S.C..................................... SRL/SACUI.....................................................NR.INREGISTRARE..........................

CERERE PENTRU ACORDAREA EŞALONĂRILOR LA PLATĂ

Subsemnatul (a) .....................................................reprezentantul legal/ reprezentantul fiscal/împuternicitul al SC ..........................SRL/SA cu sediul social în .................................... str. ............................nr. .......... bl. ....... sc. ........ ap.........., CUI.............................., telefon/fax .........................................., e-mail ....................................... prin prezenta solicit eşalonarea la plată pe o perioadă de ............. luni a sumei de ................................ lei defalcată astfel:

Nr.crt. Felul impozitului Total Debite datorate Maj.de intarz.datorate

Penalităţi de întârziere calculate

1 Taxa pe valoare adăugată

2 Impozit pe veniturile din salarii

3 Impozit pe profit

4 Contribuţia individuală de asigurări sociale datorată

de angajator

5 Contribuţia individuală de asigurări sociale reţinută

de la asiguraţi

6 Contribuţia de asigurare pentru accidente de

muncă şi boli profesionale datorată de angajatori

7 Contribuţia individuală de asigurări pentru şomaj datorată de angajator

8 Contribuţia individuală de asigurări pentru şomaj reţinută de la asiguraţi

9 Contribuţia ang. pentru fondul de garantare

10 Contribuţia individuală de asigurări de sănătate

datorată de angajator

11 Contribuţia individuală de asigurări de sănătate

reţinută de la asiguraţi

12 Concedii si indemnizaţii

13 ...

14 ...

TOTAL GENERAL

Pentru motivarea acumulării obligaţiilor fiscale de mai sus aduc următoarele argumente:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La prezenta cerere anexez:

Anexa nr.1 – Declaraţia pe propria răspundere privind istoricul înlesnirilor la plată acordate în temeiul OUG nr.29/2011

Anexa nr.2 – Declaraţia pe propria răspundere a contribuabilului că nu se află în procedura insolvenţei, potrivit prevederilor Legii nr.85/2006 privind procedura insolvenţei, cu modificările şi completările ulterioare, că nu se află în dizolvare potrivit prevederilor legale în vigoare şi că nu i s-a stabilit răspunderea potrivit prevederilor art.138 din Legea nr.85/2006, cu modificările şi completările ulterioare şi/sau răspunderea solidară, potrivit prevederilor art.27 şi 28 din Codul de procedură fiscală

Anexa nr.3 – Balanţa mijloacelor fixe actualizată la data depunerii cererii, lista clienţilor neîncasaţi al căror termen de exigibilitate a expirat

Anexa nr.4 – Ultima situaţia financiară anuală depusă (2010)Anexa nr.5 – Situaţia încasărilor şi plăţilor pe ultimele şase luni

anterioare datei depunerii cererii (Anexa nr.3 la procedură)Anexa nr.6 – Copia ultimei balanţe de verificareAnexa nr.7 – Programul de restructurare sau de redresare financiară

întocmit în baza contractelor ferme încheiate anterior depunerii cererii, copia certificată a acestor contracte, bugetul de venituri şi cheltuieli , situaţia încasărilor şi plăţilor întocmite pe fiecare an de solicitare.

Anexa nr.8 – Situaţia indicatorilor orientativi şi a altor informaţii prevăzute în Anexa nr.6 la procedură , indicatori realizati la data depunerii cererii şi indicatori orientativi la finele fiecărui an al solicitării.

Data, Numele şi prenumele________________ _______________________

Semnătura şi ştampila unităţii________________________