Nr. nreg./data: ..................................

Instituia de nvmnt (nume, localitate, jude, cod SIRUES):

.............................................................................

Cerere pentru acordarea unui ajutor financiar din parteastatului n vederea achiziionrii unui calculator personal nou

(1) Subsemnatul (numele, iniiala tatlui, prenumele)..................... ........................................., fiul/fiica lui .................... i al ......................, domiciliat n (str. nr., bl., sc., et., ap., jud., sect., localitate) ........................ cod potal nr. ..........., cod numeric personal ........................, CI/BI........................., telefon/fax: .............., e-mail: ..............., ocupaie ........................, venit (n lei, conform adeverinei ataate): ..................................

(2) n calitate de printe |_|/ocrotitor legal |_|/alt calitate |_|: .................. al ................, cod numeric personal: ................, CI/BI ..............., student la (Instituia de nvmnt).................... din localitatea ..................................., judeul..................., solicit acordarea unui ajutor financiar din partea statului n vederea achiziionrii unui calculator personal nou, reprezentnd echivalentul n lei a 200 de EURO pentru un calculator.

M angajez s fac dovada achiziiei unui calculator nou n termen de 30 de zile de la primirea bonului valoric i s nu-l nstrinez nainte de expirarea perioadei de 3 ani de la cumprare. Sunt de acord ca n cazul nerespectrii angajamentului s restitui echivalentul n lei a ajutorului financiar acordat, calculat la cursul de schimb de la data constatrii abaterii.

Declar pe proprie rspundere c familia mea nu a beneficiat de un ajutor din partea statului pentru achiziionarea unui calculator personal i c aceasta este singura cerere pentru acordarea ajutorului depus de familia mea.

Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii ajutorului financiar acordat n vederea stimulrii achiziionrii de calculatoare i s fie parial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public necesar.

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele autentice depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, s informez Comisia de aceste schimbri.

Semntura ...............

Rezervat pentru comisie:

Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n prevederile legale pentru acordarea ajutorului.

LS

Nr. nreg./data: .................. (3) Toi ceilali membri ai familiei care se ncadreaz n prevederile pentru acordarea ajutorului (fie acetia elevi sau studeni, minori sau majori) sunt:

_____________________________________________________________________________

|Nume, |Cod |CI/BI/CN|Relaia fa |Venit (n lei, |Unitatea/instituia |

|iniiala|numeric | |de declarant |conform |de nvmnt |

|tatlui,|personal| |n cadrul |actelor |(denumire, adres, |

|prenume | | |familiei (fiu,|doveditoare) |cod potal, telefon,|

| | | |fiic, frate | |fax, e-mail) |

| | | |etc.) | | |

|________|________|________|______________|_______________|____________________|

| | | | | | |

|________|________|________|______________|_______________|____________________|

| | | | | | |

|________|________|________|______________|_______________|____________________|

| | | | | | |

|________|________|________|______________|_______________|____________________| (4) Toi ceilali membri ai familiei care nu se ncadreaz n prevederile pentru acordarea ajutorului sunt:

______________________________________________________________________________

| Nume, | Cod numeric| CI/BI/CN| Relaia fa de declarant | Venit (n lei,|

| iniiala| personal | | (printe, ocrotitor | conform |

| tatlui,| | | legal, fiu, frate etc.) | actelor |

| prenume | | | | doveditoare) |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

| | | | | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

| | | | | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

| | | | | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

| | | | | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

| | | | | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

| | | | Venit TOTAL: | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________|

______________________________________________________________________________

| | | | Venit pe membru de familie: | |

|_________|____________|_________|_____________________________|_______________| NOT:

Seciunea 2 se completeaz numai n cazul studenilor minori. Seciunile 1, 3 i 4 se completeaz obligatoriu.

Nr. de nregistrare al cererii i denumirea instituiei se completeaz de ctre comisia din instituia de nvmnt.

Semntura ...............