181

CURSUL 8

POLUAREA BIOLOGICĂ A AERULUI

AERUL INTERIOR OCUPAŢIONAL - INFECŢII NOSOCOMIALE

Aerul conţine permanent o microfloră, alcătuită din bacterii (din care unele

specii sporulate), virusuri, levuri, actinomicete, etc care provin de pe suprafaţa

solului, a apelor şi vegetaţiei. Este vorba de o microfloră psihrofilă (se dezvoltă la

200C), adaptată condiţiilor respective, autotrofă care îndeplineşte diverse roluri în

procesele biologice (fermentaţie, putrefacţie, biodegradare). Microflora prezentă în

aer este saprofită şi în mod obişnuit nu are importanţă epidemiologică.

În zonele cu aşezări umane, această floră saprofită este completată de

microorganisme de provenienţă umană şi animală, ce îşi au originea în căile

respiratorii, produse patologice eliminate de aceste organisme. Este vorba de o floră

mezofilă (370C) ce poate conţine germeni patogeni, condiţionat patogeni, accidental

patogeni şi saprofiţi.

Flora mezofilă găseşte în aer un mediu nefavorabil de supravieţuire (variaţii

mari de temperatură, de cele mai multe ori o umiditate insuficientă, aport nutritiv

sărac, acţiunea bactericidă a radiaţiilor UV). Printre germenii cu o rezistenţă scăzută

în aer se află: virusul rujeolei, a gripei, variolei, cocobacilul tusei convulsive (minute

sau ore). Stafilococii, streptococii, bacilul difteric, bacilul Koch rezistă mai mult (luni

de zile) în timp ce bacteriile sporulate pot rămâne în aer 1-2 ani.

Cu cât aerul este mai curat, cu atât sunt mai numeroase speciile psihrofile,

cele mezofile cresc numeric odată cu gradul de contaminare al aerului.

Rolul aerului contaminat este mult mai important în încăperi cu diverse

destinaţii, în special în cele din spitale în caz de aglomeraţie, ventilaţie insuficientă,

condiţii igienico-sanitare necorespunzătoare. Riscul îmbolnăvirii prin agenţi

contaminanţi în aerul exterior este mult redus din cauza marii lor diluţii în bazinul

182

aerian şi a acţiunii nefavorabile a factorilor fizici, fiind vorba de intercontaminare prin

contact.

Formele de existenţă ale germenilor în aer Acestea sunt de trei tipuri: picături de secreţie naso-faringiană (picături

Phlüge), nuclei de picătură şi praful bacterian.

Picăturile de secreţie naso-faringiană conţin în compoziţia lor apă, mucus

(mucoproteine) şi germeni (bacterii, virusuri, micete). Dimensiunile lor sunt variabile,

putând fi de la câţiva microni până la 1 mm. Aceste picături sunt eliminate de donator

prin vorbit, cântat, tuşit sau strănut. Prin strănut se elimină o cantitate mare de

germeni, cu dimensiuni între 10 µm şi 1 mm, până la o distanţă apreciabilă (7-8 m).

Pentru celelalte modalităţi de eliminare, cantitatea de particule este mai mică,

iar distanţa de diseminare până la 1,5-2 m. Picăturile mari sedimentează repede pe

suprafeţele din vecinătatea eliminatorului, care vor suferi în felul acesta o

contaminare. Cele mici vor rămâne suspendate un timp mai îndelungat în atmosferă,

dar în final de asemenea vor sedimenta.

Nucleii de picătură (Wells) sunt particule de dimensiuni mici, proveniţi din

secreţia naso-faringiană salivară sau bronşică, cu mobilitate mare, persistenţă

îndelungată în atmosferă (ore sau zile) timp în care pierd apa din învelişul extern,

rămânând substanţa organică şi eventual agentul patogen central. Aceşti nuclei de

picătură pot ajunge în alte încăperi de pe acelaşi etaj sau chiar la etaje diferite,

jucând un rol important în apariţia infecţiilor de spital

Praful bacterian este alcătuit din particule de praf pe suprafaţa cărora sunt

absorbiţi agenţii microbieni ce provin din picăturile Phlüge, nucleii de picătură sau din

diverse produse patologice.

Praful bacterian sedimentează mai rapid sau mai încet în funcţie de

dimensiunea particulelor. După sedimentare, poate fi adus din nou în suspensie, prin

diverse activităţi (măturat, scuturatul lenjeriei, păturilor, covoarelor, prelucrarea unor

produse – blănuri, lână, piei – de la animale).

Praful bacterian vehiculează de regulă germeni cu rezistenţă crescută în aer:

bacilul Koch, bacili difterici, streptococi piogeni, stafilococi patogeni.

Transmiterea germenilor prin agenţii bacterieni mai frecvent pe cale aeriană

sunt redaţi în tabelele 4.1,4.2.

183

TABELUL 4.1. Transmiterea agenţilor bacterieni pe calea aerului

Tipurile de germeni după patogenitatea lor

Speciile transmise pe cale aeriană

Înalt patogeni • Bacilul difteric • Hemophilus influenzae • Neisseria meningitidis

Condiţionat patogeni • E. coli enteropatogen • Streptococcus pyogenes • Micobacterium tuberculosis • Klebsiella • Proteus • Pseudomonas aeruginosa • Yersinia enterocolitica • Legionella pneumophilla • Staphylococcus aureus • Clostridium tetani • Clostridium perfringens

Accidental patogeni • Citrobacter • Aeromonas hydrophyla • Staphylococcus epidermidis • Streptococcus salivarius • Micrococcus

Principalul mecanism de îmbolnăvire pe cale aeriană constă în inhalarea

suspensiilor contaminate care ajung la nivelul aparatului respirator. Unii agenţi

patogeni sunt agresivi la nivelul nasofaringelui (b.difteric, streptococul hemolitic), alţii

acţionează la nivelul traheei şi a bronhiilor (b.pertusis, b.tuberculos).

TABELUL 4.2. Virusuri şi micete transmise pe cale aeriană

gripale (A, B, C) rujeolei paragripale (1, 2, 3) rubeolei respirator sinciţial varicelei variolei adenovirusuri psitacozei rhinovirusuri ornitozei coronavirusuri

Virusuri

Coxackie A (unele tipuri) echinovirusuri Aspergillus spp Histoplasma capsulatum Penicillium spp

Micete

Candida albicans

184

Aprecierea contaminării aerului Determinarea încărcăturii microbiene a aerului şi a suprafeţelor în spaţii

închise constituie o metodă frecvent utilizată, în special în cazul încăperilor destinate

instituţiilor curativo-profilactice. În cadrul acestora contaminarea este mare, prin

existenţa persoanelor ce elimină germeni. Totodată, persoanele bolnave sunt

receptive la contaminarea cu aceşti germeni.

Deoarece izolarea şi identificarea diverselor tipuri de germeni din aer este

foarte laborioasă şi durează timp îndelungat, pentru evaluarea contaminării aerului

se folosesc în mod curent indicatori igienico-sanitari: numărul total de germeni care

se dezvoltă la 370C, streptococii β hemolitici, stafilococul patogen şi pentru un studiu

mai aprofundat şi grupul coliform.

Numărul total de germeni este dat de totalitatea microorganismelor care se

dezvoltă pe geloză simplă la 370C, fiind vorba de flora mezofilă de provenienţă

umană şi animală.

Indicaţiile date de acest indicator privind contaminarea aerului sunt

orientative, de aceea se foloseşte în mod curent incubarea plăcilor Petri cu geloză

expuse în aer pentru însămânţare, în paralel la 370C şi la 220C. Prezenţa în cantitate

mai mare a germenilor ce se dezvoltă la 370C constituie un indicator al contaminării

aerului cu germeni de provenienţă umană, indicând totodată posibilitatea existenţei

bacteriilor patogene.

Recomandările igienico-sanitare pentru flora mezofilă din aer:

• pentru locuinţă: < 2500 germeni/m3;

• pentru industria alimentară: < 600 germeni/m3;

• instituţii de copii: < 1500 germeni/m3;

• spitale, săli de operaţii, pansamente etc.: < 500 germeni/m3;

• saloane bolnavi: < 600 germeni/m3.

Pentru încăperile de spital normele sunt stabilite de către Ministerul Sănătăţii,

prin Buletinul M.S. nr.6/1982, Anexa 7 (tab.4.3).

Nu se admite prezenţa în spaţiile de spitalizare şi tratament a florei patogene.

În cursul anchetelor epidemiologice se determină, după caz, prezenţa şi a altor

bacterii patogene şi fungi.

Suprafeţele pot avea până la 2 germeni/cm2, cu absenţa stafilococului

patogen şi a E. coli enteropatogenă.

185

Pe mâinile personalului sanitar care vine în contact cu bolnavii se admit până

la 40 germeni/mână, pentru medicii chirurgi se admit maximum 15 germeni/mână.

TABELUL 4.3.

Numărul de germeni admişi în spital Limite maxime admise

la 10-15 minute după curăţenie şi dezinfecţie

Limite maxime admise în timpul lucrului

Spaţii

controlate

NTG/m3

Stafilococi patogeni

/placă

Str. β

hemolitic /placă

NTG/m3

Stafilococi patogeni

/placă

Str. β

hemolitic /placă

I 200 0 0 300 0 0 II 300 0 0 600 0 0 III 500 0 0 1000 0 0

I – laborator de soluţii perfuzabile, depozit de materiale sterile, salon de prematuri; II – săli de operaţie, săli de naştere, saloane nou-născuţi; III – saloane de copii sub 1 an, săli de alăptare, saloane ATI.

Infecţiile nosocomiale Este vorba de infecţiile contactate în spital sau alte unităţi sanitare cu paturi,

de către bolnavul spitalizat sau care face tratament ambulatoriu, datorită unor

microorganisme evidenţiate prin analize de laborator şi recunoscute clinic, indiferent

dacă simptomele apar sau nu în timpul şederii în mediul respectiv.

Condiţiile ce influenţează apariţia infecţiilor nosocomiale sunt:

• răspândirea germenilor condiţionat patogeni aparent inofensivi;

• terenul receptiv deoarece bolnavii internaţi sunt fragili din punct de

vedere al rezistenţei antiinfecţioase şi aceştia beneficiază de explorări

şi tratamente care pot fi o sursă de germeni;

• căile de transmitere pot fi multiple, aerul având un rol important în

transmiterea infecţiilor nosocomiale;

• falsa protecţie conferită de antibiotice, ce favorizează apariţia de

tulpini rezistente;

• renunţarea la aplicarea normelor stricte de igienă odată cu aplicarea

cu succes a antibioticoterapiei;

• secţiile nou înfiinţate cu risc crescut de declanşare a infecţiilor

nosocomiale (terapie intensivă, hemodializă, chirurgie cardiovasculară

186

etc.), condiţionarea aerului, care favorizează apariţia de agenţi

etiologici noi, alături de cei clasici.

Agenţii etiologici ai infecţiilor nosocomiale Pe primul loc se află stafilococul, urmat de germenii gram negativi

(Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella). Mai rar sunt

incriminaţi: enterococii, streptococul β-hemolitic, germeni din genurile Shigella,

Salmonella, bacilul Koch, anaerobi (clostridii), virusurile hepatitei A şi B, virusul

varicelei, adenovirusurile, enterovirusurile, fungii (Candida albicans, Aspergillus),

protozoare (Pneumocystis carini).

Incidenţa agenţilor este specifică pentru diferite secţii:

• în secţiile de nou-născuţi, sugari: E.coli;

• în spitalele de copii: streptococul beta-hemolitic;

• în secţiile de urologie şi de arşi: E.coli, Proteus, Pseudomonas;

• în secţiile de ortopedie: stafilococul.

Factorii predispozanţi ai infecţiilor nosocomiale

În primul rând este vorba de construcţii şi funcţionalitatea necorespunzătoare

a unităţilor medicale: circuite defectuoase, lipsa apei, neglijarea aplicării măsurilor de

igienă şi dezinfecţie privind localul, bolnavii, personalul, lenjeria, instrumentarul,

supraaglomerarea spaţiilor, personal insuficient şi cu pregătire profesională

necorespunzătoare, spitalizări de lungă durată, insuficienta supraveghere epidemio-

logică şi de laborator a serviciilor medico-sanitare.

Epidemiologia infecţiilor nosocomiale

Sursele de îmbolnăvire intraspitalicească pot fi: personalul medico-sanitar de

îngrijire, însoţitorii, vizitatorii, elevii din şcoli sanitare sau studenţii în medicină

stagiari.

Căile de transmitere: aerul, lenjeria de corp şi de pat, vesela, stetoscoapele,

termometrele, acele şi seringile, medicamentele, alimentele, soluţiile perfuzabile etc.

Transmiterea microorganismelor prin mâinile personalului sanitar constituie o

cale importantă pentru apariţia infecţiilor nosocomiale (tab.4.4).

187

TABELUL 4.4. Ratele de contaminare ale mâinilor personalului sanitar cu patogeni nosocomiali şi

persistenţa lor pe mâini (după G. Kampf, A.Kramer, modificat)

Agenţii patogeni nosocomiali

Rata de

contaminare (%)

a mâinilor personalului

Durata de persistenţă pe

mâini a patogenilor

Acinetobacter spp. 3-15 ≥150 min. B. cereus 37 necunoscută C. difficile 14-59 necunoscută E. coli necunoscută 6-90 min. Bacterii Gram-negativ 21-86,1 necunoscută Virusul influenza / parainfluenza necunoscută 10-15 min. HAV necunoscută mai multe ore HAC 8-23,8 necunoscută Klebsiella spp. 17 >2 ore MRSA 16,9 necunoscută P. vulgaris necunoscută ≥ 30 min. Pseudomonas spp 1,3-25 30-180 min. Rhinovirus >65 necunoscută Rotavirus 19,5-78,6 >260 min. Salmonella spp necunoscută ≤3 ore S. marcescens 15,4-24 ≥ 30 min. S. aureus 10,5-78,3 ≥ 150 min. VRE > 41 >60 min. Fungi, ce includ Candida spp. şi Torulopsis glabrata

23-81 60 min.

Populaţia receptivă este reprezentată de bolnavii spitalizaţi care au rezistenţa

antiinfecţioasă redusă şi sunt foarte sensibili la flora microbiană din spital, care de

cele mai multe ori este rezistentă la antibiotice.

Profilaxia infecţiilor nosocomiale

• Construcţia şi funcţionarea corespunzătoare a unităţilor sanitare,

respectarea strictă a normelor de igienă privind:

− condiţiile de cazare;

− condiţiile de microclimat;

− aprovizionarea cu apă potabilă;

− îndepărtarea reziduurilor;

− circuitul alimentelor;

188

− circuitul bolnavilor;

− circuitul lenjeriei;

− curăţenia, dezinfecţia aerului prin metode fizice sau chimice, în funcţie

de situaţii;

− dezinfecţia lenjeriei de corp şi de pat;

− dezinfecţia instrumentarului şi aparaturii, seringi de unică folosinţă;

− personalul medico-sanitar: echipament de protecţie care să fie

întotdeauna curat, spălarea şi dezinfecţia mâinilor, folosirea mănuşilor

în secţiile de chirurgie, ginecologie şi ori de câte ori este nevoie,

folosirea măştilor cu 6 straturi în serviciile chirurgicale de nou-născuţi,

schimbate la interval de 1 oră;

− igiena mâinilor care include spălarea cu apă şi săpun, cu săpun

medicinal şi apă sau folosirea de soluţii alcoolice fără apă care conţin

hexaclorofen, compuşi cuaternari de amoniu, triclosan etc.

• Supravegherea epidemiologică a instituţiei în vederea cunoaşterii şi a

combaterii tuturor surselor de infecţie din rândul bolnavilor şi a personalului:

depistarea purtătorilor de germeni şi asanarea stării de purtător, testele de sanitaţie

(suprafeţe, lenjerie, halate, mobilier etc.) eliminarea transmiterii parenterale a

infecţiilor sanguine, HIV şi hepatita B în vederea evitării izbucnirii infecţiilor noso-

comiale şi reducerea mortalităţii datorată acestora.

• Alegerea tratamentelor şi a metodelor de investigaţie cu risc scăzut de

infecţie, aplicarea de tehnici aseptice şi de măsuri de antisepsie.

• Asigurarea unităţilor sanitare cu personal suficient medico-sanitar şi de

îngrijire, care să fie bine pregătit profesional şi să aibă o conduită etică

corespunzătoare.

Măsuri de profilaxie şi combatere a contaminării aerului În scopul prevenirii şi combaterii contaminării aerului, care deţine un rol

important în apariţia infecţiilor nosocomiale trebuie luate următoarele măsuri:

• ventilaţie corespunzătoare,

• curăţenie,

• dezinfecţie.

189

Ventilaţia este măsura prin care se asigură aer de bună calitate (proprietăţi

fizice şi compoziţie chimică conform normelor). Pentru a se asigura aceste condiţii în

încăperi, este nevoie în primul rând de un anumit cubaj al acestora, în funcţie de

numărul persoanelor şi de activităţile pe care le desfăşoară acestea. Chiar dacă se

respectă cubajul, aerul din încăpere trebuie schimbat periodic, prin introducerea de

aer curat, necontaminat, nepoluat, care trebuie să înlocuiască aerul din interior,

contaminat şi poluat cu diverse substanţe chimice.

Ventilaţia corespunzătoare înseamnă asigurarea volumului de ventilaţie şi a

multiplului de schimb.

Volumul de ventilaţie = (N x c) / (a - b)

N = număr persoane din încăpere

c = cantitatea de CO2 eliminată/persoană/oră (22,6l)

a = concentraţia de CO2 admisă în încăpere (0,07-0,1%)

b concentraţia de CO2 existentă în aerul atmosferic(0,03-0,04%).

Calculul acestei formule arată că pentru o persoană adultă este necesar un

volum de aer de 30 m3/oră.

Frecvenţa cu care trebuie schimbat aerul din încăpere se numeşte multiplu

de schimb. Valoarea multiplului de schimb este dependentă de cubajul încăperii /

persoană. La cubaje normale pentru camera de zi şi dormitoare (1), sunt

recomandabile următoarele valori ale multiplului de schimb: pentru bucătării 3 iar

pentru camera de baie, WC: 1,5-2.

În spitale, ventilaţia trebuie să fie mai intensă, depinzând şi de profilul

acestuia. Cea mai mare ventilaţie, trebuie asigurată în secţiile de boli infecţioase sau

spitalele de boli contagioase. Utilizarea sistemelor de aer condiţionat, în care aerul

este debarasat de microorganisme înainte de a fi introdus în încăpere, este una

dintre cele mai bune metode.

Metodele simple de aerisire prin uşi sau ferestre, asigură ventilaţia încăperii,

dar cu o eficienţă mai redusă. Pentru creşterea eficienţei se prelungeşte durata de

aerisire.

Ventilaţia prin aerisire în curent continuu (deschiderea concomitentă a uşilor

şi ferestrelor) timp de 15 minute, este o metodă bună, pentru că înlocuieşte complet

aerul din încăpere, cu condiţia să se facă în absenţa persoanelor.

190

Curăţenia este o metodă de îndepărtare a prafului, a substanţelor organice

şi a microorganismelor de pe suprafeţele şi obiectele din încăpere. O curăţenie

corect aplicată realizează o decontaminare de 95-98%, foarte aproape de cea

obţinută printr-o dezinfecţie eficace. Metodele folosite sunt simple: aspirare sau

măturare umedă, spălare, ştergere, periere etc.

Spălarea se face cu apă caldă (35-400C) la care se adaugă 1-2% carbonat

de sodiu sau săpun, detergenţi (Dero, Perlan etc.). Între spălări, suprafeţele se

menţin curate prin ştergere cu cârpe umede.

În colectivităţi mari se recomandă impregnarea podelei cu substanţe uleioase

în amestec cu dezinfectante.

În cadrul măsurilor de curăţenie se includ şi următoarelor măsuri:

dezmuştizarea, deratizarea.

Dezinfecţia este o metodă prin care se urmăreşte distrugerea în mediul fizic

înconjurător a formelor microbiene vegetative, în scopul prevenirii infecţiilor şi a

bolilor transmisibile. De obicei, se aplică după o curăţenie efectuată corect. Ea se

poate realiza folosind metode fizice şi chimice.

Metodele fizice de dezinfecţie

Metodele fizice de dezinfecţie ale aerului şi ale suprafeţelor se bazează pe

efectul bactericid al temperaturilor înalte şi al radiaţiilor UV.

Dezinfecţia se realizează prin spălarea veselei sau a lenjeriei cu apă, având

o temperatură 60-95oC. În spitale, metoda aceasta se aplică de asemenea în

laboratoare pentru sticlăria de laborator şi pentru instrumentar. Este vorba de o

acţiune combinată: căldură + detergenţi.

Radiaţiile UV au cel mai bun efect bactericid în zona lungimilor de undă de

250 nm, emise de lămpi amplasate în spaţiile ce urmează a fi dezinfectate. Eficienţa

metodei este de 50-75% deoarece bacteriile sunt protejate de un înveliş organic, nu

sunt suspendate ca atare în aerul atmosferic. Umiditatea ridicată a aerului diminuă

de asemenea eficienţa dezinfectantă a radiaţiilor UV.

Această metodă de dezinfecţie se poate aplica în cabinetele medicale, săli

de tratamente, pansamente, săli de operaţie etc. în absenţa bolnavilor şi a

personalului, datorită efectelor nedorite ale acestora, în special la nivelul

tegumentelor şi a ochilor (fotooftalmie). Se mai aplică în industria medicamentelor,

industria alimentară, unde aerul trebuie să fie cât mai pur posibil. Personalul care

191

aplică acest tip de dezinfecţie trebuie să fie dotat cu echipament de protecţie (haine

de protecţie, mănuşi, ochelari).

Dezinfecţia continuă cu UV este greu de realizat, se pot utiliza iradieri

parţiale ale plafoanelor, deasupra persoanelor aflate în sălile de operaţie, boxe

(perdele de radiaţii la intrarea în acestea), în jurul meselor de operaţie, pe mesele de

preparare şi depozitare a medicamentelor.

Radiaţiile UV se folosesc de asemenea pentru decontaminarea aerului din

instalaţiile de aer condiţionat (spitale, săli de spectacole etc.).

Metodele chimice de dezinfecţie

Dezinfecţia chimică este cel mai frecvent utilizată, datorită eficienţei de 99,0-

99,9%. Substanţele chimice sunt dispersate în aer sub formă de vapori sau aerosoli

şi produc distrugerea germenilor din aer şi de pe suprafeţele pe care au sedimentat.

Dezinfecţia cu substanţele chimice este o dezinfecţie terminală, întrucât

substanţele utilizate sunt nocive pentru persoanele aflate în încăpere.

Substanţele cel mai frecvent utilizate în acest scop sunt: substanţele

clorigene (cloramină, var cloros, hipoclorit de sodiu), formolul, beta-propiolactona,

glicolii (trietilenglicol, propilenglicol), soluţii de alcool propilic, soluţii de ulei de pin.

Pentru o eficienţă bună a dezinfecţiei, trebuie să fie îndeplinite următoarele

condiţii: umiditatea aerului de 40-50%, temperatura din încăpere optimă, să fie

efectuată în prealabil o curăţenie a încăperii pentru îndepărtarea murdăriei organice,

un timp de contact necesar dezinfecţiei, selectarea dezinfectantului în funcţie de

microorganismele ce trebuie să fie distruse.