Către: DIRECŢIA JUDEŢEANA PENTRU CULTURĂ, CULTEŞI PATRIMONIU CULTURAL NATIONAL

SATU MARE

Subsemnatul(a).beneficiar..................................................................................................................cu domiciliul (sediul) în judeţul .......................................................................................................................... …………municipiul/oraşui/comuna, ……………………………………………………………………………………………..strada........................................................ ,număr,..........- bloc..., apartament..../: cod poştal...................................….,tel/fax..................................,tel mobil …………………………………………………………………………………..certificat de înmatriculare...............................................................................................................................................

In confoimitate cu prevederile Legii 422/2001 privind protejarea monumentelor istorice, Titlul IL Cap. EI, Art. 23 solicit avizul Dvs. pentru proiectul/lucrarea..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................situată în imobilul......................................................................... ...........................................................................dinmumcipiul/oraşul/comuna/satul.........................................................................................................judeţul Satu Mare,C.F.Nr........................................................................................nr-, topo.......................................... ............................,cod poştal....................strada........................................................., nr. …………………………………………………

Anexez următoarele documente necesare avizării:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proiectul pentru autorizarea executării lucrărilor de construire (PAC)/desfiinţare(PAD)/proiect tehnic(PT)/documenteţia de urbanism (PUG, PUZ, PUD) a fost elaborat(ă) de proiectantul general............................................................................................................................................................................

cu nr. proiect , din data de.........................., având sediul în jud..............................,

municipiul/oraşul/comuna, cod poştal........................................, str..................................................... nr………………bl.......... ap..........., tel/fax...................................................................... documentaţia de arhitectură fiind întocmităde........................................................................cu nr. proiect............................, din data de……………………….., cusediul în judeţul.............................., municipiul/oraşul/comuna.…………………………………………………… codpoştal..................., str........................................................................................ nr.............., bl..............., ap..…………..,tel/fax...................................................................tel mobil.........................................................................................…. .

Prin prezentul proiect se propun a se realiza uimătoarele lucrări:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................în suprafaţă construită desfăşurată: existentă de........................... mp, propusă de....................mp. totală. în urmamodificărilor (după caz) .............................................mp, finanţată de........................................................................

Valoarea de investiţie..................................................................................................................................Declar pe proprie răspundere că datele menţionate în prezenta cerere sunt exacte şi mă angajez să respect, în

cunoştinţa legii 422/2p01 privind protejarea monumentelor istorice pecum şi condiţiile din avizul dumneavoastră.

Data................................ Semnătura

Taxa de avizare, în valoare de ...................................... lei/mp x .................................. mpSCD=......................leia fost achitată conform chitanţei nr. ...................................... din ...................................... la ridicare.