CHESTIONAR PENTRU ASIGURAREA LOCUINTELOR Asigurat : Cod numeric personal : Adresa asigurat : Adresa locuintei : Anul constructiei imobilului : Tip locuinta : Ap. bloc: Ap. vila: Casa/vila: Alt tip Regim inaltime cladire(nr.etaje): Numar camere : Suprafata apartam. / casa : utila / totala desfasurata: per nivel (unde este cazul): Acoperis : Tip: Materiale de constructie: Subsol : Suprafata subsol: Materiale constructie imobil : beton BCA caramida paianta lemn altele Tip pardoseli/suprafata : Parchet: Gresie: Faianta: Altele: Tip geamuri si tamplarie : Sistem de incalzire : Comun Propriu Combustibil utilizat Descriere: Rezervoare combustibil : Nu: Da: Tip: Capacitate: Amplasare langa : -Lacuri / rauri distanta: - Sosele nationale / autostrazi / cai ferate distanta:

- Pante / dealuri -Zone de grindina -Alti factori naturali / artificiali de risc

Protectii : Incendiu: stingatoare / hidranti / altele Efractie: alarma / gratii / sisteme speciale de inchidere /

paznici/ altele Tip usa/usi acces : Tip incuietori(simple sau speciale): Tip anexe :Garaj: Boxa: Altele: Stare de intretinere imobil : foarte buna buna satisfacatoare nesatisfacatoare Daune anterioare (ultimii 5 ani ) : -Incendiu, Catastrofe naturale (descriere) Daune (Lei ) -Furturi Daune (Lei ) -Altele (descriere ) Daune (Lei ) Asigurari anterioare : Nu Da Societatea Valoare locuinta (valoare de reconstructie) : Lei/ USD/ EUR Valoare Bunuri(valoare de inlocuire) : Lei/ USD/ EUR Limita de despagubire raspundere civila fata de terti : Lei/ USD/ EUR Alte precizari :

Data Semnatura asiguratului ( * ) Pentru fiecare imobil se va completa un formular separat. ( * ) La punctele de mai sus incercuiti sau subliniati optiunea corecta.

Strada Ilgani numarul 12, Sector 2, Bucuresti, Tel.250 01 50, Fax:250 91 09, J40/6021/1999, C.F. 11919957, Banca Veneti Banca, Capital social subscris integral Lei 150.000 RON,

Cont lei RO21BITRBU1ROL010366CC01