FORMULAR COD: F-PSM-01-02, Rev. 2

CONTINUT CADRU AL DOCUMENTATIEI TEHNICE PENTRU EMITEREA « AUTORIZATIEI DE ALIMENTARE CU APA SI EVACUAREA APELOR UZATE MENAJERE, INDUSTRIALE SI PLUVIALE IN SISTEMUL DE CANALIZARE AL MUNICIPIULUI/ORASULUI/COMUNEI…………………………» I. Cerere emitere autorizatie II . Memoriu Tehnic privind alimentarea cu apa si evacuarea apelor uzate

1. Denumire Societate 2. Punct de lucru/adresa/telefon/fax 3. Obiect de activitate conform act constitutiv 4. Program de functionare (ore/zi; zile/saptamana) 5. Descrierea procesului tehnologic 6. Alimentarea cu apa

6.1 Surse de alimentare (reteaua comunala, alte surse) 6.2. Debite preluate (maxim orar; mediu zilnic - l/s) 6.3. Localizare bransament (schita cadastrala) 6.4. Aparate de masura (tip, clasa de precizie,localizare-schita cadastrala)

6.5 Rezervoare de inmagazinare a apei (pentru incendii; rezerva interventii/ avarii/ tehnologica) 6.6.Scopul in care este folosita apa (menajer, industrial, materie prima/debit %)

7. Evacuarea apelor

7.1. Tipul apelor evacuate (pluviale; menajere; industriale) 7.2. Debite (maxim orar; mediu zilnic) 7.3. Aparate de masura (tip; clasa de precizie;localizare - schita cadastrala) 7.4. Racorduri la reteaua de canalizare (pluviale; menajere; industriale) - schita cadastrala 7.5. Instalatii de preepurare (tip; capacitate conform proiect; localizare - schita cadastrala ) 7.6. Instalatii de recirculare a apei (tip; grad de recirculare; localizare - schita cadastrala) 7.7. Ultimul camin de vizitare al retelei interioare de canalizare (pluviala, menajera, tehnologica) - schita cadastrala III. Schita circuitului apei IV. Fisa bilant apa pe tipuri de ape corespunzatoare debitelor de apa preluate si evacuate. V. Regulament de functionare si exploatare instalatii proprii de alimentare cu apa si canalizare VI. Certificat de Inmatriculare - copie VII. Schita cadastrala a obiectivului - copie VIII. Copii dupa actele de reglementare emise anterior, referitoare la protectia calitatii apelor (Anexele la Contractul de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apa si de canalizare, Aviz de bransare/racordare, Autorizatie Apa Canal, Autorizatie mediu, Autorizatie gospodarirea apelor, Autorizatie Sanitara de Functionare, Contract incheiat cu operator economic agreat in vederea prestarii serviciilor de vidanjare - dupa caz) IX. Declaratie pe propria raspundere privind respectarea legislatiei in vigoare in domeniul protectiei apelor X. Dovada achitarii contravalorii prestarii serviciului solicitat. Nota: Documentatia se va depune in 2 exemplare