curs 2 - nefro
TRANSCRIPT
CURS 2
SEMIOLOGIE NEFROLOGICA SI UROLOGICA
III. TULBURARI DE MICTIUNE
MICTIUNE = actul de eliminare a urinii
Adultul sanatos urineaza de 3-5 ori / 24 ore, o data sau niciodata noaptea, restul in timpul zilei, mictiunea fiind spontana, controlata voluntar, completa si nedureroasa. Tulburarile de mictiune cuprind: polakiuria, mictiunea rara, disuria, mictiunea dureroasa, mictiunea imperioasa, retentia de urina, incontinenta de urina.
1. Polakiuria = mictiuni frecvente, fara raport direct cu volumul urinar din 24 de ore.
Cauze:
poliuria – ingestia masiva de lichide, diabet zaharat, diabet insipid
micsorarea vezicii urinare prin leziuni parietale (cistite, tumori vezicale)
calculi intravezicali – iritatie a peretelui vezicii
1
compresiuni pelvine – sarcina, tumori uterine, chisturi ovariene
obstacole subvezicale – adenom sau cancer de prostata
litiaza renala, TBC renala – iritabilitate crescuta a cailor urinare.
2. Mictiunea rara – reprezinta reducerea numarului de mictiuni la 1-2 /24 ore; apare in cazurile de oligurie sau de crestere a capacitatii vezicale – megavezica (megavezica congenitala sau megavezica dobandita in afectiuni neurologice, diverticuloza).
3. Disuria = mictiunea dificila , dureroasa sau nu - este recunoscuta si exprimata de bolnav prin:
a)depunerea de efort pentru inceperea,
desfasurarea si terminarea mictiunii;
-disurie: - initiala
- terminala
- totala
2
b) reducerea presiunii si a calibrului jetului urinar –
“semnul bombeului”
c) intreruperea mictiunii si reluarea ei dupa noi
eforturi – in caz de litiaza vezicala/uretrala, formatiune
tumorala pediculata din peretele vezical ce obstrueaza
intermitent orificiul uretrei.
Cauze:
vezicale – tumori si calculi care comprima colul
extravezicale – tumori pelvine, leziuni medulare,
uretrite, stenoze uretrale, adenom si cancer de
prostata.
4. Mictiunea dureroasa = este mictiune insotita de
durere sau usturime ce apare premictional, la inceputul
mictiunii (afectiuni de col vezical si de uretra
posterioara), terminal (in cistite), continuu (in uretrite),
postmictional (in inflamatii ale structurilor perivezicale).
3
5. Mictiunea imperioasa = senzatia stringenta de a
urina, uneori dublata de un efort mictional care nu
reuseste sa elimine intreaga cantitate de urina (tenesme
vezicale); apare in cistite si prostatite.
6. Retentie de urina = incapacitatea vezicii urinare de
a-si goli continutul; poate fi complete( acuta )si
incompleta ( cronica).
a) Retentia completa ( acuta) se manifesta:
- subiectiv- prin necesitatea de mictiune,
durere hipogastrica, agitatie, neliniste
- obiectiv – prin glob vezical, evidentiat prin
inspectie (formatie ce bombeaza in epigastru), palpare
( formatiune tumorala hipogastrica dureroasa , elastica,
sub presiune) si percutie ( matitate hipogastrica cu
convexitatea superioara). Sondajul vezical, prin
eliminarea urinii, face sa dispara simptomele clinice si
globul vezical.
4
b) Retentia incompleta (cronica) se caracterizeaza prin
prezenta unui reziduu vezical la sfarsitul mictiunii care,
in functie de marimea lui, determina sau nu distensia
vezicala. Simptomatologia :
- subiectiva - polakiurie, disurie, febra ( sau
subfebrilitate)
- obiectiva - globul vezical poate fi prezent ( in caz de
distensie vezicala) sau absent.
Cauzele retentiei de urina:
urinare – adenomul si cancerul de prostata,
stenozele, rupturile si spasmele uretrei
extraurinare – leziuni medulare (fractura de
coloana, TBC coloana), afectiuni ale sistemului
nervos (tabes, scleroza in placi, traumatisme si
accidente vasculare cerebrale ), tumori uterine
(benigne si maligne), stari comatoase, operatii
abdomino-pelvine ,etc.
5
7. Incontinenta de urina = pierderea involuntara de
urina. La copii se produce in somn (enurezis nocturn) . La
adult, incontinenta urinara poate imbraca doua forme:
a) incontinenta adevarata, in care vezica este goala in
permanenta si urina se pierde pe masura ce ajunge in
vezica (deci urina se scurge continuu, picatura cu
picatura, sondajul vezical fiind negativ); se intalneste in
leziuni medulare (S3 – S5) ce determina paralizia
sfincterului vezical, distensia colului vezical (prin calcul
inclavat), anomalii congenitale etc;
b) incontinenta falsa sau paradoxala, in care vezica mai
contine urina dupa pierdere, adica apare la bolnavii cu
retentie de urina care realizeaza o mictiune prin “prea
plin” , vezica lasand sa-i “scape” (obisnuit picatura cu
picatura) acea cantitate de urina pe care nu o mai poate
retine (aici, prin sondaj vezical se extrage o cantitate
6
apreciabila de urina); are aceleasi cauze ca si retentia de
urina.
IV. EXAMENUL URINII
1. Cantitatea se apreciaza prin masurarea urinii din 24
de ore si variaza intre 1000 – 2000 ml.
2. Culoarea. Normal, la emisie, urina are culaore galben
deschis (ca paiul). Modificarile de culoare sunt in raport
cu cantitatea de pigmenti, diureza ( galben deschis sau
chiar incolora in poliurie, galben inchis in oligurie) si pH-
ul urinar (culoare inchisa in urina acida si deschisa in cea
alcalina), realizand in ansamblu doua tipuri de urina: a)
hipocroma (palida, decolorata); b) hipercroma (culoare
inchisa).
3. Transparenta (aspectul). Urina proaspat emisa este
limpede si transparenta. Modificarile de transparenta
includ:
7
urina tulbure - in infectii ale cailor urinare (datorita
puroiului) si cand urina contine o cantitate mare de
saruri;
urina opalescent -lactescenta datorata prezentei
grasimilor (lipurie) in sindromul nefrotic sau a
limfei (chilurie) in cancerul renal si adenopatii
retroperitoneale.
4. Mirosul normal al urinii proaspete este de migdale
amare ( datorat acizilor volatili aromatici); este modificat
in diverse stari patologice: fetid (in infectii urinare),
putred (tumori vezicale suprainfectate cu germeni
anaerobi) , amoniacal (staza urinara asociata cu infectii),
de mere putrede (diabet zaharat decompensat).
V. COMPONENTI URINARI ANORMALI
1. Hematuria = prezenta in urina a sangelui , care
provine din rinichi si caile urinare. Spre deosebire de alte
8
tulburari urinare (durere, polakiurie, disurie etc.),
hematuria are intotdeauna un substrat organic
(afectarea aparatului reno-urinar sau coafectarea
acestuia in cadrul altor boli sistemice).
Clasificare:
in raport cu aspectul si culoarea, hematuria
poate fi:
-macroscopica – urina de culoare rosu-deschis, rosu-
inchis sau brun-inchis;
-microscopica – aspectul uriniii este normal, dar la
microscop se evidentiaza mai mult de 3
hematii/camp
in raport cu momentul aparitiei hematuriei se
poate stabili si sediul acesteia, folosind “proba
celor trei pahare”, cu care se recolteaza separat
urina de la inceputul, mijlocul si sfarsitul
mictiunii: hematuria initiala (in primul pahar)
9
este de cauza uretro-prostatica; hematuria
terminala (din cel de-al treilea pahar) evidentiaza
o cauza vezicala, iar hematuria totala (prezenta
in toate cele trei pahare) este de cauza renala.
Aceasta proba a pierdut din valoarea acordata
inainte (astfel, daca hematuria este abundenta,
ea se va manifesta ca hematurie totala,
indiferent unde este localizata leziunea
responsabila).
in raport cu prezenta sau absenta altor
simptome, hematuria poate fi:
- simptomatica - insotita de durere, tulburari de
diureza si mictiune, etc.
- asimptomatica – izolata, neinsotita de alte simptome.
2. Piuria = prezenta puroiului in urina.
Clasificare:
10
in raport cu aspectul sau culoarea, piuria poate
fi:
-macroscopica – piurie propriuzisa, urina fiind
tulbure inca de la emisie, uneori franc purulenta,
alteori cu grunji de puroi si filamente de mucus, cu
miros neplacut sau chiar fetid;
- microscopica – cand la examenul sedimentului
urinar se evidentiaza numeroase leucocite.
in functie de momentul aparitiei, piuria poate fi:
- initiala – uretro-prostatica, prezenta in prima parte
a jetului
- totala – pielo-renala, cand puroiul este prezent in
toata cantitatea de urina emisa
- terminala – vezicala
in raport cu locul de provenienta, piuria poate fi
de origine:
- reno-urinara – cea mai frecventa
11
- extraurinara – rara, prin deschiderea unui abces
pelvin in caile urinare.
Cauzele piuriei sunt variate:
pielo-renale – pielonefrite, litiaza renala
infectata, tbc renala
vezicale – cistite, tuberculoza, calculoza
suprainfectata, diverticulita
uretro-prostatice – uretrite, prostatite
de vecinatate – abcese pelvine deschise in caile
urinare
generale – septicemii
VI. SEMNE SI SIMPTOME GENERALE
Atitudinea unui bolnav cu colica nefretica este adesea
in “cocos de pusca”.
12
Faciesul poate fi edematiat (“buhait”), cu edeme
evidente la inceput in regiunea palpebrala (GNA) si
obrajii supti in IRC.
Tegumentele sunt palid teroase, cu depuneri
albicioase de cristale de uree, dand aspect de “piele
pudrata cu zahar”, leziuni de grataj secundare pruritului
si hemoragii cutanate (IRC).
Edemul este cel mai important element furnizat de
examenul general. Este alb, pufos, moale, intinde pielea,
lasa godeu si este nedureros; localizat la fata (mai ales la
copii) se generalizeaza in scurt timp (anasarca). Peste 40
de ani este localizat predominent retromaleolar, gambier
si mai rar la fata.
13