Cap. 10SONDAJE

GENERALITĂŢI:

Definiţie: sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau materialplastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului

Scop:a) explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate in vederea efectuării

examenelor de laboratorb) terapeutic

- evacuarea conţinutului cavităţii sondate- introducerea unor substanţe medicamentoase- hidratare- alimentare- curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse

accidental

Principii de respectat:- instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă

unor criterii generale, astfel: i. suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele ii. materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se

rupe în cursul manoperei iii. vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor

sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căifalse

iv. respectarea regulilor de asepsie v. in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna

mai mică decât capacitatea organului spălat vi. este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune vii. conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se

notează in foaia de observaţie

SONDAJUL GASTRIC

Definiţie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn)prin faringe şi esofag in stomac

Scop: -explorator: recoltarea conţinutului gastric in vederea efectuării analizei funcţieichimice si secretorii (chimismul gastric) şi pentru evaluarea funcţiei evacuatorii gastrice

-terapeutic evacuarea conţinutului toxic din stomac curăţirea mucoasei gastrice de exudate si substanţe străine depuse introducerea unor substanţe medicamentoase

Pregătiri, materiale:- de protecţie a personalului sanitar: şorturi, mănuşi- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare- nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare- medicamentele de introdus

Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului

Efectuarea sondajului:-pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept

- se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei- lubrefierea sondei (cu apă, ceai)

- medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capulbolnavului

- prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “ creion”)- pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele

posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitândbolnavul să înghită

- prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent sprestomac (la 40-50 cm de arcada dentară)

- verificarea poziţiei sondei prin aspirarea- fixarea sondei- aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe- extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia

Accidente:- greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui

posterior- pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza; se scoate sonda- înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii- sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie

Variante:a) sondaj nazo-gastric:

- se face cu sonde mai subţiri- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept,

hipertrofia cornetelor)

b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (variceesofagiene rupte)

OBSERVAŢII:- la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte

respiraţia, culoarea feţei,- verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un

pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

SONDAJUL DUODENAL

Definiţie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şimediul exterior

Scop:- explorator:

1. – extragerea conţinutului duodenal format din conţinutulgastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic şi secreţie proprie

2. evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilorbiliare

3. terapeutica. drenarea căilor biliare si introducerea unor

medicamante care au acţiune directă asupraficatului, a căilor biliare sau tubului digestivAcestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prinpereţii intestinali, ajungind prin vena portă in ficatşi apoi eliminate prin căile biliare

b. alimentaţie artificială: introducerea de lichidehidratante şi alimente lichide în tubul digestiv alpacienţilor aflaţi în imposibilitatea de a se alimenta

c. aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sausubocluziilor, postoperator, pentru decomprimareatubului digestiv

Alte utilizări- se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare- se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei

veziculare de cea hepatică din conţinutul duodenal- analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din conţinutul lui

Pregătiri: ca la sondajul gastricEfectuarea sondajului duodenal:

- primii paşi ca la sondajul gastric, pâna sonda ajunge in stomac, apoi:

-se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai jos,coapsele flectate pe bazin

- se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm- se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu

acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute)- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în

duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac)-verificarea poziţiei sondei: dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns înduoden sau dacă s-a încolacit în stomac

- se insuflă 60 ml aer prin sondă şi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sondaeste în duoden, se recuperează mai puţin de 20 ml

- verificarea radiologică a poziţiei sondei

Captarea bilei:- după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber

al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care secolectează într-o eprubetă

- se introduc 40 ml de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, latemperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare

- închiderea sondei prin pensare- după 15-20 de minute se deschide sonda şi se colecteaza 30-40 ml de bilă

vâscoasă de culoare închisă-castanie- bila B, veziculară- după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din

ficat-bila C, hepaticăExtragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sondatrebuie pensată)

Accidente:- sonda ramâne încolăcită în stomac- sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie- greţuri şi vărsături- imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcţional (spasmul sfincteruluiOddi) sau anatomic

Sondajul vezicii urinare

DEFINIŢIE: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare.

SCOP:1) monitorizarea diurezei2) prevenirea complicaţiilor la bolnavii cu incontinenţă urinara3) evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini)

INDICAŢII:

- retenţii acute de urină (postoperator, post-traumatic)- retenţii cronice incomplete de urină (adenom sau neoplasm prostatic)- după explorarea instrumentală a vezicii urinare şi a căilor urinare (cistoscopie,ureteroscopie)- după manevre terapeutice (litotriţie extracorporeală)- în pregatirea preoperatorie: intervenţii chirurgicale în micul bazin, perineu, intervenţiichirurgicale de durată- la bolnavii comatoşi- la pacienţii la care este importantă monitorizarea balanţei hidro-electrolitice.

Măsurarea diurezei obţinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite detimp:- din oră in oră: la cazurile cu oligurie- la 12 ore: cu măsurarea osmolaritaţii, glicozuriei, corpi cetonici şi sânge- la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, măsurarea electroliţilor, afosfaţilor şi a substanţelor toxice (in intoxicaţii), a amilazelor urinare (pancreatita), etc.

MODALITAŢI DE REALIZARE:A) sondajul vezical transuretralB) puncţie suprapubiana

MATERIAL NECESAR PENTRU SONDAJUL TRANSURETRAL1. Sonde de diferite forme şi dimensiuni; diametrul este exprimat in unitaţi “french” sau“gauge” ( 1 mm = 3 Gauge =3 French)2. Pungi colectoare: sunt gradate pentru măsurarea diurezei; au sistem de evacuare3. Seringa cu 5-30 ml ser fiziologic (pentru umplerea balonaşului)4. Comprese sterile, mănuşi, pense Pean sterile, soluţii antiseptice (betadina, cloramina)5. Lubrefiant (ulei de parafină steril, gel cu xilină steril, etc).

Tipuri de sonde:

a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:- un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare- un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei (cu

volume diferite de la 5 la 30 ml)

- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical

Proprietăţi:- cele mai folosite- din material mai moale (latex)- folosite pentru sondajul de lungă durată (cele siliconate)

:

b) NELATON: nu au balonaş de fixare- sunt mai rigide- folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se reuşeşte

cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

:

c) SONDE CU MANDREN- au in componenţă un mandren metalic- pot crea căi false-folosite mai rar

d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN

TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL

- alegerea sondei de calibru potrivit cu dimensiunile uretrei- dezinfecţia glandului sau a vulvei- pregătirea şi lubrefierea sondei în condiţii de sterilitate- introducerea transuretrală a sondei- umflarea balonaşului- retragerea parţială a sondei, şi fixarea balonaşului la nivelul colului vezical-conectarea la pungă

INCIDENTE SI ACCIDENTE:

1) infecţii urinare joase (cistite) şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai alesprin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite; reprezintă oproblemă de tratament ( germeni multirezistenţi)2) leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene)3) hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical

1

Cap. 11HEMORAGIA

I. Definiţie:

Hemoragia este definită prin extravazarea sângelui din sistemul vascular prin

efracţia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.

II. Clasificare:

A. În funcţie de locul hemoragiei:

• Hemoragie externă

• Hemoragie internă

• Hemoragie internă exteriorizată

• Hemoragie interstiţială

Hemoragia externă: se produce înafara corpului, astfel este posibilă o vizualizare

directă a acesteia. Ex.- plagă prin tăiere.

Hemoragia internă: se produce într-o cavitate preformată a organismului.

Ex. - sângerare în peritoneu- hemoperitoneu,

- sângerare în cavitatea toracică- hemotorace,

- sângerare în pericard- hemopericard

- sângerare în cavitatea articulară- hemartroză, etc.

Hemoragia internă exteriorizată: se produce iniţial într-un organ cavitar, urmând

a fi exteriorizată într-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare ale organului

afectat.

Ex. 1. – Hemoragia digestivă, când sângerarea are loc la nivelul

tubului digestiv. Se împarte în:

a. Hemoragia digestivă superioară- când sângerarea are loc până la

nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecventă

cauză este reprezentată de ulcerul gastric şi de cel duodenal. Modalităţile de exteriorizare

sunt reprezentate de:

- Hematemeza- reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei

produse în tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sângele vărsat poate fi roşu, roşu-

brun cu cheaguri sau în “zaţ de cafea”, modificările respective depinzând de timpul cât

sângele a staţionat în stomac şi de prezenţa acidului clorhidric. Pentru producerea

2

hematemezei este necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge, ceea ce conferă

acestei manifestări un indice de gravitate crescut faţă de melenă.

- Melena- exteriorizarea prin scaun a sângelui, sub forma clasică de

scaune negre-lucioase “ca păcura”, moi, aderente, urât mirositoare, ca urmare a

procesului de digerare. Pentru apariţia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml sânge.

b. Hemoragia digestivă inferioară- se produce când sângerarea are loc

sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinică principală este reprezentată de:

- Rectoragia- reprezintă pierderea de sânge pe cale rectală, sânge care

este proaspăt, însoţit sau nu de scaun.

2. – Hemoragia din tractul genital

3. - Hemoragia din căile respiratorii superioare sau inferioare

4. - Hemoragia din tractul urinar.

Hemoragia interstiţială: efracţia vasculară se produce în interiorul unui organ plin

(muşchi) ori parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.),sângerarea însăşi creându-şi o

cavitate şi definind astfel hematomul. Deşi uneori autolimitată de parenchimul în care s-a

produs, în alte cazuri hematomul poate creşte spectaculos, devenind astfel compresiv pe

elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocând o hemoragie secundară externă

sau internă (ex. hematomul splenic).

B. În funcţie de vasul lezat:

• Hemoragie arterială- cu sânge roşu-aprins, ritmică, pulsatilă.

• Hemoragie venoasă- cu sânge închis la culoare şi în jet continuu.

• Hemoragie capilară- sângerare laminară.

• Hemoragii mixte.

C. În funcţie de gravitatea hemoragiei:

• Hemoragie mică- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sânge (0,5-1%

din greutatea corporeală)

• Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sâge (1,5-2,5% din

greutatea corporeală

• Hemoragie mare- 1500-2500 ml sânge, 30% din volemie

• Hemoragie gravă- cu pierderea a peste 30% din volemie.

3

D. În funcţie de momentul apariţiei:

• Hemoragii primitive- când apar imediat după traumatism

• Hemoragii secundare- când apar după un anumit timp, prin ulcerarea

peretelui vascular (proces infecţios), sau prin sângerarea “în doi timpi”

prin ruperea secundară a unui hematom.

HEMOSTAZA

Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de

hemostază. Urgenţa gestului terapeutic este nuanţată de amploarea pierderii de sânge,

vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineînţeles că

oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapidă a

dezechilibrelor provocate de ea, în speţă hipovolemia şi anemia.

I. Definiţie:

Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale

care concură la oprirea hemoragiei.

II. Clasificare:

1. Spontană

2. Provizorie

3. Definitivă

1. Hemostaza spontană- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare.

Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care oferă condiţii optime declanşării şi

desăvârşirii lanţului fiziologic al coagulării. Este vorba de hemoragii modeste în organe

parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puţin importante din

punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare.

2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi sau procedee menite a opri pe

moment o sângerare până în momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi

realizată prin mai multe mijloace:

4

a. Compresia manuală a focarului hemoragic

Fig. 11-1 Hemostază provizorie carotidiană şi subclavie

Fig. 11-2 Hemostază provizorie a. femurală

b. Compresia manuală directă a trunchiului principal arterial sau venos în amonte de

sângerare.

Fig. 11-3 Hemostază provizorie brahială, radială şi ulnară

c. Compresia manuală indirectă a trunchiului principal arterial- de exemplu

compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

5

Fig. 11-4. Hemostază provizorie pe aortă

d. Montarea unui garou în amonte de sângerare, al nivelul membrelor inferioare sau

superioare.

e. Meşarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul

unei hemostaze definitive.

f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.

ATENŢIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază definitivă!

3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele manevre chirurgicale:

a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comună şi în acelaşi timp cea mai folosită

metodă de hemostază definitivă. Această metodă se adresează vaselor mici, medii şi chiar

celor de calibru mare, cu condiţia să nu împieteze asupra vascularizaţiei în aval de

leziune. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară refacerea prin sutură sau

protezarea vasului lezat, metode în absenţa cărora membrul respectiv îşi pierde

viabilitatea,necrozându-se. Ligatura asului se realizează după o prealabilă aplicare a unor

pense de hemostază.

Fig. 11-5 Ligatura vasculară

6

b. Ligatura trunchiului principal- se efectuează în momentul în care hemoragia nu

poate fi stăpânită prin identificarea şi ligatura vasului lezat. Această metodă se efectuează

numai pe vasele a căror ligatură nu periclitează vascularizaţia în aval.

c. Sutura în bloc- este folosită metoda suturării cu fire în “X” a pediculului, încazul

în care suntem ferm convinşi că nu există elemente anatomice importante c ear putea fi

lezate.

d. Sutura vasului- Reprezintă cea mai bună metodă de hemostază definitivă pentru

arterele mijlocii sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a căror ligatură ar

întrerupe complet vascularizaţia unui segment sau a unei zone. În cazul pierderiimari de

substanţă se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă) ori

heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, formă şi diametru vasului de

suturat.

Fig. 11-6 Sutura vasculară cu şi fără grefon

e. Cauterizarea- Este folosită în hemoragiile de mică importanţă, în special capilare.

Ea poate fi efectuată prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor

“Ligasure” permit cauterizarea unor vase de calibru mic şi/sau mediu.

f. Meşajul- poate fi folosită atât în scop provizoriu cât şi definitiv, cu oprirea

sângerării şi extragerea meşei, după 48 ore de consolidare a hemostazei. Menţinerea unei

meşe peste acest interval de timp creşte mult rata infecţiilor, fiind astfel prohibită.

7

TRANSFUZIA

I. Definiţie:

Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă în introducerea de sânge

sau de derivate de sânge în sistemul circulator al bolnavului.

II. Istoric:

În luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis şi un chirurg, Emmerez, au transfuzat

sânge provenind de la o oaie la un băiat de 15 ani, starea acestuia îmbunătăţindu-se

ulterior. Datorită unor decese apărute în urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis

această practică pentru o lungă perioadă de timp.

În anul 1900, Landsteiner şi colaboratorii lui au introdus conceptul de grupă

sangvină şi au identificat grupele majore A,B şi O. În anul 1939 a fost descporit şi

factorul RH de către Wiener.

Doar la începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la

baza accidentelor transfuzionale, apărute în urma unei reacţii antigen-anticorp.

III. Probele de compatibilitate sangvină:

Ca şi o introducere la acest subcapitol, trebuie reţinut că antigenii (aglutinogene)

sunt situaţi la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se află în plasmă. Fiecare

persoană are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic împarte oamenii în cele

patru grupe sangvine. După cum am văzut, există patru grupe sangvine:

- grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.

- grupa A (II), care are aglutinogen A,

- grupa B (III), care are aglutinogen B şi

- grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A şi B.

Repartiţia aglutininelor din plasmă se face după regula “repartiţiei reciproc

inverse” Landsteiner, adică în ser nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu

aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor.

Descoperirea factorului RH în1939 a demonstrate că aproximativ 84% din

populaţie este RH +, restul de 16% neposedând factorul RH (deasemenea situat la nivelul

eritrocitelor). În mod normal nu există aglutinină anti RH, dar aceasta se poate forma

odată cu transfuzia de sânge RH+ la o persoană RH-, sau dacă o mamă este RH-, iar fătul

8

RH+ se produce o izoimunizare cu reacţii antigen-anticorp ce duc la apariţia icterului

nou-născutului sau eritroblastoză.

Cea mai utilizată probă de compatibilitate sangvină este cea care utilizează ser

hemotest cunoscut (la care cunoaştem aglutininele) şi ser de cercetat. Pe o placă cu trei

godeuri se plasează serurile hemotest cunoscute: primul conţinând cele două aglutinine α

şi β, al doilea conţinând doar aglutinina β, iar în al-II-lea godeu serul cu aglutinina α.

Peste ele se aplică o picătură din sângele de cercetat. Dacă sângele conţine aglutinogenul

de acelaşi tip cu aglutinina conţinută în serul hemotest cuoscut, va apărea o reacţie de

hemoliză. Sângele care nu hemolizează conţine aglutinogenul opus aglutininei din ser,

astfel se determină grupa sangvină. Excepţie face grupa O ,care nu conţine aglutinogene,

şi la care nu apare hemoliza; şi grupa AB ,care conţine amândouă aglutinogenele, astfel

hemoliza apărând în toate cele trei godeuri.

Fig.11-7 Schema determinării grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute

şi sânge de cercetat.

IV. Sânge şi preparate din sânge:

1. Sânge integral- are indicaţii din ce în ce mai restrânse datorate pe de o parte

riscului crescut de transmitere a unor boli infecţioase (hepatită virală B sau C, infecţie

HIV), iar pe de altă parte, datorită faptului că depistându-se corect defectul hematologic,

acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat

2. Masă eritrocitară- se obţine prin centrigugarea sângelui integral, extracţia

plasmei şi înlocuirea cu substanţă de resuspendare şi nutritivă pentru eritrocite, care

prelungeşte timpul de stocare.

9

3. Masă leucocitară- se obţine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare

şi absorbţia stratului dintre plasmă şi eritriocite.

4. Concentrat trombocitar- este indicat în transfuziile masive şi stări de

trombocitopenie severă. Dezavantaje: viaţă scurtă, posibilitatea de transmitere unor viruşi

(hepatitic, citomegalic, HIV).

5. Plasmă proaspătă congelată- are indicaţii în controlul imediat al hemoragiilor

prin deficit de vitamina K, precum şi în deficitulde factori ai coagulării. Este însă vector

de patologie virală.

6. Albumina- se prepară din plasmă sau din sângele conţinut în placenta umană.

Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitând temperaturi de peste 60oC,

mai multe ore.

V. Accidentele şi incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent

decât datorită incompatibilităţii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor

donatorului de către anticorpii primitorului.

2. Purpura posttransfuzională- caracterizată prin trombocitemie severă, apărută

prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari.

3. Frisonul- datorate prezenţei allo-anticorpilor antileucocitari.

4. Hepatita virală- reprezintă cea mai frecventă complicaţie posttransfuzională,

sub formă de hepatită virală B sau C.

5. Infecţia cu virus citomegalic- poate duce la apariţia unor hepatite grave,

pneumonii interstiţiale.

6. Infecţia cu virusul HIV

7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoară spirocheta. Susceptibilitatea se mai

păstrează doar la concentatul trombocitar, care se păstrează la temperatura camerei.

8. Malaria- de luat în considerare în ţările endemice, sau la donatorii care au

vizitat sau au trăit în aceste zone.

9. Hipotermia- datorată sângelui neîncălzit.

10

10. Complicaţii pulmonare- apărute datorită prezenţei agregatelor leucocitare sau

trombocitare din sângele conservat.

11. Imunodepresia posttransfuzională- cauza nu este pe deplin elucidată. S-a

observat o toleranţă a grefelor mai mare după transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive

favorizează proliferarea tumorală şi infecţioasă.

Transfuzia autologă:

Constă din recoltarea unei unităţi de sânge pe săptămână, cu 4-5 săptămâni înainte

de operaţie. În timpul intervenţiei chirurgicale se restituie sângele recoltat anterior sub

formă de sânge integral sau masă eritrocitară plus plasmă proaspătă congelată.

Cap. 12PUNCŢIILE

Noţiuni generalePrin puncţie se înţelege un gest medical cu semnificaţie multiplă:1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a

organismului în vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent înmod normal sau care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuatorsau terapeutic.

2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un ţesut sau organ parenchimatos– în vederea introducerii unor substanţe în scop diagnostic sau terapeutic, ori învederea recoltării prin aspiraţie a unui mic fragment tisular necesar pentru examenhistopatologic (puncţie-biopsie).

3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sauarterial) pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.

Clasificarea puncţiilora) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată:

- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situatesuperficial

- profundă

b) după modul de evacuare a lichidului- simplă – evacuarea lichidului se face spontan- prin aspiraţie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie

c) după scopul urmărit prin puncţie- exploratorie (diagnostică) – urmăreşte cunoaşterea naturii şi compoziţiei

lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimică,citologică, bacteriologică

- evacuatorie – urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid- terapeutică – urmăreşte introducerea în cavitate a unor medicamente sau

decomprimarea unor organe

Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţiisunt următoarele:

1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectuapuncţia, precum şi a tehnicii de efectuare.

2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vedereadiminuării anxietăţii acestuia.

3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şirespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei.

4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica

declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sauaccidente (lipotimii, sincope etc.).

6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpinahemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă).

7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic etc.

Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii sunt reprezentate de:1. substanţe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc.2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) – xilină, novocaină

etc.3. ace de puncţie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren)4. instrumente de aspiraţie – seringi, aspiratoare5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură, eprubete

etc.6. pansamente

În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii înpractica medicală şi anume puncţia venoasă, puncţia pleurală, puncţia peritoneală,puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia rahidiană,puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia cu ac finpentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată computertomografic.

Puncţia venoasăReprezintă gestul medical de pătrundere – cu un ac sau cateter – în lumenul unei vene (deregulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări delaborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluţiilor perfuzabile pe caleintravenoasă constituie obiectul injecţiei, respectiv perfuziei intravenoase.Indicaţiile puncţiei venoase sunt următoarele:

- recoltarea unor eşantioane de sânge- injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă- asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidro-

electrolitică şi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, aaminoacizilor şi a soluţiilor glucozate izotone)

Contraindicaţiile manoperei sunt reprezentate de- epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate- prezenţa de arsuri, eczeme sau infecţii tegumentare la locul ales pentru puncţie- traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreşte efectuarea

puncţiei- paralizia membrului unde se doreşte efectuarea puncţiei.

Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace.Locul de puncţie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) deorice calibru, cu condiţia ca acul să fie strict în lumenul venei. În mod obişnuit, puncţiavenoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute învedere pentru puncţia venoasă şi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), însituaţia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în şoc).Tehnica puncţionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotuluiPacientul va adopta o poziţie care să asigure membrului superior o poziţie declivă.

1. vom aplica un garou strâns cu moderaţie deasupra locului ales pentru puncţie pentru aproduce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reţelei venoase superficiale, ceeace va face ca vena să devină voluminoasă şi perceptibilă. Pentru activarea circulaţieivenoase de întoarcere, vom solicita pacientului să execute mişcări succesive dedeschidere şi închidere a pumnului.

2. vom toaleta regiunea cu antiseptice3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi

puncţionată, sub locul ales pentru puncţie4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secţiunea bizoului în sus) prin

tegument în unghi ascuţit faţă de planul tegumentar; vom înainta puţin aproapeparalel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul în lumenulvenei, moment în care apare senzaţia de pătrundere “în gol”

5. vom introduce acul puţin mai adânc în venă (vom “încărca” vena pe ac), pentru cabizoul acului să fie complet în lumen

6. la aspiraţia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul şi vom extrage acul8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncţiei, solicitând

pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncţionată timp de 3-5 minute,pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraţului pe braţ,deoarece favorizează staza venoasă.

Fig.12.1 Tehnica puncţiei unei vene superficiale de la plica cotului

Incidentele, accidentele şi complicaţiile puncţiei venoase sunt repezentate de:- imposibilitatea de puncţionare a unei vene superficiale – situaţie întâlnită la obezi,

persoane cu vene subţiri ori sclerozate ca urmare a multor injecţii intravenoasefăcute anterior, precum şi la persoane aflate în şoc (colaps); impune puncţionareaunei vene profunde sau descoperire de venă

- neexteriorizarea de sânge la aspiraţie – în situaţia în care bizoul acului nu apătruns complet în lumen, ori dacă vârful acului a trecut prin ambii pereţi ai veneişi a ajuns înapoia acesteia; puncţia va trebui repetată în alt loc

- puncţionarea inadvertentă a unei artere învecinate – se recunoşte după aspectularterial al sângelui exteriorizat

- lezarea nervului median în foseta antecubitală- hematomul la locul puncţiei – prin nerespectarea indicaţiei de comprimare a venei

puncţionate

- reacţia inflamatorie la locul puncţiei – consecutivă nerespectării măsurilor deasepsie şi antisepsie

- tromboflebita superficială

Menţionăm ca variante ale puncţiei venoase şi puncţia venei subclaviculare, respectiv avenei femurale.

Puncţia venei subclaviculare se va face în şanţul delto-pectoral, unde se palpeazăprima articulaţie condro-costală, cu pacientul aflat în decubit dorsal, cu capul rotit sprepartea opusă. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică antero-posterioară, spre medialşi superior, urmând şanţul subclavicular, sub un unghi de 45º faţă de planul frontal,exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii. Complicaţia ceamai de temut o reprezintă înţeparea domului pleural.

Fig.12.2 Tehnica puncţiei venei subclaviculare drepte

Puncţionarea venei femurale se va face în regiunea femurală (sub nivelulligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femurală, reperată prin palpare, cupacientul aflat în decubit dorsal. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică în sus sub ununghi de 60-70 de grade exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonuluiseringii, până ce sângele venos pătrunde în seringă. După puncţie se va exercita opresiune moderată asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unuihematom.

Fig.12.3 Tehnica puncţiei venei femurale drepte

Puncţia pleurală (toracocenteza)Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală.Indicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:

a) diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru verificarea existenţei colecţieipleurale, recoltarea lichidului pleural şi precizarea naturii acestuia prinexaminări complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)

b) terapeutică – evacuarea colecţiilor lichidiene sau aerice (puncţie evacuatorie):colecţii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace,chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturbă dinamica respiratorie, aunor colecţii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleureziipurulente, precum şi pentru introducerea unor medicamente în cavitateapleurală

Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:a) pacient cu stare generală foarte alteratăb) infecţii ale peretelui toracicc) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de şoc anafilactic)d) pleurezii închistate paramediastinale sau paravertebrale

Înainte de efectuarea puncţiei, se recomandă o anamneză minuţioasă pentru a constatadacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau are tulburări de coagulare, dublată deun examen clinic atent pentru depistarea unei afecţiuni care contraindică puncţia, precumşi de o radioscopie sau radiografie toracică pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de ocolecţie închistată.Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare,anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecţional (pentrupuncţia evacuatorie), pansament steril, mănuşi sterile.Locul de puncţie este determinat de prezenţa semnelor clinice şi radiologice alerevărsatului pleural. În cazul colecţiilor libere din cavitatea pleurală, acesta estereprezentat de spaţiul VI sau VII intercostal pe linia axilară posterioară. Pentru colecţiileînchistate, puncţia se execută în centrul matităţii. Dacă puncţia se practică pentrupneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncţie să fie situat în spaţiul IIintercostal pe linia medioclaviculară.Poziţia pacientului este de regulă şezândă (pe un scaun sau la marginea patului), cu braţulde partea afectată ridicat, cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi învederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor intercostale. Această poziţie poate fimenţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. În cazul colecţiilor închistate sau alpacienţilor cu stare generală alterată, manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în

decubit lateral. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrareapremedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.

Fig. 12.4 Locuri de puncţie în cazul puncţiei pleurale

Tehnica puncţiei pleurale:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum şi a indexului stâng al medicului;

acesta va repera coasta subiacentă spaţiului intercostal ales pentru puncţie2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura

parietală)3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii, razant

cu marginea superioară a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetuluivasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce medicul percepesenzaţia de pătrundere “în gol”

Fig. 12.5 Tehnica puncţiei pleurale.

4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuareaexaminărilor necesare

5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de

puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţieÎn cazul unei puncţii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de materialplastic, ori la un robinet bidirecţional, care să permită evacuarea lichidului fără extragereaacului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector.Precauţii:

- evacuarea lichidului se va face lent- nu se va depăşi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncţie; în caz contrar

se poate produce edemul pulmonar “ex vacuo”, prin scăderea bruscă a presiuniiintratoracice

- oprirea evacuării lichidului dacă pacientul prezintă tuseIncidentele şi accidentele puncţiei pleurale sunt reprezentate de:

- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absenţa colecţiei (eroare dediagnostic), oprirea acului într-un ţesut dens (pahipleurită), extragere de aer(pneumotorace), depăşirea colecţiei şi pătrunderea cu acul în plămân (caz în carese extrage o cantitate redusă de spumă sanguinolentă), lungimea insuficientă aacului

- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către pleura visceralăsau de false membrane – impune deplasarea vârfului acului sau introducerea unuimandren pentru dezobstrucţia acestuia

- ruperea acului- înţeparea coastei- durere brutală şi/sau hemoragie în caz de lezare a pachetului vasculo-nervos

intercostal- tuse prin iritarea pleurei- hemoptizie prin pătrunderea acului în plămân

Complicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele:- pneumotoracele – prin lezarea plămânului sau prin intrarea de aer prin acul de

puncţie în cavitatea pleurală; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraţiepleurală continuă

- sincopa vagală cu stop cardiorespirator – datorată reflexelor vagale inhibitoriideclanşate de emoţie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorectefectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie

- edemul pulmonar ex vacuo – datorat unei evacuări prea rapide sau în cantitateprea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediată a evacuării lichidului şiinstituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace,diuretice)

- contaminarea lichidului pleural cu transformarea într-un empiem pleural –datorită nerespectării asepsiei; impune drenaj chirurgical şi antibioticoterapie

- lezarea ficatului sau splinei – extrem de rar prin puncţie transdiafragmatică- hematoame şi seroame parietale – când lichidul este în tensiune şi extravazează la

nivel parietal- supuraţia parietală

Monitorizarea posttoracocenteză va consta în:

- repaus la pat- radiografie toracică de control- monitorizarea funcţiilor vitale, mai ales dacă puncţia a fost dificilă, s-a modificat

starea clinică a pacientului sau puncţia a fost efectuată la un pacient cu risc desângerare

- recoltarea unei hemograme şi a unui hematocrit

Puncţia peritoneală (paracenteza)Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sautrocar. Dacă este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuareafie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal.Indicaţiile paracentezei sunt următoarele:

- diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru confirmarea prezenţei sau precizareanaturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic, precum şi în cazul unuitraumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscerparenchimatos,

- terapeutică (puncţie evacuatorie) – pentru colecţii libere voluminoase care productulburări respiratorii şi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm,vena cavă inferioară; pentru drenajul colecţiilor septice intraabdominale; pentrudializă peritoneală

Contraindicaţiile metodei (absolute sau relative) sunt următoarele:- bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată- hemoragii digestive recente- abdomenul acut chirurgical- distensia abdominală (meteorismul)- sarcina- antecedentele de chirurgie abdominală (mai ales în abdomenul inferior)- imposibilitatea evacuării cu o sondă Foley a vezicii urinare destinse- infecţiile la locul de puncţie- diatezele hemoragice

Înainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general şi local; încaz de politraumatism este importantă starea de conştienţă; cunoaşterea antecedentelorpermite stabilirea contraindicaţiilor sau precauţiilor; statusul respirator şi hemodinamicvor fi monitorizate, mai ales în situaţia unei evacuări importante de lichid, generatoare dehipovolemie prin deplasare intercompartimentală a lichidelor organismului. Testele dehemostază sunt obligatorii. Se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentrulocalizarea lichidului şi evaluarea cantităţii, precum şi evacuarea vezicii urinare şi acolonului.Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncţie, trocar cumandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane şi pansamente sterile.Locul de puncţie: de elecţie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a linieicare uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă (linia Monroe-Richter).Puncţia la acest nivel evită lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale,care fiind mobile “fug din calea acului”. Mai rar, puncţia peritoneală se poate efectua pelinia mediană la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distanţa ombilico-simfizară (depreferat în dializa peritoneală), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de

suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi evacuată. Înalegerea locului de puncţie vor fi evitaţi muşchii drepţi abdominali (risc de hemoragieprin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelorcavitare aderente la peretele abdominal), precum şi cadranele superioare aleabdomenului.

Fig. 12.6 Locuri de puncţie posibile pentru puncţia peritoneală.

Poziţia pacientului: în decubit dorsal, uşor înclinat spre partea stângă, cu capul şitrunchiul uşor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului).Tehnica puncţiei peritoneale:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncţiei cu

câmpuri sterile şi verificarea matităţii prin percuţie2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv

peritoneul parietal)3. se fixează locul de puncţie prin etalarea tegumentului între indexul şi policele mâinii

stângi4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii;

introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “îngol” (pierderea rezistenţei)

Fig. 12.7 Tehnica puncţiei peritoneale

5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuareaexaminărilor necesare

6. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei7. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de

puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitică8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie9. înfăşurarea abdomenului cu un cearşafÎn cazul unei puncţii evacuatorii se foloseşte un trocar; acesta se utilizează ţinut ferm înmâna dreaptă şi fixat între police şi index şi se introduce atât cât permite opritorul;scoaterea mandrenului lasă să se scurgă lichidul ascitic aflat sub presiune pozitivă încavitatea peritoneală. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic,care să permită evacuarea lichidului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector.Precauţii:

- evacuarea lichidului se va face lent- nu se va depăşi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncţie; în caz contrar

se poate produce decomprimarea bruscă a organelor intraabdominale, cuvasodilataţie în teritoriul splanhnic şi pericol de colaps sau de hemoragie digestivă

Incidentele şi accidentele puncţiei peritoneale sunt reprezentate de:- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziţia

greşită a acului, care a rămas cu vârful în peretele abdominal, alegerea eronată alocului de puncţie (în afara matităţii)

- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către o ansă intestinală,ciucure epiploic sau de false membrane – impune modificarea poziţiei acului saureintroducerea mandrenului pentru dezobstrucţia trocarului

Complicaţiile puncţiei peritoneale sunt următoarele:- hemoragia intraperitoneală sau hemoragia digestivă – prin decompresiune bruscă;

se evită prin evacuare lentă a colecţiei peritoneale- sincopa vagală – datorat reflexelor vagale inhibitorii declanşate de înţeparea

peritoneului parietal sau durere, lipsei sedării, lipsei anesteziei ori a anestezieiincorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie

- lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal- peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinară)

– rară, dar gravă- lezarea splinei – extrem de rară, în caz de splenomegalie gigantă- fistula ascitică – cu risc de contaminare a lichidului rămas intraabdominal; se

previne prin suprimarea traiectului de puncţie prin deplasarea laterală a planuriloranatomice

- supuraţia parietalăMonitorizarea postparacenteză va consta în:

- repaus la pat timp de câteva ore, în decubit dorsal uşor răsturnat spre dreapta- reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne

“mascate” anterior de prezenţa ascitei- monitorizare hemodinamică şi respiratorie

Puncţia vezicii urinareReprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.

Indicaţiile sunt exclusiv în scop evacuator, în situaţia în care sondajul vezical s-a soldatcu un eşec, ori este contraindicat:

- imposibilitatea efectuării sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sauinfecţii uretrale)

- asigurarea drenajului urinar în uretroplastii, intervenţii chirurgicale pentruhipospadias

- retenţie acută de urină (adenom de prostată, neoplasm prostatic, litiază uretralăobstructivă)

- bolnavii cu paraplegie şi teraplegie prin leziuni medulare – cistostomiepercutanată permanentă

De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezintă o altă indicaţie depuncţie a vezicii urinare.Contraindicaţiile sunt reprezentate de :

- diateza hemoragică- intervenţii chirurgicale în antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncţionare a

unei anse intestinale fixate la perete)- infecţii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene- obezitate excesivă- tumorile vezicale- toate stările fiziologice sau patologice care micşorează sau deplasează segmentul

extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluziaintestinală, peritonita)

Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subţiri din plastic, recipientecolectoare, tampoane şi pansamente sterileLocul de puncţie: este situat în regiunea hipogastrică pe linia mediană, imediat deasuprasimfizei pubiene (la 1-2 cm), în plină zonă de matitate.Poziţia pacientului: în decubit dorsal

Fig. 12.8 Locul de puncţie în cazul puncţiei vezicii urinare

Tehnica puncţiei vezicii urinare:1. toaleta locului de puncţie cu antiseptice2. anestezie locală plan cu plan3. pătrunderea cu acul montat la seringă se va face perpendicular pe planul tegumentar

pe circa 4-5 cm în profunzime, sub aspiraţie continuă cu pistonul seringii4. aspirarea de urină în seringă în momentul pătrunderii în vezica urinară5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau după adaptarea unui tub la pavilionul

acului, cu colectarea urinii într-un recipient colector6. extragerea bruscă a acului după evacuarea vezicii urinare7. masarea locului de puncţie cu un tampon îmbibat în antiseptice8. aplicarea unui pansament sterilÎn situaţia în care se prevede că puncţia va trebui ulterior repetată, se recomandărealizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce învezica urinară un cateter subţire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta varămâne în vezică (pentru drenaj continuu) după extragerea trocarului şi va fi fixat laperete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Precauţii:- evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia “ex vacuo”- antibioprofilaxie cu spectru urinar

Incidentele şi accidentele puncţiei vezicii urinare sunt reprezentate de:- puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziţia greşită a acului, în caz

de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului- puncţionarea fundului de sac peritoneal prevezical – se evită prin respectarea

locului de puncţieComplicaţiile puncţiei vezicii urinare sunt următoarele:

- hematuria- hemoragia ex vacuo- lezarea vaselor parietale cu apariţia unui hematom- peritonita prin leziune de ansă intestinală aderentă – rară, dar gravă se evită prin

respectarea locului de puncţie- contaminarea spaţiului Retzius –în caz de urini infectate- fistula urinară la locul de puncţie al detrusorului

Monitorizarea post puncţie a vezicii urinare va consta în:- repaus la pat- monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncţie- monitorizarea permeabilităţii tubului de cistostomie şi antibioprofilaxie

Puncţia rahidianăReprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până lavizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).Indicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:

a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice,tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor malignesau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă), precum şi însindromul Guillain-Barre sau după traumatismele craniocerebrale; se bazeazăpe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizico-chimic, citologic, bacteriologic)

b) terapeutică – pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiunineurologice (antibiotice, citostatice)

c) pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării deaer (pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactivi(proceduri imagistice)

d) efectuarea anesteziei subarahnoidieneContraindicaţiile metodei sunt următoarele:

a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului depuncţie

b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatiic) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene

(hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edempapilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar

d) come de etiologie neprecizată

e) convulsii tonico-clonicef) refuzul bolnavului

Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum şiexaminarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană.Se va explica pacientului în ce constă manopera şi i se administrează premedicaţie(sedativ).Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi şi subţiri (între 20-25G) cu bizou scurt şi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuşisterile.Locul de puncţie recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4-L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele douăcreste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Fig. 12.12 Locul de puncţie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4.

Poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pepiept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilorinterspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului.Manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cucapul flectat pe piept şi genunchii şi coapsele flectate către torace, cu planul spateluiperpendicular pe planul patului şi cu o pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientuluireprezintă o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După pregătirea psihologică prealabilă apacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, seprocedează la puncţia propriu-zisă.Tehnica puncţiei rahidiene:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum şi a policelui stâng al

medicului; acesta va repera spaţiul interspinos ales pentru puncţie2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan)

3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, înmijlocul spaţiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prinligamentul interspinos, ligamentele galbene şi dura mater, însoţită de retragereaperiodică a mandrenului pentru a verifica poziţia acului; penetrarea ligamentuluigalben şi a durei mater conferă medicului senzaţia de diminuare a rezistenţei laavansarea acului

Fig. 12.13 Poziţii ale pacientului pentru puncţia lombară

4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac;recoltarea de LCR se va face în eprubete sterile

5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de

puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie8. repaus la pat pe plan orizontal, fără pernă, minimum 8 orePrecauţii:

- temporizarea procedurii la pacienţii cu edem papilar sau semne neurologice dehipertensiune intracraniană, până la excluderea procesului expansiv intracranian

Incidentele şi accidentele puncţiei rahidiene sunt reprezentate de:- puncţia “albă” (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a

pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesităretragerea acului şi repuncţionare), lungimea insuficientă a acului, direcţia lateralăa acestuia, hipotensiunea marcată a LCR;

- scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiulsubarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului

- apariţia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural;dacă nu se limpezeşte după câteva picături, se va retrage acul şi se va puncţionaalt spaţiu interspinos

- durere brutală într-un membru inferior - în caz de înţepare a unei rădăcininervoase

Complicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele:- sincopa vagală– la pacienţii anxioşi, datorată reflexelor vagale inhibitorii

declanşate de emoţie sau durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate;impune decubitul dorsal, măsuri de reechilibrare volemică

- cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace foarte subţiri şi respectareadecubitului dorsal după puncţie

- contaminarea LCR cu apariţia meningitei sau empiemului subdural sau peridural– foarte rară, datorită nerespectării asepsiei;

- hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncţieirahidiene la pacienţii cu tulburări de coagulare sau aflaţi sub tratamentanticoagulant (prin înţeparea unui vas) şi poate duce la paraplegie

- sindromul de angajare – complicaţie foarte gravă, letală, apare în urma efectuăriipuncţiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană

- supuraţia la locul de puncţieMonitorizarea postpuncţie rahidiană va consta în:

- repaus la pat- monitorizarea funcţiilor vitale

Puncţia pericardică (pericardiocenteza)Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea pericardică.Indicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:a) exploratorie – pentru precizarea naturii unui revărsat lichidian pericardic

(diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obţinerea de informaţiiprivind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale

b) terapeutic – evacuarea lichidului pericardic în următoarele situaţii:- tamponada cardiacă la pacienţii cu traumatisme toracice- alte cauze de colecţie pericardică: uremia, infecţiile virale, bacteriene, fungice sau

TBC, disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct miocardic cuhemopericard, afecţiunile neoplazice, complicaţii ale cateterismului cardiac sauale inserării de pacemaker, mixedemul, postiradiere, după resuscitarea cardio-respiratorie incorect efectuată sau cauze idiopatice

- instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) în sacul pericardic

Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea marcată a presiuniiintrapericardice cu consecinţe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării şi umpleriidiastolice a cordului) cu hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinicvalidată prin turgescenţa venelor jugulare), hipotensiune arterială şi estompareazgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenţialletal şi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapieintensivă, facilităţi de cateterizare cardiacă şi chirurgie cardiovasculară.Contraindicaţiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponadacardiacă), diateza hemoragică fiind o contraindicaţie relativă.Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt,anestezic local, eprubete sterile, pansament şi câmpuri sterile, mănuşi sterile, conductorde metal pentru conectarea acului de puncţie la electrocardiograf, echipament deresuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaţie artificială, sursă de oxigen, trusă deintubaţie orotraheală, defibrilator, seringi cu atropină, xilină, adrenalină).Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de apendicelexifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cminferior de rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin unghiulxifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul V intercostal stâng la 1-2 cmmedial de marginea stângă a ariei matităţii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordulprin spaţiul VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior prinprocedeul Volkmann).

Fig. 12.14 Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei

Poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uşor elevatla 30 de grade faţă de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la venă, monitorizareaECG şi administrarea de oxigen pe mască pe parcursul manoperelor. După pregătirea

psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate preveniriisincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.

Tehnica puncţiei pericardice:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice şi izolarea cu câmpuri sterile a locului depuncţie2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm

în profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în sus şi medial, aproape în

contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade faţă de planul frontal înabordul Marfan), menţinând o aspiraţie continuă asupra pistonului seringii; lamomentul pătrunderii în cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percepimpulsuri sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului trebuieoprită şi se plasează un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie uncateter în scopul drenajului pericardic.

4. monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor determinate de înţepareapericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburăride conducere atrioventriculare)

5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de

puncţie prin deplasarea laterală a planurilor)7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţiePrecauţii:

- evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică şi ECGIncidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:

- lezarea vaselor mamare interne cu apariţia de hematoame- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie

peritoneală- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cu

traversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avemde a face cu o colecţie septică pericardică

- injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în saculpericardic

Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:- sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în

poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică- tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin

puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului- hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a

inimii- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi

tratament antibiotic- supuraţia la locul de puncţie

Monitorizarea postpuncţie pericardică va consta în:- repaus la pat

- monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza)Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (lafemeie), respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas.Indicaţia este reprezentată de evacuarea unor colecţii peritoneale – septice sau asepticepelvine – în cantitate mică, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas.Materialele necesare constau în ace, valve vaginale, irigator şi canulă pentru spălăturăvaginală, pensă de col uterin (pentru puncţia Douglasului efectuată la femeie), respectivace, anuscop (pentru manopera efectuată la bărbat).Locul de puncţie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior alrectului la bărbat.Poziţia pacientului: pe masa ginecologică în poziţie ginecologică. Se recomandă camanopere pregătitoare spălătura vaginală cu soluţie de permanganat, evacuarea veziciiurinare şi a rectului (clismă), precum şi confirmarea prezenţei colecţiei prin tuşeu vaginal,respectiv rectal.Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie:1. se plasează cele două valve vaginale şi se realizează toaleta vaginală cu antiseptice2. se prinde marginea posterioară a colului uterin cu o pensă şi se tracţionează în sus3. se pătrunde cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2

cm profunzime, sub aspiraţie continuă4. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete

sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)5. evacuarea completă a lichidului6. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei7. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice

Fig. 12.15 Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la bărbat:1. se introduce anuscopul în rect şi se realizează toaleta mucoasei rectale cu antiseptice2. se pătrunde cu acul montat la seringă uşor oblic şi în sus la nivelul zonei de maximă

fluctuenţă de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraţie continuă, pe circa 1-2 cm3. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete

sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic)4. evacuare completă a lichidului5. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei6. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice

1

Dr. S.T. Barbu

Cap. 13. Biopsia chirurgicală

Definiţie, noţiuni generaleBiopsia este manopera medicală prin care se realizează prelevarea de celule sau

probe (bucăţi mici) de ţesuturi. Probele prelevate sunt examinate microscopic de către unanatomopatolog, cu scopul de a stabili diagnosticul precis, sau de a stadializa o afecţiune.

Cuvântul biopsie vine de la cuvintele greceşti bios = viaţă şi opsis = imagine, ceea ces-ar putea traduce prin „examinarea ţesuturilor vii”, sau „imaginea vieţii”.

În afară de examinarea microscopică a ţesuturilor (celulelor) prelevate, acestea pot fisupuse şi unor analize chimice sau imuno-histochimice.

Biopsiile se practică dintr-o leziune (cel mai frecvent formaţiune tumorală) atuncicând în urma examinărilor de laborator şi a explorărilor imagistice nu avem un diagnosticde certitudine. Examenul anatomopatologic poate determina dacă tumora este benignă saumalignă şi despre ce tip de cancer este vorba (este singura modalitate de a pune cucertitudine un diagnostic de cancer). Biopsiile se practică şi din ţesuturi macroscopicnormale (exemplu: biopsia de piele pentru a pune diagnosticul de vasculită, biopsiamusculară pentru a pune un diagnostic de miozită etc).

Biopsii pot fi prelevate din orice organ sau ţesut al organismului uman. Pentruaceasta se folosesc o varietate de tehnici, de la procedee simple care nu necesită nici măcaranestezie locală (exemplu: puncţia aspirativă cu ac fin din tiroidă, sân etc), până laintervenţii chirurgicale majore (exemplu: splenectomia de stadializare în boala Hodgkin).

Indicaţiile biopsieiBiopsia este o manoperă invazivă şi se practică numai atunci când examinările de

laborator şi imagistice (explorări neinvazive) au fost epuizate.Biopsiile sunt indicate pentru:

1. Stabilirea diagnosticului de certitudine (anatomopatologic) al unei afecţiuni (benignesau maligne);

2. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei leziuni (formaţiune tumorală,exulceraţie etc). În cazul în care se confirmă prezenţa unui cancer, biopsia mai aduceşi alte precizări utile:

a. stabilirea tipului de cancer (adenocarcinom, sarcom) şi ab. „grading”-ului = gradul de diferenţiere tumorală (cu cât un cancer este mai

puţin diferenţiat, cu atât este mai agresiv);3. Stadializarea evolutivă unei afecţiuni:

a. Maligne: exemplu – biopsia dintr-un ganglion superficial, dacă arată prezenţametastazei, confirmă un stadiu de evoluţie al cancerului corespunzătorstadializării;

b. Benigne: exemplu: hepatita cronică;4. Recoltarea de celule şi ţesuturi pentru cultură.

Indicaţia de biopsie odată stabilită, aceasta se discută cu bolnavul, căruia i se explicădetaliat în ce constă procedura, în ce scop se efectuează, care sunt riscurile, accidenteleposibile şi cum poate să modifice rezultatul biopsiei tratamentul. Bolnavul va semna odeclaraţie prin care (complet informat) îşi dă acceptul pentru efectuarea manoperei.

2

Tehnici de biopsieÎn cele ce urmează ne vom referi la biopsia formaţiunilor tumorale (solide sau, mai

rar, chistice). Aceasta este situaţia cea mai frecvent întâlnită în practica medicală.În funcţie de localizarea profundă sau superficială a tumorii, de tipul de organ din

care face parte (parenchimatos sau cavitar) şi de cantitatea de ţesut necesară pentruexamenul histopatologic, există mai multe tipuri de biopsii.

1. Puncţia biopsie percutanată (prin piele), cuprinde:a. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin (urmată de examen citologic)b. Puncţia biopsie cu ac tăietor (cu miez tăietor = „core needle biopsy”)

2. Biopsia laparoscopică (foloseşte tehnica chirurgicală laparoscopică mini-invazivăpentru biopsierea unor formaţiuni tumorale mici, neevidenţiabile imagistic)

3. Biopsia chirurgicală (deschisă), cuprinde:a. Biopsia incizionalăb. Biopsia excizională

4. Biopsia endoscopică (pentru formaţiunile tumorale dezvoltate în interiorul organelorcavitare accesibile endoscopiei)

1. Puncţia biopsie percutanată

Puncţia biopsie percutanată sau percutană este o aşa numită „biopsie închisă”(tegumentul rămâne intact) şi se efectuează trans-tegumentar (traversând pielea) cu ajutorulacelor de puncţie-biopsie.

1a. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin

Definiţie: Manopera medicală în care se recoltează prin aspiraţie un placard decelule dintr-o formaţiune tumorală (solidă sau chistică) prin utilizarea unor ace fine(diametrul 0,5-0,8 mm).

Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a formaţiunii tumorale.În cazul tumorilor solide, Celulele sunt întinse pe lamă şi:

o lăsate să se usuce la aer, sauo fixate prin stropire cu un spray cu lichid fixator;o lama astfel obţinută va fi colorată şi examinată de un citolog experimentat.

În cazul chistelor, se extrage lichid care este centrifugat, iar sedimentul bogat încelule se întinde pe lamă, se fixează, colorează şi examinează la microscop.

Menţionăm că examenul citologic poate pune diagnosticul de benignitate saumalignitate, dar nu poate pune diagnosticul de organ, neavând un ţesut de examinat, ci doarcelule. Şansele de eroare fiind destul de mari (recoltarea de material insuficient, înţepareaunui vas cu suprapunerea a numeroase celule sanguine, recoltarea de material din jurultumorii etc), un examen citologic negativ pentru celule maligne nu exclude cancerul, fiindnecesară o puncţie biopsie cu ac tăietor, sau o biopsie chirurgicală pentru un diagnosticdefinitiv.

Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin este cel mai uşor de suportat de bolnav şi cel mairapid de efectuat. Metoda confirmă formaţiunile chistice (prin extragerea de lichid), iarpacienţii îţi pot relua activitatea normală imediat după efectuarea procedurii.

Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricăreimedicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte deefectuarea puncţiei.

3

Anestezie: locală, sau chiar fără anestezie (având în vedere diametrul mic al aculuide puncţie, durerea nu este mai mare decât în cazul unei injecţii obişnuite – spre exempluinjecţia pentru introducerea anestezicului). În plus, în cazul tumorilor superficiale,palpabile, edemul produs de soluţia anestezică injectată poate modifica planurile anatomiceşi o tumoreta mică poate să nu mai fie palpată corect, ducând la recoltarea de material dinvecinătatea tumorii.

Tehnică:Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a

normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei injecţii.

a. puncţia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumoriiSe realizează în cazul formaţiunilor tumorale superficiale, palpabile, situate la

nivelul ţesutului celular subcutanat, a tiroidei, sânului, muşchiului (Fig. 13.1)- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente

formaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată;- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile;- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;- cu mâna stângă se imobilizează formaţiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea

acului de puncţie;- cu mâna dreaptă se introduce acul de puncţie (ataşat unei seringi) prin tegument,

ţesut celular subcutanat etc, până în formaţiunea tumorală;- se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi se efectuează mai multe mişcări de du-

te vino cu vârful acului în interiorul tumorii, pentru a fi siguri că obţinem unplacard de celule suficient pentru a fi examinat de către citolog;

- acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sauBetadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sauformării unui hematom). Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore;

- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltateeste împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse subformă de frotiu.

Figura 13.1. Puncţia biopsie aspirativă directă,sub controlul palpării tumorii

b. puncţia biopsie aspirativă ghidată imagisticSe realizează în cazul formaţiunilor tumorale profunde, neaccesibile palpării, sau în

cazul tumorilor superficiale mici, depistate imagistic, dar care nu se pot palpa. Ghidajulacului de puncţie se realizează sub controlul ecografului sau a computer tomografului.Ghidajul ecografic este preferat datorită accesibilităţii crescute, a costului redus, a lipseiiradierii şi a posibilităţii urmăririi acului pe tot timpul manoperei.

4

- Ecografistul alege în urma examinării calea pe care o va urma acul (cea maidirectă şi mai sigură) evitându-se vasele de sânge mari sau alte organe. Datoritădiametrului mic al acelor, pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu:ficatul) şi chiar cavitare (exmeplu: stomacul). Se notează pe tegument cu unmarker locul unde se va efectua puncţia.

- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele;- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile;- se izolează zona de puncţie cu câmpuri sterile;- se introduce acul de puncţie ataşat unei seringi prin tegument, ţesut celular

subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în formaţiunea tumorală;- pe tot timpul puncţiei, ecografistul are traductorul ecografic aşezat în vecinătatea

locului unde a fost introdus acul şi ghidează pas cu pas traiectul acestuia (Fig.13.2). Injectarea de anestezic în timpul manoperei face ca traiectul acului să poatăfi reperat mai uşor de către ecografist;

- după pătrunderea în tumoră, se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi seefectuează mai multe mişcări de du-te vino cu vârful acului în interiorul tumorii,pentru a fi siguri că obţinem un placard suficient de celule (Fig 13.3);

- acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sauBetadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sauformării unui hematom. Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore.

- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltateeste împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse subformă de frotiu.

Figura 13.2. Puncţie biopsie aspirativă ghidată ecografic.1 = traductorul ecografic; 2 = seringa de aspiraţie ataşată acului de puncţie.

Figura 13.3. Imagine ecografică a puncţiei aspirative. A = tumora; B = acul de puncţie.

5

Complicaţii: sângerările sunt nesemnificative, datorită diametrului mic al acului.Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare infecţii.

1.b Puncţia biopsie cu ac tăietor („core needle biopsy”)

Definiţie: Manopera medicală prin care se recoltează cu ajutorul unor ace specialecu miez tăietor şi diametrul între 1,5 şi 2,5 mm un fragment de ţesut dintr-o formaţiunetumorală.

Fragmentul de ţesut astfel recoltat este fixat în formol şi apoi într-un bloc deparafină, este secţionat cu microtomul, colorat şi poate fi examinat anatomopatologic.

Indicaţie:- stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale solide;- stadializarea unei afecţiuni (de exemplu, metoda este mult folosită pentru biopsie

hepatică, cu scopul stadializării hepatitei cronice).Puncţia biopsie cu ac tăietor se realizează percutan, direct sau ghidată imagistic. Ea

este mult utilizată în stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale(ţesuturi moi, sân, muşchi, os etc), dar şi a tumorilor profunde, intra-abdominale (de ficat,pancreas etc). În această din urmă situaţie, puncţia se efectuează numai ghidată imagistic.

Metoda se poate aplica şi intraoperator (de exemplu din tumorile mari, friabile, saudin organe ca pancreasul, în care biopsia incizională chirurgicală poate duce la hemoragiisau fistule). Această aplicaţie este o metodă de trecere de la biopsia mini-invazivă percutanăla biopsia deschisă, chirurgicală.

Puncţia biopsie aspirativă cu ac tăietor este uşor de suportat de bolnav şi seefectuează rapid. Rezultatele examenului histopatologic sunt mai fiabile decât ale celuicitologic. În cazul biopsiilor intraoperatorii, este necesară înglobarea probei de ţesutrecoltate într-un bloc de gheaţă, secţionarea cu microtomul, colorarea şi efectuarea unui„examen histopatologic extemporaneu” (pe loc) imediat după recoltare. Rezultatul poate ficomunicat în 15-30 minute chirurgului, care va decide tipul de operaţie pe care îl va efectuaîn funcţie de natura benignă sau malignă a tumorii.

Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricăreimedicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte deefectuarea puncţiei, sau până la normalizarea coagulogramei.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară, diametrul acului fiind mare. Seefectuează cu Xilină, Bupivacaină sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabăîntotdeauna bolnavul dacă i s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă afăcut sau nu alergie. Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se testează reacţiabolnavului la injectarea intradermică a unei cantităţi mici de medicament diluat, sau lapicurarea soluţiei diluate în sacul conjunctival. Dacă nu apare roşeaţă, mâncărime, edem(sau lăcrimare în sacul conjunctival), înseamnă că bolnavul tolerează bine anestezicul.

Tehnică:Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a

normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei manoperemedico-chirurgicale.

Acele de puncţie tăietoare, cu scobiltură laterală („core needle biopsy”)Fig. 13.4,13.5Sunt ace de puncţie cu diametrul mai mare, formate dintr-un ac propriu-zis (b în Fig 13.4 şi13.5) şi stiletul cu scobitură laterală (a în Fig 13.4 şi 13.5) care culisează în interiorul acului.

6

Figura 13.4. Ac de puncţie biopsie cu scobitură laterală („core needle biopsy”)a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.

Figura 13.5. Schema acului de puncţie biopsie cu scobitură laterală(mâner sub formă de mâner de pistol, care permiteefectuarea puncţiei ţinând acul cu o singură mână)

a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.

- dacă puncţia se realizează sub ghidaj imagistic, ecografistul alege în urmaexaminării calea pe care o va urma acul (cea mai directă şi mai sigură) evitându-sevasele de sânge mari sau alte organe. Deşi diametrul acelor este mai mare (1,5-2,5mm) pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul). Se notează petegument cu un marker locul unde se va efectua puncţia.

- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele deasupraformaţiunii tumorale palpabile, sau în dreptul locului de puncţie marcat deecografist;

- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile, iar zona depuncţie se izolează cu câmpuri sterile;

- după efectuarea anesteziei locale pe tot traiectul viitoarei puncţii, se practică lapiele cu bisturiul o incizie mică de 2-3mm, pnetru ca acul de puncţie cu diametrulmare să nu întâmpine rezistenţă la traversarea tegumentului;

- dacă puncţia se realizează direct, fără ghidaj ecografic, cu mâna stângă seimobilizează formaţiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea acului de puncţie;

- se introduce acul de puncţie cu stiletul retras în interior (Fig 13.5.2 şi Fig 13.6.A)prin ţesutul celular subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în dreptul formaţiuniitumorale, cu, sau fără ghidaj ecografic;

- vârful acului trebuie să fie întotdeauna în dreptul diametrului maxim al tumorii,pentru a putea recolta o probă căt mai mare de ţesut tumoral;

7

- se împinge stiletul înainte (iese din ac) pentru a traversa tumora (Fig 13.6.B şi Fig13.5.1 – aici prin apăsare pe butonul „c”). Apoi, cu un gest brusc, acul tăietorculisează peste stilet prin ţesutul tumoral (Fig 13.6.C şi Fig 13.5 – aici prinapăsarea pe trăgaciul „d”) şi secţionează un „cilindru” de ţesut tumoral.

- după extragerea acului, stiletul este împins înafara acului, descoperind proba deţesut extrasă (Fig 13.7). Dacă proba nu este suficientă, sau este fragmentată,manevra se poate repeta de mai multe ori;

Figura 13.6. Tehnica puncţiei cu acul tăietor cu scobitură laterală.(explicaţii în text)

- un ajutor va apăsa cu un tampon cu alcool sau Betadină timp de câteva minutelocul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau formării unui hematom. Inciziafăcută la tegunemt nu necesită sutură. Se aplică un pansament steril;

- proba de ţesut obţinută este fixată în formol şi trimisă pentru examenhistopatologic. Dimensiunile probelor corect recoltate (aprox. 2cm lungime şi 1-1,5mm grosime - în funcţie de diametrul acului) permit şi efectuarea unui examenextemporaneu.

8

Figura 13.7. Probă de ţesut recoltată prin puncţie biopsiecu ac tăietor cu scobitură laterală (“core needle biopsy”)

Complicaţii: sângerările sunt mici şi pot fi stăpânite prin compresiune în cazultumorilor superficiale, atunci când funcţia de coagulare a bolnavului este normală. În cazultumorilor profunde, când puncţia este ecoghidată, pot apare hemoragii semnificative (dacăse lezează un vas de sânge mai mare) sau chiar peritonită (dacă se lezează un organ cavitar).Ghidajul ecografic trebuie să se efectueze pe tot parcursul manoperei, pentru a evita acesteaccidente. Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare infecţii.

2. Biopsia laparoscopică

Este o metodă care face trecerea de la biopsia percutană la biopsia chirurgicalădeschisă, folosind pentru realizarea biopsiei o metodă chirurgicală (laparoscopia) dar careeste mini-invazivă şi se realizează percutan.

Biopsia laparoscopică nu se realizează ca o metodă de sine stătătoare. Ea este omanoperă care face parte integrantă din „laparoscopia de stadializare”. Aceasta are ovaloare deosebită în stadializarea preoperatorie a cancerelor digestive (pancreatice,hepatobiliare, esofagiene, gastrice), ginecologice, ca şi a limfoamelor abdominale.

Examinările de laborator şi imagistice nu pot să pună întotdeauna diagnosticul precisal stadiului de evoluţie al unui cancer. Cel mai adesea, metastazele mici multiple peritoneale(carcinomatoza peritoneală) nu sunt evidenţiate imagistic. Prezenţa lor, arată un stadiu IVde evoluţie al cancerului, în care se indică un tratament bazat pe chimioterapie şiradioterapie.

Concluzia este că evidenţierea laparoscopică a metastazelor peritoneale şiconfirmarea lor prin biopsie laparoscopică poate evita efectuarea unei laparotomii şi permitetrecerea mai rapidă la tratamentul chimioterapic.

Anestezia: este generală cu intubaţie oro-traheală.Tehnica:

- se realizează pneumoperitoneul. Prin umplerea cavităţii abdominale cu gaz, serealizează „camera de lucru”;

- printr-o incizie de 1 cm în dreptul ombilicului se introduce un trocar cu diametrulde 10 mm prin care se introduce camera video ce transmite imagini pe un monitor(Fig. 13.8);

- se inspectează cu atenţie întreaga cavitate abdominală, urmărindu-se dacă existămetastaze hepatice, peritoneale (Fig 13.9), adenopatii evidente, invazia altor

9

organe de către tumora primară. Se pot introduce trocare suplimentare (în funcţiede localizarea tumorii) pe care se pot introduce instrumente suplimentare, cu caresă se îndepărteze epiploonul, să se pătrundă în bursa omentală sau chiar să serealizeze ecografie laparoscopică (dacă există traductorul special).

Figura 13.8. Camera video introdusă în abdomen.A = camera de lucru intra-abdominală (penumoperitoneu); B = camera video; C=monitorul.

Figura 13.9. Metastaze peritoneale multiple (carcinomatoză peritoneală).

- metastazele peritoneale sau hepatice se biopsiază cu o pensă de biopsie de forma uneilinguri cu marginile tăioase (Fig 13.10 şi Fig 13.11). Se practică biopsii multiple, pentru a fisiguri de suficient ţesut tumoral recoltat, care să poată fi examinat histopatologic.

Figura 13.10. Pensa de biopsie laparoscopică.

10

Figura 13.11. Biopsie laparoscopică peritoneală din noduli de carcinomatoză.

3. Biopsia chirurgicală

Biopsia chirurgicală a fost în mod tradiţional şi rămâne încă „standardul de aur” cucare sunt comparate toate celelalte metode de biopsie. Aceasta datorită faptului că prinexpunerea chirurgicală a tumorii se poate recolta suficient material din care morfopatologulsă dea un diagnostic de certitudine: malign sau benign, tipul de cancer şi gradingul tumoral.

3.a. Biopsia incizională

Definiţie: Procedeul chirurgical prin care se recoltează o porţiune a unei tumori sau aunei leziuni suspecte în scop diagnostic. Ţesutul recoltat este examinat după fixare şicolorare de către un anatomopatolog.

Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale:- de dimensiuni mari, situată superficial (ţesuturi moi, muşchi, os, sân etc);- când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen

histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine;- intraoperator, atunci când natura benignă sau malignă a tumorii influenţează

decizia asupra tipului de tratament chirurgical (în această situaţie este necesarexamenul histopatologic extemporaneu).

Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricăreimedicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte deefectuarea puncţiei.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacainăsau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a maifăcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anesteziculnu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se injectează progresiv,plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia progresează prin planurile anatomice.

Tehnică:Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a

normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei intervenţiichirurgicale.

11

- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacenteformaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată (pregătirea câmpului operator);

- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat sterilîn funcţie de amploarea intervenţiei;

- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;- incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât să poată fi

excizată prin incizia viitoarei operaţii de extirpare a tumorii (Fig 13.12.);

Figura 13.12. Incizia pentru biopsia incizională.

- se evidenţiază prin disecţie suprafaţa tumorii şi se izolează tumora de ţesuturiledin jur cu câmpuri moi, pentru a evita cât mai mult contaminarea lor cu celuletumorale (Fig 13.13.);

- cu bisturiul, se excizează din tumoră un fragment în formă de con sau piramidă(Fig 13.13 şi Fig 13.14). Proba recoltată trebuie să fie suficient de mare pentru caexamenul histopatologic să fie adecvat;

Figura 13.13. Biopsia incizională. Tumora este izolată de ţesuturile din jur.

- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru că un hematom dezvoltat în urmabiopsiei va face greu de apreciat la rezecţia largă ulterioară extinderea tumorii;

- sutura trebuie să fie etanşă şi estetică (Fig. 13.15.).

12

Figura 13.14. Proba de ţesut recoltată prin biopsie incizională (formă de piramidă).

Figura 13.15. Plaga suturată după biopsie incizională.

Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Nu este necesar să se aşteptescoaterea firelor, se va practica rezecţia tumorală imediat ce este disponibil rezultatulhistopatologic.

Complicaţii:- hemoragia cu formarea unui hematom;- infecţia (în cazul nerespectării asepsiei şi antisepsiei) poate întârzia efectuarea

operaţiei definitive de rezecţie a tumorii.

3.b. Biopsia excizională

Definiţie: Procedeul chirurgical prin care se extirpă în totalitate o formaţiune tumralăîn scop diagnostic, metoda putând servi în acelaşi timp şi ca tratament. Ţesutul recoltat esteexaminat după fixare şi colorare de către un anatomopatolog.

Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale:- de dimensiuni mici (sub 3 cm), situată superficial (sân, tegument, ţesuturi moi);- când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen

histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine.Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei

medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte deefectuarea puncţiei.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacainăsau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a maifăcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anesteziculnu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se injectează progresiv,plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia progresează prin planurile anatomice.

13

Tehnică:Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a

normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei intervenţiichirurgicale.

- se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacenteformaţiunii tumorale ce urmează a fi extirpată (pregătirea câmpului operator);

- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat sterilîn funcţie de amploarea intervenţiei;

- se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile;- incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât viitoarea

cicatrice să fie estetică şi funcţională;- se evidenţiază prin disecţie tumora, mai mult prin palpare decât vizual şi se extirpă

împreună cu un strat de ţesuturi sănătoase din jur, pentru a evita diseminareacelulelor tumorale şi a avea margini de rezecţie libere de celule tumorale (în cazulîn care rezultatul histopatologic va fi de tumoră malignă);

- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru a preveni formarea de hematoame;- sutura trebuie să fie etanşă şi estetică, se va efectua pe planuri anatomice.

Dacă leziunea (formaţiunea tumorală, exulceraţie) este situată la nivelultegumentului (carcinom al pielii, melanom, papilom, etc), excizia trebuie săfie eliptică, cumargini de siguranţă în ţesut sănătos atât lateral, cât şi în profunzime. Aşa cum se vede înFig 13.16, vârfurile exciziei eliptice trebuei să fie alungite, astfel încât între laturilevârfurilor să fie un unghi de cel mult 30o, pentru a avea o cicatrice plată şi a preveni apariţiala extremităţile plăgii a aşa numitelor „urechi de căţel”.

Figura 13.16. Tehnica exciziei eliptice a unei leziuni cutanate.

Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Firele se scot după un interval detimp care variază în funcţie de regiunea anatomică unde se găseşte situată plaga.

Complicaţii:- hemoragia cu formarea unui hematom;- infecţia (în cazul nerespectării asepsiei şi antisepsiei);- recidivă locală în caz de excizie insuficient de largă a unei tumori maligne.

4. Biopsia endoscopică

Definiţie. Biopsia efectuată printr-un endoscop (un tub lung, subţire şi flexibil dinfibră optică - Fig 13.17 - ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare dupăintroducerea sa prin orificii naturale).

14

Figura 13.17. Endoscop împachetat în cutia de transport.Se efectuează din leziunile (formaţiunile tumorale, ulceraţii) situate în interiorul

organelor cavitare care sunt accesibile endoscopiei (esofag, stomac, duoden, colon, trahee,bronşii, vezica urinară, cavitatea nazală etc).

Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a leziunii.Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei

medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc). Sedarea bolnavului pentruendoscopie este suficientă.

Tehnică:- endoscopul este introdus până în organul unde se găseşte formaţiunea tumorală;- este vizualizată extinderea tumorii (exulceraţiei);- se recoltează cu o pensă de biopsie în formă de „lingură” (ca şi pensa de biopsie

laparoscopică) ce poate fi introdusă printr-un canal interior al endoscopului,biopsii multiple din partea cea mai reprezentativă a leziunii (Fig13.18);

Figura 13.18. Biopsie endoscopică la nivelul colonului.

- probele de biopsie recoltate se fixează în soluţie de formol şi sunt trimise pentruexamen hitopatologic.

Complicaţii. Sunt rare, dar pot apare:- hemoragii din tumoră (cantitate mică, dar persistente);- perforarea unui organ cavitar (stomac, colon etc) cu peritonită acută difuză, care

necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă.Biopsia endoscopică se efectuează rapid, nu necesită pregătire specială şi este bine

suportată de bolnav.

1

Cap. 15PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Pregătirea pentru operaţie a unui bolnav care urmează să sufere o intervenţiechirurgicală se realizează diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului (boala de bază şitarele biologice asociate) şi de natura şi complexitatea operaţiei avută în vedere.

Componentele pregătirii preoperatorii sunt pregătirea psihică, pregătirea biologicăşi pregătirea chirurgicală.

Pregătirea psihologică a bolnavului chirurgicalPregătirea psihologică are ca scop adaptarea bolnavului condiţii de viaţă din

spital, precum şi la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie să uităm că pacientulcare urmează să fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale şi de fricapentru intervenţia chirurgicală.

Condiţiile de cazare diferă de la spital la spital; salonul trebuie să fie curat, izolatde zgomote, încălzit în jur de 20—22°C şi cu posibilităţi de aerisire perfectă (tehnicamodernă foloseşte aerul condiţionat în ventilarea tuturor încăperilor din spital). Evidentaceste deziderate sunt departe de a fi atinse în multe spitale. Ca urmare, condiţiile decazare sunt de natură să producă frecvent nemulţumirea pacienţilor internaţi. În acestcontext câştigarea încrederii pacientului, menţinerea legăturii cu familia devin şi maiimportante.

Câştigarea încrederii pacientului se obţine prin adoptarea unei atitudini amabile şiprin explicarea diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale vizate. Pacientul are dreptul săcunoască numele şi calificarea profesională a tuturor persoanelor implicate în îngrijireasa; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu numele şi calificareaprofesională; studenţii au datoria să se prezinte şi să îşi precizeze calitatea de student.

Vizitarea bolnavilor de către membrii familiei, rude sau prieteni trebuie să fiepermisă în orice spital, dar trebuie organizată astfel incât ca să nu dăuneze desfăşurăriiprogramului medical sau menţinerii igienei spitalului. Bolnavul are nevoie de menţinerearelaţiei cu “cei din afară”, dar vizitarea sa poate fi făcută numai după un anumit programşi cu respectarea cu sticteţe a măsurilor de igienă (interzicerea vizitării pacientului decătre grupuri mari de vizitatori, purtarea de către aceştia a unui halat peste îmbrăcăminteaobişnuită etc.).

Cel mai important aspect al pregătirii psihologice este câştigarea încrederiipacientului în eficacitatea operaţiei şi în vindecarea sa. Pacientului trebuie să i se explicenatura bolii sale, în ce constă intervenţia chirurgicală şi ce consecinţe ulterioare areaceasta. În aceste explicaţii vor trebui folosiţi termeni adecvaţi nivelului de înţelegere alpacientului (având în vedere că cei mai mulţi pacienţi au cunoştinţe medicale şi debiologie reduse), evitând însă vulgarizarea explicaţiilor1. Chiar şi după explicaţiiamănunţite şi date cu răbdare, pacientul poate fi în continuare anxios; se va administra deaceea şi medicaţie sedativă şi/sau anxiolitică.

O situaţie dificilă este cea a pacienţilor neoplazici. Legat de comunicarea exactăsau inexactă a diagnosticului există mai multe atitudini:-ascunderea adevărului 1 Vor fi evitate explicaţii sumare şi neştiinţifice (de tipul “durerea e pe bază de nervi”).

2

-sinceritatea totală-sinceritatea parţială-sinceritatea optimistă.

Ascunderea adevărului poate fi avută în discuţie în cazul bolnavilor extrem deanxioşi, la care chiar şi consilierea psihologică de specialitate ar da rezultate slabe. Cutoate acestea pacientul are dreptul la toate informaţiile legate despre starea sa şi despretratamentul pe care îl urmează sau îl va urma. Ca urmare chiar şi în cazul acestor pacienţieste recomandabilă mai degrabă atitudinea sincerităţii optimiste.

Sinceritatea totală constă în comunicarea exactă şi completă a diagnosticului şistadiului bolii. Chiar şi acest caz se vor evita termenii “agresivi”, preferând cuvintele“mai blânde” (de exemplu se va folosi cuvântul tumoră în loc de cancer).

Sinceritatea parţială constă în prezentarea diagnosticului, dar ascunzândpacientului gravitatea reală a acestuia (de exemplu o tumoră malignă prezentată ca otumoră “cu potenţial de malignizare”). Este o atitudine cu care poate fi câsţigatăîncrederea bolnavilor foarte anxioşi.

Sinceritatea optimistă constă în a explica pacientului diagnosticul şi stadiulafecţiunii, dar insistând asupra elementelor favorabile de prognostic şi pe posibilităţileterapeutice.

Este extrem de importantă câştigarea încrederii acestor bolnavi, mai ales atuncicând trebuie să le solicităm acordul pentru unele operaţii mutilante (de exempluamputaţia rectală sau mastectomia radicală) sau pentru tratamente cu reacţii adverseimportante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie să acceptesacrificiul funcţional şi anatomic pe care îl implică tratamentul înţelegând că neajunsurilesau infirmităţile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obţinerea vindecării.

În ţarile civilizate congresele medicale de specialitate au şi secţiuni dedicatepacienţilor; acestea permit cunoaşterea problemelor pe care le intâmpină pacienţii cuaceleaşi grup de afecţiuni, împărtăşirea experienţei între pacienţi şi instruirea pacienţilorde către personalul medical specializat. Atunci când e posibil se poate recomandapacientului afilierea la o asociaţie a bolnavilor cu boli similare (există de exempluasociaţii a bolnavilor purtători de colostomie).

Anxietatea poate lua şi forma “fobiei bolilor maligne”: pacient cu afecţiunebenignă solicită insistent explicaţii cu privire la boala sa şi “garanţii” că nu e vorba de oboală malignă. În aceste cazuri e nevoie de multă răbadare din partea personaluluimedical pentru a înlătura temerile pacientului şi adeseori e nevoie şi de administrareaunui anxiolitic.

În seara dinaintea intervenţie chirurgicale se recomandă administrarea unuianxiolotic şi a unui hipnotic pentru a combate anxietatea şi a asigura un somn cât maiodihnitor.

Pregătirea biologică a bolnavului chirurgicalPregătirea biologică vizează tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna

desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia postoperatorie. Cunoaşterea detaliată a bolii, acomplicaţiilor acesteia şi a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator şianestezic al bolnavului şi adoptarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare în funcţiede terenul biologic al pacientului.

3

În cazul pacienţilor cu stare biologică bună şi care urmează să aibă o operaţie deamploare mică sau mijlocie bilanţul preoperator va cuprinde:-câteva examinări de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar deurină, probele renale, glicemia)-electrocardiograma-radioscopia toracică-ecografia abdominalăAceste examinări au rolul de a descoperi o eventuală afecţiune asociată asimptomatică.Dacă acestea nu relevă o altă boală, aceşti bolnavi nu au nevoie de o pregătire specială.

Bolnavii taraţi, cu evoluţie lungă a bolii (eventual cu complicaţii), cu tulburări aleconstantelor biologice şi/sau cu tulburări metabolice, necesită o pregătire preoperatoriespecială care trebuie să ţină seama de particularităţile procesului patologic, de dereglărileproduse de acesta în organism şi de toate bolile asociate. Examinările complementarepreoperatorii vor fi adaptate fiecărui caz şi trebuie să contureze o imagine cât mai exactăa tuturor dereglărilor fiziopatologice pentru a se institui măsuri de corectare a acestora,pentru a se aprecia riscurile diferitelor modalităţi terapeutice şi pentru a se stabilistrategia terapeutică2 cea mai potrivită. Pregătirea biologică are ca scop să aducă bolnavulîntr-o condiţie biologică cât mai bună, care să-i permită să suporte actul operator.

Pregătirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesarăcunoşterea gravităţii anemiei şi a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaţiei dintrecauza anemiei şi boala chirurgicală anemia poate fi:-anemie acută, consecutivă unei boli chirurgicale3

-anemie cronică, consecutivă hemoragiilor mici şi repetate din cadrul unei bolichirurgicale4 (hemoragii simptomatice)-anemie cronică independentă de boala chirurgicală5

În cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, variceesofagiene rupte, traumatism) se va urmări refacerea rapidă a cantităţii de sînge şi deeritrocite pierdute. În acest scop se va transfuza sînge integral (în cantitate apropiată cucea pierdută) sau masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC (plasmă proaspătă congelată).La aceşti pacienţi se vor institui cât mai repede posibil măsuri de hemostază6; intervenţiachirurgicală poate fi însă necesară chiar pentru hemostază.

Bolnavii cu anemie cronică produsă prin hemoragiile repetate ale bolii de bază(frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci şi hipoproteici. Atunci când intervenţia arecarater de urgenţă7 se va face o transfuzie cu masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC.Atunci când operaţia este electivă (programată) corectarea anemiei se va face atât printransfuzii, cât şi prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; această pregătire 2 în care intră şi tratamentul chirurgical3 De exemplu anemia acută consecutivă unui traumatism sau unei hemoragii care complică evoluţia unuiulcer duodenal4 De exemplu anemia cronică din cancerul gastric sau colic (în care hemoragiile mici, dar persistenteanemiază în timp bolnavul)5 Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are şi o afecţiune chirurgicală6 De exemplu injectarea endoscopică de agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică endoscopică (în cazulhemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopică de alcool absolut (în cazul hemoragiei dincapilarele ţesutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou(în cazul unui traumatism).7 De exemplu pentru o complicaţie (hemoragie masivă, ocluzie intestinală, perforaţie tumorală cuperitonită)

4

nu trebuie să întârzie tratamentul chirurgical. Este însă o mare greşeală încercarea de acorecta o anemie căreia nu i s-a stabilit cauza8.

În cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afecţiunea chirurgicală,anemia va fi corectată prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dacăpacienţul necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă, atunci se impune transfuzia desânge.

Pregătirea bolnavilor deshidrataţi se face prin administrarea parenterală asoluţiilor volemice: ser fiziologic, soluţie glucozată 5% sau 10%, soluţii macromoleculare(acestea din urmă obligatoriu în asociere cu ser fiziologic şi numai după recoltarea uneiprobe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareorisingulară; de obicei aceşti bolnavi au variate tulburări ascociate: electrolitice, acido-bazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acido-bazici (Astrup), hemogramei şi constă în:-corectarea cauzei, atunci când este posibil-administrarea unor soluţii electrolitice

Deshidratarea poate fi:-hipertonă (se produce prin aport insuficient de apă sau pierderi excesive de apă)

Terapia constă în perfuzii cu soluţii de glucoză 5% sau soluţie Ringer sau soluţiede clorură de sodiu 0,45%.

-izotonă (se produce prin pierderi de lichide şi sodiu: pierderi digestive, hemoragie,arsură, peritonită, faza poliurică a insuficienţei renale acute)

Terapia urmăreşte refacerea spaţiilor lichidiene “contractate” (spaţiul interstiţial şicel plasmatic) şi se face cu soluţie Ringer10 sau ser fiziologic. În funcţie de cauzadeterminantă poate fi necesară transfuzia de sânge sau plasmă, perfuzia cudextran, albumină umană.

-hipotonă (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficienţăcorticosuprarenaliană, administrarea de diuretice – furosemid, rehidratare numai cu apădupă pierderi izotone)

Terapia urmăreşte corectarea deficitului de sodiu şi combaterea edemului cerebralasociat. Necesarul de sodiu (în mEq) se calculează după formula:Necesar de sodiu = (145 – Na actual) x 0,6 x G11; în practică se administreazăjumătatea din doza calculată, după care se verifică ionograma.

8 O asemenea atitudine poate duce la întârzierea diagnosticului unei afecţiuni grave (de exemplu a unuicancer). Întrucât cancerul nu este o boală frecventă la tineri, medicul este tentat să pună o anemie (cauzatăîn realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentarde fier şi să recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta întârzie diagnosticul şi – prinprogresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil.9 Soluţiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotică în spaţiul intravascularşi ca urmare apa este reţinută în acest spaţiu; este necesară însă asigurarea în paralel şi a aportului de apă(ser fiziologic, soluţie de glucoză) pentru a nu se produce deshidratarea spaţiului interstiţial. Întrucâtdextranul interferează cu reacţia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), estenecesară determinarea acestuia înainte de începerea administrării dextranului.10 Soluţia Ringer este “adevăratul ser fiziologic”, având o compoziţie mai apropiată de cea a plasmei:Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l)11 145 este valoarea ideală a sodemiei, Na actual = valoarea relă a sodemiei, G = greutatea corporală (kg);0,6 este proporţia apei intravasculare şi interstiţiale (60% din greutatea corporală).

5

Cele mai frecvente tulburări electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia,hiperpotasemia.

Hiposodemia poate fi:-prin deficit de sodiu (apare odată cu deshidratarea prin pierdere renală, digestivă etc.)

Se perfuzează soluţii bogate în sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipotonă)-prin diluţie (sodiul e “sechestrat” în spaţiul lichidian interstiţial – de exemplu în edeme)

Se corectează prin reducerea apei administrate.-prin maldistribuţia ionilor de sodiu în spaţiile lichidiene (ionii de sodiu trec în celulă -transmineralizare – se cundar ieşirii ionilor de potasiu – hipercatabolism).

Pentru corectare e necesară combaterea cauzei generatoare a stăriihipercatabolice.Hipopotasemia apare prin scăderea aportului de potasiu, creşterea eliminărilor

(poliurii de diferite cauze, pierderi digestive – vărsături, diaree, hiperaldosteronism) sauambele mecanisme. În sindromul Darrow (vărsăturile din stenoza pilorică) se pierde K+,H+, şi Cl-, apărând hipopotasemia cu alcaloză metabolică şi hipocloremie. Terapiahipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorileionogramei şi monitorizând electrocardiograma; de obicei este necesară corectareaprealabilă sau în paralel a sodemiei.

Hiperpotasemia apare în 3 situaţii:-stări hipercatabolice (arsuri, febră, şoc septic)-scăderea eliminării renale de potasiu (insuficienţă renală acută)-transfuzii masive cu sânge conservatTerapia hiperpotasemiei este mai dificilă decât a hipopotasemiei: sistarea aportului depotasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluţii glucozate cu adaos de insulină,calciu şi bicarbonat12 (insulina favorizează intrarea ionilor de potasiu în spaţiulintracelular), stimularea eliminării urinare de potasiu (manitol, furosemid).

Cele mai importante tulburări ale echilibrului acido-bazic sunt acidozametabolică, acidoza respiratorie, alcaloza metabolică, alcaloza respiratorie.

Acidoza metabolică se produce prin supraproducţia de acizi (diabet zaharat, şoc),retenţia de acizi (insuficienţă renală acută), pieredrea de baze (ocluzie intestinală, fistulăintestinală) sau prin diluţie (administrarea de ser fiziologic în exces aduce un supraaportde clor). În afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluţii alcaline:-bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluţia molară)-soluţia THAM (trihidroximetilaminometan)-soluţia RingerDozele se calculează în funcţie de valorile parametrilor acido-bazici.

Alcaloza metabolică este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav şi mai dificilde corectat decât acidoza metabolică. Se produce prin pierderi digestive (vărsăturiabundente), diureză abundentă acidă. În toate alcalozele metabolice există şi gravetulburări ale metabolismului potasiului şi sodiului. Tratamentul cuprinde combatereacauzei alcalozei şi şi administrarea de substanţe acidifiante; acestea din urmă sunt:-clorura de amoniu 1% (izotonă)-clorura de potasiu 7,85% (soluţia molară)-clorura de sodiu şi clorura de calciu-acetazolamida (creşte excreţia de bicarbonat) 12 Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celulă)

6

-arginină hidroclorică (Arginină-Sorbitol)-diuretice economisitoare de K+, în cazul excesului de mineralocorticoizi-soluţie de acid clorhidrin 0,1 N

Acidoza respiratorie se produce în situaţii diverse care afectează respiraţia(obstrucţii, restricţii, intoxicaţii cauze centrale) şi determină creşterea pCO2. Terapiaconstă în înlăturarea cauzei insuficienţei respiratorii; la nevoie intubaţie oro-traheală şiasistarea mecanică a ventilaţiei.

Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaţie (care duce la eliminareaexcesivă a CO2).

Corectarea tulburărilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmează săfie trataţi chirurgical pentru a limita pierderea de sânge pe durata operaţiei. În pregătireaacestor bolnavi trebuie să se ţină seama de caracterul tulburării respective.

Situaţia cea mai frecventă este cea a pacienţilor care urmează tratamentanticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetil-salicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La aceştia se întrerupe tratamentul cu anticoagulanteşi antiagregante orale şi se instituie tratament cu heparină (sau heparine fracţionate);intervenţia chirurgicală se poate practica după 2-3 zile de tratament cu heparină – ultimadoză de heparină se va administra cu 6 ore înainte de intervenţia chirurgicală (în cazulheparinelor fracţionate ultima doză se administrează cu 2 ore înaintea intervenţieichirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua în perioada postopratorie.

Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburări de coagulare sunt necesareinvestigaţii de laborator specifice13. Ne putem afla în faţa unor tulburări de coagulare datede modificări plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formăriifibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu acţiune anticoagulantă sauantiagregantă. În asemenea situaţii, se impune corectarea specifică a fiecărei cauzeenumerate mai sus prin următoarele mijloace :- transfuzie de masă trombocitară în caz de trombopenii- administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factorispecifici este însă rareori posibilă (mai ales în cazul operaţiilor de urgenţă,neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasmă proaspătă congelată- sulfat de protamină în sângerările produse prin supradozaj de heparină

Având în vedere pierderea sanguină (inevitabilă) din timpul operaţiei va trebuipregătită o rezervă de sânge izogrup-izoRh.

Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni pulmonare cuprinde:- cercetarea funcţiei respiratorii (capacitatea vitală şi VEMS) şi stabilirea tipului deinsuficienţă respiratorie (restrictivă, obstructivă sau mixtă)- corectarea tuturor constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-bazic- tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic şi vitaminic)- oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sauexpectorante- corectarea deficienţelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare

13 Timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombină, timpul de generareal tromboplastinei, numărarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc.14 protrombină, proconvertină, factor Stuart, convertină, globulină antihemofilică B, fracţiunea I Cohn,factor VIII, fibrinogen

7

Pregătirea pacienţilor cu afecţiuni cardiace vizează compensarea acestora.Dacă operaţia vizează o afecţiune cardiacă (repararea defectelor septale,

valvulotomii, implantări de valve artificiale etc.) este necesară o explorare amănunţită abolnavului şi o pregătire specială care se face în serviciile de chirurgie cardiovasculară. Înasemenea situaţii, se are în vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelorhomeostazice, asanarea focarelor de infecţie şi asigurarea unei bune funcţionalităţi a apa-ratului respirator.

În cazul în care intervenţia chirurgicală se execută pe un alt organ, la bolnavi cu ocardiopatie (cunoscută anterior sau descoperită în cursul internării), afecţiunea cardiacăpoate fi compensată sau decompensată.

La bolnavii cu afecţiuni cardiace compensate se va urmări menţinerea tonicităţiimiocardului şi a ritmului cardiac prin administrarea medicaţiei specifice (cardiotonice,antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului şi amedicului anesteziolog.

La bolnavii cu insuficienţă cardiacă decompensată, pregătirea preoperatorie estede durată mai lungă şi urmăreşte aceleaşi obiective ca mai sus. Se va avea în vedere:-asigurarea unui regim de viaţă corespunzător (repaus prelungit, linişte fizică şi psihică)-regim alimentar echilibrat; în cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare-medicaţie cardiotonică, coronarodilatatoare, antiaritmică, hipotensoare, diuretică-asigurarea unei bune funcţionări a aparatului respiratorAlegerea momentului operator este condiţionată de compensarea afecţiunii cardiace. Deexemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic şi se găseşte într-o fazăcompensată se recomandă efectuarea operaţie la cca 3 luni după accidentul cardiac (dacănu necesită o intervenţie de urgenţă). Atunci când intervenţia chirurgicală reprezintăsingura şansă de supravieţuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluziiintestinale, embolii arteriale etc) se urmăreşte îmbunătăţirea condiţiilor hemodinamice(transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) şi tratamentul cardiotonic şi vasoactiv(dopamină, dobutamină, nitroglicerină, adrenalină).

Pregătirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritivă şihidroelectrolitică şi pe de altă parte pregătirea tubului digestiv.

Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutritivă se adresează bolnavilor care auprezentat vărsături prelungite, tulburări de tranzit, sau se găsesc într-o stare de denutriţieavansată. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici şi se va proceda ca şi în cazulbolnavilor denutriţi; în plus, se va ţine seama de compensarea tulburărilor electrolitice şiacido-bazice

Pregătirea tubului digestiv comportă o serie de manevre preoperatorii în raport deregiunea pe care se operează şi de afecţiunea respectivă. Regulile generale ale pregătiriitubului digestiv sunt:-regim alimentar sărac în reziduuri celulozice (carne, ouă, brânză, unt, lapte, smântână,iaurt, dulciuri ;-clisme evacuatorii şi administrare de purgative cu 24—48 ore înainte de operaţie;aceasta ajută în perioada postoperatorie la reluarea mai uşoară a tranzitului digestiv şireduce balonarea abdominală

La bolnavii cu stenoză pilorică (benignă sau malignă) se practică golireaconţinutului gastric prin spălaturi cu glucoză hipertonă timp de câteva zile înaintea

8

intervenţiei chirurgicale. În acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanică aconţinutului gastric şi reducerea componentei funcţionale a stenozei (edemul).

La bolnavii care urmează să aibă o operaţie adresată colonului e necesară opregătire specifică care vizează:-reducerea conţinutului colic (pregătirea “mecanică”) şi-reducerea septicităţii conţinutului colicAceastă pregătire este importantă pentru o evoluţie postoperatorie simplă, fărăcomplicaţii. Operaţiile “pe colon nepregătit” pot impune efectuarea seriată (în mai multeintervenţii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15.Evacuarea conţinutului colic se face prin:-clisme evacuatorii-administrarea unor laxative blânde: ulei de parafină, ulei de ricin-administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol(Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom)

Alegerea modalităţii de pregătire “mecanică” trebuie să ţină seama departicularităţile afecţiunii colice şi de starea generală a pacientului. Laxativele osmoticecresc presiunea coloid-osmotică în lumenul digestiv şi atrag aici apa; în acest fel seasigură o pregătire rapidă şi eficientă a colonului. Trebuie să ţinem seama de risculdeshidratării şi să asigurăm un aport suplimentar de apă (oral sau parenteral). Aceastăpregătire nu e indicată la pacienţii cu stenoze colice (de exemplu în cancerele colonuluidescendent sau sigmoid) întrucât pot precipita (în contextul anatomic al stenozei) apariţiaunei ocluzii intestinale; la aceşti pacienţi este de preferat o pregătire mai blândă, culaxative uleioase. Acestea din urmă cresc volumul scaunului şi prin aceasta stimuleazăperistaltica şi evacuarea conţinutului colic. Pregătirea cu laxative uleioase are o eficienţăredusă şi necesită o perioadă mai lungă de timp (de la 4-5 la 7-8 zile)

Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cuabsorbţie redusă (cu acţiune locală) active împotriva germenilor Gram-pozitivi, Gram-negativi şi anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sauasocierea metronidazol – eritromicină; cu rezultate mai slabe se pot folosi unelesulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol).

Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice este de mare importanţă înainteaactului operator. Ficatul este un organ esenţial în menţinerea homeostaziei organismului.Alterarea funcţiei sale produce diferite grade de insuficienţă hepatică care impun luareaunor măsuri de protecţie şi prevenire a deficitului hepatic ce poate să se manifestepostoperator. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funcţiei hepatice vaurmări :-creşterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponată cuinsulină (o unitate de insulină la 2 g glucoza)-stimularea activităţii hepatocitelor cu “inductori enzimatici” (de ex. fenobarbital)-tratamentul hepatotrofic: aminoacizi esenţiali, vitamine-completarea necesarului de proteine (albumină umană, transfuzii de sînge sau plasmă,perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminaţi esenţiali)

15 de exemplu la un bolnav operat de urgenţă pentru o ocluzie intestinală printr-un cancer sigmoidiancolonul “nepregătit” (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face într-un prim timp operator o derivaţieexternă (colostomie) şi abia într-un al doilea timp rezecţia colică şi refacerea continuităţii digestive.

9

-asigurarea unei raţii calorice de 2 500—3 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogatîn hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide, care să nu conţină substanţe toxicepentru celula hepatică; în cazul existenţei ascitei trebuie redusă ingestia de sare

Pregătirea bolnavilor renali obligă la cunoaşterea capacităţii funcţionale renale. Înacest scop se va cerceta funcţia renală prin probe funcţionale renale (clearance la uree şicreatinină, urografie, nefrogramă izotopică etc.) şi prin dozarea constantelor biologice aleorganismului care sunt sub dependenţa rinichiului (uree, acid uric, creatinină, ionogramă,rezerva alcalină). Ne putem afla în faţa unui bolnav cu insuficienţă renală acută sauinsuficienţă renală cronică care va trebui să suporte o intervenţie pe un alt organ sau lanivelul aparatului urinar.

În cazul bolnvilor cu insuficienţă renală cronică pregătirea va consta în:-hidratare cu perfuzii de glucoză şi soluţii electrolitice până la obţinerea unei diureze de 1000—1 500 ml/zi-tratament diuretic-hemodializă, dacă este cazul-nefrostomie percutană (dacă insuficienţa renală se datorează unei nefropatii obstructive)Dacă e necesară antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice şi se va reducedoza acestora (în cazul antibioticelor cu eliminare urinară).

La bolnavii cu insuficienţă renală acută pregătirea preoperatorie cuprinde:-reechilibrarea hidroeleotrolitică-“forţarea diurezei” (prin administrarea de diuretice)-hemodializa

Pregătirea bolnavilor obezi trebuie să ţină seama de tulburările metabolice,cardiovasculare şi respiratorii asociate. În plus aceşti pacienţi au un risc mai mare de adezvolta unele complicaţii postoperatorii (de exemplu tromboza venosă profundă amembrelor inferioare). Pregătirea pentru operaţie este lungă şi se bazează pe respectareaunui regim alimentar hipocaloric şi exerciţii fizice (inclusv “gimnastică” respiratorie).

În pregătirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla în una dinurmătoarele situaţii: diabet compensat sau diabet decompensat.

Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supuşi unui regim alimentar echilibratcalitativ şi cantitativ (150-180 g hidraţi decarbon/zi), la care se va asocia insulina sausulfamide hipoglicemiante.

În cazul diabeticilor decompensaţi, cu denutriţie avansată sau ceto-acidoză,pregătirea lor va fi mai intensă şi de durată mai lungă. Se va administra insulină şi se vorcorecta dezechilibrele hidroelectrolitice. În cazul în care e necesară o intervenţie deurgenţă se va institui o perfuzie cu glucoză şi insulină, se va face o intervenţie minimă(cât mai puţin şocantă) şi se va reechilibra bolnavul postoperator.

În cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgicalpoate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum suntradioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite în colaborare cu medicul oncolog înfuncţie de tipul şi stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacţii adverse importante esteobligatoriu ca înainte de începerea lor să fie confirmată malignitatea (de aici decurgenecesitatea biopsiei şi a examenului histo-patologic prealabile).

10

Pregătirea chirurgicalăPregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure

desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime şi vizează igiena bolnavului, pregătireaaparatului sau organului pe care se intervine, precum şi efectuarea unor tratamentepreoperatorii.

Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la venirea în spital. în acest scop,bolnavul va trebui să facă o baie obligatorie, la internare, sau dacă urgenţa cazului nupermite, va trebui spălat cel puţin pe porţiunea care va fi operată.

Înainte de operaţie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni şi înzonele învecinate; raderea părului cu o seară înainte nu e recomandabilă deoarece se potproduce leziuni cutanate (care se pot infecta până a doua zi).

Clisma preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii. Se obişnuieşte caîn seara dinaintea operaţiei bolnavul să fie clismat. În cazul operaţiilor extraabdominalede mică amploare se poate renunţa la clisma evacuatorie; ea este însă obligatorie în inter-venţiile pe tubul digestiv.

Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentrufiecare în parte. Ea vizează mai ales organele cavitare şi mai puţin pe celeparenchimatoase:-în cazul intervenţiilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşiceşi se va urmări diminuarea lor medicamentoasă.

Intubaţia bolnavului se va face cu o sondă specială (Carlins) prevăzută cu 2 braţe(cîte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectivă a unui singurplămân.

-bolnavul cu o afecţiune digestivă va fi pregătit în raport de segmentul pe care seintervine.

Astfel, în intervenţiile pe esofag, pentru faptul că ele deschid toracele, se va aveaîn vedere o bună aseptizare preoperatorie a arborelui respirator şi asigurarea uneiventilaţii eficiente. În cazul intervenţiilor pe stomac, dacă acesta îşi goleşteconţinutul este suficient ca bolnavul să nu mănînce în seara dinaintea operaţiei şiîn dimineaţa respectivă. Dacă golirea spontană a stomacului se face greu saudeloc, aşa cum se întîmplă în stenozele pilorice, se va face o spălătură gastrică cusoluţie de bicarbonat de sodiu în seara dinaintea intervenţiei, iar bolnavul nu vamai ingera nimic.În caz de perforaţii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraţiaconţinutului gastric pe o sondă Einhorn înainte şi în timpul intervenţiei.Pregătirea colonului şi rectului va urmări evacuarea conţinutului lor şi aseptizareaacestor segmente. Golirea se va începe cu 4-5 zile înainte prin administrarea depurgative uşoare care să nu producă desidratare (ulei de parafină, ulei de ricin) şiprin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapidă şi mai eficientă este administrareaunor laxative osmotice. În tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentarsărac în reziduuri celulozice, dar care să-i asigure necesarul de proteine şi calorii(carne, ouă, lapte, brînză, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prinadministrarea de antibiotice sau sulfamide, cu acţiune asupra florei intestinale aşacum s-a arătat mai sus.

-în intervenţii ginecologice se va urmări aseptizarea cavităţii vaginale prin lavaj cu soluţiiantiseptice (betadină) sau prin utilizarea ovulelor cu betadină; tratamentul medicamentos

11

al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci când ele există) este de asemeneanecesar.

Efectuarea unor tratamente preoperatorii are în vedere o serie de obiective care săprevină complicaţiile postoperatorii şi să permită ca actul chirurgical să fie făcut încondiţii cât mai bune.

Astfel, trebuie asanate focarele infecţioase cu diferite localizări care ar puteadeveni sursa de răspândire a infecţiei în tot organismul. Nu se va interveni pentru o altăafecţiune la bolnavii care prezintă flegmoane, abcese, limfangite etc. până când acesteanu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se operează va trebui să nu prezintenici o urmă de infecţie. Micile zone iritate, punctele de foliculită, acneele, eczema,intertrigo etc. din apropierea plăgii operatorii sunt surse de infecţie postoperatorie;operaţia va fi amânată pînă la completa vindecare a tegumentelor.

Ingrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical

Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului şi a întregului personal medical,o atenţie deosebită pentru urmărirea pacientului operat şi tratarea, la timp şi corect, aeventualelor dezechilibre şi complicaţii ce pot apărea.

Intervenţia chirurgicală constituie o formă de agresiune, determinînd din parteaorganismului un răspuns de intensitate variabilă, mergând de la manifestări minore şipână la un sindrom reacţional sistemic denumit boală postoperatorie sau sindrompostoperator.

Reacţia organismului operat şi traducerea ei clinică sînt variabile în intensitate în funcţiede complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vîrstă,afecţiunea de bază pentru care s-a intervenit, calitatea reanimării pre-, per- şipostoperatorii.

Indiferent de intensitatea lor, reacţiile postoperatorii reprezintă „reacţia de adaptare" aorganismului la noile condiţii şi au la bază excitarea sistemului nervos vegetativ şi aaxului hipofizo-supra-renalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorieevoluează în două faze:

a) prima fază numită catabolizantă, durează 3-4 zile şi este dominată de sistemulnervos simpatic, de secreţia de adrenalină şi de cortizonb) a doua fază numită anabolizantă, se caracterizează prin dominaţie vagală, prinsecreţie de mineralocorticoizi şi androgeni şi prin evoluţie spre vindecare.

În evoluţia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritivpreoperator, se disting 4 faze :

1. Faza postagresivâ imediată: la trezirea din anestezie bolnavul are o stareebrioasa, este palid, tahicardic, cu tendinţă la vomă, respiraţie superficială, normo-sau uşor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operaţiei. În zilele următoaresuferinţa plăgii operatorii se atenuează, apare balonarea prin pareză intestinală,subfebrilitate, inapetenţă, greţuri, uneori vărsături, eventual sughiţ şi retenţie de urină.Se mobilizează greu, respiraţia se menţine superficială, evită efortul de tuse, esteindiferent la mediu.

2. Faza de tranzitie: începe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se amelioreazăbrusc, febra scade, balonarea abdomenului cedează, bolnavul emite gaze. Se reiaumicţiunile normale şi diureza este satisfăcătoare. Au dispărut greţurile şi vărsăturile,revine pofta de mîncare. Respiraţia devine amplă, pulsul regulat, plin, tensiuneaarterială este normală. Se mobilizează şi interacţionează cu mediul, cu aparţinătorii,cu ceilalţi bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroasă.

3. Faza de anabolism: Denutriţia, legata de pregătirea preoperatorie şi disconfortulpostoperator, reacţia organica la intervenţie au făcut ca bolnavul să piardă în greutateşi forţă fizica. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg îngreutate. Reluîndu-şi alimentaţia orală, bolnavul câştigă în greutate pînă la 1 kgsăptămânal, ceea ce face ca în circa o lună să-şi revină ponderal.

4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale si capacitaţii de efort: Pacientuleste încă astenic, oboseşte şi transpiră la efort, are uneori ameţeli. Alimentarea corectăface ca în circa două luni să-şi recapete mobilitatea şi forţa de muncă.

Îngrijirile postoperatorii se adresează menţinerii constantelor fiziologice în limitelenormale şi prevenirii sau tratării eventualelor complicaţii care pot apărea. Perioadapostoperatorie evoluează de cele mai multe ori simplu, necesitând doar îngrijiripostoperatorii comune. Uneori însa, datorită tarelor existente, complexităţii actuluioperator sau apariţiei unor complicaţii, pacientul necesită îngrijiri postoperatorii speciale.

Îngrijirile postoperatorii comuneÎn cadrul unei evoluţii postoperatorii simple, fără complicaţii, îngrijirea operatului nuridică probleme deosebite.

Perioada postoperatorie imediatăDupă terminarea intervenţiei, bolnavul este transportat în salon sau în secţia de terapieintensivă unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura analgezia.

— Transportul se face pe targa, indiferent dacă bolnavul a suferit o operaţie mică subanestezie locală şi ar putea merge pe jos sau o operaţie mare sub narcoză. Acest lucruevită eventualele lipotimii sau complicaţii hemodinamice. În timpul transportuluibolnavul va fi bine acoperit şi ferit de frig şi curent.

— Patul va fi curat şi încălzit pentru a evita schimbările bruşte de temperatură.Încălzirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fără a le lăsa în contact cuoperatul dacă acesta este adormit, pentru a evita apariţia arsurilor.

— Instalarea în pat se va face cu blîndeţe, evitînd manevrele bruşte sau traumatizarearegiunii operate.

— Poziţia bolnavilor în pat, în speciala celor adormiţi trebuie să fie comodaşi odihnitoare si să permită cu uşurinţămişcările respiratorii. Uzual sefoloseşte poziţia Fowler (Fig. 16-1)încă din seara zilei operaţiei, fiindsocotită odihnitoare pentru bolnav.Este o poziţie semişezînda, în carespatele bolnavului se sprijină pe pernesau pe un spătar, iar corpul esteîmpiedicat să alunece de către un sulfixat de pat care trece pe subgenunchii flectaţi (sau prin curbareasaltelei, la paturile moderne Fig. 16-2).

Are dezavantajul că favorizeazăcomplicatiile trombotice la membreleinferioare. După trezire bolnavul poatelua orice poziţie convenabilă lui şi actuluichirurgical efectuat.

În alte situaţii particulare se potadopta următoarele poziţii:

- după intervenţii pe coloanavertebrală se recomandă poziţia îndecubit ventral – Fig. 16-3,

- la cei cu supuraţii drenate serecomandă poziţii laterale care să asiguredeclivitatea drenajului

- în caz de circulaţie cerebrală deficitară sau de extensii ortopedice la membreleinferioare bolnavul se plasează în poziţie Trendelenburg (culcat în decubit dorsal şi cumembrele inferioare la un nivel superior faţă de extremitatea cefalică – Fig. 16-4). Fig. 16-3 Decubit ventral

Fig. 16-4 Poziţia Trendelenburg

Fig. 16-1 Poziţia Fowler

Fig. 16-2 Pat modern conformat pentrupoziţia Fowler

— Trezirea bolnavului se poate face în mod liniştit, printr-o trecere lină de la somnulnormal sau poate fi însoţită de fenomene de agitaţie sau de apariţia unor incidente şiaccidente anestezice. De aceea, pe toată durata trezirii, bolnavul va fi urmarit continuuatât cu ajutorul monitoarelor, cât si direct de catre personalul medical, prin apreciereacitorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul, tensiunea arterială, alecăror modificări pot semnala în timp util instalarea unor tulburari functionale saucomplicaţii (Fig 16-5). Monitorizarea instru-mentală cuprine traseul ECG, pletismogramapulsului, saturatia O2, amplitudinearespiratiilor, PVC etc.In această perioadă, pot apărea unelecomplicaţii deosebite, cu efecte grave asupraorganismului (hipotensiune arterială,recurarizare cu insuficienţă respiratorie, stopulcardio-respirator, aspiraţia lichidului devărsătură etc). Semnele clinice ale apariţieiacestor complicaţii sînt : paloarea feţei,respiraţie superficială, puls accelerat şi slab,sudori reci, hipotensiune arterială, cianoză.De aceea, cel care supraveghează bolnavul vatrebui să aibă calificarea precum şi toatemijloacele necesare combaterii acestora. De asemenea, în această fază de trezire,bolnavul poate prezenta greţuri sau vărsături postanestezice, mai ales în primele ore de latrezire, care dispar complet după 12 ore odată cu eliminarea totală a anestezicului dinorganism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie nazo-gastricaiar bolnavul nu va ingera lichide în acest timp.

— Durerea postoperatorie se accentuează pe măsura dispariţiei anesteziei, creşteprogresiv către seara zilei în care a fost operat bolnavul, culminează în noaptea ceurmează operaţiei pentru ca, în ziua următoare, să scadă în intensitate şi să disparăaproape complet după 36—48 de ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariţiei unorreflexe cu efect negativ asupra evoluţiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combătutăimediat cu ajutorul analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral,mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei în noaptea ce urmează intervenţieichirurgicale se foloseşte uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola =100 mg). Ulterior,analgeticele care au la bază opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice şi numai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc pareză intestinală, mascheazăevoluţia unor complicaţii peritoneale şi pot da şi obişnuinţă. În cazul persistenţei durerilormari, după acest interval de timp, va trebui să investigăm activ existenţa unei complicatiica şi cauză a durerii (supuraţia plăgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, reno-ureterale etc)

In afara de durere, vărsaturi postanestezice şi starea de nelinişte bolnavul prezintă şisenzaţia de sete datorită pierderii de lichide din timpul actului operator sau uneirehidratări incorecte Toate aceste elemente caracterizează prima zi postoperatorie.

Fig. 16-5 Personalul secţiei de terapieintensivă monitorizând trezireapacientului

Elemente de apreciere a evoluţiei postoperatoriiOdată cu trezirea bolnavului din narcoză şi cu dispariţia efectelor anesteziei, posibilitateaapariţiei complicaţiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatul va trebui insă urmărit încontinuare de către personalul medical.

Urmărirea complexă şi permanentă a pacienţilor se face atît clinic cât şi cu ajutorul„monitoarelor". Monitoarele sîntaparate speciale care pot înregistrapermanent unele constante alepacientului operat (puls, tensiunearterială, presiune venoasă centrală,respiraţie,temperatură, electro-cardiogramă, electroencefalogramă,presiunea oxigenului sanguin,presiunea bioxidului de carbon însînge etc.) şi care sînt capabile sădetecteze şi să anunţe imediat oricevariatie anormala a acestorparametrii. Monitorizarea se menţinepînă la completa reechilibrare abolnavului. (Fig. 16-6)

Dintre elementele clinice care permit o urmărire corectă a bolnavului operat amintim :

— Faciesul — revenirea la culoarea normală,preoperatorie indică o evoluţie bună. Din contră,paloarea, cianoza (Fig. 16-7) roşeaţa exagerată sauuscarea buzelor sunt elemente care arată persistenţaunor tulburări circulatorii sau respiratorii sau a unordezechilibre hidroelectrolitice.

— Limba umedă şi normal colorată arată o starebună a pacientului. Limba uscată denotă o hidrataredeficitară. Pacienţii comatoşi, polipneici, cu respiraţiepe gură, pot ajunge la o deshidratare accentuată acavitaţii bucale si a limbii care apare ca si „arsa” (Fig.16-8). Antibioterapia prelungita poate favorizadezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozitealbicioase pe limbă (Fig.16-9).

Fig. 16-6Ecranul unui monitor. puls 60/min, TA 120/70,TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc

Fig. 16-7Facies cianotic.Cianoza intensa a buzelor.

Fig. 16-8Limbă deshidratată, “arsă”.

Fig.16-9Limbă cu depozite micotice.

— Temperatura are o valoare clinică importantă în urmărireaevoluţiei postoperatorii a bolnavului. În primele zile şi mai alescînd valorile ei nu depăşesc 38 oC ea poate fi etichetată caexpresie a unei bune reactivităţi a organismului produsă înurma iritaţiilor nervoase din plagă, a tulburărilor vasomotoriişi a resorbţiei de substanţe toxice din regiunea operată. În modnormal ea nu afectează starea generală a bolnavului şi se remiteîn 2—3 zile de la intervenţie. Dacă se prelungeşte peste acestinterval de timp sau dacă apare după 3—4 zile de la operaţie

cauza ei trebuie căutată printre cele mai frecvente situaţii:

Infecţioase, datorate actuluichirurgical

Infecţioase, independentede actul chirurgical

Non-infecţioase

- infecţia plăgii operatorii- abcese intraperitoneale- fistula anastomotică cu

peritonită- infecţia materialelor

protetice- colecistita acută- reacţie la transfuzie- feocromocitomul

- pneumonie- infecţie urinara (favorizatăde menţinerea prelungită asondei urinare)

- infecţia cateterelorvenoase cu flebita

- hematom infectat- bacteriemie- enterocolita cuClostridium difficile

- faringita- sinuzita

- atelectazie pulmonară- reacţie la medicamente

(anestezice şi altele)- sevrajul alcoolic- embolie pulmonara- cancer- infarct miocardic- tireotoxicoză- insuficienţă

corticosuprarenală

În funcţie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupează astfel:Ziua 1 – cauze locale- atelectazia- celulita plagii operatorii- infecţie urinară- infecţia cateterelor /sondei urinare

Ziua 3 – cauze sistemice- tromboflebita- tromboza venoasă profundă a membrelorinferioare- infecţia plăgii operatorii

- reacţie la transfuzie- reacţie la medicaţie- tromboflebita- complicatie a operaţiei

Ziua 2 – cauze respiratorii si de cateter- pneumonia- infecţie urinară (sonda urinară)- celulita plagii operatorii

- colecistita acută- pancreatita acută- bacteriemie/fungemie/viremie sistemică

Ziua 7 şi după – cauze legate de operaţiesau boli nediagnosticate- fistula anastomotică- infecţia materialelor protetice- infecţie profundă a plagii operatorii- abcese- tromboza venoasă profundă a membrelorinferioare/ tromboflebita- enterocolita cu Clostridium difficile- cancer

— Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară aintervenţiei. Persistenţa tahicardiei în afara administrării drogurilor parasimpaticoliticeeste un semn de sîngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorectă.

— Tensiunea arterială este un alt element de apreciere a evoluţiei generale a unuioperat. După terminarea intervenţiei ea trebuie sa aibă valori apropiate de celepreoperatorii. Orice scădere a ei releva apariţia unei complicaţii de ordin cardiac,circulator sau reflex.

— Diureza. Prima micţiune postoperatorie trebuie sasurvină în mod normal pînă în seara de după intervenţie. Incazul în care operatul nu are micţiune spontană se va sonda.Dacă nici după aceea nu se reiau micţiunile se va continuasondajul la 6—8 ore interval sau se va pune o sondă vezicalăautostatică Foley (Fig. 16-10). Se va măsura cantitatea deurină pe 24 ore şi se va rehidrata bolnavul treptat, pînă ce seva ajunge la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi).Scăderea diurezei sub 500 ml/zi denotă fie o tulburare gravă afuncţiei renale fie o hidratare insuficientă, pentru combatereacăreia, trebuie luate măsurile corespunzătoare: creştereaaportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate.

— Starea abdomenului este important de urmărit atît în intervenţiile pe abdomen, cât şiîn intervenţii pe alte organe. În prima situaţie, bolnavul va prezenta o uşoară tensiune aperetelui abdominal şi chiar o hiperestezie superficială moderată şi durere, mai ales în

Fig. 16-10Sonda urinara auto-statica cu balonas Foley

primele 2—3 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arată uneletulburări care se produc fie la nivelul plăgii parietale, fie la nivelul organuluiintraabdominal care a suferit intervenţia. În ambele situaţii, putem constata o uşoarăbalonare a abdomenului datorită parezei intestinale postoperatorii şi încetinirii tranzitului,ceea ce duce la acumularea de gaze în tractul intestinal. Gazele provin din fermentaţia

microbiană, din înghiţirea aerului şi din schimburigazoase între intestin şi vase ca urmare a stazei îninteriorul splanhnic. Combaterea balonăriiabdomenului se face prin mobilizare precocea bolnavului, prin aspiraţie nazo-gastrică (Fig.16-11) şi aplicarea unui tub de gaze intrarectalprecum şi prin administrare de stimulante aleperistalticii intestinale (hidergin—50 mg/6 ore,miostin — 1 fiolă/12 ore, clisme mici repetate).Această balonare postoperatorie imediată trebuiediferenţiată de balonarea care poate apărea

datorită unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, cazuri în care cortegiulsimptomatic apare mai tîrziu este mult mai bogat şi mai sever, homeostazia organismuluifiind progresiv afectată.

— Starea generală a bolnavului este un alt element clinic important în urmărirea luipostoperatorie. Se va ţine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectivşi cu mult discernământ, pe baza cunoaşterii modului tipic de evoluţie postoperatoriepentru fiecare tip de patologie si intervenţie chirurgicală, precum şi a tarelor bolnavului.Este nevoie ca, în primele zile, bolnavul să fie sedat cu analgetice, tranchilizante şibarbiturice pentru a-i suprima durerea şi a-i asigura cel puţin 8—10 ore de somn.Aceste elemente ne permit aprecierea evoluţiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea dinvreme a apariţiei complicaţiilor şi luarea măsurilor necesare pentru înlăturarea lor.

Tratamentul postoperator In cazul unei evoluţii postoperatorii normale, tratamentul se rezumă la măsuri minorecare au drept scop refacerea cît mai rapidă a bolnavului: mobilizarea precoce, reluareaalimentaţiei, restabilirea tranzitului intestinal şi profilaxia infecţiilor postoperatorii.

— Mobilizarea bolnavului este o problemă importantă care nu trebuie minimalizată saulăsată la latitudinea pacientului. Se recomandă ca, în raport de natura operaţiei, bolnavulsă fie mobilizat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influentă favorabilăasupra întregului organism: activează circulaţia sangvină şi grăbeşte reluarea tranzituluifavorizând astfel schimburile nutritive, previne tromboza venoasa profundă a membrelorinferioare, previne atelectaziile pulmonare si pneumoniile, favorizează reluareamicţiunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. După operaţiile mici şi mijlocii,mobilizarea începe în pat, chiar din ziua intervenţiei, iar coborîrea din pat se face a douazi postoperator, în mod progresiv, pînă cînd bolnavul capătă încredere în forţele sale.Pacienţii cu intervenţii mari, complexe, cu capacitate de efort fizic mult redusă, vor

Fig. 16-11Sonda de aspiratie nazo-gastrica

beneficia iniţial de mobilizare pasivă în pat, gimnastică respiratorie asistată şi ulterior,progresiv, de kinetoterapie activă. Condiţia de bază este ca plaga să fie bine cusută.

— Reluarea alimentaţiei va fi făcută, de asemenea, precoce, dar cu prudenţă, în raportcu operaţia efectuată. Bolnavului operat nu trebuie să i se aplice o dietă severă.

Administrarea de lichide per os, va fi începută imediat ce auîncetat vărsăturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel maifiziologic. Numai în cazul intervenţiilor pe esofag şi stomac,pentru a se proteja anastomozele, rehidratarea per os, se începedupă 5-7 zile, in acest răstimp iniţiindu-se alimentaţia enterala pesonda introdusa intraoperator transanastomotic până în jejun.

Lichidele ce se vor administra, în prima zi, constau înapă plată sau ceai neîndulcit. După reluarea tranzituluipentru gaze, de regula în ziua a 2-a sau a 3-a, se poateservi ceai îndulcit, zeamă de compot zeamă de supă(strecurată) şi iaurt iar ulterior se diversifică meniul cubiscuiţi, budinci, piureuri de legume şi cartofi, rasol,carne fiartă etc. Odată cu reluarea tranzitului intestinalpentru materii fecale se poate reveni la o alimentaţiecomplexă, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri

de patologii şi intervenţii chirurgicale. Cantitatea de alimente va creşte treptat, astfel ca lareluarea completă a alimentaţiei să se ajungă şi la cantitatea suficientă de alimente care săasigure necesarul zilnic de calorii.

— Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezintă o problemă esenţiala achirurgiei. După trecerea perioadei de pareză intestinală postoperatorie, bolnavul începesă emită gaze, semn că s-a restabilit peristaltismul intestinal. Chiar şi anterior emisiei degaze, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatată prin auscultaţia abdomenului

(Fig. 16-12), percepându-se zgomotele hidroaerice provocate de peristaltism. In modnormal, după 48—72 de ore de laintervenţie, bolnavul are primul scaun.Dacă acest lucru nu se întîmplă spontan,evacuarea colonului se poate realiza cuajutorul unor purgative uşoare sau aunei clisme evacuatorii.În anumite situaţii însă, (operaţii pecolon, rect sau anus), se recomandăîntîrzierea primului scaun timp de 5—6zile. Pentru aceasta regimul alimentar albolnavului va fi hidric sau cu puţinereziduuri, fără alimente care producfermentaţie intestinală. Reluareatranzitului se va face prin administrareade laxative uşoare (ulei de parafina). Laastfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune în tensiune suturile colo-rectaleşi a nu produce alte leziuni la cei operaţi pentru hemoroizi, fistule perineale sau fisurianale.

— Profilaxia infecţiilor la un pacient operatva trebui să ocupe un loc important înterapeutica postoperatorie. Ea se refera atit laprevenirea infecţiei unor aparate şi sisteme,cit şi la menţinerea asepsiei plăgiioperatorii. În scopul prevenirii infecţiilor, înprincipal a celor respiratorii, operatul va fiţinut într-un salon unde nu sînt permise viziteale persoanelor străine pînă la completa luirestabilire funcţională. De asemenea, se vaavea grijă de aspirarea secreţiilor în perioadade trezire şi de asigurarea unei bune ventilaţii

pulmonare prin mişcări ample de inspiraţie şi expiraţie care să evite atelectazia, destimularea circulaţiei sanguine prin mobilizări precoce şi masaje uşoare ale membrelorinferioare. Administrarea profilactica a antibioticelor este obligatorie doar la pacientiitaraţi si imunodeprimaţi.

Fig. 16-12 Auscultaţia abdomenului

— Menţinerea asepsiei plăgii operatorii se va face prin protejarea ei cu unpansament steril, aplicat la sfîrşitul intervenţiei. În absenţa secreţiilor, durerii, atumefacţiei locale şi a temperaturii, pansamentul va fi controlat şi schimbat initial după 2zile şi apoi după 6—7 zile odată cu scoaterea firelor. Orice schimbare a lui făcută fără aavea o indicaţie netă, reprezintă un pericol de contaminare a plăgii. În cazul în care plagasecretă sau este drenată, precum şi încazul în care bolnavul aretemperatură neexplicată de altecauze se va face o explorare a plăgii,iar pansamentul va fi schimbat maides. Frecvenţa schimbării lui se vaface în raport de cantitatea secreţiilorîn aşa fel ca pansamentul îmbibat sănu permită circulaţia germenilor dela exterior spre plagă şi să nu steamult în contact cu pielea, pentru a nuo irita. Cînd se constată o supuraţielocală (Fig. 16-13), chirurgul vatrebui să ia toate măsurilenecesare pentru drenajulcolecţiei, curăţirea plăgii şiasigurarea cicatrizării: se vorindepărta câteva din firele de sutura pentru a permite drenajul spontan al colecţiilorpurulente, se va explora plaga in profunzime pentru a deschide colecţiile situate maiprofund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cuantiseptice de 1-2-3 ori pe zi, se va recolta puroi sau secreţie din plaga pentru examenbacteriologic si se va conduce antibioterapia sistemică în funcţie de antibiogramă.

Îngrijiri postoperatorii speciale la pacienţii cu tare organiceasociateÎn cazul existenţei anumitor tare, pe lîngă îngrijirile obişnuite enumerate mai sus se vaurmări, în plus, reechilibrarea corectă a bolnavilor, corectarea deficienţelor organice înraport cu tarele existente şi prevenirea complicaţiilor posibile. De foarte multe ori, existătendinţa de a face o echilibrare corectă a bolnavilor preoperator fără a-i controla şi urmăricu aceeaşi exigenţă în perioada postoperatorie. La aceşti bolnavi taraţi trebuie continuatetoate măsurile de reechilibrare pre-operatorie.

— La bolnavii cu afecţiuni cardiopulmonare se va asigura o respiraţie normalăşi eficientă printr-o poziţie şemişezîndă (Fowler), prin administrarea intermitentă deoxigen şi prin asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii. Se vor calma durerile care arputea să limiteze mişcările respiratorii şi se va asigura o mobilizare pasivă precoce înscopul activării circulaţiei şi prevenirii trombozelor.

Fig. 16-13 Plagă operatorie infectată cusupuraţie şi celulită adiacentă

— Bolnavii cu afecţiuni hepatice vor fi supravegheaţi mai atent, deoarece urmărirea lorpostoperatorie obligă la cercetarea periodică a constantelor alterate preoperator (timpi decoagulare, proteinemia, transaminayele, bilirubina, enzimele de colestază etc) şi lainstituirea unei terapeutici complexe (refacerea volumului sanguin pentru asigurareaunei bune oxigenări, antibioterapie cu spectru laxg care să acţioneze asupra floreiintestinale, vitamino-terapie, hepatoprotectoare, şi refacerea rezervelor gluco-proteice aficatului prin perfuzii de aminoacizi şi de glucoza).

— Bolnavul cu afecţiuni urologice sau bolnavul care a suferit o intervenţie pe aparatulurinar va fi urmărit îndeaproape prin măsurarea zilnică a urinii, controlul periodic alconstantelor sanguine (uree, creatinină, acid uric) aprecierea curbei termice şi aspectuluiplăgii. Se va avea în vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prinadministrarea de steroizi şi prin administrarea parenterală de glucide si lipide. Deasemenea, se va asigura echilibrul hidroelectrolitic şi acidobazic, iar în cazul desfăşurăriiactului operator în mediu septic se vor administra antibiotice conform antibiogramei dinurocultură.

— La bolnavul diabetic care a suferit o intervenţie chirurgicală, îngrijirea post-operatorie are o importanţă deosebită deoarece, în această perioadă, pot apăreacomplicaţii grave datorită fie tulburărilor metabolice (acidocetoză, hiperglicemie,hipoglicemie), fie terenului diabetic (infecţii, complicaţii pulmonare etc), fiedezechilibrelor instalate postoperator (deshidratare, hemoragie). Terapeuticapostoperatorie a diabeticului va urmări :

— menţinerea nivelului arderilor de glucoza şi diminuarea gluco-neogenezeigeneratoare de corpi cetonici prin administrarea în continuare a insulinei saumedicaţiei antidiabetice orale sub controlul glicemiei şi glicozuriei, deoarece înurma reacţiei endocrino-vegetative post-agresive, glicoreglarea poate fideficitară.— conservarea rezervelor glicogenetice din ficat şi alte organe prin perfuzarea deglucoza cu insulina pînă la reluarea alimentaţiei orale.— prevenirea deshidratării şi declorurării prin perfuzie cu soluţii electrolitice şide aminoacizi. Datorită tendinţei diabeticilor de a reţine sarea esterecomandabil ca, în prima zi postoperator, să nu se administreze soluţieclorurosodică (ser fiziologic) ;— profilaxia infecţiilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg,întrucît orice infecţie ameninţă echilibrul metabolic al diabetului.

— Bolnavii vârstnici operaţi vor fi urmăriţi îndeaproape, deoarece labilitatea reactivităţiilor produce frecvent scăderi tensionale, tulburări respiratorii cu hipoxie consecutivă şideshidratare. De aceea, este bine ca după intervenţii chirurgicale făcute la bătrîni,aceştia să fie urmăriţi în secţia de terapie intensivă pînă la completa lor reechilibrare.Tratamentul va avea în vedere înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, mobilizareaprecoce şi cu prudenţă, asigurarea nevoilor calorice şi prevenirea infecţiilor.

Complicaţiile postoperatoriiPersonalul medical care asigură ingrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie sa fie avizatasupra posibilelor complicatii care pot surveni în această perioadă. Ele pot apărea imediatsau tardiv şi sunt condiţionate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflex cudiferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie.

Tabloul clinic şi tratamentul complicaţiilor postoperatorii se studiază in parte pentrufiecare capitol de patologie chirurgicală. Consideram însa utila enumerarea celor maifrecvent întâlnite complicatii postoperatorii care trebuie avute în vedere permanent depersonalul medical care supraveghează evolutia postoperatorie a bolnavilor.— asfixia prin căderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii— sincopa cardiorespiratorie— hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive— pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilataţia gastrică acută— complicaţii pulmonare: pneumotorax, atelectazii, pneumonii sau bronhopneumonii,

revărsate pleurate etc. ;— complicaţii cardiace: insuficienţă cardiacă, edemul pulmonar acut, infarctul miocardicacut— tromboze vasculare, embolii arteriale, infarctul mezenteric— ocluzii intestinale mecanice prin valvulări de anse sau prin aderenţe— perforaţia sau sîngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existent anterior intervenţiei,

sau hemoragiile digestive de stress— colecistita acută postoperatorie ;— infecţii ale plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare, septicemii etc.) ;— evisceraţii, eventraţii— retenţia acută de urină, oligurie, anurie reflexă sau datorită unei insuficienţe renale

acute postoperatorii ;— come diferite: diabetică, hepatică etc— escare de decubit— fistule digestive sau purulente la nivelul plăgii operatorii— reacţii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut— accidente vasculare cerebrale cu diferite paralizii

Cap.17INFECŢII ACUTE CHIRURGICALE LOCALIZATE

STAFILOCOCIILE CUTANATE

Sunt produse de stafilococul aureu hemolitic, stafilococ patogen care elaboreazătoxine difuzabile (hemolizina, enterotoxina, leucocidina, toxina epidermolitică, etc.) şi oserie de enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidază, etc.) cu rol distructiv şinecrozant.

Stafilocociile glandelor pilosebacee cuprind: foliculitele superficiale şi profundeşi perifoliculitele (furuncule).

Foliculita

Definiţie: Foliculita este inflamaţia foliculului pilos.

Etiopatogenie

Foliculitele acute superficiale (impetigo) afectează ostiumul folicular, adicăregiunea superficială a foliculului pilos (firul de păr) şi apar mai ales la nivelul feţei dupăbărbierit, în regiunea pubiană, în pielea capului la copii sau în jurul unei plăgi infectate.Este o mică infecţie superficială a pielii, în care e prinsă şi o glandă sebacee. Nu prezintăun miez (bourbillon) aşa că atunci când se elimină se evacuează o cantitate mică de puroiseros şi nu puroi legat.

Simptomatologie

În stadiul iniţial, cu hiperemie locală, bolnavul relatează prezenţa unui pruritmoderat.

În stadiul de flictenă purulentă, apare durerea. Durerea dispare la evacuareaconţinutului purulent concomitent cu firul de păr, iar fenomenele inflamatorii localecedează.

Evoluţie şi complicaţii

După eliminarea conţinutului acestei infecţii, nu se vede în piele un crater.În anumite condiţii, cum ar fi: lipsa de igienă cu creşterea mare a densităţii

germenilor, microtraumatismele şi scăderea imunităţii locale sau sistemice, foliculitelesuperficiale pot determina perifoliculite (furuncul), pot evolua profund acut (ulcior sauorgelet) sau pot evolua profund subacut determinând sicozisul cu localizare în părţilepăroase (barbă, mustaţă, ceafă, axilă, etc.) şi caracterizat de abcese dermice multiple înbuton de cămaşă, care prin vindecare dau cicatrici rotunde albicioase.

Tratament

Tratamentul foliculitelor este local şi constă în: igienă locală atentă, badijonare localăcu alcool 70 de grade sau tinctură de iod, dezinfecţie cu apă oxigenată, rivanol şideschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclină şineomicină 2-3 %).

Furunculul

Definiţie: Furunculul este inflamaţia folicululi pilos şi a glandelor sebacee anexe,produsă de stafilococ, caracterizat printr-o necroză locală rapidă numita bourbillon,urmată de detaşarea şi eliminarea acestuia.

Figura 17-1Furunculul

Etiopatogenie

Germenul incriminat este un stafilococ virulent, în general rezistent la antibiotice.Infecţia apare de obicei la persoanele care lucrează în mult praf (ţărani, mineri,constructori de drumuri, şoferi, sportivi, etc.), mai ales dacă acestea nu păstrează o bunăigienă a pielii. Apare mai mult vara când bolnavul transpiră şi atmosfera este maiîmbibată de praf. Poată să apară la personalul sanitar, mai ales la cel din secţiile dechirurgie unde cantitatea de germeni adeseori cu virulenţă crescută este mare. De pe pielestafilococul pătrunde prin scărpinare sau datorită unei mici escoriaţii în teaca unui fir depăr şi de aici în bulbul părului şi în glanda sebacee aferentă unde găseşte condiţii bune dedezvoltare. Furunculul apare îndeosebi la indivizii cu igienă defectoasă a tegumentelor(escoriaţii, eczeme, acnee seboreică), precum şi la bolnavii cu reactivitatea scăzută aorganismului.

Dintre cauzele favorizante locale, în afara pielii murdare sau infectate, menţionămiritaţiile îndelungate care produc răni foarte mici ale unei regiuni din corp şi care apar, înafară de scărpinat, prin frecarea pe care o produce îmbrăcămintea, fapt care favorizeazăpătrunderea germenilor în piele; furunculele care apar pe ceafă sunt urmarea frecăriiexercitate în acest loc de un guler murdar. Furunculele ce iau naştere în regiuneaperianală, în partea internă a coapselor şi a gambelor, în pliurile fesiere sau în regiunea

interfesieră se produc ca urmare a frecărilor locale în timpul unui drum lung făcut pe jos,călare sau cu un vehicul. Bolnavul însuşi poate transporta prin scărpinat stafilocociidintr-un loc bolnav într-o zonă sănătoasă, unde aceştia produc un nou furuncul. Unbolnav poate avea în acelaşi moment sau succesiv 4-5 sau chiar mai multe furuncule.Această situaţie se numeşte furunculoză. Este foarte contagioasă, mai ales în interiorulaceleiaşi familii.

Există şi cauze favorizante generale: surmenajul fizic şi intelectual, intoxicaţiile(alcoolismul), boli grave, epuizante (diabetul zaharat, febra tifoidă, gripă,bronhopneumonie).

Prin puterea mare de penetraţie a toxinelor stafilococice se produc leziuninecrotice în ţesuturile vecine, realizându-se o expansiune a procesului septic cu distrucţiitisulare întinse care cuprind aparatul pilosebaceu şi dermul adiacent. Această necrozăseptică formează un dop numit burbion.

Simptomatologie

Local se observă o mică tumefacţie cu hiperemia tegumentelor supraiacente.După 2-3 zile apare o flictenă purulentă centrată de un fir de păr. Fenomeneleinflamatorii locale însoţite de durere au tendinţă de exacerbare până în ziua 5-6, cândflictena se deschide spontan şi lasă să se scurgă un lichid purulent. În ziua 8-9 de laînceputul fenomenelor inflamatorii, burbionii se elimină spontan sau prin extrageredelicată cu o pensă.

Semnele generale în cazul furunculului cu evoluţie obişnuită sunt de regulănesemnificative. Uneori când retenţiile necrotice sunt mari cu un furuncul voluminos, potapărea semne de tip septic: febră, frisoane, cefalee.

Din punct de vedere topografic, furunculul se localizează mai frecvent la nivelulgâtului, feţei, feselor, sânilor.

Evoluţie şi complicaţii

În mod obişnuit, furunculul generează o serie de complicaţii septice mai mult saumai puţin grave. Astfel poate determina limfangită, adenoflegmon, erizipel, septicemie şisepticopiemie.

În cazul localizării furunculului la nivelul piramidei nazale şi buzei superioare,există riscul generării tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurilecavernoase intracraniene, ceea ce reprezintă o complicaţie foarte gravă.

Furunculoza gravă, neglijată, poate pricinui sau accelera prin septicemie moarteabolnavului.

Carbunculul (furunculul antracoid)

Definiţie: Carbunculul este o aglomerare de furunculi ce realizează un placardcutanat (aspect de fagure) şi invadează hipodermul subiacent dezvoltând un flegmonmasiv, întins, iar ţesuturile din jur sunt dure, infiltrate.

Figura 17-2Furunculul antracoid

Etiopatogenie

Agentul etiologic preponderent este stafilococul aureu, care pe un teren biologicpredispus, cu imunitate scăzută (obezitate, diabet zaharat), igienă defectuoasă dezvoltă unproces masiv de necroză tisulară cu tendinţă mare de difuziune. Infecţia acută serealizează la nivelul foliculilor piloşi şi al glandelor sebacee anexe, apărând furunculimultiplii care confluează, realizând placardul caracteristic şi penetrează până la fasciasubiacentă. Aspectul local este acela al unui conglomerat de furuncule care dau naşterefurunculului antracoid (nume care vine de la culoarea violacee-negricioasă a pielii).Apare cu predilecţie la nivelul regiunii cervicale posterioare (cefei) şi al spatelui.

Simptomatologie

Local, după o senzaţie de disconfort local (hiperestezie, prurit intens), apare unplacard roşu-violaceu, consistent cu semnele inflamaţiei acute, pe care după 2-3 zile aparfurunculi în faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur şi adesea cuprinde toatăceafa sau în localizările din regiunea dorsală o suprafaţă cât o palmă de adult. Durerilespontane sunt intense, greu de suportat. Datorită potenţialului de difuziune, infecţiacuprinde rapid zone întinse. Pe placardul populat cu furunculi apar cratere datorităeliminării burbioanelor, alături de furunculi în formare. Din cratere care confluează sescurge puroi abundent. Leziunea are aspectul unui placard ca un perete plin cu magmăpurulentă.

Semnele generale mai severe decât în cazul furuncului sunt: febră de tip septic,frisoane, cefalee, insomnie, alterarea stării generale.

Evoluţie şi complicaţii

În funcţie de starea de imunitate a organismului, carbunculul poate evolua sprevindecare spontană (necroză-ulceraţie-cicatrizare) sau spre deces prin complicaţii legatede difuziunea şi generalizarea infecţiei. Complicaţiile carbunculului pot fi infecţioaselocale (celulita, limfandenita acută) şi generale (septicemia cu sau fără localizărimetastatice).

Tratament

Tratamentul este general şi local. Tratamentul general constă în administrare deantibiotice cu acţiune specifică pe stafilococul aureu: oxacilină (2-4 grame/zi),combaterea durerilor şi insomniei, vaccinare nespecifică cu polidin şi corectarea valorilorglicemiei (dacă este cazul). În perioada iniţială a infecţiei tratamentul carbuncululuiconstă în prişniţe locale cu alcool, rivanol şi cloramină.

Când leziunea a ajuns în stadiul necrotico-purulent, tratamentul este înexclusivitate chirurgical, practicându-se excizia în bloc a întregului proces patologic lasuprafaţă până în ţesut sănătos şi în profunzime până la fascia subiacentă. Plagaoperatorie se explorează corect, se spală abundent cu apă oxigenată şi cloramină, dupăcare se meşează cu soluţii antiseptice. Se supraveghează zilnic pentru a prevenidifuziunea infecţiei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizarespontană, iar dacă excizia a fost mult mai largă se poate aplica o grefă de piele liberă,despicată pe o granulaţie aseptizată.

Există situaţii când furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impunespitalizarea într-o secţie de chirurgie. Aici tratamentul va consta în incizie largă în formăde cruce, cu excizia ţesuturilor necrotice, în anestezie generală.

Figura 17-3Incizia unui carbuncul

Hidrosadenita

Definiţie: Hidrosadenita este inflamaţia acută a glandelor sudoripare apocrine.

Figura 17-4Hidrosadenita

Etiopatogenie:

Agentul etiologic este de obicei stafilococul aureu. Lipsa de igienă locală,microtraumatismele repetate şi scăderea rezistenţei locale şi generale a organismuluireprezintă factorii favorizanţi de grefare a infecţiei la nivelul glandular. Infecţia selocalizează pe glandele sudoripare apocrine, cele care pătrund mai adânc în derm, suntmai ramificate decât glandele sudoripare exocrine şi dau transpiraţia vâscoasă cu miroscaracteristic. Glandele apocrine o dată cu secreţia elimină şi o parte din celule.

Hidrosadenita se localizează mai frecvent în regiunea axilară, bilateral, în10-15 % din cazuri. Uneori se poate întâlni şi în alte locuri, ca de exemplu: regiuneaperineală, muntele lui Venus sau în cea a areolei mamare.

Simptomatologie

Hidrosadenita prezintă 2 forme clinice distincte: abcesul tuberozitar şihidrosadenita recidivantă.

Abcesul tuberozitar se prezintă ca o formaţiune nodulară fermă, iniţial sensibilă,apoi dureroasă. Progresiv formaţiunea creşte în volum, devine intens dureroasă spontan,la palpare şi la mobilizare. Concomitent apare şi infiltrarea tegumentului învecinat.

Extensia infecţiei la nivelul hipodermului duce la împăstarea zonei. Tegumenteleadiacente îşi pierd mobilitatea şi apare adenopatia regională.

Evoluţie şi complicaţii

Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbţie lentă sau spre supuraţie. Esteposibilă recidiva la acelaşi nivel, la distanţă mică sau de partea opusă.

Hidrosadenita recidivantă localizată la nivelul glandelor sudoripare perinealepoate determina supuraţii cronice, trenante şi rebele la tratament, reunite sub denumireade maladia Verneuil.

Tratament

Tratamentul hidrosadenitei este complex. Ca măsuri generale se recomandărepaos la pat, evitarea iritaţiei locale. Tratamentul conservator se aplică în faza deinduraţie, premergătoare necrozei şi constă în spălarea zonei cu apă şi sapun, îndepărtareapărului prin radere şi administrarea de antibiotice active pe stafilococi.

Tratamentul chirurgical se aplică în faza de colecţie şi constă în inciziategumentului care acoperă abcesul şi extirparea glandei extirpate. Plaga rezultată areaspectul de trunchi de con cu baza în afară şi se meşează cu apă oxigenată sau cloramină.Vindecarea se face în 7-10 zile prin granulare şi epitalizare marginală.

Abcesul cald

Definiţie: Abcesul cald este o colecţie purulentă acută localizată în diferiteţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată. Se caracterizează prin existenţa uneimembrane piogene neoformate (zonă vascularizată de ţesut inflamator) şi a unui conţinut

purulent (zonă de necroză, nevascularizată, compusă din detritusuri de ţesut local,leucocite moarte, componente de sânge şi plasmă, bacterii).

Figura 17-5Abces calda – epiderm

b- dermc - plex dermicd – hipoderm

e – membrana piogenăf - puroi

Etiopatogenie

Această inoculare se poate produce fie datorită unei plăgi superficiale (o simplăzgârietură), fie unei plăgi mici făcute prin scărpinare. Este mai ales urmarea unoraccidente ca înţeparea într-un cui, într-o sârmă, într-o aşchie de lemn etc. În general, evorba de plăgi mici, care se închid repede la suprafaţă, infecţia continuând să se dezvolteîn profunzime.

Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi în timpul unei injecţiifăcute cu materiale sau soluţii nesterile.

Unele abcese pot să apară şi prin răspândirea unor germeni pe cale hematogenă saulimfatică (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.),ele fiind de obicei consecinţa diseminării microbilor din abces, furuncul, flegmon etc.,existent undeva în organism.

Germenii cel mai frecvent întâlniţi în abcese sunt stafilococul şi streptococul(germeni care se găsesc în mod obişnuit pe tegumente sau obiecte). Pot să se întâlneascăînsă oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul.

Simptomatologie

Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaţiei locale:tumefierea (tumor) şi roşeaţa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroasă(dolor) şi temperatura locală ridicată (calor).

Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roşie, lividă şi apoi violacee. La începutabcesul prezintă o induraţie mai mult sau mai puţin accentuată. Cu timpul el devinefluctuent. Cercetarea fluctuenţei necesită o atenţie şi o experienţă deosebite, mai alespentru abcesele plasate profund, deoarece ţesuturile normale de deasupra, împiedicăobţinerea unor relaţii suficiente. Nu rareori, şi cei mai încercaţi clinicieni sunt obligaţi săfacă puncţie pentru punerea în evidenţă a unui abces profund. Este preferabil să se facă opuncţie exploratoare, atunci când nu există certitudinea absolută că este un abces, decâtsă se facă o incizie inutilă sau să se afirme că nu este un abces şi intervenţia operatorie deevacuare să întârzie. Puncţia se face cu un ac gros (după anestezie locală). Pentru că

adeseori puroiul poate să fie foarte compact şi atunci există riscul să nu extragem nimic,să considerăm că nu ar fi vorba de un abces şi să întârziem astfel executarea unui actterapeutic în timp util.

Semnele clinice generale, care însoţesc manifestările locale sunt: febră (38-39, 5 ºC),frisoane, stare generală alterată, insomnie, cefalee, anorexie, limba saburală, agitaţie.

Este bine să se ştie că, uneori, abcesele determinate de germeni mai puţin virulenţievoluează cu o temperatură mai puţin ridicată şi chiar cu perioade în care temperatura nudepăşeşte 37 ºC.

Examenul de laborator arată o leucocitoză de cele mai multe ori crescută: 9000-15000leucocite/ mm3., în care predomină polimorfonuclearele. Uneori, numărul de leucocite nudepăşeşte cu mult limita normală. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei,puţin crescută.

Aproape totdeauna se pune în evidenţă adenopatia satelită.

Evoluţie şi complicaţii

După ce abcesul ,,a colectat’’ complet, pielea se subţiază şi uneori abcesul sepoate evacua spontan. Este indicat ca evoluţia abcesului şi evacuarea să nu fie lăsate lavoia întâmplării şi abcesul să se evacueze spontan, ci evacuarea să se facă la momentulpotrivit, prin intervenţie chirurgicală. În cazul abceselor situate în peretele sau cavitateaperitoneală, golirea se poate face în peritoneu, dând naştere unei peritonite (complicaţiefoarte gravă), sau în alt organ (de obicei, intestin), situaţie rară dealtfel, în care conţinutulpurulent se evacuează prin scaun, uneori chiar fără ca bolnavul sau medicul să-şi deaseama de aceasta. De regulă, abcesele nu se evacuează singure, spontan, ci se extind,dând naştere unui flegmon. Nu rareori germenii se împrăştie pe cale limfatică orisanguină, provocând formarea de abcese în diverse orgene, sau septicemii, în care cazevoluţia poate duce foarte repede la deces.

Tratament

În stadiul de infiltrat, de constituire a abcesului, când fluctuenţa nu este evidentăclinic, se recurge la tratament medical. Acesta constă în repaos la pat, antibiotice şicomprese umede alcoolizate aplicate local de 3-4 ori pe zi. Antibioterapia este indicatănumai la pacienţii care prezintă concomitent o afecţiune debilitantă sau când semnelegenerale sunt marcate.

Odată infecţia constituită (evidenţierea fluctuenţei), singurul tratament logic estetratamentul chirurgical.

Tratamentul constă în evacuarea abcesului prin incizie largă. În cazul abceselor mari,se face drenajul cavităţii cu tuburi de dren aşezate în părţile declive.

Tratamentul local poate fi completat cu un tratament general cu antibiotice.Administrarea acestora, după eliminarea abcesului, nu este necesară decât dacă bolnavulprezintă semne de toxemie sau în cazul unor condiţii biologice precare, dar aceastaextrem de rar şi numai când se acţionează foarte precoce.

În tratamentul abcesului este utilă, uneori, folosirea vaccinului polimicrobian ca şi aanatoxinei stafilococicie.

Flegmonul (Celulita acută difuză)

Definiţie: Flegmonul este o inflamaţie acută şi difuză a ţesutului conjunctiv,caracterizat prin propagare, necroza ţesutului afectat, fără tendinţă la limitare. Este deci ocelulită progresivă ce interesează mai ales ţesutul subcutanat sau interstiţii conjunctive cumare toleranţă cum ar fi spaţiul retroperitoneal, submandibular, retromamar, etc.

Etiopatogenie

Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecţii intrate în organism prin plăgi(zdrobiri de ţesuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculări de germeni prinplăgi mici (înţeparea chirurgului în timpul unei operaţii septice, înţeparea într-un cuiinfectat) sau prin injectarea de substanţe nesterile.

Germenii cei mai obişnuiţi sunt streptococul şi, foarte adesea, germenii anaerobi. Decele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se găsesc germeniianaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.

Figura 17-6Flegmon al mâinii

Simptomatologie

Localizările comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelulmembrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi:superficiale, dezvoltate în ţesutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice şitotale, când interesează toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac).

Flegmonul difuz evoluează în trei faze succesive:• Faza de invazie durează 24-48 ore şi se manifestă prin semne locale şi

generale.Semnele locale majore sunt reprezentate de: eritem local, căldură, limfangităşi adenopatie regională. Pielea este fierbinte, roşie edemaţiată, adesea cusuprafaţa infiltrată asemănător cojii de portocală, fără delimitarea distinctă azonei afectate. Manifestările generale: febră, frison, tahicardie, uneorihipotensiune şi delir sunt expresia gravităţii stării septico-toxice şi pot precedasemnele cutanate cu câteva ore. Pe secţiune ţesuturile au un aspect de carnefiartă, neevidenţiindu-se secreţie purulentă, ci doar o serozitate murdară.

• Spre deosebire de formele reversibile, în următoarele 3-4 zile evoluţiaspontană a flegmonului difuz este fie spre generalizarea infecţiei(septicemie-deces), fie spre cea de-a doua fază, de necroză. În cursulacestei faze local se dezvoltă vezicule şi bule care se clivează, dermulsubacient având aspect de necroză cu ulceraţii prin care se exteriorizeazăpuroiul din focarele multiple dezvoltate din masa de inflamaţie acutădifuză.

Semnele generale sunt cele ale unei stări septico-toxice severe: febră de tipseptic, facies pământiu, înfundarea globilor oculari, oligurie, inapetenţă,insomnie, diaree, vărsături.• Din ziua a 5-a-6-a apare cea de-a treia fază, fază de eliminare a ţesuturilor

necrozate însoşită de o supuraţie abundentă şi difuză cu puroi verzui şifetid. Această supuraţie pătrunde între aponevroze şi muşchi de-a lungulvaselor, putând genera hemoragii grave prin tromboze şi necroză septică.Starea generală rămâne profund alterată, însă pe măsura eliminăriipuroiului şi ţesuturilor necrozate, simptomatologia se ameliorează clinic.Această fază poate dura săptămâni sau chiar luni de zile.

Diagnosticul se bazează pe semnele clinice locale, precedat sau însoţite desemnele clinice generale.

Examinările de laborator indică leucocitoza mult crescută.Microorganismul responsabil este adesea greu de izolat, chiar dacă se practică

aspiraţia sau biopsia din zona infectată.Diagnosticul etiologic este dificil până în momentul când se formează secreţia

purulentă sau există o plagă deschisă.Deşi flegmonul şi tromboza venoasă profundă se diferenţiază clinic uşor, mulţi

practicieni confundă aceste două entităţi când edemul apare la membrele inferioare.Diferenţele majore sunt reprezentate de:

• temperatura pielii: fierbinte în celulite, normală sau scăzută în trombozavenoasă profundă

• culoarea pielii: roşie în celulite, normală sau cianotică în trombozavenoasă profundă

• limfangita şi adenopatia regională: frecventă în celulită, nu apare întromboza venoasă profundă

• suprafaţa pielii: aspect de coajă de portocală în celulită, piele netedă întromboza venoasă profundă

Evoluţie şi complicaţii

Evoluţia celulitei acute difuze poate duce la numeroase complicaţii locale şigenerale. Pe plan local şi loco-regional, expansiunea procesului septic la nivelulmuşchilor, tendoanelor, vaselor şi nervilor din vecinătate poate duce la apariţianecrozelor musculare şi tendinoase, artritelor, trombozelor vasculare şi leziunilortrunchiurilor nervoase. Prin pătrunderea germenilor şi toxinelor în circulaţia sanguină(septicemie), pot apărea complicaţii pleuro-pulmonare, endocardice, osteo-articulare, careagravează mult prognosticul.

Tratament

Măsurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acesteaconstau în atitudinea chirurgicală corectă faţă de orice plăgi anfractuase, împunse, plăgiinfectate, infecţii chirurgicale acute, superficiale sau profunde.

Tratamentul local constă în executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi(sfaceluri de ţesuturi), drenaj, eventual contraincizii, după care urmează o lungă perioadăde pansamente. Ori de câte ori există sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele,avându-se grijă să se facă o bună analgezie bolnavului şi, la nevoie, chiar narcoză.

Ţesuturile necrozate vor fi excizate larg până în ţesut sănătos. Se recolteazăsecreţii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogramă). Plagachirurgicală se va spăla abundent cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramină) şi se vameşa timp de 24-48 ore. În cazul în care excizia chirurgicală a creat un defect de părţimoi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liberă despicată dupăaseptizarea şi granularea defectului.

Tratamentul general este foarte important. El se bazează mai ales pe antibiotice(administrate cât mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, după evacuareaconţinutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice decât la bolnavii foartedebilitaţi sau în cazul în care infecţia ar putea să se extindă prin interstiţiilemusculoaponevrotice. În nici un caz nu se va întârzia evacuarea conţinutului flegmonului,considerându-se că acesta nu se va dezvolta graţie administrării antibioticelor, deoareceexistă riscul ca bolnavul să facă o septicemie din care nu mai poate fi salvat.

Trebuie îmbunătăţită starea generală a bolnavului, care este de cele mai multeori un intoxicat grav. În consecinţă, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, serfiziologic, la nevoie plasmă şi sânge. Se indică vitamionterapie, mai ales cu vitamina C.

Tratamentul implică imobilizarea şi ridicarea la un unghi de 20-25 grade amembrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum şi pansamente umede şi reci,care diminuează disconfortul local.

Erizipelul

Definiţie: Erizipelul este o boală infectocontagioasă cu apariţie sporadică, produsăde streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ şi se caracterizeazăclinic printr-o dermită având ca leziune locală tipică ,,placardul erizipelatos’’.

Etiopatogenie

Erizipelul este rezultatul inoculării în piele a streptococului, fiind de cele maimulte ori urmarea suprainfectării unei plăgi mai mari, neglijate sau alterori urmarea unormici zgârieturi. Microbii provin de obicei de pe pielea bolnavului, care poartă pesuprafaţa ei mulţi streptococi, dar poate proveni şi de pe instrumentele şi compresele cucare se face un pansament, în cazul când nu s-au luat măsurile necesare de asepsie. Estecaracteristică tendinţa frecventă la recidive. Cel care a făcut un erizipel poate face dinnou la foarte scurt interval după vindecare. Odată apărută, infecţia se întinde repede

cuprinzând zone mari. Uneori poate să curpindă şi ţesutul celular subcutanat ducând laapariţia flegmonului.

Simptomatologie

După o perioadă de incubaţie de 1-3 zile, maximum 7 zile, infecţia se manifestăclinic în mod brusc prin febră 39-41 ºC, frisoane, stare generală alterată, cefalee intensă,inapetenţă, curbatură, mialgii. La 6-12 ore de la debut, bolnavul acuză o senzaţie detensiune locală şi adenopatie regională dureroasă, asociată cu travee de limfangită. Înacelaşi timp sau uneori după 1-2 zile, apar fenomenele locale: pielea din jurul plăgii sau aporţii de intrare a infecţiei devine roşie, caldă, tumefiată, dureroasă. Marginileerizipelului sunt proeminente, fapt care-l deosebeşte de oricare altă infecţie: abces,flegmon. Această diferenţă de nivel între pielea cu erizipel şi pielea sănătoasă se poatevedea bine şi se poate palpa dând întregii zone infectate un aspect de placard. Fărătratament, după acest debut, urmează o perioadă în care temperatura se menţine ridicată,starea alterată se alterează din ce în ce mai mult, placardul erizipelatos are tendinţă laextindere, starea toxică se accentuează şi bolnavul poate muri în stare toxico-septică.Dacă se administrează un tratament corect şi la timp, înroşirea tegumentară scade înintensitate şi starea generală se îmbunătăţeşte.

Examenul bacteriologic pune în evidenţă la nivelul leziunii prezenţastreptococului beta-hemolitic din grupul A.

Evoluţie şi complicaţii

În mod normal erizipelul are o evoluţie ciclică cu tendinţă la vindecare spontană,nu conferă imunitate şi ca atare poate recidiva dacă focarul streptococic nu este asanat.

Odată cu sporirea eficienţei tratamentului antibiotic, numărul şi gravitateacomplicaţiilor erizipelului au scăzut. În cazurile grave şi neglijate, loco-regional potapare: necroze tegumentare, abcese sau flegmoane ale ţesuturilor subiacente. În plangeneral pot apărea: endocardita, nefrita, reumatismul erizipelatos, septicemia.

Tratament

Tratamentul cel mai eficace este cel profilactic.Formele clinice obişnuite la persoane tinere, sănătoase se pot trata la domiciliu;

cele severe sau la indivizi cu tare organice necesită spitalizare. Tratamentul parenteralconstă în administrarea de penicilină G în doză de 1,6-12 mil.UI/zi, în funcţie degravitate, timp de 7 zile. La încheierea tratamentului se administrează Benzatinpenicilină(Moldamin) 1,2 mil. UI, care se repetă la 7 zile, timp de 3 săptămâni. La pacienţii alergicila penicilină se utilizează eritromicina 20-30 mg/kgcorp/zi, timp de 7-10 zile.Tratamentul local în perioada de extindere a placardului constă în pansamente cu soluţiiantiseptice (cloramină, rivanol) de mai multe ori pe zi. Ceea ce deosebeşte erizipelul decelelalte infecţii este faptul că el nu necesită intervenţii chirurgicale. Cu ajutorultratamentului indicat, mai ales dacă este aplicat la timp placardul erizipelatos se vindecă.

În formele clinice grave (erizipel flegmonos) se impune efectuarea tratamentuluichirurgical (incizie şi evacuarea colecţiei purulente).

INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR ŞI MÂINII

PANARIŢIILE

Definiţie: Panariţiile sunt infecţii acute dezvoltate la nivelul degetelor.

Etiopatogenie

Mâna este un organ extrem de activ şi din acest motiv extrem de complex. Pe oîntindere relativ mică, ea are un număr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange),precum şi muşchi, aponevroze, articulaţii şi tendoane învelite în teci sinoviale. Panariţiileapar cel mai frecvent la adulţi, deci în perioada cea mai activă de viaţă. Din acelaşi motivapar cel mai frecvent la mâna dreaptă, mâna cel mai mult solicitată. Sunt produse deagenţi patogeni obişnuiţi: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau naştere prinplăgi mici ale degetelor: mici înţepături, tăieturi, răniri la manichiură, etc., care la primavedere nu par deloc periculoase şi cu urmări grave, fiind neglijate. Germenii patogeni,odată pătrunşi într-un segment al mâinii, produc o inflamaţie a ţesutului conjunctiv, ocelulită, care continuă cu o supuraţie locală. Colecţia poate difuza superficialdeterminând necroza tegumentară şi abcedarea spontană sau profund către falangedeterminânt osteita falangei, artrita şi osteoartrita interfalangiană şi uneori tenosinovitasupurată a tendoanelor flexoare.

Forme clinice

PANARIŢIILE SUPERFICIALE (CUTANATE) - infecţia interesează strict pielea(epidermul şi dermul); apare după mici înţepături sau plăgi produse prin tăierea incorectăa unghiilor şi a pielii din jurul acestora. Are mai multe forme:

• Panariţiul cutanat eritematos-o simplă înroşire a pielii, căldură şi durerelocală

• Panariţiul cutanat flictenoid-caracterizat prin apariţia unei flictene careconţine lichid seropurulent

• Panariţiul cutanat periunghial şi subunghial- infecţia se extinde pe oparte sau pe toată circumferinţa unghiei şi sub unghie; se manifestă prinfenomenele infecţiei locale acute

• Panariţiul cutanat antracoid- are aspectul unui mic furuncul antracoid;se dezvoltă numai pe faţa dorsală a mâinii unde există păr

• Panariţiul gangrenos- produs de germeni anaerobi; se constată flictenepline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt negre, sfacelate. Necesităincizii şi debridări largi, spălături cu apă oxigenată, administrare de serantigangrenos şi antibiotice, corectarea stării generale şi uneori amputaţie.

Panariţiu flictenular pulpar Panariţiu pulpar în buton de cămaşăFigura 17-7

Panariţii superficiale

PANARIŢIILE SUBCUTANATE- infecţia curpinde ţesutul conjunctivo-grăsos de subderm. El se poate dezvolta la nivelul falangei dorsale, medii şi proximale.

• Panariţiul pulpar (falanga distală)- pulpa digitală ia aspectul unui cap de băţ detobă. Clinic se manifestă prin tumefacţie şi durere intensă, pulsatilă. Există risculapariţiei osteitei falangei distale pentru prevenirea căreia trebuie intervenitchirurgical, chiar dacă nu există o colecţie evidentă. Se tratează prin inciziilongitudinale-uni sau bilaterale pentru conservarea integrităţii tegumentuluipulpar, urmate de debridarea ţesuturilor necrozate. Tratamentului chirurgical i seasociază antibioterapia pre- şi postoperatorie.

• Panariţiul falangei medii- formează o colecţie bine delimitată cu indurareazonei, dureri spontane şi la palpare. Evoluţia este spre fistulizare sau sprepropagare în profunzime, determinând apariţia unei artrite sau tenosenoviteseptice. Tratamentul este chirurgical şi constă într-o incizie longitudinală laterală,cu menajarea pediculului vasculonervos. Excizia trebuie să meargă până în ţesutsănătos.

• Panariţiul falangei bazale (proximale)- semnele de inflamaţie şi colecţie suntlocalizate la rădăcina degetului, cu tendinţa de propagare în spaţiile comisurale.Netratat se poate complica cu flegmonul palmar. Tratamentul constă în inciziilaterale prelungite spre comisurile palmare şi dorsale.

Figura 17-8Migrarea unui panariţiu pulpar către falanga osoasă distală şi articulaţia interfalangianădistală.

Figura 17-9Incizia panariţiilor falangei proximale

PANARIŢIILE PROFUNDE- localizarea infecţiei se face la nivelul osului articulaţieisau la nivelul tecilor sinoviale. Ele pot fi produse prin inoculare directă sau prinpropagare de la un panariţiu subcutanat tratat incorect.

• Panariţiul osos (osteita falangiană)- de regulă este secundar unui panariţiusuperficial neglijat sau incorect tratat. În aceste situaţii infecţia progresează înprofunzime producându-se necroza osului. Localizarea cea mai frecventă apanariţiului osos este la nivelul falangei distale. Tratamentul constă în curachirurgicală radicală cu excizia ţesuturilor necrozate, chiuretarea focaruluiosteitic, acoperirea ţesuturilor şi administrarea unui antibiotic conformantibiogramei.

• Panariţiul osteo-articular-se datorează propagării infecţiei la nivelul articulaţieiînvecinate focarului primitiv. Limitarea mişcărilor din articulaţia prinsă indicăinteresarea articulară. Radiologic apar semnele osteoartritei-ştergerea imaginiiosoase şi modificarea spaţiului articular. Tratamentul constă în deschidereacolecţiei articulare (artrotomie), urmată de imobilizare în poziţie de semiflexie cuatelă gipsată, antibioterapie conform antibiogramei.

Abordul chirurgical al unui panariţiuosteoarticular Poziţia funcţională de imobilizare a mâinii

Figura 17-10

• Panariţiul teno-sinovial-infecţia se propagă secundar sau prin inoculare directăla nivelul tecilor sinoviale ale degetelor. Este cea mai gravă dintre localizări.Clinic apar 4 semne cardinale: poziţia flectată a degetului, tumefierea globalăsimetrică a întregului deget, înmuierea evidentă a ţesuturilor pulpei degetului,durere teribilă, insuportabilă la extinderea pasivă a degetului. Uneori poate apăreafebra şi starea generală alterată. Tratamentul este în primul rând chirurgicalasociat cu antibioterapia. În stadiul de colecţie purulentă se indică incizia lateralăpe ambele feţe ale falangelor (incizii palmare şi contraincizii dorsale) sau inciziatransversală pe pliul palmar distal sau incizia longitudinală axată pe tendoane.

• Panariţiul articular (artrita)- este un proces septic localizat la nivelularticulaţiilor degetelor. Clinic apare deformarea regiunii articulare respective,însoţită de celelalte semne ale inflamaţiei şi poziţia vicioasă a degetului, în flexiedin articulaţia afectată. Tratamentul conservator constă în imobilizarea articulaţieiîn poziţie funcţională, antibioterapie generală şi tratament antiinflamator.Tratamentul chirurgical constă în deschiderea cavităţii articulare cu exciziaporţiunilor necrozate ale capsulei, spălarea cavităţii articulare cu apă oxigenată şisoluţii antiseptice, urmată de imobilizarea în poziţie funcţională. Anestezia poatefi locală sau generală. Este obligatoriu drenajul postural şi se poate asigura prininterpunerea între ţesuturi al unor lame de cauciuc.

FLEGMOANELE MÂINII –sunt infecţii grave localizate la nivelul spaţiilor anatomiceale mâinii care pot interesa atât faţa palmară, cât şi faţa dorsală a mâinii. Flegmoanelecuprind diferite spaţii celulare, ele putând fi împărţite în superficiale (supraaponevrotice)şi profunde.

FLEGMOANELE SUPERFICIALE- se împart în:• Flegmonul eritematos-formă uşoară, mai evidentă în jurul locului de inoculare

cu semnele locale ale infecţiei evidente. Tratamentul constă în antibiotice,pansament local şi imobilizarea mâinii în poziţie funcţională.

• Flegmonul flictenoid-apare pe faţa palmară, sub formă de flictene iniţial cuconţinut serohematic, apoi purulent. Tratamentul constă în deschiderea flictenei şievacuarea colecţiei şi antibioterapie.

• Flegmonul antracoid-se dezvoltă pe faţa dorsală a mâinii având ca punct deplecare un furuncul sau un carbuncul. Semnele clinice şi tratamentul sunt identicecu cele ale carbunculului.

FLEGMOANELE PROFUNDE-corespund ca localizare celor 5 spaţii celulare alemâinii.

• Flegmonul spaţiului median superficial (pretendinos)-semnele inflamatoriilocale se extind la nivelul palmei urcând pe antebraţ. Durerea pronunţată esteasociată cu impotenţă funcţională şi edem. Tratamentul este chirurgical şi constăîn incizia palmară în zona de maximă fluctuenţă, lavaj, meşaj, pansament.

• Flegmonul spaţiului profund (retrotendinos)- urmează unei tenosenovite digitale,cu evoluţie gravă, cuprinde şi faţa dorsală a mâinii. Mişcările active suntdureroase. Tratamentul este chirurgical şi constă în incizia palmară cucontraincizie dorsală, drenaj, imobilizare în poziţie fiziologică (semiflexie) şiantibioterapie.

Figura 17-11Flegmon mediopalmar

retrotendinos

• Flegmonul spaţiului tenarian- loja tenariană este tumefiată până la plica deopoziţie a policelui; poate difuza dorsal şi spre spaţiul interosos. Tratamentulconstă în incizie paralelă şi laterală cu plica de opoziţie a policelui, imobilizare înpoziţie fiziologică, antibioterapie.

Figura 17-12Flegmon al lojei tenare

• Flegmonul spaţiului hipotenarian-apare şi se dezvoltă rapid după inoculare,caracterizându-se prin tumefierea marginii cubitale a feţei palmare. Tratamentulconstă în incizie, drenaj, antibioterapie şi imobilizare.

Figura 17-13Flegmonul lojei hipotenare

• Flegmonul comisural- se dezvoltă în una din cele 3 loji interdigitale.Comisura bombează, degetele care flanchează comisura respectivă seîndepărtează în formă de V. Tratamentul constă în incizii duble, palmare şidorsale în formă de Y, înapoia comisurii cutanate, drenaj, antibioterapie,imobilizare.

• Flegmonul dorsal- semnul major îl constituie edemul, cuprinzând faţa dorsalăa mâinii. Bolnavul prezintă dureri la flexia degetelor. Tratamentul constă înincizia longitudinală, drenaj, pansament şi antibioterapie.