CORONAROGRAFIA SI CORONAROGRAFIA SI ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA CORONARIANACORONARIANA

ÎN SINDROAMELE ÎN SINDROAMELE CORONARIENE ACUTECORONARIENE ACUTE

Coronarografia Coronarografia – indicaţii:– indicaţii: ssuspiciunea unei leziuni de trunchi principaluspiciunea unei leziuni de trunchi principal 2 episoade ischemice de peste 5 min.2 episoade ischemice de peste 5 min. uun episod dureros de peste 20 minn episod dureros de peste 20 min ssubdenivelare ST ubdenivelare ST ≥≥1 mm sau negativarea undelor T sub 1 mm sau negativarea undelor T sub

heparinoterapieheparinoterapie ssubdenivelare ST ubdenivelare ST >>2 mm2 mm AP cu EPA, regurgitare mitrală, IC, hipotensiuneAP cu EPA, regurgitare mitrală, IC, hipotensiune aangioplastie sau CABG in ultimele 6 luningioplastie sau CABG in ultimele 6 luni

INDICATIILE CORONAROGRAFIEI INDICATIILE CORONAROGRAFIEI ÎÎN APIN API

RECOMANDĂRILE ESC PENTRU RECOMANDĂRILE ESC PENTRU REVASCULARIZARE ÎN SCA-NSTEREVASCULARIZARE ÎN SCA-NSTE

Clase de evidenţăClase de evidenţă

I IIa IIII IIa III

A

A

C

Strategia invazivă este indicată la pacienţii cu:

•scorul GRACE >140 / cel puţin un criteriu de risc înalt

•simptome recurente

•ischemie indusă la testele de efort

Pacienţii cu risc ischemic foarte înalt(angină refractară, aritmii, instabilitate hemodinamică) trebuie evaluaţi prin coronarografie de urgenţă(<2 ore)

Strategia invazivă precoce(<24 ore) este indicată la pacienţii cu scorul GRACE >140 sau cu mai multe criterii de risc

A

Strategia invazivă tardivă(<72 ore) este indicată la pacienţii cu scorul GRACE <140/ în absenţa criteriilor de risc înalt dar cu simptome recurente

Revascularizarea nu se aplică la pacienţii cu risc scăzut de evenimente cardiovasculare şi risc înalt intervenţional

A

Ghidul ESC 2010

STRATIFICAREA RISCULUI ŞI STRATIFICAREA RISCULUI ŞI MANAGEMEMENTUL SCA (ESC 2007)MANAGEMEMENTUL SCA (ESC 2007)

Durere toracică

Suspiciune de sdr. coronarian acut

Supradenivelare ST persistentă

Modificări ST/T ECG normal sau echivoc

Troponină pozitivă

Troponină negativă

(2 seturi)

Risc înaltRisc înalt Risc scăzutRisc scăzut

STEMI NSTEMI Angină instabilă

ReperfuzieReperfuzieStrategie Strategie invazivăinvazivă

Strategie Strategie neinvazivăneinvazivă

Prezentare

Diagnostic de lucru

Ecg

Biochimie

Stratificarea riscului

Diagnostic

Tratament

REPERFUZIA MIOCARDICĂ –REPERFUZIA MIOCARDICĂ –OBIECTIVUL MAJOR AL OBIECTIVUL MAJOR AL

TRATAMENTULUI ÎN STEMITRATAMENTULUI ÎN STEMI

ANGIOPLASTIA CORONARIANĂANGIOPLASTIA CORONARIANĂ

Avantajele angioplastiei primare vs fibrinolizăAvantajele angioplastiei primare vs fibrinoliză

• flux TIMI 3flux TIMI 3 la la 90% 90% din cazuri;din cazuri;

• obţinerea rapidă a fluxului TIMI 3;obţinerea rapidă a fluxului TIMI 3;

• înlăturăînlătură stenoza reziduală; stenoza reziduală;

• incidenţă redusă a reocluziei precoce;incidenţă redusă a reocluziei precoce;

• anulanuleazăează riscul de hemoragie cerebrală; riscul de hemoragie cerebrală;

• permite evaluarea completă a anatomiei coronariene, permite evaluarea completă a anatomiei coronariene, cu importante implicaţii prognostice post IMA.cu importante implicaţii prognostice post IMA.

ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ

Factorul “timp-balon” în prognosticul IMAFactorul “timp-balon” în prognosticul IMA

PTCA < 2 orePTCA < 2 ore:

• ↓ mortalităţii

• ↓ reinfarctizării

• ↓ AVC

PTCA > 2 orePTCA > 2 ore:

• ↓ remodelării

• ↓ expansiunii

• ↓ riscului aritmic

RECOMANDĂRILE ESC PENTRU PCI LA RECOMANDĂRILE ESC PENTRU PCI LA PACIENŢII CU STEMIPACIENŢII CU STEMI

Clase de evidenţăClase de evidenţăI IIa IIII IIa III

A

B

B

PCI primară este indicată la pacienţii cu:

•durere toracică/ discomfort cu durată<12 ore şi supradenivelare persistentă de ST sau BRS major nedocumentat anterior

•durere toracică/ discomfort cu durată>12 ore şi supradenivelare persistentă de ST sau BRS major nedocumentat anterior

•durere toracică/ discomfort cu durată>12 ore dar <24 ore şi supra-denivelare persistentă de ST sau BRS major nedocumentat anterior

PCI/ CABG electivă:

•pacienţii cu angină/ teste de efort pozitive postinfarct

•nu se recomandă la pacienţii cu undă Q pe ecg şi fără semne/simptome de ischemie miocardică/ dovezi de viabilitate a teritoriului infarctat

B

PCI după fibrinoliză:

•urgent, de rutină, după fibrinoliza reuşită, în 24 ore

•de salvare, la pacienţii cu fibrinoliză eşuată, cât mai curând posibil

A

C

A

Ghidul ESC 2010

ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ DE ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ DE SALVARESALVARE

Angioplastia de salvare Angioplastia de salvare (post tromboliză ineficientă)(post tromboliză ineficientă)

• eficienţă 80%, mai redusă decât în PTCA primară;eficienţă 80%, mai redusă decât în PTCA primară;

• prognostic asemănător cu tromboliza; prognostic asemănător cu tromboliza;

• pacienţii la care PTCA de salvare eşuează au prognostic grav;pacienţii la care PTCA de salvare eşuează au prognostic grav;

• în cazul efectuării PTCA de salvare pe LAD – beneficiu maxim în cazul efectuării PTCA de salvare pe LAD – beneficiu maxim (studiul (studiul RESCUERESCUE););

• imperios necesară asocierea medicaţiei antitrombinice şi antiagregante imperios necesară asocierea medicaţiei antitrombinice şi antiagregante plachetare (inhibitori de GP IIb/IIIa).plachetare (inhibitori de GP IIb/IIIa).

REPERFUZIA MIOCARDICĂ ÎN ŞOCUL REPERFUZIA MIOCARDICĂ ÎN ŞOCUL CARDIOGEN DIN STEMICARDIOGEN DIN STEMI

Revascularizarea în şocul cardiogen post IMA:Revascularizarea în şocul cardiogen post IMA: Tromboliza:Tromboliza:

• eficienţă limitată după instalarea şoculuieficienţă limitată după instalarea şocului;;• previne instalarea şocului cardiogenprevine instalarea şocului cardiogen..

PTCA primarăPTCA primară – indicaţie de elecţie: – indicaţie de elecţie:• ameliorează semnificativ supravieţuirea la 6 şi 12 luni, la vârste < 75ani;ameliorează semnificativ supravieţuirea la 6 şi 12 luni, la vârste < 75ani;• nu influenţează mortalitatea la 30 zilenu influenţează mortalitatea la 30 zile..

RECOMANDĂRILE PENTRU TRATAMENTUL RECOMANDĂRILE PENTRU TRATAMENTUL ICA/ŞOC CARDIOGEN LA PACIENŢII CU IMAICA/ŞOC CARDIOGEN LA PACIENŢII CU IMA

Clase de evidenţăClase de evidenţăI IIa IIII IIa III

A

B

C

Pacienţii cu SCA-NSTE/ STEMI instabili hemodinamic trebuie transportaţi imediat pentru evaluare coronarografică şi revascularizarea vasului afectat

Pacienţii cu ischemie evolutivă şi ICA - reperfuzie imediată

Pacienţii în şoc cardiogen – coronarografie de urgenţă şi revascularizarea tuturor leziunilor critice

Balonul aortic de contrapulsaţie – pacienţi instabili hemodinamic şi cei cu complicaţii mecanice

Intervenţia chirurgicală pt. complicaţiile mecanice efectuată cât mai precoce la cei ce persistă deteriorarea hemodinamică

C

B

B

Intervenţia chirurgicală de urgenţă în eşec al PCI/fibrinolizei – pacienţi instabili hemodinamic/ aritmii ameninţătoare de viaţă secundare ischemiei extensive(leziune de trunchi /boală tricoronariană severă)

Ghidul ESC 2010

STRATEGII DE REPERFUZIE ÎN STEMISTRATEGII DE REPERFUZIE ÎN STEMILimita de timp Spital cu facilităţi PCI AMBULANŢA Spital fără facilităţi PCI

PCI primară

PCI de salvare

Angiografie

PCI < 2h posibilă

PCI < 2h imposibilă Fibrinoliza

pre/intraspital

Eşec Succes

2h-

12h-

24h-

Ghidul ESC 2008

CONCLUZIICONCLUZII Cunoaşterea scorurilor de risc favorizează o abordare obiectivă Cunoaşterea scorurilor de risc favorizează o abordare obiectivă

şi eficientă a strategiei de diagnostic şi tratament în SCA.şi eficientă a strategiei de diagnostic şi tratament în SCA.

Riscul crescut necesită terapie intervenţională pentru obţinerea Riscul crescut necesită terapie intervenţională pentru obţinerea unui beneficiu maxim.unui beneficiu maxim.

Angioplastia primară în STEMI se asociază cu semnificativ mai Angioplastia primară în STEMI se asociază cu semnificativ mai puţine complicaţii postinfarct decât tromboliza.puţine complicaţii postinfarct decât tromboliza.

În STEMI complicat cu şoc cardiogen, PTCA primară + În STEMI complicat cu şoc cardiogen, PTCA primară + contrapulsaţie aortică reprezintă singura alternativă terapeutică contrapulsaţie aortică reprezintă singura alternativă terapeutică ce poate creşte supravieţuirea.ce poate creşte supravieţuirea.