Colecistectomia laparoscopicã la bolnavul cirotic

Material si MetodãColecistectomia laparoscopicã reprezintã actualmente una dintre cele mai frecvente inteventii chirurgicale practicate în patologia abdominalã.Într-o perioadã de 9 ani în Clinica Chirurgie I a S.U.U.B. s-au practicat 1190 colecistectomii laparoscopice (C.L.). Dintre acestea 18 C.L. s-au efectuat la pacienti care asociat litiazei veziculare au avut si cirozã hepaticã.Lotul studiat cuprinde 10 femei si 8 bãrbati.Repartitia pe grupe de varstã a evidentiat predominenta pacientilor varstnici (15 din 18 pacienti erau în decadele a sasea, a saptea si a opta).În majoritatea cazurilor ciroza hepaticã a reprezentat o descoperire intraoperatorie (16 din 18 observatii), doar douã dintre bolnave avand diagnosticul de cirozã hepaticã cunoscut preoperator. La toti pacientii ciroza hepaticã a fost compensantã parenchimatos si vascular preoperator.În nouã cazuri s-au înregistrat antecedente patologice sugestive pentru o suferintã hepaticã cronicã importantã si pentru etiologia cirozei (cunoscutã preoperator - 2 observatii, descoperitã intraoperator - 7 observatii):- Hepatitã tip A = 2 observatii;- Hepatitã tip B = 5 observatii;- Hepatitã tip C = 2 observatii.Dintre elementele de diagnostic paraclinic, preoperator sugestive pentru o afectiune hepaticã, sunt de remarcat:- Transaminazele crescute = 12 observatii· 50 - 100 U/l = 2 observatii· 100 - 200 U/l = 8 observatii· > 200 U/l = 2 observatii- Nivelul scãzut al trombocitelor (< 150000 /µl) = 8 observatii- Ecografia hepaticã a evindentiat ficat cu structurã neomogenã, hiperecogenã = 6 observatii- Hipersplenism hematologic = o observatie.Intraoperator au fost constatate urmãtoarele aspecte anatomopatologice importante:- Tipul macroscopic de cirozã:· Micronodularã = 6 observatii· Macronodularã = 8 observatii· Micro/macronodularã = 4 observatii- Tipul de leziune vezicularã:· Colecistitã cronicã litiazicã = 16 observatii· Colecistitã acutã litiazicã = 2 observatii- Sindromul de hipertensiune portalã (ectaziere evidenta a retelei venoase) = o observatie- Colecist voluminos în afara colecistitei acute = 6 observatii- Pericolecistitã = 6 observatii- Noduli de regenerare care au fãcut dificilã disectia = 4 observatii- Hemangioame hepatice = o observatieBiopsia hepaticã a fost practicatã în 4 cazuri.

RezultateTehnica chirurgicalã a fost identicã cu cea a C.L. efectuate în absenta cirozei hepatice.Subliniem cã în toate observatiile s-a recurs la drenaj subhepatic la sfarsitul interventiei chirugicale, în special pentru controlul hemostazei.Ca incident intraoperator, într-un caz, la sfarsitul interventiei s-a produs o hemoragie persistentã din foseta cisticã, ce a impus conversia.Apreciem cã tehnic C.L. la pacientii cu cirozã hepaticã a fost mai dificilã decat cea practicatã în conditii obisnuite, datoritã urmãtoarelor motive:- greutãti de expunere a triunghiului Calot printr-o tractiune dificilã a veziculei biliare, în conditiile unui ficat mãrit de volum si ferm - toate observatiile;- disectie dificilã a colecistului datoritã nodulilor de regenerare din foseta cisticã - 12 din 18 observatii;- sangerare mai mare si mai persistentã din foseta cisticã - 13 din 18 observatii;- conditii locale uneori dificile:· colecist mãrit de volum - 6 observatii· pericolecistitã - 6 observatii.Durata interventiei a fost în medie de 130 minute, dublu fatã de o C.L. simplã, fapt datorat motivelor expuse mai sus si mai ales preocupãrii pentru o hemostazã minutioasã.Desi sangerarea intraoperatorie a fost mai mare decat în conditii obisnuite numai unul dintre cazurile noastre a necesitat transfuzie postoperatorie.Evolutia dupã interventie a fost bunã la majoritatea pacientilor (dureri minime, mobilizare rapidã, reluare precoce a alimentatiei orale si a tranzitului intestinal).La trei pacienti s-a produs un drenaj seros mai abundent rezolvat prin administrarea de diuretice si sutura orificiului prin care s-a exteriorizat tubul de dren.Conversia s-a impus într-un singur caz datoritã imposibilitãtii de a controla sangerarea din foseta cisticã, dupã terminarea

colecistectomiei laparoscopice.Nu s-au produs complicatii postoperatorii severe si nu a fost necesarã nici o reinterventie.Nu am înregistrat nici un deces.Spitalizarea a fost mai mare la pacientii cu cirozã hepaticã, intervalul de timp mediu postope-rator fiind de 5,5 zile (2 zile pentru C.L. simplã).

DiscutiiColecistectomia este una dintre cele mai frecvente tehnici chirugicale utilizatã la nivelul tractului digestiv (1).Incidenta litiazei biliare la pacientii cu cirozã hepaticã pare sã fie mai mare fatã de cei care au o functie hepaticã normalã (2).Dintre factorii patogenici care induc litogeneza la pacientii cu cirozã hepaticã sunt citati: hemoliza, hipersplenismul, scãderea concentratiei de acizi biliari, insuficienta hepaticã metabolicã, perturbãrile functiei veziculei biliare (3). Toti acestia determinã o secretie crescutã de bilirubinã conjugatã.Cand un pacient cu cirozã hepaticã necesitã o interventie chirurgicalã, factorii de prognostic ce trebuie atent evaluati sunt: gradul insuficientei hepatocelulare si gravitatea sindromului de hipertensiune portalã. Aceasta se realizeazã prin examen clinic, teste de laborator si explorãri imagistice.Indicatia de colecistectomie la bolnavul cu cirozã hepaticã trebuie cu grijã evaluatã datoritã riscurilor de insuficientã hepaticã si de hemoragie severã (mai ales la cei cu sindrom de hipertensiune portalã clinic manifest).Ciroza hepaticã asociatã litiazei biliare este capabilã sã modifice anatomia chirurgicalã regionalã.Drept urmare, colecistectomia efectuatã la cirotici, fie cã este deschisã (4) fie cã este laparoscopicã (5) devine o interventie chirugicalã dificilãChirugia deschisã se asociazã la cirotici cu rate înalte de morbiditate (5-20%). Principalele complicatii postoperatorii ale chirugiei deschise sunt: hemoragia, decompensarea cirozei cu ascitã, hemoragii digestive superioare, infectii ale plãgii (6).Ciroza hepaticã este principala cauzã de mortalitate dupã interventiile chirurgicale pe tractul biliar (7). La pacientii fãrã cirozã hepaticã operati pe arborele biliar mortalitatea dupã chirugia deschisã se cifreazã la 0,5-1% (8), dar la cei cu cirozã poate atinge 7-15% (9).Dupã introducerea chirurgiei miniminvazive, odatã cu cresterea experientei, C.L. a inceput sã fie practicatã si la pacientii cu cirozã hepaticã.În timp s-au conturat si indicatii "particulare" ale C.L. la bolnavul cu cirozã hepaticã.În general sunt selectati ca posibili candidati la o C.L. pacientii din clasele CHILD A si B. În cazul clasei C, aceasta trebuie încercat a fi convertitã preoperator la clasa B (3).Sindromul de hipertensiune portalã clinic manifest este considerat a fi o contraindicatie absolutã pentru C.L. (5). O circulatie venoasã colateralã hiperdezvoltatã, ectaziatã, reprezintã una dintre cele mai mari probleme în abordarea cãilor biliare la cirotici. Ea poate fi cauza cea mai frecventã de complicatii intra- si postoperatorii. De aceea, cand acestã situatie este diagnosticatã numai intraoperator, cei mai multi autori recomandã conversia la chirurgia deschisã (10, 11).Întrucat faza evolutivã a cirozei complicatã cu un sindrom de hipertensiune portalã clinic manifest este exclusã dintre indicatiile C.L.

diagnosticul preoperator de cirozã este destul de frecvent ratat (ca în studiul nostru si la fel si în altele - 3;5). În aceste conditii riscul anestezico-chirurgical nu poate fi evident corect apreciat preoperator. De aceea considerãm cã în absenta unei urgente imediate, dacã un pacient cu litiazã biliarã prezintã modificãri ale explorãrilor de laborator (transaminaze crescute, trombocite scãzute, alterarea probelor coagulãrii) si ecografice (structurã hepaticã neomogenã, hiperecogenã), sugestive pentru o afectiune hepaticã cronicã, este bine ca acesta sã fie complex si suplimentar investigat (dozãri de antigeni, punctie hepaticã, etc.) într-un serviciu de gastroenterologie.Cu toate progresele tehnice si tactice înregistrate în timp, si cu toatã experienta acumulatã, C.L. la cirotici rãmane una dintre interventiile chirurgicale laparoscopice dificile (5). Cele mai mari probleme tehnice se datoreazã expunerii inadecvate a trigonului Calot, disectiei dificile a veziculei biliare si mai ales sangerãrii abundente si persistente din foseta cisticã, care uneori este greu sau imposibil de controlat. C.L. poate fi în plus extrem de laborioasã în conditiile unei colecistite acute sau a unui colecist scleroatrofic.În ciuda acestor greutãti, odatã cu cresterea experientei, C.L. se dovedeste a fi o interventie chirurgicalã bine toleratã de pacientii cu cirozã hepaticã, atent selectionati si cu o indicatie chirurgicalã corectã (12, 13, 14). Ca si particularitãti tehnice mentionãm cã în conditiile unei hepatomegalii importante s-a propus introducerea celor douã trocare de 10 mm subombilical, respectiv la jumãtatea distantei dintre apendicele xifoid si ombilic, usor la dreapta liniei mediane pentru a evita interceptarea ligamentului rotund al ficatului.Fatã de chirurgia deschisã, C.L. are mai multe avantaje incontestabile:- Majoritatea pacientilor au o evolutie postoperatorie simplã, cu dureri minime, beneficiazã de o mobilizare precoce, o restabilirire de obicei rapidã a tolerantei digestive si o reluare precoce si spontanã a tranzitului intestinal.- Morbiditatea postoperatorie (hemoragia, hematoamele, ascita) este mult mai redusã si mai usor de controlat dupã C.L.- Insuficienta hepaticã în perioada postoperatorie s-a dovedit cã apare mult mai rar dupã C.L. datoritã, probabil, socului anestezico-chirurgical mai redus si sindromului de depresie imunitarã postoperatorie mai bland.- Hemostaza este relativ mai usor de obtinut cu ajutorul echipamentului laparoscopic datoritã efectului specific al barohemostazei produs de pneumoperitoneu (15).- Eliminarea inciziei parietale scurteazã mult perioada convalescentei postoperatorii si sunt evitate complicatiile legate de aceasta: hemoragie, hematoame, infectii, eventratii, evisceratii.- Abordarea spatiului peritoneal steril prin porti milimetrice pare sã aibã un rol important în prevenirea infectãrii ascitei.- Permite la fel de bine efectuara biopsiei hepatice si deci evaluarea corectã a stadiului evolutiv al cirozei.- Absenta aderentelor postoperatorii hipervascularizate, dupã C.L., comparativ cu ceea ce se întampã de obicei dupã o

colecistectomie efectuatã pe o incizie subcostalã sau medianã, reprezintã un element benefic în cazul în care pacientul va avea nevoie în viitor de transplant hepatic (15, 16).

Concluzii- Indicatiile C.L. la bolnavii cu cirozã trebuie cu grijã stabilite datoritã riscurilor de insuficientã hepaticã si hemoragie severã (mai ales la cei cu sindrom de hipertensiune portalã).- Sindromul de hipertensiune portalã clinic evident reprezintã o contraindicatie absolutã pentru C.L.- Ciroza hepaticã modificã semnificativ anatomia chirurgicalã, motiv pentru care C.L. la cirotici devine o interventie dificilã.- În ciuda tuturor dificultãtilor, odatã cu crestera experientei C.L. efectuatã la cirotici a început sã devinã o interventie sigurã si recomandatã.- Laparotomia trebuie aplicatã atunci cand chirurgul considerã cã este riscant ca interventia laparoscopicã sã continue (de exemplu colecistitã acutã sau scleroatroficã, hemoragie persistentã, sindrom de hiper-tensiune portalã avansat descoperit la inspectia cavitãtii peritoneale).- S-a dovedit cã la bolnavul cirotic, C.L. are avantaje incontestabile fatã de colecistectomia prin chirugie deschisã.- C.L. la pacientii cu cirozã compensatã (clasele Child A si B) este în prezent o interventie acceptatã în majoritatea centrelor care practicã chirurgie minim-invazivã.