Chirurgie plactica curs 4

12.12.2012

Chirurgia plastica a sanului

Dpdv anatomic, exista diferenta intre san si glanda mamara. Glanda mamara este o glanda acinoasa cu secretie externa, care este prezenta la nastere la ambele sexe, dar o data cu instalarea pubertatii, evolutia glandei este pe trasee si directii diferite la barbat si la femeie. Sanul reprezinta un volum ce cuprinde glanda mamara si tesuturile supraiacente.

Chirurgia plactica are preocupari in 4 situatii:

1. Malformatiile congenitale2. Distrofismul de forma sau de volum3. Ptozele mamare4. Reconstructia sanului

In mod normal un san trebuie sa aiba o greutate de 300-350 de g, diametrul areolei intre 35-45 mm, mamelonul 5-8-12 mm.

Dpdv al formei sunt descrise diverse fome de san, de la cea rotunda, cilindrica, sferica. (important toracele pe care se afla sanul).

Indiferent de indicatia chirurgicala in chirurgia sanului, actul chirurgical are obligatoriu o componenta de ordin cosmetic. Aspectul postoperator tine de maiestria chirurgului si uneori de solicitarea pacientei.

Malformatiile congenitale

Cele mai frecvente malformatii sunt polimastiile care de principiu respecta linia mamelonara obisnuita (9-11 cm lateral stanga dreapta) in procent de 35-40 % poate sa fie si pe linia axilara anterioara. Tratamentul consta in excizia glandelor supranumerare, indicatia de rezolvare chirurgicala se ia in considerare numai dupa instalarea pubertatii si de principiu dupa 2-3 cicluri menstruale.

Mai frecvente sunt anomaliile de numar care intereseaza areola si mamelonul, sunt prezente in ambele sexe.

Asimetria mamara marcata: unul dintre sani este de cel putin 3 ori mai mare decat celalalt.

Examenul sanului se face cu pacienta in picioare si membrele toracice pe langa corp (intre manubriu sternal si mameloane, ca si intremameloane, rezulta un triunghi echilateral cu laturile de 17-21 cm). Examinarea continua cu bratele paralele cu solul, pentru a constata ptoza fiziologica (un unghi care variaza intre 60 si 30 de grade). In caz de asimetrie cu indicatie chirurgicala:

- Se mareste sanul mai mic- Se micsoreaza sanul mai mare

Indicatia chirurgicala este dupa minim 3 ani de cicluri menstruale consecutive.

Dismorfiile:

- Hipotrofii mamare- augmentarea prin protezare mamara cu proteze de silicon. Protezele sunt impartite pe categorii de marimi exprimate in cm cubi si contin gel de silicon, care dpdv al consistentei pot fi de la coesif 1 (moale) la 3 (dur) si pot avea profile (diametrul antero-posterior) diferite. Industria fabrica pana la 550-600 de cm cubi, dar se pot obtine si valori mai mari la comanda speciala, oar cea mai mica este de 150 cm cubi

1. V=250 cm3

2. Diametrul 11,5 cm3. Inaltimea (proiectia antero-posterioara) 3,4; 3,6; 3,8;

Dimensiunile sunt valabile pentru protezele obisnuite, rotunde. Alegerea protezei se face in functie de torace.

Daca sanii protezati sunt foarte apropiati, se produce o atractie, datorita fortei electrostatice. (sintmastie).

Orice pacienta care solicita implant de proteza trebuie sa fie informata cu aparitia tardiva a retractie capsulare. (la protezele lise apar mai frecvent, la cele poroase apare mai tarziu)

Ca si loc de amplasare, implantele mamare pot fi introduse retroglandular-asa au debutat tehnicile de folosire a implanturilor, folosindu-se planul de clivaj cu inflinatie minima de pe fascia marelui pectoral. Experienta a aratat ca rezultatele sunt foarte bune, daca pliul cutaneo-grasos al pacientei este de minim 1,5 cm, motiv pentru care pentru preventie, exista al doilea lacas, interpectoral (sub marele pectoral)

Sacrifica partial insertia sternala a marelui pectoral si niciodata proteza nu este in intregime retropectorala, 30-35 % ramane retroglandulara. Introducerea retropectroala aduce beneficii dpdv cosmetic, dar suferinta imediat postoperatorie este mai mare si in timp duce la atrofia completa a pectoralului mare care devine o fascie fibroasa.

La retropectoral exista riscul major de hematom, deoarece se sectioneaza fibrele marelui pectoral. Indiferent de locul in care este introdus implantul, realizarea buzunarului se face de principui printr-o disectie manuala si este suficient degentul unul chirurg obisnuit de 12-13 cm.

Ca si cai de abord, cea mai uzitata este calea submamara, incizia se plaseaza la 1-2 cm distal de santul mamar normal. Marimea inciziei recomandata este egala cu ½ din diametrul protezei.

La implantele voluminoase fara indicatie corecta, pacienta poate sa moara prin insuficienta respiratorie.

Alta cale de abord este pe linia axilara anterioara, abordul este recomandat mai ales pentru introducerea implantului retropectoral, se intra lateral pe clivajul dintre cei doi pectorali si nu sacrifica in parte insertia marelui pectoral (indicata pentru volum mai mic de 300 cm cubi)

A treia cale de acces este cea periareolara (incizia se face pe ½ superioara cau ingerioara) se decoleaza glanda mamara. Este mai dificil dpdv tehnic, dar incizia este practic invizibila.

In prezent exista implanturi al caror continut este reprezentat de ser fiziologic, ideea a pornit de la expanderele tisulare si care fiind „goale” pot fi introduse prin procedee endoscopice. Cea mai frecventa cale este cea periombilicala. Dezavantajul major este reprezentat de accidentele si incidentele ce apar la umplerea protezei (expandare.)

Complicatiile imediate:

- Hematom - INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA- Infectia nu apare in primele 3-4 zile, vine la cateva zile- obligatoriu este extragerea protezelor,

repaus 6-9 luni si reinterventie.

De principiu complicatiile imediate sunt destul de rare cu exceptia hematomului, motiv pentru care foarte multi realizeaza drenajul retroimplant cu tub subtire de politen, in circuit inchis. Drenajulnu se tine mai mult de 24-48 de ore. Pansamentul este usor compresiv, toate firmele recomanda bustiere personalizate. De principiu sutura cutanata se face cu fir intradermic lent rezorbabil, dar ca preventie se recomanda sutura cu fire separate neresorbabile.

- Hipertrofii mamare

Interventia se numeste mamoreductie. Preoperator pacienta este desenata, marcata

Inciziile :

1. Se masoara areola (35-40 de mm normal)- se incizeaza areola care trebuie sa ramana2. Deasupra areolei mamare (ce scot din areola si 1 cm raman datorita nervilor erectili ai

mamelunilui)3. Se excizeaza si glanda mamara in functie de conditii

Interventia in ptoza mamara

Tehnica de mamoreductie se poate folosi si in ptozele mamare mari, cu glanda cvasinormala

In topzele mamare mici, incizia este periareolara. (diferenta de 3-3,5 cm)

Ptoza fara reductie se numeste lifting mamar.

- Gigantomastia

Reconstructia de san

Depinde de tehnica de ablatie folosita. Depinde si de amploarea rezectiei initiale. Cand rezectia de tip Patey lasa o cicatrice supla, mobila pe planurile profunde, cel mai la indemana procedeu este folosirea

unui expander. La expandare, se introduce 10 % din volum, ca sa nu se lipeasca suprafelete interne. (pana tegumentul de deasupra incepe sa devina albicios).

Daca cicatricea este aderenta la peretele toracis si este imposibila expandarea tisulara se recurge la reconstructia de san folosindu-se lambouri musculo-cutane regionale pe pedicul vascular. (latissimus dorsi, marele dintat, dreptul abdominal) lamboul de tip TRAM.

Profesorul Bologa este primul care a conservat areola mamara (mastectomia subcutana)