BOLILE STOMACULUI I ALE DUODENULUI

PAGE 124

BOLILE STOMACULUI I ALE DUODENULUI

Sunt reprezentate de ulcere i tumori.

1.Ulcerul duodenal i ulcerul gastric

1.1.Ulcerul duodenal este caracterizat printr-o pierdere parcelar tisular din peretele duodenal, de profunzime variabil, avnd ca mecanism autodigestia clorhidropeptic.

Apare la grupe de vrste tinere, frecvent ntre 20 i 45 ani, mai frecvent la brbat, fiind favorizat de prnzuri rare, consumul de cafea, alcool, de fumat precumi de comorbiditi (ciroza hepatic, pancreatita cronic). Apare mai frecvent la indivizii purttori de grup O care au o populaie redus de celule mucipare n mucoasa gastric, celule care secret mucina.

Patogenia bolii este dat de modificarea echilibrului existent la oamenii sntoi,ntre factorii agresori i de protecie a mucoasei gastrice. La pacienii cu ulcer duodenal se gsesc o serie de anormaliti:

1.un numr crescut de celule parientale ceea ce duce la creterea secreiei de acid clorhidric i pepsin;

2.creterea rspunsului secretor gastric la alimente;

3.creterea sensibilitii celulelor parietale la stimularea de ctre gastrin;

4.scderea inhibiiei secreiei gastrinei din mucoasa antral ca rspuns la acidifierea coninutului gastric;

5.golirea rapid a stomacului, i

6.scderea produciei de bicarbonat n duoden.

n categoria factorilor de protecie, alturi de scderea bicarbonatului mai este ncriminat scderea secreiei de mucin (la pacienii cu grupa sanguin O).

Numeroase studii au invocat rolul infeciei cu Campylobacter pylori n ulcerul duodenal; desigur el a fost pus n eviden n peretele duodenal la bolnavii cu ulcer i n mod cert mpiedec vindecarea craterului ulceros.

Bolile cronice ale ficatului, n special ciroza hepatic, prin lipsa de inactivare a gastrinei din torentul circulator, creaz condiii ulcerogenice. La bolnavii cu pancreatit cronic scade secreia de bicarbonat n sucul duodenal.

Anatomia patologic

Craterul ulceros n 95% din cazuri se gsete pe bulbul duodenal la o distan de pn la 2 cm de pilor; n 5% este postbulbar, deci pe poriunea fix, acolat a duodenului. Atunci cnd sunt multiple i au localizare atipic sugereaz sindromul Zollinger-Ellison.

Craterul ulceros poate interesa toate straturile peretelui duodenal, avnd caracter terebrant, fundul craterului fiind spat n pancreas sau ntr-un alt organ (ci biliare pentru ulcerul de margine superioar).

n jurul ulcerului se dezvolt n timp un proces inflamator accentuat, cu important fibroz, care poart numele de calozitate. Procesul fibros poate ngusta lumenul duodenal i s duc la stenoz.

Simptomatologia

Prototipul constituional al ulcerului duodenal este cel descris de ctre Hegglin: individ hiperstenic, cu facies n lun plin la care prnzurile sunt frecvente la 2-3 ore, pentru a-i calma durerea (bolnavul se scoal din somn de multe ori i mnnc. Durerea este situat n epigastru, la limita epigastru hipocondru drept. Bolnavul pe lng aceast mic periodicitate a durerii are i o mare periodicitate, primvara i toamna. Marea periodicitate ine n special de eforturile fizice mari i o rrire a prnzurilor la o anumit categorie de pacieni care lucreaz la munca cmpului. Durerea este intensificat de condimente.

Pirozisul (arsura retrosternal) este frecvent i se datorete refluxatului acid n esofag.

Greaa, eructaiile sunt alte semne frecvente n stadiile de debut ale bolii. Durerea continu, cu iradiere dorsal, sugereaz o complicaie a bolii i anume penetraia n pancreas.Iradierea pe coloana vertebral poate s duc la un diagnostic eronat, la o persoan n vrst i anume la discopatie; ceea ce este i mai grav este indicaia de preparate antiinflamatorii nesteroidiene, care pot determina apariia hemoragiei.

Explorri de laborator

Desigur sunt utile pentru diagnostic determinarea aciditii bazale i a celei stimulate pentru acidul clorhidric. De asemenea, dozarea gastinemiei, la bolnavul cu ulcer duodenal arat valori ridicate, peste 200 pg/ml.

Explorri imagistice

Pasajul baritat esogastroduodenal, pune n eviden nia ulceroas spre care converg pliurile mucoasei gastrice, uneori hipertrofiate.

Semnele indirecte ale ulcerului duodenal sunt deformrile duodenale, reducerea lumenului duodenal, apariia unor diverticuli ulceroi ale bulbului duodenal, modificarea n trefl a acestuia. Este util n evaluarea pacienilor cu diagnostic incert i pentru a aprecia rspunsul la tratamentul medicamentos.Diagnosticul diferenial

a)Colecistita cronic, calculoas sau acalculoas, n care caz simptomatologia este cea de sindrom dispeptic de tip biliar: jen dureroas n hipocondrul drept, accentuat de prnzurile colecistochinetice i i colagoce, gust amar dimineaa i lentoarea psihic postprandial.

Ecografia arat modificrile peretelui veziculei biliare.

b)Esofagita de reflux, la care pe lng pirozis poate fi prezent disfagia. Explorarea endoscopic traneaz diagnosticul i exclude ulcerul duodenal.

c)Pancreatita cronic trebuie difereniat de un ulcer penetrant n pancreas. Durerea este n special nocturn, uneori calmat de paracetamol, la un pacient de regul consumator cronic de alcool, subponderal cu steatoree, eventual cu diabet zaharat i la care explorarea imagistic, n special CT pune n eviden dilataia canalului Wirsung.

Complicaii

Cele mai frecvente complicaii sunt hemoragia,perforaia i stenoza.

Msuri terapeutice

Astzi cele mai multe ulcere duodenale necomplicate beneficiaz de tratament medical.

(Tratamentul medical. Scopul tratamentului medical este de a crea reducerea aciditii gastrice pentru o perioad ct mai lung de timp din 24 ore i de a ndeprta factorii ulcerogeni, inclusiv stress-ul. Factorii ulcerogeni proscrii sunt: nicotina, alcoolul, cafeaua, o serie de preparate cortizonice i antiinflamatorii nesteroidiene, salicilai.

(Dieta va conine alimente neprjite, vor fi excluse rntauri, prjeli, sosuri; prnzurile vor fi mici i repetate la 2 ore interval, astfel nct bolnavul s consume 6-8 prnzuri/24 ore pentru a-i tampona aciditatea gastric.

(Medicaia antiacid va fi prescris la o or dup mese, astfel nct s tamponeze ct mai bine aciditatea gastric. Se vor folosi preparate care conin hidroxid de aluminiu, combinat cu hidroxidul de magneziu pentru a preveni constipaia. Tratamentul va fi administrat zilnic timp de 6 sptmni.

(Antagoniti ai receptorilor H2: astzi se utilizeaz ranitidin de 150 mg n dou prize sau famotidin, 5-10 mg de 2 ori/24 ore.

(O serie de preparate care conin sruri de aluminiu, care polimerizeaz producia de mucus i favorizeaz aderena acestuia pe suprafaa craterului ulceros. Doza este de 1 g de 4 ori/24 ore.

(Compui de bismut (DE-NOL). Srurile de bismut formeaz un cheag care se combin cu mucina i protejeaz craterul ulceros. Preparatele de bismut au aciune mpotriva infeciei cu Campylobacter pylori. Se vor administra 5 ml n 15 ml ap de 4 ori/24 ore.

(Blocani ai pompei de protoni de H+, reduc secreia acid gastric de 93%.

(Tratamentul chirurgicalIndicaiile tratamentului chirurgical se refer la ulcerele care nu au rspuns la tratamentul medical bine condus timp de doi ani de zile, timp n care pacientul a respectat dieta; de asemenea la ulcerele penetrante n organele vecine care nu rspund sau rspund parial la tratamentul medical aplicat.

Celelalte indicaii se refer la stenoza ulceroas i la complicaiile acute: hemoragia i perforaia.

inta tratamentului chirurgical este de a reduce secreia clorhidropeptic a stomacului. n acest scop chirurgul are la dispoziie trei posibiliti:

a)s micoreze secreia vagal prin secionarea nervilor vagi;

b)s micoreze secreia luminal prin ndeprtarea poriunii antrale a stomacului i a 2-3 cm din duoden;

c)s acioneze concomitent pe ambele mecanisme.

Totodat chirurgul vizeaz i ndeprtarea ulcerului atunci cnd este posibil.

Toate aceste deziderate chirurgul le are n vedere fr ca preul obinerii lor s fie crearea unei infirmiti n funcia digestiv.

Pentru a satisface primul deziderat, chirurgul poate seciona nervii vagi, la diferite nivele, operaie denumit vagotomie. Atunci cnd vagii sunt secionai pe esofagul abdominal sau pe cel toracic, vagotomia se numete troncular; atunci cnd sunt secionate ramurile vagale destinate stomacului, menajnd ramurile care merg la ganglionii celiaci i la ficat, vagotomia este selectiv. Aceste dou tipuri de vagotomie produc spasm piloric (evacuarea piloric este sub control vagal); ca urmare se impune crearea unui mijloc de evacuare gastric, care se poate realiza fie prin secionarea inelului piloric urmat de sutura transversal a acestuia, de aici denumirea de piloroplastie, fie prin gastrojejunoanastomoz sau prin gastrodeuodenoanastomoz. Pentru a evita aceste operaii complementare ale vagotomiilor enumerate mai sus s-a imaginat i pstrarea ramurilor vagale (nervul Latarjet) care inerveaz regiunea antopiloric; n acest tip de vagotomie se secioneaz numai ramurile vagale pentru poriunea fundic. Acest ultim tip de vagotomie s-a denumit supraselectiv.

Pentru a satisface cel de al doilea deziderat i anume de a sanciona mecanismul luminal al secreiei gastrice, adic de a ndeprta teritoriul gastric de producere a gastrinei, se poate practica rezecia gastric 2/3 care ndeprteaz bulbul duodenal, pilorul, zona antral i o parte din zona secretor de acid clorhidric i pepsin. Restabilirea continuitii digestive se va face fie cu duodenul (operaia Billroth II sau Pan), fie cu prima ans jejunal montat n continuitate (operaia Billroth II) sau la pacientul tnr (pentru a preveni metaplazia de tip intestinal prin contactul cu srurile biliare stare precanceroas pentru bontul gastric), continuitatea va fi realizat cu I-a ans jejunal montat n Y a la Roux.

Pentru a satisface dezideratul legat de excizia ulcerului, acesta de regul intr n piesa de exerez odat cu bulbul duodenal, dar pentru ulcerele postbulbare este mai bine s fie abandonat i continuitatea digestiv s fie restabilit dup Billroth II (craterul ulceros n mediu alcalin urmnd s se cicatrizeze).

Acest tip de rezecie se numete de excludere.

Ulcerul duodenal stenozant

Procesul inflamator din jurul craterului ulceros ct i procesele reparatorii pot cauza obstrucia jonciunii gastroduodenale. Ca urmare obstrucia poate fi determinat de spasm i edemul periulceros situaie n care dup cteva zile de tratament i aspiraie gastric, reechilibrare hidroelectrolitic, fenomenele cedeaz i a doua eventualitate cnd leziunea este organic, cicatriceal, ireversibil, dup o evoluie de ani de zile a ulcerului.

Simptomatologia

Semnul dominant este vrstura cu caracter acid, fr bil, care conine alimente nedigerate n cantitate mare. Pierderea ponderal poate fi marcat, ducnd la emaciere, atunci cnd stenoza este veche. Pacientul este deshidratat, oliguric.

Examenul abdomenului constat o und peristaltic care pleac dinspre hipocondrul stng spre cel drept, iar percuia gsete clapotajul, de multe ori n etajul inferior al abdomenului, stomacul fiind mult dilatat.

n cazul dezechilibrelor electrolitice severe, bolnavul poate prezenta tulburri psihice.

Explorri imagistice

Pasajul baritat constat stomacul de staz mult mrit n volum, cu polul inferior sub crestele iliace, n care bariul cade precum fulgii de zpad i care nu reuete s se evacueze.

Endoscopia este util dup evacuarea coninutului gastric, pentru a exclude cancerul atunci cnd evoluia ulceroas nu este tipic.

Explorri de laborator arat: alcaloz metabolic prin pierderea de acid clorhidric, hipolisemie, hipokaliemie, hiponatremie, hiperazotemie (datorit hiperaldosteronismului secundar), dezechilibru denumit sindrom Darow. Se remarc de asemenea creterea hematocritului.

Tratamentul

Se va institui aspiraia coninutului gastric printr-o sond naso-gastric i se va recurge la reechilibrarea hidroelectrolitic. Pentru stenozele ulceroase vechi cu dezechilibre importante cea mai bun reechilibrare o ofer intervenia chirurgical.

Amploarea interveniei va consta n rezecie gastric 2/3 cu restabilirea continuitii digestive cu duodenul sau cu I-a ans jejunal, intervenie care va fi practicat atunci cnd rezistena biologic este bun. La bolnavul vrstnic, cu tare orabice, foarte debilitat se prefer o gastroenteroanastomoz.

Rezultatele postoperatorii sunt bune.

1.2.Ulcerul gastric

Incidena bolii este mai mare la brbai ntre 40 i 60 ani, fiind localizat n 95% din cazuri pe mica curbur gastric; mai mult de jumtate din cazuri au ulcerul localizat pe poriunea orizontal a micii curburi.

Exist trei tipuri de ulcer cu etiologie i tratament diferit.

(Ulcerul gastric tip I, apare la persoane cu aciditate gastric normal sau sczut situat aproape de regul la unghiul micii curburi gastrice. Etiopatogenia lui pare c este dependent de modificarea de structur a mucinei secretat de ctre celulele mucipare i anume are n compoziie o glicoprotein cu greutatea molecular mai mic comparativ cu pacienii normali. Un alt factor ncriminat este staza gastric, parte din aceste ulcere fiind observate secundar ulcerelor duodenale vechi cu tendin la stenoz. Cele mai multe cazuri au prezentat Campylobacter pylori n craterul ulceros i n celulele epiteliale care-l mrginesc.

(Ulcerul gastric tip II este localizat prepiloric i are etiopatogenia ulcerului duodenal.

(Ulcerul gastric tip III apare ca rezultat a aciunii cronice pe mucoasa gastric a preparatelor antiinflamatorii nesteroidiene.

Simptomatologia

Simptomul dominant este durerea, care este exacerbat de ingestia de alimente spre deosebire de ulcerul duodenal. Ea apare precoce, la 30 minute dup ingestia alimentelor. Perioada de activitate a ulcerului i a exacerbrii durerii este lung, de 4-5 sptmni. Vrsturile i diminuarea apetitului sunt mai importante, comparativ cu ulcerul duodenal.

Explorrile de laborator

Ultil este aprecierea aciditii bazale i a celei dup stimulare; un pH gastric mai mare de 6 dup stimularea cu pentagastrin, definete aclorhidria, care este incompatibil cu diagnosticul de ulcer gastric benign, sugernd malignitatea.

Explorri imagistice

Pasajul baritat esogastroduodenal este o explorare important pentru diagnostic. El va aprecia mrimea craterului ulceros (ulcerele gigante peste 2 cm sunt suspecte de a fi maligne ), existena acelui semn a meniscului n jurul craterului ulceros sugereaz de asemenea malignitatea; pentru craterele mici se apreciaz convergena pliurilor, caracterul pliurilor gastrice de a se termina n bee de toboar(aspect care sugereaz malignitatea), rigiditatea peretelui pe o zon mai mult sau mai puin ntins de asemenea sugereaz malignitatea.

Localizrile atipice ale ulcerului (pe feele stomacului, pe marea curbur gastric) ridic suspiciunea de malignitate.

Endoscopia cu biopsie reprezint explorarea obligatorie care urmeaz pasajului baritat; rezultatele fals pozitive sunt rare, cele fals negative apar la 5-10% din cazuri.

Diagnosticul diferenial

Diferenierea se impune a fi fcut cu cancerul gastric, mai ales la brbat, dup vrsta de 45 ani. Examenul radiologic i endoscopia cu biopsie vor stabili diagnosticul. Gastrita atrofic, hernia hiatal vor fi difereniate prin explorare imagistic.

Complicaiile

Sunt asemntoare cu cele ale ulcerului duodenal: perforaia, hemoragia, penetrarea, mai rar stenoza mediogastric.

Msuri terapeutice

a)Tratamentul medical. Sunt utilizate aceleai msuri terapeutice medicale ca pentru ulcerul duodenal, administrnd i o medicaie pentru infecia cu Campylobacter pylori. Regimul alimentar joac un rol important i de asemenea va fi nlturat ulceroas.Durata tratamentului este de 4-16 sptmni, dup care va fi repetat endoscopia. Ulcerele care nu au tendin de a se cicatriza ridic suspiciunea de cancer i necesit a fi rebiopsiate. Urmrirea endoscopic va fi efectuat la fiecare 6-12 luni dup cicatrizarea ulcerului.

Recurena ulcerului este ntlnit la 40% din bolnavi i de regul recurena se asociaz de o simptomatologie mai vie. Muli din aceti pacieni, cu recuren n primul an de tratament, vor necesita tratament chirurgical.

b)Tratamentul chirurgical. Ulcerele de tip II, care au acelai mecanism patogenic cu ulcerele duodenale, vor beneficia de aceleai principii terapeutice (vezi ulcerul duodenal).

Ulcerele de tip I vor necesita rezecia larg de stomac 2/3 care ndeprteaz zona gastrinosecretoare a stomacului, parte din zona cu celule parietale i prin ligatura pediculului coronarian sus pe mica curbur, realizeaz i o vagotomie parial. Restabilirea continuitii digestive se va face fie cu duodenul, fie cu prima ans jejunal.

Pentru ulcerele gastrice situate nalt pe mica curbur gastric se va face o rezecie n scarcu ablaia ulcerului, anastomiznd tubul gastric restant fie cu duodenul, fie cu prima ans jejunal (tehnica Pauchet sau Schomaker).

Ulcerele juxtacardiale care au fost certificate ca benigne i care tehnic nu pot fi rezecate pot beneficia de rezecia gastric larg (aproape 75% din stomac), ulcerul este lsat pe loc i anastomoza va fi fcut cu prima ans jejunal (tehnica Madlener).

Complicaiile stomacului operat

Dup interveniile chirurgicale pe stomac pot apare o serie de complicaii; unele considerate precoce, produse aproximativ n primele 3-4 sptmni postoperator i care sunt grevate de o mortalitate mai ridicat i altele aprute luni sau ani, considerate tardive i care in de modificrile aduse fiziologiei normale gastro-duodenale.

1.Complicaiile precoce pot fi nespecifice chirurgiei gastro-duodenale, ntlnite dup orice tip de intervenie (pulmonare, cardiace, vasculare, ale plgii postoperatorii, etc.) i altele proprii, specifice.

Din aceast ultim categorie fac parte:

a)Fistula bontului duodenal, secundar unui defect de sutur sau de vascularizaie; apare ntre a IV-a i a VII-a zi de la intervenie i este cu att mai puin grav cu ct se instaleaz mai trziu fa de momentul operator (este izolat de restul cavitii peritoneale debitul este mic i se va nchide de cele mai multe ori spontan sau dup lavaj cu acid lactic).

b)Hemoragia digestiv postoperatorie se poate datora sngerrii din tranele de sutur, mai rar dintr-un ulcer necunoscut sau abandonat.

c)Pancreatita acut postoperatorie poate fi grav i adesea se datorete traumatizrii pancreasului intraoperator.

d)Dilataia acut gastric, nu este specific operaiilor pe stomac i se poate datora unei paralizii a musculaturii gastrice, poate fi grav, s duc la exitus sau trectoare i s se cedeze la aspiraia gastric i reechilibrarea electrolitic.

e)Staza gastric cu aspirat nasogastric abundent de ordinul litrilor datorat unei guri de anastomoz prea strmte sau unui montaj de anastomoz defectuos.

f)Icterul mecanic apare ca rezultat a ligaturii aplicat pe coledoc n cursul nchiderii duodenului.

Atitudinea terapeutic va consta n reintervenie de urgen:

(dirijarea fistulei n cazul dezunirii bontului duodenal;

(hemostaz n cazul sngerrilor grave, care nu pot fi stpnite prin msuri nonchirurgicale;

(o anastomoz bilio-digestiv n icterul mecanic creat de o ligatur a coledocului.

2.Complicaii tardive

a)Sindromul de ans aferent, prin defect de tehnic, cu lsarea unei anse eferente lungi: secreiile bilio-pancreatice se acumuleaz n ansa afarent i nu se pot evacua dect prin vrstur.

b)Invaginaia jejunogastric, manifestat prin tabloul clinic al ocluziei nalte, este produs prin invaginaia ansei aferente sau eferent n stomac.

c)Sindromul de evacuare precoce (dumping syndrome)

Apare dup operaiile care desfiineaz filonul i se datoreaz pasajului rapid a alimentelor cu osmolaritate crescut n intestinul subire, ceea ce duce la fuga lichidelor interstiiale n lumenul intestinal; frecvent se asociaz i o hipersecreie de serotonin din peretele intestinului i care are efect vasodilatator i hipotensiv.

Debutul este dup 15-20 minute de la ingestia alimentelor i se manifest prin palpitaii, durere abdominal cu caracter de cramp, grea, vrsturi, senzaie de prbuire, paloare, transpiraii i un debut diareic.

Tratamentul va lua n consideraie: o diet srac n hidrocarbonate i bogat n grsimi i proteine, uneori nici laptele nu este tolerat. Se va asocia o medicaie anticolinergic i analogi de somatostatin. Sindromul poate ceda sub tratament dup cteva luni, uneori dup o perioad mai lung de un an, simptomatologia se remite complet.

Intervenia chirurgical va fi amnat ct mai trziu posibil i const n interpoziia unui segment de intestin subire de ~ 10 cm lungime, montat antiperistaltic ntre bontul gastric i duoden.

Rezultatele sunt bune.

d)Gastrita alcalin se datoreaz pasajului coninutului duodenal prin bontul gastric, aprnd fie dup operaia Billroth I dar mai frecvent dup operaia Billroth II. Cazurile cu durere sever persistent (n cadrul gastritei obiectivat endoscopic) vor fi tratate chirurgical prin rezecia gurii de anastomoz, nchiderea bontului duodenal i refacerea montajului pe o ans lung (50 cm) a la Roux.

e)Diareea postvagatomieAproximativ 5-10% din pacienii care au avutt o vagotomie troncular, necesit administrarea preparatelor antidiareice. Diareea se datoreaz .nervrii vagale a intestinului i posibil procedeului de drenaj a stomacului. Se vor administra alimente care conin pectone i preparate pe baz de kaolin. La cazurile cu multiple scaune/24 ore se va administra loperamid (imodium).

f)Anemia postoperatorie poate fi hipocrom, feripriv, datorit absorbiei reduse de Fe++ din alimente i va fi corectat prin administrare de preparate care conin Fe++. Anemia poate fi macrocitar (megaloblastic), apare la 1-2 ani dup rezecia gastric i impune administrarea de vitamin B12.

g)Ulcerul recidivant. Apare n proporie de 10% dup vagotomie asociat cu piloroplastie sau gastroenteroanastomoz i n proporie de 5% dup rezecia klarg de stomac 2/3.

Cauza recidivei se datoreaz unei vagotomii incomplete sau rezecia gastric a fost incomplet, spre dreapta sau spre stnga, lsnd o parte din stomacul sau duodenul care produce gastrin. Alteori este vorba de un sindrom Zollinger-Ellison, datorat unui gastrinom.

Localizarea ulcerului recidivant este n vecintatea anastomozei, de aici i denumirea pe care o are de ulcer anastomotic. Evoluia acestui ulcer este spre complicaii: sngerare, perforaie, penetrare n organe vecine (colon transvers).

Simptomatologia este dominat de durere, sindrom dispeptic de tip ulceros.Uneori pacientul se interneaz cu hemoragie sau perforaie.

Explorrile imagistice, pasajul baritat i endoscopia vor arta ulcerul anastomotic.

Tratamentul: se va institui tratamentul cu antagoniti ai receptorilor H2 sau cu omeprazol, care poate s nchid ulcerul dar redeschiderea ulcerului este frecvent.

Tratamentul chirurgical va consta ntr-o rezecie a gurii de anastomoz (n care s intre i ulcerul) completnd astfel rezecia incomplet spre dreapta sau spre stnga. Pentru pacienii care au avut rezecie anterior, vagotomia troncular uneori este msura suficient pentru vindecarea recurenei ulcerului.

2.Tumorile stomacului

Sunt tumori maligne i benigne.

2.1.Tumorile maligne.

n aceast grup sunt cuprinse dou categorii de tumori n funcie de originea lor:

-tumori epiteliale (cancere gastrice) care sunt foarte frecvente;

-sarcoame gastrice, mai ales limfoide.

Cancerul gastric

Are o inciden din nou n cretere n ultimii ani, n lume oscilnd frecvena ntre 10/100.000 de locuitori/pe an, pn la 35/100.000 de locuitori/pe an i chiar mai mult. Este rar sub 40 ani, cu maximum de frecven n 50 i 70 ani. Este de dou ori mai frecvent la brbat comparativ cu femeia i cel mai adesea este de tip adenocarcinom.

Factorii favorizani pentru cancer gastric ar fi de ordin ereditar (exist familii cu cancer gastric), alimentar (consumul de alimente conservate prin afumare cu hidrocarburi aromatice policiclice nesaturate) precum i o serie de stri precanceroase: gastrita atrofic, anemia pernicioas, anaclorhidria, bontul gastric restant rezeciei pentru ulcer.

Anatomia patologic

Exist mai multe forme care se coreleaz cu istoria natural a cancerului:

a)cancerul ulcerat (25%) cu margini ridicate, care are craterul malign n toate straturile peretelui gastric i se extinde n peretele gastric dar poate invada un organ din vecintate;

b)cancerul polipoid (25%) caracterizat printr-o tumor de aspect conopidiform care reliefeaz n lumenul gastric i care metastazeaz tardiv;

c)cancerul local avansat (35%) reprezentat de o tumor voluminoas dezvoltat parial n lumenul gastric, parial n afara peretelui gastric i care este urmarea evoluiei formelor precedente;

d)cancerul cu extensie superficial (15%) localizat la mucoas i submucoas. Metastazele se gsesc numai n 30% din cazuri i chiar n prezena metastazelor prognosticul este mai bun. n Japonia, graie programelor de screening populaional majoritatea cancerelor sunt surprinse n stadii relativ timpurii i 30% sunt gsite sub aceast form;

e)linita plastic reprezint forma cu dezvoltare infiltrativ difuz gastric, mai rar se gsete localizat juxtaorificial (cardia sau pilor). Reprezint forma care poate s scape neobservat endoscopiei. De obicei este diagnosticat tardiv din punctul de vedere a biologiei tumorii, nct intervenia chirurgical rareori are caracter de cur.

Cancerele gastrice pot fi clasificate n funcie de gradul de difereniere al tumorii n naplazice sau nedifereniate cu metastazare rapid, n adenocarcinoame difereniate cu prognostic mai bun i cancere coloide (mucipare) cu prognostic intermediar.

Cancerele difereniate, cu tendin de formare de tubi glandulari de tip interstiial sunt tot mai frecvente n Japonia i Finlanda. Cancerele bogate n coloid intracelular, cu celule n inel cu pecete sunt frecvente la femei i la tineri i au prognostic sumbru.

Extensia tumorii se poate face pe mai multe ci.

Cancerul gastric este limfofil i metastazeaz n ganglionii perigastrici N1 sau metastazeaz n ganglionii care reprezint a doua staie N2 (de pe artera hepatic, splenic, trunchi celiac, hilul splinei) sau metastazarea se face n a III-a staie ganglionar N3.

Extensia pe cale sanguin se face n primul rnd n ficat i apoi n plmni, oase.

Extensia pe cale peritoneal, prin nsmnri de la cancerul gastric care a invadat seroasa i care se grefeaz pe marele epiploon, fund de sac Douglas, ovare (tumora Krukenberg).

Tabel 3: Clasificarea TNM pentru cancerul gastric

Tumora primar (T)T1=tumor limitat la mucoas i submucoas extins sau localizat

T2=tumora invadeaz mucoasa,submucoasa,musculatura proprie dar nu depete seroasa

T3=tumora penetreaz prin seroas fr a invada structurile vecine

T4=tumora penetreaz seroasa i invadeaz prin contiguitate structurile vecine

Invazia ganglionar (N)No=nu exist metastaze n ganglionii regionali

N1=invazia ganglionilor gastrici aflai pn la 3 cm de tumora primar de-a lungul micii sau marii curburi

N2=invazia ganglionilot limfatici regionali, mai mult de 3 cm de tumora primar, care sunt ndeprtai chirurgical, inclusiv cei localizai de-a lungul arterei gastrice stngi, a arterei splenice, trunchi celiac i a arterei hepatice

N3=invazia altor ganglioni limfatici intraabdominali, care nu sunt ndeprtai chirurgical, situai paraaortic, hepato-duodenal, retropancreatic i mezenterici

Metastaze la distan(M)Mo=nu sunt metastaze la distan

M1=sunt prezente metastaze la distan

Rezultatele interveniei chirurgicaleRo=Nu exist rezidiu tumoral

R1=Rezidiu tumoral microscopic

R2=Rezidiu tumoral macroscopic

Stadializarea este urmtoarea:

T1,No,Mo = stadiul I;

T2 sau T3, No, Mo = stadiul II;

T4, N1 sau N2 sau N3 = stadiul III, dac Ro

T4, N1 sau N2 sau N3 = stadiul IV dac R1, R2

Oricare T cu oricare N n prezena M1 este stadiul IV.

Simptomatologia

Cancerul gastric nu are o simptomatologie precoce, ceea ce explic depistarea tardiv, cnd rezultatele terapeutic sunt pe msur. Bolnavul relateaz pierderea apetitului pentru alimente (n special carne, grsimi), senzaie de plenitudine postprandial precoce, eructaii, astenie, durere postprandial, vrsturile sunt prezente i devin importante dac tumora este localizat n vecintatea pilorului pe care l obstrueaz. Pierderea ponderal este marcat i constant (bolnavul pierde 5-6 kg n greutate n cteva luni). Durerea poate fi periodic, legat de alimentaie, asemntoare cu durerea din ulcerul gastric, dar poate fi continu (situaie care sugereaz un cancer local avansat, cu invazia structurilor extragastrice).

Examenul obiectiv constat prin palpare o formaiune n epigastru de consisten ferm, nedureroas, mobil sau fix, alteori prin palpare se identific o mpstare profund, fr limite precise.

La bolnavii cu cancere avansate se poate gsi adenopatia supraclavicular stng (semnul Virchow-Froisier); tueul rectal poate gsi o metastaz a fundului de sac Douglas sau metastaza n ovar (tumora Krukenberg).

Explorri de laborator

Anemia, hipoproteinemia, VSH ridicat, la bolnavii cu leziuni stenozante, semne de deshidratare (uree crescut, modificri ale ionogramei i ale rezervei alcaline).

Explorarea imagistic

Pasajul baritat esogastroduodenal va fi efectuat cu atenie cu bolnavul aezat n poziie Trendelenburg pentru a putea examina polul superior gastric. Se va aprecia supleea curburilor gastrice, n special a micii curburi; orice rigiditate segmentar (semnul scndurii pe ap), trebuie suspectat ca fiind n contextul cancerului. Se va aprecia diametrul i aspectul niei; absena convergenei plirilor ct i terminarea acestora sub form ngroat (bee de toboar) n vecintatea craterului ulceros, va ridica suspiciunea de cancer.

Endoscopia cu biopsie. Toate leziunile gastrice polipoide sau ulcerate vor fi examinate prin multiple biopsii (ase biopsii sunt necesare pentru a crete acurateea diagnosticului). Din leziunile care nu se preteaz la biopsiere se va efectua citologia prin abraziune.

Tratamentul

Secvena terapeutic de baz este cea chirurgical. Postoperator se poate folosi ca adjuvant chimioterapia cu 5-fluorouracil.

Tratamentul chirurgical poate fi cu intenie curativ sau cu intenie paliativ (pentru cancerele inextirpabile).

Tratamentul cu intenie curativ presupune rezecia stomacului, depind proximal cel puin 8 cm limita macroscopic a tumorii, rezecia primilor 2 cm din duoden, rezecia marelui epiploon i ablaia ganglionilor limfatici din stadiile N1 i N2. Atunci cnd tumora este strict localizat antral se poate recurge la gastrectomia subtotal i restabilit continuitatea digestiv obligator prin gastrojejunoanastomoz (nu se anastomozeaz cu duodenul ntruct recidiva din patul tumorii va face repede nefuncional anastomoza). Atunci cnd gastrectomia este total, restabilirea continuitii digestive se va face prin esojejunoanastomoz cu prima ans jejunal montat n Y a la Roux.

Operaiile paliative se practic pentru cancere inoperabile n scopul de a oferi o prelungire a vieii bolnavului.

n tumorile antropilorice stenozante se va efectua o gastrojejunoanastomoz.

Hemoragia sau perforaia se trateaz prin rezecii paliative.

2.2.Tumorile benigne gastrice

Sunt reprezentate de leiomiom, schwanom i polipi. Sunt localizate cu predilecie pe poriunea orizontal a stomacului, sunt unice sau multiple, cu mrime variabil de la civa milimetri la 10.15 cm.

Histopatologic se difereniaz dou categorii:

a)epiteliale reprezentate prin poli, care reprezint 40% din totalitatea tumorilor benigne. Atunci cnd sunt multipli se vorbete de polipoz gastric care poate fi localizat la un segment al stomacului sau difuz pe toat suprafaa;

b)intramurale reprezentate n special de leiomioame i n ordinea frecvenei de schwanoame (dezvoltate din fibrele nervoase ale peretelui gastric, tumori vasculare, incluziuni heterotozice ale pancreasului.

Simptomatologia

Obinuit sunt asimptomatice dar pot determina prin ulceraia tumorii sngerri (sub form de hematemez i melen), mai frecvent mic i repetat, uneori putnd trece neobservat i bolnavul s fie etichetat cu anemie feripriv.

O alt manifestare clinic o reprezint stenoza piloric, uneori cu caracter intermitent determinat de o tumor pediculat care intermitent obstrueaz pilorul.

Examenul obiectiv poate pune n eviden o tumor palpabil n 10% din cazuri. Acestea sunt tumori intramurale cu dezvoltare exogastric.

Explorri imagistice

Pasajul baritat pune n eviden imagini lacunare persistente, ataate peretelui gastric i uneori o imagine de cocard pe apexul tumorii (n special pentru leiomioame i schwanoame). Peretele gastric i pstreaz supleea pereilor ceea ce o difereniaz de cancer.

Endoscopia va aprecia caracterele mucoasei gastrice i asociat cu biopsia ofer un diagnostic corect n 75% din cazuri.

C.T. ofer informaii despre dezvoltarea extragastric.

Atitudinea terapeutic

Pentru polipii gastrici mai mici de 1 cm se poate recurge la excizia pe cale endoscopic. Pentru polipii mai mari de 1 cm sau cnd exist suspiciunea de cancer este recomandat ablaia lui prin laparatomie. Dac polipul este malign se va practica o gastrectomie adecvat localizrii polipului. Gastretomia 2/3 va fi recomandat pentru polipii antrali (sediu de predilecie) cu extirparea individual a celor aflai eventual pe poriunea nalt a stomacului.

Pentru tumorile intramurale (leiomiom i schwanom) este indicat rezecia parial a segmentului gastric n care s-a dezvoltat tumora (rezecie 2/3) sau rezecie parial mediogastric).

Este obligatorie biopsia extemporanee a tumorii; dac tumora este malign atitudinea terapeutic ca amploare va fi cea corespunztoare cancerelor gastrice.

Bibliografie

Ulcer duodenal

1. Debas H.T.,Mulholland M.W.: New horizons in the pharmacologic management of peptic ulceration. Am.J.Surg., 1986; 151: 422

2. Hoffmann J. et al.: Prospective controlled vagomoty trial for duodenal ulcer. Results after 11-15 years. Ann.Surg.,1989; 209: 40

3. Hornick R.B.: Peptic disease. A bacterial infection ? N.Engl.J.Med.1987; 316: 1598

4. Jordan P.H.jr.: Indications for parietal vagotomy without drainage in gastrointestinal surgery. Ann.Surg., 1989; 210: 29

5. Piper D.W.: The refractory ulcer. World J.Surg., 1987; 11: 268

6. Venables C.W.: Mucus, pepsin and peptic ulcer. Gut, 1986; 27: 233

Patologia stomacului operat

1. Alexias O., Furtunescu B.: Recidiva ulceroas dup vagotomie. Chirurgia, 1976; 25; 3:189

2. Atanasescu I.,Rducanu D. Gastrita alcalin postoperatorie de reflux. Chirurgia, 1978; V ;27: 297

3. Bockus H.L.: Gastroenterology. Ed.W.B.Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1974; 1:906-9354. Herrington J.R.jr.,Sawyers J.L.: Une nouvelle intervention dans le traitement du dumping syndrome et de la diarhee postvagotomie. J.Chir.(Paris), 1973; 106: 1895. Juvara I., Pricu Al.,Radu C.: Probleme de diagnostic i tratament n unele complicaii dup operaia Pean-Billroth I. Chirurgia, 1971; 20; 9: 769

6. Juvara I., Dragomirescu C., Radu C.:Debrisena tardiv a bontului duodenal dup rezecia gastric prin staz de cauz mecanic la nivelul ansei aferente. Chirurgia, 1972, 21; 5: 4477. Rdulescu D., Dragomirescu C.,Juvara I.: Risc i beneficiu n gastrectomia total de necesitate. Chirurgia, 1970; 19; 9: 787

Cancerul gastric

1. Adam Z.G.,Efron G.: Trends and controversies in the management of carcinoma of the stomach. Surg.Gynecol.Obstet., 1989; 169: 371

2. Boddie A.W.jr., Mc Bride C.M.,Balch C.M.: Gastric cancer. Am.J.Surg.,1989; 105: 585

3. Cady B. et al.: Gastric adenocarcinoma. A disease in transition. Arch. Surg., 1989; 124: 303

4. Hisamichi S.: Screening for gastric cancer. World J.Surg., 1989; 13: 31

5. Chiricu I. i colab.:Anastomoz esofagojejunal antireflux n gastrectomia total.Oncologia; 1975; 2: 157

6. Korenaga D. et al.: Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs.Br.J.Surg., 1988; 75: 12

7. Lehnert T et al.: Early gastric cancer. Am.J.Surg.,1989; 157: 202

8. Moreaux J., Msika S.: Carcinoma of the gastric cardia: surgical management and long-term survival. World J.Surg., 1988; 12: 229

9. Soga J., Kiyoo K., Iuiki S. et al.: The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer. World J.Surg., 1979; 3: 701

Tumori benigne gastrice

1. Evans H.L.: Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract. A study of 56 cases followed for a minimum of 10 years. Cancer 1985; 56: 2242

2. Hochey M.S.et al.: Primary gastric lymphoma. Br.J.Surg., 1987; 84: 483

3. Feezko P.J. et al.: Gastric polyps: Radiological evaluation and clinical significance. Radiology, 1985; 155: 581

4. Harj V. E.: Gastric polyposis and malignancy. Br.J.Surg., 1986; 73: 532

5. Megbow A.J. et al.: CT evaluation of gastrointestinal leiomyomas and leiomyosarcomas. A.J.R., 1985; 144: 727