Anatomie - curs 6

La nivelul trunchiului arterial are loc o proliferare a endoteliului cu formarea unor proeminențe, una care se găsește pe peretele drept în partea superioară și una care se găsește pe peretele stâng în partea inferioară. Ele evoluează una către cealaltă și în același timp se realizează o rotație. În final, aceste proeminențe fuzionează și formează septul aorticopulmonar. Concomitent, la nivelul conului cardiac mai apare o pereche de proeminențe care evoluează distal (către trunchiul arterial). Această pernuță endocardică ajunge în final să se unească cu septul aorticopulmonar, împărțind conul cardiac și trunchiul arterial în 2 compartimente: canalul aortic, situat în partea posteromedială, iar acesta va fi tractul eferent al VS, și canalul pulmonar, situat anterolateral, care va fi tractul eferent al VD. Concomitent cu formarea septului aorticopulmonar are loc și creșterea cantitativă a tunicii musculare a ventriculilor. Creșterea masei musculare se realizează prin proeminența acestui mușchi în interiorul cavității ventriculului primitiv, ceea ce va forma partea musculară a septului interventricular. De la nivelul conului cardiac începe să crească pernuța endocardică atrioventriculară inferioară. Această pernuță, inițial împreună cu partea musculară a septului interventricular, delimitează un orificiu numit orificiu interventricular. Acest orificiu se micșorează treptat prin creșterea pernuței endocardice inferioare și, în final, această pernuță fuzionează cu partea musculară a septului interventricular. Este cea care va forma componenta membranoasă a septului interventricular. Astfel s-au separat ventriculii.

Componenta de pacemaker

Inițial, componenta de pacemaker se găsea pe peretele stâng al tubului cardiac, dar treptat această funcție este preluată de celule care se vor găsi în sinusul venos. Sinusul venos este treptat încorporat în peretele AD și atunci masa aceasta de celule care produce impulsuri cu efect de pacemaker de pe peretele drept se apropie prin încorporare, treptat, de orificiul venei cave superioare, ducând la formarea nodulului sinoatrial (Keith - Fleck).În ceea ce privește nodulul atrioventricular și fasciculul His acestea se formează din masa celulară cu acțiune de pacemaker situată la nivelul peretelui stâng al sinusului venos și la nivelul septului atrioventricular. Cea care se găsește la nivelul peretelui stâng al sinusului venos este cea care va forma nodulul atrioventricular. Cealaltă este cea care va forma fasciculul His, de aceea fasciculul His se găsește pe componenta membranoasă a septului interventricular.

Formarea vaselor - arterele

Vasele se formează prin 2 procese: un proces de vasculogeneză (=fenomenul prin care angioblaștii fuzionează și formează un vas) și un proces de angiogeneză (=înmugurirea unor vase preexistente). Amândouă se realizează sub acțiunea unui factor de creștere al endoteliului vascular. În procesul de formare a părții cefalice a embrionului și mai exact în regiunea corespunzătoare gâtului, în săptămânile 4-5 se formează așa-numitele arcuri

branhiale/faringiene. Ele se formează de sus în jos, treptat, fiecare arc branhial având un nerv propriu și o arteră proprie și un cartilaj propriu. Arcurile branhiale sunt în număr de 6. Ele sunt numerotate de sus în jos cu cifre romane de la 1 la 6. Aceste vase pentru fiecare arc branhial se formează din aortele dorsale. Aortele dorsale sunt depărtate în partea superioară și fuzionate în partea inferioară sub denumirea de trunchi comun al aortei dorsale. Din aortele dorsale pornesc ramuri (arcuri arteriale) pentru fiecare arc branhial și se formează de sus în jos, pe măsură ce se formează arcurile branhiale. Sunt numerotate de la I la VI. Arcul arterial V de regulă nu există, iar când apare este slab reprezentat și degenerează. Pe măsură ce se formează arcurile branhiale o parte din ramurile arteriale dispare. Pe de altă parte, are loc creșterea în lungime a gâtului și a părții cefalice, respectiv a trunchiului, care, coroborată cu procesul de coborâre a cordului, determină deformarea arcurilor și alungirea ramurilor arteriale. În ziua 25 dispare primul arc arterial. Din el mai rămâne doar artera maxilară, care ulterior va fi preluată de artera carotidă externă (vas care se formează prin înmugurire). În ziua 29 dispare și arcul arterial 2. Din acesta mai rămân doar artera scăriței și artera hioidiană. Arcurile 3, 4 și 6 persistă și vor fi voluminoase.

Arcul 3 va forma de fiecare parte artera carotidă comună și partea proximală a arterei carotide interne. Partea distală a arterei carotide interne se va forma din aortele dorsale.

Trunchiul arterial treptat este împărțit de către septul aorticopulmonar în 2 compartimente: unul care corespunde aortei ventrale, viitoarea aortă ascendentă, și care se găsește în partea dreaptă, și un compartiment al trunchiului pulmonar care se găsește în partea stângă și din care se vor forma arterele pulmonare.Aorta ventrală se va împărți în 2 segmente numite coarne aortice, drept și stâng, care se prelungesc mai departe cu arcurile aortice IV drept și IV stâng. Din cornul aortic drept se formează artera brahiocefalică, iar din cornul aortic stâng se formează o parte din arcul aortic (segmentul proximal). În partea dreaptă, trunchiul brahiocefalic se continuă cu segmentul proximal ar arterei subclaviculare drepte (reprezintă parte din arcul aortic IV). Segmentul distal al arterei subclaviculare drepte se formează din aorta dorsală dreaptă și cea de-a șaptea arteră intersegmentară.În partea stângă, arcul IV formează segmentul distal al arcului aortic și segmentul proximal al arterei subclaviculare stângi, care derivă din a șaptea arteră intersegmentară stângă.

Arcul V uneori nu există, iar când apare degenerează.

Arcul VI este cel care va duce la formarea părții proximale a arterelor pulmonare. Partea distală a arterelor pulmonare se formează în cadrul primordiilor pulmonare, după care intră în relație de legătură. (se leaga fiecare). Partea distală a arcului VI de partea dreaptă dispare. În partea

stângă persistă și va forma ductul arterial, cel care va face legătura între crosa aortei și trunchiul pulmonar/artera pulmonară stângă. După naștere acesta degenerează și formează ligamentul arterial. Nervii laringeali recurenți se desprind din nervii vagi inferior de arcul VI, trec pe sub arcul VI și urcă la laringe. De asemenea, prin dezvoltarea gâtului, capului și trunchiului, o parte din vase dispare și anume: în partea dreaptă dispare un segment de aortă dorsală, cuprins între arcul IV și arcul III, și mai dispare segmentul de aortă dorsală cuprins între emergența celei de a șaptea arteră intersegmentară și trunchiului comun al aortei dorsale. În partea stângă dispare legătura între arcul IV și arcul III (segment din aorta dorsală). Așa se formează vasele arteriale.

Sistemul excitoconductor.

Este un țesut de tip embrionar cu capacitatea de a genera impulsuri și care realizează o legătură între atrii și ventriculi. Este format din 3 tipuri de celule: celule de tip P, celule de tip T, celule Purkinje.

Celulele de tip P sunt celule mici, fără funcție contractilă. Au rol de pacemaker. Sunt grupate în porțiunea centrală a nodurilor sinoatrial și atrioventricular. Celulele de tip T sunt celule mai mari, conțin miofilamente și mitocondrii. Au rol, în principal, de răspândire a impulsurilor și se găsesc la nivelul celor două noduri.Celulele Purkinje sunt cele mai mari, conțin miofibrile, numeroase mitocondrii, granule de glicogen, asigură conducerea rapidă a impulsurilor nervoase. Se pot găsi puține la periferia nodurilor, dar sunt mai abundente în ramurile fasciculului His și la nivelul rețelei Purkinje.

Nodulul sinoatrial/nodulul Keith-FlackEste localizat în vecinătatea orificiului venei cave superioare (în partea dreaptă). Este cel care realizează impulsuri cu o frecvență de 60-80 bătăi/minut. Imprimă ritmul sinusal.

Nodulul AVSe găsește tot la nivelul AD, tot subendocardic, în partea anteroinferioară a septului interatrial, într-un spațiu care poartă denumirea de trigon Koch. Acest trigon este delimitat astfel: posterior de orificiul sinusului coronar, superior de tendonul lui Todaro, iar anterior de cuspida septală. Frecvență: 40-45 bătăi/minut. Imprimă ritmul nodal, când nu funcționează SA.Între cele 2 se găsesc 3 căi preformate, prin care impulsurile ajung mai repede de la SA la AV și anume:1.Tractul internodal anterior/tractul Bachmann. Pleacă din partea anterioară a nodulului SA, trece subendocardic, anterior de orificiul venei cave superioare și apoi se termină în partea anterosuperioară a nodulului AV. Din acest tract se desprind ramuri perforante, care trec prin septul interatrial și se distribuie musculaturii AS.2. Tractul internodal mijlociu. Pleacă din partea posterioară a nodulului SA, merge subendocardic, posterior de orificiul venei cave superioare și se

termină în partea superioară a nodulului AV. Dă ramuri perforante prin septul interatrial.3. Tractul internodal posterior. Pleacă din partea posterioară a nodulului SA, merge subendocardic prin creasta terminală, apoi trece lateral de orificiul venei cave inferioare și valva lui Eustachio și se termină în extremitatea posterioară a nodulului AV. Nu dă ramuri perforante.

Fasciculul His.Pornește din partea anteroinferioară a nodulului AV și merge subendocardic pe partea membranoasă dreaptă a septului interventricular până la joncțiunea cu partea musculară, unde se împarte în 2 ramuri. Frecvență = 35 bătăi/min. Imprimă ritmul idioventricular. Ramuri:Ramura dreaptă merge subendocardic pe septul interventricular prin trabecula septomarginală și se termină la baza mușchiului papilar anterior, după care se ramifică arborescent, formând rețeaua Purkinje a VD.Ramura stângă perforează septul interventricular, la joncțiunea cu partea musculară a septulu, ajunge subendocardic în partea stângă și acolo se împarte în 2 diviziuni: o diviziune anterioară, care ajunge la baza mușchiului papilar anterior, și o diviziune posterioară, care ajunge la baza mușchiului papilar posterior. Ele se ramifică arborescent, formând rețeaua Purkinje a VS.

Vascularizația cordului.Este dublă, funcțională și nutritivă.Vascularizația nutritivă este asigurată de cele 2 artere coronare, dreaptă și stângă.

Artera coronară stângă pleacă de la nivelul sinusului aortic, superior de valva semilunară anterioară stângă, apoi merge între trunchiul pulmonar și atriul stâng, apoi între trunchiul pulmonar și auriculul stâng și după aproximativ 1,5 cm se împarte în 2 ramuri: artera interventriculară anterioară și artera circumflexă a coronarei stângi.Artera interventriculară anterioară. Coboară prin șanțul interventricular anterior, având la stânga marea venă a inimii. Uneori este traversată de punți musculare sau chiar este înglobată în miocard. Uneori se termină la nivelul marginii drepte a cordului, alteriori încrucișează această margine, determinând incizura apex cordi și se termină pe fața diafragmatică sub denumirea de arteră apexiană. Ramuri:3-9 ramuri destinate ventriculilor și anume pentru VD acestea vascularizează partea juxtaseptală, iar pentru VS, una este mai bine reprezentată și se numește artera diagonală a VS. Pentru VD, inconstant, se mai desprind ramuri pentru conul pulmonar și pentru mușchiul papilar anterior. În afară de aceste ramuri mai există ramuri septale (3-7), care vascularizează partea anterioară a septului interventricular, trabecula septomarginală, ramura stângă a fasciculului His și uneori mușchiul papilar septal al VD. Rar se desprind din artera interventriculară anterioară, la origine, ramuri pentru AS.Artera circumflexă a coronarei stângi. Aceasta merge inițial cu vena mare a inimii prin componenta stângă a șanțului coronar, ocolește fața pulmonară a cordului și aici se găsește împreună cu sinusul coronar (?), ajungând până aproape de șanțul interventricular posterior. Uneori se termină la acest nivel, alteori, mai rar, poate coborî în șanțul interventricular posterior sub

numele de arteră interventriculară posterioară, dar în acest caz avem de a face cu o dominanță de coronară stângă. Din artera circumflexă se desprind 3-4 ramuri atriale stângi. În 30-40% din cazuri se formează artera nodului SA. În 20% din cazuri se formează artera nodului AV. Mai dă ramuri ventriculare care sunt destinate ventriculului stâng, ramuri pentru mușchiul papilar anterior și respectiv pentru mușchiul papilar posterior al VS.

Artera coronară dreaptă.Pleacă de la nivelul sinusului aortic, superior e valva semilunară anterioară dreaptă. Trece prin segmentul drept al șanțului coronar, între auriculul drept și ventriculul drept, însoțită de vena mică a inimii, încrucișează marginea dreaptă a cordului, trece pe fața diafragmatică, între A și V drept, până întâlnește șanțul interventricular posterior, aici schimbă direcția la 90 grade și merge în acest șanț împreună cu vena medie a inimii, care este așezată a stânga arterei. Ramuri:Ramuri atriale (3-4, maxim 5) destinate septului interatrial, nodulului SA, părții juxtaseptale a AS, AD, auriculului drept.Ramuri ventriculare (4-8) vascularizează bulbul aortic, partea dreaptă a conului pulmonar, VD, mușchii papilari anterior și posterior drepți.Artera interventriculară posterioară dă ramuri pentru septul interventricular, vascularizând treimea posteroinferioară a acestuia, ramuri pentru VS (în special partea juxtaseptală), pentru VD (parțial mușchiul papilar septal), cea mai importantă ramură fiind artera marginii drepte, ramuri pentru fasciculul His (pentru diviziunea posterioară a ramurii stângi), pentru nodulul AV.