1

CURS DE FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINA GENERALA 2013-2014 Semestrul II

CURS 3

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI Cuprins: I. SCURT RAPEL FIZIOLOGIC

1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari 2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici 3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitară

1. Sdr. hemoragice vasculare 2. Sdr. hemoragice trombocitare 3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

III. STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată I. SCURT RAPEL FIZIOLOGIC Definiție: hemostaza = oprirea unei hemoragii realizată cu participarea a 3 grupe de factori: � factorii vasculari � factorii trombocitari � factorii plasmatici I.1. Hemostaza primară conduce la formarea trombului alb trombocitar și se realizează cu participarea factorilor vasculari și trombocitari: 1) Vasele intervin în hemostază prin:

- vasoconstricție cu scăderea fluxului sanguin în zona lezată - endoteliul vascular care:

� sintetizează factorul von Willebrand (fvW) cu rol în aderarea trombocitelor (dar și de ‘carrier’ pentru factorul VIII al coagulării) � sintetizează prostaciclina (PGI2) cu efect antiagregant si vasodilatator � eliberează factorul tisular (FT) ⇒ cu rol în declanșarea coagulării prin mecanism extrinsec

- structurile subendoteliale (colagen, fibronectină) expuse prin lezarea stratului endotelial care:

DEPARTAMENTUL III - ȘTIINȚE FUNCȚIONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE

Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14

300173 Timişoara,

Tel/Fax: +40 256 493085

2

� inițiază aderarea, agregarea și reacția de eliberare plachetară ⇒ cu formarea trombului alb trombocitar � activează factorul XII (Hageman) ⇒ declanșarea coagulării prin mecanism intrinsec

2) Trombocitele: - contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A2, serotonină, histamină) - intervin în hemostaza primară prin formarea trombului alb trombocitar - intervin în hemostaza secundară prin fosfolipidele plachetare de la nivel membranar care reprezinta situsurile de elecție ale fixării ionilor de calciu și ale unora dintre factorii activați ai coagulării. I.2. Hemostaza secundară (coagularea propriu-zisă) conduce la formarea cheagului roșu de fibrină și se realizează cu participarea factorilor plasmatici ai coagulării in 2 etape principale: 1. Formarea trombinei din protrombină (f. II):

- are loc sub acțiunea complexului alcătuit din f.Xa si f.Va în prezența ionilor de Ca

2+ fixați la nivelul fosfolipidului plachetar (FP)

- activarea f. X se face prin: � mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP + f.VIIa + ionii de Ca2+

� mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa, VIIIa și a ionilor de Ca2+

2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I): - se face sub acțiunea trombinei cu fomarea: = fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostază) în prima etapă

= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostază) sub actiunea f. XIIIa (FSF = factorul de stabilizare al fibrinei) și a ionilor de Ca2+ în a doua etapă

I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante A. Inhibitorii solubili (circulanți) ai factorilor coagulării Acțiune: inactivează factorii activați ai coagulării ⇒ rol în prevenirea formării cheagului de fibrină Sunt reprezentați de: - Proteina C activată + proteina S (cofactorul proteinei C) – inactivează f. Va și VIIIa - Antitrombina III (AT III) – inactivează trombina (f. IIa) si f. Xa, precum și f. XIIa, XIa, IXa. Reacția de inactivare este accelerată de până la 2000 ori de heparină (endogenă - derivată din mastocite și exogenă - medicamentoasă) precum și de glicozaminoglicanii heparin-like de la nivel endotelial B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza) Acțiune: liza cheagului de fibrina deja format Este reprezentat de: - Plasmină care rezultă prin activarea plasminogenului sub acțiunea:

3

= activatorilor tisulari ai plasminogenului (tPA, “Tissue Plasminogen Activator”) = kalicreinei = urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare) = medicației de tip: streptokinază, urokinază, tPA recombinant - Plasmina acționează asupra:

- fibrinogenului și a fibrinei monomer cu eliberarea produșilor finali de degradare ai fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care încetinesc procesul de polimerizare a fibrinei - fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D

! Obs.: Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliză, nivelul lor seric fiind utilizat ca screening diagnostic: - Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din cazuri prezenta unei tromboze active - Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii, inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste ⇒ necesitatea investigatiilor suplimentare

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostază deficitară

1. Sdr. hemoragice vasculare 2. Sdr. hemoragice trombocitare 3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II.1. SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE (PURPURE VASCULARE) Caracteristici generale: Purpurele vasculare se caracterizeaza prin : � sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole � manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpură și petesii � timpul de sângerare (TS) este alungit � testele de fragilitate vasculară sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului) � testele de coagulare și numărul de trombocite sunt normale Clasificare: A) Purpure vasculare ereditare ���� Telangiectazia hemoragica ereditară (sindromul Rendu-Osler-Weber)

� transmitere autosomal dominantă cu incidenta egala la ambele sexe � este o anomalie genetică rară a angiogenezei capilare (procesul de

dezvoltare de noi vase din cele existente) determinată de mutații ale genelor ce codifică proteine endoteliale cu rol de receptor pt. factorul de creștere și transformare beta (TGFβ) a căror sinteză va fi scăzută

� defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor și arteriolelor și se caracterizează prin:

- apariția de dilatații sacciforme delimitate de un strat endotelial subțire la nivelul capilarelor și arteriolelor, care sunt fragile, se rup și sângerează - sunt afectate vasele mici de la nivelul: pielii, mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal, plămânilor, meningelui � manifestările constau in: epistaxis (cel mai frecvent simptom cu debut

din copilărie), hemoragii digestive (hemoragii oculte în scaun ce pot

4

duce la anemie feriprivă sau chiar hemoragie digestivă superioară), hemoptizie, hemoragie meningee

- TS este alungit si testele de fragilitate vasculară sunt pozitive (actualmente nespecifice) - evidențierea leziunilor de la nivelul tractului digestiv se face prin examen endoscopic, a celor de la nivel hepatic prin ultrasonografie Doppler, iar a celor de la nivel pulmonar și cerebral prin (angio)tomografie computerizată capabile de a evidenția existența malformațiilor arterio-venoase.

B) Purpure vasculare dobindite ���� Purpura din scorbut (carența de vitamină C) se caracterizează prin:

- defect de sinteză colagenului (vit. C este cofactorul unr enzime responsabile de sinteza hidroxiprolinei și respectiv, a hidroxilizinei cu rol de stabilizare a colagenului)

- manifestări: tumefierea gingiilor cu gingivoragii, peteșii/purpură cutanată, astenie, mialgii, neuropatie, labilitate emoțională ���� Purpura senilă apare la vârstnici, prin pierderea turgorului și a elasticității țesuturilor perivasculare și degenerescența colagenului ���� Purpura din sindromul Cushing sau din terapia cronică cu steroizi se caracterizează prin:

- creșterea catabolismului proteinelor cu distrugerea țesuturilor perivasculare - scăderea sintezei colagenului

���� Purpura infecțioasă apare în infecții severe asociate cu septicemie/viremie (endocardita bacteriană, meningita meningococică, ricketsioze severe) care determină leziuni vasculare prin dublu mecanism: - direct = toxinele bacteriene lezează endoteliul vascular⇒vasculită - indirect = prin declansarea coagulării intravasculare diseminate (CID) ���� Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. în care leziunile vaselor mici sunt determinate de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III) Cauze: medicamente (ex, fenacetina, chinidina), boala serului, bolile de colagen O formă particulară de purpură alergică este: Purpura anafilactoidă (Henoch-Schonlein) Definitie: este o reacție inflamatorie acută la nivelul capilarelor, respectiv o vasculită imună de natura alergică Cauza: infecția streptococică (boala este declanşată la 2-3 săptămâni după o infecţie cu streptococ ß-hemolitic la copii/tineri) Consecințe: creșterea permeabilității vasculare ⇒ exudate și hemoragii în țesuturi

Manifestări: - extrarenale: triada simptomatică caracteristică:

• Purpură cutanată

5

• Artrită (artralgii tranzitorii ale articulaţiilor mari) • Hemoragii digestive (hematemeză/melenă + colici abdominale)

- renale: glomerulonefrită acută care poate duce la insuficiență renală II.2. SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE (PURPURE TROMBOCITARE) Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii - trombocitopatii A. Trombocitopeniile Caracteristici generale:

- definiție: scăderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3, dar sângerări spontane apar doar la valori sub < 20.000/mm3 - manifestări: � hemoragii cutanate sub formă de purpură și peteșii la nivelul pielii și mucoaselor (tractului gastrointestinal și urogenital)

� hemoragiile intracraniene prezintă risc vital ! - paraclinic: � nr. de trombocite redus � TS alungit � TTP și TP (timpul Quick) normale Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor: Exista 3 mecanisme majore: I. Scăderea producției medulare prin:

� Deficitul/infiltrarea măduvei hematogene: � Anemia aplastică/sdr. mielodisplazice � Leucemii/afecţiuni mieloproliferative � Mielom multiplu � Metastaze osoase

� Scăderea funcţiei medulare hematopoetice – efect toxic la nivel medular: � Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasă � Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, săruri de aur) � Toxicomanii (alcool, cocaină) � Infecţii (citomegalovirus, HIV, virusurile hepatitice)

� Prin deficite nutriționale – trombocitopoieză inefectivă: � Carenţa de B12/acid folic (anemie megaloblastică)

II. Creșterea distrucției sau utilizării periferice în: � Distrucție prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari) in:

- Purpura trombocitopenică idiopatică (boala Werlhof) - Lupus eritematos sistemic, leucemie limfatică cronică - Indusă medicamentos: Ac asociați terapiei cu chinină, chinidină,

sulfamide (fenacetină) și mai ales, heparină � Distrucție prin mecanism non-imun și consum exagerat în:

� Microangiopatiile trombotice: - Purpura trombocitopenică trombotică

6

- Sindromul hemolitic uremic � Coagularea intravasculară diseminată (CID)

III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in: - splenomegalia cu hipersplenism din:

• Hipertensiunea portală din ciroza hepatică avansată • Leucemii și limfoame

!Obs.: Puncţia-biopsie medulară permite dg. etiologic al trombocitopeniei:

� Megakariocitele absente/anormale � ↓↓↓↓ producţiei medulare � Megakariocitele normale/crescute � ↑↑↑↑ distrucţiei periferice sau tulburări de

distribuție Purpura trombocitopenică idiopatică/imună (PTI, boala Werlhof) Definiție: boală autoimună caracterizată prin prezenţa în plasmă de auto-Ac antitrombocitari din clasa IgG care fixează complementul Patogeneză:

� Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG şi C3 (cu rol de opsonină) sunt fagocitate de către macrofagele SRE din splină şi ficat

� Plasma bolnavilor transfuzată la subiecţii sănătoşi � trombocitopenie

Forme clinice: 1. Forma ACUTĂ

� Apare la copii/adulţii tineri (incidență egală B-F) � Debut brusc la 1-2 săptămâni după o infecţie virală (ex., de căi

respiratorii superioare) � Clinic: peteşii, purpură, hemoragii mucoase � Prognostic bun: remisiune spontană în 1-2 luni

2. Forma CRONICĂ � Apare la adulţi (femei 20-40 ani, raport B/F = 3/1) � Debut progresiv cu: purpura cutanată, epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii � Ac IgG se fixează pe glicoproteinele membranei trombocitare cu rol în

agregarea/aderarea plachetară în cursul hemostazei primare � Prognostic nefavorabil:

• Evoluţie cronică cu remisiuni şi recăderi • Risc de hemoragie cerebrală

� Tratament: corticoterapie (inhibiția funcției fagocitare) SAU splenectomie SAU imunosupresoare (anticorpi anti CD-20 – rituximab)

Microangiopatiile trombotice 1. Purpura trombocitopenică trombotică (PTT) Definitie: afecţiune severă, cu evoluţie fulminantă → letală caracterizată prin ocluzia generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari Patogeneză:

7

a. Forma familială: deficitul unei metaloproteaze plasmatice numite ADAMTS 13, responsabilă de scindarea în monomeri a formei multimerice a factorului von Willebrand (f.vW) produs la nivel endotelial (unde ADAMTS = A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs) b. Forma non-familială: prezența Ac IgG împotriva enzimei ADAMTS 13 În ambele situații, acumularea multimerilor f.vW la suprafața endoteliului vascular (lezat) activează aderarea plachetară cu apariția trombilor plachetari, care va fi urmată de depozitarea de fibrină la nivelul microcirculaţiei Manifestări: pentadă clasică:

• Febră • Trombocitopenie severă • Anemie hemolitică microangiopatică = eritrocitele se

fragmentează la trecerea prin reţeaua de fibrină din vasele mici • Tulburări neurologice tranzitorii • Insuficiență renală

Tratament: plasmafereză (curativă in 80% din cazuri) 2. Sindromul hemolitic uremic (SHU) Definiție: afecţiune severă similară PTT, care în forma tipică afectează vârstele extreme (copii și bătrâni) Manifestări:

• Insuficiență renală acută severă ! • Febră • Trombocitopenie severă • Anemie hemolitică microangiopatică • Absența tulburărilor neurologice

Patogeneză: � Este declanșată de o infecție virală cu un tip de E.coli care secretă o

toxină de tip Shiga ce absorbită în circulația sistemică lezează endoteliul vascular și induce aderarea/agregarea plachetară

!Obs.: Deși ambele tipuri de microangiopatii determină manifestări similare CID, în PTT și SHU testele de coagulare (TTP și TP) sunt normale Trombocitopeniile induse medicamentos de heparină - Apar la 5% din pacienţii trataţi cu heparină - Prezintă 2 tipuri:

� Trombocitopenia de tip I, care debutează imediat după începerea terapiei și are prognostic bun - se remite spontan, fiind secundară efectului proagregant direct al heparinei

� Trombocitopenia de tip II, care debutează la 5-14 zile de la începerea terapiei și are un prognostic grav, fiind declanșată prin mecanism imun: - autoAc din clasa IgG împotriva complexului heparină - factorul 4 plachetar cu 2 consecințe:

o formarea de trombi trombocitari și apariția “sdr. de cheag alb”

8

o risc major de tromboze venoase (tromboembolism pulmonar) și arteriale (periferice, ale membrelor inferioare) cu prin lezarea endoteliului ca urmare a interacțiunii dintre factorul 4 plachetar si structurile endoteliale de tip heparin-like cu activarea coagulării.

B. Trombocitopatiile Definiție: alterarea funcției trombocitare, cu număr normal de trombocite si se produc prin: Mecanisme: a) Defect de aderare trombocitară

� Sindromul Bernard – Soulier: - transmitere autosomal recesivă - defect primar de ADERARE Cauza: deficitul glicoproteinei Ib-IX cu rol de receptor pentru factorul von Willebrand în vederea aderării trombocitelor la colagenul subendotelial)

b) Defect de agregare trombocitara ���� Trombastenia Glanzmann se caracterizeaza prin:

- transmitere autosomal recesivă - defect primar de AGREGARE Cauza: deficitul glicoproteinei IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen � deficit de fixare a fibrinogenului Clinic: episoade recurente de hemoragii mucoase Paraclinic: alungirea marcata a TS Tratament: transfuzii de masă trombocitară

c) Defectele de eliberare a factorilor trombocitari Constau în disfuncții plachetare ce apar:

� Induse medicamentos de: � Aspirină = inhibiţia ireversibilă a ciclooxigenazei � risc de hemoragii la

3-7 zile după administrare � AINS = inhibiţia reversibilă a ciclooxigenazei pe durata tratamentului � Penicilina (doze mari)

� Ca și complicație a uremiei (± defect de aderare și agregare) II.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII) A. Coagulopatiile congenitale 1) Boala von Willebrand: - transmitere autosomal dominantă - defect primar de ADERARE

Cauza: deficitul factorului von Willebrand (f. vW) care este o proteină multimerică produsă de endoteliul vascular și de megacariocite, fiind eliberată în circulaţie cu 2 roluri: • Aderarea trombocitară (hemostaza PRIMARĂ: � defectul ei det. ↑ TS)

9

• Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDARĂ: � defectul ei det. ↓ VIII și ↑ TTP)

Deficitul poate fi: • Cantitativ = ↓ f. vW + ↓ acţiunea f. VIIIa • Calitativ = sinteza f. vW cu structură monomerică

Clinic: sdr. hemoragipar MIXT � purpură, peteşii, epistaxis = hemoragii imediate, superficiale � hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare (hemartroze), menoragii =

hemoragii tardive, profunde Paraclinic: TS si TTP alungit, TP și nr. de trombocite normale Tratament: acetat de desmospresină � elibearea f.vW (în forma ușoară de boală)

2) Hemofilia A:

- transmitere recesivă X-lincată = femeile sunt purtătoare/transmiţătoare a genei patologice - bărbaţii (și femeile homozigote – mult mai rar) fac boala clinică

Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilică A) Clasificare: in functie de severitatea deficitului: - forma severă = sub 1% din activitatea procoagulantă a f. VIII - forma medie = între 2-5% din activitatea procoagulantă a f. VIII - forma ușoară = între 6-30% din activitatea procoagulantă a f. VIII

Manifestări: - hemostaza primară este normală → purpura şi peteşiile sunt absente !

- hemoragiile apar după o perioadă de latenţă de la un traumatism minor sub formă de: • echimoze și hematoame subcutanate/intramusculare • hematurie spontană, hemoragii gastro-intestinale și cerebrale • tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovită → fibroză articulară şi

anchiloză Diagnosticul pozitiv:

• PTT ↑ • Dozarea nivelului seric al factorului VIII • TP normal

Tratamentul: • f. VIII recombinant administrat în scop curativ (post-traumatic) sau

profilactic (anterior extracțiilor dentare/intervențiilor chirurgicale) • acetat de desmopresină in formele ușoare = elibereaza f. VIII de la nivel

endotelial (NU se recomanda in f. medii si severe) 3) Hemofilia B: Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilică B) - are transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A Tratament: f. IX recombinant

10

B. Coagulopatiile dobandite 1) Sindroamele hemoragice din carența de vitamina K:

Sursă: alimentele vegetale + sinteză de către flora bacteriană intestinală Rol: vitamina K (liposolubilă) intervine in gama-carboxilarea resturilor de ac. glutamic din structura factorilor coagulării vitamina K dependenţi (II, VII, IX si X) pentru ca acestia să devină funcţionali (resturile de ac. gama-carboxiglutamic sunt cele care fixează Ca2+, fosfolipidul plachetar si f. Xa) Patologic: in carenţa de vitamina K, ac. gamacarboxiglutamic este înlocuit cu ac. glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus cu perturbarea activării protrombinei la trombină Cauzele carenţei de vitamina K: • Deficit de sinteză (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu

resorbabile) • Deficit de absorbţie (icter mecanic, sdr. de malabsorţie a lipidelor) • Deficit de utilizare:

- afecţiuni hepatice cu ↓ depozitelor de vit. K - medicatia de tip antivitamine K: warfarina si preparatele cumarinice (dicumarol, acenocumarol)

Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamină K normalizează timpul de protrombină).

2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice: Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple:

� Scăderea sintezei factorilor coagularii: - f. VII, II, X, V proporțional cu gradul lezarii parenchimatoase

� Scăderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulării: - proteina C, S, AT III

� Leziunile hepatocelulare + colestaza � det. malabsorbția vitaminei K - scade concentrația factorilor vitamino-K dependenți (II, VII, IX, X)

� Hipertensiunea portală determină: - varice esofagiene � risc de hemoragie - splenomegalie si hipersplenism � trombocitopenie

� Alterarea clearance-ului factorilor activaţi ai coagulării cu risc de CID (consum ↑ al f. coagulării) în insuficienţa hepatică severă

3) Coagularea intravasculara diseminata (CID): Definitie: coagulopatie de consum caracterizată prin generarea în circulaţie a unor mari cantităţi de TROMBINĂ care determină:

� Activarea PRIMARĂ a coagulării cu formarea difuză de trombi în vasele mici secundar: • Consumului trombocitelor ⇒ trombocitopenie

• Consumului factorilor coagulării cu generare de fibrină ⇒ ↑ PTT,

TP si ↓ fibrinogenul (conversia plasmei in ser) � Activarea SECUNDARĂ a fibrinolizei prin:

• Activarea plasminogenului � plasmină

11

• Plasmina acţionează asupra fibrinei � formarea produsilor de degradare ai fibrinei de tip D, E care:

- inhibă funcţia plachetară � ↑ TS - inhibă polimerizarea fibrinei � ↑ TT Etiologie: 1. Leziuni endoteliale: → activarea coagularii prin mec. intrinsec

� Infecţii severe (toxinele bacteriene + staza capilara + hipoxemia + acidoza) – septicemii cu bacterii Gram -, fungi, protozoare – viremii cu v. gripal, herpetic

� Prezenta in circulație a complexelor imune Ag-Ac 2. Distrucţiile tisulare: eliberarea în circulaţie de factori tisulari → activarea coagularii prin mec. extrinsec

� Sindroamele obstetricale: • Embolie cu lichid amniotic • Placenta praevia • Retenţia de făt mort

� Ţesuturi ischemiate în: • IMA • şoc, pancreatită acută

� Neoplasme metastatice � Leucemia acută promielocitară � Substanţe lipidice membranare în: hemoliza intravasculară

III. STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostază exagerată Definitie: formarea de trombi in patul vascular Clasificare: A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARĂ

• Rezistenţa la proteina C activată (factorul V Leiden) • Deficienţa de proteină C • Deficienţa de proteină S • Deficienţa de antitrombină III • Hiperprotrombinemia

B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARĂ A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARĂ = deficit al activităţii anticoagulante cu ↓ inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulării

1. Rezistenţa la proteina C activată � Mutaţia genei f. V conduce la sinteza unui f. V Leiden, rezistent la

acţiunea proteinei C activate � Este cea mai frecventă stare de hipercoagulabilitate congenitală �

asociază tromboze venoase în forma homozigotă 2. Deficienţa de proteină C

• Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C � - ↓ inactivării f. Va şi f. VIIIa �

12

- ↓ inhibiţiei complexului protrombinază (Xa + Va + Ca + FP) • Deficit de activare a proteinei C

B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARA/DOBÂNDITĂ Definitie: formarea de trombi in patul vascular Clasificare:

I. Tromboza arterială II. Tromboza venoasă

Tromboza arterială Tipul trombilor: trombi albi plachetari + relativ puțină fibrină Mecanism:

� lezarea endoteliului arterial � creșterea aderării/agregării plachetare

Etiologie: • ATS + curgerea sanguină turbulentă • Fumatul • Diabetul zaharat • Hiper/dislipidemiile

Complicații: • Tromboză pe placa de aterom cu:

– Obstrucție parțială → angina instabilă – Obstruție totală → infarct miocardic

• Embolizare la distanta (! cerebrala) cu: – Ischemie temporară → accident ischemic tranzitor (AIT) – Ischemie definitivă → accident vascular cerebral (AVC)

Tromboza venoasă Tipul trombilor: trombi roșii de fibrină/eritrocite + puține trombocite Mecanism:

� staza sg. = incetinirea fluxului sg. la nivel venos � acumularea f. activați ai coagulariideficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai

f. activati ai coagularii � eliberarea de factori tisulari de către celulele tumorale

Etiologie: condiţiile protrombotice din: • Postintervenţii chirurgicale majore (ortopedice!) • Sarcina + perioada postpartum • IC congestivă • Repaus prelungit la pat • Paralizia membrelor • Leziuni medulare • Bolile maligne

Complicații: • Embolizare la distanță (! în plămâni) → embolie pulmonară