curier med.special

Revista Curierul medical Este o revist tiinifico-practic acreditat de Consiliul

Naional de Acreditare i Atestare (certificat de nregistrare de Stat nr. 1020394 din 12.03.1993), destinat specialitilor din toate domeniile medicinei i farmaceuticii. Revista a fost fon-dat de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova n anul 1958. Din 2005, asociat al revistei devine Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Revista public comunicri oficiale i, totodat, sunt editate diverse publicaii, inclusiv independente: articole tiinifice, editoriale, cercetri i prezentri de cazuri clinice, prelegeri, ndrumri metodice, articole de sintez, relatri scurte, corespon dene i recenzii la monografii, manuale, compendii.

( . - 1020394 12.03.1993) - . - 1958 . 2005 - . . . . , ( ), - , , , , , , .

The Journal Medical CourierIt is a peer-reviewed and attested by National Council for

Accreditation and Attestation (certificate of State registration N 1020394 from 12.03.1993), practical, scientific journal designed for specialists in the areas of medicine and pharma-ceuticals. The journal was founded by the Ministry of Health of the Republic of Moldova in 1958. Since 2005, the Nicolae Testemitsanu State University of Medicine and Pharmacy has become the co-founder of this journal. The journal publishes official papers as well as independently submitted scientific articles, editorials, clinical studies and cases, lectures, meth-odological guides, reviews, brief reports and correspondences.

Address of Editorial Office192, Blvd. Stefan cel Mare, 192

Chisinau, MD-2004, Republic of Moldova Phone: (+37322) 222715, 205209 Phone/fax: (+37322) 295384

www.usmf.md e-mail: [email protected] for postal subscription 32130

Ediie special.August,2012

ISSN 1875-0666Continuation of the Journal Ocrotirea Sanatatii (ISSN 0130-1535).Issued bimonthly since 1958

Editorial BoardEditor-in-ChiefBoris Topor, dr. h., profesor

Editorial StaffValentina Bureatinscaia Editorial assistant. Tel.: 222715Ludmila Covalschi Romanian copy editorSteve Worful English consultantNatalie Schwab English copy editorAnton Breunig English copy editorAdam Snyder English copy editor

Editorial Council

MembersAndrei Usati Ministru al Sntii, doctor n medicin

Ion Ababii Rector al USMF Nicolae Testemianu Dr. h., profesor, academician, AM

Gheorghe Ghidirim Preedinte al Ligii Medicilor din Republica Moldova Dr. h., profesor, academician, AM

Anatol Calistru Secretar responsabil, dr., confereniar

Ahtemiiciuc Iurie, dr. h., profesor (Cernaui, Ukraina)Anestiadi Zinaida, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Bour Alin, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Butorov Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Cernechi Olga, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Chicu Valeriu, dr., confereniar (Chiinu, RM)Ciobanu Gheorghe, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Corcimaru Ion, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM)Eco Constantin, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Friptu Valentin, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Galandiuk Susan, dr. h., profesor (Louisville, KY, SUA)Ghicavi Victor, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Gladun Nicolae, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Goncear Veaceslav, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Gornea Filip, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Groppa Stanislav, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM)Grosu Aurel, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Gudumac Eva, dr. h., profesor, academician AM (Chiinu, RM)Gudumac Valentin, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Hisashi Iwata, dr. h., profesor emerit (Nagoya, Japonia)Horch Raymund E., dr. h., profesor (Munchen, Germania)Hotineanu Vladimir, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Lisnic Vitalie, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Lupan Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Lutan Vasile, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Matcovschi Sergiu, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Moldovanu Ion, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Moroz Petru, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Nikolaev Anatol V., dr. h., profesor (Moscova, Rusia)Opopol Nicolae, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM)Pntea Victor, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Polk Hiram, dr. h., profesor emerit (Louisville, KY, SUA)Popescu Irinel, dr., profesor (Bucureti, Romnia)Popovici Mihai, dr. h., profesor, academician AM (Chiinu, RM)Prisacari Viorel, dr. h, profesor (Chiinu, RM)Revenco Mircea, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Rhoten William, dr. h., profesor (Huntington, WV, SUA)Rudic Valeriu, dr. h., profesor, academician (Chiinu, RM)Serano Sergio, dr. h., profesor (Milan, Italia)Spinei Larisa, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Tnase Adrian, dr. h., profesor (Chiinu, RM)Trcoveanu Eugen, dr., profesor (Iai, Romnia) brn Gheorghe, dr. h., profesor, academician AM (Chiinu, RM)Zaporojan Valeriu N., dr. h., profesor, academician AU (Odesa, Ukraina)Zota Ieremia, dr. h., profesor, membru corespondent AM (Chiinu, RM)

Tiprit la "Tipografia Sirius", SRL, str. Lpuneanu, 2. Tel.: 022 232352

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Fibrilaia atrialProtocol clinic naional 60

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republici Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republici Moldova nr. 174 din 19.06.2011

C U P R I N S

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT ...................................................................................................................................................................................................................4

PREFA ............................................................................................................................................................................................................................................................................4

A. PARTEA NTRODUCTIV .......................................................................................................................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrial ..................................................................................................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii (cim 10): I48 .............................................................................................................................................................................................................................................4A.3. Utilizatori .........................................................................................................................................................................................................................................................................4A.4. Scopurile protocolului ...............................................................................................................................................................................................................................................4A.5. Data elaborrii protocolului .....................................................................................................................................................................................................................................4A.6. Data revizuirii urmtoare ..........................................................................................................................................................................................................................................4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .....................................................................................5A.8. Definiiile folosite n document ..............................................................................................................................................................................................................................5A.9. Informaie epidemiologic .......................................................................................................................................................................................................................................5

B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................................................................................................................................6B.1. Nivel de asisten medical primar .....................................................................................................................................................................................................................6B.2. Nivel de asisten medical de urgen ...............................................................................................................................................................................................................7B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ..............................................................................................................................................................................8B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................................................................................................................9

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ...........................................................................................................................................................................................................................11C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat. ........................................................................................................................................................ 11C.1.2. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent. ............................................................................................................................................... 11C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent. ................................................................................................ 11C.1.4. Managementul pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent ..................................................................................................................................... 12

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ..........................................................................................................................................................12C.2.1. Conduita pacientului cu FA ................................................................................................................................................................................................................................ 12C.2.1.1. Anamneza ............................................................................................................................................................................................................................................................. 12C.2.1.2. Examenul clinic ................................................................................................................................................................................................................................................... 12C.2.1.3. Investigaii paraclinice ..................................................................................................................................................................................................................................... 12C.2.2. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................................................................................................................................... 13C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic .......................................................................................................................................................................................................... 13C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA. .......................................................................................................................................................................................................................... 13C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale ........................................................................................................................................................................................................................... 13C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA........................................................................................................................................................................................... 15C.2.5. Strategii terapeutice particulare. ..................................................................................................................................................................................................................... 16C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului ................................................................................................................................................................................................................ 16

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................17D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................................................................................................................ 17D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator .................................................................................................................................................... 17D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ........................................................................................ 17D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane ........................................................................ 18

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ..............................................................................................................................................18

ANEXE .............................................................................................................................................................................................................................................................................18Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial ..................................................................................................................................................................................................... 18

BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................................................................................................................................19

3

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Minis-

terului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutului de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind fibrilaia atrial i va servi drept baz pentru elaborarea pro-tocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIVA.1. Diagnosticul: Fibrilaie atrialExemple de diagnostice clinice: Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort, clasa funcional II, infarct miocardic vechi (2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), clasa funcional EHRA III, risc tromboembolic moderat, insuficien cardiac de gradul II NYHA.

Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hiper-tensiv, fibrilaie atrial permanent, clasa funcional EHRA II, risc tromboembolic nalt, insuficiena cardiac de gradul II NYHA.

Fibrilaie atrial persistent idiopatic, clasa fincional EHRA I, risc tromboembolic mic, ritm sinusal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.

A.2. Codul bolii (cim 10): I48 A.3. Utilizatori: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asis-tente medicale de familie);

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT

ACO Anticoagulante oraleAV AtrioventricularAVC Accident vascular cerebralBAV Bloc atrioventricularBPCO Bronhopneumopatie cronic obstructivCI Cardiopatie ischemicECG ElectrocardiogramEcoCG EcocardiografieFA Fibrilaie atrialHTA Hipertensiune arterialIC Insuficien cardiacINR International normalized ratio (Rata internaional normalizat)IP Indicele protrombinicRS Ritm sinusalTA Tensiune arterial

Centrele de sntate (medici de familie i asistente me-dicale de familie);

Centrele medicilor de familie (medici de familie i asis-tente medicale de familie);

Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);

Instituiile/seciile consultative (cardiologi); Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne);

Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i repu-blicane (cardiologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial, supui examenului standard.

Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 de ore, carora le-a fost aplicat strategia de control al ritmului sinusal.

Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial per-manent, care efectueaz un control adecvat al frecvenei ventriculare.

Sporirea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial i risc sporit pentru complicaii tromboembolice, supui tratamentului anticoagulant.

Majorarea numrului pacienilor cu fibrilaie atrial, supui colarizrii, inclusiv referitor la prevenirea com-plicaiilor i strategiile de tratament.

Reducerea ratei complicaiilor n fibrilaia atrial.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009, data revizuirii 2011A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013

Edi\ie special=, august 2012

4

A.8. Definiiile folosite n documentFibrilaia atrial tahiaritmie supraventricular carac-

terizat prin activare atrial necoordonat i, impli cit, dete-riorarea funciei mecanice atriale.

Fibrilaia atrial primar depistat aritmia identificat pentru prima dat, indiferent de prezena sau lipsa simpto-melor i modalitatea de terminare.

Fibrilaia atrial paroxistic episoade aritmice cu du-rata de cel mult 7 zile, adeseori mai scurte de 24 de ore, care se termin spontan.

Fibrilaia atrial persistent ritmul sinusal nu se resta-bilete spontan, dureaz mai mult de 1 sptmn i, de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic.

Fibrilaia atrial permanent sau cronic tentativele de conversie electric sau medicamentoas ale aritmiei r-mn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n scurt timp.

Fibrilaia atrial izolat sau idiopatic aritmia apare la pacieni pe un cord ecocardiografic normal.

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace

Dr. Octavian Cenu, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Lilia David, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Liliana Caldare, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Aurelia Raducan, doctor n medicin Medic, cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura

Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu

Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Republica Moldova; Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie

Asociaia medicilor de familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Controlul ritmului sinusal tratamentul prevede resta-bilirea i meninerea ritmului sinusal.

Controlul frecvenei ventriculare tratamentul prevede controlul frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial.

Riscul tromboembolic complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial

A.9. Informaie epidemiologic Prevalena FA este estimat la 0.4% n populaia general

i crete n raport cu vrsta, depind 6% printre subiecii de peste 80 de ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial, valvulopatii, insuficien cardiac, cardiomiopa- tii [2].

Incidena anual este de 0.1% la pacienii sub 40 de ani i peste 2 % la vrstnici.

Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvu-lar 17.5%, iar n cea nonvalvular circa 5% anual [2].

Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt comparativ cu pacienii n ritm sinusal.

5


B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primarDescriere (msuri)

Motive(repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III1. Screening-ul FA Depistarea precoce a pacienilor cu

FA permite aplicarea tratamentului n scopul prevenirii complicaiilor aritmiei.

Obligatoriu:ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie cardio-vascular.

2. Diagnosticul2.1. Confirmarea FAC.2.1.

Manifestrile clinice (auscultativ) FA trebuie confirmat prin ECG.

Obligatoriu:ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de ritm.

2.2. Estimarea riscului tromboembolicC.2.3.

Riscul tromboembolic va determina necesitatea tratamentului anticoa-gulant.

Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat)

3. Tratamentul3.1. Controlul frecven-ei ventriculareC.1.4., C.2.4.1.

Frecvena ventricular nalt agra-veaz tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexistent, pe termen lung (luni) duce la cardiopatie indus de tahi-cardie.

Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii:Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5)

Control permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)

Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii:Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min (Ta-belul 5)Control permanent: Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5) Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6)Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/mim (Ta-belul 5)Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.

n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lentNot: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizare de urgen.

3.2. Evaluarea eficacit-ii controlului frecven-ei ventriculareC.2.6.

Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne apariia i/sau dezvoltarea cardiopatiei induse de tahicardie.

Obligatoriu:Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut indi-c un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 10).


6

3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata sub 48 de ore)C.1.1., C.2.4.1.

Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacientu-lui, nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic.

Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore, pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.

3.4. Meninerea ritmu-lui sinusalC.1.2., C.1.3., C.2.4.1.

Recidivele frecvente impun prescri-erea tratamentului antiaritmic n scopul meninerii ritmului sinusal.

Compr. Sotalol 240-320 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-900 mg/zi, sau Compr. Amiodaron 100-400 mg/zi (Tabelul 4)

3.5. Tratamentul anti-tromboticC.2.4.2.

Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaiilor tromboem-bolice n FA.

La pacienii cu risc minor: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/ziLa pacienii cu risc moderat: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/ziLa pacienii cu risc major: Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/ziNot: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tra-tamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11).

B.2. Nivel de asisten medical de urgenDescriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III1. Diagnosticul1.1. Confirmarea FAC.2.1.


Obligatoriu:ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de ritm.

2. Tratamentul 2.1. Controlul frecven-ei ventriculareC.1.4., C.2.4.1.


Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii:Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau, Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5)Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii:Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5)Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5)Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lentNot: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizare de urgen.

2.2. Restabilirea rit-mului sinusal (FA cu durata sub 48 ore)C.1.1., C.2.4.1.

Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacientu-lui, nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic.

Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)Not1: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore paci-entul trebuie ndreptat la medicul specialist.Not 2: dac nu este stabilit cu certitudine durata FA , restabilirea ritmu-lui sinusal nu se va ncerca, va fi indicat controlul frecvenei ventriculare.

7


B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriuDescriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III1. Screening-ul FA Depistarea precoce a pacienilor cu

FA permite aplicarea tratamentului n scopul prevenirii complicaiilor aritmiei.

Obligatoriu:ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de patologie cardiovas-cular.

2. Diagnosticul2.1. Confirmarea FA i identificarea patologii-lor pe fundalul crora a aprut aritmiaC.2.1.


Obligatoriu: Anamneza general i a aritmiei. ECG la toi pacienii care s-au adresat cu suspecie de tulburri de ritm. Analiza general a sngelui. Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funcia renal i hepatic. Radiografia cutiei toracice. EcoCG*.* dac este disponibil.

2.2. Estimarea riscului tromboembolicC.2.3.

Riscul tromboembolic va determina necesitatea tratamentului antico-agulant.

Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat)

3. Tratamentul3.1. Controlul frecvenei ventriculareC.1.4., C.2.4.1.


Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii:Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min., sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze sau, Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min. Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5)Control permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)Not: controlul inefecient al frecvenei ventriculare n absena semnelor clinice de IC impune spitalizare programat.Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii:Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5)Control permanent: Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5) Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1 mg/min (Tabelul 5)Not: lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare n cazul progresrii semnelor clinice de IC impune spitalizare de urgen.n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lentNot: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizare de urgen.

3.2. Evaluarea eficacitii controlului frecvenei ventriculareC.2.6.

Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne apariia i/sau dezvoltarea cardiopatiei induse de tahicardie.

Obligatoriu: Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 10). Monitorizare ECG tip Holter (dac este disponibil)


8

3.3. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata sub 48 de ore)C.1.1., C.2.4.1.

Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacien-tului, nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic.

Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinusal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi (Tabelul 3)Not: dac ritmul sinusal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist.

3.4. Meninerea ritmului sinusalC.1.2., C.1.3., C.2.4.1.

Recidivele frecvente impun prescri-erea tratamentului antiaritmic n scopul meninerii ritmului sinusal.



Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaiilor tromboem-bolice n FA.

La pacienii cu risc minor: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/ziLa pacienii cu risc moderat: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/ziLa pacienii cu risc major: Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/ziNot: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tra-tamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2.0-3.0, IP 40-60% (Caseta 11).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceascDescriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III1. DiagnosticulC.2.1., C.2.2., C.2.3.

Evaluarea funciei i structurii cordului, identificarea condiiilor asociate care ar putea influena conduita de tratament a unui pacient cu FA

Obligatoriu:Anamneza general i a aritmiei (caseta 4)Investigaii (tabelul1): ECG Analiza general a sngelui Probele hepatice i renale (ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, ureea, creatinina) Ionograma (Na, K, Cl) Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH) Radiografia cutiei toracice EcoCGInvestigaii speciale: Testul cu efort Monitorizarea ECG 24 de ore tip HolterRecomandabil: EcoCG transesofagian* Studiu electrofiziologic*Not: * dac sunt disponibile

2. Tratamentul2.1. Controlul frecven-ei ventriculareC.1.4., C.2.4.1.

Frecvena ventricular nalt agra-veaz tabloul clinic (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexistent, pe termen lung (luni) duce la cardiopatie indus de tahicardie.

Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii:Control rapid: Sol. Diltiazem 0.25 mg/kg i.v. n 2 min, sau Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. n 2 min., total 3 doze, sau Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. n 2 min, sau Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg (Tabelul 5)Control permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (Tabelul 6), sau Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi (Tabelul 5)Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i lipsa cilor accesorii:Control rapid: Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore pn la 1.5 mg, sau Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min (Tabelul 5)

9


Control permanent: Compr. Digoxin 0.125-0.375 mg/zi (Tabelul 5) Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6).Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Sol. Amiodaron 150 mg i.v. n 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min La instabilitate hemodinamic: Cardioversie electricFA cu FCC ventricular < 50 b/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ Sol. Atropin sulfat 0.5-1 mg i.v. lent Electrocardiostimulator temporar Electrocardiostimulator permanent

2.2.Evaluarea eficacitii controlului frecvenei ventriculareC.2.6.

Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne apariia i/sau dezvoltarea cardiomiopatiei induse de tahicardie.

Obligatoriu: Test mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut indi-c un control adecvat al frecvenei ventriculare (Caseta 10).Recomandabil: Monitorizare ECG 24 de ore tip Holter

2.3.Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata sub 48 de ore)C.1.1., C.2.4.1.

Restabilirea ritmului sinusal permite ameliorarea strii clinice a pacien-tului, nltur simptomele generate de aritmie, sporete debitul cardiac i tolerana la efort fizic.

Sol. Amiodaron 5-7 mg/kg n 30-60 min, ulterior tab. Amiodaron 1.2-1.8 g/zi n doze divizate, sau Compr. Propafenon 450-600 mg/zi, sau Sol. Procainamid 0.5-1.0 g i.v. lent, sau Compr. Chinidin bisulfat 600 mg/zi, sau Cardioversie electric (Tabelul 3)

2.4. Restabilirea ritmului sinusal (FA cu durata mai mult de 48 de ore)C.2.4.1.

Pregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA cu durata mai mult de 48 de ore include: Obligatoriu: Administrarea ACO sub controlul INR i/sau IP (2.0-3.0 /40-60%) pe parcurs de 3-4 sptmni pn i dup cardioversia electric Opional (la discreia medicului): Compr. Amiodaron 600-800 mg/zi pn la doza total de 10 g, ulterior 200-400 mg/zi Restabilirea RS este posibil doar prin cardioversie electric

2.5.Meninerea ritmului sinusalC.1.2., C.1.3., C.2.4.1.

La recidive frecvente este necesar tratament antiaritmic n scopul meninerii ritmului sinusal.



Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaiilor trombo-embolice n FA.

La pacieni cu risc minor: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/ziLa pacieni cu risc moderat: Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/ziLa pacienii cu risc major: Compr. Warfarin 2.5-10 mg/zi, sau Compr. Acenocumarol 2-8 mg/ziNot 1: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului 2 ori n zi s.c., sau Sol. Enoxaparin 0.3-0.8 x 2 ori n zi s.c.


10

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT

C.1.1. Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial primar depistat

Anticoagulante i controlul frecvenei dac este necesar

FA primar depistat

Paroxistic Persistent

Anticoagulante i controlul frecvenei daca sunt necesare

FA permanentacceptat

Terapia antiritmic poate fi considerat

Terapia antiaritmic pe ter-men lung nu este necesar

Cardioversia

Nu necesit terapie daca nu sunt simptome semnificative (ex: hipo-tensiune, IC, angin pectoral)

Anticoagulante daca este necesar

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor cu fibrilaie atrial paroxistic recurent

C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinusal la pacienii cu FA recurent

FA paroxistic recurent

Uor simptomatic sau fr simptome

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare dac

sunt necesare

Nu este necesar tratament de prevenire a recurenelor FA

FA simptomatic

Sunt necesare anticoagulante i tratamentul de control al frecvenei

ventriculare

Tratament antiaritmic

Afectare organic a cordului?

Lipsete sau este minimal

PropafenonSotalol

Amiodaron

Prezent

IC CI

Propafenon

Grosimea miocar-dului < 1.4 cm

SotalolAmiodaron

Amiodaron

Grosimea miocar-dului > 1.4 cm

Amiodaron

Amiodaron

Sotalol

HTA

11


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Conduita pacientului cu FAProcedurile de diagnostic cuprind: Anamneza i examenul clinic ECG Examinri paracliniceC.2.1.1. Anamneza

Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor perso-nale i eredocolaterale.

Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior.

Anamneza aritmiei: durata de la primul episod de aritmie; durata episoadelor de aritmie; frecvena episoadelor de aritmie; factorii ce declaneaz aritmia; tratament anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului sinusal, meninere a ritmului sinusal, control al frecvenei ventriculare).

Prezena la rudele de gradul I a diferitor forme de aritmii sau tulburri de conducere.

C.2.1.2. Examenul clinicExamenul clinic este efectuat n scopul determinrii pre-

zenei aritmiei, evalurii patologiilor coexistente a sistemului cardiovascular i respirator. Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, evalurii patologiilor coexistente ale sistemului cardiovascular i respirator. Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar trebui cuantificat severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate efectua prin estimarea scorului EHRA de simptomatologie datorate FA. Scorul EHRA prevede doar simptomele care sunt legate ne-mijlocit de FA, nu se utilizeaz n caz de restabilire a ritmului sinusal i nu poate fi aplicat n cazul prezenei altor afeciuni cardiovasculare asociate, care influeneaz severitatea tablo-ului clinic.

Clasificarea severitii simptomelor n fibrilaia atrial (Scorul EHRA)Clasa EHRA CaracteristicaEHRA I Fr simptome

EHRA II Simptome minore, activitatea zilnic nu este afectat

EHRA III Simptome severe, activitatea zilnic este afectat

EHRA IV Simptome dizabilitante, activitatea zilnic de rutin este ntrerupt

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor cu FA persistent recurent i FA permanent

FA persistent recurent

Uor simptomatic sau simp-tome lipsesc

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare con-

form indicaiilor

Tratament antiaritmic

FA simptomatic

Anticoagulante i tratament de prevenire a recidivelor la

necesitate

Cardioversie electric

Anticoagulante i controlul frecvenei

ventriculare

FA permanent

Anticoagulante i controlul frecvenei ventriculare con-

form indicaiilor

C.2.1.3. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Examinri paraclinice ale pacienilor cu FA

Nivel de asisten medical primar

Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Nivel de asisten medica-l spitaliceasc

ECG Obligatoriu Obligatoriu ObligatoriuAnaliza general a sngelui Recomandabil Obligatoriu ObligatoriuAnaliza general a urinei Recomandabil Obligatoriu ObligatoriuGlucoza a jeun Obligatoriu Obligatoriu ObligatoriuIonograma Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu


12

EcoCG La necesitate Obligatoriu ObligatoriuEvaluarea funciei glandei tiroide La necesitate La necesitate La necesitateExamenul radiologic al cutiei toracice La necesitate Obligatoriu ObligatoriuMonitorizare ECG tip Holter La necesitate Recomandabil Recomandabil

Consultaia neurologului La necesitate La necesitate La necesitate

Consultaia endocrinologului La necesitate La necesitate La necesitate

C.2.2. Criteriile de spitalizare

Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA:I. Spitalizarea de urgen: FA n prezena cilor accesorii. FA cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic, insuficien cardiac acut. FA cu durata sub 48 de ore n cazul cnd a fost decis restabilirea ritmului sinusal. FA cu FCC ventriculare sub 50 n minut cu semne de IC acutII. Spitalizare programat: Pacienii cu FA persistent pregtii pentru restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electric. Pacieni cu FA la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de ambulatoriu.

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic Tabelul 2. Evaluarea factorilor de risc tromboembolic cu ajutorul scorului CHA2DS2VASc

CHA2DS2VASc Scor

Insuficien cardiac sau disfuncie ventricular moderat sau grav (FEVS 40%) 1

Hipertensiune arterial 1

Vrsta 75 de ani 2

Diabet zaharat 1

AVC, AIT, embolie sistemic n antecedente 2

Boal vascular (IM vechi, afectarea aortei sau a vaselor periferice) 1

Vrsta 65-74 de ani 1

Sexul feminin 1

Determinarea riscului tromboembolic

Risc nalt >2

Risc moderat 1

Risc mic 0

C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FAC.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA1. Aprecierea formei FA.2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricular.3. Determinarea riscului tromboembilic i necesitii tratamentului cu anticoagulante.4. Evaluarea eficacitii tratamentului

13


Tabelul 3. Dozele medicamentelor folosite pentru restabilirea ritmului sinusal

Medicament Cale de administrare Doza Reacii adverse potenialeAmiodarona Oral Spital: 1,2 1,8 g/zi n doze divizate pn la

un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere sau 30 mg/kg doz unic.Ambulator: 600 800 mg/zi n doze divi-zate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere

Hipotensiune arterial, bradicardie, alun-gire QT, torsada vrfurilor (rar), tulburri gastrointestinale, constipaie, flebite (iv)

Intravenos/oral 5 7 mg/kg n 30 60 minute, apoi 1,2 1,8 g/zi administrare i.v. continu sau n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200 400 mg/zi doz de ntreinere

Propafenon Oral 600 mg Hipotensiune arterial, flutter atrial cu frecven ventricular rapid

Chinidina Oral 0,75 1,5 g n doze divizate la 6 12 ore, asociat cu medicamente bradicardizante

Alungire QT, torsada vrfurilor, tulburri gastrointestinale, hipotensiune arterial

Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinusal

Medicament Doza zilnic Reacii adverse

Amiodaron 100400 mg Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri gastrointestinale, bradicardie, rar torsada vrfurilor, toxicitate hepatic, distiroidie, complicaii oculare

Propafenon 450900 mg Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu transmitere AV rapidSotalol 160320 mg Torsada vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbarea BPCO

Tabelul 5. Medicamentele folosite pentru controlul frecvenei ventriculare

Medicament Doza de ncrcare Debut Doza de ntreinere Reacii adverse majoreSituaii acute

Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesoriiMetoprolol 2,5-5 mg bolus i.v. n 2 min.;

pn la 3 doze5 min. NA TA, BAV, AV, astm, IC

Diltiazem 0,25 mg/kg i.v. n 2 min. 2 7 min. 5 15 mg/or i.v. TA, BAV, IC

Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. n 2 min. 3 5 min. NA TA, BAV, IC

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii

Amiodaron 150 mg n 10 min zile 0,5 1 mg/min i.v. TA, BAV, toxicitate pulmonar, colo-raie cutanat, hipotiroidism, hiperti-roidism, depozite corneene, neuropa-tie optic, interaciune cu Warfarin, bradicardie sinusal.

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesoriiDigoxin 0,25 mg i.v. la 2 ore, pn la

1,5 mg 60 min. 0,125 0,375 mg/zi i.v. sau

oralToxicitate la digitalice, BAV, AV

Amiodaron 150 mg in 10 min zile 0,5 1 mg/min i.v. TA, BAV, toxicitate pulmonar, colo-raie cutanat, hipotiroidism, hiperti-roidism, depozite corneene, neuropa-tie optic, interaciune cu Warfarin, bradicardie sinusal.

Terapie cronic de intreinereControlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i cilor accesorii

Metoprolol Aceeai doz de intreinere 4 6 ore 25 100 mg x 2/zi, oral TA, BAV, AV, astm, ICDiltiazem Aceeai doz de intreinere 2 4 ore 120 360 mg/zi divizat; oral TA, BAV, ICVerapamil Aceeai doz de intreinere 1 2 ore 120 360 mg/zi divizat; oral TA, BAV, IC


14

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii

Digoxin 0,5 mg oral zilnic 2 zile 0,125 0.375 mg/zi, oral Toxicitate la digitalice, BAV, AV

Amiodaron 800 mg/zi 1 sptmn, oral; 600 mg/zi 1 sptmn, oral; 400 mg/zi 4 6 sptmni, oral

13 spt-mni

200 mg/zi, oral TA, BAV, toxicitate pulmonar, colo-raie cutanat, hipotiroidism, hiperti-roidism, depozite corneene, neuropatie optic, interaciune cu Warfarin, bra-dicardie sinusal.

Tabelul 6. Beta-adrenoblocanii care pot fi utilizai n situaii particulare pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial

Preparatul Dozaren lipsa semnelor clinice de insuficien cardiacAtenolol 25-100 mg/zi n 1-2 prizeBetaxolol 10-20 mg/zi n 1-2 prizeBisoprolol 2.5-10 mg/zi n 1-2 prizeCarvedilol 6.25-25 mg/zi n 1-2 prizeMetoprolol tartrat 25-200 mg/zi, divizate n 2 prizePropranolol 40-240 mg/zi n 1-2 prizen prezena semnelor clinice de insuficien cardiacBisoprolol 2.5-10 mg/zi n 1-2 prizeCarvedilol 6.25-25 mg/zi n 1-2 prizeMetoprolol succinat 25-200 mg/zi n 1-2 prize

C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial

Factorii MedicamenteleRisc mic (CHA2DS2VASc 0)

Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi

Risc moderat(CHA2DS2VASc 1)

Compr. Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, sau comprimate Warfarin sau compr. Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)

Risc nalt(CHA2DS2VASc 2)

Comprimate Warfarin sau comprimate Acenocumarol (sub control INR 2.0-3.0)

Caseta 4. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA i sindrom coronarian acut/revascularizare mecanic prin angioplastie Pentru angioplastia electiv, la pacienii cu angin pectoral de efort trebuie considerate stenturile metalice, iar cele farmacologic active trebuie evitate sau strict limitate pentru cei cu situaii clinice sau anatomice speciale (de ex.: leziuni lungi, vase mici, diabet zaharat, etc.), cnd ne ateptm la un beneficiu sporit comparativ cu stenturile metalice.

Dup angioplastia electiv, trebuie considerat terapia tripl (ACO, Aspirin, Clopidogrel) pentru un timp scurt, urmat de un trata-ment mai ndelungat (pn la 1 an) cu ACO plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ, Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

Dup angioplastia electiv, trebuie considerat tratamentul cu Clopidogrel n combinaie cu ACO i Aspirin pentru cel puin o lun n cazul stenturilor metalice, dar mai ndelungat n cazul celor farmacologic active (cel puin 3 luni n cazul stenturilor acoperite cu Sirolimus i 6 luni n cazul celor acoperite cu Paclitaxel); urmat de ACO plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

Dup sindromul coronarian acut, cu sau fr angioplastie la pacienii cu FA este indicat terapia tripl (ACO, Aspirin, Clopidogrel) pentru un timp scurt (3-6 luni), sau mai ndelungat la pacienii cu risc hemoragic mic, urmat de un tratament de durat cu ACO plus Clopidogrel 75 mg n zi (sau, ca alternativ, Aspirin 75-100 mg n zi, plus protecie gastric cu inhibitori ai pompei de proton, H2 blocante sau antacide).

La pacienii anticoagulai cu un risc foarte nalt de tremboembolie nentreruperea tratamentului cu ACO i accesul radial este de elecie chiar n prezena anticoagulrii terapeutice (INR 2-3).

Cnd ACO sunt administrate mpreun cu Clopidogrel sau Aspirin trebuie considerat reglarea atent a intensitii anticoagulrii cu un INR 2.0-2.5.

15


Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, ACO plus un singur agent antiplachetar poate fi considerat n primele 12 luni, dar aceast strategie nu a fost evaluat complet i este asociat cu un risc crescut de hemoragie.

La pacienii cu afeciuni vasculare stabile (de ex.: mai mult de 1 an fr evenimente acute) poate fi considerat monoterapia cu ACO i tratamentul concomitent cu antiplachetare nu trebuie indicat n absena unui eveniment cardiovascular ulterior.

C.2.5. Strategii terapeutice particulare

Castea 5. FA postoperatorie Prevenirea FA postoperatorii (pe cord). Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a FA postoperatorii. Administrarea betablocantelor scade incidena FA de la 40% la 20% la pacienii supui revascularizrii chirurgicale coronariene i de la 60% la 30% la acei cu intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii se va administra Sotalolul (80-120 mg x 2 ori/zi) i Amiodarona (600 mg/zi cel puin cu 7 zile pn la intervenie sau cte 1 g i.v. n primele 2 zile dup intervenie).

Tratamentul FA postoperatorii. Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare. Blocantele canalelor de calciu pot fi folosite ca ageni alternativi. Digoxina este puin eficien n acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinusal pot fi folosite: Amiodarona, Procainamida.

Caseta 6. Infarct miocardic acut Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10 22% i prezint un factor de risc independent pentru mortalitate spitaliceasc crescut. Recomandrile specifice ale tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pacienii cu instabilitate hemodinamic sau ischemie refractar se efectueaz cardioversie electric de urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei ventriculare cu beta-blocante sau Digoxin.

Caseta 7. Sindromul WPW Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit la pacienii cu sindrom WPW, cnd impulsurile atriale sunt con-duse antegrad prin fasciculul adugtor. La apariia FA la un pacient cu sindrom WPW este indicat cardioversia electric de urgen n scop de restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili se accept administrarea Amiodaronei sau Procainamidei i.v.

Caseta 8. Hipertiroidism FA apare la 10-25% pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i vrstnici. Tratamentul este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie ceea ce frecvent se asociaz cu restabilire de RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un succes minimal ct timp statutul tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt eficiente beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu.

Caseta 9. Graviditatea FA apare rareori n timpul graviditii i, de obicei, este pe fundal de cauz preexistent aa ca stenoza mitral, anomalii congenitale sau tireotoxicoz. Rspunsul ventricular rapid poate avea consecine hemodinamice grave asupra mamei i ftului. Controlul lui va fi atins prin administrare de digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toi agenii antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai dac este posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina preparat de elecie n aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia electric.

Caseta 10. Patologie pulmonar Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se ntlnesc frecvent la pacienii cu patologii pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de pronostic nefavorabil dac apar pe fundal de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipoxiei i echilibrului acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i patologie pulmonar. Beta-blocantele, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate la pacienii cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalelor de calciu. Cardioversia farmacologic sau electric ar putea fi ineficient pn la corectarea decompensrii respiratorii.

C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului

Caseta 11. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare Testul mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu lungime arbitrar, pacienii fiind rugai s mearg continuu cu vitez maxim confortabil timp de 6 minute, la necesitate ei pot s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La pacienii cu fibrilaie atrial este deter-minat frecvena ventricular, un control adecvat al creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut n repaus i sub 110 bti/minut spre sfritul testului.


16

D. Resurse umane i materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocoluluiD.1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: Medic de familie Asistent medical de familie Medic de laborator Laborant cu studii mediiAparataj, utilaj: Fonendoscop ElectrocardiografMedicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Amiodaron Acid acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

Personal: Medic cardiolog Medic funcionalist Asistente medicale Medic de laboratorAparataj, utilaj: Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiza general a sngelui, analiza general a urinei, glicemie, IP, INR

Medicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sotalol) Acid acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc:secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal: Medic terapeut Medic anesteziolog Medic funcionalist Asistente medicale Medic de laborator Acces la consultaii: neurolog, endocrinologAparataj, utilaj: Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Defibrilator/cardioverter Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru determinarea de: analiz general a sngelui, analiz general a urinei, glicemie, probelor hepatice i renale, IP, INR

Caseta 12. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant La iniierea tratamentului se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Scopul tratamentului este obinerea unui INR 2.0-3.0 sau IP de 40-60%. Dup atingerea scopului, determinarea INR i/sau IP este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR i/sau IP este efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii hemoragice.

17


Medicamente: Digitalice (Digoxin) Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sotalol) Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol) Acid acetilsalicilic ACO (Warfarin, Acenocumarol)

D.4. Instituiile deasisten medicalspitaliceasc:secii de cardiologieale spitalelor municipale, republicane

Personal:Medic cardiologMedic anesteziologMedic funcionalistAsistente medicaleMedic de laboratorAcces la consultaii: neurolog, endocrinolog

Aparataj, utilaj:FonendoscopElectrocardiografEcocardiografHolter monitorDefibrilator/cardioverterCabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrieCabinet radiologicLaborator clinic standard pentru determinarea de: glicemie, IP, INRLaborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide

Medicamente:Digitalice (Digoxin)Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol,)Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil)Antiaritmice din clasa I, III (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Sotalol)Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol)Acid AcetilsalicilicACO (Warfarin, Acenocumarol)

E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului

Nr. Scopul IndicatorulMetoda de calculare a indicatorului

Numrtor Numitor1. Sporirea numrului de pacieni

cu fibrilaie atrial, la care a fost determinat riscul tromboembolic, sub tratament cu ACO

1.1 Proporia pacienilor cu FA i risc tromboembolic nalt care administreaz ACO

Numrul de pacieni cu FA i risc tromboembolic nalt care administreaz ACO x 100

Numrul total de pacieni cu FA i risc tromboembolic nalt

2. Reducerea ratei de AVC ischemice la pacienii cu FA supravegheai

2.1 Proporia pacienilor cu FA supravegheai care au dezvoltat AVC pe parcursul unui an

Numrul de pacieni cu FA supravegheai care au dez-voltat AVC pe parcursul unui an x 100

Numrul total de pacieni cu FA supravegheai de medicul de familie pe parcursul ulti-mului an

ANEXEAnexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial

GHIDUL PACIENTULUI CU FIBRILAIE ATRIAL

Ce este fibrilaia atrial ?Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare, n

special, la persoane n vrst. n mod normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial semnale electrice anormale determin camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare, numite ventricule,

s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze la nivelul atriilor ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz acest cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i determinnd producerea unui accident vascular cerebral. Deaceea, medicii specialiti recomand ca marea majoritate a persoanelor cu fibrilaie atrial sa fie tratate cu warfarin sau aspirin medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri.

Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale?Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit


18

inima, determin frecvent apariia fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt:

hipertensiunea arterial;boala reumatismal cardiac; angina pectoral i infarctul miocardic; boli congenitale ale inimii;insuficiena cardiac; chirurgia cardiac; afeciuni ale valvelor inimii.

Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt: bronhopneumopatia obstructiv cronic;hipertiroidismul;pneumonia; consumul excesiv de alcool.Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, ca

de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia atrial apare uneori la persoane sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat.

Care sunt simptomele fibrialaiei atriale?Simptomele fibrilaiei atriale sunt: palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei);

puls neregulat; dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiilor puternice;

fatigabilitate (oboseal); ameeli.Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor

consultaii medicale de rutin pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au nici un simptom care s sugereze fibrilaia atrial).

n ce caz este necesar s consultai medicul?Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar

asistena medical: dureri toracice severe; palpitaii; simptomele unui accident vascular cerebral; bti neregulate ale inimii; stri de lein; dispnee ce se agraveaz la efortul fizic.Ce investigatii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie

atrialElectrocardiograma este cea mai eficient metod folosit

pentru a depista fibrilaia atrial. De obicei, odat cu ea se efec-tueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie toracic. Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat care nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioad de 24 de ore electrocar-diograma Holter.

Ecocardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funcional a inimii: poate evidenia afectarea valvelor i de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele n circulaie.

Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se admi-nistreaz anticoagulante, sunt necesare teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui.

Tratamentul fibrilaiei atriale generalitiTratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva

motive, care vor fi discutate n continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul i poate cauza slbirea sau ntinderea acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insu-ficienei cardiace, al apariiei durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilaiei atriale asigur o via normal i activ pentru majoritatea pacienilor. Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau aspirin, medicamente care scad ritmul cardiac i uneori medicamente antiaritmice.

Tratament iniialn cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau de-

termin o scdere important a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dac fibrilaia atrial nu determin simptome severe, pacientul va fi tratat ambulator. n cadrul tratamentului se ncearc convertirea rit-mului anormal al inimii n unul normal i uneori este necesar administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor i a accidentelor vasculare cerebrale.

Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal (ritm sinusal), se folose-te un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electric).

Tratament de intreinereDac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp

scurt i dispare de la sine, se numete fibrilaie atrial pa-roxistic. Pentru a preveni riscul de recuren al fibrilaiei atriale paroxistice se administreaz medicamente, care con-troleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp, episoadele de fibrilaie atrial dureaz mai mult i, frecvent, nu dispar de la sine. Aceasta este cunoscut sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune sau nu e eficient, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn accidentele vasculare cerebrale.

Medicamente care controleaz frecvena cardiacAceste medicamente sunt administrate bolnavilor, care au

fibrilaie atrial persistent sau permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol .a.), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos.

Medicamente care controleaz ritmul cardiacAceste medicamente determin revenirea la ritm sinusal

i previn recurena fibrilaiei atriale. Cel mai frecvent utilizate sunt Sotalol, Propafenon i Amiodaron.

Medicamente anticoagulanteMajoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia

anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua zilnic aspirin.

19


Se impun unele precauii n timpul administrrii de an-ticoagulante:

medicamentele trebuie administrate la aceeai or n fiecare zi;

nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indi-caia medicului specialist;

s nu se foloseasc alte medicamente dect cele indicate, mai ales dac ele conin aspirin;

este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd pacientul urmea-z un tratament stomatologic, bolnavul s informeze aceti medici c urmeaz tratament cu warfarin sau alte anticoagulante;

bolnavul trebuie sa fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic. n acest caz se vor efectua investigaii regulate pentru a msura indicele de protrombin i/sau INR;

dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale aportului de mncare i alimente bogate n vitamina K (vitamina K interfer cu aciunea anticoagulantelor);

medicul trebuie anunat dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree;

este important s se evite consumul de alcool i dac, totui, se consum, s se fac n cantiti moderate;

este benefic ntreruperea fumatului deoarece nicotina interacioneaz cu medicamentele anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge;

pacientul trebuie instruit s evite activitile, n care riscul de apariie a traumatismelor este crescut, ca de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sngerarea excesiv, dac survin n cursul tratamentului cu anticoagulante).

Bibliografie1. Camm A. John, Kirchhof P, Gregory YH, et al. Guidelines for the ma-nagement of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. 2010;31:23692429.

2. Grosu A. Fibrilaia atrial. Chiinu: Universul, 2006.3. Fuster V, Waine Alexander R, ORourke R, et al. The heart. 10th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.

4. Kowey P, Naccatelli G. Atrial Fibrillation. V eds. New York, 2005.5. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Text-book of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

Reprezentana Societii pe Aciuni PRO.MED.CS Praha a.s.

str. Mihai Viteazul, 11, mun. Chiinu, MD-2004, Republica Moldovael.: +373 22 999 052 / Fax: +373 22999051 / offi [email protected] / www.promedcs.md

30 20 .

, - ( ).

20 30 ., 40 30 .

: , , . - , , .

12

2,5 30

.

a 150 50 . 300 50 .

, - , . . , -- (WPW), - . , , . 15 .


20

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Tromboembolismul pulmonarProtocol clinic naional 148

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republici Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republici Moldova nr. 639 din 08.08.2011

C U P R I N S

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................................................................................................................22

PREFA ..........................................................................................................................................................................................................................................................................22

A. PARTEA NTRODUCTIV .....................................................................................................................................................................................................................................22A.1. Diagnoza .............................................................................................................................................................................................................................................................22A.2. Codul bolii ...........................................................................................................................................................................................................................................................22A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale .....................................................................................................................................................................................................22A.4. Utilizatori .............................................................................................................................................................................................................................................................22A.5. Scopurile protocolului.....................................................................................................................................................................................................................................22A.6. Data elaborrii protocolului ..........................................................................................................................................................................................................................23A.7. Data revizuirii urmtoare ................................................................................................................................................................................................................................23A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ...............................................................................23A.9. Definiiile folosite n document ....................................................................................................................................................................................................................23A. 10. Informaia epidemiologic .........................................................................................................................................................................................................................24

B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................................................................................................................24B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) .......................................................................................................................................................................................................24B.2. Echipele AMU profil general i specializat .................................................................................................................................................................................................24B.3. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent) ...............................................................................................................................................................25B.4. Blocul de terapie intensiv .............................................................................................................................................................................................................................26B.5. Seciile specializate i de profil general ......................................................................................................................................................................................................27

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT ............................................................................................................................................................................................................................27C.1.1. Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP risc nalt.................................................................................................................................................................... 27C.1.2. Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP risc mediu, moderat ............................................................................................................................................ 28

C.2. Diagnosticul TEP .................................................................................................................................................................................................................................................28

C.3. Tratamentul TEP .................................................................................................................................................................................................................................................30

C.4. Profilaxia primar a TEP ..................................................................................................................................................................................................................................32

C.5. Profilaxia secundar a TEP ..............................................................................................................................................................................................................................33

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI .............................................................................34

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................................................................................................................37

ANEXE ..............................................................................................................................................................................................................................................................................38Anexa 1. Clasificatorul Internaional al Maladiilor, revizia a 10-a O.M.S. ........................................................................................................................................................ 38Anexa 2. Ghidul pacientului cu trombembolism pulmonar ............................................................................................................................................................................. 38

BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................................................................................................................................................39

21

Protocol clinic naional Tromboembolismul pulmonar

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENTTEP Tromboembolism pulmonarVD Ventricul drept

TVP Tromboz venoas profund

TC Tomografie computerizat

AP Artera pulmonar

SIV Sept interventricular

HTP Hipertensiune pulmonar

SP Scintigrama de perfuzie

SV Scintigrama de ventilaie

TTPA Timpul de tromboplastin parial activat

AMU Asistena medical de urgen

BTI Blocul de terapie intensiv

c.f Clas funcional

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Mi-

nisterului Sntii al Republicii Moldova, constituit din colaboratorii IMSP Institutul de Cardiologie i catedra de chirurgie a USMF Nicolae Testemianu, n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind tromboembolismul pulmonar (Societatea European de cardiologie, 2008) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiec-rei instituii, n anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIVA.1. Diagnoza: tromboembolism pulmonar Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de

internare, BTI):1. Tromboembolism pulmonar, risc intermediar. Trombo-

flebita cronic a venelor membrelor inferioare (din 3 martie 2011). Insuficien cardiac c.f. III NYHA.

2. Cardiopatie ischemic. Infarct miocardic vechi cu unda Q al peretelui anterior al ventriculului stng (23.01.2008). Fibrilaie atrial persistent tahisistolic. Tromboembolism pulmonar, risc intermediar (6 martie 2011). Insuficien cardiac c.f. III NYHA.

Exemple de diagnoze clinice: 1. Tromboflebita cronic a venelor membrelor inferioare

(din 3 martie 2011). Tromboembolism pulmonar, risc intermediar. Insuficien cardiac c.f. III NYHA.

2. Cardiopatie ischemic. Infarct miocardic acut non-Q n regiunea anterioar a ventriculului stng (13.03.2009). Fibrilaie atrial persistent, restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electric (13.03.2009). Tromboembo-lism pulmonar, risc intermediar. Insuficien cardiac c.f. II NYHA.

3. Protezare de old (06.05.2010). Tromboembolism pul-monar, risc nalt, cord pulmonar acut, tromboliz (17. 05.2010). Insuficien cardiac c.f. III NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I 26 (vezi anexa).A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: MajorA.4. Utilizatori: oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; seciile consultativ diagnostice; asociaiile medicale teritoriale; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903; echipele AMU profil general i specializat 903; departamentele de medicin urgent; seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;

BTI ale spitalelor raionale, municipale i republicane.

A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de dia-

gnostic corect, prompt i spitalizare de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului, recomandat de medicina bazat pe dovezi.

2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului TEP la diferite verigi ale asistenei medicale.


22

3. Elucidarea factorilor predispozani TEP pentru profilaxie primar adecvat.

4. Stratificarea riscului de deces precoce pentru iniierea tratamentului adecvat.

5. Stratificarea metodelor de diagnostic n TEP. 6. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a efectuat

tromboliz de urgen.

Numele Funcia

Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar.

Vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI i Secia Nr.1, IMSP Institutul de Car-diologie, ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace.

Aurelia Rducan, doctor n medicin. Cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP In-stitutul de Cardiologie.

Lilia David, doctor n medicin. Cercettor tiinific superior, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie.

Valentin Racil Cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Vladimir Hotineanu doctor habilitat n medicin, profesor universitar.

ef clinic de chirurgie USMF Nicolae Testemianu.

Vladimir Cazacov Chirurg principal al Ministerului Sntii, confereniar, doctor n medicin.

Victor Cojocaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar.

ef clinic reanimatologie i anestezie.

7. Sporirea numrului de pacienti supui profilaxiei secun-dare cu anticoagulante orale.

A.6. Data elaborrii protocolului: aprilie 2011A.7. Data revizuirii urmtoare aprilie 2013

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea Numele i semntura

Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu

Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Repu-blica Moldova, Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu

Catedra Anesteziologie i reanimaie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie

Asociaia medicilor de familie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Specialist Principal al Ministerului Sntii n medicina de familie

Specialist Principal al Ministerului Sntii n diagnosticul funcional

A.9. Definiiile folosite n documentTromboembolism pulmonar condiia clinic care re-

zult din obstrucia trombotic a arterelor pulmonare sau a ramurilor acesta.

oc cardiogen afectarea critic a circulaiei sistemice cu

hipotensiune arterial cauzat de incapacitatea cordului de a asigura funcia de pomp sau umplerea ventricular.

Tromboza venoas profund prezena sau formarea unui tromb n venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare.

23

Protocol clinic naional Tromboembolismul pulmonar

B. PARTEA GENERAL

B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) Not: dac pacientul cu suspecie la tromboembolism pulmonar va fi examinat primar de ali specialiti (cardiolog, pulmonolog, traumatolog sau al., aciunile vor corespunde celor din compartimentul B.1 )

Descriere(msuri)

Motive(repere)

Paii(modaliti i condiii de realizare)

1. Profilaxie:

1.1. Profilaxie primar a TEP.C.1

TEP este o complicaie a trombo-embolismului venos determinat, la rndul su, de factori predispozani.

identificarea prezenei i estimarea valorii predictive a factorilor predispozani (caseta 1).

minimalizarea (prin supraveghere i recomandri) a influenei factorilor predispozani.

asigurarea profilaxiei antitrombotice.1.2. Profilaxie secundar a TEP.C.3

Tratamentul anticoagulant de ntrei-nere reduce rata recurenei TEP.

Asigurarea supravegherii pacienilor ce au suportat un TEP i con-tinuarea tratamentului anticoagulant oral de ntreinere, iniiat de ctre specialiti (caseta 13).

2. Diagnosticul:2.1. Examenul primar. C.2

Diagnosticarea prompt a TEP per-mite acordarea urgent a asistenei medicale rapide i n volum deplin, contribuind la reducerea mortalitii i complicaiilor.

Obligatoriu: Anamneza. Examenul clinic.(caseta 2)

2.2.Evaluarea probabilitii clinice de TEP. C.2

Variabilitatea i polimorfismul tablo-ului clinic impun evaluarea calitativ a probabilitii clinice de TEP.

Aprecierea categoriei de probabilitate a TEP prin sistemul scor (caseta 3).Obligatoriu: n caz de TEP probabil (probabilitate nalt sau intermediar), transportare de urgen n spital (prin serviciul AMU).

n caz de TEP improbabil (probabilitate joas), iniierea exami-nrilor paraclinice (vezi mai jos).

2.3. Examinrile paraclinice(numai n oficiu).C.2

Investigaiile paraclinice joac un rol important n confirmarea sau infir-marea suspiciunii clinice de TEP, fiind divizate n investigaii paraclinice de treapta I i II.

Se vor iniia urmtoarele investigaii: hemolecograma, radiografia cutiei toracice, ECG (urmrind modificrile din caseta 4).

n caz de depistare a modificrilor patologice n urma inves-tigaiilor de treapta I, se va considera necesitatea i modul de spitalizare a pacientului.

n lipsa modificrilor patologice n urma investigaiilor de treapta I, pacientul va beneficia de consultul altor specialiti (cardiolog, pulmonolog, chirurg) pentru estimarea necesitii efecturii investigaiilor de treapta II (caseta 4).

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903

Descriere Motive Paii1. Diagnosticul:

1.1. Examenul primar. C.2

Diagnosticarea prompt a TEP per-mite acordarea urgent a asistenei medicale rapide i n volum deplin contribuind la reducerea mortalit-ii i complicaiilor.

Obligatoriu: Anamneza. Examenul clinic. Electrocardiogram. Pulsoximetria. (caseta 2)

A.10. Informaie epidemiologicPrevalena TEP n Statele Unite, raportat pe baza datelor

colectate n perioada 1979-1999 este de 0,4%, iar incidena anual a fost estimat la 600000 de cazuri [1].

Pentru Europa nu exist date de inciden i prevalen a TEP. Datele furnizate de registre locale arat c n Malmo (Suedia) incidena TEP este de 20,8 cazuri/10000 de locuitori/

an [2], n timp ce n Bretagne (Frana) incidena raportat este de 6 cazuri/100000 de locuitori/an [3].

Printre pacienii cu tromboz venoas profund (TVP) aproximativ 50% au asociat un TEP, de obicei asimptomatic, depistat la scintigrafia pulmonar [4] i invers, la aproximativ 70% din pacieni cu TEP s-a depistat TVP.


24

curier med.special

Documents