consimtamint informat monitor
TRANSCRIPT
ANEXA Nr. 1lanorme Spitalul .........................Data ..................Sectia ..........................
CONSIMTÃMÂNT INFORMATasuprainvestigatiilorsiprocedurilorterapeuticesipentruparticiparea la procesul educational medical
Subsemnatul ..................................................................... m-am prezentat din proprievointã, liber de
oriceconstrângeresi am solicitatevaluareastãriimele de sãnãtatepentruprecizareaunui diagnostic siformulareaunui program terapeutic individual.
Am cunostintãdespredreptulsilibertateape care le am de a cereprezentauneialtepersoane (reprezentant personal) pentru a fi asistatînacordareaconsimtãmântului, învedereaefectuãriiinvestigatiilornecesarestabiliriidiagnosticuluisi a aplicãriimetodelorterapeuticenecesarerecãpãtãriiautonomieipersonale. Cunosc de asemeneacã am dreptulsãrefuz o procedurãdiagnosticãsauuntratament cu care nu sunt de acord.
Mi s-au adus la cunostintã, prinexplicatiisuficiente, într-un limbajclar, respectuossipeîntelesulmeu, urmãtoarele:
- diagnosticulsimodul de stabilire a diagnosticului;- scopul, metodelesiduratatratamentuluipropus, precumsibeneficiileaduse de acesttratament;- eventualeleneplãceri, riscurisauefectesecundare ale tratamentului;- alteposibilemodalitãti de tratament;- riscurilesiconsecintelerefuzãriisauîntreruperiitratamentuluifãrãaviz medical;- informatiiprivind rata vindecarii/ prognosticuluibolii;- informatiiprivindeventualeleinteractiunimedicamentoasesauactivitatiiuzuale (conducereautovehicul)- informatiiprivindconditiilesiriscurile de recidivasauacutizare;- informatiiprivindrisculinfectiosasociate unormanevre medico-chirurgicale.
Am fostinformatcãmetodelediagnosticesiterapeuticeinvazive, avândun grad de riscmai mare, vor fi precizateseparatsivoiconsimti la acestea individual.
Autorizezmediciisipersonalul medical al clinicii/sectieisãefectuezetoateinvestigatiilesiprocedurilediagnosticenecesare, încontextul legal al uneipracticimedicalecorecte. Cu exceptiacazurilorîn care, în mod expres, îmiexprimdezacordul, toateinvestigatiileuzualesitratamentele, cu riscmicsaumediu, pot fi aplicate.
Materialul biologic recoltat (sânge, tesuturisauorgane) înscop diagnostic poate fi examinatsiînscopuri de cercetarestiintificã, instructie, poate fi fotografiatsipublicat, fãrã o altãautorizatieexpresã din partea mea, pãstrându-se confidentialitatea.
Am fostinformatcãprocesul de asistentãmedicalãestedublat de procesul educational siconsimtca, înlimiteleimpuse de decentãsibunulsimt, sãparticip la procesul educational, daraceasta nu trebuiesãafectezecalitateaîngrijirilormedicale. Am fostinformatcã pot refuzaacestlucru de principiusauînmomentelepe care le alegeu, fãrã a fi obligatsãdaualteexplicatiisifãrã a fi afectatedrepturilemele de pacient.
Am fostinformatcã am dreptulsãrefuzfotografiereacorpuluimeu, cu exceptiafotografierilor de documentaremedicalãpe care le autorizez, cu conditiasã fie mascateelementeleesentiale ale fizionomiei, pentru a nu fi recunoscut.
Încazulaparitieiunorsituatii de urgentãmajorãîntimpulinternãrii, echipamedicalãesteautorizatãsãefectuezeoricetestediagnosticesaumanevreterapeutice, justificate medical siînconditiileuneipracticimedicalecorecte.
Am citit (mi s-a citit), am întelescelescrisemaisussisunt de acord cu acestea.
________________ __________________
(Semnaturapacient) Medic curant
_________________
Reprezentantlegal(numeprenumesisemnatura)
Obligatiilepacientului
1. Sa prezinte la internarecartea de identitate, precumsidocumentelejustificative care saatestecalitatea de asigurat;
2. Sa respecteprogramulspitalului;3. Sa respecteordineainterioara din spital, linisteasicuratenia;4. Sa nu fumeze in spital;5. Sa respecteregulile de igienapersonalasi collective;6. Sa manifestegrija fata de bunurile din dotareaspitalului , iar in cazul in care din vinasa a
deterioratacestelucrurisaachitecontravaloarealor, in cazcontrar se supuneregulilor de drept civil;7. Sa manifeste o conduitacivilizata fata de personalul medico-sanitar8. Sa respecteintimitateasiconfidentialitateacelorlaltipacienti;9. Sa respecte cu strictetetratamentulsiindicatiilemedicului;10. Sa respecteregimulalimentarindicat de medic;11. Sa poarteechipament de spital sis a nu paraseascaincintaspitalului in acestechipament;12. Sa respecteprogramul de vizitapentru a nu perturbaactivitateacelorlaltipacienti;13. Sa nu producazgomote care creeazadisconfortulcelorlaltipacienti;14. Sa nu consume sis a nu introduca in spitalbauturialcoolice;15. Sa respectemasurile de preveniresicombatere a bolilortransmisibile16. Sa achitecontributiadatoratafonduluisisumareprezentandcoplata, in conditiilestabiliteprin contractual cadru;17. Sa se conformezeindicatiilormedicale ale mediculcurantsiasistentei de salon;18. La externaresareturnezeechipamentul de spital sis a ridcehainele de la garderobaspitaluluisau din UPU19. Sa se conformezeprevederilor ROI si ROF SpitaluluiJudetean de Urgenta care suntasisatesipublicatepe site-
ulSpitalului;20. Este de accord cu prelucrareastatistica a datelor sale personale din FOCG si FOSZ
PACIENT
NUME SI PRENUME ______________________
Semnatura ______________________
Data ______________________