7/25/2019 Cerere Autorizare Mijloace Auto 17ro

http://slidepdf.com/reader/full/cerere-autorizare-mijloace-auto-17ro 1/1

S.C. ________________________

Nr______Data ________________ 

CERERE

Subsemnat (ul/a)___________________________________ domiciliat in ___________________ 

Str. _____________________________nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____, ap.____, judet/sector

 ____________, telefon________________, act identitate ______, seria____, nr_____________,

CNP _________________________ eliberat de _______________ la data_______________ in calitate

de____________________ la SC ______________________________ aand numar de ordine in re!istrul

comertului __________________, cod unic de inre!istrare ______________ cu sediul social in localitatea

 ______________________str.____________________ nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____,

ap._____, judet/sector ____________ cod postal ________________ casuta postala____________ 

telefon_________________,fa"________________, e#mail________________, a ro! sa bineoiti a

elibera autori$atia sanitara eterinara pentru mijlocul de transport ____________________________ 

seria_________________, capacitatea ( tone )____________, nr. de %nmatriculare_____________,

proprietatea________________________________________________#___________________________ 

adresa_______________________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________ 

I. Specializat pentru transport:&. animale'. produse de ori!ine animal. furaje*. produse biolo!ice+. subproduse necomestibile. produse farmaceutice de u$ eterinar

II. Condiţii de temperatură -

&. fr re!im termic

'. de refri!erare

. de con!elare

*. alt re!im termic

III. Condiţii de transport-

&.a!atat

'. rac

. ambalat

*. impacetat.

Anexez la prezenta # copia de pe certificatul de inmatriculare a mijlocului de transport.  # citanta care atesta ca au fost acitate tarifele prea$ute la ane"a nr. 0 a 1rd.

2NS3S2 nr. 0 / '445.Data _____________ Semnatura si stampila ______________________ 

1bs.

DSVSABr-Serv. Ig.-CASVA