UNIVERSITATEA DIN ORADEA APROBAT

UNIVERSITATEA DIN ORADEA APROBAT FACULTATEA de MEDICIN I FARMACIE DECANDOMENIUL : SNTATE

PROGRAMUL DE STUDIU : Nr. __________ din ___________

VIZAT Coordonatori tiinifici i director departament

DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI 1. Date privind identitatea persoanei Numele:______________________________________________________________

Numele anterior:_______________________________________________________

Prenumele: ___________________________________________________________

2. Sexul: FEMININ MASCULIN 3. Data i locul naterii: Ziua / luna / anul __________ / __________ / ______________

Locul (localitate, jude) _________________________________

4. Prenumele prinilor: Tata: _____________________________________

Mama:____________________________________

5. Domiciliul permanent: (str., nr.,localitate, jude, cod potal, telefon)__________________

___________________________________________________________________ 6. Sunt absolvent() promoia : 2013 / 20147. Forma de nvmnt pe care am absolvit-o este: Zi

ID

Cu tax

Fr tax

8. Solicit nscrierea la examenul de LICEN : Sesiunea Septembrie anul 20149. Lucrarea de LICEN pe care o susin are urmtorul titlu: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Conductor tiinific: _______________________________________________________________________________12. Menionez c susin examenul de LICEN (pentru prima oar, a doua ora dup caz) ______________________________________________________________SEMNTURA,

_________________________________1