8/16/2019 Cerere Incheiere Contract Furnizare Client Economic

1/2

Cerere de pentru încheiereContract de furnizare energie electrică

1. Date de identificare a consumatorului

Denumirea firmei .................. ..........................................................................

Adresa sediu: cod poştal............ localitatea .................................., jud. ..............

Str. ............................................, nr. ...., bl. ........., sc......, ap. ....., sect. ........,

telefon ................... fax .......................... CFC!" ............................ înre#istrat$

la %e#istrul Comer&ului sub nr. ................. Cont 'irament ....................................

(anca ...........................

repre)entat$ prin. ........................ cod client *carnetfolio+ ..................................

. %epre)entan&i le#ali:

Director Administrator..................................... C."..................... -el. ...............

Director economic ............................................ C."..................... -el. ...............

%esponsabil ener#etic ....................................... C."..................... -el. ...............

. Domeniu de acti'itate ...................-ip capital ................ Cod CA/0 ................

. Date #enerale asupra locului de consum pentru care se solicit$ încheierea

contractului de furni)are:

.1 Denumirea locului de consum .......................................................................Adresa: cod poştal............ localitatea .........................................., jud. .............,

Str. ............................................, nr. ...., bl. ........., sc......, ap. ....., sect. ........,

telefon ................... fax ..........................

. Domeniul de acti'itate ............................................. cod CA/0.....................

. 2nc$rcarea procentual$ pe schimburi:

a+ schimb ": ............... 3

b+ schimb "": .............. 3

c+ schimb """: ............. 3

d+ s4mb$ta: ............... 3

e+ duminica: .............. 3

. "nforma&ii despre instalarea de compensare a ener#iei reacti'e *dac$ exist$+

capacitate *56Ar+ ............... nr. -repte ...................... mod de ac&ionare

*automatmanual+ ........................... tensiune ....................................

8/16/2019 Cerere Incheiere Contract Furnizare Client Economic

2/2

7. 8utere minim$ tehnolo#ic$ ..................................... 56

9. -arif ........................

. 0ecesar ener#ieputere ......................;. Adres$ de trimtiere a facturilor: act proprietate contract închiriere

> actul de înfiin&are al societ$&ii

> certificatul de înre#istrare la ?%C

> con'en&ia de exploatare *unde e ca)ul+

> dosar definiti'e al instala&iei de alimentare şi utili)are *unde este ca)ul+.

Data @@@@@@@@ Semn$tura şi ştampila @@@@@@@@@@@.