CRIZA HIPERTENSIVA

Defini ţ ii:

Hipertensiune arterială = valori crescute ale TA sistolice > 140 mmHg şi/sau ale TA diastolice > 90 mmHg (definiţia OMS şi JNC VI – 1997).

Categorie TA sist (mmHg) TA diast (mmHg)Normal < 130 < 85Normal înalt 130 - 139 85 – 89

Hipertensiune arterialăStadiul I 140 - 159 90 – 99Stadiul II 160 - 179 100 – 109Stadiul III > 180 > 110

Criza hipertensiva reprezinta cresterea brusca a tensiunii arteriale la valori la care se pot produce leziunia le organelor t in ta (cord, r in ich i , cre ier , c i rcu lat ie ret in iana). În funct ie de sever i ta te s i de at i tudinea terapeutica, crizele hipertensive sunt împartite în:1) Supraurgente hipertensive sau crize hipertensiveValorile TA sunt crescute la l imi ta la care se produc lez iuni neurologice, card iovasculare, ret in iene s i renale. Leziuni le organelor tinta sunt rapid progresive, cu risc fatal, impunându-se scaderea TA în cel mult 60 minute.

Astfel de crize hipertensive apar în feocromocitom sau în eclampsie. Leziunile asociate supraurgentelor hipertensivesunt:cerebrovasculare: encefalopatia hipertensiva (manifestata prin cefalee, convulsii, tulburari de vedere -hemianopsie, scaderea acuitatii vizuale, alterarea statusului mental - somnolenta, obnubilare, confuzie,dezorientare, tulburari de memorie, pâna la coma) , hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, intracerebrale)cardiovasculare:edem pulmonar acut, disectia de aorta, angina instabila, IMA.

renale:nefropatia hipertensiva (cu hematurie, proteinurie), insuficienta renala progresiva (prin necroza arteriolara si hiperplazia intimei arterelor interlobulare) la gravide: preeclampsia, eclampsiaNu exista o corelatie între valorile tensionale si afectarea organelor tinta, astfel ca la un pacient EPA poate aparea la TAS=180 mmHg, valoare care la alt pacient poate fi foarte bine tolerata hemodinamic.Atunci când exista encefalopatie hipertensiva, tratamentul consta în scaderea valorilor TA cu 25% în câteva minute pâna la 1-2 ore, apoi la valorile 160/100 mmHg în urmatoarele 2-6 ore, prin administrarea de antihipertensive pe cale parenterala. Nu este indicata o scadere agresiva deoarece pot aparea complicatii neurologice.

2)Urgente hipertensiveSunt situatii în care apare o crestere brusca, severa, a tensiunii arteriale, fara leziuni acute ale organelor tinta (dar cu posibilitate de aparitie a acestora, în lipsa interventiei medicale). În acest caz, reducerea valorilor tensionale trebuie facuta treptat, în decurs de câteva ore, pentru ca o scadere brusca ar putea cauza manifestari de hipotensiune. Exista o forma asimptomatica de hipertensiune severa (TAS>220 mmHg, TAD>125 mmHg) care produce leziuni progresive ale organelor tinta si o forma maligna de HTA (TAD>140 mmHg), care asociaza encefalopatie, nefropatie si edem papilar.

semne si simptome -cefalee severa, insotita de confuzie si vedere neclara;-dureri in piept;-greata si varsaturi;-o criza convulsiva.

Examenul fizic:

Examen fizic corect şi complet; Examinare atentă a aparatului cardiovascular: determinarea

TA la ambele braţe, examenul pulsului periferic, al suflurilor cardiace şi vasculare, decelarea aritmiilor şi a prezenţei zgomotului III sau galopului ventricular la ascultaţia cardiacă;

Examinarea aparatului respirator: prezenţa ralurilor bronşice (semnificaţie de astm cardiac asociat) sau a ralurilor de stază pulmonară (edem pulmonar acut);

Examinarea aparatului urinar (monitorizarea diurezei orare); Examinarea atentă şi amănunţită a SNC:

Aprecierea stării de conştienţă Examenul pupilelor şi reflexului fotomotor:

Nistagmus;Inegalitate pupilară;Midriază cu păstrarea acomodării (însoţită de cefalee şi tendinţă la bradicardie poate anunţa hemoragia cerebro-meningee).

Eventuale semne neurologice de focar, cu caracter tranzitor:

Pareze/paralizii pasagere;Greaţă şi vărsături de tip central;Semn Babinski prezent;Redoarea cefei (atrage atenţia asupra hemoragiei cerebro-meningee).

Examenul fundului de ochi în urgenţă este obligatoriu în criza hipertensivă şi face parte din examenul fizic complet al bolnavului:

Edem papilar bilateral (retinopatie hipertensivă stadiul IV Keith-Wagener-Baker);Infarct arterial retinian (în cazul scăderii prea rapide a valorilor TA în HTA malignă).

Examene de laborator complementare în urgenTA hipertensivA:

Examenul fundului de ochi (efectuat la patul bolnavului); Electrocardiograma (obligatorie pentru detectarea aritmiilor,

eventualelor tulburări de conducere, a prezenţei HVS şi a ischemiei miocardice asociate);

Investigarea funcţiei renale (uree, creatinină, RA, electroliţi, examen sumar de urină);

Explorarea factorilor biochimici de risc cardiovascular asociaţi (dislipidemii, diabet zaharat, hiperuricemie);

Examen ecocardiografic transtoracic (la patul bolnavului) în situaţiile în care se suspectează asocierea altor complicaţii (disecţie de aortă);

Computertomografie cerebrală în urgenţă (nativă şi cu contrast) în cazurile în care se suspectează prezenţa unui accident vascular cerebral constituit (hemoragic sau ischemic);

Restul explorărilor de laborator necesare bilanţului etiologic sau funcţional al HTA vor fi efectuate după rezolvarea terapeutică a crizei hipertensive şi stabilizarea valorilor TA.

Medica ţ ia antihipertensivA parenteralA:

Este indicată pentru reducerea rapidă a valorilor TA în criza hipertensivă malignă, cât şi în cazul pacienţilor hipertensivi necontrolaţi terapeutic ce necesită intervenţii chirurgicale în urgenţă.

Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator direct arterial şi venos. Este considerat drogul antihipertensiv de elEcţie pentru admINinistrarea parenterală în urgenţa hipertensivă malignă. Se administrează în perfuzie, în flacoane protejate de expunerea la lumină (care inactivează drogul), în doză de 0,5-10μg/kg/min (doza iniţială este de 0,25 μg/kg/min în eclampsie şi la pacienţii cu insuficienţă renală).

Are acţiune imediată şi de scurtă durată (2-3 min).Pacientul trebuie atent monitorizat, existând risc de

hipotensiune arterială, însoţită de greaţă, vărsături, tulburări de conştienţă.

Nitoglicerina este un vasodilatator direct venos şi arterial. Administrarea sa în perfuzie în urgenţa hipertensivă este recomandată în special la pacienţi cu contraindicaţii pentru

nitroprusiatul de sodiu (insuficienţă renală sau hepatică asociate), precum şi în situaţiile în care bolnavul asociază alte complicaţii care impun utilizarea nitroglicerinei (ischemie miocardică, insuficienţă ventriculară stângă acută).

Acţiunea nitroglicerinei administrată parenteral se instalează rapid (în 1-2 minute) şi este de scurtă durată (3-5 min). Dozele utilizate în urgenţa hipertensivă sunt cuprinse între 5 - 100μg/min, cu supraveghere atentă a răspunsului (monitorizarea TA şi frecvenţei cardiace).

Labetalolul este un vasodilatator cu acţiune α şi β-blocantă, ce poate fi administrat parenteral în urgenţele hipertensive, chiar şi la pacienţi cu infarct miocardic acut asociat. Este un drog de elecţie în urgenţa hipertensivă din HTA de sarcină. În administrarea intravenoasă efectul β-blocant al labetalolului îl depăşeşte pe cel α-blocant, putând apare totuşi hipotensiune arterială ortostatică, motiv pentru care administrarea sa se face numai în clinostatism. Este un antihipertensiv de primă alegere în urgenţele hipertensive asociate cu hipersimaticotonie (HTA malignă prin rebound clonidinic, criza hipertensivă din feocromocitom, după bypass coronarian).

Are durată de acţiune lungă (timp de înjumătăţire de 5-8 ore), fapt ce justifică administrarea intravenoasă preferabil în bolus faţă de cea în perfuzie continuă. După administrarea i.v. în bolus acţiunea labetalolului începe la 5-10 min şi durează 3-6 ore.

Doza recomandată pentru administrarea i.v. este de 20 – 80 mg, putând fi crescută la interval de 5-10 min până la doza maximă de 300 mg.

După tratamentul parenteral, labetalolul poate fi continuat în administrare orală: odată cu creşterea TA în clinostatism se administrează o doză iniţială de 200 mg p.o, urmată la 6 – 12 ore (în funcţie de răspunsul valorilor TA) de 200-400 mg p.o.

Esmololul este un β-blocant cardioselectiv de uz parenteral, cu efect rapid (în 1-5 min) şi durată scurtă de acţiune (10 min) ce poate fi folosit în criza hipertensiv pacienţii la care intoleranţa la β-blocante este o problemă. Poate fi utilizat în disecţia de aortă.

Se administrează în perfuzie, cu o doză iniţială de 500μg/kg/min în primul minut, doza ulterioară fiind de 50 – 300 μg/kg/min (funcţie de răspunsul TA).

Nicardipina este un vasodilatator ce antagonizează canalele de calciu, eficient în administrarea parenterală, recomandat în

urgenţele hipertensive pre- şi postoperatorii. Efectul incepe rapid (la 1–5 min) şi durează 3-6 ore.

Se adminisrează în perfuzie i.v., cu debit de 5 mg/h, creşterea dozei (în funcţie de răspunsul TA) făcându-se cu 1–2,5 mg/h la 15 min interval, până la doza maximă de 15 mg/h.

Enalaprilatul este forma metabolic activă (dezesterificată) a enalaprilului, vasodilalator din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. Este eficient în administrare parenterală în criza hipertensivă şi HTA malignă. Acţiunea sa începe la 5–15 min de la administrarea i.v. în bolus, efectul durând 1–6 ore.

Doza recomandată este de 0,625–2,5 mg i.v. la 6 ore interval.Terapia va fi continuată oral după rezolvarea crizei

hipertensive.

Dintre toate hidralazina mai este încă utilizată în criza hipertensivă din HTA de sarcină şi în eclampsie, datorită profilului sigur de administrare. În aceste situaţii se recomandă administrarea i.v. în bolus.

Acţiunea începe la 10–20 min de la administrarea i.v., cu o durată de 3–6 ore. Doza recomandată este de 10–20 mg, repetabilă după 20 min. Dacă nu se obţine răspuns la 20 mg i.v. se recomandă înlocuirea cu un alt antihipertensiv.

Diureticele de ansă (Furosemidul) pot fi utilizate în administrare parenterală în criza hipertensivă complicată cu insuficienţă ventriculară stângă acută, în asociere cu nitroglicerina, precum şi la pacienţii cu insuficienţă renală asociată.

Diureticele nu sunt droguri de primă intenţie în urgenţa hipertensivă simplă. Ele pot fi utilizate ca linie secundă de tratament, în completarea medicaţiei orale în criza hipertensivă simplă sau în asociere cu alte droguri parenterale în HTA malignă.

.În funcţie de indicaţie, doza de furosemid variază între 20–320

mg/zi.

Medica ţ ia orală utilizată în criza hipertensivă:

Nifedipina în administrare s.l. (10 mg) determină scăderea TA în 5-30 min de la administrare, cu durată a efectului antihipertensiv de 3–4 ore. Deşi este încă utilizată în practică, administrarea sa în criza hipertensivă trebuie abandonată, datorită efectului imprevizibil şi fluctuant pe care îl determină asupra valorilor TA, crescând riscul hipoperfuziei cerebrale şi coronariene şi implicit al accidentului vascular cerebral ischemic şi al accidentului coronarian acut.

Nicardipina (anticalcic dihidropiridinic de generaţia a doua) poate fi utilizată oral, în doză de 20 mg, cu instalarea efectului începând cu 20 min de la administrare, fiind continuată la 8 ore interval (doză zilnică de 60–120 mg/zi).

Captoprilul (inhibitor ACE de primă generaţie) poate fi utilizată în criza hipertensivă în administrare s.l., în doză de 6,25–25 mg, cu instalarea efectului în 20 min de la administrare.

Clonidina poate fi utilizată în administrare orală în criza hipertensivă, în cazuri atent selecţionate.

Utilizarea sa necesită o bună cunoaştere a drogului şi o supraveghere atentă a administrării. Întreruperea bruscă a terapiei cu clonidină determină ea însăşi creşteri paroxistice periculoase ale TA (efect de rebound).

Iniţierea tratamentului cu clonidină în criza hipertensivă se face prin încărcare, începând cu 0,2 mg p.o., urmată de 0,1 mg p.o. la interval de o oră, până la doza totală de 0,7 mg sau până la reducerea TA diastolice cu minim 20 mm Hg.

În prima oră de la începerea tratamentului TA va fi urmărită la 15 min interval. În a doua oră, TA va fi monitorizată la interval de 30 min, iar apoi din oră în oră.

După primele 6 ore se poate asocia un diuretic şi se poate trece la administrarea clonidinei oral, la interval de 8 ore.

Doza orală ulterioară de întreţinere variază între 0,1–1,2 mg/zi, fracţionată la 8 ore interval.

Ce nu trebuie făcut:

Refuzul spitalizării pacientului în criza hipertensivă;

Evaluare clinică incompletă sau minimalizarea simptomelor şi semnelor ce pot sugera alte complicaţii hipertensive asociate;

Scăderea terapeutică prea rapidă a valorilor TA, în special la vârstnic (risc de accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);

Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv parenteral.