C1.Definiția perioadei neonatale Perioada neonatală reprezintă intervalul scurs de la nastere până în a 28-a zi de viată postnatală. Această perioadă este marcată de o vulnerabilitate crescută a copilului datorată numeroaselor procese de adaptare la viata extrauterină, ceea ce determină o mortalitate si o morbiditate ridicată.

Evaluarea generală a nn:

Evaluarea în sala de nasteri: Se vor evalua următorii parametri: A)Coloratia tegumentelor: -roz cu cianoză la extremități -cianoză centrală sau periferică -palid Cianoza reprezintă coloratia albăstrui-violet a tegumentelor, patului ungheal si mucoaselor datorată unei concentrații mai mari de 3mg% homoglobină redusă în sângele arterial sau mai mare de 4-5mg% hemoglobină redusă în sângele capilar periferic. B)Efortul respirator. C)Frecventa cardiacă (normal: mai mult de 100 bătăi / minut). Toți acesti parametri vor decide necesitatea reanimării nn. -Evaluarea adaptării la viata extrauterină prin scorul Apgar, scor care cuantifică 5 elemente notate 0-2. -Scorul Apgar se calculează la 1, 5, 10 si 20 de minute. Se corelează strâns cu greutatea la nastere. Scorul este mai mic la prematuri.

Elementele scorului Apgar :

Parametrii 2 1 0

1. A spectul tegumentelor

Roz în totalitate Roz cu cianoză la extremități

Cianotice sau palide

2. P uls ˃100 b/min ˂100 b/min absente

3.G rimase (răspunsulreflex la stimuli)

mai multe grimase la stimuli

O singură grimasă

Fără răspuns la introducerea sondei de dezobstruare

4. A ctivitate musculară(tonus)

Hipertonie fiziologică pe membrele sup și inf.

Hipotonie pe membrele inf și sup.

Hipotonie generalizată

5. R espirații Ample și regulate Neregulate, de tip gasping

absente

Evaluarea semnelor vitale: 1.Respirația: frecvența respiratorie normală 40-60 resp/min, eficientă și regulată.

2.Puls: frecvența cardiacă normală 100-180 bătăi/min(de obicei 120-160 în stare de veghe, în somn poate scădea pana la 80 bătăi/min).3.Tensiunea arterială: valorile normale variază in funcție de VG, GN și vârsta postnatală.  Valori normale:

Sub 1000g – 50/30 mmHg 2000g – 60/35 mmHg Peste 3000g – 65/40 mmHg

Hipertensiune: NN termen – peste 90/60 mmHg Prematur – peste 80/50 mmHg

Hipotensiune:Tensiunea arterială medie(MAP) sub 30 mmHg indiferent de GN și VG.

4.Temperatura:   -Rectală: 36.5 – 37.50 C -Axilară: 36.5 – 370 C -Cutanată abdominală 36.2 – 36.8 C  Febră: temperatură rectală peste 37.5C Hipotermie: temperatură rectală sub 35.5C

Perimetrul cranian, lungimea,greutatea,varsta de gestatie 1 Perimetrul cranian: 32-37cm la nn termen. 2 Lungimea: 48-54 cm, media 51 cm. 3 Greutatea medie: 3500 4 Varsta de gestatie dupa criterii nn. Exista diferite scoruri: Dubowitz, Farr, Ballard,Hittner. Scorul Ballard se efectueaza la 3-24 h de la nastere pentru fidelitate optima. 5. Pentru a defini nn mici pentru VG,normali pentru VG si mari pentru VG se foloseste o relatie intre greutatea la nastere si talie, relatie care defineste indicele ponderal:IP=greutatea(g)/talia³(cm)×100

NN MATUR AGA IP=2,3-3

SGA IP<2,3

LGA IP>3

NN PREMATUR AGA IP=2-2,3

SGA IP<2

LGA IP>2,3

NN POSTMATUR AGA IP=2,3-3

SGA IP<2,3

LGA IP>3

Evaluarea ulterioara a nn:-Examenul clinic al nn trebuie efectuat in primele 24 h de la nastere,cand copilul este linistit.-Se evita manevrarile intempestive si prelungite, examenul dureaza 5-10 min.-Inspectia- incepe inaintea oricarui contact cu copilul.Presupune observarea: starii generale, culorii tegumentelor, efortului respirator,posturii si activitatii spontane. A. Starea generala: se urmareste aspectul general, motilitate, tonus, coloratia tegumentelor, malformatii congenitale vizibile.

-Indicator important este nivelul de constienta si reactivitatea pe parcursul examinarii.-Stadii utile pentru examinare: somnul superficial, treaz si linistit.

B. Aspectul tegumentelor : include evaluarea perfuziei tisulare si a culorii tegumentelor prin prezenta cianozei, icterului, palorii, pletorei sau tip anormal de pigmentare. Normal nn este eritematos sau eritematos cu cianoza la extremitati. Vernix caseosa-invelis grasos ,cenusiu-albicios,mai bine reprezentat la prematuri. Edemele: -palpebrale –pot fi datorate aplicarii nitratului de argint -generalizate – prematuritate, hipoproteinemie, hidrops, nefroza congenitala

Culoarea tegumentelor: 1 Pletora-sugereaza policitemie 2 Icterul-coloratia galbena, sugereaza incompatibilitate Rh, sepsis, sdr. Torch. Apare cand bilirubinemia este peste 5 mg%. 3 Paloarea- datorata anemiei, asfixiei la nastere,socului, canalului arterial . 4 Cianoza: - acrocianoza- cianoza extremitatilor, normala in primele ore pana la 3-4 sapt. - cianoza centrala- coloratie cianotica a teg. si mucoaselor cauzata de scaderea saturatiei oxigenului in sange ( cardiopatii cong., boli pulmonare). -cianoza periferica- methemoglobinemii. 5. Echimozele- in nasteri laborioase. 6. Cianotic-eritematos- in oxigenare inadecvata, perfuzie precara, policitemie. 7. Coloratia arlechin- linie clara de demarcatie intre coloratia teg. rosie si normal colorata. Cauza necunoscuta. 8.Tegumente marmorate- pete rosietice, aleatorii.apar la nn normal, hipotermie, hipovolemie, sepsis. Eruptii la nivelul tegumentelor: 1. Milium- mici chisturi ale glandelor sebacee.Elemente punctiforme alb-galbui, la nivelul aripilor nazale, barbie, frunte, obraji. 2. Eritema toxicum- arii mici tegumentare eritematoase,centrate de o leziune papulara galbuie. Remisie spontana. 3. Melanoza pustulara- leziuni in 3 stadii diferite de evolutie.initial pustule care se rup, cu formarea de cruste si in final zone maculare hiperpigmentate.

Nevii tegumentari 1. Hemangiomul macular-nev vascular apare in zona occipitala, sprancene, glabela. Dispare in primul an de viata. 2. Nevus flamensus- pete „port wine”nu dispar la vitropresiune, nu dispar in timp. 3. Pata mongoliana-hiperpigmentarea teg. reg. sacro-lombare si fesiere. Apare la 90% din populatia neagra si asiatica si la 59% din albi. Dispare la 4 ani. 4. Hemangiomul cavernos- masa voluminoasa rosu-intens, proeminenta, cu aspect chistic,ferm, in orice reg. a corpului. Majoritatea regreseaza in timp,unele necesita corticoterapie. 5. Hemangiomul macular- plat, rosu intens, frecvent la nivelul fetei. Regreseaza in timp. 6. Bridele amniotice- benzi fibroase care traverseaza cavitatea amniotica, rezultand amputatii congenitale ale unor segmente de membre.

C. Examenul craniului Se observa forma generala a capului si se masoara PC. 1. Fontanela ant. si post.-de la punctiforma la maxim 4/4cm. Suturile incalecate apar dupa nasteri laborioase.se remit dupa 1 sapt. 2. Bosa sero-sangvinolenta- edem hemoragic al tesuturilor moi ale scalpului, care nu respecta suturile. 3. Cefalhematomul- hemoragie subperiostala care nu depaseste suturile. Majoritatea se resorb in 6 sapt. Aproximativ 5% se insotesc de fracturi ale oaselor craniului 4. Cresterea presiunii intracraniene- se observa bombarea FA, suturi dehiscente, privire in apus de soare. Apare in hidrocefalie,injurie hipoxic-ischemica, hemoragie intracraniana. 5. Craniosinostoza- inchiderea prematura a uneia sau mai multor suturi craniene. 6. Craniotabesul- tesut osos moale, localizat la nivelul oaselor parietale. Apare la nn prematur si la nn expus la compresiunea uterina.

D. Examinarea viscerocraniului 1.Examenul gatului- poate releva chisturi laterale, teratoame, hemangioame, torticolis cong.,pliuri cutanate in exces. Gat scurt in sdr. Turner si Noonan.Se palpeaza ambele clavicule pt. depistarea fracturilor. 2.Examenul fetei- se observa malformatii vizibile, facies dismorfic, microftalmie,urechi jos implantate, asimetria faciala. 3. Examenul nasului-se verifica permeabilitatea foselor nazale cu o sonda nasogastrica. 4. Examenul gurii- se examineaza palatul dur si moale pentru depistarea despicaturii velopalatine -Ranula- formatiune chistica la nivelul gingiilor inf., dispare spontan. -Mucocelul-mica lez. a mucoasei bucale, secundara traumatismului ductului gl. salivare. -Dintii- apar la 1 din 4000 nn. Se extrag pt. a evita aspirarea lor. -Macroglosia- congenitala sau dobandita. Muguet- infectie cu Candida albicans-depozite albe bucale.

E. Examenul toracelui Se observa aspectul toracelui, daca este simetric sau asimetric, retractiile sternale si intercostale, prezenta sanilor hipertrofiati, frecventa respiratiilor, amplianta excursiilor costale. F. Examenul abdomenului Inspectia regiunii abdominale pentru depistarea omfalocelului( patrunderea anselor intestinale in cordonul ombilical) si a gastroschizisului ( exteriorizarea organelor abdominale).

G.Examenul anusului si rectului - Se va verifica permeabilitatea anala si pozitia acestuia. Meconiul apare dupa 48h de la nastere.

H. Examenul organelor genitale externe

-masculin- se verifica prezenta testiculelor, daca exista hipospadias, epispadias. Hidrocelul este comun si dispare la varsta de 1 an. - feminin- se examineaza labiile si clitorisul. Daca labiile sunt fuzionate si clitorisul marit, se suspecteaza hiperplazia cong. de suprarenala.

I.Examenul membrelor -Sindactilia- fuziune anormala a degetelor -Polidactilia- degete supranumerare -Creasta simiana (pliu palmar transvers unic)- apare de obicei in sindromul Down. -Varus equin, talus valgus, talus varus.

J. Examenul coloanei vertebrale si soldurilor Se verifica existenta defectelor majore(mielomeningocel). Efectuarea manevrei Ortolani pentru detectarea luxatiei congenitale de sold.

Evaluarea varstei de gestatie Evaluarea VG se poate face dupa: a. Criterii obstetricale -data ultimei menstruatii -masurarea inaltimii fundului uterin -primele miscari fetale -ultrasonografie b. Criterii neonatale -evaluarea neurologica si morfologica a nn calculand scorurile de evaluare a VG –Ballard, Dubovitz,Far.

Clasificarea nn : 1. Dupa varsta de gestatie -nn prematur- sub 37 sapt.( dupa OMS limita inferioara de 22 sapt. si peste 500 grame). -nn la termen-37-41 sapt. -nn postmatur-peste 42 sapt. 2. Dupa greutatea la nastere -nn macrosom-GN>4000 gr -nn cu GR normala intre 2500-3999 -nn cu GR mica – sub 2500 gr (LBW) -nn cu GR foarte mica-sub 1500 gr (VLBW) -nn cu GR extrem de mica-sub 1000 gr(ELBW)

NOU-NASCUTUL CU RISC Definitie: nn care trebuie sa fie sub observatia atenta a medicilor si asistentelor din serviciul de neonatologie. Incidenta: dupa anumiti autori aproximativ 9% din nn necesita ingrijiri speciale sau tratament intensiv. Exista o serie de factori generatori de risc neonatal, factori care pot fi identificati in timpul sarcinii, intrapartum sau postpartum.

Factori de risc pentru nn:

A. Conditii materne Varsta mamei -peste 40 ani -sub 14 ani Conditii socio-economice-saracia, fumatul, alcoolul, stres , alimentatie deficitara,stupefiante Antecedente medicale materne- diabet zaharat, afectiuni tiroidiene,HTA, ITU, afectiuni cardiace si pulmonare,anemie , trombocitopenie, izoimunizare. Antecedente obstetricale materne -Infertilitate,medicatie, febra,sangerari trim. I si III, sdr. Torch B.Conditii fetale- IUGR, macrosom, pozitie fetala anormala, acidoza, polihidramnios,oligoamnios Conditii ale nasterii- nastere prematura, postmaturitate, nastere precipitata,prelungita, cezariana,prez. pelviana,LA meconial. Conditii neonatale- prematuritate, scor Apgar sub 3 la 1 si 5 min, postmaturitate.

PREMATURUL Prematurul este nn cu VG sub 37 saptamani. Examenul clinic: vernix caseosa abundent, lanugo, tegumente subtiri,mai largi,craniul 1/3 din talie,pliuri plantare reduse in partea anterioara a plantei , torace ingust ,evazat la baza, organe genitale incomplet formate.activitate motorie slaba, imaturitate morfofunctionala poliviscerala.

Complicatiile precoce ale prematurului: 1 Respiratorii: BMH, pneumonie congenitala, hemoragie pulmonara, hipoplazie pulmonara. 2 Cardiovasculare: PCA, hipo sau hipertensiune, bradicardie. 3 Neurologice: HIV, leucomalacie periventriculara, convulsii, EHI. 4 Renale: acidoza renala tubulara, glicozurie, edeme. 5. Complicatii hematologice: anemia precoce,hiperbilirubinemie, CID, hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, acidoza metabolica, hipotermie. 6.Complicatii gastrointestinale: EUN, hiperbilirubinemie directa. 7. Complicatii imunologice: infectii-la prematurul sub 1500 g riscul de infectii este de 8 ori mai mare decat la prematurul de 2000 gr.

Complicatii tardive: Oculare- retinopatie, strabism, miopie. Auditive: surditate, hipoacuzie. Neurologice: diplegie spastica,tetraplegie spastica, tulburari intelectuale, retard mintal, disfunctii cerebrale minore. Pulmonare: bronhodisplazia pulmonara, boli cronice pulmonare. Carentiale: anemie, rahitism,curba ponderala deficitara.

NOU-NASCUTUL POSTMATURDefinitie: VG> 42 sapt., indiferent de GN. Clinic: absenta lanugo, absenta vernix caseosa, unghii lungi, descuamari tegumentare, palme si plante ridate, pilozitate mare a scalpului, stare de alerta marita. Complicatii: asfixie, SAM, hipertensiune pulmonara persistenta, hipoglicemie, traumatism mecanic la nastere, detresa respiratorie, tulburari metabolice.

Nou-nascut ul mare pentru varsta de gestatie(LGA) Definitie: este nn cu greutate peste 4000 gr si indice ponderal de 3 si mai mare de 3. Nou-nascutii LGA pot fi la termen, prematuri sau postmaturi. Rata mortalitatii mai mare fata de nn la termen AGA, mai ales la prematurul LGA. Complicatii: 1)Traumatisme obstetricale: fractura clavicula, elongatii plex brahial, cefalhematom, paralizii difragmatice, rupturi de viscere. 2)Traumatisme hipoxice: asfixie, detresa respiratorie. 3)Tulburari metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie. 4)Tulburari hematologice: poliglobulie. 5) Malformatii cong., mai ales cardiace.

Nou-nascutul cu intarziere in cresterea intrauterina (IUGR) Definitie: nn a carui greutate la nastere este mai mica cu peste doua deviatii standard decat greutatea medie a termenului de referinta pentru o varsta de gestatie data. Relatia greutate-lungime incadrata in indicele ponderal poate defini nn SGA simetric sau asimetric. Evaluare: se realizeaza masuratorileurmatoare: -Greutate, inaltime, PC. -Indice ponderal. -Pliu cutanat abdominal≤ 2 -Perimetrul brahial≤80 mm

Clasificare clinica: IUGR-ul simetric ( GR, PC, L, egal afectate). Se asociaza cu anomalii genetice, cromozomiale,factori teratogeni, infectiosi, HTA materna. Acesti factori intervin precoce in primele saptamani de sarcina si au pronostic rezervat. IUGR-ul asimetric: (PC relativ normal, circumferinta abdominala scazuta). Se asociaza cu malnutritie materna, patologie vasculara materna (HTA, eclampsie)

CLINIC: nn slab si lung, cu craniul aparent mai voluminos,fata mica, triunghiulara, frunte incretita.tesut celular subcutanat diminuat tegumente subtiri , largi, incretite. Organele interne sunt disproportionat dezvoltate: ficat, splina, timus, gl. suprarenale au greutate mai mica, creierul inima, plamanii si rinichii au greutate normala. Comparativ cu prematurul, SGA-ul are comportament vioi, reflexe arhaice exagerate, musculatura hipertona si apetit bun. Complicatii: -Moartea intrauterina -Asfixia perinatala -Sindrom de detresa respiratorie -Hipertensiune pulmonara persistenta -Sindrom de aspiratie de meconiu -Hipotermia -Hipoglicemia, hiperglicemia -Perturbarea metab. lipidic si proteic -Sindrom de hipervascozitate sangvina -Moarte subita

Prognostic:

IUGR simetrici au prognostic mai prost in ceea ce priveste cresterea si dezvoltarea neurologica versus IUGR asimetrici. Prognostic neurologic- incidenta perturbarilor neurologice este de trei ori mai mare la IUGR fata de nn AGA. Pot apare probleme de concentrare, atentie, memorare,tulburari de vorbire. Prematurii IUGR au incidenta crescuta a paraliziei cerebrale, abilitati cognitive deficitare, performante scolare scazute.

Nou-nascutul din sarcina multipla Tipuri de sarcina gemelara 1. sarcina gemelara monozigota- apare in urma fecundarii unui singur ovul de catre un singur spermatozoid.Gemenii monozigoti au acelasi sex si patrimoniu genetic identic. 2. sarcina gemelara dizigota- rezulta in urma fecundarii a doua ovule distincte, de catre doi spermatozoizi diferiti. Gemenii sunt de obicei de sexe diferite si au patrimoniu genetic diferit. Complicatii: -Hipotrofie fetala -Prematuritate -Moarte intrauterina -Asfixie perinatala -Tulburari metabolice -Policitemie -Sindrom transfuzor-transfuzat

Sindromul transfuzor-transfuzat

Geaman DONATOR (partea arteriala) Geaman PRIMITOR(partea venoasa)

Oligohidramnios Prematur micMalnutritAnemicHipovolemie Microcardie HipoglicemieGlomeruli mici sau normaliPerete arteriolar subtire

Polihidramnios Prematur mareBine hranit PoliglobulieHipervolemie Hipertrofie cardiacaInsuficienta cardiacaGlomeruli mariti Perete arteriolar ingrosat

Nou-nascutul din mama diabetica Nou-nascutii din mame cu DZ anterior sarcinii sau cu diabet gestational prezinta risc crescut al complicatiilor, risc asociat cu tulburarile reno-vasculare si nivelul hemoglobinei glicozilate la gravide. Hiperinsulinismul fetal si neonatal este principalul factor care poate determina: hipoglicemie,poliglobulie,macrosomie , imaturitate pulmonara,modificari la nivelul pancreasului fetal cu repercursiuni la varsta adulta

Complicatii fetale si neonatale: 1.Embriopatia diabetica Hiperglicemia materna determina hiperglicemie si hiperinsulinemie fetala cu consecinte teratogene fetale-teoria teratogenezei mediate metabolic .Nu exista o malformatie specifica diabetului cu exceptia sindromului de regresie caudal (afectarea vertebrelor caudale,malformatii digestive,urogenitale,artera ombilicala unica,afectarea membrelor inferioare) 2.Cardiomiopatia hipertrofica

Hipertrofie septala la 40-100% din sarcinile diabetice.Se complica cu HTPP si insuficienta cardiaca 3.Complicatii metabolice - Hipoglicemie - Hipocalcemie si hipomagneziemie - Hiperbilirubinemie - Macrosomie - Sindrom de detresa respiratorie - PolicitemieTratament: - Profilactic la nn - controlul glicemiei la nastere si ulterior la 30 min.pana la normalizarea glicemiei - alimentatia naturala precoce - Curativ la nn - bolus de glucoza 10%(2ml/kgcorp) -infuzie continua de glucoza 10%(6-8 mg/kg/min) asociata cu HHC 10 mg?kg in 2 prize - unele cazuri necesita administrare de somatostatin , glucagon sau diazoxid