1

CERERE DE ALOCAIE DE STAT PENTRU COPIL

Anexa I La Normele Metodologice

Subsemnata (ul),

Nr. Bl. Sc. Ap.

sat

Telefon Fax

E-mail

Nr.

Mun./ora/com.

Judeul

Actul de identitate 1) Seria

Eliberat de secia de poliie

Sector

Numele i prenumele

Cod numeric personal

Adresa: Str.

V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul:

Nr.

Da Nu

Cod numeric personal

1. Numele i prenumele

persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

tutorecurator

printe natural

Actul de identitate/act doveditor 1) Seria

Eliberat de

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe adoptiv

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

2

Nr.

Da Nu

Eliberat de

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe adoptiv

persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

tutorecurator

Cod numeric personal

2. Numele i prenumele

printe natural

Actul de identitate/act doveditor 1) Seria

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Nr.

Da Nu

Eliberat de

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe adoptiv

persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

tutorecurator

Cod numeric personal

3. Numele i prenumele

printe natural

Actul de identitate/act doveditor 1) Seria

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Nr.

Da Nu

Eliberat de

Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicap

Conform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap nr.

reprezentat legal de subsemnatul n calitate de* :

printe adoptiv

persoan/familie de plasamentasistent maternalpersoan creia i s-a ncredinat copilul n vederea adopiei

tutorecurator

Cod numeric personal

4. Numele i prenumele

printe natural

Actul de identitate/act doveditor 1) Seria

3

La prezenta, anexez urmtoarele documente*: copia certificatului de natere al copilului copia actului de identitate al reprezentantului legal livretul de familie hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei hotrrea judectoreasc sau, dup caz, hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a plasamentului

dispoziia directorului general/directorului executiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau, dup caz, hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen

hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau, dup caz, dispoziia autoritii tutelare emis pn la 31 decembrie 2004

dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei actul de deces al unuia dintre prini certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situaia n care copilul este declarat cu handicap * se bifeaz cu X csua corespunztoare

Nr.

Deschis la banca

- n cont de card*

Nr.

Deschis la banca

Doresc s primesc aceste drepturi:

- la domiciliu prin mandat potal*

- n cont personal*

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Anexez alturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Cellalt printe (se completeaz dac exist):

Nr. Bl. Sc. Ap.

Telefon Fax

E-mail

Nr.

Sector

Numele i prenumele

Localitatea

Cod numeric personal

Adresa: Str.

Eliberat de secia de poliie

Judeul

Actul de identitate 1 Seria

M oblig s aduc la cunotina direciei de munc i protecie social orice modificare intervenit n situaia copilului, care poate conduce la ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, n termen de 15 zile de la data modificrii.

Prin semnarea prezentei am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data Semntura solicitantului ______________ ______________________

Semntura celuilalt printe

1) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - C.N. - certificat de natere

Pentru cetenii strini sau apatrizi: - C.I. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaie de edere temporar - D.I. - document de identitate. - C.N. - certificat de natere

4