CF - DEFINITIEAsocierea ntre febr i convulsii a fost observat de Hippocrat, dar au fost descrise ca entitate clinic distinct abia n 1980;CF cea mai frecvent manifestare convulsiv la om, indiferent de vrst; cea mai frecvent problem neuropediatric.

CF - DEFINITIECF evenimente ce se produc n asociere cu febra, n primele 24h ale unei afeciuni acute febrile, la un copil cu vrst cuprins ntre 6 luni - 5 ani, care nu prezint infecie acut de SNC i nici o alta cauz demonstrabil de convulsii (declaraia de consens a National Institute of Health, 1980);

!!!Nu se defineste termenul eveniment; cel mai frecvent sunt convulsii;

!!!Sunt exclui copiii care au prezentat anterior convulsiei febrile o convulsie n afebrilitate;

CF - EPIDEMIOLOGIEIncidena / Prevalena:

2-4% copii < 5 ani prezint cel puin o convulsie febril;

frecvena maxim la vrsta de 18 luni- 24 luni

biei > fete (uoar predominan masculin)

CF - ETIOPATOGENIEFactorii care interacioneaz pt producerea unei CF: - maturarea cerebral; - febra; - predispoziia genetic.

CF ETIOPATOGENIE Maturarea cerebral - CF survin rar in afara intervalului 6 luni-5 ani; nu e nc clar n ce const procesul de maturare: mielinizare n curs? modificarea raportului sinapse inhibitorii/sinapse excitatorii?

CF ETIOPATOGENIEFebra survine in contextul inf virale: IACRS roseola infantum (exantemul subit postfebril HV6) gripa gastroenterite otite, pneumonii, ITUCF se coreleaz cu mecanismul de producere a febrei (citokine proinflamatorii) sau cu aciunea directa a agentului patogen?

CF ETIOPATOGENIEFactorii genetici: pacienii cu CF au frecvent n AHC rude de gradul I cu CF; rudele pacientilor cu CF au risc mai crescut de a dezvolta CF decat populatia generala.Modul de transmitere: poligenic sau AD cu penetran redus.Au fost identificate multiple gene care stau la baza unor sindroame epileptice care includ CF: FEB1...FEB11(gene pt canale de sodiu voltaj dependente, gene pt receptori GABA).

CF - CLASIFICARE CONVULSII FEBRILE SIMPLE (BENIGNE)

CONVULSII FEBRILE COMPLEXE

CF SIMPLE - CRITERII

un unic episod n primele 24 ore ale unei afeciuni acute febrile convulsie tonico-clonic generalizatdurata < 15 minute

!!! 90% sunt convulsii febrile simple

CF COMPLEXE - CRITERII

episoade multiple n primele 24 ore de febr sau n cursul aceleiai boli;convulsii focale;durata prelungit > 15 minute;

CF complexe constituie 10% din totalul de convulsii febrile;

apar frecvent la copiii cu dezvoltare psihomotorie anormal anterioar crizei.

termenul de CF complexe indica entitati variabile ca etiologie, semiologie si prognostic; o CF complexa poate fi expresia unei patologii acute de SNC (infectie, tumora, etc) sau sa constituie debutul unei epilepsii sau sa fie pur si simplu o CF prelungita cu acelasi prognostic ca al formelor simple.

CF- TABLOU CLINICfebr: n general cu valori de 39,5C, dar 25% din CF se observ la valori de 38-39C. n 25% convulsiile sunt primul simptom al boliiconvulsiile survin frecvent n prima or de febr subitconvulsii generalizate n CF simple i focale n CF complexedurata: < 15 minute n cele simple i > 15 minute n cele complexeCF complexe pot fi urmate de parez tranzitorie unilateral ( paralizie Todd)examinarea clinic trebuie s urmreasc i detectarea cauzei febrei la copil (rinofaringit, otita medie acut, pneumonie, gastroenterite, ITU, etc.)

CF- INVESTIGATIIPuncia lombar: controversat Indicaia de PL trebuie INDIVIDUALIZAT recomandat la copii sub 18 luni;obligatorie cnd exist cea mai mica suspiciune de meningit (la sugar i copilul mic semnele meningiene pot lipsi);

CF- INVESTIGATIIEEG nu este indicata dup prima convulsie febril; nu are un rol predictiv privind o posibil epilepsie n viitor; indicata in CFC;

CT/ RMN cerebrala indicate n: CF complexeSemne de hipertensiune intracranianPosibil traumatism n antecedente

CF - DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul de CF ANAMNESTIC+CLINIC

CF DIAGNOSTIC DIFERENTIALconvulsii simptomatice (m. a. infectii acute de SNC);spasm al hohotului de plns;frisoane - cu stare de contien pstrat, cianoz a tegumentelor,tremurtur fin generalizat.

CF TRATAMENT IN CRIZAPlasarea copilului n decubit lateral pentru eliberarea cilor respiratoriiOxigen pe mascAnticonvulsivant: daca dureaza > 3-5min (in gen criza se termina spontan in 2-3min)Intrarectal DIAZEPAM DESITINE tub 5mg/2,5ml: 0,5-1 mg/kgc n crizdac criza nu cedeaz se administreaz intravenos LENT : DIAZEPAM 0,2-0,3mg/kgc n ritm de 1mg/min; administrarea se opreste daca se opreste criza; poate determina important detres respiratorie; MIDAZOLAM 0,15mg/kgc im sau 0,1mg/kgc iv (aciune mai rapid, risc mai mic de detres respiratorie)Antipiretice (dupa remiterea convulsiei)Acetaminofen (Paracetamol): 10-15mg/kgc/dozIbuprofen: 5-10mg/kgc/dozmpachetri/ bi hipotermizante (dupa remiterea convulsiei)

CF TRATAMENT PE TERMEN LUNG

Ultimele ghiduri terapeutice nu recomand tratamentul continuu sau intermitent cu fenobarbital sau benzodiazepine dup o prim CF simpl !!!Nici un medicament nu s-a dovedit eficient n a preveni cu certitudine o viitoare convulsie febril sau afebril (profilaxia recurenelor sau a epilepsiei)

Pacienti cu 1 sau mai multe episoade de CFS si parinti complianti: FARA TRATAMENT PROFILACTIC!Pacienti cu convulsii frecvente, parinti noncomplianti, CFC (ex. istoric de convulsii cu durata > 15 min, care necesita intrerupere farmacologica): TRATAMENT PROFILACTIC!

PROFILAXIE: - INTERMITENTA - CONTINUA

Tratament pe termen lung

Fenobarbital (administrat continuu): 3-5mg/kg/zi, priza unicaEfecte adverse: scderea memoriei, scderea puterii de concentrare, tulburri de somn tranzitorii, agitatie extremaValproat de sodiu/Acid valproic (administrat continuu): 20-30 mg/kgc/zi,2-3 prizeEfecte adverse: hepatotoxicitate, toxicitate renal, tulburri hematopoieticeDurata profilaxiei continue: 1 an dup prima CF sau pn la vrsta de 3 aniDiazepam (administrat intermitent)Oral /ir 0,5mg/kg/doza, in general 2 doze; CF survin in 98% cazuri in primele 24 h de febra, deci nu se justifica adm > 24 h;Efecte adverse: hiperactvitate, ataxie, ameeal;Efectele adverse pot masca manifestrile neurologice ale unei infecii a sistemului nervos;CFC: entitati variabile ca etiologie; tratament conditionat de diagnosticul etiologic.

CF PROGNOSTIC SI EVOLUTIE n 33%-40% din cazuri se observ recurene de CF, n 75% dintre cazuri acestea survin n primul an dup primul episod;epilepsia se ntlneste la 0,5% din populaia general, dar la 1-1,5% din cei care au avut cndva convulsii febrile;Factori de risc predictivi pentru recurene : varsta < 1 an la prima CF;febra mica la prima CF;durata scurta intre debutul febrei si debutul CF;CF complexe;antecedente familiale de CF/epilepsie;1/3 copii prezint recurene: 50% apar n primele 6 luni, 75% n primul an, 90% n primii 2 ani dup o prim CF.

CF PROGNOSTIC SI EVOLUTIE

Factori de risc predictivi pentru epilepsie: afeciuni neurologice asociate intarziere in dezvoltarea neuropsihica convulsii febrile complexe antecedente familiale de epilepsie.

CF simple 3% epilepsie ulterioar CF complexe cu 1 caracter de complexitate 6-8% epiCF complexe cu 2 caractere de complexitate 17-22% epiCF complexe cu 3 caractere de complexitate 49% epi

Educaia i consilierea familiei Educaie sanitar primul ajutor pe care familia trebuie s l acorde copiluluiParinii necesit un suport psihologic importantConvulsiile febrile: nu aduc prejudicii dezvoltrii neuro-psihice; nu determina retard neuro-psihic; nu determin tulburri de comportamentRiscul de epi dupa o CF simpla = 2-4%; riscul de epi dupa o CF complexa = 5-10% (doar)CF trebuie considerate ca un sindrom convulsiv reactiv si nu ca un adevarat sindrom epileptic (Engel, 2001)

DEFINIIE: grup de afeciuni ereditare de origine neuroectodermalSINONIME:displazii neuroectodermale congenitale; facomatoze (grecescul phakos = pat, pistrui).Se caracterizeaz prin displazii/neoplazii ale organelor derivate din ectodermul embrionar: piele, sistem nervos central/periferic, ochi.Pot fi afectate structuri derivate din mezodermul/endodermul embrionar: mezoderm vase sanguine, cartilaj osos endoderm epiteliul intestinal.Ocazional pot predomina leziunile mezodermale i/sau endodermale.

SINDROAME NEUROCUTANATE

ENTITI MAJORE neurofibromatoza (boala von Recklinghausen)complexul sclerozei tuberoase (boala Bourneville)sd. Sturge-Weber (hemangiomatoza encefalo-trigeminal)

NEUROFIBROMATOZADefiniie: Neurofibromatoza (NF) este o afeciune caracterizat prin:- tumori multiple ale sistemului nervos central i periferic (ex. neurofibroame) - manifestari cutanate diverse - leziuni ale sistemului vascular i ale viscerelor

NEUROFIBROMATOZATermenul a fost folosit prima dat n 1882 de Friedrich Daniel von RecklinghausenSe descriu 3 forme, genetic distincte:

1. NF 1 (NF periferic) 2. NF 2 (NF central, sd. de neurinom de acustic bilateral) 3. SCHWANNOMATOZA distincta genetic si clinic; la adult; schwannoame multiple, noncutanate, in absenta unor schwannoame vestibulare bilaterale.

NEUROFIBROMATOZAUna dintre cele mai frecvente boli genetice la nivelul SNC;

Transmitere AD cu expresivitate variabil i penetran virtual complet pn la vrsta de 5 ani;

50% cazuri sporadice.

NEUROFIBROMATOZAGENETICLocalizare = 17q11.2, 22.q11 Produs de sintez NEUROFIBROMINA (gena NF1 funcioneaz ca o gen supresoare: gena de supresie tumorala; inactivarea ei favorizeaza proliferarea tumorala) SCHWANNOMINA (gena NF2 = proteina structurala membranara care faciliteaza legarea proteinelor membranare de citoschelet; absenta ei favorizeaza migrarea celulara, pierderea inhibitiei de contact a cresterii )

Elemente definitorii pentru neurofibromatoz(adaptat dup Yohay K., 2005)

NF-1NF-2Incidenta1/30001/30000-40000Vrsta de debutSugari/copii miciAdolescent/adult tnrPrimele manifestriPete caf-au-laitLa copii: cataract, schwannoameAdolesceni/adult tnr: hipoacuzie (tumori de nerv acustic)Tipuri de tumoriNeurofibroame, astrocitoameSchwannoame, meningioame Schwannoame vestibulareNuDaManifestri netumoralenumeroaserareRisc crescut pentru neoplazii extracerebraleDaNuCromozom17q11.222q12.2

NEUROFIBROMATOZA TIP 1 MANIFESTARI CLINICEDebutul clinic la 2-6 ani; boala progresiva cu leziuni variate cu riscde malignizare.MANIFESTARILE CLINICE: in ordinea aparitiei pete caf au lait, pistrui axilari/inghinali, noduli Lisch,neurofibroame.

PETELE CAF AU LAIT = macule plane, uniform hiperpigmentate; aparin primul an de viata si se inmultesc in perioada copilariei; > 6 sugestiv pt NF1.EFELIDELE (pistruii) apar la 4-5 ani, in zonele pliurilor de flexie (axilar, inghinal).NODULII LISCH (hamartoamele iriene) conglomerate de melanocite la nivelul irisului; nu afecteaza vederea.

Pete caf au laitEfelide (pistrui)Noduli Lisch

NEUROFIBROMATOZA MANIFESTARI CLINICETUMORILE: risc de malignitate 5-15%, de 2,5-4 X mai mare ca in populatia generala; localizari diverse. Neurofibroamele sunt cel mai frecvent tip de tumora in NF 1, iar glioamele de chiasma optica sunt cele mai frecvente neoplazii intracraniene.NEUROFIBROAMELE PERIFERICE = T ale tecilor nervilor periferici;conglomerat de cel. Schwann, fibroblasti, mastocite;Cutanate SubcutanatePlexiforme - nodulare - difuzeNeurofibroamele plexiforme se dezvolta infradermic, in organele si tesuturile profunde; Nf plexiforme difuze = leziuni probabil congenitale, desi nu se vad la sugar; caracteristic: invadeaza tesuturile inconjuratoare (muschi, vase, tes. cel sc)SCHWANNOAMELE (neurinoamele) = tumori alcatuite din celule Schwann;neurinomul de acustic: patognomonic pt NF 2; f rare la copil.

NEUROFIBROMATOZA MANIFESTARI CLINICEGLIOAMELE CHIASMEI OPTICE apar la 15% copii < 6 ani cu NF 1, f rar la copii >, adulti;in gen. nu afecteaza vederea (doar daca sunt f mari); ocazional se pot asocia cu pubertate precoce/tardiva dat. afectarii hipotalamice. ALTE TUMORI ALE SNC: in NF 1 risc crescut de astrocitoame, glioame de trunchi cerebral; se manifesta prin ss de hipertensiune intracraniana; TUMORI MEDULARE: localizate intra /paramedular, frecvent la nivelul maduvei toracale; mai frecvent neurofibroame; 50% sunt multiple si se pot asocia cu siringomielie; pot determina deficite neurologice. TUMORI ALE TESUTURILOR MOI: neurofibrosarcom (tumora maligna de teaca a nervului periferic, rabdomiosarcom, tumori gastrointestinale.TULBURARI DE MIGRARE NEURONALA

Nf cutanate multiple(centru A)Nf plexiforme difuze

NEUROFIBROMATOZA MANIFESTARI CLINICE

MANIFESTARILE NEUROLOGICE: deficite cognitive dificultati de invatare convulsii recurente (epilepsie) intarziere globala in dezvoltare macrocefalie deficite motorii.

40% copii cu NF 1 au convulsii (epilepsie), retard mental, intarziere de dezvoltare motorie si a limbajului; se considera ca sunt determinate de tulburarile de migrare neuronala.

NEUROFIBROMATOZA MANIFESTARI CLINICEAccidentele vasculare cerebrale: au la origine leziuni displazice vasculare care apar in evolutia bolii. Pot fi fruste (se constata doar neuroimagistic) sau manifeste clinic cu deficit motor brutal instalat (hemiplegie, de ex.) si convulsii.Macrocrania = det. de o megalencefalie izolata, neevolutiva sau de o hidrocefalie consecutiva unei tumori.Cefaleea = frecventa; corelata cu AVC sau dezvoltarea unei tumori

MANIFESTARI OSOASE - displazii orbitale - lacune craniene - scolioza toracala - cifoza cervicalaMANIFESTARI VISCERALE - digestive (neurofibroame submucoase) - cardiovasculare (cardiomiopatie hipertrofica, tumori cardiace, MCC) - pulmonare - urogenitale - exclusiv vezicale (neurofibroame submucoase)

NEUROFIBROMATOZAManifestri neurologice (anatomopatologic + clinic)Tumori : - de nervi periferici - intracraniene - intrarahidiene: extramedulare intramedulare - alte sedii: mediastinDisplazii cerebrale (anomalii de migrare neuronala)Accidente vasculare cerebraleCrize convulsive focale/generalizateCefaleeMacrocranieRetard mental/retard motor

Aspecte clinice in neurofibromatoza

1. Manifestri cutanate i subcutanatePete pigmentate cutanate: - pete caf au lait - lentigine (pistrui)Pete acromice Tumori nervoase: - nevi moluscum - nevroame plexiforme - neurofibroame subcutanate2. Manifestri neurologice* Tumori : - intracraniene - intrarahidiene: extramedulare intramedulare - alte sedii: mediastin* Displazii cerebrale* Accidente vasculare cerebrale* Crize convulsive focale/generalizate* Cefalee* Macrocranie* Retard mental 3. Manifestri oculare* Noduli Lisch * Glaucom

Aspecte clinice in neurofibromatoza

4. Manifestri osoase* Lacune craniene* Displazie orbital* Scolioz dorsal* Cifoz cervical * Displazie vertebral* Pseudoartroze 5. Manifestri viscerale* Cardiovasculare* Respiratorii* Digestive* Urogenitale - exclusiv vezicale (neurofibroame submucoase) 6. Manifestri endocrine i/sau metabolice* Pubertate precoce* Caexie diencefalic* Nanism* Feocromocitom

Neurofibrom plexiformNeurofibroame cutanate multiple

Noduli LischDeformari faciale masive CT tridimensionala

Neurinom

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC IN NEUROFIBROMATOZA tip 1 Diagnostic pozitiv: pentru diagnostic sunt necesare dou sau mai multe criterii.

Tipul NFCriterii de diagnosticNeurofibromatoza tip I (NF 1) Pete caf au lait (cel puin 6, cu diametrul mai mare de 5 mm nainte de pubertate i peste 15 mm dup aceast vrst)Pistrui n regiunile axilare i inghinaleGlioame opticeNeurofibroame (dou sau mai multe) sau cel puin un neurofibrom plexiformDoi sau mai muli noduli LischLeziuni osoase caracteristice (displazie sfenoidal, subierea cortical a oaselor lungi cu sau fr pseudoartroz, deviaii scoliotice ale coloanei vertebrale) O rud de gradul I cu NF1

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)Descoperit i descris de Dsir Magloire Bourneville n 1880; denumit cu termenul scleroza tuberoas a convoluiilor cerebrale; TSC: tuberous sclerosis complex;TSC: hamartomatoz care poate afecta orice organ, caracterizat prin tumori benigne care pot fi sau nu simptomatice.

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)

Afeciune genetic cu transmitere AD; 50% mutaii de novo2 gene distincte responsabile de manifestrile TSC: TSC1 pe Cr 9q34; proteina sintetizata HAMARTINA TSC2 pe Cr 16p13; proteina sintetizat = TUBERINA (mpreun alctuiesc un complex cu funcie de supresie tumoral).

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)Caracterizat clinic prin:

1. angiofibroame faciale; 2. retard mental (60%); 3. epilepsie (convulsii recurente) 80-90%: spasmele infantile sunt un debut frecvent.

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. CRITERII MAJORE

- angiofibroame faciale/plci frontale - fibroame unghiale/periunghiale netraumatice - macule hipomelanice (> 3) - pete shagreen (nevi de esut conjunctiv) - hamartoame retiniene nodulare multiple - tuberculi corticali - noduli subependimari - astrocitom subependimar cu celule gigante - rabdomioame cardiace, unice sau multiple - limfangiomiomatoz pulmonar - angiomiolipoame renale

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)CRITERII DE DIAGNOSTIC 2. CRITERII MINORE - caviti multiple ale smalului dentar - polipi rectali hamartomatoi - chisturi osoase - fibroame gingivale - hamartoame nonrenale - pete acrome retiniene - leziuni cutanate n confetti - chisturi renale multiple

Manifestrile neurologice asociate sclerozei tuberoase

1. Epilepsie: spasme infantile (Sindromul West) caracteristic in perioada de sugar, sindrom Lennox-Gastaut, crize tonice, crize partiale, etc2. Retard mental3.Tulburari de comportament i alte manifestari psihiatrice (psihoz, hiperactivitate, agresiune, automutilare, autism)4. Tulburari de somn5. Tumori cerebrale6. Hidrocefalie7. Accident vascular cerebral (AVC)

SCLEROZA TUBEROAS (TSC) DIAGNOSTIC

TSC cert 2M sau 1M + 2m (2 criterii majore/1 criteriu major + 2 criterii minore)TSC probabil 1M + 1m (1 criteriu major + 1 criteriu minor)

CT cerebral :multipli noduli subependimari partial calcificati, care proemina intraventricularSCLEROZA TUBEROAS (TSC)

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)

Manifestari cutanate: macule hipomelanice, angiofibroame faciale, fibroame periunghiale, pete shagreenSCLEROZA TUBEROAS (TSC)

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)

Seciune prin rinichi vizualizarea de chisturi renale i angiomiolipomEcografie renala: la nivelul polului superior RD se remarca prezenta unor imagini transonice bine delimitate sugestive pentru chiste renale

SCLEROZA TUBEROAS (TSC)Manifestari viscerale

Hamartoame retiniene calcificateSCLEROZA TUBEROAS (TSC)

EVOLUIE, PROGNOSTICPrognosticul pe termen lung este rezervat din punct de vedere funcional i vital; Un pacient cu tablou complet de boal rar atinge 25 de ani; Sperana de via depinde de localizarea i extinderea leziunilor n sistemul nervos central; Majoritatea deceselor se produc prin: stare de ru epileptic;neoplasm cerebral sau cardiac;insuficien renal cronic; bolal pulmonar progresiv.

SINDROMUL STURGE WEBERTabloul clasic al acestei afectiuni a fost descris n 1879 de William Allen Sturge la un copil de 6 ani i completat n 1922 de Parkes Weber, care a descris calcificarile intracraniene;

Se caracterizeaz prin angiomatoz cutanat cu localizare faciala, angiom leptomeningeal, hemiplegie i hemiatrofie controlateral, convulsii unilaterale, retard mental, glaucom i anomalii vasculare oculare.

NU e ereditara.

MANIFESTRI CLINICEManifestri cutaneo-mucoase: Angiomul facial: constant prezent de la natere localizat unilateral, afecteaz pleoapa superioar aproape n totalitate putndu-se extinde la frunte, la obraz sau la ambeleManifestri neurologice (75-95%) Convulsii generalizate sau focale (hemicorpul opus malformaiei)Deficite neurologice (hemiplegie, hemianopsie, afazie, etc.) Retard mentalManifestri oculareAngiom coroidalGlaucom

Port wine stain(nevus flammeus)

Hemangiom coroidian

Angiom leptomeningeal. Calcificri intracranieneSingle-photon emission computed tomographic SPECT scan in Sturge-Weber syndrome

EVOLUIE, PROGNOSTICSindromul Sturge-Weber tinde s evolueze progresiv i, n absena unei ngrijiri adecvate muli pacieni se deterioreaz din punct de vedere neuropsihic.Criterii de gravitate: angiom facial bilateral, anumite caracteristici ale epilepsiei (apariia de crize de convulsii i/sau anomalii EEG naintea vrstei de 1 an), gravitatea epilepsiei (crize recurente, de lung durat, refractare la tratament), apariia deficitului motor naintea vrstei de 2 ani Formele grave evolueaz sever naintea vrstei de 2 ani prin: crize de convulsii recurente, rebele la tratament, deficit intelectual care se agraveaz progresiv i deficite motorii. Formele medii se manifest printr-o epilepsie controlat de tratamentul anticonvulsivant i printr-un deficit intelectual discret. Excepional, n evoluie pot s apar o hemoragie meningeal, hematurie sau hemoragii digestive care traduc prezena de angioame viscerale asociate.

*Penetranta este proportia de indivizi cu un anumit genotip, care prezinta orice caracteristici fenotipice ale bolii Expresivitatea sau variabilitatea in expresia clinica descrie gama efectelor fenotipice la indivizi ce poarta o mutatie data. Aceasta variabilitate poate cuprinde tipul, seritatea si varsta de debut a simptomelor.*