curs 1 patologia_sanului
TRANSCRIPT
-
Patologiachirurgical asnului
-
Dezvoltarea i evoluia glandei mamareLa natere, glanda mamar are un aspect rudimentar i se gsete n acelai stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;
Procesul de proliferare glandular poate nregistra la nou nscut, o activitate secretorie tranzitorie, datorat probabil prolactinei din sngele matern;
Glanda mamar intr ntr-o perioad de linite n care creterea este izometric. Canalele cresc proporional cu restul corpului;
Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe;
Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
-
Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici gonadotropin-releasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar;
Dezvoltarea snilor la pubertate (telarcha) se afl sub influena hormonilor: E, PRL i a IGF-I;
E i P produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esutului mamar;
Dei exist o mare variaie individual n privina modificrilor fizice la pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desfurate pe o perioad medie de 5 ani.
-
Stadiul I: areol nepigmentat, uoar proeminen a mamelonului;
Stadiul II: apariia mugurelui mamar, snul i areola proemin;
Stadiul III: creterea n continuare a snului i areolei, fr ca acesta s aib un contur bine delimitat;
Stadiul IV: areola i mamelonul devin elemente distincte;
Stadiul V: snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa snului, mamelonul este reliefat.
-
ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SNULUIAmastia: absena congenital, uni- sau bilateral a snului datorit lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor excesive; asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, este cunoscut sub denumirea de sdr. Poland;
Amazia: mai frecvent ca amastia hipoplazia sau absena esutului mamar, mamelonul fiind prezent.
Atelia: absena mamelonului, n condiiile existenei unui esut glandular aproape normal dezvoltat.
Polimastia: prezena de glande mamare supranumerare;se numesc accesorii dac se formeaz pe linia crestelor mamare i ectopice, dac apar n afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!
Politelia: cea mai frecvent dintre anomaliile snuluiconst n prezena mai multor mameloane
Asimetria mamar: nu are o explicaie embriologic sau endocrinologic
-
Structura snuluiGl. mamar de tip tubulo-acinos este format din ducte ramificate i lobuli terminali secretori;
Mai muli lobuli mpreun cu esutul conjunctiv din jur, formeaz un lob mamar;
Lobii mamari (15-20) sunt separai de septuri fibroase, fiecare deschizndu-se la suprafaa mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acelai cu nr. ductelor galactofore;
Ductul galactofor este nconjurat de vase i muchi netezi ce confer mamelonului un caracter erectil;
Canalele galactofore se ramific dichotomic chiar la baza mamelonului i aproape de terminarea lor prezint sinusuri galactofore.
-
ANATOMIA SNULUI LA FEMEIA ADULTForma i dimensiunile snului sunt variabile n funcie de factorii genetici, vrst, ras, alimentaie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat.
Greutatea medie: 200-500 mg.Consisten: ferm-elastic flasc;Limite: superior: coasta aII-a i a III-a;- inferior: coasta a IV-a- lateral dou linii verticale: parasternal medial i linia axilar ant. sau mijlocie.Volum: - snii aceleai femei sunt egali n volum,- snul drept poate fi mai mare.
-
Proeminen situat dedesubtul i nafara centrului snului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaiu intercostal;Form conic, cilindric, sau turtit n funcie de factorii genetici, nervoi, hormonali;Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate s-i menin aspectul nfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, fcnd dificil alptarea;Culoarea: roz la nulipare spre nuane de maron rocat n funcie de melanizarea general a corpului.
MamelonulDiferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.- Ombilicat, E-retractat
-
Areola mamarZon de form circular, aprox. 5 cm. diametru, pigmentat, n jurul mamelonului;Pielea areolei - peri mari izolai la periferie i alii mai subiri spre centru;Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sebacee i gl. mamare accesorii;Gl sebacee - i mresc volumul n sarcin. Secreia lor uleioas are rol protector n lactaie;n sarcin tuberculii Montgomery se hipertrofiaz;Sub pielea areolei: muchiul subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului i fibre radiare n prelungirea celor din structura mamelonului
Areola mamar la nulipar i n sarcin
-
GLANDA MAMAR STRUCTURA LOBULAR
Lobulii sunt uniti secretorii ale glandei. Structura lor variaz n funcie de statusul funcional;
La femeia adult, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar;
Un lobul conine 10-100 alveole;
Alveolele reprezint unitatea de baz a sistemului secretor, locul secreiei laptelui.
-
Dezvoltarea i diferenierea esutului glandular mamar
-
UTDL unitatea funcional a snuluiSTROMA
UTDL :Reprezentat de lobuli, ducte intra i extralobulare i ducte galactofore;
Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi: - intern: celule epiteliale- extern: celule mio-epiteliale
Stratul intern: epiteliul ducto-alveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A i B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic i funcionalDucte alveolare n repaus i n lactaieUnitatea terminal ducto-lobularDuct interlobular conducnd spre UTDL
-
METODE DE EVALUARE
AnamnezaExamenul clinicFNA - puncia aspraie mamarMamografiaBiopsia
-
semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii:
orice tumor a snului poate fi un cancer;
nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer
certitudinea n stabilirea unui diagnostic pentru o afeciune mamar, n special neoplazie, nu este dat dect de un examen histiopatologic care trebuie realizat de fiecare dat, fr amnare, cnd se ridic o asemenea problem
-
Examenul fizic al snilor se face n jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual cnd densitatea glandular i congestia mamar regreseaz n unele cazuri dup un tratament progestativ sau de reducere a congestiei;
Adevratele zone palpabile sunt n general asimetrice, distincte i caracteristice prin contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;
Procesele benigne ntlnite n special la femeile tinere se pot nsoi premenstrual de adenopatii axilare;
Femei sub 30 ani: glanda are structur dens
Femei peste 30 ani: predomin esutul adipos
-
Anamneza Vrsta pacientei - rareori tumorile sunt maligne sub vrsta de 30 aniDe ct timp a fost observat formaiunea, relaia dintre aspectul ei si ciclul menstrual, modificarea dimensiunii - cresterea tumorilor benigne este lent - tumorile maligne au o crestere rapida de luni de zile - creterea brusc, rapid de la nceput evoc posibilitatea unei tumori maligne, o tumor poate avea un debut lung, lent, insidios dup care se poate instala evoluie rapidDurerea - formaiunea a fost dureroas de la nceput sau este dureroasa n prezentUltima menstruaie - important deoarece formaiunile care apar n primele dou sptamni ale ciclului au sanse mai mari de a persista dect cele care apar imediat nainte de menstruaierelatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variaz sau nu?Scurgerea mamelonar - a existat vreo scurgere mamelonar? ce aspect a avut?Antecedentele genitale - pubertate, apariia ciclurilor menstruale, frecvena, regularitatea i durata acestora, sarcinile si avorturile, alptarea, menopauzaAntecedentele heredo-colaterale - exist rude care au avut afeciuni mamare sau intervenii chirurgicale asupra glandei mamareurmeaz pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv
-
Examenul clinic - inspeciaexaminarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-insistnd asupra debutului, periodicitii, cantitii uurinei de producere (spontan sau la presiune)inspecia snilor care trebuie facut comparativ bilateral n condiii de iluminare corespunzatoare i n pozie seznd sau n otostatism cu membrele superioare n repaus si apoi ridicate n suspielea din regiunea pectoral este este intins prin aceast manevr evideniind retracia tegumentului sau a mamelonului de formiunea tumoralstarea tegumentelor, integritatea lor dac este sau nu prezent vreo ulceraie sau o formaiune tumoral la acest nivelreeaua venoas subcutanat,l mai accentuat la snul bolnav la inspecie se observ existena pielii cu aspect de coaja de portocal expresia prezenei unui edem inflamator sau a stazei limfatice care d pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor lrgii deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii constituionale ea poate fie simetric i atunci sa nu aib nici o semnificaie patologicretracia mamelonului sau modificarea sa de poziie este foarte important fiind determinat de fixitatea sa de ireductibilitatea la traciune, de accentuarea acestei retracii prin mobilizarea tumorii
-
Examen clinic - palpareamanevra clasic a lui Velpeau, dinainte napoi, n toate direciile, rotativ, aplicnd lobulii glandulari pe planul toracic palparea se efectueaz cu delicatee, cu palma ntins cu degetele reunite, att n poziie seznd ct i culcatse ncepe de preferin cu partea sntoas care d o senzaie de consisten, o anumit duritate, lobulat uor grunjoasprin palparea prin comparaie se poate aprecia mai uor prezena unei formaiuni intra sau extraglandular, unic sau multipl
-
forma - de ex. rotunjit, neregulat, aplatizat, etc.dimensiunile - n cmsuprafaa neted, regulat sau nu lobulatmarginile - conturul bine definit sau nuconsistena - moale, dur, chisticmobilitatea mobil sau nu n esutul mamar i pe planurile profunde (m.pectoral) i superficiale (tegument).
-
Fixitatea la tegument - este demonstrata cel mai bine prin inspectie atentsemnul clasic al aderenei tumorilor mamare la piele este coaja de portocal, are o valoare important dar relativ putnd fi ntlnit i n afeciuni benigne care determin staz limfatic important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este capitonajul care se evideniaz prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor ntre police i indexn mod normal tegumentul poate fi uor plicaturat, n cazul existenei acestei invazii manevra va produce o ncreire carcteristic a tegumentului retractat de procesul tumoralFixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic ( m.pectoral) - manevra Tillaux studiaz mobilitatea tumorii pe planurile profunde contractura muscular se obine punnd bolnava s apropie cu putere braul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, mobiliznd snul mpreun cu tumora n sens transversal i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitate
-
dup stabilirea caracterelor tumorale ale glandei mamare, se practic cercetarea ariilor ganglionare tributarese vor descrie localizarea, numrul, mrimea, mobilitatea, consistena + sensibilitea adenopatiilorprimul releu - axilargrupului mamar extern situat n partea superioar a peretelui intern al axilei i posterior marelui pectoral, n dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-aponevrotic axilar relaxat
-
Grupul brahial va fi cercetat napoia tendoanelor marelui pectoral i al coraco-brahialului
Grupul scapular inferior se palpeaz uor cu mna n pronaie pe peretele axilar posterior
Grupul subclavicular fiind situat foarte sus n dreptul claviculei se va palpa cu mna n supinaie, cu sprijinul minii opuse
Grupul axilar central poate fi perceput n cursul explorrii grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea uoar cu mna a esutului celular axilar pe unul din pereii explorai
Se va da o atenie deosebit explorrii ganglionilor supraclaviculari i cercetrii adenopatiei ncruciate
-
FNA - puncia aspiraie se prinde formaiunea ntre degetul mare i index i se aduce spre suprafa sau se imobilizeazse inser n centrul formaiunii un ac de calibru 21 ataat unei seringi de 10 sau 20 mlla ptrunderea n formaiune se poate percepe o senzaie de rezisten dur dat de carcinomatunci cnd se ptrunde spre ex. ntr-un chist apare senzaia caracteristic de cdere n golse aspir i apoi se injecteaz pe o lam obinnd un frotiu care va fi examinat de anatomo-patolog
-
MamografiaCaracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt:forma carcteristic de rac, cu alterarea structurii normalemicrocalcificri la nivelul formaiuniingroarea tegumentelor suprajacente prin edem precoce
-
Biopsia
prin aspiraie - se realizeaz cu un ac fincu un ac gros - n aceast tehnic se excizeaz un mic cilindru din leziune utiliznd un ac specialbiopsie excizional chirurgical
-
Examenul histologic
seciunile la parafin: - esutul este mai nti inclus n parafin i fixat iar apoi se secioneaz i se coloreaz - procesul dureaza 3-4 zileseciunile congelateesutul proaspt este congelat i secionat imediat diagnosticul histologic este disponibil in general dupa 15-20 minutecalitatea acestor diagnostice este inferioara celor de la parafina
-
Boli inflamatorii acute ale snuluiAbcesul tuberos - proces inflamator cu originea n glandele sudoripare ale areoleiAbcesul premamar - aparin esutului adipos premamarAbcesul glandei mamare sau mastita acuta - cea mai frecvent form de inflamaie acut a glandei mamare - se poate intlni cel mai ades n timpul lactaiei dar i n afara acesteia
Tratamentul- incizia i drenajul
-
MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS) apare la femeia tnar reprezentnd o degenescen chistic a glandei mamare cu fibroz asociat
elementul anatomo-patologic de baza este hiperplazia
cnd proliferarea epitelial a acinilor este pronunat se produc caviti glandulare dilatate chistic
cnd elementul fibro-conjunctiv predomin ca dezvoltare neoformaiile conjunctive intereseaz att acinii ct i spaiul interacinos, constituind varianta anatomo-patologica de fibroz
Clinic - nodoziti alternnd formaiunile chistice i elementele fibroase care pot fi parcelare sau pot cuprinde ntreaga gland, adeseori dezvoltndu-se bilateral
Consistena este aspectul de alice de plumb.
Dg. dif.- fibroadenom,TBC mamara, galactocel,limfangiom,hemangiom,mastita cronic, chist solitar, neoplasmul mamar
Tratamentul - conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta ulterioar
-
Tumorile benigne ale glandei mamareadenom, fibrom si fibroadenom75% din totalitatea tumorilor mamare benigneFibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile n vrst se caracterizeaz prin predominena esutului fibros care se proiecteaz n lumenul ductelor de la nivelul adenomuluiFibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de esut adenomatos nconjurate de vrtejuri de esut fibrosFibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tnr, mas lobulat enorm - creterea sa este lent, dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt pstrate, frecventi esutul conjunctiv tumoral se transforma parial ntr-un esut mixomatosClinic - formaiune tumoral bine delimitat, mobil pe planurile profunde i superficiale de obicei n cadranul supero-externafeciunea evolueaz lent cu perioade de cretere i de staionareTratament - chirurgical
-
Chistul solitar
forma localizat de mastoz fibrochisticconst dintr-un chist unic, mare.chistul are o individualitate anatomo-patologic net: perete propriu format la exterior de esut conjunctiv dens, la interior tapetat cu epiteliu cilindric sau cubicprocesul inflamator din jur puin exprimatClinic afeciunea intereseaz femeile n preclimax - formaiune tumoral rotund bine delimitat, sensibil dureroas la palpare, far conexiune cu tegumentul sau straturile profundedin cauza secreiei progresive de lichid tumora devine dur crescnd rapid.secreia mamar i adenopatia lipsescTratamentul = chirurgical
-
Mastita cu plasmociteafeciune rar cu etiopatogenie neclarapare la civa ani de la alptaremicroscopic esutul glandular i interstiial este infiltrat cu plasmociteare potenial crescut de degenerare malign
-
Neoplasmul de snetiopatogenieneoplasm hormono-dependentneoplasm estrogeno-dependentfactori genetici gradul I de rudenie diagnosticat cu neoplasm mamar implic la persoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamarfactorii locali traumatismele
-
Clasificarea anatomo-patologic a neoplasmului mamarCarcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafa de seciune, imprecis delimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ n esutul adiacent - prin raclarea suprafeei de seciune aceasta se retract, devenind concav, particularitate care l deosebete de fibroadenomul mamar la care, dup raclare suprafaa devine convex - form a-p. cu grad mijlociu de malignitateCarcinomul schiros - apare ca o tumor de dimensiuni mici, dur, cu mamelonul retractat - datorit bogaiei de travee fibroase, sunt bine delimitate i au o evoluie de mai lung durat - malignitate redusCarcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu dezvoltare rapid, voluminos moale pe suprafa de seciune - n masa tumoral esutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescutCarcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rar, nodului de consistena moale, caviti umplute cu o mas solid de aspectul mucusului
-
Evoluia dezvoltare local, regional limfatic i generalizare
Extensia se face prinprin contiguitateinvadarea pielii i a planurilor profundeextensia pe cale nervoaseextensie pe cale sanguin - embolii tumorale, neoplasmul mamar este un cancer osteofilextensia pe cale limfatic - limfangita carcinomatos - prin scleroza perilimfatic care se produce i obstruarea vasului limafatic se va dezvolta la nivelul respectiv un proces tumoral care se numete nodul de permeaie
Semnificaia adenopatiei
reacie la toxinele neoplazicereticuloza ganglionar reactional ca ntr-un proces inflamatorinvadarea propriu-zis a ganglionilor de neoplazie
-
Forme anatomo-patologice microscopice
carcinoame nedifereniate cu grad mare de malignitate carcinoame difereniate cu malignitate mai redusntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai multe forme anatomo-patologice
-
Clinicdebut cu mult inainte de descoperiretumora, nodulul mamar descoperit intimpltor retracia mamelonuluidurere difuzscurgeri mamelonareeroziuni tegumentare sau mamelonarecretere de volum a snuluiadenopatia axilar
-
Tumorile maligne vegetante intracanalicularecarcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenom papilifer. anatomo-patologic - leziunea caracteristic const dintr-un numar oarecare de chisturi de mrimi diferite, cu aspect de tumor ncapsulattumora este format din chisturi i membrana conjunctiv care le delimiteaz de restul esutului glandular, iar coninutul chistului are aspect sanguinolentClinic - scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent prin mamelon-formaiune tumoral situat central, sub mamelon, bine delimitat elastic de mrimi diferiteTratamentul - chirurgical
-
Forme clinice cu evoluie particular - evoluie gravMastita carcinomatosa Klotz-Volkmann - apare la femei n perioada de lactaie, afecteaz ambele mamele care cresc repede n volum devin dureroase cu circulaie colateral abundent, consistent dur la palpare - ganglionii sunt afectai de la nceputNeoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii, evoluie rapid, generalizare timpurieNeoplasm mamar bilateral (simultan, succesiv dup 2 ani)neoplasmul anului submamarneoplasmului cadranelor interne
-
TNM
T1=0-2cm T1a=fr fixare la fascia sau muchiul pectoralT1b=cu fixare la fascia sau muchiul pectoralT2=2-5cm T2a la fel ca la T1aT2b la fel ca la T1bT3=>5cmT3a la fel ca susT3b la fel ca susT4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, muchi intercostal, dinat anterior)T4a cu fixare la peretele toracicT4b cu edem, infiltraie sau ulceraie a pielii snului (inclusiv aspectul de coaj de portocal)T4c cu caractere comune T4a i T4b/
-
Categoria N
N0 - nu se palpeaz ggl n axil homolateralN1 - ggl axilari homolaterali palpabili, mobiliN1a - cu caracter clinic care permite s se aprecieze c nu are metastazeN1b - cu caracter clinic de metastazN2 - ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la formaiuni anatomice vecine i care clinic au carcater metastaticN3-ggl infra sau supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereaz metastazeCategoria M
M0 fr metastazeM1 cu metastaze
-
Tratament
ChirurgicalRadioterapieChimioterapieHormonoterapie
-
Tratamentul chirurgical
LumpectomiaMastectomia parialMastectomie simpla sau totalMastectomie radical modificatMastectomie radical
-
Chimioterapiaciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF)ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF)epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter )doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF
-
RadioterapiaRadioterapia este tratamentul cu radiaii de energie nalt administrat n scopul de a distruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplaziceRadiaiile pot fi emise de aparate externe (iradiere extern) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct n tumor (iradiere interna sau implant radioactiv) - brachiterapie
-
ImunoterapiaTrastuzumabul (herceptinul) se ataeaz de o protein promotoare a creterii, ca HER2/neu, care este prezent n cantiti mici pe suprafaa celulelor mamare normale i a celulelor maligneexprim masiv aceasta protein, care determin dezvoltarea i diseminarea mai rapid a canceruluiHerceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutnd totodata sistemul imun s atace mai eficient celulele neoplazice