Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Capitolul 1.

CAPUL

2

Cornel Igna

1.

FRACTURILE MANDIBULEI

Se ntlnesc cu frecventa ridicata la cine - 3-6%) si pisica - 15% (procente din totalul fracturilor nregistrate la aceste specii),[Egger-1993, Umphelet-1988, Umphelet1990, Latimer-1977, Smith-2002]. Majoritatea fracturilor (65-70%) sunt deschise, cu etiologie traumatica (89-100%), [Egger-1993]. Portiunile premolara (31%) si molara (18%) reprezinta localizarile preponderente [Umphelet-1990]. Rememorari anatomice Mandibula este formata din doua oase simetrice, unite n planul median al portiunii rostrale- simfiza mandibulara 1. Fiecare jumatate mandibulara prezinta o portiune orizontala corpul mandibulei, care contine dintii si una verticala ramura mandibulei, care prezinta suprafete pentru insertia musculara si de articulare cu temporalul 2, 3. Fiecare corp mandibular prezinta trei portiuni: incisiva, premolara si molara 4. Ramurile mandibulei continua n directie aborala corpurile mandibulei, iar prin intermediul procesului condiliar si a unui disc intraarticular (menisc) se articuleaza cu cavitatea glenoida a temporalului articulatia temporomandibulara. Formatiunile musculare sunt reprezentate de muschiul cutanat si fascia superficiala a capului, muschiul maseter (ridicator al mandibulei), muschiul temporal (ridicator, prepulsor si deviator lateral al mandibulei), muschiul pterigoidian (ridicator, prepulsor si deviator lateral al mandibulei) si muschiul digastric (cobortor al mandibulei) 5. Principalele formatiuni neuro-vasculare sunt: artera si vena mandibulara care mpreuna cu ramura alveolomandibulara a nervul mandibular patrund prin gaura mandibulara, situata pe fata mediala a ramurilor mandibulei, n canalul intraosos mandibular. Ramuri din aceste formatiuni se desprind pentru fiecare dinte mandibular (ramuri alveolare mandibulare orale pentru molari, ramuri alveolare mandibulare mijlocii pentru premolari, ramuri alveolare mandibulare rostrale pentru canini si incisive). Nervul alveolomandibular paraseste canalul mandibulei prin 2-3 gauri mentoniere ramurile nervului mental (doua sau trei) se distribuie buzei inferioare NR. Considerente de biomecanica n fracturile mandibulei Forta destabilizanta principala a unui focar de fractura mandibular actioneaza dorso-caudal (prehensiune, masticatie), fiind preluata de marginea alveolara si de suprafata dintilor mandibulari. Actiunea muschilor masticatori concura deasemenea la destabilizarea focarelor de fractura cu localizare mandibulara. n fracturile corpului mandibular zona premolara sau molara, muschiul digastric prin insertia sa pe marginea ventrala a mandibulei si prin actiunea sa de cobortor a mandibulei, poate actiona destabilizant n fracturile oblice cu orientare dorsocaudal spre ventro-rostral 6 sau stabilizant prin compresiunea creata n focarul de fractura 3

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie n timpul contractiei n fracturile oblice cu orientare dorso-rostrala spre ventro-caudal 7 [Smith-2002]. Reducerea si imobilizarea fracturilor mandibulei localizate n zona molara trebuie sa mentina o ocluzie dentara perfecta. O reducere cu imobilizare n care n focarul de fractura exista o diferenta de aliniere de 2-3 mm fata de normal se va solda cu vicii de ocluzii de mai multi centimetrii ntre arcadele incisive mandibulara si maxilara [Smith2002]. Anestezie Tratamentul ortopedic conservator (pansamente de tip botnita) ca si unele procedee chirurgicale simple (ligaturi metalice interdentare, fixare interdentara cu materiale compozite, fixatori externi) se pot aplica sub formule anestezice de tip narconeuroleptanalgezic cu narcoza stabila. Aplicarea procedeelor chirurgicale complexe (brose intramedulare, suturi osoase cu fire metalice, imobilizare cu placi si suruburi sau combinatii ntre aceste tehnici) impun recurgerea la anestezie generala cu narcoza inhalatorie [Egger-1993, Greenwood-1983, Nunamaker-1985]. Pentru administrarea agentului inhalant intubatia se va realiza prin farigostomie NR...NR cu plasarea sondei cu balonas n lumenul traheal (vezi Igna C. 2001[...], pag. 74-75). Principii de tratament - reducerea n pozitie anatomica normala si restaurarea ocluziei dentare; - aplicarea unor mijloace de fixare care sa neutralizeze fortele negative care actioneaza n focarul de fractura; - extragerea dintilor aflati n focarul de fractura, evitnd dislocarile accidentale si trumatizarea celorlalti dinti; - minimalizarea tesuturilor moi perimandibulare si sutura plagilor. Exista mai multe metode de tratament: - imobilizare conservatoare cu pansamente de tip botnita, ligaturi metalice interdentare, fixare interdentara cu materiale compozite, fixatori externi, brose intramedulare, suturi osoase cu fire metalice, imobilizare cu placi si suruburi sau combinatii ntre aceste tehnici [Nunamaker-2001, Leighton-1993, Denny-1996, Egger-1993, Smith-2002, Tomlinson-2002]. Alegerea procedeului terapeutic este conditionata de: prezenta sau absenta dintilor [Ardary 1989]; gradul de distructie a tesuturilor perimandibulare; vrsta si talia animalului; tipul, localizarea si stabilitatea fracturii; statusul economic al proprietarului si preferinta si / sau posibilitatile chirurgului [Egger 1993, Scott 1998]. Toate metodele prezinta avantaje si dezavantaje specifice. Pentru o mai buna ntelegere a aplicarii metodelor de tratament acestea vor fi detaliate n cele ce urmeaza, dependent de indicatiile terapeutice specifice pentru diferite localizari mandibulare (arcada incisiva, simfiza mandibulara, corp mandibular, ramura mandibulara, apofiza coronoida, proces angular si proces condiliar).

4

Cornel Igna

1.1. FRACTURILE ARCADEI INCISIVE MANDIBULARE

Selectarea procedurii terapeutice este conditionata de gradul de extindere a fracturii: numai la arcada incisiva mandibulara sau la ambele arcade incisive, mandibulara si maxilara. Scopul tratamentului este de a imobiliza incisivii dislocati, contnd pe o calusare secundara a marginilor alveolare fracturate. Procedee terapeutice 1.1.1. Stabilizarea dentara cu materiale compozite Procedeul este utilizat pentru imobilizarea incisivilor parodontotici [Eisenmenger E., Zeltner K. 1984] dar poate fi aplicat si n fracturile localizate la una sau la ambele arcadele incisive (mandibulara, maxilara). Pansamentul de tip botnita imobilizanta vezi paginile ...... sau hemicerclajul mandibulo-maxilar vezi paginile........ va completa imobilizarea. Procedeul prezinta avantajul de a permite hranirea orala (tubaj oral cu cateter de 3 7 mm diametru), imobilizarea mandibulo-maxilara mai laxa permitnd inserarea unui tub in cavitatea orala. Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila. Contentie: n decubit sternoabdominal, mentinnd gura deschisa cu un speculum de tip arc fixat pe canini sau un speculum oral cu bare fixat in zona molarilor NR. Curatirea suprafetelor coronare labiale ale incisivilor si realinierea manuala a dintilor dislocati. Corodarea emailului de pe suprafetele coronare labiale prin aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baza de acid fosforic NR. Cantitatea de email ndepartat este neglijabila, cca 1% [Eisenmenger E., Zeltner K. 1984]. ndepartarea acidului fosforic prin spalare cu jet de apa. Uscarea cu jet de aer a suprafetelor dentare. Aplicarea unui compozit lichid pe suprafetele pregatite prin corodare. Aplicarea peste compozit a unei punti, manunchi de fibre de sticla NR si mbibarea lor cu compozit lichid. Se asteapta 4- 5 minute pentru ntarire, timp n care materialul se modeleaza si devine transparent. Se sectioneaza cu foarfecele capetele manunchiului de fibre de sticla la limita laturasilor NR, aplicndu-se o pasta compozita peste capetele sectionate. Peste puntea construita se aplica al treilea strat de compozit lichid, a carui ntarire va desavrsi imobilizarea. Aplicarea unui mijloc adjuvant de imobilizare (pansament de tip botnita sau hemicerclaj mandibulo-maxilar). Dupa vindecare, 3 6 saptamni, puntea imobilizanta se separa de emailul incisivilor cu o freza dentara iar resturile de compozit se ndeparteaza manual cu un croset de detartraj.

5

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.1.2. Imobilizarea prin ligaturi interdentare multiple tip Stout Procedeul este aplicabil numai n fracturile localizate la ambele arcade incisive, mandibulara si maxilara deoarece presupune si efectuarea de ligaturi ntre incisivii de pe cele doua arcade [Brinker WO 1990, Bone-1990]. Imobilizarea rigida prin ligaturi interdentare liniare si transversale (interarcadiale) duce la imposibilitatea hranirii animalului prin tubaj oral, impunndu-se efectuarea n prealabil a faringostomiei (vezi Igna C. 2001[...], pag. 74-75). Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila sau narcoza inhalatorie cu intubare prin bresa de faringostomie. Contentie: n decubit sternoabdominal, mentinnd gura deschisa cu un speculum de tip arc fixat pe canini sau un speculum oral cu bare fixat in zona molarilor. Sutura plagilor gingivale si alinierea dintilor dislocati. Ct mai aproape de coletul incisivilor se trece serpuitor NR un fir metalic monofil. Pasajul subgingival al firului se face prin lumenul unui ac hipodermic introdus subgingival interdentar, dinspre labial spre ligual NR. Inserarea firului se face n contact ct mai fidel cu fata linguala a dintelui, lasnd pe fata labiala o mica bucla interdentara NR. Unul din capetele firului se trece prin buclele de pe fata labiala a incisivilor NR. Se strng prin rasucirea moderata a celor doua capete ale firului metalic NR. Se rasucesc buclele interdentare de pe fata labiala a incisivilor NR si se definitiveaza fixarea prin completarea rasucirii capetelor firului. Fixarea in mod identic a dintilor de pe arcada incisiva oponenta NR. Se trece cte o bucata de fir metalic prin fiecare dintre buclele interdentare corespondente, mandibulare si maxilare NR, a caror strngere, prin rasucirea capetelor, realizeaza solidarizarea rigida a celor doua arcade, imobilizare mandibulo-maxilara NR. Toate ligaturile interdentare se desfac dupa realizarea vindecarii, de regula 3 6 saptamni.

1.2. FRACTURILE SIMFIZEI MANDIBULARE Fracturile simfizei mandibulare se ntlnesc cu o frecventa mai mare la pisica dect la cine. Asimetria ntre cele doua jumatati (dreapta, respectiv stnga) ale arcadei incisive mandibulare este, n majoritatea cazurilor, evidenta. Tehnici operatorii I. Fixarea interdentara cu o ansa de srma de otel dispusa n forma de 8 ntre caninii mandibulari sau n U ntre incisivi [Capatna-1980] 1 nu asigura stabilitatea si compresia portiunii rostrale a corpului mandibular n focarul de fractura 2, ceea ce constituie pricipala motivatie a abandonarii acestui procedeu terapeutic.

6

Cornel Igna

II. Cerclajul corpului mandibular consta n ncercuirea cu o ansa de srma a portiunii rostrale a corpului mandibulei, caudal de caninii mandibulari. Exista doua variante de executie. A. Insertia perigingivala a srmei pentru cerclaj Contentia: n decubit sternoabdominal, un ajutor mentinnd capul ridicat si gura deschisa sau n decubit lateral. Inserarea prin santul gingivo-labial, n spatele caninilor mandibulari a unui ac tubular curb (a) sau un purtator de srma (b), evidentiindu-i bizoul n santul gingivo-labial de pe partea opusa 3. Introducerea prin lumenul acului a unui segment de srma 4 este urmata de retragerea acului. Pasajul n jurul portiunii rostrale a corpului mandibulei poate fi realizat si cu un ac Haghedorn curb (3/4), ncarcat cu o ansa de srma 5. Strngerea cerclajului se face n unul din santurile gingivo-labiale (drept sau stng) 6, asigurnd compresiunea fragmentelor osoase n focarul de fractura si stabilitatea imobilizarii. Confirmarea corectitudinii reducerii fracturii se face prin verificarea normalitatii ocluziei dentare. Capetele ansei de srma, plasate n santul gingivo-labial, se sectioneaza la o lungime de 3-4 mm si se orienteaza paralel cu mandibula 7.

B. Accesul submandibular Contentia: n decubit dorsal. Incizia pielii, 1-2 cm, pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibular, caudal de simfiza mandibulara 8. Introducerea a doua ace de seringa n santurile gingivo-labiale, imediat n spatele caninilor mandibulari, orientndu-le pe fetele laterale ale portiunii rostrale a corpului mandibulei si exteriorizndu-le bizourile n plaga operatorie 9. Introducerea unei srme de prin lumenul acelor 10 car sunt apoi retrase. Strngerea cerclajului 11 si retezarea la 1-2 mm a capetelor srmei plasate n plaga submandibulara. Capetele srmei se ndoaie paralel cu corpul mandibular, n contact strns cu osul. Verificarea corectitudinii reducerii si imobilizarii fracturii. Sutura biplan a plagii submandibulare: tesutul conjunctiv subcutanat cu material resorbabil si tegumentul cu fire separate neresorbabile 12. Firul metalic de cerclaj se ridica n momentul confirmarii clinice si radiologice a consolidarii focarului de fractura, cca 2-4 saptamni [Leighton R. 1993] pna la 12 saptamni [Nunamaker D 1985]. III. Sutura osoasa (hemicerclajul) a simfizei mandibulare Sutura osoasa a simfizei mandibulare este un procedeu aplicabil la cinii de talie mica si la pisici [Leighton R. 1993]. Contentia: n decubit dorsal.

7

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Incizia pielii pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibular, n plan median, evidentiind focarul de fractura simfizial. Din focarul de fractura se foreaza (burghiaza) manual, n directie oblica, cte o gaura n fiecare hemicorp mandibular 13. Traiectul de foraj nu trebuie sa fie transfixic prin podeaua cavitatii orale. Inserarea unei anse de srma prin cele doua gauri 14. Strngerea ansei de srma, pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibular, realizeaza reducerea si stabilizarea fracturii simfiziale 15. Capetele srmei se reteaza scurt, ndoindu-le paralel cu corpul mandibulei. Se verifica normalitatea ocluziei dentare. Sutura biplan a plagii operatorii: fir resorbabil inserat n surjet simplu prin tesutul conjunctiv subcutanat si fire separate simple cu material neresorbabil la piele. Firul metalic de sutura osoasa este inamovibil, plasamentul fiind definitiv.

IV.

Fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica

Procedeul este recomandat la cinii de talie mare [Leighton R. 1993, Nunamaker D. 1985]. Contentia: n decubit dorsal. Incizia pielii pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibulei, expunnd focarul de fractura. Dilacerarea si decolarea tesuturilor moi aderente la fetele laterale ale corpului mandibular, evidentiind suprafetele osoase NR. Reducerea manuala a fracturii, aliniind arcada incisiva mandibulara. Inserarea unei brose metalice transfixic prin focarul de fractura NR. Punctul de inserare este plasat caudal de caninii mandibulari ntre radacina acestora, gaura mentala mijlocie si radacina primului premolar NR. Plasarea si dispunerea sub forma de 8 ntre capetele brosei a unei anse de srma NR. Strngerea ansei de srma asigura compactarea si imobilizarea focarului de fractura. Aprecierea fidelitatii reducerii focarului se face prin verificarea corectitudinii ocluziei dentare. Capetele srmei se taie la o lungime de 3 4 mm si se ndoaie paralel cu corpul mandibulei NR. Plaga operatorie se nchide biplan: tesutul conjunctiv subcutanat se sutureaza n surjet cu material resorbabil, iar n planul doi, pielea n puncte separate simple cu fire neresorbabile. Brosa si ligatura metalica se extrag dupa vindecarea fracturii (inclusiv confirmarea radiologica), de regula 3 8 saptamni.

8

Cornel Igna

V.

Fixarea cu surub

Fixarea cu surub a fracturilor simfizei mandibulare reprezinta o alternativa tehnica la fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica, avnd aceleasi indicatii [Leighton R. 1993]. Contentia: n decubit dorsal. Timpii operatori necesari pentru expunerea fatetelor laterale ale portiunii rostrale a corpului mandibular sunt identici cu cei prezentati la fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica vezi paginile..........., NR si NR. Reducerea fracturii, mentinnd manual coaptarea sau cu ajutorul unei pense model........ NR. sau model........... NR. Forarea (burghierea) transfixica de amorsaj a portiunii rostrale a corpului mandibulei este urmata de un foraj cu un burghiu cu diametru adecvat grosimii surubului de corticala ales pentru implantare NR. Locul de electie pentru foraj este identic cu cel utilizat pentru inserarea brosei vezi procedeul de fixare cu brosa transfixica si ligatura metalica. Forajul sub control radioscopic reprezinta optiunea care exclude riscul lezionarii accidentale a radacinii caninilor. Masurarea lungimii forajului si selectarea surubului de corticala cu dimensiuni adecvate NR.. Tarodarea traiectului forat NR.. Zencuirea la diametru adecvat grosimii capului de surub NR. nfiletarea si strangerea surubului NR. Sutura plagii operatorii: surjet simplu cu material resorbabil pentru apozitionarea tesutului conjunctiv subcutanat si puncte separate simple cu fire neresobabile pentru piele. n absenta aparitiei complicatiilor (osteomielita, dureri, focare de osteoliza sau de osteopenie) surubul de fixare nu se extrage, plasamentul lui fiind definitiv.

1.3. FRACTURILE CORPULUI MANDIBULEI Corpul mandibular reprezinta localizarea preponderenta (49 50 % dupa Umpphlet R.C. si Johnson A.L. 1990 [...]) a fracturilor care intereseaza mandibula. Alegerea modalitatii terapeutice este conditionata de o serie de factori: - localizarea fracturii (zona premolara sau molara); - tipul fracturii (nchisa sau deschisa) uni- sau bilaterala; - forma fracturii (simpla, cominutiva, segmentala multipla); - gradul de extinctie a pierderilor osoase inclusiv dentare; - gradul de distructie a tesuturilor moi perimandibulare; - prezenta infectiei. Vindecarea este n esenta conditionata de acuratetea reducerii si alinierii capetelor osoase si de fermitatea si stabilitatea imobilizarii. Metodele terapeutice aplicabile pot fi sistematizate n procedee de fixare externa si procedee de fixare interna.

9

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 1.3.1. Procedee de fixarea externa 1.3.1.1.Tratamentul conservator aplicarea botnitei imobilizante Indicatii [Tomlinson-2001, Smith M 2002, Nunamker1985, Taylor1998, Howard - 1981]: - preoperator ca mijloc de imobilizare provizorie; - fracturi de dimensiuni reduse, fara deplasare, stabile; - fracturi multiple cu grad mare de segmentare n fragmente cu dimensiuni reduse; - mijloc adjuvant de imobilizare n fracturile tratate prin osteosinteza interna Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila. n mod obisnuit imobilizarea, dupa aplicarea pansamentului de tip botnita imobilizanta, trebuie sa permita o deschidere minimala a gurii 0,5 cm ntre arcadele incisive este considerat acceptabil la un cine de 20 25 kg [Tomlinson 2001]. Necesitate unei imobilizari mai ferme reclama precedarea aplicarii botnitei de efectuarea faringostomiei (vezi Igna C. 2001[...], pag. 74-75) cu tubaj gastric pentru alimentarea postoperatorie a animalului. Contentia: n decubit sternoabdominal. Reducerea manuala a fracturii. Cu o rola de banda de pansament adeziv (tip Vetrap) se nconjoara capul animalului, pornind de pe o latura a capului, din fata botului animalului pe dupa ceafa pna lnga comisura buzelor de pe fata opusa, unde rola este temporar abandonata NR. Pansamentul este aplicat cu fata adeziva spre exterior. Cu o alta rola de pansament adeziv se nconjoara strns botul animalului (5 8 ture de nfasare), trecnd peste benzile laterale montate anterior NR. Banda de pansament este aplicata cu fata adeziva spre animal. Latimea rolei de pansament (ntre 2 si 10 cm) trebuie sa fie adecvata taliei animalului, respectiv lungimii botului. nfasarea nu trebuie sa cuteze buzele animalului, sa jeneze miscarea pleoapelor inferioare sau sa perturbe respiratia. Se reia nconjurarea capului cu prima banda de pansament adeziv peste nconjurarea circulara, lipind-o de de benzile trecute initial pe fetele laterale ale capului NR. Suplimentarea fixarii botnitei prin plasarea n zona gtlejului animalului a unei benzi adezive duble ntre benzile petrecute pe fetele laterale ale capului NR.

Controlul fixarii pansamentului imobilizant de tip botnita se face zinic n primele zile dupa aplicare si apoi saptamnal pna la vindecare. Hranirea animalului n acest interval de timp se face printr- un tub plasat oral fie prin spatiul dintre arcadele premolare fie, mai rar, printre cele incisive NR.

1.3.1.2. Fixarea cu ligaturi metalice maxilo-mandibulare Este o alternativa a imobilizarii cu pansament de tip botnita [ Lantz 1981, Egger 1993], aplicabil la indivizii care nu suporta botnita ca si la pisici si cini de talie mica din rasele brevignate (Pechinez, Shitzu, etc). Indicatiile, principiile de imobilizare, pregatirile preoperatorii (anestezie, contentie) si reducerea fracturii mandibulare sunt identice cu cele prezentate la imobilizarea cu pansament de tip botnita (vezi cap. 1.3.1.1.)

10

Cornel Igna

Se foreaza cu un burghiu subtire montat ntr-o mandrina manuala doua orificii transfixice prin marginea alveolara a mandibulei si respectiv maxilei, imediat n spatele radacinilor celor doi canini NR sau ntre radacinile primului premolar maxilar forajul maxilar si anterior de radacina primului molar mandibular forajul mandibular NR. Prin cele doua foraje se trece o bucata de srma de osteosinteza (calibrul 18 22), formndu-se o bucla care se va stnge ulterior prin rasucirea celor doua capete ale srmei. Se repeta operatiunile de forare si inserarea a ligaturii interarcadiale pe parte opusa a gurii (dreapta stnga). Se verifica ocluzia dentara si corectitudinea reducerii fracturii. Se strng concomitent cele doua ligaturi interarcadiale (stnga si dreapta), rasucind capetele srmelor. Tehnica de fixarea a ligaturii metalice ntre cele doua arcade este identica cu cea a strngerii cerclajelor, nfasurarea fiind plasata nspre santul gingivolabial NR. Cele doua rasuciri ale capetelor srmelor sunt apoi taiate la aproximativ 1 cm si ndoite paralel cu mandibula sau maxila. Suspendarea ligaturilor se face n momentul confirmarii vindecarii fracturii, sectionnd si extragnd srma interarcadiala.

1.3.1.3. Fixarea cu ligaturi metalice interdentare

Procedeul impune trecerea unor fire metalice subtiri (fir monofil de otel inoxidabil, calibru 18 24) subgingival n jurul coroanei premolarilor si / sau molarilor situati de o parte si alta a focarului de fractura. Strngerea ligaturii asigura imobilizarea focarului de fractura. n general, forma dintilor influenteaza stabilitatea fixarii, primii doi premolari nepretndu-se pentru ncercuirea cu ligaturi metalice [Tomlinson-2001]. Indicatii - fracturi simple unilaterale, localizate n partea aborala a mandibulei; - mijloace tehnice adjuvante ale fixarii fracturilor mandibulare cu materiale acrilice, ligaturi metalice interfragmentare, ligaturi interarcadiale maxilomandibulare, fixatori externi, etc. Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila sau inhalatorie. Contentia: n decubit sternoabdominal sau lateral dependent de localizarea si forma fracturii. Gura este mentinuta deschisa de un ajutor sau cu un speculum tip arc. Inserarea ligaturii metalice si dispunerea firului n unul din modelele[Smith-2002, Balligand-1998]: - bucla de tip Stout NR; - bucla de tip Stout modificata NR; - bucla de tip Ivy NR; - n forma de 8 NR; - arc interdentar (intermandibular) de tip Erich NR.

11

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Alegerea modelului este conditionata: de specie (cine sau pisica), talia animalului, tipul, forma si localizarea fracturii, abilitatea chirurgului [Tomlinson-2001, Smith-2002, Brinker-1990, Egger-1998, Ross-1983, Dixon-1998, Lantz-1981]. Pasajul subgingival al firului metalic se face fie direct (manopera mai greu de realizat) fie prin lumenul unui ac hipodermic, introdus subgingival n spatiul interdentar dinspre labial spre lingual NR. Reducerea fracturii, alinierea corpului mandibular si definitivarea imobilizarii prin rasucirea capetelor ligaturii metalice NR. Evitarea infectiilor gingivale si a halitozei, n perioada de timp necesara vindecarii fracturii (4 6 saptamni), presupune o atenta igiena orala (lavaj, periaj, irigari cu solutii antiseptice). Dupa vindecare firele metalice se extrag.

1.3.1.4. Fixarea interdentara cu materiale acrilice Procedeul este utilizat ca mijloc singular de imobilizare a fracturilor mandibulei sau ca mijloc adjuvant al imobilizarii cu ligaturi metalice interdentare sau ligaturi metalice interfragmentare (suturi osoase) [Ross 1984, Nunamaker 1984, Tomlinson2002]. Studii recente [Kern D.A-1993, 1995] care au testat din punct de vedere al stabilitatii si rezistentei mai multe metode de fixare externa interdentara utilizate n tratamentul fracturilor corpului mandibular indica, n ordine descrescatoare, urmatorul clasament: atelaacrilica ntarita cu ligaturi metalice interdentare si arc, atela acrilica ntarita cu ligaturi metalice interdentare, atela acrilica, ligaturi interdentare si arc interdentar, ligaturi interdentare. Exista la ora actuala trei posibilitati tehnice de fixare acrilica. Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila. Contentie: n decubit sternoabdominal, un ajutor mentinnd gura deschisa. A. Fixarea cu atela modelata din metacrilat si cerclaje Deoarece metacrilatul polimerizeaza la temperaturi mai mari de 50 C tehnica de lucru exclude aplicatiile directe pe suprafata oaselor, dintilor sau tesuturilor moi perimandibulare [Norsworthy G 1977, Ross 1984]. Dupa reducerea fracturii se pregateste animalul pentru prelevarea unei amprente documentare (aspirarea secretiilor orale) Ca material de amprentare se utilizeaza materialele termoplastice ncalzite ntr-o baie de apa la 55 60 C si aplicate cu o portamprenta universala de uz uman NR. Amprenta este mentinuta n cmpul protetic mandibular minim 5 minute. Extragerea amprentei se face dupa racirea acesteia prrin tractiuni exercitate asupra portamprentei n doua puncte simetrice NR. Se spala amprenta sub jet de apa. Amestecul pulbere de metacrilat lichid , n proportii conforme cu prospectul produsului utilizat, dupa mixare si debutul polimerizarii se toarna n strat subtire 4 5 mm n amprenta documentara. n momentul n care ncepe solidificarea se introduce n apa fierbinte pentru 5 10 minute.

12

Cornel Igna Se extrage atela de metacrilat din amprenta si se modeleaza cu o freza stomatologica, excluznd suprafetele care vin n contact cu fetele ocluzale ale dintilor pentru a nu modifica ocluzia normala. Atela acrilica se aseaza n cavitatea orala pe arcadele mandibulare si se fixeaza cu cerclaje , de o parte si alta a focarului de fractura, pe fiecare corp mandibular NR. Insertia anselor de srma pentru fiecare cerclaj se face printr-o mica incizie cutanata (3 5 mm) practicata pe marginea ventrala a corpului mandibulei. Cu un ac Hagedorn drept se introduc pe rnd capetele sarmei pe lnga corpul mandibulei, evidentiind un capat n gura n silonul gingivo-lingual iar al doilea capat n silonul gingivo-labial NR. Rasucirea capetelor ansei de srma realizeaza imobilizarea atelei acrilice NR. Se taie capetele srmei (4 5 mm) si se ndoaie paralel cu atela. Atela se ridica dupa 4 6 saptamni, sectionnd si extragnd cerclajele. ngrijirile postoperatorii vizeaza controlul periodic a fidelitatii imobilizarii si igiena zilnica a cavitatii orale (spalaturi, periaj). Regimul alimentar e preferabil sa excluda alimentele cu consistenta solida, dura. B. Fixarea cu atela din polimetilmetacrilat Metoda este utilizata n combinatie cu ligaturi interdentare de consolidare a fixarii [Smith 2002], prezentnd dezavantajul de a necesita racirea permanenta a materialului acrilic n timpul solidificarii atelei, altfel cauznd arsuri ale gingiei. Curatirea dintilor de resturi alimentare si / sau tartru se poate utiliza un aparat de detartraj cu ultrasunete. Reducerea fracturii si aplicarea de ligaturi interdentare (vezi cap. 1.3.2.). Corodarea emailului, de pe suprafetele coronare labiale si linguale de pe premolarii 1 3 si numai de pe fetele linguale a premolarului 4 si a molarilor, prin aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baza de acid fosforic (30 40%) NR. ndepartarea acidului fosforic prin spalare cu jet de apa. Uscarea cu jet de aer a suprafetelor dentare. Prepararea acrilicului dupa o proportie de 2:1 amestecarea a doua parti de pudra monomerica cu o parte lichid polimeric. Transferul amestecului acrilic ntr-o seringa de plastic NR. Momentul de debut al solidificarii materialului acrilic se depisteaza prin testari repetate ale adezivitatii, fie pe o coala de hrtie, fie ntre police si index NR. Se aplica acrilicul cu seringa NR pe fetele labiale si linguale ale dintilor conform schemei de corodare a smaltului ( se vor evita aplicatiile pe suprafetele ocluzale ale tablei dentare), ntr-o aplicare continua NR care sa creeze atela. Pe toata durata solidificarii atelei acrilice gura animalului va fi irigata cu apa rece pentru a reduce caldura (riscul de arsuri) degajata n timpul procesului exotermic de polimerizare NR. Pentru un control eficace al temperaturii preferam sa mentinem indexul n contact permanet cu atela pna la definitivarea procesului de polimerizare (15 20 de minute) NR. Se ajusteaza marginile jenante ale atelei acrilice cu o dalta sau cu o freza antrenata la viteza mica de motorul stomatologic NR. ngrijirile postoperatorii sunt identice cu cele descrise la procedeul anterior.

13

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Dupa vindecare ridicarea atelei se face prin sectionarea ei cu dalta sau cu o freza antrenata de motorul dentar. Resturile de acrilic se ndeparteaza cu un croset.

C. Fixarea cu atela din acrilic polimerizabil la rece Fixarea cu atela din acrilic polimerizabil la rece consolidata cu fire metalice reprezinta o metoda facil de aplicat si cu putine riscuri de a provoca complicatii iatrogene [Muir-1999, Tomlinson 2001]. Curatirea dintilor de resturi alimentare si / sau tartru. Reducerea fracturii. Daca exista o fractura deschisa, plaga mucoasei si gingiei se va antiseptiza si sutura. Corodarea emailului, de pe suprafetele coronare ale premolarilor si molarilor prin aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baza de acid fosforic (30 40%). Pentru ca aplicatiile de acrilic sa interfereze la minim ocluzia dentara recomandam efectuarea corodarii si a coafajului acrilic conform tehnicii indicate de Smith M.M. 2002 [..] vezi NR. ndepartarea acidului fosforic prin spalare cu jet de apa. Uscarea cu jet de aer a suprafetelor dentare. Se amesteca si se omogenizeaza cele doua componente de tip pasta ale unui produs acrilic rece (Maxi-Temp Henry Schein Inc., USA sau Protemp Garant ESPE Dental AG., Germania),[Tomlinson 2001]. Cu o spatula de plastic se aplica pasta acrilica n jurul dintilor si n cazul fixarilor mixte (ligaturi interdentare acrilic) peste eventualele fire metalice NR. n momentul debutului ntariri acrilicului se nchide usor gura animalului. Se ajusteaza marginile jenante ale atelei acrilice cu o dalta sau cu o freza antrenata la viteza mica de motorul stomatologic NR. Igiena cavitatii orale (spalaturi regulate postprandiale) previne halitoza si aparitia infectiilor. Ridicarea atelei acrilice se face sub anestezie, cu o dalta sau cu o freza antrenata de motorul dentar, n momentul confirmarii vindecarii fracturii.

1.3.1.5. Fixatori externi Imobilizarea cu fixatori externi recurge la brose de insertie de tip Kirschner (brose lise subtiri) interconectate fie n aparate de tip Kirschner-Ehmer (KE) cu cleme si bare de conectare, fie cu materiale acrilice [Tomlinson-2001, Brinker-1990, Egger-19931998, Leighton-1993, Denny 1996,Taylor-1990, Nunamaker-1984, Dixon-1998]. Indicatii: - fracturi mandibulare deschise; - fracturi multiple si / sau cu pierdere osoasa; - fracturi localizate bilateral.

14

Cornel Igna Indiferent de modelul de conectare utilizat pregatirile preoperatorii sunt identice. Anestezie: de tip N-NLA preferabil cu narcoza stabila. Contentie: n decubit sterno-abdominal cu capul usor ridicat. Se spala si se antiseptizeaza cu atentie cavitatea orala. Se tunde parul de pe zona mandibulara. A. Fixarea externa cu brose interconectate n aparat Kirschner-Ehmer Reducerea fracturii, nchiderea gurii animalului si verificarea corectitudinii ocluziei dentare. Pentru mentinerea reducerii se poate recurge la aplicarea de ligaturi metalice interdentare Insertia cte unei brose n segmentul osos aflat rostral si respectiv caudal de focarul de fractura NR, trecnd prin piele si tesuturile moi perimandibulare. De regula n portiunea rostrala brosa este inserata prin ambele corpuri mandibulare NR. Studii recente [Cook 2001) au demonstrat ca imobilizarea cu o singura brosa montata rostral ofera aceeasi stabilitate ca si fixarea rostrala cu 2 sau 4 brose. Atasarea barei de conectare ntre cele doua brose. Pe bara se monteaza, anterior conectarii, una, mai rar doua cleme de conectare - libere NR. Insertia prin clema libera a celei de a treia brose, de regula n segmentul osos pozitionat caudal de focarul de fractura NR. Se realizeaza astfel alinierea fixatorului. Insertia broselor poate fi perpendiculara pe axul mandibulei sau oblica divergenta sub un unghi de 30 40 de grade NR. Pozitionarea broselor n timpul insertiei intraosoase trebuie efectuata cu grija, evitnd lezionarea radacinii dintilor. Bara si clemele de conectare se pozitioneaza la o distanta de cca. 1-2 cm fata de tesuturile moi perimandibulare. Se strng suruburile clemelor de conectare si se ajusteaza (scurteaza) lungimea broselor inserate. Configuratiile utilizate pot fi: uniplanare unilaterale NR, uniplanare bilaterale NR sau combinatii uniplanare bi-unilaterale NR, alegerea fiind dependenta de localizarea si tipul fracturii. Tratamentul plagii corespunzator fracturii deschise (debridare, antisepsie, sutura) se face dupa ce s-a finalizat insertia si conectarea broselor. B. Fixarea externa cu brose interconectate cu material acrilic Diverse materiale acrilice (polimetilmetacrilat) de uz veterinar (Technovit) sau de uz dentar uman (metilmetacrilat nesteril) pot fi utilizate pentru a interconecta rigid brosele inserate intramandibular. Procedeul prezinta avantajul de a accorda un grad de libertate de cca 1-2 cm n plan dorso-ventral pentru insertia broselor (ne mai fiind obligatorie insertia liniara ca n conectarea cu aparat Kirschner-Ehmer) ca si al unei imobilizari mai stabile n fracturile mandibulare cu localizare bilaterala unde acrilatul utilizat pentru interconectare se poate dispune n forma de potcoava NR. Leighton L.R. 1993 [..] recomanda evitarea conectarii n forma de potcoava care ar putea mpiedica efectuarea prehensiunii alimentelor. Ca forme de turnare a conectorului din acrilic se utilizeaza tuburi de plastic sau cauciuc (diametrul tubului va fi adecvat taliei animalului) sau folii de celuloid. n cazul

15

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie utilizarii tuburilor acestea trebuie sa fie sterile, insertia broselor facndu-se transfixic prin tub, tesuturile moi perimandibulare si os NR. Foliile de celuloid se fixeaza dupa ce brosele au fost inserate NR, permitnd apoi ndoirea partii externe a broselor, paralel cu corpul mandibulei NR. Se ndoaie celuloidul si se fixeaza n forma dorita de cofraj cu cteva benzi adezive NR. Materialul acrilic preparat dupa tehnica prezentata anterior (vezi pag...........) se ncarca ntr-o seringa cu un conector la ambou larg, cca 0,5 cm si se injecteaza n tubul de plastic sau se toarna n cofrajul de celuloid NR. Injectarea n tubul de plastic trebuie sa se faca cu suficienta presiune pentru a reusi umplerea lui n ntregime NR. Dupa ntarirea materialului acrilic cofrajul de celuloid se ndeparteaza. Tuburile de plastic ramn pe loc.

Pe durata imobilizarii cu fixatori externi se va controla periodic stabilitatea montajelor si aspectul leziunilor cutanate provocate de insertia broselor. Suspendarea imobilizarii se face dupa aproximativ 4 6 saptamni, presupunnd desfacerea clemelor de conectare n cazul interconectarii n aparat Kirschner-Ehmer sau n cazul conectarii cu materiale acrilice sectionarea broselor n proximitatea conectorului acrilic si ulterior extragerea broselor prin antrenare mecanica manuala sau cu o bormasina NR.

1.3.2. Procedee de fixare interna Procedeele de fixare interna presupun efectuarea reducerii deschise a focarului de fractura. Dependent de localizarea fracturii(lor) se va aborda chirurgical corpul mandibulei. Accesul chirurgical la portiunea rostrala a corpului mandibulei [Piermatei 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit lateral pe parte sanatoasa sau n cazul fracturilor bilaterale decubit lateral alternativ, ncepnd reducerea si imobilizarea cu corpul mandibular (drept sau stng) care permite cea mai corecta coaptare. Incizia pielii la ntretaierea fetei laterale cu marginea ventrala a corpului mandibular, pornind de la nivelul caninului pna la nivelul molarilor NR. Incizia tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului si a muschiului cutanat (pielos) al capului, care se retracteaza lateral NR mpreuna cu pielea, expunnd corpul mandibulei. Decolarea subperiostala a muschiului milohioidian permite un acces mai larg la fata mediala a mandibulei. n timpul reducerii instrumentale a fracturii trebuiesc menajate vena labiala inferioara prezenta pe marginea dorsala a mandibulei si ramura venei faciale prezenta pe marginea ventrala a mandibulei pe care o traverseaza peste insertia muschiului digastric. Plaga operatorie se sutureaza bietajat: musculatura decolata mpreuna cu fascia, acoperind osul si n planul doi tesutul conjunctiv subcutanat si pielea.

16

Cornel Igna Accesul chirurgical la portiunea caudala a corpului mandibulei [Piermatei 1979] Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit dorsal. Incizia pielii, tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului si a muschiului cutanat (pielos) al capului pornind dinspre caudal de la procesul angular al mandibulei spre cranial pe o lungime de cca jumatate din lungimea mandibulei NR. Incizia este pozitionata pe marginea ventrala a mandibulei. Se retracteaza n lateral structurile incizate, descoperind n lateral muschiul maseter si pe marginea ventro-mediala a corpului mandibulei muschiul digastric. Se incizeaza septul intermuscular dintre muschiul maseter si muschiul digastric, protejnd artera, vena si nervul facial. Se decoleaza subperiostal insertia muschiul digastric pe corpul mandibulei. Retractia laterala a muschiului maseter si mediala a muschiului digastric si milohioidian permit expunerea adecvata a portiunii caudale a corpului mandibulei si a portiunii ventrale a ramurii mandibulei. Refacerea planurilor anatomice se face prin sutura trietajata: I - a septului intermuscular master-digastric (atentie la conservarea trunchiurilor vasculo-nervoase); II fascia superficiala a capului si muschiul pielos; III pielea.

Accesul ventral n fracturile bilaterale ale corpului mandibular Procedeul este recomandat de Rudy L.R. 1975 [..] si Fossum Welch Theresa 1999 [..]. Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit dorsal. Incizia pielii n plan median, intermandibular NR. Aplicarea unui departator autostatic evidentiaza cele doua corpuri mandibulare. Pentru evidentierea cortexului mandibulei se decoleaza subperiostal insertia mediana a muschiului milohioidian. n zona caudala este necesara decolarea subperiostala si retractia laterala a muschiului maseter si mediala a muschiului digastric si milohioidian. Refacerea planurilor anatomice se face prin sutura bi- sau trietajata, dependent de lungimea accesului (vezi paginile anterioare - sutura n accesul la portiune rostrala si caudala a corpului mandibulei).

Accesul oral Accesul oral este facil n fracturile deschise ale corpului mandibulei. Este utilizat mai ales pentru fixarile cu ligaturi metalice interfragmentare [Leighton 1993]. Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit sterno-abdominal, gura fiind mentinuta deschisa cu un speculum tip arc fixat pe caninii de pe latura sanatoasa.

17

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Cavitatea orala trebuie antiseptizata cu atentie n mod repetat. Incizia gingiei pe marginea alveolara labiala, pornind din plaga focarului de fractura, alternativ rostral si caudal. Decolarea gingiei n jurul focarului de fractura, pe ambele fete (laterala si mediala), expunnd corticala corpului mandibulei. Antisepsia focarului de fractura si asigurarea drenajului sunt necesare n cele mai multe cazuri de fracturi deschise. Plaga operatorie se sutureaza monoetajat cu fire neresorbabile monofil.

Fixarea cu tija centromedulara Fixarea centromedulara cu tije de tip Steinmann sau brose de tip Kirschner a fracturilor corpului mandibulei este dezavuata de majoritatea autorilor [Egger 1990, Egger 1993, Nunamaker 1985, Taylor 1990, Umphelet-1990, Roush - 1989]. Principalele reticente constau n: forma alungita a sectiunii transversale a canalului mandibular nu se preteaza la o fixare stabila cu o tija cu sectiune rotunda; prezenta n canal a radacinii dintilor ca si a unor impotante formatiuni vasculo-nervoase care pot fi usor lezionate n momentul inserarii tijei; imposibilitatea controlarii fortelor de rotatie manifestate n focarul de fractura; exceptnd canalul medular structura osoasa a mandibulei are o densitate mare, insertia tijelor sau broselor fiind dificila. Dupa fixarea centromedulara sunt raportate peste 58 % malocluzii sau nonuniuni [Umphelet-1990]. Brinker si colab 1990 [..] considera sechelele care pot aparea ca avnd semnificatie minora. Din focarul de fractura se introduce n canalul mandibular, ct mai aproape de marginea ventrala o tija metalica care va fi antrenata mecanic prin fragmentul mai scurt pna ce va perfora corticala mandibulei pe marginea ventrala la punctul de curbura (de regula rostral caudal de radacina caninului sau caudal n spatele proiectiei radacinii ultimului molar) NR. Tija se introduce pna cnd capatul de la care se face antrenarea este la nivel cu focarul de fractura. Se reduce fractura, realiznd alinierea fragmentelor osoase. Prin antrenarea mecanica, (mandrina de mna, mandrina electrica si / sau ciocan) de la capatul care a perforat corticala, tija este introdu-sa n celalalt fragment osos NR. Antrenarea se face pna n apropierea corticalei. Coaptarea se poate mbunatati prin aplicarea suplimentara de ligaturi interdentare sau interfragmentare. Se ndoaie capatul tijei paralel cu corpul mandibulei si se sectioneaza scurt NR. Dupa producerea vindecarii tija se extrage.

1.3.2.1.Fixarea cu ligaturi metalice interfragmentare Hemicerclajul interfragmentar (sutura osoasa) este procedeul cel mai frecvent utilizat pentru fixarea fracturilor mandibulare [Leighton-1993 , Smith 2002, Tomlinson 2001, Brinker- 1997 , Egger- 199 3, Rudy 1992 , Denny-1996, Dixon-1998, Nap

18

Cornel Igna 1994, Nunamaker-1985, Taylor-1990 1998, Fossum-1999]. Fixarea cu ligaturi metalice este indicata pentru fixarea fracturilor transversale sau oblice n care nu exista mai mult de trei fragmente [Brinker 1997]. Studii recente [Bilgili 2002] au demonstrat ca firele metalice pot fi nlocuite cu succes de fire de sutura resorbabile sintetice (Polidioxanone) mai ales n conditiile n care ligaturile interfragmentare sunt utilizate ca mijloace adjuvante ale altor tehnici de fixare (osteosinteza cu placi si suruburi). Considerente tehnice generale pentru fixarea cu ligaturi metalice interfragmentare: - utilizarea de fire metalice monofilament cu calibrul adecvat, 18 22; - forarea traiectelor osoase transmandibulare pentru insertia srmei de osteosinteza se face ntre radacinile dintilor; - gaurile de insertie a srmei de osteosinteza se plaseaza la minim 5mm de linia de fractura; - se folosesc segmente de srma cu lungime mai mare (dect masuratorile) pentru a usura insertia; - ligatura metalica trebuie sa fie perpendiculara pe linia focarului de fractura; - localizarea unei ligaturi lnga marginea orala a mandibulei este necesar pentru a neutraliza fortele destabilizante care actioneaza n focarul de fractura; - ligaturile amplasate n forma de X confera o stabilitate sporita imobilizarii; - stabilitate imobilizarii cu ligaturi metalice interfragmentare, n cele mai multe cazuri, este necesar sa fie mbunatatita prin utilizarea de mijloace complementare de fixare ligaturi interdentare, brose inserate intermandibular n cruce, fixatori externi, atela interdentara din material acrilic. Anestezie: generala de tip N-NLA (alegerea tipului de narcoza - stabila sau inhalatorie, este dependenta de tipul fracturii, localizare, preferinta chirurguluisi / sau anestezistului. Contentie: dependenta de aceeasi factori decubit lateral, sterno-abdominal sau dorsal. Descoperirea focarului de fractura si a cortexului mandibulei perifractural. Forarea traiectelor osoase transmandibulare se face cu un burghiu cu diametru adecvat sau cu o brosa Kirschner. Forarea cu brose permite o corecta pozitionare a gaurilor transosoase deoarece forajul poate fi nceput si din afara plagii operatorii NR. Forajul se face dinspre labial spre lingual. n montarea de ligaturi n apropierea marginii ventrale a mandibulei nu este implicata o abordare intraorala. Insertia srmei(lor) de osteosinteza se poate face sub mai multe modele de dispunere NR, NR, NR. Strngerea hemicerclajului se face prin rasucirea ferma a celor doua capete ale srmei. Capetele se taie scurt, iar vrfurile se ndoaie spre mandibula. Se verifica ocluzia dentara si implicit corectitudinea reducerii si imobilizarii focarului de fractura. Dupa vindecare este recomandata extragerea ligaturilor metalice [Brinker 1997].

19

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 1.3.2.2.Fixarea cu placi si suruburi Fixarea imobilizanta a fracturilor mandibulei cu placi este considerata metoda cea mai adecvata de tratare a fracturilor corpului mandibular localizate bilateral si / sau cu grad ridicat de fragmentare (cominutive) sau cu pierdere de substrat osos [Ardary 1989, Egger 1997, Leighton 1993, Nunamaker 1985, Brinker 1997, Freitag 1996, Boudrieau 1996 1994, Artiushkevich 1998, Taylor 1998, - 1990, Roush 1989, Bilgili - 2002]. Studii recente [Werthern 2000] recomanda utilizarea de miniplaci de uz uman (maxillofacial system AO/ASIF) sau adaptari pentru medicina veterinara (Compact 1.0). Fixarea placilor cu suruburi de tip autofiletant simplifica insertia si reduce considerabil durata operatiei. Rezultate foarte bune sunt consemnate n urma utilizarii de mini-placi de compresiune dinamica (DCP), [Brinker 1997] sau a mini-placilor cu contact limitat (LCP), [Fossum 1999]. Placile de tip LCP prezinta avantajul unui contact limitat ntre placa metalica si os interceptnd la minim circulatia sangvina [Fossum 1999, Freitag 1996]. Perspective interesante, tot mai ncurajatoare, sunt deschise de cercetarile care propun utilizarea de placi si suruburi din materiale resorbabile [Quereshy 2000, Tams 1995, Gerlach 1993, Bos 1989]. Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie si intubatie traheala prin faringostomie. Contentie: n decubit dorsal. Acces operator: ventral median. Reducerea intraoperatorie a focarului de fractura cu alinierea segmentelor mandibulare este urmata de aplicarea de pense speciale care sa mentina reducerea si sa creeze compresiune n focarul de fractura. Conturarea placii (modelarea formei placii prin ndoire corespunzator contururilor osoase pe care urmeaza a fi aplicata. Aplicarea si fixarea placii peste focarul de fractura. Se considera eficiente fixarile cu 2 - 3 suruburi inserate rostral si caudal de focarul de fractura. NR Este preferabil ca fixarea sa nceapa cu focarul de fractura situat posterior, continund n sens rostral. Placile se aplica pe marginea labiala a mandibulei n apropierea marginii ventrale, evitndu-se patrunderea n canalul mandibular. Montajul este de tip neutralizant a fortelor destabilizatoare [Egger1997]. Forarea traiectelor osoase pentru insertia suruburilor. Directia forajelor este dependenta de tipul de placa utilizat, fiind indicate montajele care creeaza compresiune n focarul de fractura. Masurarea grosimii osului este obligatorie pentru dimensionarea corecta a lungimii suruburilor. n cazul n care nu se utilizeaza suruburi autofiletante este necesara n prealabil tarodarea traiectelor de foraj si ulterior nfiletarea suruburilor. Ordinea de montaj n gaurile placii si succesiunea desfasurarii timpilor de foraj, tarodare, nfiletare respecta regulile generale de monataj n osteosinteza interna cu placi si suruburi. O ligatura interdentara ntre dintii situati de o parte si alta a focarului de fractura asigura neutralizarea fortelor destabilizante de pe marginea alveolara a mandibulei NR. Extragerea placilor se face dupa vindecarea focarelor de fractura (cca. 4-6 saptamni).

20

Cornel Igna

1.4.

FRACTURILE RAMURII MANDIBULEI

Particularitatile anatomice ale ramurii verticale a mandibulei (os subtire, prezenta pe fata mediala a gaurii alveolo-mandibulare si a nervului alveolomandibular) restrictioneaza mijloacele de tratament al fracturilor (Egger 1993, Leighton 1993], nefiind aplicabile imobilizarile cu fixatori externi, tije sau brose si doar n mod exceptional, la cinii de talie foarte mare, se poate recurge la osteosinteza interna cu placi si suruburi. Fracturile stabile, cu deplasari minimale se imobilizeaza prin pansamente de tip botnita sau ligaturi metalice interarcadiale, maxilo-mandibulare (vezi pag........). Fracturile instabile, cu deplasari mari, nsotite de dureri puternice si de efecte secundare (lezarea polului posterior al globului ocular, blocarea miscarilor articulatiei temporomandibulare prin interpunerea fragmentului fracturat ntre mandibula si apofiza zigomatica) impun reducerea deschisa a fracturii si imobilizarea fragmentelor cu ligaturi metalice (suturi osoase) NR Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit dorsal. Incizia pe marginea ventro-laterala a mandibulei a pielii, tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului si a muschiului cutanat (pielos) al capului pornind dinspre caudal de la procesul angular al mandibulei spre incizura vasculara a corpului mandibulei. Se retracteaza n lateral structurile incizate, descoperind muschiul maseter. Se decoleaza subperiostal insertia muschiul maseter pe marginea ventrala a ramurii mandibulei. Retractia laterala a muschiului maseter permite expunerea adecvata a ramurii verticale a mandibulei. Forarea traiectelor transosoase cu un burghiu subtire sau cu o brosa Kirschner. Atentie la traiectul nervului alveolo-mandibular. Insertia ligaturilor metalice interfragmentare este facilitata de utilizarea unor ghiduri pentru srma. Ligatura metalica trebuie sa fie perpendiculara pe linia focarului de fractura Amplasarea unor ligaturi n X confera un plus de stabilitate fixarii. Reducerea focarului de fractura se face de regula prin ridicarea fragmentului nfundat cu ajutorul unui elevator. Strngerea hemicerclajului se face prin rasucirea ferma a celor doua capete ale srmei. Capetele se taie scurt, iar vrfurile se ndoaie spre mandibula. Refacerea planurilor anatomice se face prin sutura trietajata: - muschiul maseter; fascia superficiala a capului si muschiul pielos; pielea. Osteosinteza cu placi metalice si suruburi presupune recurgerea la materiale identice cu cele prezentate pentru fixarea fracturilor corpului mandibular, respectnd regulile prezentate.

21

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.5.

FRACTURILE PROCESULUI ANGULAR (UNGHIULAR) AL MANDIBULEI

Procesul angular, marginea ventrala si portiunea ventrala a fetei mediale a mandibulei servesc pentru insertia muschiului digastric. Fractura procesului angular al mandibulei este ntlnita rar. Animalul ntmpina dificultati deosebite n deschiderea gurii, desi ocluzia dentara este normala. Tratamentul presupune reducerea deschisa a fracturii si fixarea interna a fragmentului [Brinker 1997]. Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit dorsal. Incizia pe marginea ventro-laterala a mandibulei a pielii, tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului si a muschiului pielos al capului. Incizia este localizata n portiunea aborala a mandibulei. Se retracteaza n lateral structurile incizate, descoperind si inciznd septul intermuscular maseter-digastric Se decoleaza subperiostal insertia muschiul digastric de pe marginea ventrala a ramurii mandibulei ceea ce permite evidentierea focarului de fractura. Reducerea fracturii si fixarea provizorie cu o pensa. Fixarea procesului angular se face cu una sau doua brose Kirschner (montaj n cruce) NR trecute transfixic prin fragment si inserate apoi n ramura verticala a mandibulei. Inserarea broselor se face cu o mandrinacu actionare manuala sau electrica. Plaga operatorie se sutureaza trietajat septul intermuscular maseter-digastric; - fascia, pielosul capului si tesutul conjunctiv subcutanat; - pielea. Un pansament de tip botnita imobilizanta sau ligaturi metalice interarcadiale maxilomandibulare completeaza, pentru doua saptamni imobilizarea.

1.6.

FRACTURILE PROCESULUI CONDILOID

Fracturile procesului condiloid al mandibulei se ntlnesc rar, dar necesita n toate cazurile o imobilizare adecvata prin fixare interna [Leighton 1993]. Fracturile intrarticulare temporo-mandibulare se soldeaza n majoritate cazurilor tratate conservator cu anchiloze temporo-mandibulare [Lantz 1982]. Pentru fixarea interna accesul operator se face pe fata laterala a articulatiei [Brinker 1993, Lantz 1982]. Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie. Contentie: n decubit lateral pe parte sanatoasa. Incizia longitudinala a pielii pe marginea ventrala a arcului zigomatic n zona de proiectie a articulatiei temporo-mandibulare. Incizia muschiului pielos al capului si a fasciei superficiale si retractarea ventrala a marginii plagii expune articulatia. Protejarea traiectului canalului parotidian si a ramurilor bucale ale nervului facial care sunt identificate la marginea caudala a ramurii verticale a mandibulei. Incizia muschiului maseter pe marginea ventrala a arcului zigomatic.

22

Cornel Igna Se incizeaza periostul de pe arcul zigomatic pe care este inserat puternic ligamentul articular lateral, decolndu-se apoi subperiostal n sens ventral. Incizia capsulei articulare permite vizualizarea focarului de fractura si reducerea acestuia. Fizarea se face n mod identic cu cea prezentata pentru fracturile procesului angular al mandibulei. Pentru cinii de talie mica este suficienta imobilizarea cu o singura brosa, iar pentru cei de talie mare cu doua brose montate n cruce [Leighton 1993]. Sutura capsulei articulare este urmata de rafia marginii muschiului maseter la arcada zigomatica NR, a muschiului pielos si a fasciei superficiale si n final pielea. Daca n timpul vindecarii examinarea clinica si radiografica evidentiaza semne evidente de artrita si / sau anchiloza temporo-mandibulara se impune efectuarea condilectomiei [Egger 1997]. Tehnica operatorie Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie si blocaj analgezic al nervului maxilar la iesirea din cutia craniana. Contentie: n decubit lateral pe parte sanatoasa. Accesul operator la articulatia temporo-mandibulara a fost prezentat mai sus. Rezectia blocului osos temporo-mandibular se face cu un osteotom, cleste ciupitor si / sau ferastrau electric cu lama oscilanta. Modelarea sitului osos ramas dupa rezectie se face prin chiuretare [Igna 1993]. nchiderea plagii operatorii prin sutura tesuturilor periarticulare si n planul al doilea, a pielii. Postoperator animalul va beneficia de administrarea de analgezice si de hrana moale, pastoasa pentru a ncuraja miscarile masticatorii. Pseudoarticulatia care se formeaza n timp permite o buna recuperare functionala [Egger 1993].

1.7. FRACTURILE PROCESULUI CORONOID Datorita situarii profunde, sub arcul zigomatic, fracturile procesului coronoid sunt foarte rare [Leighton 1993]. Complicatiile cel mai frecvent ntlnite n fractura procesului coronoid sunt blocarea fragmentului osos ntre arcul zigomatic si corpul mandibulei (imposibilitatea nchiderii gurii) si leziuni perioculare si ale polului posterior a globului ocular. Tratamentul consta n nlaturarea fragmentului fracturat. Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie si blocaj analgezic al nervului maxilar la iesirea din cutia craniana. Contentie: n decubit lateral pe parte sanatoasa. Incizia pielii, a muschiului pielos si a fasciei superficiale a capului n lungul arcului zigomatic, descoperind osul. Decolarea periostala a muschiului temporal de pe marginea dorsala a arcadei zigomatice si a muschiului maseter de pe marginea ventrala. Burghierea a patru foraje n arcada zigomatica la ambele capetele segmentului ce urmeaza a fi rezecat (cte doua la fiecare capat, de o parte si alta a liniei de rezectie). Rezectia cu un ferastrau electric cu lama oscilanta sau cu un ferastrau Gigli a unei portiuni din arcul zigomatic. Bucata osoasa rezecata va pastra contactul periosto-

23

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie muscular de pe fata mediala cu insertia muschiului temporal pentru a permite apoi reatasarea Reperarea fragmentului fracturat din procesul coronoid si decolarea insertiilor musculare de pe suprafata lui. Extragerea fragmentului fracturat. Regularizarea, cu un cleste ciupitor de os, marginii de fractura a ramurii mandibulei. Pasajul a doua ligaturi metalice prin cele patru gauri practicate anterior n arcada zigomatica. Repunerea, alinierea si imobilizarea fragmentului detasat din arcada zigomatica se definitiveaza prin nfasurarea capetelor celor doua srme utilizate pentru hemicerclaje. Capetele srmelor se taie scurt si se ndoaie spre arcada zigomatica. Sutura muschiului maseter la arcada zigomatica (vezi figura NR pag.......). Sutura muschiului pielos si a fasciei superficiale cu fire separate resorbabile si cu fire neresorbabile pielea.

1.8. LUXATIA TEMPORO-MANDIBULARA

Patologia articulatiei temporo-mandibulare include pe lnga traumatisme ale meniscului articular si ale ligamentelor, fracturi (ale procesului condiloid) si luxatii care pot aparea independent sau concomitent [Egger 1993, 1997, Leighton 1993, Nunamaker - 1984]. Luxatia temporo-mandibulara poate fi localizata uni- sau bilateral. Directia de deplasare a mandibulei n urma luxarii articulatiei temporo-mandibulare poate fi rostrala sau aborala. Diagnosticul clinic (aprecierea pozitiei caninilor mandibulari n raport cu pozitia caninilor maxilari) trebuie confirmat radiologic [Egger 1993, 1997, Leighton 1993, Nunamaker 1984, Ticer 1978]. Tratamentul luxatiei temporomandibulare consta n reducerea conservatoare (nchisa) sau chirurgicala (deschisa). Cazurile de insucces al reducerii luxatiei, ca si cele cu leziuni articulare asociate luxatiei (fracturi multiple ale procesului condiloid si / sau fracturi ale fosei mandibulare a osului temporal) se vor trata prin condilectomie mandibulara (rezectia articulatiei temporomandibulare) vezi pag....... Reducerea nchisa (conservatoare) Anestezie: neuroplegie sau NLA si blocaj analgezic al nervului mandibular la iesirea din cutia craniana [Igna 1993, Bolte 1988]. Contentia: n decubit sterno-abdominal. Un bat, cu sectiune rotunda si un diametru de 1 3 cm (dependent de talia animalului) se plaseaza transversal n gura animalului, ntre ultimii molari. Cu patru degete de la ambele mni n sprijin pe capetele batului (tractiune n directie ventrala) si cu policele n contrasprijin pe mandibula animalului se imprima partii posterioare a mandibulei luxate o miscare n sens ventral, deplasnd-o nspre rostral sau aboral pna ce condilii articulari reintra, n pozitie normala, n fosa mandibulara a osului temporal. De regula, sunt necesare mai multe tentative. Verificarea reducerii prin aprecierea radiografica [McCoy 1997] si clinica a corectitudinii ocluziei dentare.

24

Cornel Igna Imobilizarea mandibulei cu un pansament de tip botnita imobilizanta sau ligaturi interarcadiale maxilo-mandibulare ( vezi pag....) timp de 7 12 zile. Reducerea deschisa (chirurgicala) Procedeul este aplicabil n caz de esec al reducerii conservatoare si presupune un acces operator lateral (vezi pag........) si o fixare prin sutura de imbricare a capsulei articulare [Egger 1993]. Aplicarea unei pansament imobilizant de tip botnita sau de ligaturi interarcadiale maxilo-mandibulare completeaza imobilizarea n perioada postoperatorie (1 2 saptamni). Recidivele postoperatorii apar n proportie ridicata, reclamnd condilectomia mandibulara [Sumner-Smith 1988] - vezi pag.........

1.9.ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULAR

1.10. MANDIBULECTOMIA Neoplaziile cavitatii orale se ntlnesc cu o frecventa de 6,57 % din totalul cancerelor la carnasiere [Salisbury 2000]. Exereza mandibulei mandibulectomia, este un procedeu chirurgical de tratament pentru neoplasmele mandibulare (carcinom cu celule scvamoase, melanomul malign, fibrosarcomul, adanantinomul, odontomul ameloblastic, epulisurile benigne cu baza de implantare periostala sau osoasa), cu efect paleativ n cele mai multe cazuri [Berg 1998, Birchard 1990, Greenwood 1983, Hernandez 1991, Withrow 1983, Legendre - 1997], pentru nonuniuni postfracturale si osteomielite cronice [Smith 2002]. Dintre tumorile cavitatii orale incidenta cea mai ridicata o detine melanomul malign (24 28 %) urmat de epulisurile benigne (21 23 %), carcinomul cu celule scvamoase (15 17 %) si fibrosarcomul (3 13 %), [Salisbury 2002]. Rasele cel mai frecvent afectate sunt: Cocker spaniol, Pudel, Ciobanesc german, Brac german, Boxer. Localizarile preponderente sunt gingivale cca 63 %, mucoasa orala cca 25 % si bolta paltina cca 10 % [Birchard 1990]. Masculii sunt afectati n proportie mult mai ridicata dect femelele de tumorile maligne, vrsta critica fiind de 9 11 ani [Birchard 1990, Hernandez 1991]. n cazul melanoamelor maligne afectarea osoasa este prezenta n 57 % din cazuri iar metastazarea n limfonodurile regionale este ntlnita n 59 74 % din cazuri. O afectare osoasa masiva 68 % din cazuri se ntlneste la fibrosarcoame, dar apare n mod exceptional n carcinoamele cu celule scvamoase [Birchard 1990]. Studii clinice au nregistrat o afectare osoasa craniana de 25 % dint totalul osteosarcoamelor ntlnite la cine [Beck 1999]. Tomlinson G. si Priddy N. 2001 [ ] mentioneaza, n functie de necesitatile clinice, sase tipuri de rezectii mandibulare: hemi-mandibulectomia rostrala unilaterala, mandibulectomia rostrala bilaterala, hemi-mandibulectomia centrala, hemi-

25

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie mandibulectomia caudala, hemi-mandibulectomia partiala 3/4 si hemi-mandibulectomia totala.

Hemi-mandibulectomia rostrala unilaterala Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie oro- sau faringostomo-traheala. Contentia: n decubit dorsal, cu maxila fixata de masa de operatie (fasa de tifon n spatele caninilor maxilari). Retractia buzei de pe parte afectata descopera mucoasa labiala care este incizata, pornind de la spatiul interdentar dintre clesti si continua n lungul corpului mandibular, de regula pna n spatele primului premolar (minim 1 cm n plus fata de marginile neoplasmului [Berg 1998, Verstraete 1997]). Incizia mucoasei sublinguale pe suportul osos reprezentat de arcada incisiva si corpul mandibular. Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare (mucoasa, muschiul orbicular al gurii, muschiul milohioidian si muschiul geniohioidian). Sectionarea corpului mandibulei cu un ferastrau cu lama oscilanta sau Gigli, imediat caudal de primul premolar. Separarea partiala cu osteotomul sau cu dalta a simfizei mandibulare, pornind dintre clesti pna la nivelul sectiunii corpului mandibular. La cine simfiza mandibulara continua caudal pna la nivelul radacinii craniale a celui de al doilea premolar [Grenwood 1983]. Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare si ligaturarea vaselor mentale si alveolare. Exista pareri contradictorii [Harvey 1997, Tomlinson 2001, Smith 2002] despre utilizarea cerii de oase (Bone Wax Ethicon) n obturarea canalului mandibular. Regularizarea marginilor osoase cu un cleste ciupitor de os sau cu o raspila. Stabilizarea corpului mandibular (imobilizarea) nu este necesara [Egger 1993, Smith 2002]. Sutura n surjet simplu cu material resorbabil sintetic a tesuturilor moi perimandibulare. Mucoasa labiala va fi afrontata la mucoasa orala (sublinguala) cu puncte separate simple fire resorbabile sintetice. Cheiloplastia (exereza unui lambou triunghiular din buza inferioara de pe partea cu rezectia si sutura plagii) va mpiedica prolabarea buzei inferioare si va reda un aspect estetic acceptabil.

Mandibulectomia rostrala bilaterala [Greenwood 1983, Birchard - 1990] Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-traheala. Contentia: n decubit sterno-abdominal, cu portiunea rostrala a mandibulei nafara mesei de operatie si gura mentinuta deschisa prin fixarea maxilei cu o fasa de tifon n spatele caninilor si mentinuta de un ajutor sau atrnata de un suport. Incizia mucoasei orale, de jur mprejurul portiunii mandibulare rostrale, pornind din santul gingivo-labial al arcadei incisive si continund, pe podeaua cavitatii orale, cu mucoasa linguala imediat n spatele primului premolar. Incizia este plasata rostral de frul

26

Cornel Igna limbii. Se vor menaja orificiile de deschidere a glandelor salivare mandibulare si sublinguale. Hemoragia este controlata prin electocoagulare si ligatura vasele mentale. Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular. Sectionarea n bloc a simfixei corpurilor mandibulare cu un ferastrau cu lama oscilanta sau Gigli, imediat caudal de primul premolar. Daca radacina primului premolar a ramas ancorata n corpul mandibular restant va fi extrasa cu ajutorul unui elevator. Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare, ligaturarea vaselor mentale si alveolare si / sau obturare cu ceara de oase. Marginile osoase se vor regulariza cu un cleste ciupitor de os sau cu o raspila. Stabilizarea corpului mandibular (imobilizarea) se va face cu o brosa Kirschner trecuta transfixic prin cele doua corpuri mandibulare (restul de simfiza mandibulara n fata celui de al doilea premolar) si solidarizare cu o ligatura metalica trecuta n 8 ntre capetele brosei si plasata pe fata rostrala a sectiunii NR. Egger 1993 [ ] considera ca fixarile interne n aceste cazuri vor deveni improprii n timp (slabirea fixarii, osteoliza) ceea ce va impune extragerea lor. Cheiloexereza unui lambou triunghiular (muco-tegumentar) centrat n portiunea rostrala NR este urmata de sutura de acoperire a bontului osos de rezectie prin afrontarea n surjet simplu sau ntrerupt cu fir resorbabil sintetic a mucoasei labiale la mucoasa orala (gingivala si linguala). Pielea de pe fata externa a buzei inferioare se va sutura n puncte separate simple cu materiale neresorbabile. Birchard S. si Carothers M. 1990 [...] si Kathleen Salisbury 2002 [...] prezinta o modalitate de refacere a planurilor rostrale dupa exereza mandibulei n care buza inferioara este ancorata transfixic prin corpurile mandibulare cu un fir de sutura resorbabil sintetic sprijinit pe doi butoni plasati cutanat NR NR.

Hemimandibulectomia partiala centrala caudala [Grenwood 1983] Indicatii: neoplazii periodontale localizate n zona premolara sau molara a mandibulei. Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie oro- sau faringostomo-traheala. Contentia: n decubit lateral pe partea sanatoasa cu gura mentinuta deschisa de un speculum, de tip arc, fixat pe canini. Retractia buzei de pe parte afectata descopera mucoasa labiala a portiunii afectate (centrala sau caudala) Mucoasa labiala este incizata, pornind de la minim 0,5 cm rostral de marginile neoplasmului, continua n lungul corpului mandibular, pna la 0,5 cm aboral de marginile neoplasmului si apoi este prelungita dorsal si continuata cu incizia mucoasei sublinguale, n directie rostrala, pe aceeasi lungime. Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare (mucoasa, muschiul milohioidian si muschiul geniohioidian). Decuparea portiunii osoase afectate cu un ferastrau cu lama oscilanta sau cu o freza dentara. Decupajul are forma literei U cu baza larga sau forma eliptica. Exereza osoasa ncepe prin sectionarea longitudinala a corpului mandibular pe toata lungimea expusa (marginea ventrala ramne neatinsa) si este completata cu doua sectionari care pornesc din marginea alveolara pna la sectiunea longitudinala. n timpul efectuarii decupajului

27

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie osos cu freza este necesara irigarea (de racire) transelor osoase de sectiune cu un amestec de solutie cloruro-sodica normotona si clorhexidina [Legendre 1997]. Ridicarea portiunii osoase decupate mpreuna cu tesuturile moi aderente NR. Marimea decupajului este hotarta n urma analizarii modificarilor morfopatologice identidicate prin inspectie si a celor constatate prin examen radiografic [Bonello 1997]. Hemoragia abundenta care rezulta este controlata prin tamponament, electrocoagulare si ligaturi vasculare. Radacinile dentare ramase restante n corpul mandibular sunt ndepartate cu ajutorul unui elevator. Mucoasa labiala este mobilizata spre medial si suturata afrontant n puncte separate simple cu material resorbabil sintetic la mucoasa linguala NR.

Hemimandibulectomia partiala 3/4 [Birchard 1990, Smith 2002] Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-traheala. Contentia: n decubit lateral pe partea sanatoasa cu gura mentinuta deschisa de un speculum, de tip arc, fixat pe caninii de pe parte sanatoasa. Separarea simfizei mandibulare cu un osteotom. Sectionarea comisurii buzelor NR. Incizia mucoasei orale (labiale si sublinguale) pe ambele fete ale corpului mandibular afectat, pornind de la nivelul clestilor pna la nivelul primului molar. Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular. Decolarea si disectia boanta trebuie efectuata cu atentie pe fata linguala a mandibulei, evitnd lezarea canalelor glandelor salivare sublinguala si mandibulara. Sectionarea corpului mandibular cu un ferastrau cu lama oscilanta sau Gigli, imediat caudal de ultimul premolar. Extragerea portiunii rezecate. Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare, ligaturarea vaselor mentale si alveolare si / sau obturare cu ceara de oase. Marginile osoase se vor regulariza cu un cleste ciupitor de os sau cu o raspila. Stabilizarea corpului mandibular nu este necesara. Plaga operatorie se nchide prin sutura afrontanta n puncte separate simple cu fire resorbabile sintetice a mucoasei orale. Cheiloplastia comisurii labiale de pe partea afectata este necesara pentru a evita prolabarea involuntara a limbii atunci cnd animalul tine gura nchisa. Se rezeca marginile (muco-tegumentare) a comisurii NR. Hemostaza se asigura prin tamponament si forcipresura. Reconstructia rostrala a unei noi comisuri labiale se face prin sutura trietajata a buzei superioare la cea inferioara mucoasa labiala; - tesutul conjunctiv subcutanat; - pielea NR. Primele doua suturi se executa cu fire resorbabile sintetice iar pentru tegument se utilizeaza materiale neresorbabile. Asigurarea repausului suturilor pentru 7 10 zile se poate face printr-un pansament de tip botnita imobilizanta. Practic, postoperator noua comisura labiala este sediul a repetate dehiscente, vindecarea, n final, producndu-se prin granulatie.

28

Cornel Igna

Hemimandibulectomia totala [Harvey 1997] Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-traheala. Contentia: n decubit lateral pe partea sanatoasa cu gura mentinuta deschisa de un speculum, de tip arc, fixat pe caninii de pe parte sanatoasa. Sectionarea comisurii buzelor (vezi pagina anterioara). Separarea simfizei mandibulare cu un osteotom sau cu foarfecele (la pisici). Incizia mucoasei orale (labiale si sublinguale) pe ambele fete ale corpului mandibular afectat, pornind de la nivelul clestilor (inciziei care separa simfiza mandibulara) pna n spatele ultimului molar. Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular. Decolarea si disectia boanta trebuie efectuata cu atentie pe fata linguala a mandibulei, evitnd lezarea canlelor glandelor salivare sublinguala si mandibulara. Rezectia portiunii de mandibula de pe care s-au nlaturat tesuturile moi (vezi heminadibulectomia partiala 3/4 ) faciliteaza continuarea executiei pentru ramura verticala a mandibulei. Disectia muschiului maseter si pterigoidian de pe fata laterala, respectiv mediala a ramurii verticale a mandibulei si retractarea lor. Identificarea si ligaturare arterei mandibulare pe fata mediala a mandibulei nainte de patrunderea n canalul mandibular. Rotarea nspre medial a mandibulei permite identificarea ligamentului temporomandibular lateral care este incizat. Dilacerarea boanta a insertiilor muschiului temporal de pe procesul coronoid al mandibulei (fata mediala) si sectionarea celor de pe marginea dorso-rostrala. Extragerea mandibulei. Plasarea unui dren care va fi exteriorizat la piele. Sutura n surjet simplu cu material resorbabil sintetic a tesuturilor musculare. Sutura afrontanta, n puncte separate simple cu fire resorbabile sintetice, a mucoasei orale. Caninul mandibular de pe parte opusa exerezei trebuie, fie extras, fie se frezeaza 2 3 mm, sub forma rotunjita (fara deschiderea camerei pulpare), evitndu-se astfel lezarea boltii palatine n timpul nchiderii gurii prin deplasarea spre medial a ramurii mandibulare intacte. Deplasarea mediala a mandibulei restante n timpul nchiderii gurii este normala n conditiile n care lipseste contrasprijinului mandibulei rezecate. Cheiloplastia comisurii labiale are o executie identica cu cea prezentata la hemimandibulectomia partiala 3/4 (vezi pag.......) Postoperator, n toate cazurile de mandibulectomie, hranirea se va face initial cu lichide si apoi pna la vindecarea definitiva se va trece treptat la o hrana semilichida pastoasa. Problemele de prehensiune si masticatie care apar n perioada postoperatorie imediata sunt tranzitorii [Tomlinson 2001].

29

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Bibliografie 1. Ardary W.C. 1989 Plate and screw fixation in the management of mandible fractures. Clin. Plast. Surg., 1, 61-67. 2. Aron D.N. 1998 Acrylic pin splint external skeletal fixators for mandibular fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 4th edition, Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 980-984. 3. Artiushkevich A.S., Sheved I.A. 1998 The nature of postraumatic regeneration of the mandible depending on the method of osteosynthesis. Stomatologiia, Moskow, 77, 1, 12. 4. Balligand M. 1998 Mandibular fractures. Proc. of 9th meeting of ESVOT, Munchen, 41. 5. Berg J. 1998 Principle of oncologic orofacial surgery. Clin. Tech. Small Anim. Pract., 13, 38. 6. Bennett J.W., Kapatkin A.S., Manfra Maretta S. 1994 Dental composite for the fixation of mandibular fractures and luxations in 11 cats and 6 dogs. Vet. Surgery, 23, 190. 7. Bilgili H., Orhun S. 2002 Comparative study on the effects of wire, polydioxanone, and mini titanium plate osteosynthesis materials on the healing of mandibular fractures: an experimental study in rabbits. Turk J. Vet. Anim. Sci., 26, 1109. 8. Bolte S. 1988 Ghid practic de propedeutica chirurgicala veterinara. Ed. Ceres, Bucuresti, 118-155. 9. Bone L.D. 1990 Maxillary fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd edition, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 883-890. 10. Bonello D., Verstraete J.M.F. 1997 Radiology of oral tumours in the dog. Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 61. 11. Bos R.R., Rozema F.R., Boering G., Nijenhuis A.J., Pennings A.J., Verwey A.B. 1989 - Bio-absorbable plates and screws for internal fixation of mandibular fractures. A study in six dogs. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 18, (6), 365. 12. Boudrieau R., Kudisch M. 1996 Miniplate fixation for repair of mandibular and maxilary fractures in 15 dogs and 3 cats. Vet. Surgery, 25, 177. 13. Boudrieau R.J., Tidwell A.S., Ullman S.L., Gores B.R. - 1994 - Correction of mandibular nonunion and malocclusion by plate fixation and autogenous cortical bone grafts in two dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 204, (5), 744. 14. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. 1990 Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment Fractures and dislocation of the upper and lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 230-244. 15. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. 1997 Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment Fractures and dislocation of the upper and lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 659-675. 16. Capatna V. 1980 Ghid de chirurgie operatoare veterinara. Ed. Ceres, Bucuresti, 38.

30

Cornel Igna 17. Chitescu S. 1985 Muschii capului. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 164-165. 18. Colmery H.B. 1983 Dental prophylaxis and dental surgery. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 2ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 114-119. 19. Cook W.T., Smith M.M., Markel M.D., Grant J.W. 2001 Influence of an interdental full pin on stability of an acrylic external fixator for rostral mandibular fractures in dogs. Am. J. Vet. Res., 62, 576. 20. Cornila N. 1985 Sistemul nervos periferic. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. II. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 133-152. 21. Davidson J.R, Bauer M.S. 1992 - Fractures of the mandible and maxilla. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 22, (1), 109. 22. Denny H.R. 1996 Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 102-110. 23. Dixon B.C., Bone D.L. 1998 Fracture of the skull and mandible. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 4th. Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 973-984. 24. Egger E.L. 1990 External scheletal fixation. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 816-825. 25. Egger E.L. 1993 Skull and mandibular fractures. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921. 26. Eisenmenger E., Zetner K. 1984 Precis de dentisterie veterinaire. Ed. Point Veterinaire, Paris, 139-141. 27. Evans E.H., deLahunta A. 1971 Miller guide to the dissection of the dog. s Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 210-271. 28. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 - Manual of Small Animal Surgery - Maxillary and mandibular fractures. Ed. Mosby, St. Louis, 638-642. 29. Freitag V., Landau H. 1996 - Healing of dentate or edentulous mandibular fractures treated with rigid or semirigid plate fixation--an experimental study in dogs. J Craniomaxillofac Surg ., 24, (2), 83. 30. Gerlach K.L. 1993 - In-vivo and clinical evaluations of poly(L-lactide) plates and screws for use in maxillofacial traumatology. Clin. Mater., 13, (1-4), 21. 31. Greenwood M.K. 1983 Surgical management of selected neoplasms of the canine oral cavity. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 2ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 119-125. 32. Hale F.A. 2002 - Management of bilateral, pathologic, mandibular fractures in a dog. J. Vet. Dent.,. 19, (1), 22. 33. Harvey E.C. 1997 Major oral surgery. Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 232. 34. Hernandez S.Z., Black V.B., Duchene To., Cattaneo M.L. 1991 Neoplasias oral in canine: description epidemiologist of 73 cases. J. Small Anim. Pract., 32, 69. 35. Hoelzler M.G., Holmberg D.L. 2001 - Partial mandibulectomy as the treatment of a comminuted mandibular fracture in a dog. Can Vet J., 42, (2), 143.

31

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 36. Howard P.E. 1981 - Tape muzzle for mandibular fractures. Vet. Med. Small. Anim. Clin., 76, (4), 517. 37. Igna C. 2001 Tehnici chirurgicale veterinare. Ed. Brumar, Timisoara, 74-75. 38. Kern D.A., Smith M.M., Grant J.W., Rockhill A.D. 1993 - Evaluation of bending strength of five interdental fixation apparatuses applied to canine mandibles. Am. J. Vet. Res., 54, (7), 1177. 39. Kern D.A., Smith M.M., Stevenson S., Moon M.L., Saunders G.K., Irby M.H., Dyer K.R. 1995 - Evaluation of three fixation techniques for repair of mandibular fractures in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 206, (12), 1883. 40. Knecht C.D., Allen A.R., Williams D.J., Johnson J.H. 1981- Fundamental techniques in veterinary surgery. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 114. 41. Lantz G.C. 1981 Interarcade wiring as a method of fixation for selected mandibular injuries. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17, 599. 42. Lantz G.C., Cantwell H.D. 1982 Unilateral mandibular condylectomy: Experimental and clinic results. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 18, 883. 43. Legendre L. 1997 Seven cases of mandibulectomies. Proc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 69. 44. Leighton L.R. 1993 Small animal orthopedics Head. Ed. Wolfe, London, 1.21.10. 45. Manfra Marretta S., Schrader S.C., Mathiesen D.T. 1990 Problems associated with the management and treatment of jaw fractures. Prob. Vet. Med. Dent., 2, 110. 46. Mathiensen D.T., Manfra Marretta S. 1990 Results and complications with partial mandibulectomy and maxillectomy techniques. Probl. Vet. Med., 2, (1), 248. 47. McCoy E.D., Gorrel Cecilia, Queck Katherine 1997 Oral radiography & radiology. Proc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 224. 48. Muir P., Gengler W.R. 1999 Interdental acrylic stabilization of canine tooth root and mandibular fractures in a dog. Vet. Rec., 145, 2, 43. 49. Nap R.C., Meij B.P., Hazewinkel H.A. 1994 - Mandibular and maxillary fractures in dogs and cats. Tijdschr. Diergeneeskd, 119, (16), 456. 50. Nicolescu V. 1985 Oasele capului. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 27-63. 51. Nicolescu V. 1985 Articulatiile capului. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 137. 52. Norsworthy G.D., Miller D.C. 1977 Mandibular fracture repair using an acrylic splint. Canine Pract., 4, 36. 53. Nunamaker D.M. 1985 Fractures and dislocation of the mandible. n: Small animal orthopedics (ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincot Co., Philadelphia, 297-305. 54. Penwick R.C., Nunamaker D.M. 1987 - Rostral mandibulectomy: a treatment for oral neoplasia in the dog and cat. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 23, 19. 55. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 32-39.

32

Cornel Igna 56. Quereshy F.A., Goldstein J.A., Goldberg J.S., Beg Z. 2000 - The efficacy of bioresorbable fixation in the repair of mandibular fractures: an animal study. J. Oral Maxillofac. Surg ., 58, (11), 1263. 57. Ross L.D. 1975 Anterior mandibular fracture fixation. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 363-364. 58. Roush J.K., Wilson J.W. 1989 Healing of mandibular body osteotomies after plate and intramedulary pin fixation. Vet. Surgery, 18, 190. 59. Rudy L.R. 1975 Fractures of the maxilla and mandible. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 364-375. 60. Salisbury S. Kathleen, Cantwell H.D. 1989 - Conservative management of fractures of the mandibular condyloid process in three cats and one dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., 194, (1), 85. 61. Schwarz D.P., Withrow J.S. 1990 Dentistry and oral surgery. Lectures notes. Acad. of Vet. Med. Press., Columbia, 1. 62. Smith M., Kern D. 1995 Management of ortopaedic emergencies Skull trauma and mandibular fractures. Vet. Clin. of North Am Small Anim. Pract., 1127. 63. Smith M.M. 2002 Non-plating techniques for oral fracture repair. www.bsi.vet.edu/vetmed. 64. Sullivan M. 1989 Temporomandibular ankylosis in the cat. J. Small Anim. Pract., 30, 401. 65. Sumner-Smith G. 1988 Decision making in small animal orthopaedic surgery. Ed. B.C. Decker Inc., Toronto, 174. 66. Tams J., Joziasse C.A., Bos R.R., Rozema F.R., Grijpma D.W., Pennings A.J. 1995 - High-impact poly(L/D-lactide) for fracture fixation: in vitro degradation and animal pilot study. Biomaterials, 16, (18), 1409. 67. Taylor R.A. 1990 - Mandibular fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 3rd. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 890-893. 68. Taylor R.A. 1998 - Surgical repair of mandibular fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 4th. Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 977-980. 69. Ticer J.W., Spencer C.P. 1978 Injury of the feline temporomandibular joint:Radiographic signs. J. Am. Vet. Radiol. Soc., 19, 146. 70. Tomlinson J., Priddy N. 2001 Mandibular and maxillary fracture treatment. www.cvm.missouri.edu 71. Umpphlet R.C., Johnson A.L. 1988 Mandibular fractures in the cat. A retrospective study. Vet. Surgery, 17, 333. 72. Umpphlet R.C., Johnson A.L. 1990 Mandibular fractures in the dog. A retrospective study of 157 cases. Vet. Surgery, 19, 272. 73. Verstraete J.M.F. 1997 Principles of oral oncological surgery. Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 65. 74. Von Werthern C.J., Bernasconi C.E. 2000 Application of the maxillofacial mini-plate compact 1.0 in the fracture treatment of small animals. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 82.

33

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 75. Wallace J., Mathiesen D.T., Patnaik A.K. 1992 Hemimaxillectomy for the treatment of oral tumors in 69 dogs. Vet. Surgery., 21, 5, 337. 76. Withrow S.J., Holmberg D.L. 1983 Mandibulectomy in treatment of oral cancer. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 19, 273. 77. Zemer K. 1992 Treatment of jaw fractures in small animal with parapulpar pin composite bridges. Vet. Clin. of North Am Small Anim. Pract., Feline Dentistry, 106.

34

Cornel Igna

2. FRACTURILE MAXILEI

Fracturile maxilei reprezinta 1 2 % din totalitatea fracturilor ntlnite la animalele de companie [Bone 1990]. Liniile de fractura sunt, n putine cazuri limitate strict la osul maxilar, de regula extinzndu-se si la oasele din vecinatate (incisiv, nazal, lacrimal, zigomatic) mpreuna cu care formeaza un bloc osos situat la baza craniului neural [Igna 1993]. Din punct de vedere clinic se deosebesc fracturi cu extindere n cavitatea orala, care intereseaza si alte oase (incisiv, palatin, nazal) nu numai osul maxilar (fracturi ale marginii alveolare a osului incisiv, ale marginii alveolare a osului maxilar, ale procesului palatin boltii palatine) si fracturi fara extindere orala (fracturi ale peretilor sinusului maxilar), [Egger 1993]. 2.1. FRACTURILE MARGINII ALVEOLARE A OSULUI INCISIV Fracturile marginii alveolare a osului incisiv sunt, de regula, fracturi deschise, nsotite de plagi gingivale si dislocatii dentare (ale incisivilor) care perturba ocluzia dentara. Tratamentul consta n extragerea dintilor compromisi si a eschilelor osoase si imobilizarea dintilor vitali dislocati prin ligaturi metalice interdentare multiple bucla de tip Stout sau stabilizari dentare cu materiale compozite (vezi fracturile arcadei incisive mandibulare, pag.......). 2.2. FRACTURILE PROCESULUI ALVEOLAR AL MAXILEI Fracturile procesului alveolar, marginii alveolare a maxilei se produc, de regula, prin avulsie [Egger 1993], n cele mai multe cazuri deschiznd cavitatea nazala. Tratamentul consta n fixarea interna a fragmentelor avulsionate. Anestezia utilizata este generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie oro- sau faringostomo-traheala (vezi Igna C. 2001[...], pag. 74-75) dependent de tipul fracturii si de procedeul utilizat pentru fixare (necesitatea desfasurarii intraorale a unor timpi operatori) . Fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica n8 [Rudy 1975] Contentie: decubit sterno-abdominal cu gura mentinuta deschisa. Accesul operator se face prin silonul gingivo-labial. Retractarea dorsala a buzei superioare permite accesul la plaga gingivala, majoritatea fracturilor marginii alveolare fiind fracturi deschise. Inciziile si decolarile mucoasei gingivo-labiale se vor limita la minimul necesar pentru insertia brosei, decolarile ntinse putnd duce la devitalizarea segmentului osos avulsionat.

35

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Insertia transfixica, prin ambele oase maxilare, a unei brose Kirschner se face, cu o mandrina actionata manual sau mecanic, imediat deasupra procesului palatin al maxilei NR. Reducerea focarului de fractura se face, n mod obisnuit, prin simpla compresiune digitala exercitata asupra segmentului avulsionat prin care a fost inserata brosa. O srma de osteosinteza cu diametru adecvat (18 30) se plaseaza intraoral, sub forma de 8, ntre capetele brosei NR. nfsurarea capetelor srmei asigura fixarea si stabilitatea montajului. Capetele brosei si ale buclei de srma se taie scurt si