PATOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE N AFARA URGENEI

PAGE 136

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE N AFARA URGENEI

Afeciunile colonului care se ncadreaz n aceast grup sunt boala Crohn li tumorile benigne i maligne.

I.Boala Crohn (enterita regional)

Boala Crohn este o inflamaie cronic a tractului digestiv, avnd ca leziune microscopic caracteristic granulomul. Incidena bolii este inegal pe glob; este mai ridicat n rile cu clim temperat i cu standard de via mai ridicat, este mai frecvent ntlnit la rasa alb dect la negri sau orientali. n Europa i America incidena anual este de pn la 9 cazuri/100.000 locuitori iar prevalena este de 20-90 cazuri/100.000 locuitori.Boala este mai frecvent n decada a IV-a de via.

Din punct de vedere etiologic nu se cunoate un factor sigur; la muli bolnavi cu boal Crohn a fost pus n eviden un microorganism Mycobacterium tuberculosis, dar nu exist suficiente date pentru a arta implicarea lui. Boala este mai frecvent la pacienii care consum hidrocarbonate n cantitate mare i la fumtorii de igarete.

Din punct de vedere patogenic exist ipoteza conform creia boala Crohn este rezultatul interaciunii genetice cu factori de mediu; influena genetic este sugerat de existena unei istorii familiale de boal inflamatorie a intestinului la 15-20% din pacieni. Factorii de mediu cu rol n interaciunea genetic, care au fost izolai din specimenele cu boal Crohn sunt chlamidii, micobacterii, Yersinia i bacterii like-Peudomonas. Ipoteza care este cea mai agreat astzi este cea conform creia m primele sptmni de via a copilului, atunci cnd intestinul ncepe s fie colonizat de ctre bacterii, orice leziune a mucoasei intestinale crete permeabilitatea mucoasei pentru diverse antigene, care pot induce o reacie de tip Ag-Ac disproporionat n submucoas. Tipul de antigene precum i o multitudine de ali factori vor influena evoluia ulterior spre cele dou procese inflamatorii surori, colita ulceroas sau boala Crohn.

Anatomopatologic boala poate s afecteze oricare segment a tubului digestiv, de la buze la orificiul anal, avnd ns predilecie pentru ileonul terminal, de unde i denumirea iniial de ileit regional dat de ctre Crohn. O particularitate o reprezint dispoziia discontinu, segmentar a bolii pe tubul digestiv. Intestinul subire poate fi interesat singur n proporie de pn la 30%, colonul i intestinul pn la 50% i numai colonul n peste 15% din cazuri.

Leziunea microscopic de nceput a bolii Crohn este o reacie de tip inflamator dezvoltat n cript; infiltratul inflamator granulomatos este prezent n peste 50% din cazuri n peretele intestinal i la din pacieni n ganglionii limfatici ai mezenterului.

Leziunea macroscopic timpurie a bolii Crohn este reprezentat de o ulceraie aftoas n mucoasa tractului gastrointestinal, cu baza alb i marginile roiatice ridicate; concomitent se observ pete hemoragice. Urmtorul stadiu este de confluare a ulceraiilor i de dezvoltare a unor fisuri longitudinale de 1 cm sau mai mult, dispuse pe marginea mezenteric a peretelui intestinal, cu aspect de fisuri paralel ntre ele.

Ulceraiile cresc i inflamaia se extinde prin mucoas i musculoas la seroas, formnd fisuri transmurale. Rspunsul inflamator la seroas i la mezenterul adiacent duce la ngroarea mezenterului i a peretelui intestinal i aderarea la formarea de stricturi. Vasele limfatice sunt angorjate, iar mezenterul pare infiltrat cu grsime.

Simptomatologia

Cel mai frecvent simptom al bolii Crohn este durerea, sub form de cramp, declanat de prnzuri, este localizat n abdomenul inferior i este calmat de defecaie. Durerea este determinat de obstrucia incomplet a intestinului, dar n timp se va accentua odat cu obstrucia lumenului.

Diareea este frecvent ntlnit, are caracter episodic, este apoas sau semiconsistent i adesea conine snge.

Greaa, vrsturile i distensia abdominal sunt episodice. Bolnavii adesea sunt anemici, astenici, cu pierdere ponderal i uneori febrili.

Examenul obiectiv pune n eviden o mpstare sau o formaiune fr limite precise, localizat n fosa iliac dreapt.

Manifestrile extraintestinale ale bolii Crohn sunt prezente la 70% din pacieni; artnd rspunsul inflamator sistemic al bolii. n cadrul acestor leziuni se gsete eritemul nodos, fisuri anale, ulcere, fistule perianale i abcese pararectale. Aceste manifestri pot s apar naintea localizrii intestinale. Infiltratul granulomatos n submucoasa rectal este gsit prezent atunci cnd boala are localizare mai nalt i nu poate fi biopsiat. Mai pot fi ntlnite uveite, iridociclite, ulcere aftoase.

Explorri de laborator

Hipoalbuminemia, anemia, VSH crescut, steatoreea sunt constante.

Explorri imagistice

Pasajul baritat pune n eviden ulceraii longitudinale, fisuri transversale adnci, spiculi ai peretelui intestinal. Anuscopic pot fi identificate fisurile perianale, fistulele care comunic cu canalul anal sau cu rectul propriu-zis i care trebuiesc explorate cu stiletul butonat. Rectoscopia i colonoscopia identific coexistena leziunilor rectale i pe colon. C.T. este util pentru a aprecia grosimea paretelui colonului i a ileonului i existena abceselor pericolice. Marcarea fagocitelor cu Tc99 sau Indium111 susin diagnosticul de proces inflamator a intestinului.

Diagnosticul diferenial

a)Colita ulcerativ poate fi dificil de difereniat de boala Crohn; explorarea imagistic orienteaz diagnosticul.

b)Apendicita acut plastronat preteaz la confuzia diagnostic prin durerea n fosa iliac dreapt i prezena unei formaiuni palpabile; istoricul atent gsete debutul acut n urm cu cteva zile i dispariia apetitului. Leucograma are valori ridicate.

c)Tuberculoza ileonului terminal care poate mima boala Crohn, la mai mult de din pacieni are modificri pe radiografia pulmonar care poate orienta diagnosticul.

d)Cancerul cecal, adesea este confundat cu boala Crohn.

Tratamentul

Tratamentul iniial este nechirurgical.

Tratamentul medicamentos const n sulfasalazinp, corticoizi, antibiotice (ampicilin, metronidazol) i ageni imunosupresivi. Acest tratament este nespecific, necunoscndu-se cu exactitate etiopatogenia bolii. Se vor evita stress-ul. Strile emoionale, ntreruperea complet a alimentaiei orale i o nutriie parenteral total pentru cteva zile, va duce la remisia temporar a simptomelor.

Indicaia pentru intervenia chirurgical este dat de:

-obstrucia intestinal manifestat prin sindrom ocluziv; se ntlnete la din cazuri;

-perforaia este mai puin frecvent;

-complicaii perianale: fistule, abcese;

-sngerarea de obicei nu este masiv, dar fiind persistent duce la anemie cronic i impune intervenia chirurgical.

Pregtirea preoperatorie presupune ntreruperea alimentaiei per os, nutriie parenteral total, corectarea anemiei prin transfuzie de snge, corectarea hipoproteinemiei, pregtirea mecanic i antibacterian a tubului digestiv.

Amploarea interveniei chirurgicale. ntruct boala Crohn poate s afecteze tubul digestiv oriunde pe lungimea lzu se impune ca intervenia chirurgical s fie ct mai limitat. Astfel se pot efectua rezecii segmentare, limitate la leziunea stenozant/perforat sau care snger sau se poate efectua by-pass. Aceast ultim aatitudine nu este agreat n ultimul timp deoarece leziunea remanent poate continua evoluia bolii i s dea fistule. Pe de alt parte, leziunea by-passat are o inciden mai ridicat la cancer comparativ cu colonul rmas n circuit.

Stricturoplastia nu se mai practic ntruct poate s dea complicaii postoperatorii.

Prognostic. Recurena bolii ntereseaz 50% din bolnavi la 15 ani.

II.Tumorile intestinului subire

Tumorile intestinului subire reprezint pn la 5% din tumorile tractului gastrointestinal; ele se localizeaz mai frecvent la extremitile acestui segment digestiv, pe prima ans jejunal i ultima ans ileal. Leziunile benigne sunt de 10 ori mai frecvente comparativ cu cele maligne i numai 10% din toate tumorile sunt simptomatice.

Simptomatologia

Tumorile cu localizare nalt, jejunal au o simptomatologie asemntoare stenozelor duodenale subvateriene iar cele cu localizare ileal au o simptomatologie care mimeaz apendicita.

Simptomatologia n timp este dependent i de dezvoltarea tumorii, n raport cu lumenul intestinal. Astfel tumora proemin n lumen, are tendina s-l obstrueze sau s duc la invaginaii intermitente. Atunci cnd tumora infiltreaz peretele ansei, realizeaz stenoz progresiv. Dezvoltarea subseroas realizeaz n timp formaiuni pediculate care pot determina volvulus; interesarea mucoasei li a submucoasei duce la sngerare exteriorizat prin melen, iar cnd are debit mic determin anemie hipocrom.

Diagnosticul de tumor a intestinului subire este sugerat de:

a)fenomene subocluzive, intermitente, cu caracter de ocluzie joas incomplet (durere abdominal cu caracter de cramp, nsoit de distensie abdominal n mezogastru i de zgomote hidroaerice intense i n final de un debaclu diareic i emisie de gaze, moment n care pacientul este aparent normal);

b)hemoragii digestive exteriorizate prin melen la un pacient care xplorarea imagistic nu gsete leziuni gastroduodenale i nici ale cadrului colic;

c)tulburri dispeptice, reprezentate de dureri vagi abdominale, intermitente, asociate cu perioade de constipaie i diaree.

Examenul local poate depista, la persoanbele cu perete abdominal subire o formaiune tumoral, mobil sau fix; prezena ascitei, la un pacient cu stare general influeneat, semne instalate de dat recent, sugereaz un proces tumoral malign.

Complicaiile evolutive ale tumorilor intestinale sunt: ocluzia, perforaia i hemoragia.

Ocluzia intestinal este complicaia cea mai frecvent i se poate realiza prin obstrucie, invaginaie sau prin volvulus.

Perforaia poate s intereseza tumora ulcerat sau ansa dilatat de deasupra tumorii sau tumora cu abces perineoplazic fistulizeaz ntr-un organ cavitar vecin.

Hemoragia este produs cel mai frecvent din ulcerarea tumorii, foarte rar se necrozeaz, pediculul tumorii dezvoltat intraluminal se rupe, tumora se elimin i sngereaz baza de implantare.

Explorarea imagistic

Radiografia abdominal pe gol poate s pun n eviden nivelele hidroaerice etajate, n tuburi de org, cu diametrul mic din micul bazin pn n epigastru, ceea ce sugereaz ocluzia joas a intestinului subire. n ocluzia nalt radiografia abdominal pe gol ar putea s arate staza gastric; pasajul cu gastrografin ar putea arta existena unui obstacol nalt, sub unghiul duodenojejunal.

Radiografia abdominal pe gol poate pune n eviden pneumoperitoneul n cazul perforaiei.

Angiografia selectiv este de un real folos n tumorile de intestin subire care sngereaz, cu condiia ca debitul sngerrii s fie de minimum 0,5-1 ml/minut.

1.Tumorile benignePolipii au structur adenomatoas sau adenoviloas sunt rareori ntlnii pe intestinul subire; ei sunt mici i determin sngerare sau obstrucie. Polipii pot avea structur de hamartom, rareori sunt unici, n 50% din cazuzri sunt multipli i n 10% din cazuri mbrac caracterul de sindrom Peutz-Jeghers, care este o polipoz gastrointestinal difuz familial, asociat cu pigmentare cutaneo-mucoas periorifacial. Polipii din acest sindrom nu se malignizeaz, dar pot determina hemoragii, ocluzii atunci cnd sunt mai mari de 1 cm, impunnd ablaia endoscopic sau chirurgical a polipilor care s-au complicat.

Polipoza adenomnatoas familial este caracterizat prin polipoz multipl a intestinului subire,a colonului, osteoame, chisturi submucoase sau fibroame, fiind cunoscut sub numele de sindrom Gardner. Malignizarea polipilor colonici, n cadrul acestui sindrom este frecvent; de asemenea pacienii au predilecie pentru cancer periampular.

Polipii juvenili, mai frecvent localizai n colon, au structur de hamartom.

Alte tumori:

-Leiomiomul, deseori sub form de tumori multiple, se ulcereaz i determin hemoragii.

-Fibromul rar ntlnit, ajunge la dimensiuni mari, se necrozeaz i fistulizeaz n lumenul intestinal.

-Lipomul, rar ntlnit, situat pe ileonul terminal duce la invaginaie.

-Angiomul, unic sau sub form de angiomatoz, snger, se identific numai prin angiografie selectiv.

-Schwanomul se ulcereaz n partea central, uneori snger i determin fenomene subocluzive.

-Incluziunile pancreatice, pot forma tumori, foarte rar ntlnite i pot realiza mai multe sindroame:

(Verner-Morrison (tranzit intestinal accelerat, hipokaliemie i alcaloz);

(Zollinger-Ellison (frecvent prin hemoragii digestive sau ulcere recidivante, determinate de un gastrinom);

(hipoglicemiant (determinat de un insulinom).

-Endometrioza cu localizare intestinal, este rar; localizarea este pe ileonul terminal; elementul revelator este concomitena hemoragiei digestive cu ciclul menstrual.

Cnd aceste tumori devin simptomatice impun intervenia chirurgical.

2.Tumorile maligne

1.Sarcomul este cea mai frecvent tumor malign a intestinului subire, mai frecvent la tineri, localizat cu predilecie pe ileonul terminal atunci cnd structura este de tip limfosarcom i pe jejun atunci cnd este leiomiosarcom. Mai frecvent se manifest prin diaree rebel, dureri abdominale, alterarea strii generale.

Tratamentul const n rezecia ansei de intestin i chimioterapie postoperatorie.

2.Adenocarcinomul mai frecvent la brbaii peste 50 ani, avnd localizare cu predilecie pe ileonul terminal. Metastazele ganglionare sunt prezente n 80% din cazuri la data diagnosticului. Diagnosticul adesea este stabilit intraoperator de urgen, n cadrul unei complicaii.

Tratamentul const n rezecia segmentar a ansei i a mezenterului. Rata de supravieuire la 5 ani este de 25%.

3.Metastazele jejuno-ileale sunt gsite n 50% din pacienii cu melanoame; apar frecvent cu punct de plecare tumorile ovariene (n special n chistadenocarcinoame), tumori gastrice, de rinichi, de plmn. Intervenia chirurgical poate fi impus de sindromul ocluziv sau de hemoragie i are caracter paliativ. Ea const n rezecia ansei sau n by-pass.

4.Tumorile carcinoide

Sunt tumori apudoame, derivate din celulele enterocromafine ale glandelor Lieberkhn din submucoasa peretelui intestinal. Tumorile carcinoide pot fi asociate cu neoplazia endocrin multipl (MEN) tip I i tip II; se citeaz asocierea cu tumorile colonului, stomacului, snului.

Tumorile apar ntre 25 i 45 ani; ca localizare pe tubul digestiv, pe primul loc se situeaz apendicele, iar pe locul doi intestinul subire, mai frecvent pe ileon.

Carcinoidul intestinului subire este o tumor unic sau multipl, de dimensiuni mici i care astzi este considerat ca o tumor malign cu o capacitate redus de deplasare. De fapt este vorba de o agresivitate biologic mai redus comparativ cu adenocarcinomul, deoarece la diametru de peste 2 cm, tumora a determinat metastaze n 80% din cazuri.

Simptomatologia

Tumorile mici sunt asimptomatice; aproape 50% din carcinoidul intestinului subire determin semne de obstrucie intestinal, sngerare, durere intermitent sau sindrom carcinoid. Semnele de obstrucie intestinal sunt manifestate sub forma sindromului Knig.

Sindromul carcinoid este un sindrom vasomotor, congestie facial i toracic, diaree, senzaie de cldur i astenie fizic cu dispnee astmatiform i lipotimie datorat hipotensiunii arteriale, criza dureaz cteva minute i se poate repeta de mai multe ori n aceeai zi. De multe ori se asociaz i un sindrom cardiac determinat de stenoza valvelor pulmonare i tricuspide.

Sindromul biologic const n creterea serotoninei sanguine (normal 0,2-0,3 n/ml ) i a catabolitului ei acid 5-hidroxi-indol-acetic eliminat prin urin. Injectarea de pentagastrin poate fi util pentru a determina apariia simptomelor i a crete nivelele serotoninei n snge.

Serotonina este rspunztoare mai mult de diaree. Celelalte manifestri sunt determinate de: peptide vasoactive, substana P, neuropeptide, histamina,m catecolamine i altele.

Substanele active biologic secretate de carcinoid sunt obinuit inactivate n ficat dar metastazele hepatice sau carcinoidul ovarian sau bronhic primar, elibereaz aceste componente direct n circulaia sistemic i astfel determin simptomatologia.

Tratamentul

Tratamentul chirurgical are drept scop de a ndeprta toate determinrile carcinoide intraperitoneale i totodat tumora sau tumorile primare intestinale. Rezecia intestinal pentru leziuni extinse poate impune uneori enterectomii ntinse, bolnavul necesitnd n postoperator o nutriie parenteral total. Aceast atitudine este motivat de faptul c secvena chirurgical agresiv, cu rezidiu tumoral minim, crete eficiena chimioterapiei. Metastazele hepatice impun rezecii reglate sau atipice; leziunile nerezecabile necesit chemo-embolizare cu derivate de adriamicin.

Prognostic

Rata de supravieuire la 5 ani este de 70% pentru cei cu rezecie i intenie de cur, 20% din cei cu metastaze hepatice inextirpabile.

Bibliografie

Boala Crohn

1. Allan R.N.:Medical management: its accomplishments in Crohn disease and indications for surgery. World J.Surg.,1988; 42: 1742. Belli D.C. et al.: Chronic intermittent elemental diet improves growth failure in children with Crohns disease. Gastroenterology, 1988; 94: 603

3. Gitnick G. et al.: Preliminating report on insolation of mycobacteria from patients with Crohns disease. Dig.Dis.Sci.,1989; 34: 925

4. Stanciu C.: Boala Crohn. Ed.Junimea, Iai, 1976

5. Greenberg G.R. et al.: Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the management of Crohns disease. Gut, 1988; 29: 13096. Lee E.F.G., Papaioannou M.: Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal Crohns disease. Ann.R.Coll.Surg.Engl.,1982; 64: 2297. Lock M.R.,Farmen R.G., Fazio V.W. et al.: Recurrence and reoperation for Crohns disease. N.Engl.J.Med., 1981; 304: 15868. Machjian H.S.,Switz D.M., Melnyk C.S. et al.: Clinical features and natural history of Crohns disease. Gastroenterology, 1979; 77: 8989. Wolff B.G., Bear T.R.W., Frydenberg H.B. et al.: The importance of disease free margins in resections for Crohns disease. Dis.Colon Ratum., 1983; 26: 239Tumorile intestinului subire

1. Dal Cin P., Boghosian L., Sandberg A.A,: Cytogenetic findings in leiomyoma of the small bowell. Cancer Genet.Cytogenet., 1988;30: 285

2. 2.Filimon C., Van M.: Schwanom degenerat de ileon. Chirurgia (Buc), 1974; 21; 1: 373. Lazr C., Chifan M., Strat V.:Tumorile intestinului subire. Chirurga (Buc). 1979; 28; 6:4074. Dudiak K.M.,Johnson C.D.,Stephen S.: Primary tumors of the small intestine> CT evaluation. A.J.R., 1989; 152: 9955. Lien G.S., Mori M.,Enjoji M.: Primary carcinoma of the small intestine. A clinicopathologic and immuohistological study. Cancer, 1988; 61: 3166. Matuchansky C. et al.: Nonsecretory-chain disease with immunoprofilerative small-intestinal disease. N.Engl.J.Med., 1989; 320: 15347. Taggaer D.P. et al.: A new pattern of histologic predominance and distribution of malignant diseases of the small intestine. Surg.Gynecol.Obstet. 1987; 165: 5158. Godwin J.D.: Carcinoid tumors. An analysis of 2837 cases. Cancer, 1975; 36: 5609. Moertel C.G., Rubin J., Kvals L.K.: Therapy of metastatic carcinoid tumor and the malignant carcinoid syndrome with recombinant leukocyte and interferon. J.Clin.Oncol., 1989; 7: 86510. Popovici A. i colab.: Angiodisplaziile tubului digestiv subdiafragmatic. Chirurgia (Buc),1999; 94; 3:159