*

PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI

*

DEFINIIE, SCOP

Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase din jur.

1 cc de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare celula trebuie sa devina incapabila de reproducere

*

SCOPUL RADIOTERAPIEI

Radioterapia se poate folosi in scop curativ- asigura eradicarea tumorii, si cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieii;

Radioterapia se poate folosi in scop paliativ- eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei dureroase sau compresive, cresterea calitatii vietii. Se foloseste cand speranta de viata este redusa, se folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de supravietuire.

Radioterapia adjuvanta-reducerea numarului de recidive locale, cresterea supravietuirii ex cancerul sanului

Neoadjuvanta-pentru facilitarea rezectiei si limitarea numarului de recidive- ex-cancer de rect T4 (vezi stadializarea TNM)

60% din pacientii oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca metoda unica sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ.

*

CLASIFICARE
modalitati de iradiere

RADIOTERAPIE EXTERN

(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata.

Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu sursa radioactiva- cobalt 60-

Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de radiografie standard.

Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer tomografului care permite determinarea volumelor de iradiat si volumelor ce trebuie protejate.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este ulterior fixata in functie de volumul tumoral si organele la risc (ce trebuie protejate)

Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera posibilitatea unei precizii superioare-prin modularea intensitatii componentelor fasciculelor de iradiere.

BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact direct cu esutul sau se afla in tesut. Se folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai mica- care iradiaza cativa centimetri.RADIOTERAPIA METABOLICA (injectare unui radioelement cu tropism pt. un anumit tesut tinta- ex iod radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89 sau samarium 153 pt metastazele osoase)

*

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE UNUI NUMAR MAI MIC DE PACIENTI, (INDICATIE RESTRANSA, EXISTENTA UNUI NUMAR REDUS DE INSTALATII NECESARE SAU DE PERSONAL CALIFICAT DISPONIBIL.COST RIDICAT

IRADIERILE CORPOREALE TOTALE

IRADIEREA CUTANATA TOTALA IRADIEREA INTRAOPERATORIE IRADIEREA STEREOTAXICA IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI PROTONTERAPIA HADRONTERAPIA-IONI USORI HIPERTERMIA

IRADIEREA CORPOREALA TOTALA

SCOP

DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA GREFEI MEDULARE IN LEUCEMII, TUMORI SOLIDE

DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR IMUNOCOMPETENTE PENTRU A PERMITE ALOGREFA

DOZA-10GY

ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

*

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

IRADIEREA CUTANATA TOTALA

MYCOSIS FUNGOIDES;

INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE

CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE PLACI PERSONALIZATE FOLOSITE IN SCOPUL CREARII VARIATIIlor DE ENERGIE A ELECTRONILOR.

PROTECTII OCULARE

DOZA 30GY

IRADIEREA INTRAOPERATORIE- ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN VOLUM TINTA EVIDENTIAT PRIN ACTUL OPERATOR-ELECTRONI 6-16MEV. SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL MICRO SAU MACROSCOPIC FIE PATUL TUMORAL.

DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI STRUCTURILE VASCULO-NERVOASE DIN JUR PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE IRADIERE, CIRCUITUL DE MAXIMA SIGURANTA AL PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;

IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA

PROTONTERAPIA MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA DE CRANIU SAU ALE CANALULUI MEDULAR

TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE CICLOTRONDISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE MINIME IN TESUTURILE STRABATUTE PANA LA VOLUMUL TINTA

*

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC DOZE MARI

-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI FASCICULE DE FOTONI DE INALTA ENERGIE, COLIMATI- CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA

-GAMMA KNIFE-COBALT 60

RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE FRACTII MULTIPLE, DOZE MICI.

*

ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR

Radiaii fenomenele sau agenii fizici care transport energie dintr-o regiune a spaiului n alta; n coninutul acestei noiuni sunt cuprinse att radiaiile electromagnetice, ct i cele corpusculare.Conform modelului fizic actual energia este cuantificat alctuit din cuante sau particule n micare:pentru radiatiile electromagnetice fotoni ;pentru radiaiile corpusculare neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare diverse: particule , mezoni , neutroni etc.

Radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaia vizibil, radiaiile calorice, microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i .

n tratamentul antitumoral intereseaz fotonii X-(acceleratorul de particule) i (aparat cu sursa radioactiva).

Radiaiile corpusculare utilizate in mod curent, produse in acceleratorul liniar fasciculele cu electroni.

Protonii i neutronii folosii in centre cu resurse financiare mari.

Particulele , mezonii i ionii grei (cteva centre din SUA, Europa,Japonia)

*

INTERACIA RADIAIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

Interacii la nivel fizic-Fotonii X i radiaii indirect ionizante; nu produc prin ele nsele leziuni chimice sau biologice ci are loc interacia cu electronii orbitali pe care ii mobilizeaza expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare) sau ii trimit pe niveluri energetice superioare din interiorul atomului sau moleculei.(excitare).

Interacii la nivel chimic- Etapa chimica consta din totalitatea efectelor chimice,fizico-chimice produse prin coliziunile dintre particulele incarcate-electroni-- si moleculele din mediu. Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au un surplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule si formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect este al radicalilor liberi.

Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza membranelor celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei. Radioliza ADN

Leziuni ADN:Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix, alterri ale bazelor, distrugeri ale dezoxiribozelor, formarea de dimeri.Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN.Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la celulele normale dect cele tumorale, de unde i efectele diferentiate pe care radiaiile ionizante le au asupra acestora.

*

INTERACIA RADIAIILOR ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
NIVEL CHIMIC

Radioliza cromozomilor

Alterri cromozomiale:

Deleii

Translocaii

Inversii

Formarea de cromozomi inelari

Formarea de cromozomi dicentrici.

Numrul de anomalii cromozomiale proporional cu doza primit; sunt necesari 0,5-2Gy (n funcie de tipul celular) pentru a apare n medie o aberaie cromozomial / celul.

*

INTERACII LA NIVEL CELULAR

Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pentru a fi reparate si survine moartea celulei in mitoza. (moarte mitotica)Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cateva ore de la iradiere, aceasta se produce la doze extrem de mari, superioare celor utilizate n RT).O celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv n timpul diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:

1) poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.

2)poate produce forme neobinuite prin ncercrile aberante de divizare.

3)poate rmne incapabil de diviziune, funcional pentru o perioad de timp.

4)se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor generaii de celule fiice ce devin sterile.

5)alterri minore.

*

INTERACII LA NIVEL CELULAR

Celulele cele mai sensibile la radioterapie sunt cele cu rata mare a diviziunii-respectiv celulele tumorale dar si cele digestive, cutanate,-explicand aparitia efectelor secundare-

Cei trei parametri determinand radiosensibilitatea sunt;

-oxigenarea-iradierea este mai putin eficace in conditii de hipoxie

-faza ciclului celular-cea mai radiosensibila este faza G2-M iar faza cea mai rezistenta este este fasa S (invers chimioterapiei)

-radiosensibilitatea intrinseca a celulei

*

INTERACII LA NIVEL CELULAR

Radiosensibilitatea tumoral este definit ca fiind susceptibilitatea celulelor la aciunea letal a radiaiilor.Iradierea acelorai celule n condiii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a dus la apariia a dou noiuni:Radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinsecaRadiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinsecaRadiosensibilitatea inerent (esenial) acea radiosensibilitate determinat de constituia celular, respectiv de coninutul n ADN; este practic identic pentru toate celulele mamifere, indiferent dac sunt tumorale sau normale; variaz cu fazele ciclului celular.Radiosensibilitatea aparent (condiionat) determinat de condiiile n care se efectueaz iradierea (concentraia de oxigen, faza ciclului celular, calitatea radiaiei, factori radiosensibilzatori).

*

INTERACII LA NIVEL CELULAR

Rspunsul la iradiere reprezint aparena clinic de regresie tumoral dup o anumit doz de radiaii. Radiocurabilitatea se refer la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresie.

*

ELEMENTE DE DOZIMETRIE I UNITI DE MSUR

Unitatea de masura a dozei in radioterapie este gray (Gy. 1 Gy echivaleaza cantitatii de energie de 1 joule transferata unui kg de masa iradiata.Unitatea veche de msur Rad (radiation absorbed dose) reprezint absorbia unei energii de 100 erg per gram de material absorbant.

*

IMPLICAII CLINICE ALE RADIOBIOLOGIEI

Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor ionizante este rezultatul interaciunii unui complex de factori care aparin organismului, tumorii i tehnicii de iradiere.Dificultatea iradierii consta in echilibrul dintre doza tumoricida efect antitumoral maxim- si necesitatea protejarii la cat mai mari a tesuturilor sanatoase din jur--efectul diferential al iradierii Diferenta de reactie a tes bolnav / tesut sanatos depinde de patru parametri:doza totala, fractionarea, etalarea, volumul tumoral.

fractionare-nr de sedinte de iradiere in care se elibereaza doza totala;

etalare-numarul de zile dintre debutul si terminarea iradierii.

Doza de toleranta a tesuturilor sanatoase este cunoscuta pentru fiecare tesut (organ) si nu poate fi depasita. Ex 45 Gy pentru maduva spinarii, 25 Gy pentru un rinichi

*

BAZELE PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI

Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.Definirea scopului tratamentului Selectarea modalitilor de tratament (iradiere singur//combinat cu chimioterapia //i/sau chirurgia).Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului de tratat, n concordan cu localizarea anatomic, tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale, esuturile normale nvecinate. Evaluarea statusului de performan al pacientului la nceputul tratamentului i controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea toleranei tratamentului, apariia efectelor secundare pe esuturile normale, rspunsului tumoral).

*

REALIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT

Etape:

Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie 3D)

Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice.

Stabilirea dozei.

Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor cmpurilor.

Calcularea dozei.

Optimizarea planului i evaluarea lui.

Verificare.

*

VOLUMUL INT

Volumul int este mprit n 3 componente:Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV) masa tumoral, determinat prin palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV ganglionar.Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne microscopice subclinice. n specificarea CTV se are n vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i cile naturale de extensie.Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se specific marginile care trebuie adugate n jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile inerente ale pacientului, ale organelor i tumorii.

COMPLICATIILE IRADIERII

ACUTE-tranzitorii, reversibile

Sunt legate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de ex epiteliul digestiv, cutanat, celule hematopoieticeCele frecvente-mucita, diaree, radiodermitaPot apare neutropenii si trombopenii

CRONICE-ireversibile; legate de o reactie fibroasa si inflamatorie cronica putand evolua pana la necroza.

Xerostomia

Intestinul radic (intestin subtire) poate fi responsabil de fistula sau stenoza digestiva

Cistita radica-vezica de talie mica, dureroasa, hematurie cronica

Rectita radica- rectoragii, fistule rectale sau stenoze

Fibroza radica subcutanata

Fibroza pulmonara

Infertilitate-iradierea gonadelor

La copii=intarziere in dezvoltarea neuropsihologica si crestere,tulburari endocrine

Risc de dezvoltare al unui al doilea cancer

*

PREVENIREA COMPLICATIILOR

Contraindicatiile radioterapiei-leziune infectata, bolnav febril, iradiere cardiaca dupa un infarct recent ( sub 6 luni), iradierea stomacului intr-un ulcer evolutiv, iradierea unei fistule digestive sau urologiceFolosirea schemelor optime de fractionare si etalareInaintea iradierilor pe sfera ORL- extragerea prealabila a dintilor bolnavi, detartrjul dentarSupraveghere intra si post terapeuticFolosirea metodelor noi de tratament- iradierii conformationale cu sau fara IMRT pentru asigurarea iradierii optime a volumuli tinta si protectia maxima a organelor sanatoase din jur.

*

*

ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia

RADIOTERAPIA PREOPERATORIEScop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade potenialul de diseminare n momentul interveniei chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai mare de rezecabilitate.Dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare i cicatrizare postoperatorii.

*

ASOCIERI TERAPEUTICE chirurgia

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIEScop elimin tumora rezidual, distruge focarele subclinice.Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii pn la vindecarea complet postoperatorie; modificri vasculare postoperatorii pot influena efectul iradierii.

*

ASOCIERI TERAPEUTICE CHIMIOTERAPIA

naintea iradierii reduce volumul tumoral.Concomitent cu iradierea interfer cu tratamentul local efect aditiv i chiar supraaditiv + cu efect pe boala subclinic metastatic.