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7/27/2019 Catedra de Imagenologia.doc

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Imagenología MED-308

Dr. Eloy Gautier.

Febrero-Abril 2010 Sheila Collado e Indhira De la cruz. 1

Clase 1

Introducción.

En la producción de los Rayos X intervienen:

Electrones.

Corriente eléctrica.

Campo eléctrico.

Efecto termoiónico.

La materia esta constituida por átomos que tienen un núcleo cargado positivamente,

y orbitas periféricas que circulan con carga negativas que se llaman electrones. Si

realizamos una suma entre las cargas positivas del núcleo y por otro lado todas las

cargas negativas del átomo el resultado será el mismo, ósea que el átomo posee la

misma carga negativa y la misma positiva, la carga del átomo es neutra.

Intensidad: es la cantidad de electrones que circulan por una corriente

eléctrica cada segundo y se mide en amperes o amperios.

Tensión o diferencia de potencial: es la presión a la que están sometidos

los electrones en movimiento y se mide en voltios.

Convencionalmente la corriente eléctrica circula del polo positivo al polo negativo,

pero en realidad los electrones caminan en sentido contrario, dígase del cátodo

hacia el ánodo.

Potencia eléctrica: es el producto de la intensidad por la tensión y se mide

en Watts.

Corriente eléctrica: puede ser continua o alterna, la continua circulasiempre en la misma dirección y sentido, la alterna cambia de sentido de 50 a

60 veces por segundo.




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Cuando establecemos una diferencia de potencial entre el polo negativo y el polo

positivo estamos creando un campo eléctrico que permite el paso de la corriente

eléctrica.

Si calentamos los metales a temperaturas muy elevadas, aumenta la agitación de sus

átomos produciéndose choques que generan el desprendimiento de ciertos

electrones periféricos. Cuando un átomo pierde un electrón se convierten el átomos

inestables, esto es por la alteración de la carga.

Fenómeno termoiónicos: es el desprendimiento de ciertos electrones

periféricos por agitación producida por calor.

Producción de los Rayos X.

Para producirlos se necesita liberar electrones por calentamiento de un filamento

llamado cátodo y al mismo tiempo acelerar estos electrones desprendidos para que

se dirijan al ánodo. Este proceso se logra produciendo una diferencia de potencial

entre el cátodo (polo negativo) y el ánodo (polo positivo).

Estos electrones son dotados de una energía cinética o de movimiento, se liberan en

el cátodo; por la diferencia de potencial chocan con el ánodo produciendo radiación

y calor. Este procedimiento es comparable con un procedimiento de bombardeo de

electrones desde el cátodo al ánodo.

Todo esto ocurre en el interior de un tubo que se encuentra al vacío. El tubo estará

inmerso o sumergido en aceite, el aceite nos ayuda a evacuar el calor que se produce

en el tubo por el choque de los electrones al ánodo.

El 99% de la energía cinética en este punto que produce el choque de los electrones

se convertirá en calor que tendremos que evacuar rápidamente para que el tubo no

se queme. Solo el 1% de este procedimiento se convierte en radiación.

Propiedades de los Rayos X.

Son las mismas del cuaderno de Roentgen en 1896.




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Los rayos X son ondas electromagnéticas igual que los rayos luminosos y

ultravioletas, que poseen una longitud de onda muy corta, y una energía

inversamente proporcional a la longitud de onda.

Están formados por partículas desprovistas de carga eléctrica que se llaman

fotones.

1. Los rayos X se alejan del tubo en línea recta, en todas las direcciones según la

ley del cuadrado de las distancias. A mayor distancia menos rayos.

2. Atraviesan los cuerpos mas fácilmente si su longitud de onda es mas baja. El

poder de penetración de los rayos X depende de la tensión aplicada en los

bordes del tubo, es decir la diferencia de potencial entre el cátodo y el ánodo.

Los Kv dependen de la diferencia de potencial o tensión aplicada al tubo. La

cantidad de rayos X dependen del calentamiento del cátodo y se mide en

Miliamperios. La velocidad o la diferencia de potencial se mide en el Kv. Los

equipos de rayos X tienen tres botones: Kv, Ma y T. Estas son las llamadas

variables radiológicas se usan con una regla especial que mide el espesor del

paciente.

3. Los rayos X se atenúan o se gastan cuando atraviesan los cuerpos, y ese

desgaste es mayor si los cuerpos atravesados son mas gruesos o si su peso

atómico en la tabla de los elementos es mas elevado; es por esto que en los

pacientes mas gruesos se necesita mas constante radiológica. Se utiliza el

plomo como aislante de radiación. Se ha establecido que 1cm de plomo de

espesor protege de cualquier rayo X utilizado en diagnostico.

4. Los rayos X producen una especie de rayos secundarios al chocar con las

estructuras de peso, que se llaman rayos diferidos.

5.

Los rayos X ionizan ciertos gases y los convierten en conductores eléctricos.6. Los rayos X producen la iluminación de ciertas sales minerales y estas sales

minerales son las utilizadas en las pantallas reforzadoras porque tienen la

propiedad de iluminarse al contacto con los rayos X. Estas pantallas

reforzadoras son las que se encuentran recubriendo el interior de los chasis o

cassettes radiográficos. Dentro de los chasis o cassettes se encuentran las




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radiografías o placas, las cuales no son sensibles a rayos X sino a las sales

minerales de las placas reforzadoras. Si llegan muchos rayos se produce

mucha luz lo cual se va a reflejar como oscuro en la radiografía y se llama

radio-luscente. Al ocurrir lo contrario llegara poca luz y se reflejara menos en

las sales minerales de las pantallas reforzadoras, por ende se vera mas claro

lo cual se denomina radio-opaco.

7. Los rayos X emulsionan el bromuro de plata.

8. Los rayos X tienen un acción biológica según la dosis que reciban, puede

llegar hasta la muerte celular y quemaduras después de una serie de cambios

en el material genético de las células.

Entonces las imágenes en rayos X son dos: radio-luscentes y radio-opacas. Lasprimeras no se subdividen y se verán de color oscuro. Las radio-opacas se

subdividen en tonalidad hídrica, grasa, calcica y metálica.

Tubos de rayos X

Es un área en vidrio que posee dos filamentos o polos, un polo negativo y otro

positivo. El negativo lo llamaremos cátodo y al positivo ánodo.

El cátodo es un filamento que al calentarlo a la incandescencia produce el

desprendimiento de electrones, que atraídos por una diferencia de potencial entre el

cátodo y el ánodo son acelerados o dotados de una gran energía cinética con la

finalidad de que esos electrones golpeen el polo positivo o ánodo.

El cátodo esta compuesto por un filamento en espiral hecho de un material llamado

tungsteno cuando se lleva ese material a una temperatura de 250º C deja escapar

electrones periféricos a su alrededor, por detrás del cátodo existe un pieza en forma




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de cúpula que sirve para focalizar los electrones en forma de rayo. La nube de

electrones liberadas alrededor del filamento es atraída por el ánodo bajo la

diferencia de potencial variable que va desde -40Kv a 150Kv. Mientras mas alta sea

la tensión aplicada al tubo mas importante será la colisión de los electrones con el

ánodo y mas penetrante serán los rayos X producidos.

La velocidad de penetración del rayo depende de la diferencia de potencial o Kv.

El ánodo tiene un doble papel, de electrodo y diana. El cuerpo del ánodo esta hecho

de tungsteno, cobre, molibdeno o grafito. El interés de materiales y aleaciones es

encontrar el material que disipe rápido el calor y que no se agriete o rompa debido a

la cantidad de calor en el punto donde chocan los electrones que se llama foco del

ánodo. El punto o foco del ánodo esta hecho de tungsteno con renium, porque

la aleación de estos dos metales necesita temperaturas de 3200º C para que

comiencen a fundirse. El foco del ánodo presenta una angulacion denominada

ángulo de exposición que varia de 8º a 25º . Esa angulacion esta orientada hacia una

ventanilla que posee el tubo, y es por esta que sale el rayo X. Esa ventanilla se

gradúa de tamaño por un mecanismo conocido por colimación.

Términos:

AP: Anteroposterior.

PA: Posteroanterior, todos los tórax son de esta forma, con la única excepción

que el paciente este físicamente incapacitado.

Riesgo por radiación.

Son varios y en diagnostico básicamente son 4.

1. Radiodermitis y cataratas.

Radiodermitis: lesiones cutáneas aparecen en médicos o personal de la salud que

ponen sus manos en el haz del rayo. En orden de aparición los signos son:

Borramiento de huellas digitales.




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Aparición de fisuras alrededor de las unas.

Atrofia sobre la piel la cual se ve rojiza, brillante y edematizada.

A ese punto cualquier trauma mínimo produce heridas y laceraciones de la piel

difíciles de curar porque no cicatriza. La dosis que causan lesiones cutáneas son

relativamente elevadas, pero puede aparecer necrosis luego de una dosis moderada

pero prolongada con mala técnica.

Cataratas: pueden aparecer con dosis de 200 a 400 rads. Anteriormente eran

frecuentes este tipo de complicaciones cuando se hacían exploraciones neurológicas

prolongadas hasta que apareció el CT Scan.

2.

Lesiones de tejidos embrionarios.

Estos tejidos tienen una gran sensibilidad a la radiación, sobretodo el SNC es muy

radiosensible. La radiosensibilidad es máxima en los primeros estadios de la

embriogénesis, es decir entre el día 20 y 40 después de la concepción. En sospecha

de pacientes embarazadas o tiene la posibilidad de estarlo es preferible no realizarle

estudios radiologicos en segunda fase del ciclo menstrual. Si es obligatorio se

planifica para después del primer trimestre. En caso de emergencia se le trabaja

siempre.

3. Lesiones de tejidos hematopoyéticos.

En los tejidos adultos el cáncer no aparece frecuentemente a menos que sea en

dosis muy elevadas que están fuera del alcance del diagnostico radiológico. No

obstante, en el tejido hematopoyético aparecen alteraciones. La leucemia es el

mayor riesgo luego de una dosis moderada. Algunos radiólogos estiman que una

sola dosis de 50rads multiplica el riesgo de padecer de leucemia.

4. Mutaciones genéticas.

Estudios en el hombre sobre todo en Alemania, han demostrado que el riesgo a

mutaciones genéticas es incontestable, actualmente se dice que una dosis-gónada de

30 rads multiplica por 2 la frecuencia espontánea de mutaciones. El riesgo corrido




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por el empleo de radiaciones no debe ser alarmante siempre que la información

obtenida por el estudio radiológico pueda favorecer el bienestar del paciente debe

realizarse el estudio. Cuando el estudio no sea necesario no debe realizarse.

Examen Dosis piel Dosis gónada

Tórax frente PA 10 milirads 0 milirads

Tórax lateral 30 milirads 0 milirads

Abdomen simple 460 milirads 155 milirads

Columna lumbar de frente 600 milirads 225 milirads

Columna lumbar lateral 1800 milirads 480 milirads

Pelvis de frente 500 milirads 200 milirads




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Clase 2

Principios de la Sonografía.

El principio de la sonografía, ecografía o ultrasonido es un estudio diferente al restode los estudios para diagnostico medico ocupa una plaza importante por diversas

razones.

1. Proporciona una información diferente a las otras técnicas de imagen.

2. Es completamente inocuo, como no es radiación no produce ningún tipo de

daño a los tejidos así que podemos hacerlo repetitivo cuantas veces

queramos sin ningún tipo de daño o complicaciones.

3. Es barato y puede ser mejor estudio diagnostico que los otros, por ejemplo

para ver hígado la sonografía es numero uno.

4. Se encuentra asequible en la mayoría de los centros hospitalarios.

El único problema se encuentra en que depende mucho del operador.

Entender la imagen sonografica es diferente a entender la imagen radiológica. Por lo

cual tendremos que aprendernos un sin numero de nociones básicas para poder

entender como funciona esta técnica.

Principios físicos de la sonografía:

El efecto piezo eléctrico, es debido a la aparición de una carga eléctrica sobre las dos

caras opuestas de un cristal sometido a un efecto mecánico como puede ser la

presión o el estiramiento. La aplicación de una diferencia de potencial a las dos

caras de un mismo cristal. Provoca variaciones en el espesor del mismo y cuando

provoca variaciones en el espesor causa vibraciones, y lo que vibra suena.

Partes de un sonógrafo:

1. La sonda o transductor: contiene dentro un cristal o cerámica piezo eléctrica.

Al principio esa cerámica estaba hecha de cuarzo natural hoy los aparatos

mas modernos usan las cerámicas. La cerámica es metalizada sobre sus dos




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caras para poder convertirlas en buenas conductoras de la corriente eléctrica

luego esta cerámica se polariza para tener una cara positiva y otra cara

negativa.

2. Cobertor.

3. Lente de focalización.

4. Material de aislante acústico.

5. Conexiones eléctricas.

Hoy día los sonógrafos son un ordenador básicamente.

El transductor funciona de una manera pulsada, es decir, emite una ondas de

sonidos a intervalos regulares, entre cada emisión la cerámica sirve también como

receptor, ósea que las cerámica produce la emisión y la recepción del sonido.

La recepción siempre será mas larga que la emisión.

Formación de la imagen ecografía:

Esta basada en la reflexión o eco. Hoy día la transmisión de ultrasonidos no se utiliza

en diagnostico los que a nosotros nos interesa es el eco, el cual es el sonido que se

refleja o se devuelve. La transmisión se utiliza en otras especialidades por ejemplo

en medicina física para producir calor en un punto determinado del cuerpo.

En diagnostico lo que nos interesa es lo que se devuelve, el eco retorna a la sonda o

transductor que a la vez es emisor y receptor de sonido . Por esto solo las

estructuras que son perpendiculares al rayo serán analizadas, pues las ondas

deben chocar y devolverse al mismo sitio de origen.

Emisión de ultrasonido:

El transductor contiene una cerámica piezo eléctrico, un campo eléctrico

alternativamente positivo y negativo, que proporciona a la cerámica tracciones dada

su frecuencia produce vibraciones, que estas a su vez produce ondas de ultrasonido.

Entonces para una sonda determinada la frecuencia ultrasonora emitida será

siempre la misma y depende del espesor de la cerámica. El transductor por lo




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general dice a la frecuencia que vibra, hay de 3mh, 3.5mh, 5mh, 7mh, 7.5mh, 9mh y

10 mh. Cada uno de estos transductores tiene su función especifica.

Reflexión de ultrasonidos:

Los ultrasonidos son ondas elásticas que necesitan un soporte físico para su

transmisión, el sonido no se transmite en el vacío. La velocidad de propagación de

ultrasonido varia dependiendo del medio biológico en que se mueva el sonido:

Aire: Hueso: Agua: Grasa:

331 m/s 4,080 m/s 1,430 m/s 1,450 m/s

En la mayoría de tejidos blandos del cuerpo la velocidad de transmisión es vecina a

la velocidad de propagación de sonido en el agua y la mayoría de los aparatos

usados en ecografía admiten que la velocidad media de propagación de los

ultrasonidos en el cuerpo es de 1540m/s.

El cuerpo siempre se defiende de las agresiones y presenta impedancia o resistencia

acústica que vamos a llamar Z, donde Z=PxC. La impedancia acústica de un medio

determinado es el producto de la masa volumétrica (P) por la velocidad de los

ultrasonidos en ese medio determinado (C).

La diferencia de las impedancia acústica es la responsable de la reflexión del rayo

ultrasonoro o eco, y de su refracción o propagación en profundidad.

El sonido viaja a una velocidad diferente en cada medio que se esta moviendo,

cuando los medios son muy diferentes y el sonido pasa de un medio a otro medio

muy diferente ese sonido cuando intenta pasar de un medio a otro choca y por eso

se devuelve. La gelatina se utiliza para evitar la impedancia acústica con la piel, ya

que la gelatina tiene un medio parecido al del cuerpo.

Estas diferencias de impedancia acústica constituyen obstáculos, y son llamadas

interfases, ósea que el rayo ultrasonoro es reflejado por las interfases (diferencia

entre los medios).




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Las estructuras que son liquidas en sonografías no producen imagen, se ven como

una imagen negra o vacía de eco, por eso se llaman anecoicas o anecogenicas, por

ejemplo la vejiga urinaria llena, vesícula biliar, etc. Las litiasis o piedras son

imágenes blancas, estas se llaman hiperecoicas o hiperecogenicas, esto es porque

producen mucho eco debido a su solidez casi todo el rayo ultrasonoro se devuelve a

causa de la interfase que existe.

El rayo ultrasonoro es reflejado por las interfases, el porcentaje de reflexión (R) es

proporcional a la impedancia acústica de dos medios diferentes, donde R=(Z1-

Z2)/(Z2+Z1), esta explica que si Z2 es muy grande y Z1 mas pequeña la reflexión es

total. Estas interfases son llamadas espejos acústico porque reflejan todo el sonido,

cuando la diferencia de impedancia acústica es poca una pequeña parte del rayoultrasonoro es reflejado y la mayor parte del rayo es transmitido en profundidad,

consecuentemente en los tejidos blandos donde la diferencia de impedancia acústica

es poca, se propagan bien los ultrasonidos.

Recepción de ultrasonidos:

Los ultrasonidos devueltos o reflejados son registrados por la sonda, esta sondas

elásticas producidas por el emisor cuando son devueltas producen efectos

mecánicos sobre la cerámica de la sonda, que serán eléctricamente analizables y

convertidas en imágenes, ósea que este proceso es un fenómeno reversible.

Atenuación del rayo ultrasonoro o curva de ganancia:

El rayo ultrasonoro se gasta progresivamente por dispersión pero también por

atenuación proporcionando su energía al medio atravesado. Esta curva de

intensidad decreciente en función de la profundidad viene siendo una exponencial,

esta descrecencia aumenta con la frecuencia utilizada y con la impedancia acústica

del medio atravesado. La exploración de las capas o zonas más profundas será

siempre mas difícil, por lo tanto hay que usar una sonda de frecuencia mas baja para

estudiar los órganos que se encuentran mas lejos o que están en las capas mas

profundas por ejemplo lo órganos retroperitoneales. Además hay que aumentar la




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fuerza de emisión y modular los ecos recibidos en función de la profundidad, esta

modulación se llama curva de ganancia y consiste en el momento de la recepción de

eliminar los ecos superficiales para solo quedarnos con los ecos profundos cuando

estemos estudiando órganos profundos.

Para las exploraciones abdominales y pélvicas se utilizan los transductores de 3.5 y

de 5 Mh, porque estos son los de menor frecuencia y los de menor frecuencia son los

que llegan mas lejos. Además para explorar órganos que pocos profundos

utilizamos de 7.5-10 Mh por que llegan menos lejos. Entonces el de 3.5 Mh que es el

de menor frecuencia se utiliza en órganos retroperitoneales. En conclusión los

sonidos de menor frecuencia son los que llegan mayores distancias.




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Clase 3

Composición de una Ecografía.

Imágenes ecogenicas, estas pueden ser homogéneas o heterogéneas, los primerosvan a corresponder a órganos plenos o macizos. Las imágenes heterogéneas

generalmente constituyen patologías cuando un órgano pierde su homogeneidad.

Tendremos también las imágenes hiperecogenicas como cálculos piedras o

calcificaciones, esto es lo que llamamos espejos acústicos por el cambio brusco o

muy diferente.

Estructuras liquidas constituyen un medio al vacío de eco por lo tanto las

estructuras liquidas son anecoicas o anecogenicas, pero esta característica no es

suficiente para afirmar la naturaleza liquida de un órgano, debe de estar

acompañado de una imagen que llamamos reforzamiento posterior que no es mas

que cuando el sonido choca con la pared posterior del órgano liquido produce un

eco característico. Como uno sabe que una estructura es liquida: porque es

anecoica y porque tiene reforzamiento posterior. Por ejemplo un absceso que

es liquido pero mas denso, no tendrá reforzamiento posterior.

Estructuras ecogenicas son los tejidos blandos ecograficos, este calificativo de

ecografico permite diferenciarlo de los tejidos blandos radiológicos, no

necesariamente serán iguales las imágenes en radiografías.

En radiografía el hígado, el bazo, la tiroides y la vejiga son imágenes llamadas

opacidades de tonalidad hídrica, pero sonografías son estructuras completamente

diferentes. El hígado tiene una ecoestructura plena o llena, el hígado en sonografía

es ecogenico, por el contrario en sonografía la vejiga es una estructura anecoica.

La grasa es un caso especial porque la grasa subcutánea es transonora es decir que

casi nunca produce eco, mientras que la grasa intrabdominal es hiperecogenica o

hiperecoica. Esto es posiblemente debido a que la grasa intraperitoneal es muy

rica en fibras colágenas, tiene un grado de hidratación mayor y además




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contiene numerosos tabiques adiposos, todo esto constituyen interfases que

producen eco.

Formación de las Imágenes de Rayos X

Formación de opacidades, hiperclaridades e imágenes mixtas. Las radiografías de

tórax es la suma de imágenes producidas por la absorción del rayo que atraviesa

diferentes estructuras en un solo plano. El rayo que atraviesa antes de que la

pantalla reforzadora convierta el rayo en un luz e impresiona la película. Como la

incidencia es PA, el rayo atraviesa:

1. Piel.

2.

Pared torácica posterior.3. Pleura parietal.

4. Pleura visceral.

5. Parénquima pulmonar (vasos, bronquios, intersticio y alvéolos).

6. Mediastino.

7. Parénquima pulmonar.

8. Pleura visceral y pleura parietal.

9. Pared torácica anterior.

10. Piel.

Formación de imágenes patológicas.

Las imágenes patológicas en rayos X se forman de tres maneras o formas:

Aumento de densidad o espesor de una de las estructuras normales que

atraviesa el rayo, provocando un aumento en la absorción del rayos X que

finalizara en la formación de una imagen radio-opaca.

Disminución de densidad o en el espesor de algunas de las estructuras

anatómicas normales que atraviesa el rayo produciendo una disminución en

la absorción, provocando así la formación de una imagen radio-luscente.

Estos dos fenómenos anteriores que hemos mencionado pueden asociarse

para producir lo que llamamos una imagen mixta o hidroaerica, Ej: seria la




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cámara de aire gástrica. Ejemplos patológicos serian neumatocele, hernia

hiatal y abscesos pulmonares.

Sabiendo esto una hiperclaridad unilateral en el tórax, fuera de errores técnicos,

solo puede producirse de dos maneras:

Disminución en el espesor de la pared en este caso seria de tipo parietal.

Disminución de las estructuras opacas normales del parénquima, en este

caso hablamos de hiperclaridad de tipo parenquimatosa.

El análisis de una hiperclaridad unilateral debe siempre hacerse comparando la

vascularidad de un pulmón con la del pulmón contrario, si la vascularidad es de

cantidad, tamaño y distribución normal o igual que en el otro pulmón lahiperclaridad será parietal. Ejemplo seria la mastectomía, hipoplasia muscular

secundaria ACV.

Pero si los vasos son reducidos o inexistentes en el otro pulmón va a ser de origen

parenquimatoso. Ejemplo: enfisema pulmonar, o pulmón colapsado.

Condición de visibilidad de una estructura

Para que los limites de una estructura normal o patológica sean visibles

radiologicamente su densidad debe ser diferente de la del medio que la rodea.

Signo de la silueta es la piedra angular en la que se basa la radiología, cuando una

opacidad de tonalidad hídrica entra en contacto con otra opacidad de tonalidad

hídrica esta pierde su borde o silueta a nivel del punto de contacto. Este signo nos

permite conociendo la localización exacta de las estructuras anatómicas determinar

la localización anatómica de una opacidad cuando entre en contacto con una de esas

estructuras anatómicas.

Una opacidad que borre el borde derecho del corazón se encuentra en el

lóbulo medio del pulmón derecho.

Una opacidad que borre el borde izquierdo del corazón se encuentra en el

segmento inferior de la lingala.




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Broncograma aéreo conociendo que solamente se ven los dos o tres bronquios

principales en los alrededores de los hilios, los bronquios en general no se ven en la

radiografías, por que están llenos de aire y están rodeados de aire por todos lados,

solamente se convierten en visibles cuando quedando llenos de aire se encuentran

rodeados de líquidos por todos lados, esto es lo que llamamos broncograma aéreo,

se ve como una rayita radioluscente en el medio de una opacidad pulmonar.

Ante la presencia de un broncograma aéreo podemos afirmar que:

La opacidad es parenquimatosa.

Muy probablemente es de origen alveolar.

No es de origen pleural, alveolar o mediastinal.

Muy rara vez será de origen cancerigeno.

Diferencia entre un borde y una línea:

Un borde esta constituido por la interfases de dos estructuras de densidades

diferentes. Provocando un solo y brusco cambio de absorción en el rayo. Una línea

imagen producida por dos cambios bruscos sucesivos de absorción del rayo.

Plan de interpretación de una radiografía pulmonar:

1. Buscar las características técnicas de las radiografías, ósea buscar los

criterios de calidad, son tres criterios:

La radiografía debe estar centrada, los bordes internos de las clavículas

deben estar equidistantes a una línea imaginaria que pasa por las apófisis

espinosas de las vértebras dorsales.

Debe estar bien inspirada, cuando se ven 6 arcos costales anteriores sobre la

cúpula diafragmática derecha. La radiografía debe estar bien penetrada, debe verse la vascularidad

pulmonar hasta 1cm de la pared externa de la caja torácica.

Luego de esto para interpretar una radiografía pulmonar se lee en espiral, ya sea de

afuera para dentro o de adentro para afuera.




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2. Se debe analizar el esqueleto que esta conformado por la clavícula, tercios

proximales de los húmeros, arcos costales.

3. Analizar las partes blandas regiones mamarias, supraclaviculares y axilares;

en las partes blandas extratorácica se debe buscar sobre todo calcificaciones

a nivel de región axilar y supraclavicular ya que se ven con mucha frecuencia

en tuberculosis, granulomatosis crónica, ganglio de Virchow (por cáncer de

estomago). Además debemos buscar aire en las partes blandas extratorácica

que se llama enfisema.

4. Seguir los trayectos de la pleura y sus reflexiones, cuando hablamos de

reflexiones nos referimos a los ángulos costodiafragmaticos, etc.

5. Identificar las estructuras del mediastino.

6. Analizar lo campos pulmonares propiamente dicho, se estudia de manera

separada la vascularidad pulmonar, partiendo de los hilios hacia la periferia,

luego se evalúan la transparencia de los campos pulmonares de arriba hacia

abajo y comparando con el pulmón contrario.

Luego de estos pasos debemos preguntarnos:

Si la imagen es anatómica o patológica.

La segunda debería ser si la imagen patológica es una radioluscencia,

opacidad u imagen mixta. Si es una opacidad es de tonalidad hídrica, grasa,

calcica o metálica.

La tercera pregunta cual es la localización exacta de la patología, esta en la

pared, en la pleura, en el mediastino o en el parénquima. Si esta en el

parénquima es intersticial, alveolar o bronquial.

La ultima pregunta es si es una lesión única o múltiple. Por ultimo debemos

describir la imagen y posibles diagnósticos.




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Clase 4

Técnicas de Radiografía de Tórax.

La exploración pulmonar contempla dos radiografías de rutina una de frente y otrade perfil o lateral. Estas radiografías deben ser realizadas de pie, con una distancia

entre el tubo y la película de 1.5m, esto es lo que se llama teletorax. Además debe ser

realizada al final de una inspiración profunda.

Radiografía de tórax de frente:

Debe ser realizada en incidencia posteroanterior, cuando un paciente no puede

sostenerse de pie o su condición clínica no lo permita la incidencia puede ser

tomada en cama, el paciente en decúbito supino o semisentado. En este caso la

incidencia será AP, además será realizada con una distancia foco-película reducido.

Para este tipo de incidencia van haber cambios morfológicos. Estos cambios son:

1. Corazón aparece aumentado de tamaño.

2. Cúpula diafragmáticas elevadas.

3. Arcos costales horizontalizados.

4.

Arcos costales anteriores aparecen mas prominentes que los arcos costalesposteriores.

5. Mediastino ensanchado, sin que sea patológico.

Radiografía tórax lateral:

Es un complemento indispensable de la radiografía de tórax de frente.

Convencionalmente se realiza la radiografía de tórax izquierda, por esto debemos

saber que el pulmón derecho va a sufrir un agrandamiento mayor que el izquierdo

por distancia. Las cúpulas diafragmáticas derechas se van a ver mas lejos y grande.

El corazón esta del lado izquierdo de la película, lo que tratamos de reducirlo de

tamaño lo mas posible para poder observar la mayor cantidad de parénquima

pulmonar.




Dr. Eloy Gautier.


Solo vamos a visualizar la cúpula diafragmática derecha desde la pared torácica

anterior a la pared torácica posterior. El tercio proximal de la cúpula diafragmática

izquierda no va a ser visible debido al signo de la silueta.

El criterio de calidad es que los arcos costales superiores no pueden

superponerse sobre la columna vertebral.

Algunos médicos ordenan radiografías de ambos perfiles, tanto derecho como

izquierdo, esto no tiene sentido. Otros prefieren pedir la radiografía de tórax de

frente en PA y luego si les parece mandatario ordenan una radiografía de tórax

lateral.

Radioscopia tradicional o fluoroscopia vs. Intensificador de imágenes:

La fluoroscopia es una técnica obsoleta que no debe realizarse para estudios

sistemáticos. Presenta inconvenientes:

1. Necesita una acomodación a la oscuridad por parte del radiólogo, 15 minutos

antes del procedimiento.

2. Es una método que irradia el personal de salud y el paciente.

3. La calidad de imagen no tiene una buena resolución.

Pero por el contrario el intensificador de imágenes es una técnica muy útil, porque

se puede observar al paciente sin acomodación a la luz. Es una técnica

principalmente de mucho interés para:

1. Estudiar la dinámica cardiaca.

2. La movilidad de las cúpulas diafragmáticas.

3. Para buscar una incidencia apropiada cuando hay superposición de

estructuras.

4. Para la realización de los estudios contrastados e intervencionistas.

Incidencia de tórax complementada:

Radiografía de tórax en espiración, sirve para 3 patologías:




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Cuerpos extraños: la mayoría no son metálicos y se pierden en la opacidad

del mediastino. Estos hacen que el aire entre pero impiden la salida del

mismo causando un pulmón lleno de aire que no se vacía.

Parálisis frénica.

Neumotórax.

Radiografía de tórax en hiperlordosis:

El paciente se coloca en extensión hacia atrás. Primero sirve para movilizar las

sombras de las clavículas y poder observar de una manera adecuada los ápices

pulmonares. Segundo para mostrar el origen extrapulmonar de una imagen

radiológica. Patologías como la tuberculosis producen imágenes características a

nivel de los vértices pulmonares, muchas veces las sombras de las clavículas no nos

permiten ver de una forma adecuada dichas lesiones.

Radiografía de tórax en hiper-sifosis:

Es una técnica para los pacientes a los cuales no se les puede realizar la radiografía

en hiperlordosis, el paciente se posiciona encorvado. Produce las mismas

características que la anterior.

Radiografía de tórax oblicuas:

Sirven para estudiar la silueta cardiovascular y el mediastino. Además para cuando

existan lesiones bilaterales que se superponen en la incidencia lateral. Se utilizaban

para observar las cavidades cardiacas, están han sido sustituidas por la ecografía.

Radiografía de tórax de frente en decúbito lateral con rayo horizontal:

1. Movilizar un derrame pleural mínimo, el liquido siempre va a la zona de

mayor declive, por lo que aparecerá una opacidad a nivel lateral del tórax

que será la zona de mayor declive.

2. La segunda utilidad es que sirve para poner en mejor evidencia

microopacidades del campo pulmonar contrario. Esto sucede debido a la




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disminución del flujo vascular al pulmón contralateral por la posición del

paciente.

Radiografía de tórax con esófago baritado:

Consiste en opacificar el esófago con bario luego realizar una radiografía. El bario es

un medio de contraste radio-opaco, en una radiografía de tórax es muy útil para las

lesiones o masas a nivel de mediastino medio y mediastino posterior. La presencia

de una masa en mediastino medio empuja el esófago y lo saca de su lugar anatómico.

Además sirve para el diagnostico de hernias hiatales.

Radiografía de tórax con marcaje o con cerclaje:

Esta radiografía sirve para diferenciar un nódulo de la base pulmonar con la imagen

producida por el pezón del paciente. Se utiliza un aro metálico, si la imagen queda

dentro del arco metálico es el pezón si queda fuera es un nódulo pulmonar.

Radiografía de tórax con maniobra de Valsalva:

Consiste en tomar una radiografía de tórax de frente al final de una inspiración

normal y realizando al mismo tiempo una espiración a glotis cerrada, esto va a

producir una hiperpresion a nivel de los alvéolos que va a comprimir el intersticio y

va a disminuir la vascularizacion del pulmón y el retorno venosos. Es por esto que

los campos pulmonares se verán mas radiolucidos.

Por lo tanto la maniobra de Valsalva se utiliza cuando tengamos una opacidad

parahiliar y sea necesario diferenciar su origen de vascular a otra etiología. Si la

imagen disminuye de tamaño es vascular si mantiene el mismo tamaño es de otra

etiología.

En conclusión sirve para diferenciar una opacidad parahiliar de origen

vascular de una opacidad de otra etiología.




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Radiografía de tórax con maniobra de Muller:

Consiste en hacer una inspiración forzada después de una espiración normal. Esto

va a producir una presión inversa, va aumentar la vascularidad pulmonar y el

retorno venoso. Si la opacidad es vascular con la maniobra de Muller la opacidad va

aumentar de tamaño, si es un ganglio o una masa se quedara igual.

En conclusión sirve para diferenciar una opacidad parahiliar de origen

vascular de una opacidad de otra etiología.

Broncografia:

Es un procedimiento que realizaba con el neumólogo que consistía en opacificar el

árbol traqueo bronquial con ayuda de un medio de contraste. Este estudio quedo

reemplazado por la broncografia virtual 3D por tomografía o escáner. Pero lo

importante es cuando no indicar una broncografia:

1. Cuando exista una insuficiencia respiratoria.

2. Cuando el pulmón expuesto al que se va a opacificar tiene una valor funcional

reducido.

Angiografía pulmonar:

Consistía en la opacificacion de los vasos pulmonares por la inyección de un medio

de contraste yodado hidrosoluble, no obstante este método fue reemplazado por el

cateterismo, ahora mismo el cateterismo esta siendo reemplazado por

angiotomografia. La angiografía es de vital importancia en:

1. Malformaciones pulmonares.

2. Malformaciones cardiovasculares.

3. Diagnostico de embolia pulmonar.

Tomografía, tomodensitometria o escáner:

La tomografía es un método que data de los 70 que consiste en hacer tomas axiales

del cuerpo, ayudo mucho en la exploración del cráneo y permanece todavía como




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estudio también en la exploración del tórax, sobretodo la exploración del

mediastino. Con ayuda del medio de contraste se pueden identificar las diferentes

estructuras del mediastino y es muy útil cuando queramos explorar adenopatías

mediastinales, masas mediastinales, abscesos mediastinales, patologías vasculares

como las aneurismas y las disecciones, también para patologías pleurales y

parietales del mediastino.

Para estudio de parénquimas pulmonar es también muy útil. Pues se pueden

observar por ejemplo micronodulos de <1cm que no son visibles sobre la

radiografía estándar de un tomógrafo. Podemos medir la densidad.

Las ventajas fundamentales sobre la radiografía de tórax convencional son:

1. Mejor resolución de las imágenes.

2. Se puede medir las densidades.

3. Con la inyección del contraste podemos ver el comportamiento de la lesión

frente al medio de contraste. Si toma o no, como lo toma, si es en periferia es

absceso, si es primero en el centro es un tumor, si lo toma muy rápido es un

tumor vascular.

4. Permite hacer cortes axiales milimétricos, ahora con los nuevos tomógrafos

multicortes podemos hacer reconstrucciones 3D de las lesiones.




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Clase 5

Semiología Radiológica.

Síndrome Alveolar:

Es el conjunto de signos que traducen la presencia de liquido o de células anormales

ya sean benignas o malignas dentro de los alvéolos, se caracterizan por 7 signos

radiológicos:

1. Son opacidades de tonalidad hídrica a bordes borrosos.

2. Son opacidades confluentes.

3. Son opacidades sistematizadas, que estas opacidades quedaran limitadas por

las cisuras, tendrán un aspecto triangular a base periférica.

4. Presenta broncograma y alveolograma aereo.

5. Pueden presentar el aspecto en ala de mariposa, cuando corresponden a

opacidades parahiliares.

6. Pueden presentarse como nódulos alveolares o hacinares, que son

opacidades redondas, a limites borroso, que presentan la dimensión de un

hacino (0.5cm). Se encuentran frecuentemente alrededor de las opacidades

confluentes.

7. Las opacidades alveolares evolucionan rápidamente cuando corresponden a

una infección aguda, contraria a las opacidades intersticiales.

Con uno o dos de estos signos es suficiente para afirmar el diagnostico de una

opacidad alveolar.

Etiologías de opacidades alveolares:

Opacidades localizadas:

1. Neumonía bacteriana.

2. Infarto pulmonar.

3. Tuberculosis pulmonar




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4. Micosis

Opacidades difusas agudas:

1. Neumopatías vírica.

2. Edema agudo del pulmón.

3. Síndrome inhalación.

4. Enfermedad de membrana hialinas.

5. Hemorragias intrapulmonar, por traumatismos, por anticoagulantes o por

hemosiderosis.

Opacidades difusas crónicas:

1. Tuberculosis.

2. Micosis.

3. Cáncer alveolar.

4. Forma parenquimatosa del Linfoma de Hodgkin.

5. Proteinosis alveolar.

6. Neumopatías por inhalación de aceites minerales.

Síndrome Intersticiales.

Es el conjunto de signos que traducen una lesión del intersticio pulmonar, se trata

esencialmente de opacidades debido a la acumulación de liquido o de células

anormales a nivel del intersticio. El intersticio es invisible en estado fisiológico

normal. Si un síndrome intersticial esta asociado a un alveolar el síndrome alveolar

tiende a borrar al intersticial.

Tiene como carácter común que sus opacidades tienen siempre limites netos, a

diferencia de los alveolares que los limites son borrosos. Presentan signos

negativos.

1. Son opacidades que no son confluentes.

2. Son opacidades que no son sistematizadas.

3. No contienen broncograma y alveolograma aereo.




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4. No tienen una topografía bronquial o vascular.

5. En principio evolucionan lentamente.

Dentro del síndrome intersticial hay diferentes tipos de opacidades:

Opacidades lineales: corresponden a un espesor de las septas interlobulares,

debido a la acumulación de líquidos o de células anormales.

1. Líneas B de Kerley, son las mas frecuentes se sitúan a nivel de las bases y

están constituidas por líneas finas horizontales de 1mm de espesor y 2cm de

largo.

2. Líneas A de Kerley, son mas curvilíneas que las líneas B, miden de 4-5cm de

largo y se sitúan por encima de lo hilios pulmonares, pudiéndose ver inclusopor encima de los vértices pulmonares.

3. Líneas C de Kerley, están producidas por la superposición de las líneas A y

líneas B. La mejor incidencia radiológica para verlas es el tórax lateral.

Opacidades micronodulares: son las opacidades miliares, no es exclusivo de

tuberculosis, síndrome intersticial micronodular, miliar viene de millo que parece

cereal. Son opacidades a bordes netos de 1 a 3 milímetros de diámetro lo mas

importante es que su repartición topográfica tiene una gran valor diagnostico.

Cuando predominan a nivel de las bases pulmonares evocan una diseminación

hematica de un proceso infeccioso o tumoral. Cuando predominan en el campo

pulmonar derecho evoca un síndrome por inhalación de polvos minerales, que es la

enfermedad que se conoce con el nombre de neumoconiosis.

Las opacidades son debido a granulomas que se forman en el espacio intersticial por

respuesta del intersticio al polvo. Cuando los micronodulos están dispersos en

ambos campos pulmonares significan enfermedad sistémica como es el caso de la

sarcoidosis.

Opacidades macronodulares: miden de 3mm a 3cm de diámetro normalmente

predominan en las bases del pulmón, evoca una diseminación neoplásica pulmonar,

metástasis a pulmón de cáncer primario en otro órgano.




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Opacidades en panal de abeja: son de forma poliédrica, son a bordes netos y a

centros claros, es decir radioluscente. Traducen la presencia de fibrosis pulmonar y

la fibrosis produce una disminución en la elasticidad normal del pulmón.

Opacidades peribroncovasculares: Traducen una alteración de los linfáticos y del

intersticio, producen un aspecto borroso de la trama vascular y muchas veces son

confluentes en las regiones perihiliares.

Hacer la diferencia entre un síndrome alveolar de un intersticial parece fácil, pero

no lo es, muchas veces debido a los aspectos limites y a la asociación frecuente de

ambos síndromes en un mismo paciente.

Cuando tengamos un síndrome mixto la etiología corresponde a la imagensemiológica predominante. Cuando existan líneas de Kerley la etiología tiende a

corresponder a una patología intersticial.

Cuando hayan líneas B de Kerley mas opacidades en ala de mariposa y en

presencia de una redistribución vascular siempre debemos pensar en edema

agudo del pulmón.

Etiologías de opacidades intersticiales:

Cuando sean líneas de Kerley.

1. Edema intersticial por obstáculo a nivel del corazón izquierdo significa

estenosis mitral, estenosis aortica o insuficiencia aortica.

2. Sarcoidosis.

3. Silicosis.

4. Linfangitis carcinomatosa.

5. Extensión local de cáncer.

Cuando sean opacidades macro o micronodulares, las mas frecuentes son:

1. Tuberculosis.

2. Micosis




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3. Metástasis.

4. Neumoconiosis.

5. Sarcoidosis.

Menos frecuentes: Histiocitosis, poliartritis reumatoide, hemosiderosis,

neumopatías inmunoalergicas.

Cuando sean opacidades en panal de abeja:

1. Fibrosis pulmonar idiopática.

2. Reticulosis X.

3. Sarcoidosis.

4.

Neumoconiosis.5. Pulmón reumatoide.

6. Esclerodermia.




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Clase 6


Síndrome bronquial

Conjunto de signos que traducen:

1. Engrosamiento de la pared bronquial.

2. Dilatación bronquial

3. Obstrucción bronquial, la cual puede ser completa o incompleta.

Engrosamiento de la pared, es debido a un espesamiento mucoso o a un edema

intersticial peribronquial. Sus signos radiológicos son:

En vista axial se traduce por una opacidad en anillo.

En vista perpendicular se traduce como una opacidad lineal que se bifurca.

Dilatación bronquial, es cuando los bronquios se encuentran llenos de secreciones

si traducen por opacidades lineales, espesas u opacidades en forma de saco

llamadas saculares.

Cuando se encuentran los bronquios vacíos se traducen como hiperclaridades a

bordes espesos que pueden ser saculares o con aspecto quístico. En la dilatación de

bronquios hay dos tendencias cuando están llenas o vacías. El diagnostico se hace

por broncografia pero hoy en día se hace con tomografía multicorte con

reconstrucción del árbol traqueobronquial.

Obstrucción bronquial, puede ser completa o incompleta. Cuando es completa es

la denominada atelectasia, el pulmón se colapsa, entonces no entra aire ni sale aire.

Los signos radiológicos son:

1. Opacidad parahiliar que corresponde al segmento pulmonar atelectasico

asociado a una hiperclaridad de las regiones mas externas por ausencia de

parénquima.




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2. Desplazamiento de las cisuras por comprensión de lóbulos sanos .

3. Desplazamiento del hilio, para arriba o abajo dependiendo del segmento

atelectasico.

4. Atracción del mediastino hacia el lado atelectasico.

5. Sobreelevacion de la cúpula diafragmático del lado afectado.

6. Estrechamiento de los arcos intercostales del lado afectado al contrario del

lado sano.

7. Hiperclaridad de los territorios sanos y del pulmón contralateral.

8. Signo de la doble localización:

La atelectasia de dos territorios vecinos evoca un origen tumoral sobre un

bronquio común a esos dos territorios.

La atelectasia de dos territorios lejanos evoca mas un proceso inflamatorio

que un tumoral.

La atelectasia de dos territorios vecinos quedando el bronquio obstruido en

un sitio evoca mas un proceso inflamatorios que un tumoral.

Obstrucción bronquial incompleta:

Provoca un mecanismo de válvula donde el aire entra pero no sale produciendo un

atrapamiento de aire en las regiones mas distales del pulmón. Signos radiológicos:

1. Directos: Aumento del volumen del territorio distal con disminución del

volumen vascular.

2. Indirectos:

Desplazamiento de la cisura hacia el pulmón sano.

Desplazamiento del mediastino hacia el pulmón sano.

Descenso de la cúpula diafragmática.

Acentuación de la cúpula en espiración.

Atelectasia plana o en banda:




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Son imágenes lineales parecidas a las líneas de Kerley, pero son mas largas y son

producidas por una insuficiencia en la cinética respiratoria o en la movilidad de la

cúpula diafragmática.

Son opacidades en bandas lineales observadas en la base, se observan mucho en los

pacientes postquirúrgico.

Síndrome mediastinal:

Corresponde a los síndromes que traducen anomalías del mediastino. Se trata de

opacidades o hiperclaridades, cuando son opacidades son generalmente de

tonalidad hídrica pero pueden ser de tonalidad calcica. Las hiperclaridades se

producen por la presencia anormal de aire en el mediastino. Hay aire en elmediastino normalmente en la traquea, en los bronquios y menos en el esófago.

3 patologías que causan presencia de aire en el esófago.

1. Aerofagia.

2. Acalasia.

3. Esclerodermia.

Signos radiológicos del síndrome mediastinal.

1. Signo cervicotoracico: sirve para situar una opacidad mediastinal

pulmonar superior sobre una radiografía de tórax de frente, de anterior a

posterior. El postulado dice “cuando una opacidad torácica pierde su borde

superior por encima del borde superior de la clavícula la opacidad es

anterior”, pero “mientras mas se vea el borde superior por encima del borde

superior de la clavícula mas posterior será opacidad o la masa”.

2. Signo convergencia del hilio: permite diferenciar una opacidad tumoral de

una voluminosa arteria pulmonar. El postulado dice “Si arterias periféricas

convergen hacia la opacidad y pierden su silueta sobre el borde externo esta

opacidad corresponde a una arteria pulmonar aumentada de tamaño”. “Por el




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contrario si los vasos se siguen viendo a través de la opacidad serán de una

adenopatías”.

3. Signo de recubrimiento del hilio: permite diferenciar una opacidad

mediastinal anterior o media de una cardiomegalia y una pericarditis. El

postulado dice “El punto de convergencia de las dos primeras divisiones de la

arteria pulmonar izquierda se realizan a un cm por fuera del borde

mediastinal”, si es ramas arteriales son visibles a mas de 1cm por debajo del

borde mediastinal, existe sin duda una opacidad mediastinal anterior.

4. Signo de Iceberg: permite situar una opacidad mediastinal inferior

paravertebral en relación con la cúpula diafragmática. El postulado dice

“Cuando el borde externo de una opacidad atraviesa el diafragma, se aleja de

la columna” esta masa u opacidad es de origen toracoabdominal. Pero si la

opacidad vuelve hacia columna será torácica.

5. Signo de atracción del esófago: cuando una masa mediastinal media es

francamente lateralizada hacia la derecha o hacia la izquierda este atrae el

esófago hacia ella en vez de empujarlo hacia el otro lado será de origen

esofágico. Puede ser un leiomioma, duplicación o un quiste interno de la

pared del esófago. Por que cualquier otra alteración empuja el esófago.

Delante de una hiperclaridad mediastinal:

1. Neumomediastino.

2. Anomalía de esófago.

3. Absceso mediastinal.

Las calcificaciones mediastinales pueden ser de 4 tipos:

Calcificaciones ganglionares, inflamatorias o raramente tumorales.

Calcificaciones vasculares, como una aneurisma.

Calcificaciones cardiacas, como la pericarditis.

Calcificaciones tumorales, como es el caso de una masa.

Etiología de las principales opacidades mediastinales.




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Mediastino anterior.

1. Tiroides ectópico.

2. Timoma.

3. Terrible linfoma

4. Teratoma.

5. Hernias retrocostosigfoideanas.

6. Aneurisma de la aorta ascendente y del seno de Valsalva.

7. Quiste pleuropericardico.

Mediastino medio.

1.

Aneurisma del cayado de la aorta o de una de sus ramas.2. Ensanchamiento de la vena ácigos.

3. Quiste broncogenico.

4. Tumores esofágicos.

5. Hernia hiatal.

6. Adenopatía mediastinales.

7. Tumores de tiroides.

Mediastino posterior.

1. Aneurisma de la aorta descendente.

2. Tumores de origen neurológico.

3. Lesiones vertebrales o tumores.

4. Hernias diafragmáticas posteriores.

Etiología del neumomediastino:

1. Asma.

2. Traumatismo traqueobronquial.

3. Ruptura de una bula enfisematosa.

4. Enfermedad de membrana hialina en RN.




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5. Patología iatrogénica (maniobra de anestesia, endoscopia o maniobro de

reanimación.

6. Idiopáticas.

Adenopatías mediastinales

1. Tuberculosis produce adenopatías 1+3+5 o 1+4+5. La característica es que

son unilaterales, cuando son bilaterales son asimétricas.

2. Sarcoidosis 1+3+4, 3+4 o 1+2+3+4. La característica es que son bilaterales y

simétricas.

3. 1, 3, 4, 5 aislada. Si el paciente tiene < de 20 años debemos considerar TB. Si

el paciente tiene >de 50 se piensa en metástasis.

4. 2 aislado jamás será sarcoidosis, raramente será tuberculosis. Si el paciente

tiene <50 es un linfoma maligno, si el paciente tiene > de 50 años será

metástasis.

5. 1+2, 1+6, 2+6, 6, 7 u 8 casi siempre son linfomas malignos.




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Clase 7


Hiperclaridades

Las hiperclaridades mediastinales generalmente son anomalías del esófago. Dentro

de las anomalías del esófago tenemos:

Megaesofago, pensar en el cuando se ve desviación de línea paraesofagica

asociado a una desaparición de la cámara de aire gástrica.

Hernia hiatal, se traduce por una imagen o nivel hidroaerico retrocardiaco.

Neumomediastino.

Síndrome Parietal

Es el conjunto de signos que traducen una lesión en la pared, cuando hablamos de la

pared nos referimos a partes blandas (piel, músculos, vasos y nervios) y el

esqueleto.

Lesiones de partes blandas, pueden ser de tres tipos:

1. Opacidad localizada:

Son opacidades homogéneas de densidad hídrica a bordes definidos por la

incidencia del rayo. Estas lesiones de partes blandas pueden tener dos tendencias,

la primera tendencia es entrar al tórax o salir del tórax.

Cuando se proyectan hacia el interior del tórax, su borde interno es neto y entra

hacia la caja torácica empujando el pulmón. El diagnostico se hace buscando los

signos del síndrome parietal:

Reborde pleural.

Lesión sea asociada.




Dr. Eloy Gautier.


Cuando se proyecta hacia el exterior del tórax, el examen clínico permite fácilmente

ubicar la lesión.

2. Hiperclaridades u opacidades difusas:

Son mas frecuentes las hiperclaridades, estas corresponden a una disminución

extendida de la pared lo que producirá una hiperclaridad que no se acompaña de la

modificación de la trama vascular del pulmón, por lo tanto es una hiperclaridad

parietal. La hiperclaridad se aprecia con relación al lado contralateral. Las

hiperclaridades pueden ser:

Congénitas, hipoplasia del músculo pectoral o síndrome de Poland.

Adquiridas, atrofia muscular que puede ser secundaria a un ACV.

Secuelas postquirúrgica, mastectomía o cirugía de la pared.

Opacidades difusas son mas raras y menos frecuentes, corresponden a un aumento

extendido y difuso del espesor de la pared, como puede ser o verse en el caso de

procesos inflamatorios, traumatismos como hematomas de la pared, tumores como

son los lipomas de partes blandas.

3. Opacidades calcicas:

El diagnostico corresponde a una opacidad de tonalidad calcica, en vistas

tangenciales se observan adheridas a la pared por su lado externo y que no tienen

un patrón radiológico definido. Generalmente las calcificaciones de partes blandas

pueden ser primero de origen inflamatorios, tumorales y de origen parasitario.

Los procesos inflamatorios crónicos como la TB, esto sucede por adenopatías que se

inflaman y luego calcifican. Los hematomas, cuando la sangre se descompone tiende

a calcificarse. Las parasitosis se ven como opacidades alargadas mientras que las

adenopatías se ven como calcificaciones redondas. Son heterogéneas, a bordes netos

y mal definidos.




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El diagnostico diferencial es difícil, siempre vamos a tener que buscar los dos signos

radiológicos que caracterizan el síndrome parietal. Primero el reborde pleural y

segundo la lesión ósea asociada, cuando esta vaya creciendo va ir erosionando las

regiones óseas vecinas.

Lesiones del esqueleto pueden ser traumáticas y no traumáticas:

Las traumáticas pueden ser recientes donde se observa una solución de

continuidad, es una imagen lineal radio-luscente. Un caso especial es en las

fracturas de las vértebras lo primero que hace la vértebra es aplastarse.

También puede sufrir lo que se llama alistésis, esta puede ser retrolistesis o

anterolistesis. Otro signo indirecto es una opacidad con rechazo de las líneas

paravertebrales por hematoma a nivel del punto de la fractura.

Las imágenes crónicas serán imágenes esclerosante con una deformidad en

el lugar del callo.

Las no traumáticas se dividen en:

1. Líticas, es lo que come hueso.

2. Condensante, es la imagen opaca o esclerótica a nivel del hueso.

Generalmente las lesiones tumorales son lesiones líticas en un 90% de los casos.

Algunas lesiones tumorales son condensante, por excelencia son los Cáncer de

próstata que causan imágenes condensantes a metástasis. Las lesiones infecciosas

de huesos producen imágenes líticas y condensantes. La artritis séptica es la única

emergencia que tienen los reumatólogos.

Diagnostico a evocar en una imagen lítica en base a la clínica del paciente.

1. Si el paciente tiene >50 años pensar en una metástasis a huesos o mieloma.

2. Tumor de Ewing se ve en < de 20 años.

3. Entre 20 – 50 años linfoma de Hodgkin.

4. Inmunocomprometidos frecuentes son la osteítis tuberculosa y los

Staphylococo.




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5. En cualquier edad pensar en traumatismo óseo o fractura.

Síndrome pleural

Es el conjunto de signos que traducen la presencia de líquidos, células anormales

entre las hojas pleurales. Dentro del síndrome pleural hay diferentes tipos de

derrame pleural:

Derrame pleural liquido libre, se traduce con una opacidad homogénea hídrica.

Su característica es que se acumula en la zona con mayor declive, sobre la

radiografía de frente va a verse una opacidad hídrica que borra la cúpula

diafragmática y su borde superior es cóncavo hacia arriba. En la vista lateral

también borra la cúpula diafragmática es cóncava hacia arriba y va desde la pared

anterior hasta la posterior. Los signos radiológicos son:

Es un opacidad que no es sistematizada.

No contiene broncograma ni alveolograma aéreo.

Es móvil a los cambios de posición.

No presenta nunca nivel hidroaerico antes de puncionarse.

Si el derrame pleural es abundante desplaza el mediastino hacia el lado

contralateral.

Derrame subpulmonar, es una colección de liquido entre el pulmón y la cúpula

diafragmática. La base del pulmón tienen una superficie de 450cm, significa que

1cm de altura que presente un derrame subpulmonar corresponde a 400cc de

liquido. Signos radiológicos:

Se ve una convexidad mas externa de la cúpula diafragmática.

Aumento de la altura hepática.

Se puede ver la cámara gástrica desplazada.

Desaparición de la visibilidad de los vasos de la base del pulmón.




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Derrame pulmonares periféricos, son debidos a estado inflamatorio de la pleura y

corresponden a opacidades pegadas de la pared son visibles generalmente en la

periferia de neumonías bacterianas.

1. Su eje vertical es mayor que su eje horizontal.

2. De pie el polo inferior siempre será mas voluminoso.

3. No contiene broncograma ni alveolograma aereo.

4. No existe lesiono sea asociada.

5. No se acompaña de reborde pleural.

6. Muchas veces se asocia a otras lesiones de tipo pleural.

Derrame pulmonar gaseoso o neumotórax, se produce cuando entra aire al

espacio pleural, ya sea por comunicación con el exterior o con el interior (alvéolos).

Los signos radiológicos son:

1. Hiperclaridad periférica mejor visible a nivel de vértices pulmonares.

2. La hiperclaridad no contiene vascularizacion.

3. Puede estar limitado en el interior por una línea fina que corresponde a la

pleura visceral.

4. Puede empujar al mediastino, en el neumotórax a tensión.

5. Puede ser localizado o mixto, produciendo imágenes hidroaericas.

Calcificaciones pleurales.

Son resultados de patologías que acaban en necrosis tisular, como pueden ser

lesiones inflamatorias hemorragias. Se manifiestan por opacidades de tonalidad

calcica, irregulares, no homogéneas y en vistas tangenciales se encuentran pegada a

la pared.

Etiologías:

Derrame pleural liquido:

1. Frecuentes:

Infecciones.




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Infartos.

Insuficiencia cardiaca.

tumores malignos primitivos o secundarios.

Linfoma de hodgkin.

Traumatismos.

Patologías subdiafragmaticas.

Postquirúrgico.

Neumoconiosis.

Abscesos subfrenicos.

Cirrosis ascética.

Pancreatitis.

2. Raros:

Iatrogénicos a causa de

cateterismo.

Anticoagulantes.

Hipoproteinemia.

Lupus.

IAM.

Intoxicaciones.

Pulmón reumatoide.

Obstrucción de la vena cava.

Obstrucción del canal toráxico.

Parasitosis.

Etiología de derrame pleurales bilaterales.

1. Frecuentes: insuficiencia cardiaca, cirrosis, nefropatías glomerulares, lupus,

metástasis pleurales, hemoreticulopatias benignas.

2. Raras: Trauma, TB, neumonía bacteriana, septicemia, pancreatitis aguda,

Síndrome de Meigs, pericarditis, periartritis nodosa, quilotorax y embolia

pulmonar bilateral.

Neumotórax

1. Frecuentes: Espontáneo, asma, trauma, enfisema mediastinal, iatrogénicos,

enfisema distrófico.




Dr. Eloy Gautier.


2. Rara: Membrana hialina en el RN, mucovicidosis en el niño, fístulas

broncopelurales, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, ruptura bronquial,

ruptura esofágica.

Clase 8

Traumatismos Torácicos.

Son lesiones de la pared torácica, dentro de ellas tenemos:

1. Fracturas de costillas.

2. Fracturas del esternón.

3. Traumatismos de la columna.

4. Traumatismos de la cintura escapular.

Fracturas de costillas:

Son generalmente simples, muchas veces son reveladas por un hematoma de la

pared; otras veces son multifocales. Cuando son múltiples y están rotas a nivel del

cartílago toman el aspecto de volé toráxico, es decir de persiana veneciana. No son

de gran relevancia medica porque el tratamiento es el mismo (reposo); sin embargo,

hay fracturas que evocan lesiones importantes como son las fracturas de las 3

primeras costillas deben hacernos pensar en una posible fractura traqueo-bronquial

asociada aunque puede que no este presente.

La radiografía tórax-costilla debe incluir una radiografía de tórax de frente que se

realiza generalmente en AP a baja tensión, dígase con pocos Kv, para que los huesos

se vean muy blancos y los pulmones muy negros y en ambas oblicuas.

Las fracturas costales bajas, es decir de las 3 a 4 ultimas costillas, pueden estar

asociadas a lesiones del hígado, páncreas o bazo.




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Las fracturas múltiples en volé toráxico o ventana veneciana son de difícil

diagnostico pues estas se localizan a nivel de los cartílagos costales, los cuales no

son visibles en radiografías, pero por clínica se diferencia pues se ve el paciente con

respiración paradójica.

Fracturas del esternón:

El esternón se rompe bastante en accidentes de transito o en los traumas directos de

caja torácica. Las fracturas del esternón tienen la tendencia de sangrar en el

mediastino anterior y borrar el espacio claro retroesternal. La incidencia ideal

cuando se sospeche de fractura de esternón es la radiografía lateral del tórax porque

de frente no se diferencia si hay cabalgamiento, que es lo que usualmente ocurre, y

de lado se ve perfectamente.

Traumatismos de la columna:

Generalmente las fracturas de los cuerpos vertebrales producen aplastamiento de

ellos. El cuerpo vertebral subsiguiente es mas grande que el anterior normalmente;

si hay aplastamiento no se ve así. En la lateral veremos un cuerpo vertebral que sale,

otras veces la fractura vertebral no se visualiza.

Debemos tomar en cuenta los signos indirectos de fractura vertebral, como la

desviación de la línea paravertebral debido a:

Hematomas.

Abscesos.

Traumatismos de la cintura escapular:

Principalmente las fracturas de los pilares del omoplato, las cuales son testigos de

traumatismos violentos y generalmente existen otras lesiones pulmonares

asociadas.

Lesiones del diafragma.




Dr. Eloy Gautier.


Ruptura traumática del diafragma se realiza en la periferia y 85% de las veces se

produce en el hemidiafragma izquierdo que es el mas débil pues el derecho esta

protegido por el hígado. Se sospecha de ruptura de diafragma en presencia de una

cámara de aire gástrica demasiado voluminosa o por la presencia de una gran nivel

hidroaerico intratoracico.

Lesiones del pleura.

Lesiones pleurales son siempre secundarias a otra lesión, pueden ser derrames:

Gaseosos: en este caso hablamos de un neumotórax que puede estar

asociado a una fractura de costilla.

Líquidos: aquí nos referimos a un hemotórax.

Purulentos: en este debemos siempre buscar una ruptura esofágica o

traqueobronquial primaria.

Lesiones del parénquima pulmonar.

No son necesariamente asociadas a lesiones costales, pero deben inducirnos a su

búsqueda. Pueden ser dos tipos de lesiones:

1. Contusión pulmonar: muchas veces es difícil visualizar en el periodo agudo;

se traduce por un derrame alveolar hemorrágico visible a las 6 horas del

trauma aproximadamente y comienza a reabsorberse al tercer día y termina

de reabsorberse en un máximo de 10 días.

2. Hematoma pulmonar: es difícil visualizar cuando esta asociado a

contusiones pulmonares. Esta laceración parenquimatosa finaliza cuando se

drena por la formación de un neumatocele post-traumático. El hematoma se

reabsorbe lentamente del centro hacia la periferia.

Lesiones del esófago.

Su ruptura espontánea o traumática es una verdadera urgencia quirúrgica y se

revela por:




Dr. Eloy Gautier.


Dolor medio toráxico intenso.

Neumomediastino que se complica rápidamente por una mediastinitis.

Pleuresía purulenta.

Absceso mediastinal.

El diagnostico certero se hace realizando un transito esofágico con medio de

contraste yodado hidrosoluble. Jamás se usa bario ya que este puede producir

peritonitis y mediastinitis química.

Traumatismos vasculares.

Especial interés en la ruptura de la aorta que generalmente rompe a nivel del istmo

ocasionado por traumas por desaceleración. Si el sujeto no se muere seguido, lamitad se muere durante las primeras 24 horas. El diagnostico es el de un

hemomediastino medio y los signos radiológicos son:

Aspecto borroso del borde de la aorta.

Desviación de la traquea hacia la derecha.

Desviación hacia abajo del bronquio izquierdo.

Engrosamiento de la línea paratraqueal.

Aumento del volumen del mediastino superior.

Presencia de una opacidad aorto-apical izquierda.

En caso de un politraumatizado grave, siempre debemos analizar con cuidado la

aorta torácica.




Dr. Eloy Gautier.


Clase 9

Neumopatías Infecciosas.

Dentro de ellas tenemos:

1. Bacterianas: tuberculosa, no tuberculosa y las micobacterias atípicas.

2. Virales

3. Micóticas

4. Parasitarias

Neumopatías Bacterianas

Tuberculosas, hay varias etapas:

I. Primoinfección:

En esta etapa, la radiografía de tórax es casi siempre inaparente (normal). Se

diagnostica por la positividad de la prueba de la tuberculina, pero en otros casos, la

radiografía si presenta hallazgos radiológicos y puede manifestarse por un cuadro

de impregnación acompañado de adenopatías mediastinales, muchas veces

asociadas a una pequeña opacidad parenquimatosa “chancro”. En los niños, estas

adenopatías o adenomegalias mediastinales muchas veces son compresivas (de

bronquios) provocando frecuentemente (cuando hay adenopatías) problemas

ventilatorios por compresión bronquial. En general, puede presentarse también

como una pleuresía o derrame pleural de tipo sero-fibrinoso. También podemos

encontrar fístulas ganglio-bronquiales, también neumonía tuberculosa.




Dr. Eloy Gautier.


II. Post-primaria:

Es la que más se ve en Rep. Dom. Puede presentarse de diversas maneras:

TB miliar (síndrome intersticial micronodular): está constituida de

opacidades micronodulares intersticiales con un infiltrado difuso de

pequeñas opacidades de menos de 3mm de diámetro que predomina a nivel

de las bases que podría corresponder a una diseminación hemática del bacilo

(raro). Su regresión total bajo tratamiento es habitual, pero puede

evolucionar hacia una extensión alveolar o finalizar con la constitución de

microcalcificaciones.

TB nodular: está formada por opacidades de 3-15mm de diámetro

situándose principalmente a nivel de los vértices pulmonares. Cuando estos

nódulos son confluentes, forman opacidades a bordes borrosos “infiltrados”.

Estos nódulos llamados infiltrados pueden excavarse o perforarse y evacuar

su contenido hacia un bronquio de drenaje, quedando una cavidad a bordes

espesos “cavernas”. Si encontramos opacidades de tipo nodular localizadas a

nivel de los vértices pulmonares, debemos siempre pensar en la posibilidad

de una TB pulmonar (se hace radiografía en hipersifosis o hiperlordosis para

verificar).

Neumonía tuberculosa: son opacidades sistematizadas, pero en este caos

son de evolución lenta con las mismas características de las neumonías

infecciosas y con la diferencia de que serán resistentes a los antibióticos

convencionales.

Pleuresía tuberculosa: derrame sero-fibrinoso o purulento que puede estar

asociado a cualquier forma evolutiva de la enfermedad.

Tuberculoma: opacidad de hasta 5cm de diámetro que se desarrolla

lentamente en un vértice pulmonar o en un segmento de Nelson (segmento

superior del lóbulo inferior). Esta opacidad puede permanecer estable o

evolucionar hacia la necrosis (hacia la caverna), como también puede

calcificarse.




Dr. Eloy Gautier.


Secuelas Tuberculosas

Las lesiones bacilares evolucionan habitualmente hacia la necrosis y la calcificación

(como la mayoría de las enfermedades crónicas). Provocan habitualmente

retracción cicatricial que produce dilatación de bronquios a nivel de los vérticespulmonares, lóbulos inferiores y particularmente en el lóbulo medio y la língula.

Esquema radiología a seguir ante la TB

Al principio, radiografía de tórax PA y lateral. Tomografía eventual si es necesario.

Para la supervisión o vigilancia, si el enfermo evoluciona favorablemente, clínica y

bacteriológicamente, en el adulto es suficiente una radiografía de tórax PA al mes, a

los 2 meses, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. De ahí en adelante, una

radiografía cada año por el resto de la vida del paciente. En los niños, los intervalos

de radiografía deben ser más cortos, sobre todo cuando hay problemas ventilatorios

o en la búsqueda de adenopatías mediastinales.

Sin embargo, si no hay evolución favorable, se harán radiografias a la demanda del

neumólogo.

Generalidades de las neumonías bacterianas

El aspecto radiológico depende directamente del modo evolutivo de la neumopatía y

este modo evolutivo, a su vez, depende de 2 cosas:

1. De la virulencia del germen. Esta depende de:

De las características del germen

Selección por los fenómenos de resistencia a los antibióticos

Modo de contaminación

Factores ligados al huésped

2. De la defensa inmunitaria del individuo. Sus deficiencias inmunitarias

serán a su vez:

Centrales: Pueden ser severas (SIDA, diabéticos, alcohólicos, drogadictos,

etc.)

Loco-regionales: Serán una enfermedad pulmonar ya existente

(enfisematoso, bronquitis crónica, mucovisidosis)




Dr. Eloy Gautier.


Modo de reacción

La lesión anatomopatológica produce la imagen radiológica. La correlación

anatomoradiológica varia según el modo de contaminación, que puede ser:

1. Vía aérea. Hay también 2 tipos de lesiones posibles:

Neumonía:

La lesión esencial es un solo foco inicial que se produce a nivel de alvéolos

periféricos. De ahí surge un exudado en la luz del alveolo que se visualizara como

una opacidad alveolar (periférica, a bordes borrosos, que evoluciona rápidamente,

produciendo una opacidad alveolar sistematizada y homogénea que contiene

broncograma y alvéolograma aéreo de un segmento pulmonar). Todas estas

propiedades corresponden a un síndrome alveolar sistematizado que puede ser

segmentario, plurisegmentario, lobular, y evolucionar hasta plurilobular. Este foco

único subpleural evoluciona progresivamente por continuidad hasta el límite que

corresponde a la pleura. En este caso, el punto inicial se encuentra en el interior del

alveolo.

Bronconeumonía:

Por el contrario, la lesión anatomopatológica corresponde a diversos focos

concomitantes, los unos de los otros con infección posible de los segmentos de otros

lóbulos e inclusive del otro pulmón en algunos casos, o sea, que es una afección

plurifocal. El resultado será lesiones bronquiolares y peribronquiolares. La imagen

radiológica estará constituida en base a una bronquiolitis necrosante con una

afección alveolar secundaria por continuidad que forma un síndrome nodular de

nódulos borrosos de más de 6mm de diámetro que se extenderá a los campospulmonares afectados de forma heterogénea. En este caso, primero pasa por una

fase intersticial antes de llegar al alveolo.

2. Vía hematógena.




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La contaminación hemática es producida por una septicemia donde los gérmenes se

fijan a un territorio o a varios territorios de la circulación pulmonar. Se fijan a nivel

de los capilares y la lesión se produce de la siguiente forma:

Hay lesión arterial a nivel de la pared de un pequeño vaso, produciendo una

vasculitis infecciosa. Esto conlleva a una trombosis del vaso porque se va pegando la

bacteria y tapona el vaso. De ahí, perfora la pared del vaso y se extiende al

intersticio pulmonar, y en ese momento la imagen es un síndrome intersticial

micronodular. De ahí continua y cae a nivel del alveolo. Llega al alveolo por

continuidad, de la misma manera que en la bronconeumonía con una sola

diferencia: en la bronconeumonía las lesiones pudieran quedar localizadas en un

solo territorio mientras que en la diseminación hemática la lesión es prácticamentesiempre bilateral pues hay sangre de ambos lados.

Complicaciones:

Necrosis: gangrena pulmonar y neumatocele post-infeccioso.

Complicaciones pleurales: derrame pleural, derrame purulento, derrame

purulento complicado.

Adenomegalias.

La necrosis se produce de la siguiente manera:

En la contaminación hemática, la bacteria llega por la sangre, se pega en la pared

vascular y produce una endarteritis infecciosa en el lumen capilar y arteriolar,

produciendo una trombosis infecciosa del vaso. La isquemia produce una necrosis

supurada que a su vez se convierte en absceso. Ese absceso se vaciara en un

segundo, tiempo por un bronquio de drenaje, o sea, hacia las vías aéreas,

terminándose por formar una imagen excavada o síndrome cavitario. En otraspalabras, la necrosis comienza con una trombosis y termina con la formación de una

caverna o síndrome cavitario.

Dos casos particulares de la necrosis purulenta son:

1. Gangrena pulmonar




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2. Neumatocele post-infeccioso

Clasificación según los gérmenes: No Tuberculosas

Estafilococos: Producen una bronconeumonía que evoluciona muy rápidamente

con opacidades no sistematizadas, diseminadas, con formación de abscesos y

constitución de neumatoceles. El derrame pleural es frecuente. Esta

bronconeumopatía, es frecuente en niños y casi siempre se acompaña de derrame

pleural (inclusive, antes se conocía como pleurobronconeumopatía).

Neumococos: se traducen habitualmente por opacidades sistematizadas asociadas,

en algunas ocasiones, a reacción pleural. La evolución hacia la abscendación no es

excepcional.

Klebsiella: estas neumopatías afecta sobre todo a sujetos inmunodeprimidos o a

sujetos de alto riesgo, ejemplo: alcohólicos, diabéticos. Producen un abombamiento

o desplazamiento característico de las cisuras, evolucionando frecuente hacia la

abscendación y hacia la apertura en la pleura, formando pleuresía purulenta.

Gérmenes gramnegativos: producen bronconeumonías de evolución bien rápida.

Producen necrosis pulmonar con o sin complicaciones pleurales.

Gérmenes grampositivos: generalmente producen neumopatías diseminadas de

evolución lenta que en algunos casos extremos pueden ser confundidas con

procesos pseudotumorales. Cuando son muy agresivas, se convierten en

neumopatías necrosantes que no respetan la pleura. Hay gérmenes que son tan

agresivos que pueden inclusive atacar la pared torácica.

Anaerobios: producen un foco único, sobre todo en la parte posterior del lóbulo

inferior. Produce un pequeño foco que se necrosa y se excava rápidamente. La

necrosis es constante; las complicaciones pleurales se ven en el 90% de los casos,

produciendo fistulas broncopleurales.

Micobacterias atípicas




Dr. Eloy Gautier.


Avium intracelular: causa frecuente de adenopatías voluminosas en los pacientes

con SIDA y en los inmunodeprimidos profundos. Mientras más grande encontremos

las adenomegalias en los sujetos inmunodeprimidos, mas pensaremos en este

germen. El derrame pleural es frecuente. Las lesiones parenquimatosas pulmonares

pasan a un 2do plano en comparación con las adenopatías y el derrame pleural.

Kansasii: las lesiones son muy parecidas a las de la TB post-primaria, pero

radiológicamente son mucho más moderadas. Generalmente presenta pequeñas

imágenes cavitarias a nivel de lóbulos superiores. El diagnostico diferencial con la

TB se hace por cultivo.

Xenopi: se desarrolla en las cicatrices y secuelas de las lesiones tuberculosas.

Neumopatías Virales

El modo de contaminación es aérica o hemática. La aérica es descendente a partir de

una infección viral primaria de vías aéreas superiores. La contaminación se realiza

por vecindad, es decir, de célula en célula, produciéndose una lisis celular, alveolar y

bronquiolar, lo que provoca un síndrome intersticial localizado o difuso (fase

primaria). Si evoluciona, habrá una afección alveolar severa con hemorragia

intraalveolar y descamación masiva del epitelio hacia la luz alveolar. En la fase de

síndrome alveolar o fase secundaria, puede parecer una neumonía o

bronconeumonía bacteriana.

Las reacciones pleurales son frecuentes y contrariamente a las neumopatías

bacterianas, las neumopatías virales pueden acompañarse de adenomegalias o

adenopatías hiliares o mediastinales. Las neumopatías virales nunca se acompañan

de necrosis con excavación pulmonar. Cuando encontremos cavitaciones, podremos

afirmar que existe una sobreinfección bacteriana.

Hay otros gérmenes que están entre virus y bacterias: mycoplasma, clamidias y

rickettsias. Son neumopatías clínicamente agotadoras, con alteraciones radiológicas

extensas. El aspecto radiológico es el de una neumopatía severa, primero intersticial




Dr. Eloy Gautier.


y luego alveolar. Nunca presentan necrosis ni excavación (por tanto se asemejan

más a la viral que a la bacteriana).

Neumopatías Micóticas

Aspergilosis: puede actuar como agente patógeno y también como forma

parasitaria. La Aspergilosis Pulmonar Invasiva es una neumopatía extensa,

frecuentemente bilateral y muy necrosante, que se caracteriza por focos mal

sistematizados en medio de los cuales se desarrollan cavidades con niveles

hidroaéricos de pequeño tamaño. Cuando se vacían estas cavidades, vemos aparecer

en ellas material intracavitario en forma de nódulos pegados a la pared. Estos

representan la forma parasitaria de este hongo (la forma parasitaria es el

aspergiloma intracavitario). El aspergiloma es frecuente en los pacientes que tienen

cavidades pulmonares de cualquier etiología. Ocurre al injertarse un embrión

misceláneo en estas cavidades, pues son ricas en oxigeno.

Neumopatías Parasitarias

Nematodos: son parásitos que colonizan los intestinos, atraviesan la mucosa

intestinal, caen en la sangre y llegan a los pulmones, todo esto durante su ciclo

parasitario. Producen una reacción alérgica pulmonar “síndrome de Loeffler” que es

una neumonía aneosinofílica, es decir, es un síndrome alveolar sistematizado de

desaparición rápida, lo que le da una característica de transitoriedad sin ninguna

medicación.

Filarias: produce la formación de granulomas y un síndrome intersticial micro y

macronodular bilateral.

Bilarzias: el aspecto radiológico es de un síndrome de Loeffler, pero en realidad ella

causa embolias pulmonares por la circulación de los huevos que obstruyen los

capilares pulmonares produciendo HT pulmonar arterial. Predominan básicamente

a nivel de las bases pulmonares.




Dr. Eloy Gautier.


Clase 10

Neumopatías por Inhalación.

El cuadro clínico y radiológico varía considerablemente dependiendo de la

sustancia, el modo de inhalación y el paciente.

Inhalaciones profesionales o neumoconiosis

Son debidas a la inhalación crónica de partículas minerales y son dominadas por dos

afecciones principales: silicosis y asbestosis.

Silicosis:

Es la más frecuente. Sus aspectos radiológicos varían dependiendo del estado

evolutivo de la enfermedad y de la gravedad de la afección. Esquemáticamente, la

enfermedad se manifiesta por:

1. Opacidades intersticiales nodulares de tamaño variable que va desde la

infiltración miliar hasta nódulos de 1cm predominando a nivel de lóbulos

superiores y de la parte media de los campos pulmonares. Estas opacidades

pueden calcificarse en algunas ocasiones.2. También podemos encontrar opacidades confluentes pseudotumorales.

3. Podemos encontrar adenopatías hiliares frecuentes a veces con finas

calcificaciones periféricas.

4. Aparición de un enfisema buloso en estadios tardíos.




Dr. Eloy Gautier.


La asociación de estas diferentes imágenes es muy evocador de esta patología o sea,

infiltrado miliar, opacidades confluentes de tipo nodular/tumoral y enfisema =

silicosis. La evolución habitual de la enfermedad es hacia la fibrosis pulmonar con

sobre-infección a gérmenes banales y principalmente TB. La hemoptisis, el

neumotórax y el cáncer pulmonar en etapa tardía son frecuentes.

Asbestosis:

Es una patología menos frecuente que la silicosis. Es producida por la inhalación de

microfibras de amianto. Se traduce básicamente por dos tipos de lesiones:

1. Lesiones pleurales: al principio son un simple engrosamiento de la pleura.

Luego aparecen finas calcificaciones pleurales en regiones periféricas en

forma de placas mejor visibles a nivel de cúpulas diafragmáticas, mas

raramente a nivel de la pleura mediastinal. Es frecuente la presencia de

derrame pleural asociado recidivante. Más tardíamente puede estar

relacionada con la aparición de un mesotelioma maligno.

2. Lesiones parenquimatosas: se caracterizan por la imagen en vidrio

esmerilado o vidrio martillado. También, la imagen en tela de araña

predominando a nivel de las bases y evolucionando hacia la fibrosis

intersticial tomando el aspecto en corazón erizado.

Todas estas patologías que producen síndrome intersticial, si no se tratan, acaban en

fibrosis pulmonar. La imagen de fibrosis pulmonar es en panal o nido de abejas.

Alveolitis alérgicas extrínsecas

Estas enfermedades, esencialmente profesionales, son debidas a la inhalación de

finas partículas orgánicas. Las más comunes son:

Enfermedad del pulmón de agricultor:

Se desarrolla por un hongo que existe en el heno.




Dr. Eloy Gautier.


Enfermedad de criadores de aves: “Criptococosis”.

Esta enfermedad es debida a una hipersensibilidad a las proteínas avículas

existentes en el estiércol o en las plumas. Esta patología la podemos encontrar

también niños (los que tienen mascotas en su casa)

Estas dos patologías tienen aspectos comparables que pueden revelarse por

manifestaciones agudas que regresan a la normalidad luego de la abstención a la

exposición, o se convierten en patologías crónicas. Al principio se traducen por un

infiltrado miliar acompañado de fiebre, evolucionando rápidamente hacia

opacidades retículonodulares. Las opacidades alveolares son más raras y

generalmente se localizan en la periferia. En el estadio crónico, aparece una fibrosis

intersticial asociada a un enfisema buloso y a imágenes en panal de abeja.

Inhalaciones de liquido

1. Acido gástrico. “Síndrome de Mendelson”:

Es la inhalación accidental de liquido gástrico en un paciente en coma, en un

paciente que esté recibiendo una anestesia o en cualquier otra condición. Los signos

radiológicos aparecen algunas horas luego de la inhalación. Generalmente se

observan opacidades diseminadas a predominancia basal derecha. Las

complicaciones son frecuentes, siendo la más frecuente el absceso pulmonar y el

pronóstico severo.

2. Masiva de aguas dulces o saladas:

La imagen radiográfica precoz, es aquella de un edema lesional, difuso, bilateral,

traduciéndose por un llenado de liquido de los alvéolos pulmonares. En otras

palabras, se traduce como una opacidad alveolar que va en relación con cantidad de

agua que se trague. La rapidez de regresión se encuentra en función de la pureza del

agua inhalada.

3. Aspiración por falsa ruta alimenticia:




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Se ve mucho cuando hay fístulas esofágicas, trastornos de deglución, estenosis

esofágica, o mucha hambre. Se traduce por opacidades alveolares no específicas a

predominancia basal derecha en relación a la orientación más vertical del tronco

bronquial derecho.

Neumopatías por inhalación en el niño

Estas tienen aspectos particulares en función de la:

Edad

Sustancia inhalada

Cantidad

1.

Inhalación del líquido amniótico:

Se manifiesta por un distrés respiratorio neonatal precoz de intensidad variable.

Radiológicamente se trata de opacidades alveolares más o menos extendidas,

frecuentemente asociadas a atelectasia, alternando con zonas de parénquima

aireadas. Esquemáticamente hay dos formas:

Menor: es cuando el líquido inhalado es un líquido claro y tiene una

evolución rápidamente favorable.

Grave: se trata de inhalación de meconio. En este caso, las complicaciones

son frecuentes, y son: neumotórax y sobreinfección.

2. Inhalaciones alimenticias:

Aparecen esencialmente en el lactante. Se manifiestan por un síndrome de

penetración (cuando el bebe de repente cursa con tos, cianosis y dificultad

respiratoria). Radiológicamente se traduce por opacidades alveolares retractiles, o

sea, opacidades alveolares con atelectasia, localizándose de preferencia en

segmentos posteriores de lóbulos inferiores, a predominancia derecha (por el

bronquio derecho inclinado). Pueden ser accidentales o estar relacionadas con

alguna patología digestiva, incoordinación motriz (cuando respiran y tragan al

mismo tiempo) fístula traqueal, fístula traqueo-esofágica, atresia del esófago,

estenosis del píloro, insuficiencia del cardias, oclusión intestinal, etc.




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3. Inhalación por sustancias toxicas:

Generalmente son en niños o en locos. Entre las sustancias toxicas susceptibles de

provocar una patología pulmonar particular se encuentran los hidrocarburos

volátiles (gas, gasolina, trementina, bencina), artículos de limpieza (cloro, lejía). Los

signos radiológicos son variables, se trata de opacidades alveolares a predominio

basal, pero puede tratarse igualmente de opacidades localizadas en la periferia del

pulmón y llegar inclusive al edema agudo del pulmón. Estas imágenes evolucionan

habitualmente a la regresión.

4. Inhalaciones de cuerpos extraños sólidos:

Se trata de lactantes o de niños pequeños. En presencia del síndrome de penetración(falsa ruta) seguido de disnea aguda o subaguda, el signo es evidente. Pero estos

signos pueden ser discretos o pasar desapercibidos. Una tos inexplicable, sobre todo

si se asocia a tiraje esternal, sibilantes, y más raramente hemoptisis, debe llamarnos

la atención. Estos signos puede ser variables con el tiempo, sobretodo en el caso de

cuerpo extraño traqueal móvil. Radiológicamente un cuerpo extraño metálico es

fácilmente puesto en evidencia (ej.: monedas). Sin embargo, esta eventualidad es

inconstante porque la mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes

como los plásticos y los alimentos (sobre todo los vegetales). Durante cualquier

sospecha clínica de cuerpo extraño, debe realizarse una radiografía de tórax en

inspiración y otra en espiración. La radiografía mostrara una asimetría en las

transparencias de los campos pulmonares, es decir, que el campo pulmonar que

presenta el cuerpo extraño se verá más radio-luscente en espiración que el otro

pulmón. Si el diagnostico no se hace a tiempo, las complicaciones tardías serán

severas. Estas son:

Bronquitis crónica.

Dilatación bronquial.

Estenosis bronquial.




Dr. Eloy Gautier.


Clase 11

Enfermedades Sistémicas.

Sarcoidosis

Es una granulomatosis benigna que afecta a todos los elementos del tejido

reticuloendotelial, pero con predominancia mediastinal y pulmonar. De etiología

incierta, esta afección es frecuente en el adulto joven, entre 25-40 años. El

diagnostico evocado sobre los elementos radiológicos y clínicos es confirmado por

histología. Hay astenia.

Asociado a un estado febril, pueden hacernos practicar una radiografia de tórax de

frente en PA, pero frecuentemente los hallazgos son encontrados sobre una

radiografía hecha sistemáticamente. Los signos evocadores que revelan estapatología son:

Cuando tengamos un eritema nodoso con adenopatías mediastinales, “síndrome de

Heerfordt”. Radiológicamente, los aspectos varían según los estados evolutivos de la

enfermedad. La sarcoidosis la dividimos en:

Estadio 1:

Solamente las adenopatías mediastinales parabronquiales son visibles,

observándose como opacidades mediastinales de forma policíclica, bilaterales y

simétricas, en algunas ocasiones paratraqueales derechas, casi nunca

paratraqueales izquierdas aisladas. Estas adenopatías no son nunca compresivas,

característica completamente opuesta a la TB, y no provocan atelectasias.




Dr. Eloy Gautier.


Estadio 2:

Corresponde a la diseminación parenquimatosa con imágenes de varios tipos.

Podemos encontrar:

1. Opacidades miliares o retículonodulares predominando alrededor de los

hilios en la parte media de los campos pulmonares.

2. Opacidades alveolares crónicas periféricas que respetan las bases

3. Opacidades redondas (nodulares) diseminadas que pueden ir de 1 a varios

cms de diámetro, pudiendo simular metástasis pulmonares, o sea, que son

opacidades pseudotumorales.

Estas imágenes se excavan excepcionalmente y no existe derrame pleural asociado.

Estadio 3:

Corresponde a la evolución hacia la fibrosis pulmonar y se manifiesta por:

1. Trabeculaciones perihiliares y nódulos diseminados

2. Retracción de lóbulos superiores con sobreelevación o estiramiento de hilios

3. Opacidades en panal de abeja

La regresión espontánea aparece en un 86% de los casos para el estadio 1 y en un

70% para el estadio 2. En el estadio 3 la evolución es irreversible y va hacia la

fibrosis pulmonar y el paciente muere por insuficiencia respiratoria. El diagnostico

diferencial se presenta esencialmente con la TB, enfermedad de Hodgkin

(adenopatías), con metástasis (imágenes nodulares pseudotumorales), silicosis y

con la histiocitosis.

Colagenosis

1. Esclerodermia:

Las lesiones pulmonares son muy frecuentes y se traducen por:

Opacidades retículonodulares que predominan a nivel de las bases.




Dr. Eloy Gautier.


Una fibrosis intersticial secundaria con imágenes de bulas enfisematosas.

Presencia de aire en el esófago, que es casi un signo constante en esta

patología.

2. Lupus:

Hay derrames pleurales y pericarditis. También se observan atelectasias planas a

nivel de ambas bases pulmonares que serán testigos de una deficiencia en la

repleción pulmonar (el pulmón no se abre bien). En estadios avanzados aparece una

fibrosis intersticial o pulmonar.

3. Periarteritis nodosa:

Las manifestaciones pulmonares son frecuentes y muchas veces son los signosreveladores en el diagnostico de la enfermedad. Se trata de infiltrados migratorios

intersticiales acompañados de asma, pero el asma puede también no existir. Una

eosinofilia elevada es constante y la regresión bajo corticoterapia es clásica.

4. Poliartritis reumatoide:

No afecta frecuentemente los pulmones. Con la tomografía se ha determinado que

las lesiones pulmonares son mínimas. Las neumopatías reumatoides se presentan

sobre 3 aspectos principales:

Macronódulos aislados o múltiples de 1-6cm de diámetro predominando a

nivel de las bases, pudiendo regresar espontáneamente o evolucionar hacia

la excavación y hacia la perforación a la pleura.

Presencia de infiltrados de tipo intersticial, ya sean localizados o difusos.

Fibrosis intersticial con micronódulos y opacidades retículonodulares.

5.

Síndrome de Wegener:

Las lesiones pulmonares constituyen uno de los elementos de la triada clínica que

caracteriza esta vasculitis granulomatosa con afecciones otorrinolaringológicas y

renales. Radiológicamente son opacidades macronodulares a bordes borrosos

principalmente a nivel de las bases y tienden a excavarse con frecuencia.




Dr. Eloy Gautier.


Patología Vascular

Se trata de:

1. Embolia pulmonar.

2. Edema agudo del pulmón.

3. Aneurismas de la aorta.

Embolia Pulmonar

Afecta a los enfermos que padecen de procesos clínicos y quirúrgicos, sujetos

cardiópatas o no, sujetos en estado normal o sujetos en riesgo. En fin, afecta a

cualquiera. La embolia es la más frecuente de las enfermedades vasculares

pulmonares. Su diagnostico algunas veces es evidente en la clínica. También puede

hacerse por EKG, por radiología, biológicamente (por enzimología), por

gammagrafía, y a pesar de todo esto, numerosos casos quedan sin diagnostico.

Los signos radiológicos son discretos, pero deben ser buscados. Esquemáticamente

diferenciaremos 2 tipos de embolias pulmonares en función de su localización y su

traducción radiología diferente, que son:

1. De grandes troncos vasculares:

La imagen radiológica puede ser normal o puede observarse la “Triada de

Westernmark” que se asocia a 3 cosas:

Hiperclaridad pulmonar por hipovascularización.

Amputación de la arteria pulmonar.

Sobreelevación de la cúpula diafragmática.

2. Embolias periféricas:

La imagen radiológica también puede ser normal o puede presentar una opacidad

de tipo alveolar periférica pegada a la pleura acompañada de un pequeño derrame

pleural que corresponde al infarto producido por la embolia. Un infarto post-




Dr. Eloy Gautier.


embolico debe ser sospechado ante una opacidad pulmonar de tipo alveolar

periférica acompañada de una reacción pleural, la cual no responde a antibióticos.

Edema Agudo del Pulmón

Edemas de origen hemodinámico:

Se dividen en:

Cardiogénicos: son debidos a una elevación de la presión venosa pulmonar

originada por obstáculo en el corazón izquierdo, ej.: insuficiencia mitral o

insuficiencia VI secundaria a un IAM. Radiológicamente se observa sucesivamente

una redistribución vascular, un edema intersticial que produce las imágenes

intersticiales en líneas B de Kerley y opacidades alveolares parahiliares bilaterales

(imagen en alas de mariposa). La asociación de un derrame pleural liquido

unilateral o bilateral y de una cardiomegalia afirman su naturaleza cardiogénica.

No cardiogénicos: son menos frecuente, secundarios a una HT pulmonar arterial.

Las causas son múltiples, dentro de las más frecuente son la embolia pulmonar, la

hipoxia por altura y los toxicómanos (principalmente la heroína).

Edemas lesionales:

Se subclasifican por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar y por la caída de la

presión oncótica. Son de aparición insidiosa o brutal. Producen las mismas imágenes

parenquimatosas de los edemas cardiogénicos, con la diferencia de que el corazón

es de volumen normal y los derrames pleurales menos frecuentes. En función

fisiopatológica pueden ser:

Por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar:

Infeccioso: (generalmente) como se ve en algunas neumopatías virales.

Toxico: como en el caso de la intoxicación por inhalación de gases.

Accidental: como en el caso de ahogados y ahorcados.

Inmunitario: como en las alveolitis alérgicas fibrosantes o en las pericarditis.




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Por caída de la presión oncótica:

Disminución de aportes nutritivos. Ej.: hipopapemia.

Escape proteico. Ej.: quemados.

Diarreas crónicas y nefropatías.

Dilución proteica. Ej.: sobrecarga iatrogénica por perfusión mal controlada.

Etiología desconocida:

Son mucho más raros.

De origen neurológico. Ej.: pacientes epilépticos, pacientes que padecen de

hemorragia cerebral, pacientes con traumatismos del cráneo.

Edema al vacío. Son los más raros. Son secundarios a una evacuación

demasiado rápida de un derrame pleural liquido o gaseoso, de un derrame

abdominal o ascitis, o a un paciente con retención aguda de la orina en que se

vacía de golpe (hay que vaciarla despacio).




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Clase 12

Broncopatías.

1. Bronquitis crónica.

2. Enfisema.

3. Asma.

4. Dilatación de bronquios.

5. Mucovisidosis.

Bronquitis crónica:

Se manifiesta clínicamente por una hipersecreción mucosa permanente o episódica.

Radiológicamente, la imagen pulmonar puede permanecer normal por mucho

tiempo, o sea que una radiografía de tórax normal no excluye una bronquitis

crónica. La bronquitis crónica es una entidad clínica, no radiológica. E algunos casos,

podemos observar manifestaciones mínimas que avocan la enfermedad como son:

Imágenes en anillo: son muestra del engrosamiento de las paredes

bronquiales (recordar que los bronquios no se ven)

Opacidades tubulares que van del hilio hacia la periferia

Aspecto borroso del borde de los vasos (de la trauma vascular). Debido al

edema intersticial perivascular.




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En periodos más crónicos, la bronquitis crónica puede asociarse con enfisema y con

fibrosis intersticial y en periodos de sobreinfección podemos encontrar además,

opacidades alveolares.

Enfisema:

También conocido como “bronconeumopatía crónica obstructiva”. Es asociada o

secundaria a una bronquitis crónica pero puede ser también de una apariencia

primitiva, es decir, generalmente se asocia a una bronquitis crónica, pero no

siempre. Se traduce clínicamente por tos productiva, una respiración deficiente y un

tórax de aspecto globoso. Esta patología corresponde a una disminución de los

espacios aéreos distales y se traduce radiológicamente por:

Una hipertransparencia (hiperclaridad) pulmonar por destrucción de la red

vascular.

Imágenes bulosas mejor visibles en los vértices pulmonares y mucho mejor

en la tomodensitometría o scanner.

Abombamiento anterior del tórax.

Hiperclaridad torácica en espiración.

Alargamiento de los espacios intercostales.

Aspecto horizontal u horizontalización de las cúpulas diafragmáticas.

Asma

Está constituido por un estrechamiento bronquial debido a una broncoespasmo, a

un edema mucoso y a una hipersecreción bronquial. Si el asma es reciente y no

complicada, la radiografia de tórax puede ser normal. Una radiografia de tórax

normal no excluye una crisis asmática. La radiografia se hace para ver las

complicaciones que puede haber en una crisis. Durante la crisis, la radiografia de

tórax pone en evidencia un atrapamiento de aire. Los signos son:

Tórax distendido con alargamiento de los espacios intercostales.

Hiperclaridad pulmonar con predominancia periférica.




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Disminución de la vascularidad periférica en contraste con una dilatación de

los vasos proximales.

Reducción de la silueta cardiaca en la radiografia en espiración.

Las complicaciones del asma que debemos buscar son:

Neumotórax.

Neumomediastino.

En los niños, cuando tengamos atrapamiento de aire y disnea, debemos pensar ante

todo, en la aspiración de un cuerpo extraño traqueo-bronquial.

Dilatación de los bronquios:

Clínicamente se traduce por expectoración abundante mucopurulenta crónica y a

largo plazo puede existir inclusive hemoptisis. Radiológicamente se traduce por:

Hiperclaridades (aire) y opacidades (moco) tubulares que corresponden a

los bronquios llenos de secreciones.

Hiperclaridades redondas o poliédricas que corresponden a bronquiectasias

quísticas o saculares.

El diagnostico de esta patología se hacia por broncografía, ahora se realiza con

tomografía. La broncografia se utiliza en un segundo plano.

Mucovisidosis

También se conoce como “fibrosis quística”, es una enfermedad mortal. Hoy la

encontramos inclusive en adultos jóvenes. Aparte de las manifestaciones digestivas

(obstrucción intestinal, etc. por taponamiento), a nivel pulmonar hay un aumento de

la viscosidad del mucus bronquial produciendo obstrucción bronquial recurrente.

Signos radiológicos:

Enfisema




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Problemas ventilatorios que producen atelectasias a nivel del lóbulo inferior

y medio.

Opacidades anulares o tubulares.

Opacidades periféricas debido a la impactación mucosa.

La evolución de la enfermedad es severa, agravada por las infecciones recurrentes,

por la falta de ventilación y la obstrucción de las vías aéreas. El pronóstico es

sombrío.

Clase 13

Estudio del Abdomen.

Abdomen Simple

Constituye el inicio de todas las exploraciones radiológicas del abdomen, en la

mayor parte de los casos para buscar calcificaciones, litiasis, hipertrofia de un

órgano o para la exploración de una masa abdominal. En todos estos casos, laincidencia es realizada en decúbito supino con el rayo vertical.

Técnica Radiológica:

La radiografía del abdomen simple debe ser realizada de frente, con rayo vertical, en

decúbito supino y bien centrada en el abdomen, es decir, la cruz del haz luminoso

debe coincidir con el ombligo. Debe verse, en la parte superior, las cúpulas

diafragmáticas y en la parte inferior, la sínfisis del pubis.

Anatomía Radiológica:

Debe explorarse el esqueleto (formado por la columna, las ultimas costillas, las

crestas iliacas, la pelvis, las articulaciones coxofemorales y sacroilíacas, etc.), las

partes musculares, las cúpulas diafragmáticas, los órganos intraperitoneales y los




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órganos retroperitoneales (riñones, uréteres, polo superior de la vejiga, útero,

etc.).Los ejes longitudinales de los riñones son paralelos a los bordes externos del

psoas, cuando los riñones son paralelos a la columna puede indicar una patología

como el riñón en herradura.

Los órganos intraperitoneales son:

Hígado:

Es una opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, visible en el CSD. Una

hepatomegalia desplazaría hacia abajo el ID y el ángulo hepático; y desplazaría el

riñón derecho hacia atrás y hacia abajo.

Bazo:

Opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, que ocupa el CSI. Cuando existe una

esplenomegalia, se verá una opacidad que desplaza el ángulo izquierdo del colon y

remonta la silueta del riñón izquierdo.

Estomago:

Es un órgano hueco, siluetado por el aire que se encuentra en su interior.

Intestino Delgado:

Generalmente guarda poco aire en su interior, sobretodo el duodeno. La presencia

abundante de aire sobre este segmento puede hacer pensar en una aerofagia, en una

diarrea, en un paciente tratado con parasimpaticolíticos, intoxicación con

barbitúricos e intoxicación con morfina.

Colon:

Presenta aire normalmente. En decúbito dorsal, los segmentos que contienen más

aire son el transverso y el sigmoides (porque el aire sube a porciones anteriores). En

el ciego encontramos normalmente la presencia de una opacidad heterogénea




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“granidad cecal”, constituida por la presencia de residuo estercoral acumulado a

dicho nivel. Se encuentra a nivel de la FID.

Semiología Radiológica

Litiasis:

En el abdomen simple se traducen como radiopacidades cálcicas. Si están a nivel

renal, en sonografía se verá la cavidad pielocalicial dilatada y anecoíca. No todas las

litiasis se ven en el abdomen simple, las de acido úrico son radiolucentes.

Generalmente el cálculo tapa el uréter, hay dilatación de cavidades pielocaliciales y

el paciente tiene un cólico nefrítico.

El abdomen simple muestra litiasis radiopacas formadas por calcio. Esta litiasis se

puede encontrar en diferentes niveles:

Litiasis biliar:

Son calcificaciones redondas, concéntricas y generalmente múltiples que

encontramos sobre el área vesicular que está por debajo del hígado.

Conducto de Wirsung:

Son raras. Cuando se observan tienen generalmente la forma alargada y se

proyectan a nivel de L2 (porque por ahí pasa el conducto).

Cálculos urinarios:

Van desde los cálculos coraliformes hasta calcificaciones caliciales, de la pelvis renal,

de los uréteres, de la vejiga y de la uretra. Los cálculos urinarios son de forma

variable: pueden ser únicos o múltiples.

Calcificaciones:

Las más frecuentes son:




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1. Aorticas. Se proyectan sobre el borde izquierdo de la columna. Cuando no

son muy evidentes, podemos ponerlas en mejor evidencia con una

radiografia lateral de abdomen.

2. Condrocostales. Son fisiológicas.

3. Suprarrenales

4. Calcificaciones pancreáticas. Ej.: pancreatitis crónica

5. De ganglios mesentéricos.

6. Fibromas uterinos.

7. Flebolitos.

8. Vesicales. Ej.: Bilharziasis y TB

9. Prostáticas. Ej.: prostatitis crónica

10. De vesícula. “vesícula de porcelana”. Se calcifican las paredes.

11. Algunos quistes hepáticos. Generalmente los de origen parasitario.

12. Algunos abscesos abdominales.

13. Algunos quistes renales.

14. Textilomas. Es cuando se dejan compresas luego de una cirugía.

15. Algunos tumores. Ej.: teratomas.

Tumores:

Pueden provocar opacidades relativamente visibles. Un tumor suprarrenal desplaza

el riñón hacia abajo. Un tumor pancreático desplaza hacia abajo el estomago. Un

tumor de ovario o de útero provoca una opacidad de la cavidad pélvica. Los quistes

ováricos son los más frecuentes y cuando son muy voluminosos pueden provocar

desplazamientos de órganos vecinos. Los tumores retroperitoneales producen

opacidades que borran los bordes externos del psoas y pueden desplazar los

riñones.

Abdomen Agudo:

Es el dolor abdominal que llega a la emergencia. El abdomen simple es el examen de

base en todo síndrome abdominal agudo. Otros exámenes pueden completar la




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exploración de abdomen (Ej.; ecografía); todo depende de la patología sospechada y

de los hallazgos que nos interesan encontrar o descartar.

Las 3 incidencias de base para la exploración de un abdomen agudo son:

1. Tórax de frente. Se realiza de pie y centrado sobre las cúpulas

diafragmáticas. Nos sirve para poner en evidencia:

Neumoperitóneo.

Neumonía de lóbulos inferiores. Esta podría revelarse por un dolor

abdominal.

Patologías abdominales que produzcan hallazgos torácicos. Ej.: pancreatitis

aguda que cursa generalmente con derrame pleural izquierdo o una parálisis

frénica que produzca atelectasia de la base del pulmón.

Además, nos sirve como examen pre-quirúrgico en caso de que haya que realizar

una cirugía de emergencia.

2. Abdomen simple de pie: El interés está en buscar niveles hidroaérico, que

son hallazgos de patologías intestinales (Ej.: oclusión, hernias, vólvulos,

intususcepción). Las diarreas agudas también producen niveles hidroaéricos,

generalmente en ID. Radiográficamente, la diferencia entre los niveles

hidroaéricos en los intestinos es que los del colon generalmente son externos

o periféricos y son más altos que anchos. Los del ID son mas centrales,

pueden ser escalonados y son más anchos que altos.

3. Abdomen simple: Se realiza en decúbito dorsal; es para estudiar estructuras

abdominales y la disposición de aire digestivo, para analizar los espacios

parietocólicos, para buscar calcificaciones, opacidades tumorales, cálculos y

visceromegalias.

Incidencias Complementarias:

Abdomen simple de perfil o lateral:




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Se puede hacer derecho o izquierdo, pero no se hacen ambos. Generalmente no tiene

utilidad, solo se realiza bajo 3 indicaciones precisas que son en sospecha de:

Calcificaciones de la aorta. Sobretodo en sospecha de aneurisma de aorta

abdominal.

Calcificaciones pancreáticas.

Tumores retroperitoneales. Para desplazar los órganos hacia delante porque

de frente no se ve.

Tórax de frente centrado en cúpulas:

Se realiza una en inspiración y otra en espiración, sirve para la búsqueda de

neumoperitóneo.

Abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal:

Para buscar neumoperitóneo porque el aire siempre sube. En este caso ira a la pared

posterior del hígado y a la pared lateral derecha, siluetando así el ligamento

falciforme del hígado.

Abdomen simple en decúbito prono:

Se realiza en sospecha de una obstáculo intestinal bajo (a nivel del recto).

En caso de ascitis, hemoperitoneo o líquido libre en cavidad peritoneal, los 2

exámenes indicados son:

1. Abdomen simple en decúbito supino.

2. Ecografía abdominal. El liquido generalmente en el fondo de saco de

Morrison (entre el riñón derecho y el hígado), en los espacios parietocólicos

y en el fondo de saco de Douglas.




Dr. Eloy Gautier.

catedra de imagenologia.doc

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