele Kupffer activate icelulele inflamatorii atrase local se transforma fenotipic n miofibroblati (celule active,cu rol n secreia de matrice extracelulara).

Etapele fibrozei hepatice: Modificarea compoziiei matricei extracelulare (faza reversibil) apariia colagenului

dens, ce poate forma legturi ncruciate Formarea legturilor ncruciate n colagenul subendotelial

+proliferarea cel. mioepiteliale (faz ireversibil) apariia nodulilor de regenerare alterarea arhitecturii

Manifestrile clinice:

1. Ale DISFUNCIEI HEPATOCELULARE progresive- Generale, nespecifice: astenie, fatigabilitate, scdere n greutate- Gastro-intestinale: greuri/vrsturi, icter, hepatomegalie- Extrahepatice:

o eritem palmar, stelue vasculare, coagulopatieo atrofie testiculari ginecomastie la brbaio tulb. menstruale la femeio atrofie muscular

2. Ale HIPERTENSIUNII PORTALE- Dezvoltarea circulaiei colaterale porto-cave- Splenomegalia


3/11

3

- Ascita- Encefalopatia hepatic

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL

Definiie: reprezint presiunii n vena port (vena port rezult din confluena venelormezenterice superioari inferioar cu vena splenic)peste 10 mmHg

Cauze: HT portal poate fi determinat de:1. fluxului sanguin (foarte rar, deoarece cresterea fluxului in vena porta determina o scadere

compensatorie a fluxului in artera hepatica pt. a mentine o presiune normala in capilarelesinusoide)

2. rezistenei la flux n circulaia port (cauza cea mai important) consecutiv unui procesobstructiv localizat la unul din urmtoarele 3 nivele:

- presinusoidal: tromboza,fibroza sau compresiunea venei porte- sinusoidal: reducerea patului vascular n ciroza hepatic- postsinusoidal: compresiunea venelor hepatice n ciroza hepaticdatorit regenrrii

nodulare, tromboza venelor suprahepatice sau a venelor cave n sindromul Budd-Chiari,pericardita constrictiv, insuficienta cardiaca dreapta

Manifestrile majore ale HT portale:

Dezvoltarea circulaiei colaterale (unturile porto-cave)- are rolul de drenaj al sngelui din circulaia port n sistemul venos cav, ocolind obstacolul- anastomozele pot proveni din urmtoarele ramuri ale sistemului port

- venele gastrice scurte ce se anastomozeaz cu plexul submucos esofagian ce se varsprin venele azygos n vena cav superioarvarice esofagiene

- vena mezenteric inferioar ce dezvolt colaterale cu venele hemoroidale ce sedreneaz n vena cav inferioarhemoroizi

- venele periombilicale ce se pot anastomoza cu vena epigastric ce se dreneaz prinvena cav inferioar sau cu venele mamare ce se dreneaz prin vena cav superioarcirculaia periombilical n "cap de meduz"

Splenomegalia

- este rezultatul congestiei, fibrozei i siderozei splenice- determinhipersplenismprin hiperplazia SRE activitatea de sechestrare i distrugere a

elementelor figurate sanguine

Ascita

- reprezint o acumulare excesiv de lichid n cavitatea peritonealconsecutiv urmtoarelormecanisme patogenice

1. Mecanisme locale:

Creterea fluxului hepatic de limf(este principalul mecanism de producere al ascitei)


4/11

4

- capilarele sinusoidale au o permeabilitate foarte mare permit trecerea proteinelor prinmembrana capilar in interstitiu cu 2 consecinteP oncotic nu influeneaz schimburile lichidiene la acest nivel orice a Ph ncapilare sinusoide determin extravazrii cnd lichidul extravazat depsetecapacitatea de drenaj limfatic a ficatului, excesul iese prin capsula hepatic in cavitatea

peritoneala ("ficatul plnge limf")

ascit Limfa hepatica contine 90% din proteinele plasmatice si fluxul hepatic de limfa drenatin canalul toracic este de 5 -10 ori mai mare la cirotici fata de normal.

Hipertensiunea portala

- fracia format prin transudrii la nivelul seroasei peritoneale secundar Ph ncapilarele seroase (datorit Ht portale) este nesemnificativ pentru producerea ascitei,lucru demonstrat prin urmtoarele observaii: HT intervine in producerea ascitei numai cnd este produsa prin blocaj sinusoidal sau

postsinusoidal (ciroza hepatic) rezistenta la flux in capilarele sinusoide singele portal este deviat pe calea limfatica cu presiune mica

n cazul HT portale prin obstacol presinusoidal nu apare ascita deoarece Ph incapilarele sinusoide si fluxul hepatic de limfa rmn normale sau chiar scad,

- anastomozele porto-cave chirurgicale amelioreaz ascita

2. Mecanisme sistemice

hipoalbuminemia- nu este factor critic n producerea ascitei, deoarece este rspunztoare doar de fracia de

limfa format prin transudrii la nivelul seroasei si a capilarelor splanhnice imezenterice (care este foarte mica) nu exista un nivel al albuminemiei de la careincepe formarea ascitei

- este consecina urmtorilor factori: sintezei hepatice de albumine n cazul leziunilor hepatice pierderea de albumine din spaiul intravascular n lichidul de ascit(1/4 din alb.) prin hemodiluia secundar reteniei hidro-saline.

retenia hidro-salin, care este declanat de:- volumului circulant efectiv (sngele stagneaz n sistemul port) FG +

reabsorbiei proximale de Na i H2O- activarea sistemului RAA (ca urmare a perfuziei renale) hiperaldosteronism (la

acest cretere contribuie i degradrii hepatice a hormonului n cazul leziunilorhepatice)reabsorbia distale de Na

- nivelului ADHreabsorbia distale de H2O

Encefalopatia hepatic- este un sindrom neuropsihic determinat de:

alterri grave ale funciei hepatocitului (hepatite fulminante cu insuficien hepatic) prezena unturilor porto-cave (ciroz hepatic)


5/11

5

substanele toxice produse n intestin scap n circulaia sistemic i se acumuleaz lanivelul SNC unde exercit efecte toxice

- toxinele implicate n patogenia encefalopatiei hepatice sunt

1.

amoniacul- provine din: descompunerea intestinal a ureei sub aciunea unei ureaze bacteriene dezaminarea bacterian a aminoacizilordin proteinele alimentare sau sanguine (n

caz de hemoragii gastrointestinale)- n mod normaldetoxifierea amoniacului se realizeaz n: ficat: prin transformarea amoniacului n uree (ciclul ureogenetic) musculatura scheletic, SNC: prin fixarea lui pe acidul -cetoglutaric cu formarea

de glutamin rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogenez urinar

- n cazul encefalopatiei hepatice nu se mai realizeaz detoxifierea amoniacului n ficat

(ocolirea acestuia prin circulaia colateral + scderea funciei ureogenetice), muschi(musculatura scheletic este atrofiat la cirotici) i rinichi (alcaloza prezent la acetipacieni determin procesului de amoniogenez urinar) sarcina de detoxifiererevine n exclusivitate SNC mecanismul de detoxifiere exercit efecte nefavorabileasupra metabolismului celulei nervoase = nivelului energetic celular ( ATP) ncelula nervoas: devierea din calea metabolic normal a acidului -cetoglutaric

energogeneza

consum de energie pentru fixarea amoniacului pe acidul-cetoglutaric (fixareaa 2 molecule de NH3 consum 8 moli de ATP)

legarea amoniacului de glucoz cu formarea de glucozaminenergogeneza

2. acizii grai cu lanscurt(butirat, valerat)

3. mercaptanii; prezena lor n respiraia pacienilor cu EH este rspunztoare de "fetorulhepatic"

4. falii mediatori(tiramin, octopamin)- se formeaz prin degradarea bacterian la nivel intestinal a aminoacizilor aromatici- mecanisme de aciune = altereaz trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor

centrale deoarece: se substituie mediatorilor normali

blocheaz sinteza de meditori normali n celula nervoas

5. alte toxine: metionina, indolul, fenolii, GABA ( la nivel intestinal, este principalulinhibitor al neurotransmiterii cerebrale), benzodiazepinele endogene (ameliorarea simpt.dupa admin. antagonistilor rec. pt benzodiazepine - flumazenil)

- alturi de acumularea substanelor toxice la nivelul SNC, la patogenia EH contribuie i: tulburrile metabolice care nsoesc decompensarea hepatic:


6/11

6

hipopotasemie

alcaloza metabolic azotemie

hipoglicemia

anormal a permeabilitii barierei hematoencefalice susceptibilitii SNC laaciunea toxinelori a unor medicamente

- factori care precipit instalarea EH: dietele hiperproteice ( producia endogen de NH3) constipaia (favorizeaz dexvoltarea florei intestinale) infeciile tratamentul imtempestiv cu diuretice hemoragiile gastro-intestinale unturile porto-cave chirurgicale administrarea de tranchilizante sau narcotice

- manifestri clinice:

o Modificri cognitive:- inversarea ritmului somn-veghe & pierderea memoriei- agitaie, euforie- confuzie, apatie, obnubilare- com

o Modificri motorii:- tremor fin asterixis (flapping tremor)

- reducerea coordonrii & alterarea vorbirii- postura de decerebrare cu flaciditate

SINDROMUL HEPATO-RENAL

Definiie: form sever de IRA cu debut acut i prognostic infaust care apare frecvent la pacieniicu ciroza hepatic

Mecanisme:

tulburare funcional caracterizat prin vasoconstricie renal sever pe fond de rinichi

normali reducerea perfuziei renale scderea ratei filtrrii glomerulare i cretereareabsorbiei tubulare de Na+i H2O;Dg. pozitiv:

- creatininei i oligurie progresiv- scderea sodiului urinar (similar azotemiei prerenale)- lipsa de rspuns la terapia de hidratare (depleia de volum nu reprezint unmecanism major, precum n IRA prerenal)


7/11

7

la baza tulburrilor hemodinamice renale st n primul rnd activarea simpatic intensdeterminat de scderea presiunii sanguine prin

- vasodilataia periferic; mediatorii vasodilataiei (ex. substana P) sintetizai nintestin i endotoxinele bacteriene, care n mod normal sunt detoxificate de ficat,datorit unturilor porto-cave i distrugerii parenchimului hepatic ajung n

circulaia sistemic unde exercit un efect vasodilatator intens direct, sau indirect(situaia endotoxinelor bacterine, care stimuleaz expresia sintazei oxidului nitric -iNOS)

- scderea volumului arterial efectiv datorit formrii ascitei i a edemelorperiferice

vasoconstricia renal poate fi favorizat de encefalopatia hepatic, cnd apare i oalterare a metabolismului neuro-transmitorilor

la alterarea hemodinamicii renale mai contribuie i:- inactivarea hepatic incomplet a mediatorilor cu efect vasoconstrictordirect pe

rinichi (ex. leucotrienele);- scderea sintezei hepatice de kininogen i implicit a disponibilitii de kinin

vasodilatatoare;- scderea sintezei renale de prostaglandine vasodilatatoare (administrarea deinhihitori de ciclooxigenaz pe fondul unei capaciti sczute de sintez a PGdatorit absenei precursorilor);

- un reflex hepatorenaldeclanat de tumefierea hepatocitelor;- tulburrile de metabolism lipidic induse de deficitul de lecitin-colesterol-

aciltransferaz (LCAT = enzim produs de ficat cu rol important n scindarea sautransformarea lipoproteinelor, a crei deficien familial determin leziuniglomerulare i insuficien renal).

LITIAZA BILIAR

Definiie: precipitarea constituenilor biliari la nivelul colecistului cu formarea calculilor de:- colesterol (75%)- bilirubin (calculii pigmentari, 25%)

Patogenez: Anomalii n compoziia bilei insolubilitatea ei Staza biliar (hipomotilitatea) concentrarea bilei + cristalizarea componentelor Inflamaia creterea absorbiei de ap i sruri biliare cu reducerea solubilitii

colesterolului + stimularea secreiei de mucus cu creterea nucleilor de cristalizare

Calculii de colesterol:

concentraiei biliare de colestelor (C) determina: raportului [C]/ [saruri biliare + lecitina] eliberarea C in mediul apos al bilei precipitarea sub forma de cristale de C

Cauzele precipitarii [C]:


8/11

8

Cresterea secretiei de C prin: sintezei de C prin activarea HMG-CoA reductazei (estrogeni) esterificarii C prin inhibitia ACAT (progesteron)

Scaderea secretiei hepatice de saruri biliare prin: reabs. sarurilor biliare la nivelul ileonului terminal (b. Crohn)

Calculii pigmentari bilirubinei neconjugate si precipitarea cu ionii de calciu determina aparitia calculilor de

bilirubinat de calciu:- negri (+ carbonat si fosfat de calciu)- bruni (+ stearat, palmitat si colesterol)

Cauzele bilirubinei neconjugate in secretia biliara: Cresterea hemolizei (in a. hemolitice sinteza de BI depaseste capacitatea de conjugare a

ficatului) Scaderea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica) Deconjugarea bilirubinei conjugate:

Neenzimatica (pe fond de staza biliara prelungita) Enzimatica (sub actiunea glucuronidazei bacteriene); este singurul mecanism de formare

a calculilor bruni (fosfolipazele bacteriene descompun si lecitina din secretia biliara,eliberand acidul palmitic si stearic).

Complicatii:- Colic biliar; blocarea ductelor biliare de ctre calculii migrai determin

contracii peristaltice puternic ce produc durere n hipocondrul drept cu iradieren regiunea epigastrici toracic posterioar nsoit de vrsturi

- Colecistita acuta cu risc de perforaie; la simptomele mai sus enumerate se adaugi febra cu leucocitoz;

- Metaplazia mucoasei cu risc de carcinom;- Colangit bacterian;- Icter obstructiv;- Pancreatita acuta.

PANCREATITA ACUT

Definiie: inflamaia acut necrotico-hemoragici/sau edematoas a pancreasului i esuturilorperipancreatice caracterizat prin autodigestia pancreasului datorit activrii locale a enzimelorproteolitice i lipolitice endogene

Patogeneza: activarea intra-acinar sau intracelulara a pro-enzimelor pancreatice;n activarea intracelulara a tripsinogenului un rol important l au:

- hidrolazele lizozomale (catepsina B)- alcoolul- conc. Ca i.c.- leziunile de ischemie/reperfuzie


9/11

9

Efecte LOCALE:

Tripsina activata activarea proenzimelor chimotripsinei, elastazei, fosfolipazei Chimotripsina edem + leziuni vasculare Elastaza digestia elastinei din pereii vasculari cu hemoragii pancreatit acut

hemoragic Fosfolipaza A2 transformarea lecitinei in lizolecitin citotoxic necroza cel acinarei a es. adipos vecin (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime :

- Local: lipaza pancreatic amplificarea procesului de autodigestiepancreatic/peripancreatic hemoragie i edem regional

- n circulaia sistemic vasodilatatie cu hTA i oc hipovolemic

Tripsina + chimotripsina activarea sistemelor:- kininelor / sistemului complementului vasodilatatie., hiperpermeabilizare,

edem, inflamaie- coagularea/fibrinoliza tromboze i hemoragii

Efecte SISTEMICE

trecerea n circulaie a fosfolipazelor alterarea surfactantului sdr. de detres respiratorie eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 insuficien

respiratorie, oc cardio-circulator, insuficien multiorgan

Cauze:

1. Litiaza biliarCalculii biliari pot determina: Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater reflux bilio-pancreatic bila

aduce lecitin n canalul pancreatic lizolecitin cu efect citotoxic Incompetena sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic sucul duodenal aduce

enzime proteolitice active n canalul pancreatic activarea tripsinogenului

2. Abuzul de alcoolIngestia masiv de alcool determin: Efect toxic direct activarea tripsinogenului Stimularea eliberrii de CCK stimularea secreiei pancreatice Scderea tonusului sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic

3. Hiperlipoproteinemiile I i V n ambele cresc chilomicronii (TG exogene) Lipaza pancreatic descompune TG (AGL i glicerol) AGL au aciune iritativ local

inflamaia i leziunea membranei cu eliberarea de noi enzime

4. Ali factori: Infecii bacteriene/virale, ischemie, traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante sau

postintervenii chirurgicale de vecintate


10/11

10

5. Hipercalcemia (hiperparatiroidism, hipervitaminoz D, sarcoidoz, mielom multiplu)determin: Precipitarea Ca2+ la nivelul ductelor pancreatice obstrucia lor Activarea tripsinogenului tripsin la nivelul ductelor pancreatice autodigestie

6. Pancreatita acut recurent ereditar Mutaie a genei tripsinogenului tripsin rezistent la clivarea responsabil de inactivarea ei autodigestia pancreasului

PANCREATITA CRONIC

Definiie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficiena pancreasuluiexocrin (scderea secreiei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar cnd masa funcional pancreaticscade sub 10%.

Cauze:

!!! Alcoolismul cronic (80%) Mecanisme imunologice (Ac antipancreatici) Boli metabolice, endocrine Hipercalcemia Obstrucii cronice a ductelor excretoare Fibroza chistic

Patogeneza:

1. Teoria litogenic Hipersecreia de proteine acinare (tripsinogen)

Creterea lactoferinei & proteinei GP2

agregarea proteinelor n dopuri prot. (! pH < 7) Scderea litostatinelor (care impiedica in mod normal formarea dopurilor proteice siprecipitarea calciului)

Alcoolul la etilici determin:

Creterea concentraiei n proteine a sucului pancreatic proteinele n exces precipit cuCa++ cu formarea de calculi care blocheaz ductele pancreatice

Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determin:Dilatarea unor acini chisteDistrugerea altora nlocuirea cu esut fibros

degenerescen fibro-chistic

2. Teoria secventei necroza-fibrozaStricturi fibrotice ductale postnecrotice staza cu formarea de dopuri proteice

3. Teoria stressului oxidativ- Alcoolul det. activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic

peroxidarea lipidelor & depozitarea lor in citoplasma celulelor acinare inflamatie &fibroza


11/11

11

4. Mecanisme autoimune

Tulburri

insuficiena pancreasului exocrin (survine cnd

masa parenchimului funcional la circa10% din normal)

deficitul de lipazmaldigestiei malabsorbie de lipidesteatoree deficitul enzimelor proteoliticemaldigestiei malabsorbie de proteine

- azotoree ( azotului fecal) + creatoree ( excreiei de fibre musculare nedigerate)- sintezei proteice n organism maselor musculare cu emacierea organismului hipoproteinemie cu hipoalbuminemieedem (prin Pop)

- dispepsie de putrefacie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefacie subaciunea florei intestinale pH fecal alcalin, balonri, flatulen

coninutului de HCO3-

n sucul intestinal activitii enzimelor intestinale i

pancreatice (al cror pH optim de aciune este cel alcalin) absorbiei vitaminei B12 (datorit alterrii degradrii proteolitice a factorului R din

complexul vit. B12-factor R, cu mpiedicarea formrii complexului vit.B12-factor intrinsec) anemie megaloblastic

uneori datorit distrugerii i celulelor insulare apare insuficiena pancreasului endocrin eliberrii de insulin toleranei la glucide/diabet zaharat

curs 9 fiziopatologia aparatului digestiv iii

Documents