curs 5 - bda, sda

of 37 /37
DIAREILE ACUTE DIAREILE ACUTE CAUZA MAJORA DE MORBIDITATE CAUZA MAJORA DE MORBIDITATE Prof.dr. Coriolan Ulmeanu

Upload: miruna-alexandra-dima

Post on 19-Feb-2016

30 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

pediatrie

TRANSCRIPT

Page 1: CURS 5 - BDA, SDA

DIAREILE ACUTEDIAREILE ACUTECAUZA MAJORA DE CAUZA MAJORA DE

MORBIDITATEMORBIDITATE

Prof.dr. Coriolan Ulmeanu

Page 2: CURS 5 - BDA, SDA

CLASIFICARE CLASIFICARE Diarei virale – Rotavirusuri Diarei bacteriene - Shigella,

Salmonella, V.cholerae, E.coli Diarei parazitare Diarei in sindroamele de Diarei in sindroamele de

malabsorbtiemalabsorbtie

Page 3: CURS 5 - BDA, SDA

RISCURI EVOLUTIE :

- 800 milioane cazuri / an- 3 milioane de decese / an : 17%- Intre 3 - 6 episoade diareice anual pentru tarile in curs de dezvoltare

Page 4: CURS 5 - BDA, SDA

COMPLICATII

A : Sindroame de deshidratare acuta - SDA

B : Infectie sistemica in diareile invazive, care sunt poarta de intrare  

C : Diaree persistenta – sindrom postenteritic

D : Malnutritie secundara

Page 5: CURS 5 - BDA, SDA

1. DIAREI NEINVAZIVE TOXIGENE 1. DIAREI NEINVAZIVE TOXIGENE

TOXIGENE – enterotoxiceSindrom holeriform - secretor (E.Coli, enterotoxigen, V.Cholerae)Scaune apoase abundente , numeroaseRisc major de SDAHidratare orala eficace

Page 6: CURS 5 - BDA, SDA

TOXIGENEZA TOXIGENEZA Confera capacitate patogena microorganismelor exotoxinele (polypeptide): produse de toxinele gram-pozitive fiind eliberate in timpul vietii acestora endotoxinele - lipopolizaharidice din interiorul bacteriilor gram-negative sunt eliberate numai dupa moartea acestora. Toxinele bacteriene -tropisme diferite de actiune (enterotoxine, neurotoxine,s.a)- efecte patogenice diferite (hemolitice, dermonecrozante)-diferite mecanisme de actiune (de ribolizare a ADP, adenilatciclaze, s.a).

Tipuri de toxine bacteriene:neurotoxice enterotoxice citotoxice

Page 7: CURS 5 - BDA, SDA

TOXINE BACTERIENE ENTERALETOXINE BACTERIENE ENTERALE

ENTEROTOXINE SECRETORII:Vibrioni non-holericiEscherichia coliSalmonellaKlebsiellaClostridium perfingensShigella dysenteriaeB.cereus

ENTEROTOXINE PROBABILEE.coliV.cholerae

CITOTOXINEShigelleC.perfingensV.parahemolyticusS.AureusClostridium difficile (A si B)E.coli,C jejuni, H.pylori

Page 8: CURS 5 - BDA, SDA

Enterotoxinele microbiene cresc secretia de lichide intestinale, prin activarea adenilciclazei si acumularea de AMPc (toxina holerica, toxina E.coli enterotoxigen) si inhiba absortia de Na si Cl. Pompa de sodiu se pastreaza ca functionalitate dar este inhibata absorbtia de sodiu si clor. Este permisa o hidratare orala eficace.Citotoxinele genereaza inflamatii destructive ale mucoasei intestinale (toxina dizenterica).

Page 9: CURS 5 - BDA, SDA

DIAREILE INVAZIVE

Sindrom dizentericScaune in cantitate mica, gleroase

Cu striuri de sange Cu puroi

Risc difuziune septica - sistemica – foarte important antibiotice general.

Page 10: CURS 5 - BDA, SDA

Etiologia acestor tipuri de Etiologia acestor tipuri de diaree diaree

Bacterii : - Shigella

- E.coli enteroinvaziv- Salmonella enteritidis- Campylobacter jejuni- Clostridii- Yersinii

Parazitii : Entamoeba histolytica

Page 11: CURS 5 - BDA, SDA

Mecanismele patogeniceMecanismele patogenice - Actiunea directa a unor enterotoxine bacteriene (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinii) foarte diferite de toxina holerica, capabile sa potenteze secretia intestinala de lichide si electroliti – distructie enterocite – reducerea suprafetei de absorbtie.

- Modificari inflamatorii locale prin hipersinteza de prostaglandine care ar declansa diareea, fapt confirmat de efectul indometacinei si a altor inhibitori de prostaglandine.

- Cresterea transudarii lichidelor in colon, cu scaderea absorbtiei; ca o consecinta a leziunilor epiteliale intestinale; acumularea de lichide la aceste nivele determina aparitia diareii.

Page 12: CURS 5 - BDA, SDA

DIAREILE VIRALE

- Rotavirusuri – virus ARN – 4 serotipuri frecvente iarna – 90% din diareile la 0 - 5 ani- Enterovirusuri- Adenovirusuri enterice- Calcivirusuri- Astrovirusuri- Coronarovirusuri- H.I.V- Parvovirusuri

Page 13: CURS 5 - BDA, SDA

FiziopatologieFiziopatologie•ROTAVIRUSURI - Agentul patogen cel mai frecvent in diareile sub 5 ani - Incidenta majora ianuarie – martie- Diarei severe, epidemii in colectivitati si spitale – diarei nosocomiale - Transmisie interumana, calea fecal-orala sau prin aerosoli- Durata de incubatie 1- 3 zile- Identificare in scaun prin tehnici rapide de tipul ELISA. Se identifica antigenul A din structura.- Rotavirusurile – 60% din etiologia diareilor acute

Page 14: CURS 5 - BDA, SDA

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE- ROTAVIRUSURI ROTAVIRUSURI

- ARN segmentat – 11 segmente cu ARN dublu unite - ARN segmentat – 11 segmente cu ARN dublu unite intr-o capsida cu spiculiintr-o capsida cu spiculi- 90% dintre gastroenterite sunt date de genotipurile - 90% dintre gastroenterite sunt date de genotipurile G1, G4, si G9.G1, G4, si G9.- exista si starea de purtator- exista si starea de purtator- Rotavirusurile au fost descoperite in 1973 de catre - Rotavirusurile au fost descoperite in 1973 de catre BishopBishop- alte virusuri implicate in etiologie :- alte virusuri implicate in etiologie :

- Calcivirusuri- ARN- Calcivirusuri- ARN- Astrovirusuri – ARN- Astrovirusuri – ARN- Adenovirusuri enterice – virusuri ADN- Adenovirusuri enterice – virusuri ADN

Page 15: CURS 5 - BDA, SDA

INFECTIA CU ROTAVIRUSURIINFECTIA CU ROTAVIRUSURI

- Initial poarta de intrare rinofaringiana si apoi colonizare digestiva- Virusurile vor popula enterocitele mature cu alterarea activitatii marginii “in perie” intestinale, cu diminuarea activitatii dizaharidazice si diminuarea absorbtiei glucozei si a leucinei realizand DIAREE OSMOTICA - Se secreta glicoproteina NSP4 – prima enterotoxina virala izolata in 1996, care va induce diaree secretorie- Modificarea transportului apei si electrolitilor cu hipersecretie de clor si apa si cresterea calciului intracelular

Page 16: CURS 5 - BDA, SDA

DIAREILE INDUSE DE DIAREILE INDUSE DE ROTAVIRUSURIROTAVIRUSURI

- Determina alterari morfologice si functionale Determina alterari morfologice si functionale la nivelul epiteliului intestinal – patrunde in la nivelul epiteliului intestinal – patrunde in enterocitenterocit

- Anomalii de transport ale apei si electrolitilor Anomalii de transport ale apei si electrolitilor – diaree secretorie– diaree secretorie

- Cresterea secretiei de clor in lumen, Cresterea secretiei de clor in lumen, controlata prin controlata prin sistemul nervos entericsistemul nervos enteric

- Glicoproteina virala NSP4 – prima Glicoproteina virala NSP4 – prima enterotoxina virala cunoscuta induce enterotoxina virala cunoscuta induce secretie de clor si de apa in absenta secretie de clor si de apa in absenta leziunilor morfologiceleziunilor morfologice

Page 17: CURS 5 - BDA, SDA

CLINICA CLINICA - Incubatie 2-4 zile – tablou de enterita grava Incubatie 2-4 zile – tablou de enterita grava - Scaune diareice, numeroase, lichide, apoase Scaune diareice, numeroase, lichide, apoase

frecvent striuri de sangefrecvent striuri de sange- Varsaturi, febra mareVarsaturi, febra mare- Semne de afectare ORL – rinofaringita, otitaSemne de afectare ORL – rinofaringita, otita- SDA grava si frecventa, colaps hipovolemic si SDA grava si frecventa, colaps hipovolemic si

anhidremicanhidremic- Diaree persistenta 10% din cazuri cu intoleranta Diaree persistenta 10% din cazuri cu intoleranta

secundara la lactozasecundara la lactoza- Malabsorbtie a grasimilor - enteropatie exudativa, Malabsorbtie a grasimilor - enteropatie exudativa,

atingere hepatica cu transaminaze crescuteatingere hepatica cu transaminaze crescute- Atingere neurologica : convulsii si edem cerebral Atingere neurologica : convulsii si edem cerebral

citotoxiccitotoxic

Page 18: CURS 5 - BDA, SDA

DIAREILE DIN DIAREILE DIN SINDROMUL DE MALABSORBTIESINDROMUL DE MALABSORBTIE

Ex : Giardia intestinalis Ex : Giardia intestinalis Entamoeba histoliticaEntamoeba histolitica

Scaune abundente, pastoase, grasoaseDureri abdominale epigastriceCauze de malnutritieAlte cauze de malabsorbtie pot fi asociate :

- sindrom de intestin scurt- atrezie de intestin- boala celiaca- deficit enzimatic selectiv – diaree osmotica

Page 19: CURS 5 - BDA, SDA

Alte etiologii :

- diarei fungice : - Candida-diarei post-antibioterapie – Clostridium dificilae – colita pseudo membranoasa

Page 20: CURS 5 - BDA, SDA

PROBE PARACLINICEPROBE PARACLINICE

CoproculturiCoprocitogramaELISA pentru RotavirusuriHemograma cu formulaORLIonogramaHemoculturaCRP

Page 21: CURS 5 - BDA, SDA

TRATAMENTTRATAMENT 1. Dieta hidrica 4 - 6 ore cu 50 -100 ml/kg solutie GESOL

SAU 150 – 200 ML KG/ZI. Trebuie impusa rehidratarea obligatorie cu SRO, disponibile la domiciliul tuturor nou nascutilor si sugarilor. Parintii informati de riscurile BDA si de nevoia de hidratare.

2. Realimentare precoce – NU realimentare in trepte tardiva si progresiva

3. Intoleranta secundara la lactoza si alergia la proteina din laptele de vaca in 20% din cazuri impun folosirea de preparate delactozate si hipoalergenice

4. Inainte de 4 – 6 luni realimentare precoce cu preparate fara lactoza sau preparatul anterior imbolnavirii.

5. In diareile severe diete elementale cu hidrolizate de tipul ALFARE, PREGOMIN – timp de 2-3 saptamani apoi preparat integral

Page 22: CURS 5 - BDA, SDA

TRATAMENT MEDICAMENTOSTRATAMENT MEDICAMENTOS

1.1. ALUMINOSILICATI de tipul DIOSMECTITA – ALUMINOSILICATI de tipul DIOSMECTITA – SMECTA – 1-3 pachete / zi SMECTA – 1-3 pachete / zi

2.2. RACECADOTRIL – TIORPHAN - inhibitori de RACECADOTRIL – TIORPHAN - inhibitori de encefalinaza intestinala cu actiune antisecretorie encefalinaza intestinala cu actiune antisecretorie prin cresterea nivelului de encefaline in mucoasa prin cresterea nivelului de encefaline in mucoasa intestinala. Doza 6 mg / Kg corp impartita in 3-4 intestinala. Doza 6 mg / Kg corp impartita in 3-4 prizeprize

3.3. LOPERAMIDA – IMODIUM – peste varsta de 6 ani LOPERAMIDA – IMODIUM – peste varsta de 6 ani 0,8 mg / Kg corp0,8 mg / Kg corp

Page 23: CURS 5 - BDA, SDA

ANTIBIOTICEANTIBIOTICEAntibioterapia are urmatoarele indicatii : Antibioterapia are urmatoarele indicatii : In diareile invazive: Shigella, In diareile invazive: Shigella,

Salmoneloze, HoleraSalmoneloze, Holera La sugarii sub 3 luniLa sugarii sub 3 luni MPC severaMPC severa Deficit imunitarDeficit imunitar Diaree glerosangvinolentaDiaree glerosangvinolenta Hemoculturi pozitiveHemoculturi pozitive

Page 24: CURS 5 - BDA, SDA

ANTIBIOTICEANTIBIOTICERECOMANDARI :RECOMANDARI :- Ampicilina 100mg/Kg/zi in 3-4 prize Ampicilina 100mg/Kg/zi in 3-4 prize

+Cotrimoxazol 50mg/ Kg/zi+Cotrimoxazol 50mg/ Kg/zi- Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/zi i.v, i.m – priza Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/zi i.v, i.m – priza

unicaunica- Pefloxacina 15mg/Kg/zi doza unica i.v sau Pefloxacina 15mg/Kg/zi doza unica i.v sau

per osper os- Ciprofloxacina 20 mg/Kg corp – 2 prize per Ciprofloxacina 20 mg/Kg corp – 2 prize per

os sau i.vos sau i.v- Cefotaxima 100mg/Kg corp – 3 prize i.v, i.m.Cefotaxima 100mg/Kg corp – 3 prize i.v, i.m.

Page 25: CURS 5 - BDA, SDA

DESHIDRATAREA ACUTA LA SUGAR DESHIDRATAREA ACUTA LA SUGAR (SDA)(SDA)

Anamneza :VarstaUltima greutateTipul alimentatiei : apetit, sete, refuz, varsaturiAspectul si nr. scaunelor: - semiconsistente - lichideCresterea recenta a nr. scaunelorDiureza prezenta sau nuCuloarea urinei

Page 26: CURS 5 - BDA, SDA

Tabloul clinic Tabloul clinic  - greutatea actuala a copilului- semne de deshidratare

Extracelulara-pliu cutanat abdominal persistent- fontanela anterioara deprimata-ochii infundati in orbite-colaps-puls absent la marile artere -tegumente reci, cIanozate, marmorate-oligurie, hipotensiunea arteriala-timp de recolorare capilara prelungit

Intracelulara-sete vie -uscaciunea mucoaselor (fata inferioara a limbii)-febra-tulburari de constienta-pliu cutanat cu consistenta de coca

Page 27: CURS 5 - BDA, SDA

Tabloul clinic Tabloul clinic 

- Se calculeaza pierderea in greutate (daca este posibil) 5-10% deshidratarea medie peste 10% (pliu cutanat persistent)

deshidratarea grava 15% deshidratarea foarte grava (fiind

prezenta coma)

Page 28: CURS 5 - BDA, SDA

Semne de gravitateSemne de gravitate - sugar sub 3 luni - scadere ponderala peste 15% - colaps- tahicardie- timp de recolare capilara prelungita - extremitati reci- puls periferic slab perceptibil- oligurie si hipotensiune- semne de acidoza : polipnee (respiratie de tip Kussmaul)- modificarea starii de constienta : agitatie, convulsie si coma- emisie a catorva picaturi de urina hematurica- MPC asociat

Page 29: CURS 5 - BDA, SDA

Examene complementareExamene complementareLa inceput

-ionograma sanguina – Na, Cl, K, uree, creatinina (hemoconcentratie)-hematocrit-ionograma urinara si osmolaritetea urinara ( din prima urina recoltata)

Urmeaza:-ASTRUP ( ph, gazele, sanguine)-Glicemia, calcemia-Coprocultura-Examen ORL-Radiografie cardiopulmonara ( indice cardio-toracic scazut-cord mic prin hipovolemie)

Page 30: CURS 5 - BDA, SDA

SINDROMUL DE DESHIDRATARE

DESHIDRATARE USOARA – GR.I DESHIDRATARE MEDIE – GR. IIDESHIDRATARE SEVERA - GR. III

Page 31: CURS 5 - BDA, SDA

DESHIDRATAREA DE GR. I (usoara) DESHIDRATAREA DE GR. I (usoara)

-pierdere de 5% din greutatea corpului -necesita corectia prin administrare de 50 ml/kg corp de lichide, administrare pe cale orala.

Clinic: tegumente si mucoase uscate,sete, tahicardie, pliu cutanat lenes, cu pastrarea tensiunii arteriale si a durezei normale.

Page 32: CURS 5 - BDA, SDA

DESHIDRATARE DE GR. II (medie)DESHIDRATARE DE GR. II (medie)

-corespunde unui deficit de 8% din greutatea corpului.

Clinic: sete intensa, turgor cutanat net scazut, crampe musculare, hipotensiune arteriala, cu puls rapid si slab perceptibil si oligurie, fara modificarea starii de constienta.

Corectia necesita administrarea intravenoasa de lichide in cantitate de 80 ml/kg corp, urmata apoi de hidratare orala (eventual pe sonda nazo-gastrica).

Page 33: CURS 5 - BDA, SDA

DESHIDRATAREA DE GR. III DESHIDRATAREA DE GR. III ( severa) ( severa)

-corespunde unei pierderi de lichide de 10% din greutatea corpului -necesita inlocuirea acestora pe cale intravenoasa in cantitate de 100 ml /kg corp si de 6 mEq de sodiu pentru fiecare 100ml de lichide pierdute.

Clinic:Starea bolnavului - deosebit de grava cu: colaps puls filiform si rapidstare de socglobi oculari infundati turgor cutanat diminuat mucoase uscateextermitati cianotice sete intensadeprimarea fontanelei la sugarioligoanurie hipopotasemie cu crampe musculare alterarea starii de constienta cu obnubilare sau coma

Page 34: CURS 5 - BDA, SDA

TOXICOZA DE EXICATIE – la sugariClinic: deshidratare extrema: colaps, voma si diaree, „facies toxic“ ( pupile miotice, ochi intredeschisi cu clipiri rar, cearcane violacee, cornee uscata si ulcerata) slabire bruscasete vie aparitia de tulburari organice- cardiovasculare( puls rapid, colaps si soc hipovolemic dar si indus de toxine bacteriene) neurologice (obnubilare , convulsii, hipertonie musculara prin encefalopatie, hematom subdural s.a )respiratorii ( dispnee Kussmaul prin acidoza metabolica), hepatice (disproteinemie, alterari coagulare, hepatomegalie)

Page 35: CURS 5 - BDA, SDA

Conduita de urmat in primele 12 ore1.In absenta semnelor de gravitate –SDA 5-7 %

- se administreaza solutie antidiareica tip OMS (Gesol), GES 45 (Milupa), Litren (Mead Johnson), reconstituita din pulbere ( un pliculet la 250ml apa fiarta si racita)- se administreaza aceasta solutie copilului , la fiecare 15 min in primele 6 ore, apoi la 3 ore.-In primele 12 ore se administreza un volum de 100-120 mg/kg.

-In caz de refuz sau varsaturi se perfuzeaza in primele 24 de ore ( daca deshidratarea este peste 10%) solutii hidroelectrolitice dupa cum urmeaza :- 50ml/kg de glucoza si electroliti in 4-6 ore- apoi restul de jumatate din pierderi + nevoile fiziologice (100mg/kgc) in urmatoarele 20 de ore, deci 150ml/kg in primele 24 de ore.

Page 36: CURS 5 - BDA, SDA

2. In prezenta semnelor de gravitateabord venos

(eventual denudare)

umplerea patului vascular cu solutii macromoleculare de tip Dextran, Macrodex, plasma,

albumina: 10-20 ml/kg in 15 min

corectarea acidozei cu solutie bicarbonat de sodiu izotona 14%, 10-20 ml/kg sau 84%

( 1ml= 1mEq) 3-4 ml/kg dizolvat de doua ori cu glucoza 5% in urmatoarele 15 min

se continua cu rehidratare dirijata cu glucoza 5 % initial si apoi 7.5%la care adauga : NaCl 58,5% -3

mEq/kg si calciu gluconic 1-2ml/kg, KCl 74,8% se introduce in flacon dupa reluarea diurezei

se supravegheaza la 3 ore greutatea, semnele de deshidratare acuta, diureza

Page 37: CURS 5 - BDA, SDA

CE NU TREBUIE FACUT* Sa minimalizati severitatea semnelor clinice de deshidratare acuta la un sugar paratrofic (dificil de apreciat pliul cutanat abdominal)* Sa recoltati probe sanguine de la un sugar in colaps, inainte de umplerea patului vascular al sugarului (risc de spasm vascular si de tromboza)* Sa mentineti un volum de perfuzie identic daca, dupa 6-12 ore, diareea acuta sau varsaturile persista cu pierdere de greutate. * Deci trebuie sa readaptati si sa cresteti volumele de perfuzie.