23-Oct-14

1

GLAUCOMUL

Dr. Aida ( Pancă )

Geamănu

Definitie

•Termenul de glaucom reuneşte un grup de afecţiuni oculare cu etiologii şi mecanisme fiziopatologice diverse, care au în comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor ganglionare retiniene) cu modificări caracteristice ale aspectului discului optic şi ale câmpului vizual.

• Glaucomul de diferite forme este o cauză importantă de pierdere a vederii.

•40 de milioane de glaucomatoşi ( lume)

23-Oct-14

2

Clasificare

Glaucom

congenital

~3%

cazuri

Glaucom primar Glaucom secundar

~22% cazuri

precoce

tardiv

asociat cu

afecţiuni

oculare sau

sistemice

cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri

cu presiune normală

cu unghi închis (GPUÎ)~ 15% cazuri

cu

pseudoexfolieri

capsulare

pigmentar

cristalinian

inflamator

malign

neoplazic

neovascular

posttraumatic

iatrogen

sindromul

Posner-

Schlossman

Factori de risc

• Hipertensiunea intraoculară- cel mai important FR

• Vârsta ( >40 ani)

• Ereditatea ( transmitere genetica multifact)

• Rasa

• Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS, microangiopatia diabetica)

• Pseudoexfolierile capsulare

• Hemoragiile discului optic

23-Oct-14

3

Dinamica UA

Caile de evacuare a UA :

Trabeculara – calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul unghiului irido cornean ( camerular) – trabecul →canal Schlemm ( circular, la nivelul limbului corneoscleral)→vene apoase →circulatia venoasa episclerala.

Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene →mm ciliar →sp supracoroidian →circulatia venoasa de intoarcere.

PIO : producerea UA ↔

evacuarea UA

VN – PIO : 16 ± 5 mm Hg Hipertonie: > 21mm Hg

Fiziopatologie - teorii

• mecanică - ↑ PIO → comprimarea fibrelor optice→ oprirea flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva

• Ischemică - perturbarea microcirculaţiei retiniene→ ischemia şi necroza celulelor ganglionare

• În prezent : fiziopatologie multifactorială

↑PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari sistemici, afect cardiovasculare, hematologice -

acţioneaza concertat → dispariţia celulelor ganglionare (necroză/ apoptoză);

celulele distruse eliberează mediatori chimici (de exemplu glutamat) toxici pentru celulele învecinate, mărind teritoriul afectat.

23-Oct-14

4

I.Oftalmoscopia FO( exam directa a retinei+capul NO)

Notiuni :

Papila :locul unde converg si traverseaza sclera fibrele ganglionare

retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare

Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul

papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare; marimea

excavatiei variaza la persoanele normale in functie de marimea

discului.

Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul

se apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal

N: rap c/d = 0.3

Inelul neural: portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si

conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o

culoare roz-portocalie

FO - N

23-Oct-14

5

Modificari oftalmologice:

•Lărgirea şi adâncirea excavaţiei papilare

•Asimetria excavaţiei bilaterala

•Paloarea discului optic

•Hemoragii juxtapapilare

•Pierderea de fibre nervoase

•Deplasarea nazală a vaselor

•Vizibilitatea lamei cribroase

Papila NO

Rap C/D <= 0.3

2% pop : 0.7

asim >= 0.2 - suspiciune

Excavatie totala

glaucomatosa

23-Oct-14

6

Diagnosticul de glaucom

II. Perimetria - evidenţiază pierderea de fibre nervoase

exprimată prin alterarea funcţiei vizuale în anumite sectoare.

23-Oct-14

7

Fibre Nervoase

Retina- 1.200.000 cel. gang.→ axonii converg spre capul

NO (discul optic) → form. str.fib.nerv ( RNFL) Cea mai mare densitate de celule ganglionare se întâlnesc la nivelul maculei.

Axonii din maculă se proiectează direct la disc, formând “pachetul”

papilomacular;

Axonii din retina temporală ajung la discul optic formând un arc în jurul

pachetului papilomacular → explica aspectul arcuat al scotoamelor.

Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala

= rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).

Fibrele din zona nazala a retinei – traseu drept.

!! Axonii celulelor gang. au o anumita distribuție → aspectul modif

campimetrice din glaucom

Fibre nervoase Retiniene

23-Oct-14

8

Modificari ale CV in glaucom:

•Lărgirea petei oarbe

•Scotoame paracentrale- apar la 10 grade în jurul

punctului de fixaţie

•Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul

petei oarbe, traiect arcuat între 10 şi 20 de grade şi se

termină la nivelul meridianului orizontal din hemicâmpul

nazal

•Treaptă nazală - reprezintă o discontinuitate a

izopterelor din câmpul vizual nazal

•Îngustare generalizată

•Insulă temporală de câmp vizual

Defecte de CV in Glaucom

23-Oct-14

9

CV

Diagnosticul de glaucom

III. Tonometria – metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria

prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai

precisa dintre metodele de masurare.

23-Oct-14

10

IV.Gonioscopia

- metoda de examinarea unghiului iridocornean cu ajutorului unei

lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).

Gonioscopia este singura metodă prin care se poate stabili cu

precizie gradul de deschidere a unghiului.

Diagnostic

Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):

Grad Deschidere Descriere

0 <10 grade unghi închis

I. 10-20 grade linia Schwalbe vizibilă

II. 20 grade trabecul vizibil

III. 20-35 grade pinten scleral vizibil

IV. 35-45 grade banda ciliară vizibilă

Unghiul de gradul I sau II se poate închide, pe când cel de gradul III sau IV

este deschis şi nu poate da naştere unui atac de glaucom prin închidere.

23-Oct-14

11

GPUD- glaucom primitiv cu unghi deschis GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica,

multifactoriala si reprezinta forma cea mai intâlnita în practica

oftalmologică

>40 de ani/ distribuţie egală pe sexe

AV se conserva mult timp

frecvent intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboză VCR

Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia

( TIO ↑- alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei

NO)

Tratamentul

- Medicamentos – initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al

2lea sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica

- Laser – trabeculoplastie

- Chirurgical – Trabeculectomie, de electie

GPN ( glaucom cu presiune normala)

formă similară cu GPUD, dar cu TIO normala

diagnosticul este unul de excludere, după eliminarea

altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv

optic, ocluzii vasculare, neuropatie optică ischemică

anterioară, etc.).

Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraoculară nu este singurul factor

responsabil de progresiunea bolii

glaucomatoase

23-Oct-14

12

GPUI ( Glaucom primitiv cu unghi inchis)

• 12% din total glaucoamelor/F>B

• Factori anatomici predispozanti:

- cornee plana ( H)

- CA mica (H)

- mm ciliar hiperdezvoltat (H)

- cristalin marit ( cataracta intum)

Inchiderea unghiului ( 2 mecanisme)

a) Impingerea irisului spre cornee ( ѵ prin blocaj pupilar,

tumori intraoculare, hemoragii supracoroide)

b)Tractiunea irisului spre endoteliul cornean ( vase de

neo, inflamatii cu formarea de sinechii ant)

Glaucom cu unchi inchis acut ( Atac de Glaucom)

23-Oct-14

13

Atac de glaucom

Tratament Atac de glaucom

Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,

durere)

Initial- general ( IAC, Manitol 20%)

- local ( pilocarpina2%, βbloc, IAC)

Iridotomia Laser Yag – AO( atunci cand corneea este clara)

Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia

viitoarelor atacuri pe ochiul afectat

Chirurgical- Trabeculectomie

23-Oct-14

14

Glaucomul secundar

2-5% din persoanele >60

ani şi este asociată cu

glaucom în 50% din

cazuri

adesea UNI/F cu evoluţie

mai severă decât GPUD

gonio: unghiul deschis,

dar, rezistenţa la scurgere

este ↑(pseudoexfolieri)

tratamentul:

medicamentos,

/trabeculoplastie LASER/

chirurgical, prin operaţii

filtrante.

adesea BILATERAL/B

tineri miopi

Fusul Krukenberg ( o

banda verticala de pigm

pe endoteliul cornean)

Granule de pigment in CA

Gonio: unghi deschis cu

pigmentarea trabecului pe

360 grade

Tratament – idem GPEX

Glaucomul secundar

23-Oct-14

15

Glaucom Neovascular

Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronica→aparitia neovase in unghi;

contractia tesutului fribrovascular→inchiderea unghiului )

•Sindromul ocular ischemic

•Retinopatia diabetică – adesea

•Ocluzia de venă centrală a retinei- cea mai ν cauza

•Uveita cronică

•Retinopatia de prematuritate

•Tumori intraoculare

•Status post vitrectomie

•Radioterapia

!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.

Tratamentul profilactic constă în panfotocoagulare retiniană care

induce regresia neovaselor.

New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

GNV

PFC Laser –

incipient

Proc.ciclodistructive-

terapia durerii, caz avansat

23-Oct-14

16

Tratamentul Glaucomului

Obiective:

• Reducerea tensiunii intraoculare

• Creşterea fluxului sangvin ocular

• Neuroprotecţia fibrelor optice

• Reacţii adverse minime

Metode Terapeutice :

• Medicamentoasa - local :Analogi PG, βblocante,IAC,

Miotice,etc

-general: IAC ( Acetalozamida),

agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)

• Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser

YAG( GUI)

• Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)

Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc

ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut

dureros)

Principiul Trabeculectomiei

Trabeculectomia este intervenţia de elecţie în glaucom şi constă din

secţionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul şi canalul Schlemm sub

protecţia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii apoase se face în

spaţiul episcleral, acoperit de conjunctivă.

23-Oct-14

17

Glaucomul congenital

Termenul de Buftalmie ( ochi de bufniță): distensia globului ocular din

cauza creșterii tensiunii intraoculare si o creștere a diametrului cornean mai

mare de 12mm în primul an de viață. ( Diam oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).

Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasm

Alte semne : - edem cornean ( ușor până la opacifierea densa în stroma corneana )din

cauza creșterii presiunii intraoculare.

- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate întinderii corneene); tipic, apar

orizontal sau concentric către limb și pot determina un astigmatism mare.

- scăderea acuității vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului,

ambliopiei, cataractei , dislocației cristalinului sau decolării retiniene

- miopia datorată distensiei globului ocular.

Depistarea glaucomului congenital în primele 6

luni este de 60% din cazuri, ajungând la 80%

din cazuri în primul an de viață; B/bilat 70% caz

Tratamentul

Terapia medicamentoasă în cazul copiilor cu glaucom congenital are

valoare limitată pe termen lung , de aceea, este de preferat, tratamentul

chirurgical.

Procedura inițială este goniotomia (constă dintr-o incizie la nivelul

trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ; în ambele

proceduri corneea trebuie sa fie clară; interventia se face, de preferat , in

prima saptamana de viata.

Trabeculecomia este rezervată cazurilor unde celelalte proceduri au eșuat.

23-Oct-14

18

Va Multumesc!