CEREREpentru eliberarea unui nou paaport

CNP Sex Data nateriiM F Z Z L L A A A A

Numele

Prenumele

Numele anteriorPrenumele tatlui Prenumele mamei

Locul naterii Judeul

DomiciliulTelefon

Declar pe propria rspundere c(marcai cu X situaia corespunztoare)nu posed paaport simplu posed (am posedat) paaportul simplu nr.

eliberat la data de de formaiunea de paapoarte

din judeuli solicit un nou paaport deoarece

M carte de identitate seria nr eliberat lalegitimez buletin de identitate data de decu (marcai adeverinprovizorie de identitate

cu X) certificat de natere

Solicit eliberarea paaportului n regim de urgen. (Marcai cu X)DA NU Nu depii chenarul !

Semnalmente Data depunerii cererii

nlime Culoarea ochilor Semnturacm

Cererea completatcu date inexacte i omisiuni este nulde drept.SECRET DE SERVICIU

(dupnregistrare)

Nr.___________________Mapa_________________

Loc pentrufotografie

3,5x4,5cm

1 Certific identitatea persoanei iexactitatea datelorLoc pentrufotografie

3,5x4,5cm

1C. A.J.M.

COLECTARE DATE PAAPORT simplu

ANEXA

PROTECIA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

Serviciul public comunitar pentru eliberarea i evidena paapoartelor simple almunicipiului/judeului ............................ prelucreazdatele cu caracter personal furnizate dedumneavoastrprin acest formular, prin mijloace automatizate i manuale, n scopul eliberriipaaportului simplu i este nregistrat la Autoritatea Naionalde Supraveghere a PrelucrriiDatelor cu Caracter Personal, sub numrul ...

n scopul emiterii paaportului simplu avei obligaia sfurnizai datele cerute n formular, ncaz contrar refuzul dvs. determinnd imposibilitatea eliberrii paaportului simplu.Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator n scopul precizat i suntcomunicate Direciei Generale de Paapoarte (n scopul constituirii i gestionrii RegistruluiNaional de Evidena Paapoartelor Simple - notificare nr. 10986), altor structuri/ uniti aleMinisterului Administraiei i Internelor pentru ndeplinirea altor atribuii legale.Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia datelor cu caracter personal i libera circulaie aacestor date, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, de opoziie i dedreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Pentru exercitarea acestor drepturi, vputeiadresa cu o cerere scris, datati semnatla secretariatul serviciului sau la ServiciulSecretariat din cadrul Direciei Generale de Paapoarte. De asemenea, veste recunoscutdreptul de a vadresa justiiei pentru aprarea oricror drepturi garantate de lege.

_______________

(Semntura)