Particularitatile traumatismelor osteo-articulare la copii

Actiunea traumatismului asupra aparatului locomotor al copilului poate sa produca, in functie de intensitatea si de locul unde e aplicat, leziuni variate ale partilor moi, fracturi, luxatii sau entorse. Daca leziunile partilor moi nu se deosebesc prea mult de ale adultului, in schimb traumatismele osteoarticulare prezinta o serie de caractere speciale care sunt proprii copilului si sunt legate de procesele regenerative mult mai intense, cat si de faptul ca tesuturile au o capacitate regenerativa si plastica mai buna decat la adult. Plagile necomplicate se vindeca mai repede, iar restabilirea functionalitatii articulatiilor lezate si consolidarea fracturilor se face intr-un timp mai scurt, mai complet si mai bine. In raport cu etapele de varsta leziunile aparatului locomotor intereseaza anumite segmente ale membrelor. Astfel, fracturile obstreticale se intalnesc la nou nascut cand nasterea a fost laborioasa si cand sau facut manevre speciale de extractie. Sugarul scapat din brate sau cazut din patut isi fractureaza adesea femurul sau humerusul. Copii cu varste cuprinse intre 1 si 5 ani fac frecvent subluxatii are capului radial, cunoscute sub numele de pronatie dureroasa, datorita pozitiei pe care o ia antebratul copilului, orice tentative de redresare fiind extrem de dureroasa, iar cand antebratul revine in pronatie se simte un declic la nivelul cotului. In a doua copilarie fracturile se intalnesc in ordine descrescanda la antebrat-cot-coapsa, gamba-brat si adeseori sunt in “lemn verde” sau superiostice. La copii de varsta scolara 7-15 ani, apar aceleasi fracturie la care se adauga dezlipirile epifizare si luxatiile, iar dupa 12 ani creste numarul entorselor.

1. Fracturile. Ocupa primul loc in traumatologia copilului, sunt cele mai frecvente, la mare distanta fiind urmate de luxatii si entorse. In patologia traumatica a aparatului locomotor la copii se intalnesc o serie de particularitati care il deosebesc de adult datorita unor caracteristici morfologice si functionale specifice varstei, cu atat mai evidente cu cat copilul este mai mic. A. Principala particularitate este elasticitatea osului, conferita de tesutul conjunctiv, ceea ce face ca numarul de fracturi sa fie mult mai mic la copii decat la adulti, desi frecventa traumatismelor este mai mare.B. Existenta cartilajelor de crestere cu rol important in amortizarea si atenuarea socurilor traumatice.C. Cartilajele articulare sunt foarte groase la copii, factor ce elimina o buna parte din intensitatea socului traumatic.D. Periostul este putin aderent la diafiza, are o grosime apreciabila si se rupe greu, opunandu-se deplasarii.E. Greutatea redusa si talia mica a copiilor fac ca impactul in cazul unui traumatism sa fie mai redus ca intensitate.F. Masa musculara slab reprezentata nu determina contractii violente, iar parghiile osoase sunt mai scurte si mai suple.G. Un mare avantaj al copiilor il reprezinta consolidarea mult mai rapida a unei fracturi, datorita proceselor metabolice mai intense, care-I confera si o capacitate de remodelare deosebita. Cu cat varsta este mai mica, cu atat perioada de refacere a unei fractur este mai scurta.H. Calusul care se formeaza in cazul unei fracture este de cele mai multe ori hipertrofic si numai exceptional se intalnesc la copii intarzieri in consolodare sau pseudartoze, iar modelajul functional a calusului se face cu atat mai bine cu cat copilul este mai mic.I. Gradul ridicat de elasticitate si de remodelare a unui focar de fractura la un copil face ca in anumite situatii sa fie admise unele imperfectiuni in reducerea ortopedica:- se pot admite angulatii de 3-5 grade sau chiar mai mari in cazul fracturilor ostetricale de clavicula-humerus-femur pentru ca osul tinde sa-si reia forma initiala prin depunere de calus la nivelul concavitatii focarului de fractura;- uneori se pot admite scurtari 1-1,5 cm care dispar odata cu cresterea, dar nu se mai admit la copii de peste 12 ani;- se pot admite laterale sau anteroposterioare de 1/3 sau ½ din circumferinta osului;- nu se admit sub nici o forma rotatiile in ax ale fragmentelor de fractura (decalajele) deoarece acestea nu pot fi compensate, iar cu cresterea apar limitari importante de prosupinatie sau rotatie.

Pentru ca n-n si sugarul au o capacitate de vindecare foarte mare ne vom ocupa in primul rand de acestea deoarece la ei apar fracturi specifice, neintalnite la adult.

2. Fracturile obstetricale. A. Dezlipirea epifizei superioare a humerusului. In timpul nasterii datorita unor tractiuni mai violente facute pe brat, mai ales daca se asociaza cu o miscare de torsiune, se produce dezlipirea epifizei superioare a humerusului. a) clinic – membru superior inert, lipit de trunchi, rotat intern, tumefactie locala si durere provocata la palpare;b) radiografia comparativa – cel mult arata o distanta ceva mai mare intre omoplat si metafiza humerala lezata;c) diagnosticul diferential se face cu paralizia de flex brahial cand este o concordanta a tabloului clinic, dar daca n-n misca degetele si mana, paralizia se exclude. Mai dificil de diagnosticat este atunci cand cele doua afectiuni coexista, cazul fiind interpretat si tratat ca o paralizie, iar decolarea este neglijata (pentru decolare pledeaza tumefactia locala si durerea la plapare);d) evolutie si complicatii – de multe ori si mai ales in primele zile decolarea trece neobservata, iar cand se descopera mai tarziu (n-n nu-si misca bratul) este luata drept o paralizie de plex brahial si tratata medical. In aceste conditii dezlipirea se vindeca vicios, in decalaj, fragmentul epifizar fiind rotat extern, iar cel diafizar intern. Consecinta este o infirmitate destul de grava, copilul pierzandu-si posibilitatea de supinatie humerala si ramane cu membrul superior respective rotat inauntru;e) tratament – imobilizare pe atela gipsata cu bratul in ABD (abductie) de 90gr si rotatie externa maxima, cu anteductie de 20-25gr, cu cotul flectat la 90 de grade si antebratul in supinatie, imobilizare care se mentine 21 de zile si este favorabila si pentru leziunile paralitice, atunci can dele exista. Tratamentul chirurgical este indicat cand diagnosticul a fost tardiv si au aparut deja sechele.B. Fracturile obstetricale ale oaselor lungi apar cand nasterea a fost laborioasa si s-au facut manevre speciale de extragere a fatului. ~ 75% survin in prezentatiile pelviene, cele mai interesate oase fiind clavicula, humerusul si femurul. C. Fractura obstetricala de clavicula se datoreaza presiunii umarului n-n pe simfiza pubiana a mamei in prezentatii craniene sau/si presiunii digitale care se exercita pe clavicula in nasterile pelviene. Rareori, cand este un n-n mare, cu umeri largi, iar mama este primipara se poate fractura clavicula intentionat pentru a usura nasterea. Cel mai frecvent clavicula se fractureaza in treimea medie. Fracturile de clavicula “lemn verde” au de obicei o simptomatologie saraca, redusa doar la o impotenta functionala partiala peste care se trece cu usurinta, astfel incat diagnosticul se pune in a 10-a a 12-a zi de viata cand de regula parintii sesizeaza existenta unui calus voluminos. Acesta este motivul pentru care dupa o nastere dificila n-n trebuie examinat si din punct de vedere osos. O reactie discreta a copilului cand se palpeaza clavicula la locul fracturii, insotita uneori de o mica angulare sau faptul ca membrul superior afectat nu il misca la fel ca pe celalalt, sunt semne care orienteaza diagnosticul. Daca fractura este completa atat angularea care proemina spre fosa claviculara, cat si imobilitatea completa a umarului, impun diagnosticul. Examenul trebuie completat prin cautarea miscarilor provocate la nivelul degetelor pentru a constata daca aceasta frectura se asociaza si cu o paralizie de plex brachial, produsa concomitent. Este obligatoriu sa se precizeze de la inceput acest lucru pentru ca prognosticul paraliziei de plex brachial este mult mai sever decat cel pentru fractura de clavicula. Radiografia trebuie sa vizualizeze ambele clavisule pentru ca aspectul sinuos al acestora la n-n poate conduce la interpretari eronate. Acest tip de fractura nu necesita reducere ortopedica indiferent de gradul deplasarii si de orientarea fragmentelor. Ca tratament este suficienta imobilizarea intr-un aparat de fasa tip Dessault 10-15 zile, timp in care se formeaza calusul exuberant hipertrofic, dar care in 3-4 luni se remodeleaza si dispare.D. Fractura obstetricala de humerus care apare tot dupa o nastere laborioasa cand s-au facut tractiuni pe brat, cel mai frecvent este o fractura in portiunea mediodiafizara, iar cand este in “lemn verde” simptomatologia este stearsa doar impotenta functionala relativa si aparitia calusului hipertrofic palpabil o obiectiveaza. Daca fractura este completa obstetricianul poate percepe cracmentul produs in momentul fracturarii, iar tablou clinic este completat de impotenta functionala, de formarea si scurtarea bratului, mobilitate anormala la locul fracturii, crepitatie osoasa. Fragmentul superior se deplaseaza in

abductie, iar cel inferior adductie si rotatie interna, cu producerea unei angulari si a decalajului. Si la aceasta fractura trebuie verificate miscarile degetelor si ale pumnului pentru a se constata daca nu exista asociata o paralizie de nerv radial sau de plex brachial. Examenul radiologic arata de obicei un traiect oblic scurt, rar transversal sau spiroid, iar angularea este impresionanta.Tratament – fractura se consolideaza foarte repede, in 10-15 zile, cu un calus voluminos, exuberant. Reducerea ortopedica se face prin tractionarea bratului in abductie, rotatie externa pentru corectarea decalajului si anteductie. Imobilizarea se face intr-un aparat moale Dessault sau, la nevoie, intr0un aparat toraco-brahial, cu bratul in abductie de 90gr, rotatie externa de 30gr si cotul in flexie de 90gr. Daca exista si o paralizie de nerv radial concomitenta, aceasta cedeaza in cateva saptamani (se asteapta cel putin 30 de zile inainte ca nervul radial sa fie explorat). Exista si posibilitatea ca paralizia radiala sa apara si dupa consolidarea fracturii pentru ca nervul poate fi prinsincalus, in acest caz tratamentul chirurgical fiind o urgenta.E. Fractura obstetricala de femur – apare dupa nasteri laborioase. Localizarea cea mai frecventa este in treimea medie, simptomatologia in cazurile incomplete, fara o deplasare marcata consta doar in impotenta functionala a membrului inferior respective, ce poate fi un semnal de alarma. Cand fractura este completa coapsa pare scurtata, deformata, de o angulare anteroexterna, copilul evita sa miste membrul inferior. Curios de constat este ca in ciuda acestor semen clare copilul este adus la ortopedul pediatru dupa 10-15 zile de la nastere, cand se constata o incurbare anteroexterna a coapsei, fixate cu un calus vicios,ovoid, care s-a constituit rapid. Cu toata angularea, deplasarea si scurtarea, cel maiadesea evolutia acestor fracture este spectaculoasa in timp, cu redresare remarcabila spontana, dar chiar si in ciuda acestor evidente, atunci cand fractura este descoperita de la nastere trebuie aplicat un tratament correct. Tratamentul consta in reducerea si contentia fracturii, el reprezentand o serie de particularitati proprii sugarului si n-n. in curbarile si fractuerile in “lemn verde2, beneficiaza de reducere si imobilizare. Fracturile cu deplasare necesita metode de reducere speciale:- extensia in planul patului (Buck) – membrul inferior se imbraca intr-un tub de carton ce are scopul de a impiedica angularea. Se face tractiune pe fragmentul inferior care corecteaza deplasarea, astfel incat greutatea corpului sa realizeze contraextensia. Procedeul permite o reducere aproximativa dar suficienta deoarece o incalecare a fragmentelor mai mica de 2cm la n-n de obicei este compesata prin crestere ca si o angulare sub 30gr.- extensia la zenith – descrisa de Bryant – este un mijloc mai indicat in tratamentul fracturii de femur. Se moteaza un cadru metallic deasupra si in lungul patului, pe care se fixeaza doi scripeti. Se aplica benzi de leucoplast la nivelul piciorului si gambei, membrul inferior fiind ridicat vertical in dreptul primului scripete cu ajutorul unui fir de tractiune care apoi se trece peste al doilea scripete, iar de capatul liber se atarna greutati care realizeaza extensia. Greutatile trebuie alese in asa fel incat sa ridice fesa de pe planul patului la cca 2 laturi de deget de acesta. Contraextensia si la acest procedeu este realizata de greutatea corpului, iar ridicarea unilaterala a bazinului permite ca extensia sa se faca intr-o usoara abductie. Copii suporta bine aceasta pozitie, iar igiena este usor de facut pentru ca perineul este liber. Tractiunea cu benzi adezive trebuie supravegheata zilni pentru a preintampina iritatiile tegumentului si/sau excarele;- extensia oblica dubla – introdusa Russel in 1921 si modificata ulterior – este cea mai utilizata metoda. Pe un cadru asemanator extensiei la zenit se monteaza doi scripeti unul deasupra patului pe bara orizontala,iar celalalt pe bara verticala din dreptul membrului inferior, ceva mai sus de planul patului. Se flecteaza coapsa fracturata pe basin la 90gr si se pune sub ea o perna pentru a impiedica angularea focarului de fractura. In spatiul popliteu sau imediat sub acesta se plaseaza o esarfa de care se prinde un fir de tractiune, fir ce trebuie sa fie perfect vertical. La nivelul gambei se realizeaza un montaj cu benzi adezive de care se leaga un alt fir ce se trece peste al doilea scripete. De firele astfel trecute peste scripeti se vor agata greutati astfel incat sa se mentina pozitia descrisa mai sus. Forta de tractiune asupra fragmentului fracturat distal este rezultanta fortelor de pe verticala si orizontala. F. Paralizia de plex brachial. O alta leziune aparuta dupa nasteri laborioase, cu tractiuni brutale pe cap sau brat, mai ales in prezentatiile pelvine, ce survine incazulfetilor mari sau a bazinelor distotice. Sunt relativ frecvente (cca 95% din cazuri) si sunt unilaterale.

- etiopatogenie – in majoritatea cazurilor cauza paraliziei este de natura mecanica, fiind vorba de o elongatie radiculara. S-au constatat insa paralizii de plex brahial si la nasteri normale si asociate cu alte afectiuni sau malformatii locale, ceea ce a condus la ipoteza ca in etiopatogenie poate fi implicate o oprire sau o intarziere in dezvoltarea regionala;- simptomatologie – la n-n paralizia poate fi observata imediat dupa nastere, dar si la 1-2 saptamani. Bratul atarna inert, in rotatie interna, antebratul se afla in extensie si pronatie, iar excitatiile cutanate nu produc nici un raspuns motor. Dupa ridicarea pasiva a membrului superior, acesta cade inert. In primele 3-4 zile de viata membrul superior afectat este mai palid, iar la n-n sub 15 zile se poate observa chiar si o echimoza subclaviculara. La copilul mai mare membrul afectat este mai hipoplazic comparative cu celalalt, fapt constatat clinic si radiologic;- tipuri neurologice:

pralizie de tip superior (Duchenne-Erb la nivelul lui C5-C6) cel mai frecvent la n-n; paralizie de tip inferior (Dejerine-Klumpke C7-T1) forma mai rara la n-n; paralizie de tip total.

- diagnosticul diferential se face cu: fractura de clavicula; fractura de humerus; dezlipirea epifizei humerale proximale (cu care poate coexista); pseudoparalizia sifilitica Parrot – afectiune foarte dureroasa; stigmatele luesului (serologie specifica); osteoartrita scapulo-humerala (prezinta semen clinice si biologice de infectie); hemiplegia spastica infantila (rigiditatea membrului respectiv).

Evolutia bolii fara tratament este direct legata de intensitatea procesului initial. Simplele intinderi ori elongatiile au un prognostic favorabil, recupararea facandu-se mai bine decat atunci cand este vorba de smulgeri pentru ca acestea din urma sunt urmate de sechelele cele mai grave. Neglijarea afectiunii duce rapid la constituirea retractiilor musculare prin degenerare fibroasa. In formele tratate de la nastere se observa o regresiune rapida a simptomelor chiar din primele saptamani:- tratamentul ortopedic nu trebuie sa fie instituit mai repede de 3 saptamani de la nastere pentru a oferi nervilor lezati posibilitatea de a se recupera cat mai mult posibil. Cel mai frecvent, imobilizarea se face dupa 3 saptamani cu membrul afectat pe o atela toraco-brahiala, alternand pozitiile la 24 de ore. Se incepe cu abductia bratului la 90gr, antebratul flectat la 90gr, continuind cu extensia antebratului in pronatie si finalizand cu bratul in abductie de 90gr, rotatie externa si cotul la 90gr si antebratul in suplinatie (“salut francez”) pentru 3 saptamani. Concomitent cu tratamentul ortopedic se aplica si unul medicamentos (neurotrofice, neurostimulatoare), electrostimulare, kineto-terapie blanda, interventia chirurgicala fiind rezervata doar sechelelor (cel mai frecvent se face derotarea de humerus pentru corectia pronatiei nerecuperabile). In present insa exista si posibilitatea aplicarii unor interventii chirurgicale de recuperare a radacinilor cervicale lezate, prin procedee de microchirurgie. Recuperarea prin aceasta metoda fiind, in cele mai fericite cazuri, de pana la 70% din capacitatea functionala normala a membrului superior respectiv.

La copii cu varste cuprinse intre 1 si 5 ani pot apare leziuni la nivelul oaselor lungi, cele mai frecvente fiind cele de la nivelul antebratelor, claviculei, cotului, femurului si rar a tibiei. Cel mai adesea sunt fracturi in “lemn verde” sau cu angulatie, tratamentul constand in imobilizare intr-o atela gipsata. Cand este vorba de fracturi cu deplasare se fac reduceri ortopedice sub anestezie generala si imobilizare in atele gipsate, respectand principiile mentionate la inceput. Atunci cand un copil pana in 5 ani are o fractura de femur spiroida cu deplasare sau transversala se poate aplica extensia continua, cea mai recomadnada fiind extesia oblica dubla tip Roussel. Controlul radiologic se face la pat, la 4 zile, iar dupa 10-12 zile, cand apare calusul fibros, se imobilizeaza intr0 atela gipsata pelvi-pedios care se mentine 30 de zile. Vindecarea este spectaculoasa si fara sechele. Atunci cand metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate se apeleaza la interventiile chirurgicale clasice sau cu focar inchis. La copii cu varste mai mari fracturile se produc la diferite nivele ale oaselor lungi: clavicula, humerus, oasele antebratului, femur, tibie. Ca prima intentie se apeleaza la reducerile ortopedice sub anestezie

generala si imobilizare in aparate gipsate, dar atunci cand aceste tentative nu au nici un rezultat se apeleaza la interventiile chirurgicale cu focar inchis (oasele antebratului) prin imbrosare percutana (daca este posibil), iar la fractura de tibie sau femur tije elastice Ender. Restul interventiilor sunt cele clasice, osteosinteza facandu-se prin tije sau brose Kirschner centro-medular, placute cu suruburi, scoabe etc. Dupa interventiile chirurgicale se imobilizeaza in aparat gipsat pentru 30-45 de zile, iar imediat post-operator se asociaza cu tratament cu antibiotic.

Fracura Monteggia-Stanciulescu (luxatie de radius si fractura de ulna)Descrisa inca din sec XIX de cei doi, ea apare dupa o lovitura directa aplicata pe creasta cubitala care se fractureaza in treimea proximala acompaniindu-se cu luxarea capului radial. Frecvent apare la copii cu varste intre 5 si 15 ani.Simptomatologia consta in: durere, impotenta funcionala, tumefactie si deformarea crestei cubitale. Luxatia capului radial poate trece neobservata la un examen superficial, dar cu cat este mai inalta fractura, cu atat trebuie suspicionata si luxatia capului radial. Limitarea flexiei cotului, a pronatiei si supinatiei antebratului sustin diagnosticul de luxatie. Radiografia de cot si antebrat complecteaza diagnosticul.Tratamentul consta in reducerea luxatiei capului radial care odata reintegrate reduce si fractura cubitusului.

Sindromul VolkmannReprezinta o afectiune deosebit de invalidanta care se traduce printr-o retractie progresiva a musculaturii lojei anterioare a antebratului, caracterizata printr-o atitudine vicioasa de flexie permanenta a pumnului si degetelor intalnit mai frecvent la copii intre 2 si 15 ani. Foarte rar poate fi localizat la gamba unde atitudinea vicioasa a piciorului in ecvin sau varus-ecvin arata interesarea tricepsului sural. Leziunea cauzala este cel mai adesea o fractura a oaselor antebratului, supracondiliana de humerus, mai rar o luxatie de cot sau o contuzie puternica.De multe ori a fost incriminata drept cauza unica aplicarea unui aparat gipsat prea strans care a produs tulburari circulatorii la acest nivel.Anatomie patologica – leziunile care apar sunt multiple- la nivelul muschilor lojei anterioare a antebratului, mai ales a flexurilor degetelor. Initial apare hematom interstitial,muschii sunt tumefiati, edematiati, de culoare violacee, ce par a fi infarctizati. Rapid apare scleroza, initial in zone isolate, apoi toti flexorii se transforma intr-o masa de tesut fibros, rigid si rteractat;- sistemul capilar este afectat coexistand uneori si o leziune a arterei humerale care este elongata, comprimata sau pur si simplu apare un spasm care duce la ischemie;- la nivelul nervilor cel mai frecvent compromise este nervul median dar si radialul si ulnarul ce pot fi interesati de procesul ischemic. Treptat, nervii se subtiaza si devin cenusii-rosiatici;

Patogenia – in present exista doua teorii:a) vasculara – sustinuta de Volkmann, care afirma ca ischemia este responsabila de aparitia unei miozite acute, retractile, ischemie produsa de un aparat gipsat prea strans sau de o leziune vasculara primara;b) nervoasa – conform careia existenta tulburarilor sensitive motorii si trofice sustin participarea nervoasa sau secundara a ischemiei.Simptomatologia a) semnele de alarma:- de obicei, durere violenta la nivelul antebratului iradiind spre brat si axila, numai ca rareori lipseste sau este lejera cu simple furnicaturi si amorteli;- edemul degetelor poate fi de la discret la enorm;- cianoza degetelor de intensitate variabila;- degete in flexie (grifa), cu miscari reduse si extensia pasiva dureroasa;

b) perioada de stare care asociaza trei sindroame:- muscular - atitudinea de grifa a mainii, cu flexia pumnului, extensia primei falange si flexia fortata a celorlalte doua, antebratul in pronatie, relieful musculaturii lojei anterioare atrofiat, la palpare muschii sunt indurate, cu tendoane intinse sau retractate;- nervos – arsuri, crampe, tulburari de sensibilitate si tulburari trofice cutanate,- circulator – edem, cianoza, diminuarea pulsatiilor arterei radiale.Prognosticul – este subru, atrofia se agraveaza progresiv, cresterea se opreste, oasele se decalcifica, impotenta functionala devine totala. Si se intalnesc si forme usoare, partiale care cedeaya la desfacerea gipsului si tratament vaso-motor.Tratamenta) preventiv – se vor evita manevrele brutale de reducere, intempestive. Nu se vor pune aparate gipsate circulare la antebrat si cot si nu se va imobiliza cotul in unghi ascutit pacientul necesitand urmarire in primele 24+48 de ore;b) la aparitia primelor simptome de alarma se scoate imediat aparatul gipsat,iar daca mana si degetele nu se incalzesc sin use recoloreaza se face aponevrotomie anterioara in zigzag sau in scara,plaga fiind lasata deschisa;c) in perioada de evolutie a bolii se face tratamentul ortopedic de corectare a pozitiilor vicioase, tratamentul chirurgical care include simpatectomia periarteriala, neuroliza nervului median sau cubital, reducerea sangeranda a unor fracture prost reduse ortopedic si extirparea nodulilor musculari necrozati;d) in perioada de sechele se face interventia Gosset-Scaglieti care consta in alungiri tendinoase, osteotomii de scurtare a oaselor antebratului, dezinsertia larga a flexorilor cu coborarea insertiilor proximale, ulterior fizioterapie, recuperare.

Trecand in revista particularitatile fracturilor la copii s-ar putea crede ca acestea sunt mai putin importante decat cele ale adultului pentru ca reducerea fracturilor nu trebuie sa fie perfecta, copilul reparand aproape toate imperfectiunile unui tratament incomplete sau incompetent.Gandind astfel am fi departe de adevar pentru ca micul pacient cu fractura trebuie ingrijit cu aceeasi atentie ca si adultul.Imperfectiunile admise de reducere, corectabile prin crestere nu pot sa depaseasca o anumita limita pe care trebuie sa stim sa o apreciem, evitand trasformarea pacientului intr-un invalid.