Conservarea chirurgical n beneficiul protezriiDefecte de maxilarRezultatele chirurgicale care determin succesul protezrii pot fi considerate acelea care determin numrul de structuri maxilare ndeprtate (i/sau acelea care afecteaz intergritatea structural i calitatea defectului. Principalele obiective ale protezrii n cazul defectelor chirurgicale ale palatului dur i/sau moale sunt restaurarea separrii fizice ale cavitilor orale i nazale ntr-un mod n care reface masticaia, deglutiia, vorbirea i readuce conturul facial ntr-o form ct mai natural. Protezarea tipic folosit pentru a atinge aceste obiective include proteza scheletat, ce se refer la proteza ce obtureaz defecte ale palatul dur, i proteza logopedic care se refer la proteza ce reface fiziologia palatofaringial pentru defecte ale palatului moale.Procedurile de diagnostic preoperator curente, au dezvoltat abilitatea de a discerne locaia i influena local osoas a tumorilor maxilei i asociate sinusurilor paranazale. Legat de modificrile chirurgicale, dac poate fi determinat c tumoarea nu necesit maxilextomie radical clasic sau c palatul dur, i alveolara nu sunt implicate , conservarea palatului dur i al alveolarei i a dinilor trebuie luat n considerare. Conservarea dinilor are cel mai mare impact n succesul protezei datorit efectului de stabilizare n micarea protetic. Cnd dinii pot fi pstrai n premaxil pentru ,sau n regiunea molarului posterior pentru mai multe tumori anterioare, controlul micrii protetice este mult mai uor de atins i succesul protetic crete . Deoarece defectul maxilectomiei mediale clasice este mult mai debilitant pentru pacient ,dect un defect unde conservarea componentului premaxilar a fost ndeplinit , incluziunea componentului anterior premaxilar ar trebui s lase locul unei decizii individuale bazate pe controul tumoral, tehnica rezeciei clasice.Pentru rezeciile la pacieni cu dini nc pstrai , dintele adiacent defectului este supus unei fore significante datorit micrii protetice. Cnd ostectomia alveolar chirurgical este plnuit , rezecia ar trebui fcut prin locul de extracie al dintelui adiacent pentru a veni cu un pronostic favorabil pentru acest dinte de suport. Aceast procedur asigur suport alveolar adecvat dintelui adiacent , dinte ce are un rol primordial n succesul protetic i aloc un prognotic pozitiv asupra supravieuirii pe termen lung a dintelui. Linia median a palatului dur reprezint o zon de evacuare a presiunii datorit micrii protetice n cadrul forelor funcionale de deglutiie i masticaie. Pentru a pregti mai bine zona chirurgical, atunci cnd palatul dur este rezectat, suprafaa vertcal a osului trebuie acoperit ,pentru o acoperire rezistent i ferm a acestei zone, unde proteza are rol de fulcrum.Palatul moale ii pstreaz poziia normal ctre bilateral a musculaturii, care produce forma i capacitatea de micare specific vorbirii i deglutiiei. Cnd aceast funcie este alterat din cauza unei intervenii chirurgicale, ramne un rspuns n abilitatea de a pstra competena palatofarin bazat pe esutul rmas. Deseori, un insufucient de esut nu aduce i mpiedic managementul protetic. Pentru a servi ca un indiciu n luarea deciziei chirurgicale s-a sugerat ca dac n urma rezeciei ramne doar o treime al aspectului posterior al palatului moale, ntregul palat moale trebuie ndeprtat. O excepie fiind pacientul edentat care a suferit o maxilectomie radical. n lipsa dinilor care s menin retenia necesar pentru o parte a protezei , pacientul beneficiaz de abilitatea de a plasa proteza deasupra esutului moale poserior pentru retenie (figura 24-12).Pregtirea sitului chirurgical maxilar poate mbunti tolerana protezei prin folosirea unei grefe de piele subiate (vezi figura 24-1). Acoperirea i a structurilor posterioare denudate cu o gref mbuntete rspuns tisular prin scderea durerii asociate cu contactul funcional deseori ntlnit cnd aceast suprafa este lsat s se vindece secundar. Dac structurile posterioare, lamele pterigoidiene sau osul temporal anterior poate reprezenta un suport de baz pentru protez, iar o gref ce acoper pielea este extrem de ajuttoare.Lateral, la jonciunea pielii cu mucoasa oral creaz o cicatrice cheloid, ceea ce asigur o regiune retentiv natural pentru partea obturant a protezei. O maxim atenie trebuie acordat acestei regiuni n realizarea protezei, pentru a maximiza suportul, stabilitatea i retenia protezei.n general, nevoia de a extinde proteza spre defect este mai mare la pacienii edentai dect la pacienii dentai. Dinii restani sunt folosii ca extensie pentru stabilizarea i retenia prii scheletate a protezei i regiunea edentat nu este recomandat pentru aceste funcii. oi pacienii cu defecte maxilare trebuie s aib spaiu suficient spre partea postro-lateral a edentaiei pentru o bun nchidere marginal. La pacientul edentat, cea mai bun soluie pentru a proteza o edentaie maxilar este necesar s existe spaiu suficient ctre brea edentat. Coanele nazele i adeziunea mucozal care nu permit extensia suficient spre zonele de suport i de retenie a zonei edentate. Funcia coanelor n noul mediu externalizat nu este benefic pentru umidificarea i nclzirea aerului i nu va asigura conservare.Reconstrucia chirurgical a defectelor maxilare ar trebui luat n considerare cnd restaurarea funciilor vorbirii, deglutiiei i masticaiei este deservit de aceste proceduri. Reconstrucia chirurgical a defectelor palatului dur ntr-o manier n care permite separarea cavitii orale de cea nazal fr nicio consideraie pentru spaiul necesare vorbirii sau al necesitii de susienerea a dinilor nlocuii, nu reprezint doar un managemet incomplet, ci poate exclude managementul protezrii. Managementul chirurgical este de apreciat dac defectele msoar mai mult de 3 cm sau mau puin, putnd fi readuse la formele normale fr compromiterea esutului marginal. Defectele de o mai mare amploare sunt mult mai dificil de reconstruit, iar fr o planificare a nevoilor funcionale viitoare poate reprezenta un mediu nefavorabil de a suporta proteza. Pentru reconstrucia parial a palatului moale este dificil de a asigura nlocuirea funcional a esutului , fr a comprimite funcia palatin. n msura acestui neprevzut, managementul protezei n cazul acestor defecte este deseori un tratament la alegere.

Defectele mandibulareFuncia masticaiei, deglutiiei, vorbirii i a secreia de saliv (controlul secreiei de saliv) sunt posibile prin micri coordonate a unor regiuni anatomice separate, care includ deschiderea gurii, sulcusul alveolar i bucal, creste alveolare, , planeul bucal , limb, baza limbii , pilierii amigdalieni, palatul moale, palatul dur i mucoasa bucal. Cu ct sunt mai multe regiuni implicate ntr-o procedur chirurgical, cu att sunt mai mari eforturile de reconstrucie. Atunci cnd este implicat mandibula, complexitatea procedurii de reconstrucie este dependenta de locaia i de mrimea prii mandibulare ce urmeaz a fi rezectat i de decizia de a menine o continuitate a poziiei i a conturului mandibulei. n cazul afeciunilor ce implic anatomia funcional a mandibulei, rezultatele chirurgicale care influeneaz succesul protezei sunt bazate pe decizia de a nlocui poriuni mandibulare i decizia privind reconstrucia. Obiectivele protetice principale n cazul defectelor mandibulei sunt restabilirea masticaiei i a cosmeticii normale a gurii prin nlocuirea dinilor. ndeplinirea obiectivului de a restabili masticaia presupune nelegerea principiului c oricare ar fi alegerea n cazul suportului protezei (dini naturali, esuta tisular reconstruit, sau implante) , succesul protezei este dependent de managementul att al esutului moale.Afeciunile ce implic structure ale esutului moale adiacent i cele care includ necesitile mandibulare pentru realizarea unei rezecii pentru a asigura controlul. Atunci cnd afeciunile esutului moale sunt separate de mandibul i nu necesit rezecie osoas, defectele chirurgicale ce implic aceste structure trebuie reconstruite chirurgical, fr a necesita management protetic. Exceptnd cazul rezeciei limbii care poate necesita o augmentare a conturului palatului pentru a facilita vorbirea. O astfel de protez este benefic terapia alte rezecii pot necesita augmentare a palatului , dei problema funcional o reprezint imobilitatea limbii cauzat de tensiunea creat a esutului reconstruit. O mai mare consideraie trebuie acordat reconstruciilor esutului moale care sunt de o mrime mare, ce sunt mai puin nclinate s produc tensiune i care pot produce un sulcus alveolar normal deoarece aceste caracteristici s-au dovedit a avea o influen simnificativ asupra mobilitii limbii. Alte caracteristici dorite, cum ar fi senzaia i lubrificarea sunt posibile , ns necesit o alegere n funcie de obiecttivele propuse.La tumorile primare ale mandibulei , ca de exemplu ameloblastoma sau cnd implic si mandibula din regiuni adiacente, rezectia chirurgicala a segmentelor mandibulei este necesara pentru controlil tumoral. Deseori, poate fi dificil de prevazut deficitul functional precum si al planului de reconstructie deoarece chirurgul determina lungimea rezectiei bazandu-se pe rezultate prechirugicale si chirurgicale. Cu toate acestea, rezeciile mandibulare includ rezecia mandibular lateral , rezecia mandibular anterioar i rezecia hemimandibular. Din punctul de vedere al pacienilor ce au supravieuit rezeciei mandibulare, cea mai important decizie n managementul pacientului este decizia de pstra continuitatea mandibular, care permite managementul poziionrii fa de esutului moale adiacent intraoral i extraoral.Evoluia procedurilor chirurgicale care menin continuitatea mandibulei a mbuntit semnificativ pentru restaurarea funcional a masticaiei, deglutiiei i a vorbirii. Efectele debilitante ale defectului discontinuu includ o deformare cosmetic semnificativ a treimii inferioare ale feei, funcie masticatorie sczut secondar unei inchideri marginale unilaterale, coordonare comprimis a limbii i a micrii dinilor, alterarea funciilor vorbirii i deglutiie ngreunat (figura 24-14). Data fiind performana sczut a protezelor convenionale mucozale ar trebui s fie clar c reabilitarea masticatorie pentru pacintul fr continuitate mandibular este imprevizibil n cel mai bun caz i nu va fi realizabil pentru majoritatea pacienilor. Chiar pentru pacienii cu dini restani, poziia deficitar a mandibulei creat n timp, se prezint ca un handicap semnificativ functional i cosmetic.Din punct de vedere al reabilitrii prostetice, mandibula rezecat este condiia cea mai handicapant postoperatorie a capului i a gtului. Frecvent, o asemenea condiie postoperatorie ar trebui s fie o excepie rar (n general din cauza reconstruciei ratate) i nu ar trebui planificat ca un rezultat chirurgical. Defectul cosmetic asociat cu rezecia mandibular este mbuntit prin folosirea plcilor reconstructive pentru a menine un contur preoperatoriu a mandibulei. Aceast form de contenie mandibular i de meninere a poziiei ar trebui considerat standardul minim al ngrijirii pacienilor cu rezecie de mandibul din punct de vedere funcional. Folosirea plcuelor de reconstrucie poate asigura aspectul cosmetic i poate conserva micrile naturale bilaterale ale mandibulei. Totui folosirea plcuelor ca unic terapie nu exclude nlocuirea dinilor n regiunea rezecat. nlocuirea prostetic a dinilor nu poate fi asigurat pentru regiunile de deasupra barei reconstructive din cazua riscului potenial de perforai mucozal i expunerea barei din cauza ncrcrii funcionale a esutului moale. Din pucnt de vedere al masticaiei, nu ar trebui s fie un impact negativ prea important pentru unii pacieni din cauza menineriii unui numr suficient de contacte ocluzale postoperatorii.

Reconstrucia mandibular- grefele osoase Chirurgia reconstructiv a capului i a gtului s-a dezvoltat semnificativ n ultimele trei decenii. esutul vascular al frunii i regiunile delctopectorale au cedat locul lamboului din 1960 pn n 1970. ncepnd cu anii 1980, au fost localizate diferite locuri i au fost utilizate pentru reconstrucia mandibular i mduv osoas La fel de important pentru funcia masticatorie a reprezentat dezvoltarea tiinei i aplicrii clinice a fenomenului de osteointegrare n domeniul implantului dentar.Caracteristicile prostetice ideale n rezecia mandibulei includ o uniune stabil a segmentelor distale i proximale, refacerea conturului treimii inferioare ale feei , un contur i sulcus adiacent ce furnizeaz libera micare a esuturilor moi linguale i bucale. n ciuda tipului de protezare folosit, plasamentul corescpunztor al osuslui ce relaioneaz cu arcada opus este vital utilizrii funcionale. Dac proteza este planificat s acopere reconstrucia osoas, conturul punii ar trebui s furnizeze o suprafa acoperit cu esut moale ce se unesc paralel i cu o vestibular suficient pentru stabilitate orizontal. O astfel de reprezint analogul chirurgical al unei edentate absorbite . Micarea adecvat a obrazului i a limbii , aceasta ar trebui s aduc un pronostic favorabil succesului protezei , lund n considerare c un numr suficient de dini rmn n partea care nu a fost rezectat. Pentru o ans optim a funciei prostetice, implanturile dentare ar trebui luate n considerare , iar cu un suficient osos i cu aceleai caracteristici prezentate la proteza mobil, prognosticul succesului este cel mai mare. Pentru a repeta, factorul determinant major pentru o funcie mbuntit va fi calitatea reconstructiei tesutului moale.Complicatiile majore aparute la reconstrucia madibulara sunt legate de componentului tesutului moale si lipsa mobilitatii limbii. Cand acesti factori sunt tinuti sub control, complicatiile sunt deseori cauzate de plasamentul osos si de marime. Folosirea lambourilor, incluzand fragmente osoase din alte parti ale corpului care nu poseda forma nativa mandibulara, prezinta un grad de dificultate in tehnica asociata procedurii. Peroneul, o alegere populara inlocuirii mandibulare, prezinta unele provocari in intampinarea cerintelor mentionate mai sus. Din cauza naturii osului, este usor de gresit in pozitionarea atat orizontala, cat si verticala in special in reconstructiile ce se intind catre linia mediana. Pozitionarea linguala necesita plasament prostetic intr-o pozitie care poate deveni instabila functional de-a lungul timpului. O astfel de localizare necesita pozitii ale implantului care creaza un bra mecanic care poate fi in detrimentul succesului pe termen lung al protezei. Posterior, incapacitatea de a recrea curba naturala ascendenta a mandibulei poate ngrdi plasamentul dinilor i poate impiedica reconstrucia complet a ocluziei prtii rezectate. Este des intalnita o eroare in inaltime la intalnirea anterioara a grefei cu partea mandibulei rmase. n cazul protezelor de suport implant, aceasta regiune poate reprezenta o provocare in ceea ce priveste igiena adecvata a implanturilor si de-a lungul timpului aceasta poate compromite starea implantului. n cazul protezelor mobile, aceasta poate deveni o sursa de iritatie daca se misca.

Protetica maxilarProtezele scheletateCaracteristica definitorie a protezelor scheletate este ca serveste pentru a reface separarea cavitatilor adiacente si orale in urma rezeciei tumorilor regiunilor nazale si paranazale. Aramany a stabilit o clasificare a arcadelor dentare indepartate prin maxilectomie edentata partiala. Variatele defecte rezultate din rezectie contin si sunt legate prin structurile anatomice si un strat epitelial (fie piele transplantata sau /si mucoasa) care sunt diferite de caracteristicile anatomice normae ale arcadei edentate partial. Obiectivul acestor regiuni alterate de a contribui semnificativ la suportul protezei, stabilitatii sau a retentiei este rareori indeplinit. Astfel, suportul si stabilitatea protezei este dependenta de abilitatea de a cupla dinii ramasi si structurile reziduale.In comparaie cu arcadele edentate parial, poenialul de micare pentru extinderea protezei catre defect poate fi semnificativ. Potenialul de micare crete cu ct numrul dinilor rmai descrete i aranjamentul lor devine mult mai linear. Aceasta ilustreaza importana meninerii dinilor cnd este posibil, ceea ce permite stabilizarea mai mare a protezei prin cuplajul direct si prin stabilizare care se mrete cu configuraia Pentru a ajuta la controlul micrii, au fost fcute numeroase sugestii legate de aspectul protezei. Principiul de baz al poziionrii suportului , stabilitatea, i retenia imediat adiacent i ct mai departe de defect pentru a distribui efectul dintelui catre performana protezei catre un avantaj mecanic mare. Datorit faptului c dinii adiaceni marginii rezectate anterior sunt deseori incisivi, poate fi necesar de luat n considerare aplicarea unei atele pentru a mbunti pe termen lung.Aceast regiune este important performanei protezei, iar necesitatea unui cingulum i o retenie este deseori dificil de optimizat fr coroane. Distal, este deseori necesar s fie incorporat o bre pentru a asigura retenia maxim i stabilitatea. O astfel de bre trebuie s aib suficient spaiu pentru clearance-ul ocluzal i nu este deloc neobinuit ca partea ocluzal opus s aib nevoie de ajustare pentru acomodare. Cnd este posibil, suprafeele palatinale ale dinilor maxilari trebuie examinai pentru a determina dac suprafeele pot fi produse pentru a da un efect stabilizant. Cnd este ndeplinit, proteza din rezistena de micare ,fcnd asta prin mai muli dini ce contribuie la efect, distribuind astfel tensiunea n mod corespunztor. Brown a descris cum inlimea vertical a poriunii laterale al obturatorului deasupra de poate contribui la controlul micrii protezei prin ajutorul preveniei deplasrii verticale.

Protezele ajuttoare vorbiriiCaracteristicile definitorii ale protezelor ajuttoare vorbirii sunt lucrate funcional pentru musculatura palatofaringian pentru a reda sau a compensa pentru zonele palatului moale care sunt deficiente din cauza unei intervenii chirurgicale sau unor anomalii congenitale. O astfel de protez este format dintr-un component palatin, care vine n contact cu dinii pentru a asigura stabilitatea i ancorarea reteniei ; o extensie palatinal, care trece de palatul moale rezidual; i un component faringian, care umple portul palatofaringian n timpul funciei musculare , servind pentru a reface valva a regiunii palatofaringiane.Datorit faptului c protezele ajuttoare vorbirii nu presupun nlocuirea dintelui, pacientul trebuie s se atepte la o micare funcional minim. Micarea extensiei faringiene impus de musculatura palatofaringian rezidual este n general nedorit i reprezint un semn c modificarea este necesar. Motivele obinuite pentru aceast micare includ o poziie joas , provocnd jena limbii, extensia superioar care nu permite flexarea bazei sau procedurile de amprentare care nu redau fidel poziia palatului moale i nici micarea acestuia.Un ajutor logopedic pediatric reprezint o protez folosit pentru a mbunti calitatea vorbirii pe perioada de cretere. Este fcut din materiale uor modificate ca dovad a progresului tratamentului ortodontic. Deoarece un aparat logoped are o extensie posterioar semnificativ ctre regiunea faringian, torque-ul este evident n braul lung al momentului forei. Un principiu de baz al reteniei posterioare cu retenia indirect anterioar trebuie aplicat aspectului unei astfel de proteze maxilare. Retenia posterioar este obinut prin croete n jurul molarilor maxilari distali, n timp ce extensia anterioar a protezei pe palatul dur asigur retenie indirect. Dac lungimea coroanei este adecvat pentru a asigura retenie, benzile ortodontice cu aripioare bucale pot fi folosite n conjunciune cu croetele. Acest aspect faciliteaz mentenana zonei faringiene a logopedului pediatric ntr-o poziie corespunztoare n deschiderea palatofaringian.La adulii crora insuficiena palatofaringian este un rezultat al unei despicturi palatine sau al unei intervenii chirurgicale , o protez logopedic poate fi realizat din mai multe materiale definitive deoarece schimbrile de cretere nu vor trebui acomodate. Dac sunt dini lips, proteza va ncorpora baza protezei pariale. Aspectul de baz al protezei trebuie s includ retenie posterioar i retenie indirect anterioar.

Protezele ridictoare de palatCaracteristica de baz a protezelor ridictoare de palat este c poziioneaz posterior i superior un palat moale flacid pentru a ngusta deschiztura palatofaringian n scopul mbuntirii presiunii orale a aerului i astfel vorbirea. Pacienii care manifest un port faringian i de palat moale pot manifesta vorbire nazal cauzat de paralizia musculaturii regionale. Aceast condiie se refer la incompetena palatofaringian deoarece aceasta este de ordin funcional i nu reprezint o deficien anatomic. Paralizia poate rezulta dintr-o varietate de afeciuni neuromusculare ( pareza palatului moale cauzate de traumatisme craniene nchise, accidente vasculare cerebrale, distrofie muscular sau miastenia gravis) care au arcursuri clinice variate. Proteza ridictoare de palat trebuie s poziioneze palatul moale pentru a redireciona presiunea oral a aerului. La plasarea palatului moale, orice rezisten din esut ntlnit acioneaz ca o for dislocant asupra protezei. Aceast for dislocant trebuie contracarat prin retenie direct i indirect.Pentru a menine poziia protezei n mod eficient, fora dislocant este cel mai bine contracarat de retentori bilaterali direci plasai aproape marginea posterioar i anterior prin retenie indirect. Succesul protezei ridictoare de palat depinde de prezena unui numr de dini maxilari posteriori, care pot asigura retenia protezei, cuplat cu un palat moale flacid.

Proteze de augmentare palatin Atunci cnd rezecia chirurgical a limbii i/sau a planeului bucal limiteaz mobilitata limbii, aceasta afecteaz att vorbirea, ct i deglutiia. Datorit limitei mobilitii limbii, conturul palatului poate fi augmentat printr-o protez care s modifice spaiul lui Donder pentru a permite manipularea mncrii pentru a fi mai uor transferat posterior n orofaringe.Potenialul de micare a protezei este sczut deoarece forele funcionale implicate sunt cele care distribuite de limb n timpul deglutiiei i a vorbirii, ns aici nu se creeaz fore similare masticaiei. De obicei, se folosete o tehnic de amprentare cu rin pentru planificarea nevoilo de contur. Odat ce conturul palatinal corespunztor a fost determinat, o protez de augmentare definitiv poate fi fcut din metal turnat cu adugarea conectorilor pentru a ataa amprentarea cu rin. Resturile bilaterale i retentorii direci trebuie poziionai astfel nct s faciliteze aspectul reteniei acrilice deoarece nevoile de stabilitate legate de fora funcional nu reprezint o problem important din punct de vedere al aspectului.