Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113 Pagina 1 din 3

FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA EFECTURII TRATAMENTELOR STOMATOLOGIC/ORTODONTIC N

CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Subsemnatul(a) ____________________________________________________________, avnd domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (b-dul, str., aleea, intrarea etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc. _____, et. _____, ap. _____, (sector/jude) _____________________________, (ara) _____________________, legitimat() cu __________________ (B.I./C.I./paaport) seria ________, nr. ___________________, tel. __________________________, n calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului _____________________________________________________, cod numeric personal (al pacientului) ____________________________, autorizez i permit ________________________________________ ___________________________________________________ (denumire cabinet de medicin dentar) i dr. ____________________________________________________ (prenume i nume medic dentist), precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenii medicale/chirurgicale: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Menionez c am fost informat() cu privire la date despre starea de sntate, diagnostic complet, prognostic, natura i scopul tratamentului propus, interventiile i strategia terapeutic, beneficiile i consecinele, riscurile poteniale, riscurile neefecturii tratamentului stomatologic/ortodontic/, riscurile nerespectrii recomandarilor medicale i a celorlalte opiuni terapeutice(etape de tratament), alternative viabile de tratament, care mi-au fost explicate pe nelesul meu, inclusiv faptul/informaii c am dreptul de a solicita i o alt opinie medical. Mi s-au prezentat i am neles opiunile terapeutice i informaii asupra costului estimativ al tratamentului stomatologic/chirurgical/ortodontic/. Mi s-au prezentat i am neles riscurile asociate, respectiv consecinele pe care le presupune tratamentul stomatologic/ortodontic/ (anticipate sau prevzute), ct i riscurile pe care le impun investigaiile terapeutice necesare. neleg c toate procedurile specifice tratamentului stomatologic/ortodontic/ i cele corespunztoare investigaiilor terapeutice asociate pot implica i riscuri imprevizibile (inclusiv riscul de deces). Totodat, mi s-a explicat i am neles c toate procedurile de chirurgie efectuate n cabinetul de medicin dentar presupun o serie de riscuri, unele inevitabile: - reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i postoperator; - hemoragie intra- i postoperatorie; hematoame, echimoze, edeme postoperatorii; - dehiscena plgilor; dureri n teritoriul oro-maxilo-facial; lezarea dinilor nvecinai; - hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar; - infecii ale spaiilor fasciale cervico-faciale; osteita/osteomileita oaselor maxilare; - sinuzite maxilare; comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal; fracturi ale oaselor maxilare; - accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale; - escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical . cu substane medicamentoase. De asemenea, neleg necesitatea consultului interdisciplinar (Medic de familie, O.R.L., Logoped, etc.) nsoit de avizul(scrisoare medicala) de specialitate pentru efectuarea interveniei medicale/chirurgicale. Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului dentist/ortodont curant sau cabinetului de medicin dentar.

Formular de consimmnt informat FCIICCMD010113 Pagina 2 din 3

Ca urmare, neleg necesitatea acestor intervenii medicale/chirurgicale, pe care doresc s le efectuez i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n scopul realizrii interveniei/investigaiei medicale/chirurgicale consimt la administrarea anesteziei loco-regionale, fiind informat(), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor anestezice n corelaie cu starea general, fiind contient() de riscurile pe care le presupune. n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul pentru intervenia medicala/chirurgical prezentat. n conformitate cu Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului: - mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical clinic i pentru ca informaiile de specialitate despre starea mea de sntate s fie folosite n procesul de nvamnt i cercetare tiinific, aceasta fiind dorina mea, pe care mi-o exprim n deplin cunotin de cauz. - mi exprim acordul precum i cu privire la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, n incinta unitii medicale, toate aceste informaii putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific acest fapt nefiind de natur a duna pacientului, aceasta fiind dorina mea, pe care mi-o exprim in deplin cunotin de cauz. neleg c n timpul realizrii interveniei/investigaiei medicale/chirurgicale, pot fi prezente n spaiul afectat efecturii acesteia i ali membri/angajai/colaboratorii acestora/personalului medical(asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) sau alte persoane autorizate, n scopurile mai sus artate, i consimt la prezena acestora. Am primit informaii despre serviciile medicale disponibile, informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului/colaboratorilor/ care efectueaz actul medical, informaii despre regulile/practicile/obiceiurile din unitatea medical pe care trebue s le respect n tocmai. mi exprim acordul cu planul de tratament propus, cu toate etapele sale, cu eventualele modificri impuse pe parcurs de evolutia afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i tratanent; s respect ntocmai toate recomandrile medicale necesare tratamentului. mi exprim acordul s fiu informat n continuare despre starea mea de sntate, sunt de acord cu recoltarea, pstrarea i folosirea produselor biologice. mi exprim acordul ca informaiile despre starea mea de sntare i datele mele medicale s fie comunicate ctre persoanele enumerate mai jos, aceasta fiind dorina mea, pe care mi-o exprim n deplin cunotin de cauz: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ n cazul unei schimbari majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv prin evoluia nefavorabila i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou consimmnt, adecvat noilor situaii. Certific c am citit, am neles i accept, pe deplin continutul i cele de mai sus ca urmare semnez prezentul consimmnt a pacientului informat pentru tratament, n cunotin de cauza liber() i nesilit() de nimeni. Prezentul consimmnt a pacientului informat, are simultan i valoare contractuala civila intre medicul stomatolog/ortodont curant i pacient. Data _______________________ ________________________________________________ (Semntura i parafa doctorului) __________________________________________________________________ (Nume i Prenume scris cite; semntura pacientului/reprezentantului legal, tutore)