Cabinet Mediator Dumitru Falota

ANTET BIROU DE MEDIERE(datele de identificare) Nr. / .

FORMULAR DE CONTACTSubsemnatul ..............................., domiciliat in Jud. Iasi, localitatea Iasi, Str. ....... nr. 1, identificat cu C.I. seria MX, nr. 123456, CNP=12345678910, in conformitate cu dispozitiile Legii 192/2006, solicit demararea procedurilor de mediere de catre:

D-ul/D-na. in calitate de mediator, inregistrat in Tabloul Mediatorilor Autorizati sub nr. ..autorizat prin Autorizatia nr../..

Obiectul medierii il reprezinta ..........In acest sens va solicit sa invitati la mediere pe:

D-l/D-na .. legitimat cu C.I serie MX. nr. 126736, CNP=231081722113, in calitate de parte , (sau pe)S.C. .. S.R.L., cu sediul in Iasi, prin reprezentant legal ., inregistrata la Registrul Comertului sub nr. J22/000/2002, CUI - 14718982, in calitate de parte.Imi asum raspundere pentru toate cele declarate mai sus .

Data Semnatura