Craiova Medicală Vol 10, Nr 4, 2008

Prezentare de caz Chist hidatic hepatic complicat cu fistulă

subucutanată. Prezentare de caz D. MARGARITESCU, D. CARTU, V. SURLIN, S. SCURTU

Clinica Chirurgie I, Spitalul Judetean de Urgenta Craiova, UMF Craiova

Hydatid cyst of the liver complicated with subcutaneous fistula. Case report

REZUMAT Boala hidatică hepatică este o parazitoză determinată de Taenia Echinococcus granulosus. Motivul acestei prezentări este de a descrie un caz rar de evoluţie a unui chist hidatic hepatic complicat cu fistulizare subcutanată, la o femeie de 36 de ani. Diagnosticul a fost stabilit pe baza datelor echografice şi computer tomografice. Pacienta a fost operată şi evoluţia postoperatorie favorabilă. Fistulizarea subcutanată sau cutanată ramâne o complicaţie rară fiind descrise doar 5 cazuri până în present.

CUVINTE CHEIE chist hidatic, calcificat, perichistectomie totală, fistulizare

ABSTRACT Hydatid cyst of liver is a parasitosis caused by Taenia echinococcus granulosus. The purpose of this report is to describe a case involving subcutaneous fistula of a hydatid cyst of liver in a 36-year-old female. Diagnosis was established by ultrasonography and CT-scan. The patient underwent surgical treatment and recovered uneventfully. Subcutaneous and cutaneous fistula remains an uncommon complication. only five cases are reported in the literature up to now.

KEY WORDS hydatid cyst, calcify, total pericystectomy, fistula

Introducere Chistul hidatic este o parazitoză cauzată de

Taenia Echinococcus granulosus. Boala endemică în anumite regiuni ale globului: bazinul Mediteranean, Noua Zeelandă, America de Sud, Australia, distribuţia sa este influenţată de nivelul educaţional, economic şi agricol precum şi de tradiţii şi obiceiuri. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul ficatului(50-70%) şi plămânilor(30%), urmată de alte organe. Problemele de diagnostic şi tratament ale chistului hidatic hepatic depind de localizarea sa, dimensiuni, număr, complicaţii asociate, raporturi vasculobiliare. Fistulizarea externă a chistului hidatic hepatic este o complicaţie extrem de rară a bolii, în toată literatura de specialitate fiind publicate un număr de 5 cazuri. Cazul prezentat de noi ne-a oferit prilejul de a face câteva consideraţii etiopatogenice, diagnostice şi terapeutice.

Prezentare de caz. Pacienta în varsta de 36 de ani, din mediul

urban, prezintă un sindrom dispeptic nespecific şi capricios de aproximativ un an, cu accentuare în ultimele 2-3 luni, când observă apariţia unei tumefacţii dureroase laterotoracic drept. Examenul clinic decelează un abdomen sensibil, dureros în hipocondru drept şi o tumefacţie laterotoracica dreaptă(între CVIII şi C IX) pe linia axilară mijlocie, de 8/6 cm., dureroasă de consistenţă fermă, fixă pe planul profound, neaderentă la tegumente. Biologic: Hb- 14g%, L- 9600/mm³,

glicemie-113mg%, TQ- 100%, amilazemie-16UW, uree-25mg%. Imagistic: − ecografia abdominală- tumoră hepatică cu

aspect de chist hidatic calcificat, colecist fără calculi, cale biliară principală de calibru normal;

− tomografia computerizată toracică şi abdominală evidenţiază absenţa leziunilor intraparenchimatoase pulmonare, ganglioni nespecifici mediastinali, formaţiune chistică cu calcificari parietale de 7,15/6,8 cm localizată la nivelul segmentelor V-VI-VII-VIII ale lobului drept hepatic, inclusiv subcapsular evocatoare pentru un chist hidatic hepatic; colecţii fluide perihepatice contigue cu masa chistică, cu aspect cloazonat, fistulizate la nivelul peretelui lateral abdominal în părţile moi strabatând structurile parietale;

− radiografia abdominală simplă- imagine rotundă de 6cm, cu aspect calcificat pe aria de proiecţie a ficatului; radiografia pulmonară – aspect normal.

Cu diagnosticul prezumtiv de chist hidatic hepatic fistulizat laterotoracic drept se intervine chirurgical(abord subcostal drept) şi se constată: chist hidatic calcificat de 0,7-0,8 cm. la nivelul segmentului V; la nivelul segmentelor VI şi VII un chist hidatic voluminos, calcificat, aderent la peretele toracic lateral; în timpul tentativelor de desprindere a chistului de peretele toracic se

Asist Univ Dr Dragos Margaritescu, Clinica Chirurgie I, Facultatea de Medicină, UMF Craiova 278

Craiova Medicală Vol 10, Nr 4, 2008

deschide accidental chistul şi se constată puroi cremos în cavitatea acestuia şi un traiect fistulos între chist şi peretele toracic; peretele chistului gros de 0,5-0,7cm, calcificat; din chist se evacueaza in afara puroiului resturi de membrana proligera infectată, ratatinată; colecist şi cale biliară principală normale. Ţinând cont de localizare şi aspectul calcificat al peretelui se decide practicarea chistectomiei cu perichistectomie totală.

Fig.1. Chist hidatic hepatic calcificat. Aspect computer tomografic.

Fig. 2 Chist hidatic hepatic calcificat. Abces subcutanat. Aspect tomografic.

La nivelul parenchimului restant s-a efecutuat hemostază cu catgut şi Tacho Comb şi sutura canalelor biliare rămase beante în urma perichistectomiei. Drenajul spaţiului subhepatic şi subdiafragmatic drept. Tumefacţia laterotoracică este incizată şi se constată puroi având aceleaşi caractere cu cel din cavitatea chistului şi comunicarea cu cavitatea chistului hidatic. Se evacuează abcesul, se excizează membrana abcesului, se toaletează şi drenează spaţiul restant. Evoluţie postoperatorie favorabilă, persistând o

minimă secreţie biliară pe tuburile de dren timp de 3 săptămâni, rezolvată conservator. În prezent pacienta se află în a 3-a lună de tratament cu albendazol.

Discuţii. Îmbunătaţirea sistemelor de sănătate în tările

vestice a avut ca rezultat o scădere marcată a incidenţei chistului hidatic. În prezent echinococoza este în general diagnosticată într-un stadiu precoce, în principal datorită aportului ecografiei, tomografiei computerizate, rezonanţei magnetice[1].

Uneori însa, evoluţia îndelungată de ani de zile, până la exprimarea clinică, oferă chistelor hidatice hepatice timpul necesar apariţiei complicaţiilor evolutive naturale. Complicaţiile chisturilor hidatice hepatice sunt multiple şi se produc prin trei mecanisme patogenice: ruptura, supuraţia şi compresiunea[2].

Fistula chisto-cutanată sau subcutanată cu abces dezvoltat în spaţiul supraaponevrotic este o complicaţie evolutivă excepţională a chistului hidatic hepatic, în literatură fiind descrise 5 cazuri până în prezent[1,3,4,5,6].

Dată fiind raritatea cazurilor, literatura nu oferă explicaţii suficiente referitoare la mecanismele patogenice de apariţie a acestora. Există totuşi câteva constatări pe care le-am reţinut. După R.Burgeon ,,supuraţia nu este un preludiu obligatoriu al rupturii dar orice chist supurat se poate rupe’’[2,7], în situaţia noastră spre peretele laterotoracic. Calcificarea este considerată ca fiind stadiul terminal şi semnifică moartea chistului; totuşi în chistul incomplet calcificat pot să persiste vezicule fiice înca infestante. Porţiunile perichistului dintre placardele calcice permit în continuare efectuarea schimburilor necesare vieţii chistului[2]. Chisturile calcificate pot fi şi ele sediul unor comlicaţii evolutive grave. Evoluţia impregnării calcice a perichistului are expresie în aspectul radiologic al chistului: calcificare parţială, calcificare în inel, calcificare totală[2].

Diagnosticul clinic este dificil, mai ales datorită faptului că până la apariţia complicaţiilor, chistul hidatic hepatic traversează o perioadă asimptomatică sau cu simptomatologie nespecifică şi capricioasă. Deşi este o complicaţie supurativă, semnele inflamatorii au lipsit în cazul nostru, tumefacţia laterotoracică fiind semnul clinic care a determinat bolnava să se prezinte la medic şi a impus investigaţiile imagistice ţintite care au condus la diagnostic.

Tratamentul este exclusiv chirurgical, indicaţia chirurgicală fiind de principiu, iar obiectivele tratamentului sunt cele clasice: inactivarea

279

D. Margaritescu şi colab: Chist hidatic hepatic complicat cu fistulă subucutanată. Prezentare de caz

parazitului, evacuarea acestuia, tratamentul cavităţii restante, tratamentul complicaţiilor asociate[2,7]. Particularitatea cazului a impus soluţii terapeutice adecvate. Incizia subcostală dreaptă a fost calea de abord impusă de localizarea chisturilor, iar alegerea tipului intervenţiei s-a făcut după o explorare intraoperatorie minuţioasa care a evidenţiat topografia, mărimea, numărul, raporturile cu suprafaţa ficatului, cu canalele biliare, raporturile chistovasculare, starea căilor biliare extrahepatice[2,7]. Opţiunea pentru perichistectomia totală a fost impusă de caracterele morfologice ale chistului: perichist gros calcificat, chist situat lateral fără raporturi vasculobiliare importante deci cu risc mai redus de hemoragie sau fistulă biliară cu debit mare, menajând în acelaşi timp parenchim hepatic sănătos. Alternativa unei hepatectomii atipice poate fi luată în considerare, dar este grevată de un risc operator crescut şi o durată mai mare a intervenţiei. Extirparea largă a perichistului lasă în urmă ţesut hepatic sănătos care se va reexpansiona şi va desfiinţa cavitatea[2,7]. Chiar şi în cazul perichistectomiilor totale există riscul aşa zisei recidive locale datorită veziculelor exogene risc pe care l-am înlăturat prin practicarea preoperatorie a tomografiei computerizate. Plecând de la aspectul imagistic şi intraoperator al veziculei biliare şi căii biliare principale, precum şi absenţa unei comunicări largi între chist şi canalele biliare intrahepatice am decis să nu recurgem la nici un gest chirurgical vizavi de acestea.

Complicaţiile se pot întâlni cu o frecvenţa de 25-35% din cazuri şi necesită de multe ori reintervenţie[2]. Cazul descris nu a prezentat complicaţii majore, ci doar o biliragie rezolvată conservator.

Concluzii Fitula chisto-subcutanată este o complicaţie

excepţională. Diagnosticul clinic este dificil. Imagistica are un rol decisiv pentru

diagnosticul pozitiv al complicaţiilor. Tratamentul este chirurgical şi trebuie să

respecte obiectivele tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic.

Tratamentul postoperator cu albendazol este obigatoriu.

Bibliografie 1. G.H.Sakaforas, V.Stafyla, G.Kassaras,(2006),

Spontaneus cyst-cutaneous fistula: an extremely rare presentation of hydatid liver cyst, American Journal of Surgery, 192, 2, 205-206.

2. D.N. Doicescu,(2002), Chistul hidatic hepatic- Strategii terapetice moderne, TezĂ de Doctorat, UMF Carol Davila Bucureşti.

3. Golematis B.C., Karkanias G.G., Sakorafas G.H., et al. (1991) Fistulisation a la peau d’ un kyste hydatique due foie. J Chir (Paris) 128, pag 439-440.

4. Kehila M., Allegue M., Abdesslem M., et al.(1987) Fistule cutaneo-kysto-hepatique spontanee d’ origine hydatique. Tunisie Med 65, pag 267-270.

5. H.Bedioui,(2006), Subcutaneous rupture of hydatid cyst of liver: dealing with a rare observation, Med Trop (Mars), 66(5), pag. 488-490.

6. M.Harandou, F.Idrissi, S.Alaziz, M.Cherkaoui, A.Halhal,(1997), Spontaneous cutaneous cysto-hepato-bronchial fistula caused by a hydatid cyst. Apropos of a case, Journal de Chirurgie, Paris, May, 134, 1 pag.31-34.

7. D.Burlui, M.Rosca, (1977), Chirurgia Chistului Hidatic Hepatic, Ed.Medicală, Bucureşti, pag.24-36, 50-62, 68-174

Adresa pentru corespondenţă: Asist Univ Dr Dragos Margaritescu, Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Craiova, UMF Craiova, Str.Petru Rares nr.4. E-mail:dmargaritescu@yahoo.com

280