Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

1

Cerere pentru depunerea dosarului de bursă socială

Subsemnatul ……………………………………………………….., student în grupa…..., seria……, anul……, din cadrul Facultăţii ……………………………….., înaintez spre aprobare şi verificare dosarul pentru obţinerea bursei sociale în anul universitar 201…– 201….

Anexez la cerere următoarele documente : Bursă socială pe motive medicale:o Biletul de ieşire din spital;o Rezultatele testelor paraclinice folosite în diagnosticul bolii;o Adeverinţă de luare în evidenţă de la dispensarul teritorial, o Adeverinţă eliberată de o Clinică de profil a U.M.F. "Gr.T.Popa" Iaşi

care să ateste diagnosticul. Actele medicale trebuie să fie atestate prin parafa medicului din cadrul Dispensarului studenţesc.

o Adeverinţă de la Secretariatul Facultăţii cu punctajul şi menţionarea faptului că studentul este integralist

o Adeverinţă în original cu venitul net realizat de părinţi/susţinători legali pe ultimele trei luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august)

o Declaraţie notarială a părinţilor că nu realizează alte venituri suplimentare, în care să se facă referire şi la veniturile realizate de părinţii studentului în alte ţări, nu numai România, cu dovezi ale veniturilor realizate de aceştia (dacă există)

o Adeverinţă fiscală (pentru părinţii şi toţi membrii majori ai familiei studentului, inclusiv pentru solicitant) de la Direcţia de finanţe a localităţii de domiciliu

o Copie a cuponului de pensie, dacă este cazul, pe ultimele 3 luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august)

o Copie a cuponului de şomaj, dacă este cazul, pe ultimele 3 luni (iulie, august, septembrie / iunie, iulie, august)

o Adeverinţă de şcolarizare a fratelui/surorii, în original, dacă este cazul, cu menţiunea privitoare la bursă

o Copie a certificatului de naştere a fratelui(fraţilor) aflaţi în întreţinerea părinţilor

o Declaraţie notarială a studentului că nu este angajat şi că nu realizează nici un venit în România sau în alte ţări

o Studenţii căsătoriţi cu studente vor prezenta, pe lângă adeverinţa de student a soţului/soţiei şi copie a certificatului de căsătorie şi declaraţie notarială a veniturilor realizate precum şi declaraţie notarială a părinţilor că nu îi întreţin.

Data: Semnătura studentului:

Secretariatul Facultăţii are obligaţia de a verifica corectitudinea actelor menţionate mai sus, în momentul primirii dosarului de la student.

Semnătura Secretarului Facultăţii (cu menţiuni/observaţii, acolo unde este cazul):

Aviz Comisie de analiza: