GERIATRIEGERIATRIE

Prof.dr. Ioana AlexaProf.dr. Ioana Alexa

DEFINIŢIIDEFINIŢII

GERONTOLOGIAGERONTOLOGIA= ştiinţa = ştiinţa fenomenelor biologice, psihologice fenomenelor biologice, psihologice şi sociologice care se asociază cu şi sociologice care se asociază cu îmbătrânirea.îmbătrânirea.

- - Evaluează efectele îmbătrânirii Evaluează efectele îmbătrânirii populaţiei asupra societăţii şi populaţiei asupra societăţii şi aplicarea acestor cunoştinţe în aplicarea acestor cunoştinţe în politici şi programe de sănătatepolitici şi programe de sănătate

DEFINIŢIIDEFINIŢII

GERIATRIAGERIATRIA = specialitatea = specialitatea medicală care se ocupă de medicală care se ocupă de problemele somatice, psihice, problemele somatice, psihice, funcţionale şi sociale în funcţionale şi sociale în îngrijirea acută, cronică, îngrijirea acută, cronică, preventivă, de recuperare şi preventivă, de recuperare şi terminală a vârstnicilor.terminală a vârstnicilor.

Congresul Societăţii Uniunii Europene de Medicină geriatrică, 2008Congresul Societăţii Uniunii Europene de Medicină geriatrică, 2008

SCOPURILE GERIATRIEISCOPURILE GERIATRIEI

Îngrijire vs vindecareÎngrijire vs vindecare

Îmbunătăţire sau menţinerea Îmbunătăţire sau menţinerea funcţionalităţii şi a calităţii vieţiifuncţionalităţii şi a calităţii vieţii

PrevenţiePrevenţie

Îngrijire terminalăÎngrijire terminală

ISTORIEISTORIE

Vechiul Testamen: Matusalem = 969 Vechiul Testamen: Matusalem = 969 ani, Moise = 120 aniani, Moise = 120 ani

Egiptul antic: papirusul Ebers (1550 Egiptul antic: papirusul Ebers (1550 b.c.): “slăbiciunea pe care o observăm b.c.): “slăbiciunea pe care o observăm la bătrâni este cauzată de dilatarea la bătrâni este cauzată de dilatarea inimii”inimii”

India: tratatele de medicină India: tratatele de medicină Ayurvedică: “viaţa poate fi prelungită Ayurvedică: “viaţa poate fi prelungită prin grija faţă de stilul de viaţă”prin grija faţă de stilul de viaţă”

ISTORIEISTORIE

Taoismul (sec VI b.c.) promovează Taoismul (sec VI b.c.) promovează vârsta înaintată drept epitomul vieţii şi vârsta înaintată drept epitomul vieţii şi împlinirea desăvârşităîmplinirea desăvârşită

Confucius: respectul unei persoane este Confucius: respectul unei persoane este cu atât mai mare cu cât vârsta este mai cu atât mai mare cu cât vârsta este mai înaintatăînaintată

Grecia Antică: Sofocle = 91 ani, Socrate Grecia Antică: Sofocle = 91 ani, Socrate = 98 ani, Platon = 81ani= 98 ani, Platon = 81ani Aristotel: primul tratat de geriatrie (7 Aristotel: primul tratat de geriatrie (7

pagini) = Despre longevitate şi durata vieţiipagini) = Despre longevitate şi durata vieţii

CLASIFICARECLASIFICARE

Vârsta cronologică:Vârsta cronologică: 65-75 = vârstnic “tânăr”65-75 = vârstnic “tânăr” 75-85 (90) = vârstnic “adult”75-85 (90) = vârstnic “adult” Peste 85 (90) = vârstnic “bătrân”Peste 85 (90) = vârstnic “bătrân”

Vârsta biologicăVârsta biologică = capacitatea = capacitatea funcţională a individuluifuncţională a individului

Vârsta psihologicăVârsta psihologică Vârsta socialăVârsta socială = capacitatea de a = capacitatea de a

contribui la viaţa societăţiicontribui la viaţa societăţii

Dinamica populatiei globuluiDinamica populatiei globului

PPopulaţia lumii opulaţia lumii În comparaţie cu În comparaţie cu

nivelul anilor 1960nivelul anilor 1960(3 miliarde locuitori pe(3 miliarde locuitori pe glob)glob), ,

s-a dublat în numai 40 s-a dublat în numai 40 de ani de ani

(6 miliarde în (6 miliarde în 20002000) şi ) şi

se va tripla în se va tripla în următorii 40 de aniurmătorii 40 de ani

(US Census (US Census Bureau, International Data Bureau, International Data Base, 2007). Base, 2007).

Creşterea expectanţei de viaţăCreşterea expectanţei de viaţă CCu atât mai u atât mai

accelerată cu accelerată cu cât vârsta cât vârsta este mai este mai avansată,avansată, fiind de 4 ori fiind de 4 ori mai mare la mai mare la centenari centenari decât la decât la întreaga întreaga grupă de grupă de vârstă vârstă > > 65 65 de anide ani (UN Department of (UN Department of Economic and Social Economic and Social Affairs World Affairs World Population Prospects, Population Prospects, 2005);2005);

Source: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Source: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World PopulationDivision. World Population

Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, 2005.Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, 2005.

CREŞTEREA ABSOLUTĂ ŞI PROCENTUALĂ A POPULAŢIEI VÂRSTNICE

TeoriileTeoriile îmbătrâniriiîmbătrânirii

ÎMBĂTRÂNIREAÎMBĂTRÂNIREA

este un proces de schimbări graduale şi este un proces de schimbări graduale şi spontane rezultând spontane rezultând maturareamaturarea în timpul în timpul copilărieicopilăriei,, pubertăţii şi maturităţii pubertăţii şi maturităţii timpurii şi timpurii şi declinuldeclinul în timpul vârstei în timpul vârstei medii şi înaintatemedii şi înaintate

are aspectul are aspectul pozitivpozitiv al dezvoltării şi al dezvoltării şi negativnegativ al declinului al declinului

SENESCENŢASENESCENŢA

procesul prin care capacitatea celulelor procesul prin care capacitatea celulelor de a se de a se dividedivide, , creştecreşte şi şi funcţiona funcţiona este este diminuată în timp, în cele din urmă diminuată în timp, în cele din urmă ducând spre incompatibilitate cu viaţaducând spre incompatibilitate cu viaţa

NU are aspecte pozitiveNU are aspecte pozitive

ÎMBĂTRÂNIREAÎMBĂTRÂNIREA

fiziologicăfiziologică prematurăprematură întârziatăîntârziată acceleratăaccelerată optimăoptimă realăreală asincronăasincronă

Îmbătrânirea prematurăÎmbătrânirea prematură1.1. Sindromul Sindromul Hutchinson-Gilford Hutchinson-Gilford

(progeria)(progeria)• 30 – 40 30 – 40 cacazzuri în lumeuri în lume : 1 : 1 caz lacaz la 8 milio 8 milioaannee de de

naşterinaşteri• 5 – 10 X 5 – 10 X creşte rata îmbătrâniriicreşte rata îmbătrânirii• decesul survine în jurul vârstei de 13 ani prin decesul survine în jurul vârstei de 13 ani prin

infarct de miocard sau AVCinfarct de miocard sau AVC• Cauza: o mutaţie în gena LMNA (cromosomul 1)Cauza: o mutaţie în gena LMNA (cromosomul 1)

2.2. Sindromul Werner (progeria Sindromul Werner (progeria adultă)adultă)

• Afecţiune genetică rară, autosomal-recesivăAfecţiune genetică rară, autosomal-recesivă• Cauza: deteriorare a genei care codifică o Cauza: deteriorare a genei care codifică o

helicază (enzimă necesară în repararea ADN-helicază (enzimă necesară în repararea ADN-ului) localizată pe cromozomul 8ului) localizată pe cromozomul 8

• Subiecţii se dezvoltă normal până la pubertate, Subiecţii se dezvoltă normal până la pubertate, îmbătrânirea precoce manifectându-se la adultul îmbătrânirea precoce manifectându-se la adultul tânăr tânăr

• Decesul survine în jurul vârstei de 40 aniDecesul survine în jurul vârstei de 40 ani

3.3. Sindromul CockayneSindromul Cockayne• Boală congenitală autosomal-recesivă, rarăBoală congenitală autosomal-recesivă, rară• Se asociază cu un defect de reparare a ADN-uluiSe asociază cu un defect de reparare a ADN-ului• Caracterizată prin creştere insuficientă, afectarea Caracterizată prin creştere insuficientă, afectarea

dezvoltării SNC, îmbătrânire prematurădezvoltării SNC, îmbătrânire prematură• Decesul survine in jurul vârstei de 6-7 aniDecesul survine in jurul vârstei de 6-7 ani

4.4. Sindromul DownSindromul Down

Teoriile îmbătrânirii:Teoriile îmbătrânirii:

StochasticStochasticee:: explică fenomenul explică fenomenul îmbătrânirii prin anumite îmbătrânirii prin anumite evenimente care există întâmplător evenimente care există întâmplător şi care se acumulează în timpşi care se acumulează în timp

NonstochasticNonstochasticee:: văd îmbătrânirea văd îmbătrânirea ca un fapt predeterminat, ca un fapt predeterminat, cronometratcronometrat

Teoriile stochasticeTeoriile stochastice

1.1. Teoria acumulărilor de eroriTeoria acumulărilor de erori

2.2. Teoria legăturilor încrucişateTeoria legăturilor încrucişate

3.3. Teoria radicalilor liberiTeoria radicalilor liberi

4.4. Teoria “Teoria “Wear & Tear Wear & Tear ””

1.1. Teoria acumulărilor de Teoria acumulărilor de erorierori

propusă original în 1963propusă original în 1963 acumularea progresivăacumularea progresivă de proteine alterate de proteine alterate

(inclusiv enzime) ca rezultat al erorilor în (inclusiv enzime) ca rezultat al erorilor în cursul transcripţiilor şi translaţiilorcursul transcripţiilor şi translaţiilor

duce la o duce la o evoluţie progresivăevoluţie progresivă a defecţiunilor a defecţiunilor → → moartea celuleimoartea celulei

recent, teoria nu mai este susţinută de recent, teoria nu mai este susţinută de cecerrcetători:cetători: nu toate celulele îmbătrânite conţin proteine nu toate celulele îmbătrânite conţin proteine

alteratealterate dacă sunt introduse proteine sau enzime alterate dacă sunt introduse proteine sau enzime alterate

într-o celulă, acestea nu determină îmbătrânirea ei într-o celulă, acestea nu determină îmbătrânirea ei prematurăprematură

2.2. Teoria legăturilor Teoria legăturilor încrucişate (încrucişate (Cross-Cross-

LinkageLinkage)) Anumite proteine din organism devin Anumite proteine din organism devin cross-cross-

linklink-ate, prin urmare nu participă la -ate, prin urmare nu participă la avtivităţile metabolice normaleavtivităţile metabolice normale

Se acumulează “deşeuri” Se acumulează “deşeuri” (ex. lipofuscina)(ex. lipofuscina)

Rezultatul: ţesuturile nu funcţionează la Rezultatul: ţesuturile nu funcţionează la mmaaxima lor capacitatexima lor capacitate

Pentru a preveni procesele de Pentru a preveni procesele de cross-linkcross-link-are, -are, unii cercetători recomandă exerciţiul fizic şi unii cercetători recomandă exerciţiul fizic şi restricţii în dietărestricţii în dietă

3.3. Teoria radicalilor Teoria radicalilor liberiliberi

produşi intermediari cu număr impar de produşi intermediari cu număr impar de electroni electroni → se ataşează de alţi atomi → rup → se ataşează de alţi atomi → rup toate moleculele fără a cruţa ADN-ultoate moleculele fără a cruţa ADN-ul

rezultărezultă din metabolismul celular oxidativ din metabolismul celular oxidativ

au durata de viaţă scurtăau durata de viaţă scurtă

Au rol în îmbătrânirea normală şi cea Au rol în îmbătrânirea normală şi cea patologică (B Alzheimer, DZ, ateroscleroză, etc)patologică (B Alzheimer, DZ, ateroscleroză, etc)

Organismul are ca sistem de apărare: Organismul are ca sistem de apărare: antioxidanţiiantioxidanţii

Free Radicals

As the free radical (green) attacks the membrane it can release another type free radical (blue).

Damaged membrane

The free radical (blue) attacks the DNA releasing another free radical (purple).

mitochondrion

anti-oxidantmolecule

repaired membrane

damagedDNA

The anti-oxidant molecule destroys the damaging free radical. The membrane repairs itself, but the DNA remains damaged, impairing the cells function. In addition, the anti-oxidant molecule now has an unpaired electron and thus becomes a new radical.

4.4. Teoria “Teoria “Wear & Tear Wear & Tear ””

propusă iniţial în 1882propusă iniţial în 1882

o celulă are o o celulă are o anumită cantitate anumită cantitate de energiede energie disponibilă disponibilă

celulele se uzează în timp datorită celulele se uzează în timp datorită utilizării continue: asemenea utilizării continue: asemenea mecanismelor unei maşinimecanismelor unei maşini

Teoriile nonstochasticeTeoriile nonstochastice

1.1. Teoria programării (limita Teoria programării (limita HayflickHayflick))

2.2. Teoria imunologicăTeoria imunologică

1.1. Teoria programării Teoria programării (limita (limita HayflickHayflick))

bazată pe experimentele efectuate pe celule bazată pe experimentele efectuate pe celule fibroblasice fetale şi pe capacităţile lor fibroblasice fetale şi pe capacităţile lor ((19611961))

Celulele se pot Celulele se pot reproduce doar de un reproduce doar de un număr limitatnumăr limitat de ori de ori deoarece fiecare deoarece fiecare mitozmitoză scurtează telomerii DNA până ajung ă scurtează telomerii DNA până ajung la o lungime critică, când intră în senescenţăla o lungime critică, când intră în senescenţă

Speranţa de viaţă – preprogramată în Speranţa de viaţă – preprogramată în anumite limite în funcţie de fiecare specieanumite limite în funcţie de fiecare specie

2.2. Teoria imunologicăTeoria imunologică

sistemele imunocompetente sunt sistemele imunocompetente sunt implicate în îmbătrânire deoarece:implicate în îmbătrânire deoarece:

funcţia imunologică scade odată cu vârsta funcţia imunologică scade odată cu vârsta

numărul de auto-anticorpi creşte odată cu numărul de auto-anticorpi creşte odată cu vârstavârsta

Teorii emergenteTeorii emergente

Teoria controlului neuro-endocrin Teoria controlului neuro-endocrin (pace-maker-ilor)(pace-maker-ilor)

Teoria metabolică/restricţiei caloriceTeoria metabolică/restricţiei calorice

Cercetări numeroase ce au ca ţintă – Cercetări numeroase ce au ca ţintă – ADN-ulADN-ul

Teoria controlului neuro-Teoria controlului neuro-endocrin (pace-maker-ilor)endocrin (pace-maker-ilor)

există un program genetic al există un program genetic al îmbătrânirii codat in creier îmbătrânirii codat in creier → → controlat şi legat de ţesuturile controlat şi legat de ţesuturile periferice prin hormoniperiferice prin hormoni

ex:ex: menopauza şi concentraţia de h menopauza şi concentraţia de h

estrogeni/progesteron, estrogeni/progesteron, ritmul circadian si concentraţia melatoninei ritmul circadian si concentraţia melatoninei

(concentraţia acesteia scade abrupt după (concentraţia acesteia scade abrupt după pubertate) pubertate)

Teoria metabolică/restricţiei Teoria metabolică/restricţiei caloricecalorice

Restricţia calorică creşte speranţa de Restricţia calorică creşte speranţa de viaţă la mai multe specii de viaţă la mai multe specii de organismeorganisme

reducerea cu 30% a ingestiei calorice reducerea cu 30% a ingestiei calorice creşte semnificativ speranţa de viaţăcreşte semnificativ speranţa de viaţă

mecanismele nu sunt pe deplin mecanismele nu sunt pe deplin înţeleseînţelese

Teoria metabolică/restricţiei Teoria metabolică/restricţiei caloricecalorice

CONCEPTUL DE CONCEPTUL DE FRAGILITATEFRAGILITATE

DEFINIŢIIDEFINIŢII

Stare clinică de Stare clinică de vulnerabilitate vulnerabilitate crescutăcrescută şi şi abilitate scăzutăabilitate scăzută în în menţinerea homeostaziei, care este menţinerea homeostaziei, care este corelată cu vârsta şi caracterizată printr-corelată cu vârsta şi caracterizată printr-un un declin al rezervelor funcţionaledeclin al rezervelor funcţionale care implică multiple organe şi sisteme. care implică multiple organe şi sisteme.

Reprezintă o condiţie de înaltă Reprezintă o condiţie de înaltă vulnerabilitate care nu este neapărat vulnerabilitate care nu este neapărat apanajul vârstelor înaintate apanajul vârstelor înaintate

Fragilitatea include atât declinul fizic, Fragilitatea include atât declinul fizic, cât şi cel funcţional cât şi cel funcţional

Este frecvent folosită pentru a descrie Este frecvent folosită pentru a descrie persoanele în vârstă cu persoanele în vârstă cu risc crescutrisc crescut de de morbiditate si mortalitatemorbiditate si mortalitate

Este Este individualizatăindividualizată ca fiind una dintre ca fiind una dintre cauzele majore ale declinului cauzele majore ale declinului vârstnicului şi vârstnicului şi evolueazăevoluează cel mai cel mai frecvent către căderi, dizabilitate, frecvent către căderi, dizabilitate, spitalizare, morbiditate şi într-un final spitalizare, morbiditate şi într-un final deces. deces.

DizabilitateDizabilitate - dificultatea de a efectua fără suport - dificultatea de a efectua fără suport act. de zi cu ziact. de zi cu ziComorbiditateComorbiditate - suprapunerea a doua sau mai - suprapunerea a doua sau mai multe boli distincte la acelasi individ.multe boli distincte la acelasi individ.FragilitateFragilitate - scăderea capacităţii de a menţine - scăderea capacităţii de a menţine

homeostaziahomeostazia

65 ani: 10-25%65 ani: 10-25% 85 ani: 30-45%85 ani: 30-45%

ROBUSTROBUST

FFRAGILITATE SUBCLINICARAGILITATE SUBCLINICA

FRAGILITATE TIMPURIEFRAGILITATE TIMPURIE

FRAGILITATE INAINTATAFRAGILITATE INAINTATA

STADIUL FINAL DE FRAGILITATSTADIUL FINAL DE FRAGILITATEE

STADIALIZARESTADIALIZARE

Stadiul preclinicStadiul preclinic - organismul are suficiente - organismul are suficiente rezerve fiziologice pentru a raspunde injuriilor rezerve fiziologice pentru a raspunde injuriilor precum acutizarea unei boli, traumatism sau stres; precum acutizarea unei boli, traumatism sau stres; recuperarea se pote face integralrecuperarea se pote face integral

Stadiul de Stadiul de fragilitate manifestă clinicfragilitate manifestă clinic - - recuperarea este incompletă în cazul unei boli recuperarea este incompletă în cazul unei boli acute, traumatism sau stres confirmând faptul că acute, traumatism sau stres confirmând faptul că rezervele funcţionale disponibile sunt insuficienterezervele funcţionale disponibile sunt insuficiente

Stadiul final,Stadiul final, cel al complicaţiilor fragilităţii, cel al complicaţiilor fragilităţii, rezultă din vulnerabilitatea fiziologică şi reducerea rezultă din vulnerabilitatea fiziologică şi reducerea rezervelor funcţionale. Organismul nu mai este rezervelor funcţionale. Organismul nu mai este capabil să faca faţă stresului. Acest ultim stadiu capabil să faca faţă stresului. Acest ultim stadiu duce la un risc crescut de căderi, dizabilitate, duce la un risc crescut de căderi, dizabilitate, polimedicaţie, spitalizări prelungite, infecţii severe, polimedicaţie, spitalizări prelungite, infecţii severe, instituţionalizare şi deces.instituţionalizare şi deces.

FENOTIPUL FENOTIPUL FRAGILITĂŢIIFRAGILITĂŢII

1) pierdere în greutate neintenţionată (4-5 kg într-un an); 1) pierdere în greutate neintenţionată (4-5 kg într-un an); 2) epuizare auto-raportată; 2) epuizare auto-raportată; 3) scăderea forţei musculare (forta de prindere redusa mai 3) scăderea forţei musculare (forta de prindere redusa mai

mica de 20% in mana dominanta); mica de 20% in mana dominanta); 4) încetinirea vitezei de mers (mai putin de 20% pentru 4) încetinirea vitezei de mers (mai putin de 20% pentru

timpul de mers 4,5 m);timpul de mers 4,5 m);5) reducerea activităţii fizice ( mai putin cu 20% cheltuieli 5) reducerea activităţii fizice ( mai putin cu 20% cheltuieli

calorice).calorice).

Întrunirea a 3 din cele 5 criterii, definesc varstnicul Întrunirea a 3 din cele 5 criterii, definesc varstnicul fragilfragil. .

Întrunirea a 1 sau 2 din 5 criterii = forma Întrunirea a 1 sau 2 din 5 criterii = forma sub-clinică, sub-clinică, pre fragilăpre fragilă, cu risc crescut de a progresa spre fragilitate , cu risc crescut de a progresa spre fragilitate manifestămanifestă

Acest fenotip, aflat la baza metodelor de screening Acest fenotip, aflat la baza metodelor de screening şi diagnostic în practica clinică, include numai şi diagnostic în practica clinică, include numai componenta componenta fizicafizica a sindromului a sindromului

Astăzi există numeroase noi scale de diagnostic al Astăzi există numeroase noi scale de diagnostic al fragilităţii la vârstnic care să cuprindă toate fragilităţii la vârstnic care să cuprindă toate componentele, inclusiv cea componentele, inclusiv cea psihică,psihică, socialăsocială: : Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index, Edmonton Frail ScaleFrailty Index, Edmonton Frail Scale

Se încearcă studierea un sistem de Se încearcă studierea un sistem de biomarkeribiomarkeri ce ce ar putea evalua precoce dezvoltarea fragilitatii ca ar putea evalua precoce dezvoltarea fragilitatii ca de exemplu: IL-6, TNFα, PCR, Ciliary Neutrophic de exemplu: IL-6, TNFα, PCR, Ciliary Neutrophic Factor (CNTF)Factor (CNTF)

În prezent, diagnosticarea corectă şi completă a În prezent, diagnosticarea corectă şi completă a vârstnicului fragil sau cu risc de fragilitate se face vârstnicului fragil sau cu risc de fragilitate se face prin evaluarea geriatrică exhaustivăprin evaluarea geriatrică exhaustivă

Sisteme fiziologice CHEIE implicate:Sisteme fiziologice CHEIE implicate:

Musculo-scheletalMusculo-scheletalHormonalHormonalImunImunInflamatorInflamatorSNC autonomSNC autonom

Manifestarea centrala: SARCOPENIAManifestarea centrala: SARCOPENIAModal pathway to adverse outcomes in the elderly, adapted after Walston 2007

SARCOPENIASARCOPENIA

Scăderea masei musculare, de obicei Scăderea masei musculare, de obicei asociată cu creşterea masei asociată cu creşterea masei grăsoase, chiar fără modificarea grăsoase, chiar fără modificarea greutăţii corpuluigreutăţii corpului

Factori Factori implicaţiimplicaţi

MalnutrițiaMalnutriția SedentarismulSedentarismul FumatulFumatul Scăderea aportului alimentarScăderea aportului alimentar Creşterea stresului oxidativCreşterea stresului oxidativ Scăderea activităţilor fiziceScăderea activităţilor fizice Diminuarea mersului pe jos în vitezăDiminuarea mersului pe jos în viteză Modificarea activităţilor de zi cu ziModificarea activităţilor de zi cu zi Afectarea termoreglăriiAfectarea termoreglării Dereglarea catabolismului citochinelorDereglarea catabolismului citochinelor Scăderea secretiei hormonale Scăderea secretiei hormonale

50-70% din persoanele peste 65 ani suferă de 50-70% din persoanele peste 65 ani suferă de hipogonadismhipogonadism

Obezitatea sarcopenică - declinul Obezitatea sarcopenică - declinul muscular întâlnit la supraponderalimuscular întâlnit la supraponderali

Ţesutul adipos accentuează inflamaţia, Ţesutul adipos accentuează inflamaţia, accelerând diminuarea masei accelerând diminuarea masei musculare şi crescând suplimentar musculare şi crescând suplimentar rezistenţa la insulinărezistenţa la insulină

Scade astfel nivelul de activitate Scade astfel nivelul de activitate intensificându-se pierderea musculara intensificându-se pierderea musculara

Asociatia sarcopeniei cu Asociatia sarcopeniei cu sindromul geriatricsindromul geriatric

Sarcopenia

Consecinţele funcţionale Consecinţele funcţionale ale sarcopenieiale sarcopeniei

Tulburări de mersTulburări de mers Pe teren platPe teren plat Urcatul scărilorUrcatul scărilor

Tulburări de echilibruTulburări de echilibru Risc crescut de cădereRisc crescut de cădere Creşterea bolilor metaboliceCreşterea bolilor metabolice

Diabet zaharatDiabet zaharat OsteoporozaOsteoporoza

1/3 femei peste 70 ani au sarcopenie1/3 femei peste 70 ani au sarcopenie 1/2 femei peste 70 ani au osteopenie1/2 femei peste 70 ani au osteopenie 1/10 femei peste 70 ani au osteoporoză1/10 femei peste 70 ani au osteoporoză

Afectează musculatura membrelor superioare şi Afectează musculatura membrelor superioare şi inferioareinferioare

Afectează musculatura muşchilor faciali şi a gâtuluiAfectează musculatura muşchilor faciali şi a gâtului Linguală, muşchii masticatori Linguală, muşchii masticatori disfagie disfagie

From Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682

Evoluția capitalului osos

Masa osoasă

Varsta (ani)

0 10 20 30 40 5050 60 70 80

Menopauza

Creștere/ acumulare

Consolidare

Pana la 30% din capitalul osos se pierde

in primii 10 ani dupa menopauza

Pierdere osoasă

Factori Factori de riscde risc

Vârsta Vârsta 65 ani 65 ani Rasa caucazianăRasa caucaziană Antecedente familaleAntecedente familale Stil de viață nesănătosStil de viață nesănătos

Tabagism cronicTabagism cronic Etilism cronicEtilism cronic

Activitate fizică redusăActivitate fizică redusă Tulburări de echilibruTulburări de echilibru

ArtrozeArtroze Scăderea acuității vizualeScăderea acuității vizuale

Aport inadecvat de Ca alimentarAport inadecvat de Ca alimentar Indice de masă corporală redusIndice de masă corporală redus Tratament cu corticoiziTratament cu corticoizi Tulburări hormonaleTulburări hormonale

Menopauză precoceMenopauză precoce Scăderea estrogenilor la femei, a testosteronului la bărbațiScăderea estrogenilor la femei, a testosteronului la bărbați

Ciclul vicios al sarcopeniei Ciclul vicios al sarcopeniei şi osteoporozeişi osteoporozei

Nu exista o singura cauzaNu exista o singura cauza care poate determina care poate determina sarcopenia. sarcopenia.

O nutriţie adecvată şi o activitate fizică regulată pot O nutriţie adecvată şi o activitate fizică regulată pot preveni apariţia sau accentuarea sarcopenieipreveni apariţia sau accentuarea sarcopeniei

MalnutriţiaMalnutriţia şi imobilitateaşi imobilitatea favorizează apariţia favorizează apariţia sarcopenieisarcopeniei

MalnutriţiaMalnutriţia cauze senzorialecauze senzoriale patologie asociatăpatologie asociată igienă orală precarăigienă orală precară polifarmaciepolifarmacie izolare socialaizolare sociala spitalizarespitalizare deficit cognitiv, depresie sau durere deficit cognitiv, depresie sau durere

CARACTERISTICILE CARACTERISTICILE PROCESULUI DE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIREÎMBĂTRÂNIRE

Scăderea capacităţilor funcţionale:Scăderea capacităţilor funcţionale: CardiaceCardiace RespiratoriiRespiratorii RenaleRenale HepaticeHepatice

Scăderea capacităţilor adaptative la Scăderea capacităţilor adaptative la modificările ambientale = scăderea modificările ambientale = scăderea capacităţii de menţinere a capacităţii de menţinere a homeostaziei = homeostaziei = homeostenozahomeostenoza

HOMEOSTENOZA HOMEOSTENOZA reducerea parametrilor fiziologici de reducerea parametrilor fiziologici de

răspuns sau bazalirăspuns sau bazali reducerea răspunsului la stimuli externireducerea răspunsului la stimuli externi limitarea răspunsului maxim la stresslimitarea răspunsului maxim la stress întârzierea momentului atingerii întârzierea momentului atingerii

nivelului maxim de răspuns sau a nivelului maxim de răspuns sau a revenirii ulterioare la statusul bazalrevenirii ulterioare la statusul bazal

CARACTERISTICILE CARACTERISTICILE PROCESULUI DE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIREÎMBĂTRÂNIRE

Creşte susceptibilitatea şi Creşte susceptibilitatea şi vulnerabilitatea la boală: prevalenţa vulnerabilitatea la boală: prevalenţa bolilor creştebolilor creşte Cardio-vascular – de 92 de oriCardio-vascular – de 92 de ori Cancerul – de 43 de oriCancerul – de 43 de ori AVC – de 100 de oriAVC – de 100 de ori Patologia respiratorie cronică – de 100 Patologia respiratorie cronică – de 100

de oride ori Pneumonia – de 89 de oriPneumonia – de 89 de ori

MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA ŞI MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA ŞI FARMACODINAMIEFARMACODINAMIE

reducerea absorbţieireducerea absorbţiei (consecutiv scăderii (consecutiv scăderii acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin enteric)enteric)

tulburări de distribuţietulburări de distribuţie consecutiv reducerii consecutiv reducerii sectorului hidric şi a masei slabe a organismului sectorului hidric şi a masei slabe a organismului şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de sinteză determină reducerea sintezei albuminelor sinteză determină reducerea sintezei albuminelor şi proteinelor de transportşi proteinelor de transport

declinul funcţiilor hepaticedeclinul funcţiilor hepatice consecutiv reducerii consecutiv reducerii debitului cardiac şi a masei hepatocitare debitului cardiac şi a masei hepatocitare declanşează depresia capacităţilor de declanşează depresia capacităţilor de metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor (deci a inactivării şi a eliminării hepatice) (deci a inactivării şi a eliminării hepatice) impunând reducerea dozelor de medicamenteimpunând reducerea dozelor de medicamente

alterarea eliminărilor renalealterarea eliminărilor renale consecutiv atât reducerii consecutiv atât reducerii progresive a numărului de nefroni funcţionali cât şi progresive a numărului de nefroni funcţionali cât şi reducerii irigaţiei renale, ceea ce impune reducerea reducerii irigaţiei renale, ceea ce impune reducerea dozelor la medicamentele cu eliminare renală.dozelor la medicamentele cu eliminare renală.

scăderea masei musculare impune corecţia în calculul scăderea masei musculare impune corecţia în calculul raportului creatinemie/clearance de creatininăraportului creatinemie/clearance de creatinină

alterat preferenţial de către bolile degenerative alterat preferenţial de către bolile degenerative (nefropatia ischemică) şi diabet(nefropatia ischemică) şi diabet

suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial (embolii cu cristale de colesterol).(embolii cu cristale de colesterol).

EVALUAREA EVALUAREA GERIATRICĂGERIATRICĂ

Proces diagnosticProces diagnostic multidimensional şi multidimensional şi interdisciplinar interdisciplinar care determinăcare determină nevoile şi nevoile şi problemele medicale, psihosociale şi funcţionale problemele medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului, ale vârstnicului, cu scopulcu scopul de a elabora un plan de a elabora un plan de tratament şi de urmărire pe termen lungde tratament şi de urmărire pe termen lung

Implică:Implică: sensiblitate (la problemele caracteristice sensiblitate (la problemele caracteristice

vârstnicului)vârstnicului) cunoştinţe în diverse sectoare medicalecunoştinţe în diverse sectoare medicale abilitate şi dispoziţie de interacţiuneabilitate şi dispoziţie de interacţiune răbdarerăbdare

ComponenteleComponentele evaluării geriatrice: evaluării geriatrice: MedicalăMedicală Funcţională: activităţile de zi cu zi Funcţională: activităţile de zi cu zi

(activities of daily living – ADL), (activities of daily living – ADL), activităţile instrumentale de zi cu zi activităţile instrumentale de zi cu zi (Instrumental activities of daily living – (Instrumental activities of daily living – IADL)IADL)

Cognitivă – MMSECognitivă – MMSE AfectivăAfectivă SocialăSocială NutriţionalăNutriţională Ambientală Ambientală

ANAMNEZA MEDICALĂANAMNEZA MEDICALĂ Primul contactPrimul contact::

acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă stabilirea afecţiunii de bazăstabilirea afecţiunii de bază

existenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă comunicareaexistenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă comunicarea perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le consideră perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le consideră

fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări ale bolii de fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări ale bolii de bază, de exemplu:bază, de exemplu:

constipaţiaconstipaţia,, ca element revelator în neoplasmele de tub digestiv ca element revelator în neoplasmele de tub digestiv durerile articularedurerile articulare, ca element de debut în gută, mielom , ca element de debut în gută, mielom

multiplu, etcmultiplu, etc scăderea capacităţii de memoriescăderea capacităţii de memorie, ca element de debut în , ca element de debut în

demenţele vasculare sau Alzheimerdemenţele vasculare sau Alzheimer

ANAMNEZA MEDICALĂANAMNEZA MEDICALĂ simptomele bolilorsimptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoasă poate pot diferi (ex: durerea anginoasă poate

lipsi datorită reducerii efortului fizic)lipsi datorită reducerii efortului fizic)

la primul contact cu medicul pacientul vârstnic trebuie să la primul contact cu medicul pacientul vârstnic trebuie să beneficieze de toate elementele necesare pentru beneficieze de toate elementele necesare pentru facilitarea facilitarea comunicăriicomunicării: să poarte dantura (dacă este cazul), aparatul : să poarte dantura (dacă este cazul), aparatul auditiv, ochelarii; medicul se va aşeza mai aproape, în faţa auditiv, ochelarii; medicul se va aşeza mai aproape, în faţa pacientului şi va vorbi clar şi lent pentru a permite citirea pacientului şi va vorbi clar şi lent pentru a permite citirea de pe buze; vorbitul foarte tare nu ajută la stabilirea de pe buze; vorbitul foarte tare nu ajută la stabilirea comunicării deoarece rigidizarea membranei timpanale comunicării deoarece rigidizarea membranei timpanale distorsionează sunetele înaltedistorsionează sunetele înalte

Istoricul bolii:Istoricul bolii: în cazul unui vârstnic cooperant acesta poate oferi în cazul unui vârstnic cooperant acesta poate oferi

date utile orientării diagnosticuluidate utile orientării diagnosticului

când datele furnizate sunt insuficiente, când datele furnizate sunt insuficiente, neconcludente şi incomplete medicul va apela la neconcludente şi incomplete medicul va apela la membrii familieimembrii familiei pentru completarea informaţiilor, pentru completarea informaţiilor, mai ales în ceea ce priveşte medicaţia administrată mai ales în ceea ce priveşte medicaţia administrată la domiciliula domiciliu

istoricul poate fi dirijat de către medic prin istoricul poate fi dirijat de către medic prin întrebări întrebări care cuprind simptomele generale ale care cuprind simptomele generale ale fiecărui aparat şi sistemfiecărui aparat şi sistem

Istoricul bolii:Istoricul bolii:Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:- se verificăse verifică dozele administrate, orarul, toleranţa şi dozele administrate, orarul, toleranţa şi

complianţa la tratament; ! medicamentele topice şi cele care complianţa la tratament; ! medicamentele topice şi cele care se eliberează fără reţetă şi care ar putea să interfere cu restul se eliberează fără reţetă şi care ar putea să interfere cu restul medicaţieimedicaţiei

- medicul va testa medicul va testa capacitateacapacitatea vârstnicului vârstnicului de a memora de a memora medicamentelemedicamentele prescrise, de a citi instrucţiunile de prescrise, de a citi instrucţiunile de administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, de a recunoaşte fiecare medicament în parte şi scopul de a recunoaşte fiecare medicament în parte şi scopul administrării acestuiaadministrării acestuia

- dacă pacientul dacă pacientul nu-şi poate administra singurnu-şi poate administra singur medicaţia se va medicaţia se va lua legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta: lua legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta: membru al familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi membru al familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi se va verifica dacă aceasta cunoaşte instrucţiunile terapeuticese va verifica dacă aceasta cunoaşte instrucţiunile terapeutice

Istoricul bolii:Istoricul bolii:Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al

vârstnicului:vârstnicului:- starea de nutriţiestarea de nutriţie:: dacă urmează un regim alimentar (hiposodat, dacă urmează un regim alimentar (hiposodat,

hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor alocate hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor (distanţa până la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul (distanţa până la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul de utilare al bucătăriei, etc)de utilare al bucătăriei, etc)

- consumulconsumul de alcool, dacă este fumător de alcool, dacă este fumător, consumul de cafea, consumul de cafea

- gradul de gradul de efort fizicefort fizic efectuat zilnic efectuat zilnic

- condiţiile condiţiile în care în care locuieştelocuieşte vârstnicul vârstnicul: numărul de camere, : numărul de camere, distanţa până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, distanţa până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, căldură, iluminare, etc.căldură, iluminare, etc.

- statusul maritalstatusul marital

ANAMNEZA SOCIALĂANAMNEZA SOCIALĂ

Evaluarea Evaluarea statusului socio-economicstatusului socio-economic şi abilitatea de a funcţiona în cadrul luişi abilitatea de a funcţiona în cadrul lui

EvaluareaEvaluarea trăirilor şi aşteptărilor trăirilor şi aşteptărilor familieifamiliei:: Sentimente de mânie – au de îngrijit un Sentimente de mânie – au de îngrijit un

bătrân dependentbătrân dependent Sentimente de vinovăţie – neputinţa de a Sentimente de vinovăţie – neputinţa de a

face mai multface mai mult Aşteptări nerealisteAşteptări nerealiste

EVALUAREA EVALUAREA GERIATRICAGERIATRICA

Activităţi de zi cu zi (ADL):Activităţi de zi cu zi (ADL): Scor maxim: 6 (100), dependenţă Scor maxim: 6 (100), dependenţă << 5 (70) 5 (70)

Activităţi instrumentale de zi cu zi Activităţi instrumentale de zi cu zi (IADL):(IADL): Scor minim: 0, scor maxim: 8Scor minim: 0, scor maxim: 8

MMSEMMSE:: 25-30 normal25-30 normal 20-24 afectare cognitivă uşoară20-24 afectare cognitivă uşoară 10-19 afectare cognitivă moderată10-19 afectare cognitivă moderată 0-9 afectare cognitivă severă0-9 afectare cognitivă severă

EXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV Tegumente şi mucoase:Tegumente şi mucoase:

se vor căuta semne revelatoare pentru se vor căuta semne revelatoare pentru leziunileziuni cutanate cutanate pre-maligne sau pre-maligne sau malignemaligne

echimozeleechimozele apar mai uşor la vârstnic şi pot fi semne de apar mai uşor la vârstnic şi pot fi semne de agresiune fizicăagresiune fizică

prezenţa prezenţa enoftalmieenoftalmiei nu mai reprezintă un semn de i nu mai reprezintă un semn de deshidratare deoarece la vârstnici se produce o scăderii deshidratare deoarece la vârstnici se produce o scăderii a grăsimii orbitare cu deplasarea globului ocular spre a grăsimii orbitare cu deplasarea globului ocular spre fundul orbiteifundul orbitei

se va aprecia se va aprecia starea dentiţieistarea dentiţiei – dă informaţii asupra – dă informaţii asupra tipului de regim alimentar pe care pacientul îl poate tipului de regim alimentar pe care pacientul îl poate respectarespecta

Sistemul osteoarticularSistemul osteoarticular - evaluat cu grijă şi blândeţe, notând prezenţa oricăror evaluat cu grijă şi blândeţe, notând prezenţa oricăror

elemente ce ar putea interferaelemente ce ar putea interfera sau sau masca masca evoluţia unor evoluţia unor afecţiuni pe care pacientul le ignoră sau nu le acordă afecţiuni pe care pacientul le ignoră sau nu le acordă importanţa cuvenită; importanţa cuvenită;

- de exde ex. prezenţa concomitentă a durerilor iradiate de la . prezenţa concomitentă a durerilor iradiate de la nivelul coloanei vertebrale şi a durerilor anginoase poate nivelul coloanei vertebrale şi a durerilor anginoase poate duce la:duce la: exagerarea simptomelor anginoase exagerarea simptomelor anginoase trecerea durerilor anginoase pe “locul doi” (ischemia silenţioasă trecerea durerilor anginoase pe “locul doi” (ischemia silenţioasă

este mult mai frecventă la vârstnici decât la celelalte categorii de este mult mai frecventă la vârstnici decât la celelalte categorii de vârstă)vârstă)

vârstnicii au musculatura abdominală vârstnicii au musculatura abdominală slăbită şi/sau subţire, ceea ce favorizează slăbită şi/sau subţire, ceea ce favorizează apariţia apariţia herniilorherniilor

se va palpa cu atenţie şi se va percuta zona se va palpa cu atenţie şi se va percuta zona suprapubiană pentru a nu ignora o suprapubiană pentru a nu ignora o retenţie retenţie de urinăde urină

zona anală se va examina cu atenţie pentru zona anală se va examina cu atenţie pentru a detecta prezenţa de hemoroizi sau fisuri a detecta prezenţa de hemoroizi sau fisuri anale; anale; tuşeul rectaltuşeul rectal este obligatoriu! este obligatoriu!

toţi vârstnicii de sex masculin vor beneficia toţi vârstnicii de sex masculin vor beneficia de un de un examen urologicexamen urologic, chiar dacă nu , chiar dacă nu descriu tulburări micţionaledescriu tulburări micţionale

toate pacientele de sex feminin vor beneficia toate pacientele de sex feminin vor beneficia de un de un examen ginecologicexamen ginecologic care să cuprindă care să cuprindă şi examenul regiunii mamare; atrofia senilă şi examenul regiunii mamare; atrofia senilă a mucoasei vaginale poate fi una din cauzele a mucoasei vaginale poate fi una din cauzele cistitei recidivantecistitei recidivante

EXPLORĂRI EXPLORĂRI PARACLINICEPARACLINICE

Parametri care NU se schimbă odată Parametri care NU se schimbă odată cu înaintarea în vârstă:cu înaintarea în vârstă: HemoleucogramaHemoleucograma ElectroliţiiElectroliţii UreeaUreea Testele funcţionale hepaticeTestele funcţionale hepatice TSHTSH

Parametri frecvent modificaţi:Parametri frecvent modificaţi: GlicemiaGlicemia VSHVSH Creatinina Creatinina Albumina serică, sumarul de urină – Albumina serică, sumarul de urină –

bacteriuria asimptomaticăbacteriuria asimptomatică Radiografia toracică – modificările Radiografia toracică – modificările

interstiţialeinterstiţiale ECGECG

COMPLIANŢA COMPLIANŢA TERAPEUTICĂTERAPEUTICĂ

ReprezintăReprezintă modul în care modul în care pacientul respectă pacientul respectă indicaţiile medicamentoase şi de modificare a indicaţiile medicamentoase şi de modificare a stilului de viaţă recomandate de medic. stilului de viaţă recomandate de medic.

Lipsa complianţeiLipsa complianţei = cauza numărul 1 de eşec = cauza numărul 1 de eşec terapeutic. terapeutic.

Nedepistată,Nedepistată, lipsa de complianţă lipsa de complianţă crează crează dubii dubii privind eficienţa terapeutică şi privind eficienţa terapeutică şi ggenerează enerează internare în spital, proceduri inutile de diagnostic internare în spital, proceduri inutile de diagnostic şi schimbări de tratamentşi schimbări de tratament ceea ce va duce în final ceea ce va duce în final la creşteri incredibile alela creşteri incredibile ale costurilor. costurilor.

Cauzele necomplianţei:Cauzele necomplianţei: cauze de cauze de ordin fizicordin fizic: :

tremurăturile, tulburările de echilibru, leziunile tremurăturile, tulburările de echilibru, leziunile artrozice la membrele superioare pot face dificilă artrozice la membrele superioare pot face dificilă administrarea medicaţiei administrarea medicaţiei

tulburările de memorie, deosebit de frecvente, pot tulburările de memorie, deosebit de frecvente, pot fi cauza administrării incorecte a medicaţiei fi cauza administrării incorecte a medicaţiei

tulburările de vederetulburările de vedere tulburările de micţiune (ex: administrarea de tulburările de micţiune (ex: administrarea de

diuretice la un pacient cu adenom de prostată)diuretice la un pacient cu adenom de prostată)

cauze de cauze de ordin funcţionalordin funcţional reţeta recomandată depăşeşte posibilităţile reţeta recomandată depăşeşte posibilităţile

financiarefinanciare nu-şi poate procura toate medicamentele de la o nu-şi poate procura toate medicamentele de la o

singură farmacie din apropierea locuinţei; singură farmacie din apropierea locuinţei; pacientul întrerupe tratamentul cu totul sau îşi va pacientul întrerupe tratamentul cu totul sau îşi va administra numai acele medicamente pe care şi le administra numai acele medicamente pe care şi le cumpără uşorcumpără uşor

are cu medicul o relaţie nesatisfăcătoare şi nu are cu medicul o relaţie nesatisfăcătoare şi nu respectă indicaţiile terapeuticerespectă indicaţiile terapeutice

nu a înţeles importanţa respectării indicaţiilor nu a înţeles importanţa respectării indicaţiilor terapeuticeterapeutice

Posibilităţi de compensare a complianţei Posibilităţi de compensare a complianţei reduse:reduse:

stabilirea unei stabilirea unei relaţiirelaţii bazată pe bazată pe respect respect reciproc între reciproc între pacient şi personalul medicalpacient şi personalul medical

eeducaţiaducaţia pacientului şi anturajului în legătură cu pacientului şi anturajului în legătură cu importanţa respectării indicaţiilor medicale; aceasta se va importanţa respectării indicaţiilor medicale; aceasta se va face verbal şi scris, pe înţelesul pacientuluiface verbal şi scris, pe înţelesul pacientului

schemaschema terapeutică recomandată va fi pe cât posibil terapeutică recomandată va fi pe cât posibil simplificatăsimplificată, clar formulată, accesibilă financiar, clar formulată, accesibilă financiar

vizitevizite regulate la regulate la domiciliudomiciliu ale asistentei medicale ale asistentei medicale

Creşterea complianţei duce la creşterea duratei viaţei şi Creşterea complianţei duce la creşterea duratei viaţei şi reducerea preţului de cost.reducerea preţului de cost.

VÂRSTNICUL, VICTIMA VÂRSTNICUL, VICTIMA PREFERATĂ A PREFERATĂ A IATROGENIEIIATROGENIEI

MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂÎN VÂRSTĂ

RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNICRELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC COMPLIANŢA TERAPEUTICĂCOMPLIANŢA TERAPEUTICĂ SPITALIZAREASPITALIZAREA PRESCRIEREA UNEI REŢETEPRESCRIEREA UNEI REŢETE